Tài liệu Nghiên cứu kiến thức và thực hành chăm sóc trước, trong và sau sinh của các bà mẹ có con dưới 1 tuổi tại yên bái năm 2012 (2)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Những năm gần đây, sức khỏe sinh sản trở thành một trong các lĩnh vực quan trọng được Đảng, Nhà nước và nhiều tổ chức quan tâm. Chương trình sức khỏe sinh sản (SKSS) của Liên hiệp quốc họp tại Cairo – Ai Cập (1994) xác định SKSS gồm 10 nội dung cơ bản, trong đó có chăm sóc sức khỏe bà mẹ trước, trong và sau sinh và trẻ sơ sinh là nội dung quan trọng nhất [26]. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đưa ra khuyến cáo để có những đứa trẻ khỏe mạnh, thông minh thì các bà mẹ phải được chăm sóc sức khỏe liên tục từ khi có ý định mang thai đến khi đứa trẻ chào đời. Sức khỏe, bệnh tật của bà mẹ trong thời kỳ mang thai, thời kỳ cho con bú đều ảnh hưởng đến sự phát triển và sức khỏe của đứa trẻ. Trên thế giới, mỗi năm có khoảng 530.000 phụ nữ bị tử vong trong quá trình mang thai và sinh nở, hơn 3 triệu trẻ sơ sinh chết non, hàng triệu trẻ sơ sinh tử vong trong ngày đầu hoặc tuần đầu sau sinh, 640 triệu phụ nữ ốm yếu do liên quan đến thai nghén, 64 triệu phụ nữ gặp biến chứng khi sinh [1], [16]. Theo Qũy Nhi đồng Liên Hiệp Quốc ở các nước đang phát triển, nguy cơ tử vong do các biến chứng liên quan đến thai nghén và sinh đẻ là 1/76 so với 1/8.000 ở các nước công nghiệp [25]. Tử vong ở các nước đang phát triển xảy ra ở giai đoạn trước sinh chiếm 23,9%; giai đoạn trong sinh là 15,5% và giai đoạn sau sinh là 60,6% [31]. Tại Việt Nam, hầu hết tử vong mẹ xảy ra ở giai đoạn sau sinh, hơn 80 – 83% tử vong trong ngày đầu tiên sau đẻ, còn lại chết trong tuần đầu tiên [28]. Hàng năm, hàng triệu thai nhi và trẻ sơ sinh chết, nguyên nhân chủ yếu do sức khỏe của bà mẹ kém hay biến chứng sau sinh [16]. Tuy nhiên với những cố gắng, nỗ lực trong nhiều năm, ngành y tế Việt Nam đã đạt được những thành tựu đáng kể trong công tác chăm sóc SKSS. Việt Nam đã giảm thành công tỷ suất chết ở trẻ dưới 1 tuổi từ 44,4‰ (1990) xuống còn 16‰ (2009) và 15,5‰ 2 (2011) [15], [50]. Mặc dù vậy, tỷ lệ tử vong mẹ còn cao 69/100.000 trẻ đẻ sống [15], do sự yếu kém của hệ thống cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em và sự thiếu hiểu biết của người dân trong cộng đồng, đặc biệt ở những vùng khó khăn. Có tới 75 – 80% trường hợp tử vong mẹ do các biến chứng và bệnh nhiễm trùng xảy ra trong quá trình mang thai [31]. Hầu hết các trường hợp tử vong mẹ đều có thể tránh được bằng cách chăm sóc sức khỏe mẹ tốt hơn, đặc biệt trong thời kỳ mang thai, sinh con và sau sinh [25]. Yên Bái là một tỉnh thuộc vùng Trung du và miền núi phía bắc Việt Nam, là một tỉnh khó khăn, địa hình phức tạp, tập trung nhiều dân tộc thiểu số, trình độ dân trí thấp, cơ sở vật chất thiếu thốn, … Theo tổng cục thống kê (2011) Yên Bái có 30 dân tộc sinh sống rải rác khắp địa bàn tỉnh, với tổng dân số 758.600 người, trong đó có 378.800 nữ, toàn tỉnh có 214 cơ sở y tế với 534 bác sĩ và 400 nữ hộ sinh, tổng tỷ suất sinh của Yên Bái là 2,26 con/phụ nữ, cao hơn so với cả nước (1,99). Tỷ lệ chết trẻ em dưới 1 tuổi là 26,1‰ cao hơn nhiều so với cả nước là 15,5 ‰ [49], [8]. Câu hỏi đặt ra là: Với điều kiện như vậy thì kiến thức và thực hành chăm sóc của các bà mẹ có con dưới 1 tuổi tại Yên Bái hiện nay như thế nào? Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu kiến thức và thực hành chăm sóc trước, trong và sau sinh của các bà mẹ có con dưới 1 tuổi tại Yên Bái năm 2012” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả kiến thức chăm sóc trước, trong và sau sinh của các bà mẹ có con dưới 1 tuổi tại Yên Bái năm 2012. 2. Mô tả thực hành chăm sóc trước, trong và sau sinh của các bà mẹ có con dưới 1 tuổi tại Yên Bái năm 2012. 3 Chương 1 TỔNG QUAN Sức khỏe sinh sản là một phần rất quan trọng của sức khỏe, gắn với suốt cuộc đời của mỗi con người, từ lúc bào thai đến khi tuổi già. Sức khỏe sinh sản quan tâm đến các vấn đề của bộ máy sinh sản nam, nữ ở mọi lứa tuổi, đặc biệt chú trọng đến tuổi vị thành niên và độ tuổi sinh đẻ (15 – 49 tuổi). Hội nghị quốc tế về Dân số và phát triển họp tại Cairo – Ai Cập năm 1994 đã đưa ra định nghĩa về sức khỏe sinh sản: “Sức khỏe sinh sản là một trạng thái thoải mái về thể chất, tinh thần và xã hội trong tất cả mọi khía cạnh liên quan tới hệ thống, chức năng và quá trình sinh sản chứ không phải là không có bệnh tật hay tổn thương hệ thống sinh sản” [26]. Điều này cho thấy tất cả mọi người, kể cả nam và nữ, đều có quyền được nhận thông tin và tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, các biện pháp kế hoạch hóa gia đình an toàn và hiệu quả. Đặc biệt, đối với phụ nữ trong quá trình mang thai và sinh đẻ cần chăm sóc sức khỏe kỹ lưỡng để đảm bảo cho đứa trẻ được sinh ra một cách khỏe mạnh. Trong mỗi lần mang thai và sinh nở, người phụ nữ phải đối mặt với nhiều nguy cơ liên quan tới những tai biến đột ngột, nguy hiểm và khó lường trước. Những tai biến này có thể dẫn tới thương tật thậm chí tử vong cho bà mẹ và thai nhi. Thai nghén với người phụ nữ là một hiện tượng sinh lý mang nhiều tính chất đặc biệt rất dễ chuyển thành bệnh lý, vì thế chăm sóc bà mẹ trong quá trình thai nghén là một công việc quan trọng. Quá trình này, theo quy định của Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản [4] gồm 3 thời kỳ: thời kỳ trước sinh, thời kỳ trong sinh và thời kỳ sau sinh. 4 1.1. Kiến thức về chăm sóc trước sinh, trong và sau sinh của các bà mẹ 1.1.1. Kiến thức về chăm sóc trước sinh 1.1.1.1. Nội dung chăm sóc trước sinh Chăm sóc bà mẹ khi có thai (chăm sóc trước sinh): là những chăm sóc sản khoa cho người phụ nữ tính từ thời điểm có thai đến trước khi đẻ nhằm đảm bảo cho quá trình mang thai được an toàn, sinh con khỏe mạnh. Nội dung của chăm sóc trước sinh bao gồm: khám thai đầy đủ, tiêm phòng uốn ván, bổ sung viên sắt. Ngoài ra còn bao gồm giáo dục, điều trị những tình trạng bệnh lý hoặc biến chứng xảy ra trong thời kỳ có thai, hướng dẫn và xác định nơi sinh, giải thích những biến chứng có thể xảy ra, địa điểm khám và xử trí để đảm bảo an toàn, chế độ dinh dưỡng, chế độ lao động và nghỉ ngơi, ... Chăm sóc phụ nữ trong thời kỳ mang thai có tầm quan trọng to lớn và cần thiết để phát hiện kịp thời các nguy cơ như thể trạng mẹ không đảm bảo, các bệnh lý của người mẹ có sẵn cũng như mới xuất hiện do thai nghén ví dụ thiếu máu, nhiễm độc thai nghén [19]. Chăm sóc thời kỳ này tốt sẽ giảm thiểu được tử vong và bệnh tật cho cả mẹ và con. Thời kỳ mang thai là thời kỳ rất quan trọng, không những có ảnh hưởng lớn sức khỏe bản thân bà mẹ mà còn có ảnh hưởng lớn đến sự phát triển của thai nhi. Vì vậy bà mẹ cần nắm đầy đủ những kiến thức cơ bản để tự chăm sóc sức khỏe bản thân cũng như chăm sóc thai nhi. Bà mẹ cần có những hiểu biết cơ bản về các kiến thức khi mang thai như số lần khám thai, những việc cần thực hiện khi mang thai, chế độ dinh dưỡng, chế độ lao động và nghỉ ngơi, … Trong thời kỳ mang thai các bà mẹ cần có kiến thưc về số lần khám thai, được tiêm vaccine phòng uốn ván, uống bổ sung viên sắt phòng thiếu máu. Khi mang thai tâm sinh lý người phụ nữ cũng có nhiều thay đổi, các bà mẹ cần nhận biết được những dấu hiệu bất thường để có hướng xử trí đúng đắn và kịp thời tránh những hậu quả không mong muốn. 5 1.1.1.2. Tình hình chăm sóc trước sinh trên thế giới Mỗi năm có khoảng 550.000 trẻ sơ sinh chết vì uốn ván mỗi năm, trong đó có 220.000 trường hợp ở khu vực Đông Nam Á chiếm 37% uốn ván trên thế giới [54]. Nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh còn thấp là do các dịch vụ đó chưa được quan tâm nhấn mạnh và chịu ảnh hưởng của trình độ văn hóa, điều kiện kinh tế của bà mẹ [33]. Theo kết quả của một số nghiên cứu thì các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh bao gồm: trình độ học vấn của người mẹ và chồng, tình trạng hôn nhân, chi phí y tế, thu nhập gia đình, văn hóa và phong tục tập quán, khoảng cách từ nhà đến cơ sở y tế … [34], [11]. Theo Caro Bellamy, giám đốc điều hành Qũy Nhi đồng Liên Hiệp Quốc, một trong những nguyên nhân làm cho phụ nữ mang thai ít nhận được các dịch vụ chăm sóc trước sinh là do những ưu điểm của nó chưa được nhấn mạnh và chịu ảnh hưởng của trình độ văn hóa cũng như điều kiện kinh tế của bà mẹ [33]. Một cuộc điều tra ở Ấn Độ cho thấy khoảng 60% phụ nữ cảm thấy chăm sóc thai nghén là không cần thiết [43]. 1.1.1.3. Tình hình chăm sóc trước sinh tại Việt Nam Theo Tổng cục thống kê năm 2009, Việt Nam là nước có số dân lớn thứ 3 trong khu vực Đông Nam Á và đứng thứ 13 trong số những nước đông dân nhất thế giới. Kết cấu dân số trẻ với tỷ lệ tăng dân số khoảng 1,06 % mỗi năm; tỷ suất sinh thô 17,6 trẻ đẻ sống/1000 dân; số con trung bình của một phụ nữ là 2,03 con [15]. Điều đó có nghĩa là số phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ chiếm tỷ lệ cao, nhưng phần lớn trong số đó sống ở nông thôn, miền núi với những khó khăn trong đời sống cũng như trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế. Trong bối cảnh như vậy, Nhà nước ta đã đặt ra nhiệm vụ chăm lo, bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em là một trong những ưu tiên hàng đầu. Với chủ trương đó, 6 công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em đã được triển khai rộng khắp trong cả nước. Theo nhiều kết quả nghiên cứu tỷ lệ khám thai của các bà mẹ vẫn còn thấp, nguyên nhân là do nhận thức về sự cần thiết phải đi khám thai của các bà mẹ còn kém, điều kiện kinh tế của mỗi gia đình, khoảng cách từ nhà tới cơ sở y tế khá xa, không có đủ tiền hoặc quá bận không có thời gian [38], [46], [40], ... Báo cáo tổng quan các nghiên cứu về chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Việt Nam giai đoạn 2000 – 2005 của Qũy Dân số Liên Hiệp Quốc có khoảng 1/10 – 1/3 số phụ nữ không đi khám thai khi mang thai, số phụ nữ khám thai ít nhất 3 lần thay đổi từ 1/5 – 1/3 phụ thuộc tôn giáo và nơi ở của phụ nữ. Tính bình quân, số lần khám thai trung bình của một phụ nữ khi mang thai là 2,7 lần ở khu vực miền núi và 3,7 lần ở khu vực đồng bằng . Nghề nghiệp của các bà mẹ cũng có ảnh hưởng không nhỏ đến tỷ lệ khám thai đầy đủ của các bà mẹ. Tỷ lệ phụ nữ làm nghề nông khám thai đủ 3 lần thấp hơn so với các phụ nữ làm nghề khác. Một nghiên cứu khác tại Huế cho biết 2,1% bà mẹ không đi khám thai lần nào. Tỷ lệ các bà mẹ người dân tộc Tà Oi khám thai đủ 3 lần thấp hơn các nhóm bà mẹ dân tộc khác [42]. Trong khi đó tại một số khu vực khác trong nước như Thanh Hóa, tỷ lệ các bà mẹ không khám thai lần nào tại Nhũ Thanh và Ngọc Lặc tương ứng 2,9% và 1,4% [40]; Vĩnh Long 2,5% [46], … Trình độ văn hóa, thu nhập kinh tế và kiến thức của các bà mẹ về chăm sóc trước sinh có ảnh hưởng rõ rệt đến việc sử dụng các dịch vụ chăm sóc trước sinh (khám thai, tiêm phòng uốn ván, uống viên sắt) [13]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Như Tú tại Bình Định năm 2009 đã chỉ ra một số lý do khiến các bà mẹ không đi khám thai như: không biết thời điểm mang thai, nơi ở quá xa trạm y tế, giao thông khó khăn, bận rộn với mùa vụ và con cái, ỷ lại trông chờ sự mời gọi, nhắc nhở của y tế thôn, nhận thức chưa đúng về việc chăm sóc thai sản, có thai nhưng chưa kết hôn … [11]. 7 Về tiêm phòng vaccine: Báo cáo tổng quan các nghiên cứu về chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Việt Nam giai đoạn 2000 - 2005 của Quỹ Dân số Liên Hiệp Quốc thì khoảng 1/2 đến 2/3 thai phụ ở các vùng miền núi và vùng xa không được tiêm bất kỳ mũi vacxin phòng uốn ván nào [22]. Tỷ lệ các bà mẹ được tiêm đủ 2 mũi uốn ván cũng khác nhau giữa các vùng miền và dân tộc, tỷ lệ này tại Huế là 93,9% [42]; Nhũ Thanh, Ngọc Lặc (Thanh Hóa) tương ứng 78,9% và 81,9% [40]; Thái Nguyên 86,6% [41], … Tỷ lệ tiêm phòng vaccine cũng phụ thuộc nhiều vào các yếu tố: nhận thức, chất lượng dịch vụ y tế, trình độ văn hóa, thu nhập kinh tế, … Trên thực tế các bà mẹ dân tộc sống ở vùng cao việc đi đến các cơ sở y tế rất khó khăn, phương tiện chủ yếu là đi bộ, mất nhiều thời gian đi lại, thiếu thông tin về lịch tiêm chủng, mạng lưới y tế thôn bản vừa mỏng và yếu. Nguyên nhân khác là do đa số các bà mẹ không biết rõ mục đích của việc tiêm phòng vaccine phòng uốn ván nên không chủ động, tự giác đi tiêm phòng [11]. 1.1.2. Kiến thức về chăm sóc trong sinh 1.1.2.1. Nội dung của chăm sóc trong sinh Chuyển dạ là quá trình từ khi có dấu hiệu chuyển dạ (ra nhầy hồng, đau bụng, ra nước ối) đến khi thai và rau thai được đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ. Quá trình chuyển dạ cũng tiềm ẩn nhiều nguy cơ hay những biến chứng nguy hiểm có ảnh hưởng đến sức khỏe của bà mẹ và thai nhi. Vì vậy, bà mẹ cần được cung cấp những kiến thức về những điều có thể xảy ra trong quá trình chuyển dạ. Một cuộc chuyển dạ đẻ trung bình kéo dài 12 giờ. Có rất nhiều nguy cơ cho cả mẹ và trẻ được sinh trong khi chuyển dạ. Bên cạnh đó vẫn tồn tại những nguy cơ do bệnh có sẵn trong quá trình mang thai. Những dấu hiệu như chuyển dạ kéo dài mà chưa đẻ (trển 12 giờ), nhiễm khuẩn ối (nước ối xanh, nâu, vàng bẩn), ra máu âm đạo nhiều, sốt cao, ngôi thai bất thường, co giật … Đó là những dấu hiệu nguy hiểm trong thời kỳ 8 chuyển dạ cần được phát hiện và xử trí kịp thời để tránh những rủi ro không mong muốn cho thai phụ và thai nhi [20]. Tử vong mẹ trong thời kỳ này phần lớn do các tai biến sản khoa: băng huyết, nhiễm trùng, đặc biệt nguy hiểm là uốn ván, nhiễm trùng nước ối, vỡ tử cung, sản giật, … [26]. Tất cả những dấu hiệu trên đều có thể xảy ra trong quá trình chuyển dạ của người mẹ. Vì vậy, người mẹ cần chuẩn bị tâm lý và phải được trang bị đầy đủ kiến thức về chuyển dạ nhằm giảm thiểu những biến chứng không đáng có. 1.1.2.2. Tình hình chăm sóc trong sinh trên thế giới Quá trình chuyển dạ là một quá trình nguy hiểm có ảnh hưởng lớn đến sức khỏe thậm chí tính mạng của người phụ nữ. Nghiên cứu ở Nigieria cho thấy nguy cơ phụ nữ bị chết do biến chứng trong thời gian mang thai hoặc khi sinh là 1/7, ở Ailen là 1/48.000. Ngoài ra, tỷ lệ tử vong mẹ cao ở các vùng nông thôn, vùng nghèo và cộng đồng có học vấn thấp. Tại ngoại ô Sahara Châu Phi, nơi có tỷ lệ tử vong mẹ cao nhất thế giới, chỉ có 40% ca sinh do cán bộ y tế đỡ đẻ. Các bà mẹ đã từng sinh con hoặc mẹ chồng có ảnh hưởng rất nhiều đến sự lựa chọn nơi sinh của các bà mẹ [40]. Các biến số độc lập như học vấn, địa vị xã hội, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế và các phương tiện truyền thông của các bà mẹ và người chồng có liên quan tới việc lựa chọn nơi sinh của các bà mẹ [43]. Các kết quả của những nghiên cứu chỉ ra rằng các yếu tố góp phần làm số lượng các ca đẻ tại y tế công giảm là do các bà mẹ mong muốn sự sạch sẽ, không bị quấy rầy trong chuyển dạ hoặc khi sinh, có thể thực hiện các phong tục tập quán, mặc khác khi đẻ tại y tế công phải mất chi phí đi lại, có một người chăm sóc và không thực hiện được các phong tục tập quán như khi đẻ ở nhà [36]. 9 1.1.2.3. Tình hình chăm sóc trong sinh tại Việt Nam Sinh con tại cơ sở y tế rất thuận tiện và an toàn. Tuy nhiên hiện nay tại Việt Nam, việc sinh con tại nhà còn khá nhiều ở các cộng đồng với mức độ phổ biến khác nhau, từ những cuộc đẻ không có sự trợ giúp nào cho tới những cuộc đẻ có sự trợ giúp của những người không được đào tạo hoặc những người có chuyên môn. Tỷ lệ sinh tại nhà dao động trong khoảng 2 – 16,7% ở các khu vực đồng bằng và 50 - 58% tại các khu vực vùng sâu, vùng xa và miền núi [22]. Yếu tố học vấn, dân tộc và nghề nghiệp của các bà mẹ, phương tiện vận chuyển đến cơ sở y tế có liên quan đến việc đẻ tại nhà hay không của các bà mẹ [40], [46], [42]. Nghiên cứu tại Bình Định cho biết đa số các bà mẹ người dân tộc Bana, Hrê, Chăm đẻ tại nhà với sự giúp đỡ của mẹ ruột hoặc chồng, chị dâu hoặc hàng xóm, hoặc bất kỳ ai có kinh nghiệm. Quan niệm chung của cộng đồng đều cho rằng phụ nữ Banna, Hrê, Chăm thường dễ đẻ cho nên chồng hay người nhà của sản phụ thích nhờ sự giúp đỡ của những người từng có kinh nghiệm đỡ đẻ hơn là chú trọng đến người có qua lớp đào tạo, có chuyên môn đỡ đẻ [11]. Nghiên cứu tại Hà Giang cho thấy đa số phụ nữ H’Mông sinh con tại nhà, họ cho rằng sự có mặt của người thân trong lúc sinh đẻ là rất cần thiết. Việc đẻ tại nhà giúp thai phụ yên tâm về tinh thần với sự hỗ trợ của người thân trong quá trình sinh nở. Họ quan niệm, đẻ ở nhà tốt hơn vì không có thời gian và phương tiện đưa thai phụ đến trạm y tế kịp trong lúc chuyển dạ. Bà đỡ có thể là một nữ hộ sinh, có thể là mẹ của thai phụ, mẹ chồng, chị em ruột hoặc bất kỳ một phụ nữ lớn tuổi nào trong làng có kinh nghiệm đỡ đẻ. Và khi có biến chứng hoặc gặp phải những nguy hiểm trong quá trình sinh nở, họ thường nhờ đến sự giúp đỡ của thầy cúng thay vì sự giúp đỡ của các cán bộ y tế [23]. 10 1.1.3. Kiến thức về chăm sóc sau sinh 1.1.3.1. Khái niệm Thời kỳ sau sinh được tính từ khi thai nhi được đẻ ra cho đến 6 tuần sau đẻ, và quan trọng nhất là 2 tuần đầu. Thời kỳ này các nguy cơ cho mẹ, liên quan đến cuộc đẻ vẫn còn tồn tại, ảnh hưởng cho sức khỏe thai phụ như nhiễm khuẩn hậu sản, băng huyết, nhiễm độc thai nghén. Thêm vào đó xuất hiện những vấn đề mới liên quan tới dinh dưỡng và chăm sóc trẻ sơ sinh [20]. Thời kỳ này bà mẹ cần được nghỉ ngơi và ăn uống bồi dưỡng để phục hồi sức khỏe và có nhiều sữa cho con bú. 1.1.3.2. Tình hình chăm sóc sau sinh trên thế giới Ý thức quan tâm đến sức khỏe của người phụ nữ kém là trở ngại chính cho việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sau sinh. Nghề nghiệp, dân tộc, số lần mang thai, số con của bà mẹ, tình trạng kinh tế - xã hội, nghề nghiệp và giáo dục của người chồng là những yếu tố có liên quan, có ý nghĩa thống kê đến việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sau sinh của các bà mẹ [30]. Trên thế giới, tỷ lệ khám lại sau sinh của các bà mẹ vẫn còn khá thấp, tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Nghiên cứu tại Bangladesh, tỷ lệ bà mẹ có khám thai là 93% và khám lại sau sinh chỉ là 28%. Có một số yếu tố ảnh hưởng đến sự công bằng trong sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ như khoảng cách địa lý, khu vực cư trú, học vấn của các bà mẹ và chồng, điều kiện kinh tế. Có sự khác biệt trong việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ giữa người nghèo và người giàu, người giàu khám lại sau sinh cao gấp 1.5 lần so với người nghèo [27]. Các yếu tố ảnh hưởng đến chăm sóc sau sinh của các bà mẹ là vấn đề học vấn, khoảng cách địa lý, điều kiện kinh tế, chất lượng dịch vụ chăm sóc y tế, … Tại các vùng nông thôn của Tanzania, phụ nữ có thai thường hay than 11 phiền về việc thiếu nhân viên y tế, thiếu trang thiết bị và các khoản tiền trợ cấp [37]. 1.1.3.3. Tình hình chăm sóc sau sinh tại Việt Nam Theo quan niệm của nhiều dân tộc ở Việt Nam, thì phụ nữ sau khi sinh tại các cơ sở y tế, các bà mẹ trở về nhà và phải tuân thủ rất nhiều các phong tục tập quán truyền thống theo thiết chế gia đình và cộng đồng. Theo một báo cáo tổng kết công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản của Bộ Y tế, tỷ lệ bà mẹ được chăm sóc sau sinh chung cả nước là 86% (2003); 86,2% (2005), khu vực Nam bộ là 90% (2003) và 92,63% (2005) [6]. Kết quả nghiên cứu của Tổ chức Cứu trợ Nhi đồng Mỹ tại Thừa Thiên Huế cho biết có 74,9% bà mẹ có khám lại sau sinh, trong 126 bà mẹ không khám lại sau sinh có 63,5% cho rằng không thấy có vấn đề gì về sức khỏe nên không khám lại; 17,5% không nhận thức được sự cần thiết phải khám lại sau sinh, số còn lại cho rằng thiếu phương tiện đi lại, bố (mẹ) không cho phép đi hoặc do nguyên nhân không đủ tiền [42]. Tỷ lệ khám lại sau sinh của của các vùng miền có sự khác nhau, tỷ lệ các bà mẹ khám lại sau sinh ở Thanh Hóa là 67% [40], Vĩnh Long 88,4% [46], Thái Nguyên 52,9% [41], … Những bà mẹ lớn tuổi, người Kinh, có học vấn cao, công chức, sống gần cơ sở y tế và phương tiện đi lại thuận lợi có xu hướng khám lại sau sinh cao hơn các bà mẹ khác [45], [41], [46]. Nhận thức về nội dung và ý nghĩa của chăm sóc sức khỏe bà mẹ trong quá trình mang thai và sinh nở chưa đầy đủ và chưa được quan tâm một cách chủ động, thiết thực. Sự thiếu hiểu biết về những kiến thức khoa học cùng với những phong tục tập quán lạc hậu trong lối sống, đặc biệt đối với những phụ nữ vùng dân tộc và những vùng khó khăn về địa lý, kinh tế, văn hóa, xã hội, đã góp phần tạo nên những tồn tại trong công cuộc chăm sóc sức khỏe bà mẹ - trẻ sơ sinh [3]. 12 Ở nước ta nhiều nơi còn phổ biến tình trạng bà mẹ sinh con và chăm sóc trẻ tại nhà, công tác khám sau đẻ không được làm tốt nên vai trò của người mẹ trong việc phát hiện và xử trí những dấu hiệu bệnh tật ở trẻ sơ sinh càng quan trọng. Do đó, tỷ lệ bệnh và tử vong trong thời kỳ sơ sinh phụ thuộc rất nhiều vào kiến thức và thực hành của các bà mẹ. 1.2. Thực hành chăm sóc trước, trong và sau sinh của các bà mẹ 1.2.1. Thực hành chăm sóc trước sinh 1.2.1.1. Nội dung của chăm sóc trước sinh Khám thai Để hạn chế những vấn đề sức khỏe có thể xảy ra đối với sức khỏe của cả bà mẹ và thai nhi thì khám thai là một biện pháp quan trọng. Ở Việt Nam, theo quy định của Bộ Y tế, trong một kỳ thai nghén người phụ nữ cần được khám thai định kỳ ít nhất 3 lần ở 3 quý của thai kỳ [5], [19]. Ngoài những lần khám thai theo quy định, các bà mẹ mang thai cần đi khám ngay khi có những dấu hiệu bất thường như đau đầu dữ dội, nhìn mờ, rối loạn thị lực, phù mặt, tay chân, co giật, thai cử động không bình thường (thai đạp yếu , đạp ít hoặc không đạp), ra máu âm đạo, sốt cao, … [2]. Uống bổ sung viên sắt Thai phụ cần được uống liên tục mỗi ngày một viên trong suốt thời gian có thai đến hết 6 tuần sau đẻ. Tối thiểu phải uống ít nhất trước đẻ 90 ngày. Việc cung cấp viên sắt cần được thực hiện ngay từ lần khám thai đầu. Tiêm phòng uốn ván Để phòng uốn ván cho bà mẹ và trẻ sơ sinh, có 2 nội dung cẩn phải làm: - Tiêm vaccine phòng uốn ván mũi thứ nhất từ tháng thứ tư trở đi, mũi thứ hai cách mũi đầu ít nhất 1 tháng và chậm nhất là trước khi đẻ 1 tháng - Làm rốn vô khuẩn 13 Chế độ lao động, sinh hoạt và chế độ dinh dường của các thai phụ Quá trình mang thai là thời kỳ khó khăn đối với các bà mẹ, vì vậy các bà mẹ cần có nhiều thời gian nghỉ ngơi, chăm sóc sức khỏe bản thân. Sức khỏe bà mẹ tốt thì thai nhi mới phát triển tốt và khỏe mạnh. Trong thời gian này, bà mẹ cần được nghỉ ngơi nhiều, tránh những lao động vất vả, … - Làm việc theo khả năng, xen kẽ nghỉ ngơi, tránh làm những công việc nặng nhọc, tránh tiếp xúc với các chất độc hại, phóng xạ. - Nghỉ ngơi hoàn toàn trong tháng cuối. - Không thức khuya, dậy sớm, không làm việc quá khuya. Đảm bảo mỗi ngày ngủ ít nhất 8 giờ đồng hồ. Về chế độ ăn uống, dinh dưỡng: Ăn tăng cả về lượng và chất. Để có thể ăn được nhiều hơn, cần thay đổi món ăn, thay đổi cách chế biến sao cho ngon miệng và hợp với khẩu vị của thai phụ. Ăn đủ các chất dinh dưỡng, rau quả, không nên kiêng khem những thực phẩm mà họ ưa thích. Tuyệt đối không được sử dụng những chất kích thích như rượu, bia, thuốc lá, …. 1.2.1.2. Thực hành chăm sóc trước sinh trên thế giới Công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ - trẻ em trên thế giới ngày càng được quan tâm và chú trọng đẩy mạnh. Ngày 19/09/2008, Qũy Nhi đồng Liên Hiệp Quốc công bố mức độ bao phủ chăm sóc trước sinh ở các nước đang phát triển tăng 15% trong thập kỷ qua, 75% bà mẹ mang thai được chăm sóc trước sinh [25]. Báo cáo của UNICEF (01/2009) cho biết tỷ lệ phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ (15 – 49 tuổi) có thai được khám thai ít nhất 1 lần bời cán bộ y tế có chuyên môn trên toàn thế giới là 77%, thấp nhất là khu vực Nam Á 68%, cao nhất là khu vực Mỹ La Tinh và Caribe 94%, các nước đang phát triển là 77% và các nước kém phát triển là 64%. Dịch vụ chăm sóc trước sinh ở các nước cũng khác nhau, tại Somalia là 26%, Ethiopia 28%, Lào 35%, Nepal 44%, 14 India 74%, Myanmar 76%, Philippines 88%, Thailand 98%, Úc 100% và ở Việt Nam là 91% [53]. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới tại các nước đang phát triển, tỷ lệ phụ nữ khám thai đủ 3 lần khoảng từ 10% đến hơn 90%, đặc biệt phụ nữ nghèo ở các vùng nông thôn không khám thai đủ theo quy định. Nghiên cứu tại tỉnh Amhui Trung Quốc hơn một nửa số người phụ nữ khám thai lần đầu tiên vào tuần thứ 13 của thai kỳ, 36% khám thai ít hơn 5 lần và khoảng 9% không khám thai lần nào và lý do chính của việc không khám thai là do người phụ nữ cho rằng việc khám thai là không cần thiết [47]. 1.2.1.3. Thực hành chăm sóc trước sinh ở Việt Nam Tại Việt Nam, nhờ sự quan tâm của Đảng và Nhà nước công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em đang ngày càng được chú trọng. Sức khỏe của các bà mẹ nâng cao và cải thiện. Báo cảo tổng kết 20 năm thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu ở Việt Nam (1999) cho biết 55% bà mẹ được khám thai; 26,5% được khám đủ 3 lần; 83,3% bà mẹ được tiêm phòng uốn ván; 73% bà mẹ đẻ tại trạm y tế xã, phường, bệnh viện [9]. Tuy nhiên tỷ lệ sử dụng các dịch vụ chăm sóc thai sản nhìn chung chưa cao và không đồng đều trong cả nước. Theo báo cáo tổng kết của Vụ Sức khỏe sinh sản năm 2005 có 84,6% thai phụ khám thai từ 3 lần trở lên, trong đó cao nhất là vùng đồng bằng Sông Hồng 97,7%, thấp nhất là vùng Tây Nguyên 64,6% [6]. Tại Sóc Sơn, theo nghiên cứu của Trịnh Thanh Thúy năm 1998 có 82,4% bà mẹ được khám thai; 89,2% bà mẹ được tiêm phòng uốn ván [17]. Tại Bình Định, tỷ lệ khám thai đủ 3 lần và tiêm phòng uốn ván đủ 2 mũi là 94,3% và 84,3% [11]. Nghiên cứu tại Kim Bảng, Hà Nam (1999) của Nguyễn Thế Vỹ và Hoàng Văn Thái cho biết tỷ lệ khám thai của các bà mẹ là 82,1%; tỷ lệ tiêm phòng uốn ván là 65,8% [10]. Năm 2000, tại Quảng Xương – Thanh Hóa có 95% thai phụ được khám thai; 73,3% được khám thai từ 3 lần trở lên; 95,5% được tiêm phòng uốn ván và 15 77,2% được tiêm đủ 2 mũi. Báo cáo cũng ghi nhận 21,6% ca đẻ tại nhà và tỷ lệ bà mẹ được khám thai sau đẻ chỉ là 39,5%; đồng thời cũng nêu nên thực trạng kiến thức của phụ nữ về các dấu hiệu nguy hiểm khi mang thai, trong chuyển dạ và sau sinh còn rất hạn chế. Có khoảng 25 – 50% trường hợp được hỏi không kể được bất cứ một dấu hiệu hay triệu chứng nguy hiểm nào [32]. Nghiên cứu tại Tiên Du tỉnh Bắc Ninh cho thấy thực hành khám thai đủ 3 lần của các bà mẹ chiếm 70,7%; tiêm vaccine uốn ván chiếm 98,7% nhưng số lượng bà mẹ tiêm đủ 2 mũi chỉ có 90,7%; uống bổ sung viên sắt là 64% và 62% bà mẹ được cung cấp dinh dưỡng tốt trong thời kỳ mang thai [14]. 1.2.2. Thực hành chăm sóc trong sinh Thời kỳ chuyển dạ đối với người phụ nữ mang thai là một thời kỳ khó khăn, cũng tiền ẩn nhiều nguy cơ. Chuyển dạ là một quá trình quan trọng nhất, dễ xảy ra tai biến nhất cho cả mẹ và con. Vì vậy, cần phải chuẩn bị tâm lý tốt cho sản phụ và nên được thực hiện ở cơ sở y tế do người có chuyên môn nghiệp vụ (bác sỹ, y sỹ sản nhi, nữ hộ sinh) giúp đỡ nhằm đảm bảo an toàn. 1.2.2.1. Thực hành chăm sóc trong sinh trên thế giới Chuyển dạ là một quá trình quan trọng nhất, dễ xảy ra tai biến nhất cho cả mẹ và bé, vì vậy bà mẹ cần được theo dõi tại các cơ sở y tế với đầy đủ trang thiết bị hiện đại và tiên tiến để hạn chế tối đa các biến chứng có thể xảy ra như băng huyết, sa dây rau, vỡ ối sớm, … Nếu không thể đến được cơ sở y tế thì cần phải có cán bộ y tế có chuyên môn giúp đỡ sinh tại nhà. Ở nhiều nơi trên thế giới, phụ nữ thích sinh con ở nhà với sự giúp đỡ của các bà mụ vườn hoặc người thân [33]. Tổ chức Y tế thế giới ước tính mỗi năm trên toàn thế giới có khoảng 136 triệu ca sinh, tại các nước kém phát triển có ít hơn 2/3 ca sinh do cán bộ y tế có chuyên môn đỡ sinh, các nước ít phát triển nhất chỉ có 1/3 ca sinh có sự giúp đỡ của cán bộ y tế có chuyên môn [51]. Theo công bố của Qũy Nhi đồng Liên Hiệp quốc ở một số nơi của Châu Á, tỷ lệ phụ nữ khi sinh được nữ hộ sinh đở đẻ ở mức 31 – 40% (năm 1995 - 2005). Nhiều nước 16 Châu Phi cũng có mức tương tự [25]. Ở những nước có thu nhập cao chỉ có 1% bà mẹ tử vong. 1.2.2.2. Thực hành chăm sóc trong sinh tại Việt Nam Thực hành của những người trợ giúp các cuộc đẻ tại nhà gây nhiều nguy cơ và hầu như không bao gồm chăm sóc trẻ sơ sinh và theo dõi sau sinh. Theo báo cáo tổng kết công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản của Bộ Y tế, tỷ lệ phụ nữ toàn quốc đẻ có cán bộ y tế đỡ là 94,7% (2004) và 93,3% (2005) [6]. Báo cáo đánh giá cuối kỳ về thực trạng cung cấp và sử dụng dịch vụ chăm sóc SKSS tại 12 tỉnh tham gia Chương trình Quốc gia 6 Quỹ Dân số Liên Hiệp quốc Việt Nam năm 2005 thì tỷ lệ bà mẹ đẻ tại cơ sở y tế nhà nước là 81,7% (2003) và 88,2% (2005); Tỷ lệ bà mẹ khi sinh được nhân viên y tế đỡ đẻ là 89,3% (2003) và 93,2% (2005) . Báo cáo tổng quan các nghiên cứu về chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Việt Nam giai đoạn 2000 – 2005 của Qũy Dân số Liên Hiệp Quốc nhận xét các nghiên cứu đều thống nhất rằng có khoảng 80% phụ nữ Việt Nam sinh tại các cơ sở y tế hay tại nhà với người đỡ đẻ được đào tạo [22]. Nhìn chung tại Việt Nam, tỷ lệ các bà mẹ lựa chọn nơi sinh là tại nhà và do những người không có kinh nghiệm hoặc không được đào tạo về chuyên môn còn khá phổ biến. Một nghiên cứu tại Huế cho biết trong 10,3% các bà mẹ sinh con tại nhà có 65,3% do bà đỡ dân gian đỡ đẻ và 20,8% do người thân trong gia đình đỡ [42]. Tại Thanh Hóa, với 27% những người sinh con tại nhà có 28,9% do cán bộ y tế đỡ sinh; 40,5% do bà đỡ dân gian đỡ sinh (Nhũ Thanh), và 35,6% do bà mẹ tự xoay sở hoặc do sự giúp đỡ của người thân trong gia đình [40], Nghiên cứu tại Vĩnh Long cho biết tỷ lệ bà mẹ đẻ tại bệnh viện là 48,6%, trạm y tế xã là 20%, và đẻ tại nhà là 1,2% [46]. Trong khi đó tại Thái Nguyên, tỷ lệ bà mẹ đẻ tại nhà thấp hơn (2,2%); hầu như các bà mẹ đẻ tại nhà không được sử dụng gói đỡ sạch [41]. 17 Nhìn chung, tại Việt Nam tỷ lệ các bà mẹ lựa chọn nơi sinh l à tại nh à tập trung nhiều ở các bà mẹ người dân tộc thiểu số [11], [23]. 1.2.3. Thực hành chăm sóc sau sinh Chăm sóc sau sinh là những chăm sóc cho bà mẹ bao gồm: chăm sóc giai đoạn sau sinh, kế hoạch hóa gia đình, phòng chống nhiễm trùng, vệ sinh, dinh dưỡng và cho con bú. Về mặt lý thuyết, phụ nữ sau sinh cần phải được thăm khám 2 lần: một lần trong ngày đầu tiên và một lần trong vòng 42 ngày sau sinh [5]. 1.2.3.1.Thực hành chăm sóc sau sinh trên thế giới Trên thế giới, tình hình khám lại sau sinh khá thấp, phụ thuộc vào nhiểu yếu tố. Theo một kết quả nghiên cứu, phần lớn những phụ nữ Palestine coi việc thăm khám sau sinh là cần thiết chiếm 66,1% nhưng chỉ có 36,6% có khám lại sau sinh. Bởi 85% phụ nữ cho rằng họ không bị bệnh, họ hoàn toàn khỏe mạnh, không cần phải khám lại sau sinh; 15,5% không khám lại sau sinh do không được bác sĩ dặn phải khám lại [29]. Tại Nepal tỷ lệ phụ nữ khám lại sau sinh ở mức thấp chiếm 34%, chỉ 19% được khám lại trong vòng 48 giờ sau sinh. Nghiên cứu tiến hành Bangledesh, tỷ lệ bà mẹ có khám thai là 93%, nhưng tỷ lệ khám lại sau sinh chỉ là 28%. 1.2.3.2. Thực hành chăm sóc sau sinh tại Việt Nam Sau sinh, tỷ lệ khám lại của các bà mẹ thấp hơn nhiều so với tỷ lệ khám thai, dao động từ ¼ (23,8%) – 2/3 (70%) phụ thuộc từng địa phương. Chất lượng của chăm sóc sau sinh cũng không đáp ứng được nhu cầu của bà mẹ. Chỉ 1/3 (31%) được khuyến khích nhận các thăm khám thường xuyên trong vòng 42 ngày sau đẻ [44]. Báo cáo tổng quan các nghiên cứu về chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Việt Nam giai đoạn 2000 - 2005 của Quỹ Dân số Liên Hiệp Quốc, thì hầu hết các phụ nữ tử vong ở trong giai đoạn sau sinh, hơn 4/5 (80 - 18 83%) là chết ngay trong ngày đầu tiên sau đẻ. Số còn lại chủ yếu chết trong tuần lễ đầu tiên [22]. Những nghiên cứu ở những khu vực/tỉnh thành khác nhau cho thấy tỷ lệ khám lại sau sinh cũng khác nhau. Nghiên cứu tại Huế có 74,9% bà mẹ có khám lại sau sinh [42], tại Thanh Hóa 67% [40], Vĩnh Long 88,4% [46], Bình Định 82% [11] trong khi đó ở Thái Nguyên tỷ lệ này chỉ là 52,9% [41]. 19 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 2.1.1 Thời gian tiến hành nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 10/2012 đến tháng 12/2012. 2.1.2. Đặc điểm địa bàn nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành ở 2 huyện Lục Yên (12 xã) và Trạm Tấu (11 xã), với tổng số 33 xã. Địa bàn nghiên cứu có những đặc điểm cơ bản sau [48]: Yên Bái là tỉnh miền núi nằm sâu trong nội địa, thuộc vùng Trung du và miền núi phía Bắc, là một trong 13 tỉnh vùng núi phía bắc, nằm giữa 2 vùng Tây Bắc và Đông Bắc. Đời sống kinh tế khó khăn, trình độ dân trí thấp cộng với địa hình phức tạp, mạng lưới y tế thôn bản vừa mỏng và yếu nên sức khỏe của người dân chưa được quan tâm chu đáo, đặc biệt là vấn đề sức khỏe sinh sản. Yên Bái có 9 đơn vị hành chính (1 thành phố, 1 thị xã và 7 huyện) với tổng cộng 180 xã, phường, thị trấn, trong đó có 70 xã vùng cao và 62 xã đặc biệt khó khăn, có 2 huyện vùng cao Trạm Tấu, Mù Cang Chải (đồng bào Mông chiếm trên 80%) nằm trong 61 huyện nghèo, đặc biệt khó khăn của cả nước. Tỷ lệ hộ nghèo ở Yên Bái là 25,2% cao hơn so với cả nước (12,6%) [49], Yên Bái có diện tích tự nhiên khoảng 6.886,3 km2; nằm trải dọc đôi bờ sông Hồng. Địa hình Yên Bái tương đối phức tạp, có độ dốc lớn, cao dần từ Đông sang Tây, từ Nam lên Bắc, độ cao trung bình 600m so với mực nước biển, … Yên Bái có khí hậu đặc trưng của khí hậu cận nhiệt đới ẩm của miền bắc Việt Nam, mùa hè nóng ẩm mưa nhiều, mùa đông thì nhiệt độ lạnh và khô. Trên địa bàn tỉnh có 30 dân tộc cùng chung sống. Các dân tộc ở Yên Bái sống xen kẽ, quần tụ ở khắp các địa phương của tỉnh với những bản sắc văn hóa phong phú đa dạng, nhiều màu sắc. Theo tổng cục thống kê Việt Nam, năm 2011 tỉnh Yên Bái có 758.600 người, trong đó có 378.800 nữ, toàn tỉnh có 214 cơ 20 sở y tế với 534 bác sĩ, 400 nữ hộ sinh. Điều kiện cơ sở vật chất còn nhiều thiếu thốn và khó khăn. Tổng tỷ suất sinh 2,26 con/ phụ nữ (năm 2011) cao hơn so với bình quân của cả nước (1,99). Tỷ lệ chết trẻ dưới 1 tuổi rất cao 26,1‰, cao hơn nhiều so với bình quân của cả nước (15,5‰) [49], [8]. 2.2. Đối tượng nghiên cứu Phụ nữ có con dưới 1 tuổi trên địa bàn nghiên cứu được phỏng vấn tại nhà.  Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu: - Phụ nữ có con dưới 1 tuổi. - Hiện đang sống tại Trạm Tấu và Lục Yên. - Tự nguyện tham gia nghiên cứu.  Tiêu chuẩn loại trừ: - Không tự nguyện tham gia vào nghiên cứu - Mắc các bệnh về tâm thần. 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu Là một nghiên cứu mô tả cắt ngang. 2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu  Cỡ mẫu Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức: Trong đó: n: Cỡ mẫu nghiên cứu. Z1-/2: Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96). p: Tỷ lệ bà mẹ khám thai đủ 3 lần: 40% (dựa vào báo cáo của Quỹ Dân số Liên hiệp Quốc năm 2010 cho 3 tỉnh miền núi) [24]. q = 100% - p.