Tài liệu Nghiên cứu khoa học đề tài khảo sát tình trạng kiểm soát lipid máu ở bệnh đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện

SỞ Y TẾ BỆNH VIỆN ***** Tác giả: KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG KIỂM SOÁT LIPID MÁU Ở BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ Mã số: 2018 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADA: Hiệp hội đái tháo đường Mỹ (American diabetes Association). BN: Bệnh Nhân. BMI: Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index). B/M: Chỉ số bụng mông. Cholesterol tỷ trọng cao HDL-C (High Density Lipoprotein - Cholesterol) Cholesterol tỷ trọng thấp LDL-C (Low Density Lipoprotein - Cholesterol) ĐTĐ: Đái tháo đường IDF : Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes Federation) JNC: Liên ủy ban Quốc gia Hoa Kỳ (United States Joint National Committee) TG : THA : Triglycerid Tăng huyết áp. UKPDS: Nghiên cứu tiến cứu về đái tháo đường của Vương quốc Anh (United Kingdom Prospective Diabetes Study) WHO: Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN..................................................................................... 3 1.1. Định nghĩa....................................................................................................... 3 1.2. Chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường.................................................. 3 1.2.1. Chẩn đoán................................................................................................. 3 1.2.2. Phân loại bệnh đái tháo đường.................................................................. 3 1.3. Biến chứng bệnh đái tháo đường..................................................................... 4 1.3.1. Biến chứng cấp tính.................................................................................. 4 1.3.2. Biến chứng mạn tính................................................................................. 4 1.3.3. Một số biến chứng khác............................................................................ 5 1.4. ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG.......................................... 6 1.4.1 Điều trị bệnh đái tháo đường type 2 trước hết là chế độ dinh dưỡng:........6 1.4.2 Hoạt động thể lực và luyện tập:................................................................. 7 1.4.3 Điều trị tăng glucose máu bằng thuốc:...................................................... 7 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................. 13 2.1. Đối tượng nghiên cứu.................................................................................... 13 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân..................................................................... 13 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................. 13 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................................................. 14 2.2.1. Nội dung nghiên cứu............................................................................... 14 2.2.2. Phưong pháp xác định các chỉ số nghiên cứu:......................................... 15 2.2.3. Biện pháp quản lý, theo dõi, điều trị bệnh nhân......................................17 2.2.4. Phương pháp đánh giá và thời điểm đánh giá.......................................... 17 2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU.............................................................. 19 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................ 20 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..........................20 3.2. Kết quả kiểm soát sau khi chăm sóc và điều trị 3 tháng...............................23 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...................................................................................... 25 KẾT LUẬN ................................................................................................................................. 33 KIẾN NGHỊ............................................................................................................ 34 TÀI LỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ Bảng 1: Tỷ lệ các thành phần dinh dưỡng trong chế độ ăn của bệnh nhân ĐTĐ theo khuyến cáo ADA 2006................................................................. 7 Bảng 2.1. Đánh giá BMI theo tiêu chuẩn phân loại của Hiệp hội đái tháo đường châu Á- Thái Bình Dương ........................................................................................................... 15 Bảng 2.2. Giá trị bình thường của một số chỉ số hóa sinh máu..........................16 Bảng 2.3. Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 của Hội Nội tiết- đái tháo đườngViệt Nam năm 2009. ........................................................................................................... 18 Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu......................................... 20 Bảng 3.2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu:................................21 Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân dựa vào biện pháp KS GM ở T0 và T3...........................22 Bảng 3.4. So sánh các chỉ số Lâm sàng tại thời điểm NC với thời điểm T3..........23 Bảng 3.5. Giá trị các chỉ số Cận lâm sàng tại thời điểm NC với thời điểm T3....23 Bảng 3.6. So sánh giá trị trung bình một số chỉ số giữa hai nhóm......................24 Biểu đồ 3.1. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi.............................................20 Biểu đồ 3.2. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian phát hiện bệnh.......................21 Biểu đồ 3.3. Phân bố tỷ lệ BN dựa theo mức độ chấp hành CĐ điều trị.................22 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2004: “ đái tháo đường lầ một nhóm bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiets insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong đái tháo đường sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh và mạch máu”. “Thế kỷ 21 là thế kỷ của các bệnh Nội tiết và Rối loạn chuyển hoá ”- Dự báo của các chuyên gia y tế từ những năm 90 của thế kỷ XX đã và đang trở thành hiện thực. Trong đó, đái tháo đường là bệnh không lây nhiễm được WHO quan tâm hàng đầu trong chiến lược chăm sóc sức khoẻ cộng đồng. Theo thống kê của Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế thì trên thế giới có khoảng 90% là Đái tháo đường type 2, mỗi năm có khoảng 3,2 triệu người chết vì bệnh đái tháo đường trong đó khoảng 80% bệnh nhân tử vong do biến chứng tim mạch, nhất là những trường hợp đái tháo đường type 2 phát hiện muộn. Nhiều bệnh nhân khi phát hiện bệnh không được quản lý, theo dõi và điều trị đúng, dẫn đến biến chứng nặng nề. Theo WHO, năm 1985 có khoảng 30 triệu người mắc đái tháo đường trên toàn cầu, năm 2004 có khoảng 98,9 triệu người mắc, tới nay khoảng 230 triệu người và con số đó có thể tăng gấp đôi lên tới 366 triệu người vào những năm 2030 . Việt Nam là quốc gia có tốc độ phát triển bệnh nhanh. Một nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung ương vào cuối tháng 10 - 2008 cho thấy, tỷ lệ mắc đái tháo đường ở Việt Nam tăng nhanh từ 2,7% (năm 2001) lên 5% (năm 2008). Đái tháo đường đang là vấn đề thời sự cấp bách của sức khoẻ cộng đồng. Hiện nay nhiều biện pháp được nêu ra nhằm giảm thiểu tỷ lệ biến chứng và tử vong bệnh đái tháo đường ; một trong các vấn đề được đặt ra và đôi khi trở thành thách thức là: Làm thế nào quản lý có hiệu quả bệnh nhân đái tháo đường ngoại trú để có thể ngăn chặn sự tiến triển của các biến chứng mạn tính ? Cho đến nay trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa kiểm soát glucose máu và giảm tần suất biến chứng của bệnh đái tháo đường. Kết quả nghiên cứu DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) cho thấy kiểm soát glucose máu chặt đã giảm tần suất các biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường xuống 3- 4 lần. Nghiên cứu UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study ) đã kết luận kiểm soát glucose máu chặt chẽ trên bệnh nhân đái tháo 6 đường type 2 bằng kết hợp nhiều phương pháp làm giảm tỉ lệ tử vong và mức độ tàn phế tới 60- 70%. Tuy vậy thực tế mức độ kiểm soát các chỉ số trong đó có glucose máu, ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 vẫn còn đạt ở mức thấp, tỷ lệ các biến chứng vẫn xuất hiện ngày càng tăng làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh. Để tìm hiểu thêm vấn đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát bệnh đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện năm 2018 với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện năm 2018. 7 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa: Theo Tổ chức Y tế Thế giới 2002, “Đái tháo đường là một bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhân mắc phải và/ hoặc do di truyền với hậu quả tăng Glucose máu. Tăng glucose máu gây tổn thương nhiều cơ quan trong cơ thể, đặc biệt là mạch máu và thần kinh”. Theo Hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2004: “ đái tháo đường lầ một nhóm bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiets insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong đái tháo đường sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh và mạch máu”. 1.2. Dịch tễ học: 30- 50% bệnh nhân mắc đái tháo đường type 2 không được chẩn đoán. Tần suất bệnh đái tháo đường trên thế giới: trên thế giới đái tháo đường chiếm khoảng 60- 70% các bệnh nội tiết. Trong năm 1995 các quốc gia có số người mắc đái tháo đường nhiều nhất và số người dự đoán mắc đái tháo đường vào năm 2025 lad Ana Độ ( 19 lên 57 triệu), Trung Quốc ( 16 lên 38 triệu), Hoa kỳ ( 14 lên 22 triệu). Trong đó Ấn Độ là nước có tỷ lệ tăng cao nhất. Theo WHO, Năm 2000 Việt Nam co hon 7 nghìn người mắc đái tháo đường và tăng lên trên 3 triệu người mắc vào năm 2030. 1.3. Chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường 1.3.1. Chẩn đoán: Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định: Theo WHO năm 1998 và được xác định lại năm 2002. Chẩn đoán xác định đái tháo đường nếu có một trong ba tiêu chuẩn dưới đây và phải có ít nhất hai lần xét nghiệm ở hai thời điểm khác nhau: - Tiêu chuẩn 1: Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l. Kèm theo các triệu chứng uống nhiều, đái nhiều, sút cân không có nguyên nhân. - Tiêu chuẩn 2: Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l, xét nghiệm lúc bệnh nhân đã nhịn đói sau 6 - 8 giờ không ăn. - Hoặc: Glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp tăng glucose máu ≥ 11,1 mmol/l. 1.3.2. Phân loại bệnh đái tháo đường 1.3.2.1. Đái tháo đường type 1: Đái tháo đường type 1 chiếm tỷ lệ khoảng 5 - 10% tổng số bệnh nhân đái tháo đường thế giới. Đặc trưng bởi sự hủy hoại tế bào beta của đảo tụy Langherhans ( tự miễn hoặc vô căn) và thiếu hụt gần như tuyệt đối insulin, vì thế dễ bị nhiễm toan ceton nếu không được điều trị. Đái tháo đường type 1 phụ thuộc nhiều vào yếu tố gen và thường được phát hiện trước 40 tuổi. Thường phối hợp với một số bệnh tự miễn khác như Basedow, viêm tuyến giáp Hashimoto, bệnh Addison. Người bệnh đái tháo đường type 1 sẽ có đời sống phụ thuộc insulin hoàn toàn. 1.3.2.2. Đái tháo đường type 2: Thường gặp nhất đái tháo đường type 2 chiếm tỷ lệ khoảng 90% đái tháo đường trên thế giới. Đặc trưng bởi rối loạn hoạt động hay tiết insulin: thay đổi từ đề kháng insulinchieems ưu thế với thiếu hụt insulin tương đối đến khiếm khuyết tiết insulin chiếm ưu thế kèm đề kháng insulin hay không. Thường không được chẩn đoán trong nhiều năm vì mức độ tăng glucose không trầm trọng, nhiều trường hợp chỉ được phát hiện tình cờ. Thường xảy thường gặp ở người trưởng thành trên 40 tuổi, nhưng đôi khi cũng xảy ra ở trẻ nhỏ, có tính gia đình, nguy cơ mắc bệnh tăng dần theo tuổi. Tuy nhiên, do có sự thay đổi nhanh chóng về lối sống, về thói quen ăn uống, đái tháo đường type 2 ở lứa tuổi trẻ đang có xu hướng phát triển nhanh. Đa số trường hợp có kèm béo phì và bản thân béo phì lại làm trầm trọng thêm tình trạng đề kháng insulin. Nhiều bệnh nhân không được xem là béo phì dựa trên tiêu chuẩn kinh điển nhưng lại có sự tích tụ mỡ nhiều ở vùng bụng. Hiếm khi nhiễm toan ceton ngoại trừ có stress hoặc nhiễm trùng. Nồng độ insulin máu bình thường hoặc cao trong trường hợp đề kháng insulin chiếm ưu thế; hoặc nồng độ insulin giảm trong trương hợp có khiếm khuyết khả năng tiết insulin. Có yếu tố gia đình rõ rệt. Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường type 2 bao gồm: tuổi lớn, béo phì, ít hoạt động, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình có người mắc đái tháo đường, tiền sử đái tháo đường thai nghén và một số nhóm chủng tộc có nguy cơ cao mắc đái tháo đường. Đặc điểm lớn nhất trong sinh bệnh của đái tháo đường type 2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường trong cơ chế bệnh sinh. Người mắc bệnh đái tháo đường type 2 có thể điều trị bằng cách thay đổi thói quen, kết hợp dùng thuốc để kiểm soát glucose máu, tuy nhiên nếu quá trình này thực hiện không tốt thì bệnh nhân cũng sẽ phải điều trị bằng cách dùng insulin. 1.2.2.3 Đái tháo đường thai kỳ: Đái đường thai kỳ thường là tình trạng rối loạn dung nạp glucose máu với các mức độ khác nhau, khởi phát hay được phat hiện đầu tiên khi có thai; dù dùng insulin hay chỉ điều chỉnh chế độ ăn để điều trị và ngay cả khi đái tháo đường vẫn còn tồn tại sau khi sinh. Định nghĩa này không loại trừ tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose đã xảy ra cùng lúc khi có thai mà không được nhận biết trước đó. Sự tiến triển của đái tháo đường thai nghén sau đẻ theo 3 khả năng: Bị đái tháo đường, giảm dung nạp glucose, bình thường. Các thể đái tháo đường khác (hiếm gặp) Nguyên nhân liên quan đến một số bệnh, thuốc, hoá chất. Khiếm khuyết chức năng tế bào beta. Khiếm khuyết gen hoạt động của insulin. Bệnh tụy ngoại tiết: Viêm tụy, chấn thương, carcinom tụy… Các bệnh nội tiết: Hội chứng Cushing, cường năng tuyến giáp… 1.4. Biến chứng bệnh đái tháo đường: ĐTĐ nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh sẽ tiến triển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính. Bệnh nhân có thể tử vong do các biến chứng này. 1.4.1 Biến chứng cấp tính: Biến chứng cấp tính đặc hiệu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 là tăng thẩm thấu do tăng glucose máu , hạ glucose máu, nhiễm toan lactic; đái tháo đường type1 là toan ceton. Thường là hậu quả của chẩn đoán muộn, nhiễm khuẩn cấp tính hoặc điều trị không thích hợp. Ngay cả khi điều trị đúng, hôn mê nhiễm toan ceton và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu vẫn có thể là hai biến chứng nguy hiểm. Nhiễm toan ceton là biểu hiện nặng của rối loạn chuyển hóa glucid do thiếu insulin gây tăng glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa tổ chức. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose nặng, đường huyết tăng cao. 1.4.2 Biến chứng mạn tính: * Biến chứng vi mạch: Bệnh lý võng mạc đái tháo đường: Là nguyên nhân chính gây mù, gồm 2 giai đoan: bệnh lý võng mạc đái tháo đường không tăng sinh và bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh. Bệnh võng mạc ĐTĐ là nguyên nhân thường gặp gây mù loà. Tần xuất các nước Âu châu là 52%, Bắc Âu là 44 - 77%. Thái Hồng Quang (1989) thấy biến chứng mắt 43,16% trong đó bệnh lý võng mạc mắt là 20%. Tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường týp 2 tăng theo thời gian mắc bệnh đái tháo đường. Để hạn chế phát triển bệnh võng mạc do đái tháo đường điều quan trọng là kiểm soát tốt glucose máu, nghiên cứu UKPDS cho thấy nếu giảm 1% HbA1c sẽ giảm được 21% biến chứng bệnh võng mạc ĐTĐ. Ngoài biến chứng vi mạch võng mạc, tại mắt còn có các biến chứng sau: rối loạn chiết quang nên nhìn khi tỏ khi mờ, rối loạn mầu sắc, đục thủy tinh thể, viêm thần kinh thị, liệt cơ vận nhãn, glaucome. Bệnh lý vi mạch thận. Thường xảy ra đồng thời với bệnh lý võng mạc, là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận mạn tiến triển. Triệu chứng ưu thế ở giai đoạn sớm là protein niệu xuất hiện sau 10- 15 năm khởi bệnh đái tháo đường, mà biểu hiện giai đoạn đầu là albumin niệu vi thể. * Biến chứng thần kinh đái tháo đường: Định nghĩa bệnh lý thần kinh đái tháo đường theo ADA năm 2005: “ Sự hiện diện của các triệu chứng và/ hoặc dấu hiệu của rối loạn chức năng thần kinh ngoại biên ở người đái tháo đướng sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác”. Thường phối hợp với bệnh lý võng mạc, bệnh lý thận tạo thành “ tam bệnh” đặc hiệu của đái tháo đường. * Biến chứng mạch máu lớn: Biểu hiện xơ vữa nhiều mạch máu lớn: thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, viêm tắc động mạch chi dưới, tắc mạch bàn chân, tai biến mạch máu não, tắc mạch thận... Người đái tháo đường có bệnh tim mạch là 45%, nguy cơ mắc bệnh tim mạch gấp 2 - 4 lần so với người bình thường. THA thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, tỷ lệ mắc bệnh chung của tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường gấp đôi so với người bình thường. Trong ĐTĐ type 2, 50% BN ĐTĐ mới được chẩn đoán có THA. Người mắc ĐTĐ type 2 thường kèm theo các rối loạn chuyển hoá và tăng lipid máu . Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng mạch não ở bệnh nhân ĐTĐ gấp 1,5 - 2 lần, viêm động mạch chi dưới gấp 5 - 10 lần so với người bình thường. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình, khoảng 80% BN ĐTĐ mắc thêm các bệnh liên quan đến tim mạch . * Một số biến chứng khác Bệnh lý bàn chân do đái tháo đường: Tổn thương bàn chân ĐTĐ là hậu quả của bệnh lý thần kinh ngoại biên do giảm nhậy cảm và rối loạn thần kinh tự động, và thiếu máu do xơ vữa mạch của các mạch máu ở chân. Loét bàn chân ở người đái tháo đường là biến chứng nặng nề và cũng thường gặp. 1.4.3 Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường: Viêm phổi, lao phổi thường găp bệnh nhân ĐTĐ. Đặc biệt nhiễm trùng đường tiết niệu hay gặp bệnh nhân nữ viêm bàng quang cấp và mạn tính, đây chính là nguyên nhân dẫn đến suy thận sớm. Nhiễm trùng răng lợi gây tụt lợi đẫn đến lung lay và rụng răng sớm, tổn thương da thường phối hợp trên bệnh nhân đái tháo đường như viêm da, nấm, á sừng, vẩy nến vv... ngày càng gặp nhiều. 1.5. ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 1.5.1 Mục tiêu điều trị Làm biến mất triệu chứng, tránh biến chứng lâu đà, bằng cách kiểm soát glucose máu tốt, với HbA1c dưới 7%, kết hợp điều chỉnh rối loạn lipid, protide tốt, trọng lượng ổn định bình thường, và tránh nhiễm toan. Tránh phat triển biến chứng thoái hóa. Tránh tai biến do điều trị và giáo dục bệnh nhân biết về bệnh của họ. Các hướng dẫn điều trị đối với đái tháo đường type 2 của Châu Âu, Hội đái tháo đường Mỹ, tổ chức y tế thế giới cũng như của khu vực Châu Á- Thái Bình Dương là đưa ra các mục tiêu cần đạt được cho việc kiểm soát các chỉ số tim mạch, chuyển hóa. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát glucose máu đó là : chế độ dinh dưỡng, hoạt động thể lực, thuốc điều trị đái tháo đường và tự chăm sóc (tự theo dõi glucose máu, thay đổi lối sống). Các yếu tố trên đều đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát glucose máu và mỗi yếu tố là một mắt xích góp phần vào giảm tỷ lệ biến chứng của bệnh ĐTĐ type 2. 1.5.2. Điều trị bệnh đái tháo đường type 2 1.5.2.1 Chế độ ăn: Chế độ ăn uống là một phần trong điều trị đái tháo đường type 2. Không thể điều trị có hiệu quả ĐTĐ type 2 nếu không thực hiện tốt chế độ ăn hợp lý, cung cấp đầy đủ các thành phần thức ăn đảm bảo cho cân nặng ổn định, phù hợp. Chế độ dinh dưỡng còn ảnh hưởng đến các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và béo phì. Mục tiêu của việc thực hiện chế độ ăn uống hợp lý là: + Kiểm soát glucose máu sau ăn và lipid máu. + Đạt và duy trì cân nặng lý tưởng. + Đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cá nhân. + Làm giảm các nguy cơ tim mạch, ngăn ngừa và làm chậm các biến chứng. Bảng 1: Tỷ lệ các thành phần dinh dưỡng trong chế độ ăn của bệnh nhân ĐTĐ theo khuyến cáo ADA 2006 Th Mức độ cho phép Pr 15 – 20% ành phần otein Đặc biệt 10-35% BC Li thận 0,8g/kg/ngày 25 – 35% pid Ca rbonhyd 45 - 65% nhưng không dưới 130g/ngày rat Ch ất xơ ≥ 5 g chất xơ/khẩu phần ăn 1.5.2.2 Hoạt động thể lực và luyện tập: Hoạt động thể lực và luyện tập đóng vai trò quan trong trong điều trị ĐTĐ type Hoạt động thể lực làm tăng độ nhạy cảm của insulin, nhờ đó cải thiện kiểm soát mức glucose và có thể làm giảm cân . Khi điều trị bằng chế độ ăn và luyện tập thể lực không đạt được mục tiêu kiểm soát glucose máu. Tiếp theo là bằng thuốc uống hạ glucose máu đơn trị liệu hoặc điều trị phối hợp đa trị liệu, hoặc điều trị bằng insulin đơn thuần để đạt được mục tiêu kiểm soát glucose máu. 1.5.2.3 Điều trị tăng glucose máu bằng thuốc: Điều trị bằng thuốc nhằm điều chỉnh hai rối loạn chính trong cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường type 2 đó là tình trạng kháng insulin và giảm tiết insulin hậu quả của suy giảm tế bào beta của đảo tụy. Mỗi loại thuốc hạ glucose máu sẽ nhằm vào một trong hai mục tiêu này. Thuốc có tác dụng tăng tiết insulin Nhóm Sulfonyl Urease: chuyển hóa ở gan, t1/2 khác nhau, thải theo đường mật hay thận, liên kết proteine máu cao, nguy cơ hạ glucose máu vì kích thích tụy tiết insulin. Tác dụng của Sulfonyl Urease ( S.U),có tác dụng chủ yếu là kích thích tụy tiết insulin. S.U giảm đề kháng insulin và giảm glucose máu sau ăn do giảm độc tính glucose, và tăng tiềm lực trực tiếp trên gan, khi glucose máu giảm thì tế bào gan nhạy cảm hơn với insulin. S.U còn có tác dụng làm tăng tính nhạy cảm sau thụ thể. Các nhóm thuốc S.U: Thế hệ I: Hiên nay ít dùng. Chlorpropamide: Diabénèse 500mg/viên (thời gian 1/2 đời là 36 giờ). Carbutamide: Glucidoral, viên 500mg, Tác dụng 1/2 đời là 45 giờ. Tác dụng kéo dài 24 - 60 giờ. Liều dùng 1/2 - 1 viên/ng, dùng 1 liều duy nhất. Thế hệ II: Gliclazide: Diamicron 80 mg, Prédian, Glucodex, Clazic, viên 80mg. Tác dụng 1/2 đời là 12 giờ. Tác dụng kéo dài 12 - 24 giờ. Liều dùng 1-3 viên/ng. Dùng 2 lần/ng (trước hoặc trong bữa ăn sáng và trong bữa ăn tối). Đối với người lớn tuổi, giảm 1/2 liều. Diamicron MR 30 mg, Clazic SR 30mg, tác dụng chậm, uống 1 lần buổi sáng, liều 1-2 viên/lần Glibenclamide: Daonil 5mg, Hémi-Daonil 2,5mg, Daonil faible 1,25mg (5 giờ). Tác dụng 1/2 đời 6 - 16 giờ. Tác dụng kéo dài 12 - 24 giờ. Liều dùng thông thường 1 - 2viên/ng, có thểø tăng 3v/ng. Uống ngay trước bữa ăn chính. 1 - 3 lần/ng Glipizide: Glibénèse, Minidiab: tác dụng 1/2 đời là 3-7 giờ; tác dụng kéo dài 6 - 12 giờ; 5mg/viên; liều 5 - 20mg/ngày, 2 lần/ng. Thế hệ III: Glimepiride (Amaryl*, Amarel*) viên 1mg, 2mg, 3mg. Tác dụng 1/2 đời là 5 8 giờ. Tác dụng kéo dài 12-24 giờ, Liều dùng là 1mg/ng, có thể tăng dần theo bậc cấp 1mg, 2mg, 3mg, 4mg, 6mg, thời gian tăng theo khoảng cách 1-2 tuần; thông thường liều 1 - 4 mg/ng. Uống trước bữa ăn điểm tâm hoặc bữa ăn chính, uống một liều duy nhất trong ngày. Glinide: Có tác dụng kích thích tiết insulin khi glucose máu cao, nên điều hoà được glucose trong bữa ăn, kiểm soát được đường máu sau ăn. Gồm: Répaglinide (Novonorm*, Prandin*): viên 0,5mg, 1mg, 2mg; liều 4mg/ngày chia hai, uống trước ăn 15 phút. Kéo dài 3 giờ. D-phenylalanine (Natéglinide). Starlix*, viên 60 - 120mg, liều 60-120mg/lầnx 3 lần/ngày, cho trước ăn; kéo dài 1 giờ 30 phút. Biguanides: Metformin (Dimethylbiguanide): Metformine tác dụng nhanh: Glucophage, Siofor, Fordia, viên 500mg, Metformine tác dụng chậm: Glucophage retard (Metformine HCL) 850mg; Siofor 850mg; Fordia 850mg Glucophage cho liều đầu tiên 500mg, 2-3 lần/ng; uống trong lúc ăn hoặc sau khi ăn; sau 10 - 15 ngày có thểø thay Glucophage retard 850mg, 2 lần/ng. Glucinan, Stagid: liều 2 - 3 viên/ng, uống trong lúc ăn. Tác dụng: Không kích thích tiết insulin, nên không có tác dụng phụ hạ đường máu. Tuy vậy do nhiều cơ chế tác dụng nó vẫn làm giảm tác dụng đường máu lúc đói, đặc biệt là sau ăn; thuốc có tác dụng ưu thế trên gan, giảm tân sinh đường ở gan, cải thiện đáp ứng sau thụ thể, tăng tiêu thụ glucose ở tế bào đích, điều hoà được rối loạn lipde máu, giảm ngưỡng ngon miệng. Chỉ định ưu tiên cho đái tháo đường týp 2 béo Thuốc ức chế ức chế hấp thu glucose ở ruột: Acarbose: Glucobay, Glucor*. Viên 50mg, 100mg. Liều cho tăng dần 50 mg (3 lần/ng, uống ngay khi bắt đầu ăn. Voglibose (Basen*) Thểú hệ thứ 2. Viên 0.2mg, 0.3mg. Liều 0.2mg, 3 lần/ng, ngay trước ăn Benfluorex: (Mediator): Tác dụng: tác dụng giống Metformine, viên 150 mg. Liều: 1 - 3 viên/ngày (tăng dần liều), bắt đầu 1 - 2, 3 viên/ngày. ThiazolidineDione: Chỉ định tốt trong đái tháo đường týp 2 không béo có đề kháng insulin. Tác dụng: Tăng tính nhạy cảm insulin, Giảm glucose, TG, tăng HDL. Các nhóm thuốc mới: Glitazones tác dụng lên thụ thể, giảm được tính đề kháng insulin một cách trực tiếp ở mô đích, giảm glucose máu, nhưng dễ tăng cân. Gồm Rosiglitazone (Avandia) và Pyoglitazone bắt đầu dùng tại Pháp năm 2000. Avandia (Rosiglitazone maleate): liều 4mg/ngày, sau 12 tuần nếu cần kiểm soát đường huyết tốt hơn, có thể tăng 8 mg/ngày. Dùng lúc đói hoặc no. Chỉ định: Đái tháo đường týp 2 không kiểm soát đường huyết tốt sau tiết thực và tập thể dục. Phối hợp với SU hoặc metformine khi đái tháo đường 2 được điều trị bằng tiết chế và thuốc SU hoặc metformine mà chưa ổn định glucose máu tốt Chống chỉ định trong suy tim độ 3 - 4 (NYHA), suy gan hoặc bệnh gan có ALT >2,5 lần BT. Tác dụng phụ: phù do giữ muối, nước, thiếu máu, rụng trứng trở lại trong giai đoạn tiền mãn kinh. 1.5.2.4 Điều trị insulin trong đái tháo đường type 2: Điều trị insulin tạm thời (còn gọi là đái tháo đường týp 2 cần insulin hoặc viện đến insulin (insulino-nécessitant, insulinorequérant): Điều trị insulin ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 khi: Triệu chứng nặng ra, mặc dù được điều trị tiết thực và thuốc uống hạ glucose máu. Dấu 4 nhiều: khát, tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều và gầy rõ. Có cetone niệu (+++). Tăng glucose máu nhiều và trường diễn (>3g/l), (HbA1c >7% mặc dù điều trị thuốc uống tối đa (gây tăng độc tính đường). Đau nhiều chi dưới. Các tình huống cần insulin: Các bệnh nhiễm trùng. Can thiệp phẫu thuật. (Mục đích nhằm tránh sự mất quân bình glucose máu do phối hợp với một số bệnh trầm trọng như nhiễm trùng hoặc can thiệp phẩu thuật). Hoặc ở những bệnh nhân đái tháo đường type 2 đang điều trị bằng các loại thuốc làm tăng glucose (như corticoides..). Hoặc đái tháo đường thai nghén. Trong phần lớn các trường hợp này, sự sử dụng insulin được thực hiện tại bệnh viện hay tại nhà, glucose máu được theo dõi đều đặn để thích nghi liều insulin. Tùy đáp ứng mà bác sĩ sẽ quyết định ngưng insulin và trở lại điều trị thuốc uống chống đái tháo đường. Chỉ định insulin trong trường hợp này có thểø đơn độc hoặc cùng phối hợp với thuốc uống chống đái tháo đường. Nếu insulin < 40UI, Glucophage 2 viên/ngày, buổi sáng và buổi tối, rồi 3v/ng, insulin giảm từ 2 - 4 UI mỗi 2 ngày. Điều trị insulin lâu dài (sau cùng): Được chỉ định trong những trường hợp sau: Bệnh thận, gan, tim hoặc biến chứng mắt, không thểø tiếp tục điều trị các loại thuốc uống chống đái tháo đường đươc. Hoặc vì bệnh đái tháo đường tiến triển nhiều năm, mất cân bằng glucose máu trường diễn. Tụy không sản xuất đủ insulin. Cách sử dụng insulin trong đái tháo đường type 2: Insulin có thểø thay thểú thuốc viên hoặc phối hợp 2 loại insulin và thuốc uống gọi là điều trị hổn hợp. Liều insulin thích nghi theo glucose máu. Số lần tiêm giống như trong type 1. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện từ tháng 01 đến tháng 10 năm 2018, 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân * Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào tiêu chuẩn của TCYTTG (WHO) năm 2010: + Glucose máu đói (sau bữa ăn cuối cùng 8-12 giờ) ≥ 7.0 mmol/l (phải làm ít nhất 2 lần) hoặc + Glucose máu bất kỳ ≥ 11.1 mmol/l kết hợp với các triệu chứng tăng tăng glucose máu (làm 2 lần) hoặc + Glucose máu giờ thứ 2 của nghiệm pháp dung nạp ≥ 11.1 mmol/l. * Chẩn đoán đái tháo đường typ 2 theo tiêu chuẩn: + Bệnh tiến triển từ từ. + Thường có cơ địa béo phì hiện tại hoặc trước đó. + Không có chiều hướng nhiễm toan ceton. + Định lượng insulin máu bình thường. + Glucose máu kiểm soát được khi áp dụng chế độ ăn hợp lý, vận động thể lực đều đặn, hoặc kết hợp với thuốc uống hạ GM, hoặc insulin liều thấp. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ + Đái tháo đường type1, ĐTĐ thai kỳ, các loại ĐTĐ khác có nguyên nhân. + Bệnh nhân có những bệnh nội tiết khác kèm theo (Basedow, hội chứng Cushing, to đầu chi…...). + Bệnh nhân có biến chứng cấp tính , ác tính. + Những BN mất máu cấp hoặc mạn, thiếu sắt, xuất huyết tiêu hoá, nhiễm sắc tố sắt… ảnh hưởng tới kết quả HbA1c. + Bệnh nhân không có điều kiện theo dõi, chuyển vùng. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp tiến cứu, mô tả, cắt ngang. 2.2.1. Nội dung nghiên cứu +Tất cả bệnh nhân điều trị trị đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện từ tháng 01 đến tháng 10 năm 2018. + Hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và làm bệnh án theo mẫu thống nhất + Làm các xét nghiệm sinh hóa máu, nước tiểu, huyết học. + Thăm dò chức năng: - Điện tâm đồ. - Siêu âm bụng, siêu âm Doppler mạch cảnh, mạch chi dưới. - Khám mắt. - Khám tim mạch + Tất cả bệnh nhân được hẹn khám lại theo định kỳ hàng tháng. + Đánh giá mức độ kiểm soát Cholesteron, Triglyceric, HDL- Cholesteron, LDLCholesteron, HbA1c 3 tháng một lần. + Đến thời điểm cuối dựa theo kết quả phỏng vấn tại những lần khám mà bệnh nhân sẽ được phân làm 2 nhóm: Nhóm chấp hành tốt chế độ điều trị và nhóm chấp hành chưa tốt chế độ điều trị và so sánh kết quả kiểm soát các chỉ số giữa 2 nhóm. 2.2.2. Phưong pháp xác định các chỉ số nghiên cứu: * Hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, làm bệnh án theo mẫu thống nhất + Hành chính : tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại liên lạc (để liên lạc với bệnh nhân nhắc nhở đến khám theo hẹn). + Tiền sử bản thân và gia đình. - Gia đình có ai mắc bệnh đái tháo đường . - Tiền sử bản thân mắc các bệnh phối hợp khác. + Thời gian được chẩn đoán ĐTĐ, hoàn cảnh phát hiện bệnh. + Việc điều trị bệnh ĐTĐ: Phương pháp (chế độ dinh dưỡng, luyện tập, thuốc). + Việc chấp hành các chế độ điều trị bệnh đái tháo đường: dùng thuốc có thường xuyên theo hướng dẫn, có đi kiểm tra định kỳ theo hẹn… + Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ như: mắt, thận, tim mạch.. + Các bệnh phối hợp * Khám lâm sàng + Chỉ số khối cơ thể - Body Mass Index (BMI) BMI = Cân nặng (kg) Đơn vị tính : kg/ m2 [Chiều cao(m)]2 Đánh giá chỉ số khối cơ thể theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới đề nghị cho khu vực châu Á - Thái Bình Dương Bảng 2.1. Đánh giá BMI theo tiêu chuẩn phân loại của Hiệp hội đái tháo đường châu Á- Thái Bình Dương Thể trạng Thiếu cân BMI (kg/m2) < 18,5 Bình thường Thừa cân 18,5 – 22,9 ≥ 23,0 Có nguy cơ 23,0- 24,9 Béo độ I 25,0- 29,9 độ II ≥ 30 + Đo chu vi vòng eo và vòng mông để tính tỷ số WHR (waist hip ratio): WHR = vòng eo / vòng mông Người châu Á: WHR của nữ ≥ 0,80; WHR của nam ≥ 0,90 + Đo huyết áp: Đo huyết áp bằng huyết áp kế đồng hồ sau khi BN nghỉ ít nhất 5 phút, đo huyết áp hai lần cách nhau 2 phút, kết quả tính bằng trung bình của hai lần đo. Tiêu chuẩn chẩn đoán THA khi BN có tiền sử dùng thuốc hạ HA trước đó, hoặc bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán THA theo JNC VIII- 2010. Khám chuyên khoa: + Khám mắt (gửi khám chuyên khoa mắt lần đầu khi đưa vào nghiên cứu và sau đó khám theo hẹn định kỳ của bác sĩ): - Đo thị lực, nhãn áp phát hiện tăng nhãn áp. - Khám phát hiện đục thể thủy tinh: - Soi đáy mắt phát hiện tổn thương võng mạc. + Khám tim mạch, khám bàn chân: + Tình trạng da niêm mạc, nhiễm trùng ngoài da, phù, cổ chướng…. * Xét nghiệm cận lâm sàng Các xét nghiệm sinh hóa máu được làm tại khoa Sinh hoá Bệnh viện. + Các xét nghiệm sinh hóa: Cholesteron, Triglyceric, HDL- Cholesteron, LDL- Cholesteron, HbA1c 3, creatinin huyết thanh, enzym ASAT, ALAT, tổng phân tích nước tiểu 10 thông số .