Tài liệu Nghiên cứu kết quả test lẩy da với một số dị nguyên hô hấp trên bệnh nhân hen phế quản

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hen phế quản là một bệnh mạn tính thường gặp nhất ở trẻ em với tỷ lệ ngày càng gia tăng, là nguyên nhân khiến trẻ phải đến khám cấp cứu và nghỉ học. Khoảng 80% bệnh nhân hen có triệu chứng hen khởi phát từ dưới 5 tuổi và hàng năm có khoảng 25 000 tử vong do hen. Tại Việt Nam, tỷ lệ hen chiếm khoảng 5 – 10% dân số, trong đó hen ở trẻ em chiếm khoảng 7-12% [28]. Rất nhiều nghiên cứu tìm hiểu căn nguyên của bệnh hen tuy nhiên đến nay vẫn chưa được rõ ràng. Người ta cho rằng hen là hậu quả của sự tương tác giữa các yếu tố gen và yếu tố môi trường. Có nhiều bằng chứng về những yếu tố thuận lợi liên quan đến sự phát triển bệnh hen như: yếu tố gia đình, chế độ ăn của bà mẹ trong thời gian mang thai và cho con bú, trẻ được nuôi dưỡng bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu, tiếp xúc với yếu tố dị nguyên, ô nhiễm môi trường, nhiễm trùng tái diễn, tâm lý stress hoặc một số yếu tố khác như mổ đẻ, sử dụng kháng sinh, paracetamol…nhưng trong đó yếu tố cơ địa atopy được nhấn mạnh nhất [36]. Chẩn đoán hen phế quản trẻ em, đặc biệt ở trẻ nhỏ là một thách thức do sự đa dạng của các triệu chứng lâm sàng và sự khó khăn trong đánh giá tình trạng hạn chế đường thở hoặc tình trạng viêm mạn tính. Do đó, trong các hướng dẫn chẩn đoán hen ở trẻ em, ngoài việc khám giá lâm sàng, đánh giá đáp ứng với điều trị thử bằng thuốc giãn phế quản thì vấn đề xác định được tình trạng dị ứng của bệnh nhân sẽ góp phần quan trọng không những trong hỗ trợ chẩn đoán mà còn giúp các bác sỹ tư vấn phương pháp điều trị phòng đúng hướng, góp phần kiểm soát hen hiệu quả hơn. Theo kết quả của một số nghiên cứu trên thế giới cho rằng 90% trẻ có tình trạng mẫn cảm với các dị nguyên hô hấp như phấn hoa, lông vật nuôi trong nhà, bụi mạt nhà, nấm mốc. Dị ứng là một yếu tố quan trọng nhất trong tiên lượng hen dai dẳng ở trẻ em khi trẻ lớn lên.[46], [48]. 2 Để xác định được tính tăng mẫn cảm với các dị nguyên có thể sử dụng phương pháp test lẩy da hoặc định lượng IgE đặc hiệu với các dị nguyên nghi ngờ. Test lẩy da là một phương pháp được các trung tâm dị ứng đánh giá là một test an toàn, nhanh chóng và giá thành rẻ hơn so với phương pháp định lượng IgE đặc hiệu. Tại bệnh viện Nhi TW hiện nay đã triển khai test lẩy da với một số dị nguyên hô hấp và dị nguyên thức ăn cho trẻ em. Các nghiên cứu về tình trạng tăng mẫn cảm với các dị nguyên hô hấp ở trẻ hen còn hạn chế tại Việt Nam. Để tìm hiểu tỷ lệ hen dị ứng ở trẻ hen chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết quả test lẩy da với một số dị nguyên hô hấp trên bệnh nhân hen phế quản” với hai mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ dị ứng với một số dị nguyên hô hấp của bệnh nhân hen phế quản trẻ em từ 2 đến 15 tuổi. 2. So sánh mức độ nặng giữa hen có kết quả test dị nguyên dương tính và âm tính. 3 Chương 1 TỔNG QUAN HEN PHẾ QUẢN 1.1. ĐỊNH NGHĨA, LỊCH SỬ BỆNH HEN PHẾ QUẢN 1.1.1. Định nghĩa Hen phế quản đã được phát hiện và mô tả trong y văn từ thời cổ đại. Năm 1932 hội nghị quốc tế lần thứ nhất về hen phế quản đã đánh dấu bước khởi đầu cho việc nghiên cứu về hen phế quản. Cho đến nay, định nghĩa về hen phế quản (HPQ) còn nhiều tranh cãi, chưa có định nghĩa nào bao hàm tất cả các khía cạnh của HPQ. Gần đây định nghĩa về hen phế quản được nhiều người biết đến và chấp nhận là định nghĩa hen của GINA 2008 “ Hen là một bệnh lý đường hô hấp, trong đó có nhiều tế bào và các thành phần tế bào tham gia. Viêm mạn tính đường thở kết hợp với tăng phản ứng của đường dẫn khí làm xuất hiện khò khè, khó thở, tức ngực và ho, đặc biệt về đêm hay sáng sớm, tái đi tái lại. Các giai đoạn này thường kết hợp với giới hạn luồng khí lan toả nhưng thay đổi theo thời gian, thường có khả năng phục hồi tự nhiên hay sau điều trị” Đây là một định nghĩa có tính ứng dụng [42]. 1.1.2. Vài nét về lịch sử: Hen phế quản là một bệnh đã được biết đến từ cách đây khoảng 5000 năm, các nhà y học cổ đại Trung Quốc, Hy Lạp, Ai Cập đã nói đến và đã sử dụng ma hoàng để chữa cơn khó thở. Hypocrat đã đề xuất và giải thích từ “Asthma” (thở vội vã) để mô tả một cơn khó thở kịch phát có biểu hiện khò khè. Thế kỷ II công lịch, hen phế quản mới được Aretanus mô tả chi tiết hơn, ông cho rằng hen là một bệnh mạn tính có chu kỳ, có ảnh hưởng của thời tiết và làm việc quá sức. Năm 1615, Van Helmont đã phát hiện hiện tượng khó thở do phấn hoa. Năm 1698, John Floyer đã viết cuốn sách đầu tiên về hen phế quản. Ông đã 4 phân chia hen phế quản thành hen liên tục và hen có chu kỳ, hen do xúc cảm và hen do vận động cũng được đề cập đến. Năm 1819, Launec dùng ống nghe xác định được các âm thanh đặc trưng của hen. Sự phát triển của kính hiển vi cho phép phát hiện bạch cầu ái toan trong đờm trong máu và các sợi xoắn Curchmann trong đờm bệnh nhân hen phế quản. Năm 1860, Samter chứng minh bệnh hen do tiếp xúc với lông mèo. Năm 1902, C. Ricket nghiên cứu shock phản vệ trên thực nghiệm và tìm hiểu sâu hơn về HPQ và các bệnh dị ứng. Năm 1914, Widal đưa ra thuyết dị ứng về HPQ. Năm1932 hội nghị lần thứ nhất về HPQ và từ đó có nhiều nghiên cứu sâu hơn. Năm 1936, Chakravarty tìm ra serotonin. Năm 1940, Ado lưu ý đến vai trò của acetylcholin. Năm 1962 – 1972 các công trình nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh của Burnet, Miller Roitt nghiên cứu vai trò của tuyến ức, các tế bào T và B trong hen, Ishisaka phát hiện IgE vào năm 1972. Từ năm 1985 nhiều công trình nghiên cứu chứng minh rằng viêm đóng vai trò quan trọng trong HPQ dẫn đến tình trạng co thắt phế quản, tăng tính phản ứng phế quản. Đến năm 1992 có quy ước quốc tế chẩn đoán hen phế quản căn cứ vào 3 đặc điểm chính: viêm các phế quản, co thắt phế quản, gia tăng tính phản ứng phế quản. Năm 1993, khởi động Chương trình phòng chống hen toàn cầu, đưa ra chiến lược toàn cầu về quản lý và dự phòng hen phế quản.Từ đó tới nay việc điều trị và quản lý dự phòng hen được chú ý và có nhiều tiến bộ. 1.1.3. Hen phế quản ở trẻ em Các hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị quản lý hen hầu hết đều giành chung cho mọi lứa tuổi. Xuất phát từ nhận định cho rằng bản chất của mọi thể loại hen đều là cơ chế viêm, vì vậy cách tiếp cận điều trị xử trí hen ở trẻ em được ngoại suy từ các kết quả nghiên cứu trên trẻ lớn và người lớn. Tuy nhiên trong thực tế các bác sỹ nhi khoa gặp rất nhiều khó khăn trong việc áp dụng các tiêu chuẩn của GINA trong chẩn đoán và điều trị hen trẻ em. Xuất phát từ nhu 5 cầu thực tế đó, GINA 2008 đã có các phần riêng biệt đề cập chi tiết và khuyến cáo cách xử trí hen cho từng nhóm tuổi như trẻ dưới 5 tuổi, nhóm trên 5 tuổi, nhóm thanh thiếu niên, người lớn và người già [42]. PRACTALL năm 2008 cũng đã đưa ra khuyến cáo hướng dẫn về hen phế quản trẻ em, đặc biệt lứa tuổi nhỏ dưới 2 tuổi, 2-5 tuổi [37] Quan niệm mới về hen cho rằng hen xuất hiện là do tình trạng rối loạn đáp ứng miễn dịch, đáp ứng viêm của cơ thể. Vai trò của viêm trong bệnh lý hen liên quan đến yếu tố chủ thể (di truyền). Sự tương tác giữa yếu tố di truyền và môi trường sống của trẻ là những yếu tố nguy cơ phát triển bệnh hen. Yếu tố gây khởi phát cơn hen cấp ở trẻ em rất đa dạng và phụ thuộc nhiều vào lứa tuổi. Nhiễm virus đường hô hấp đóng vai trò khởi phát đối với đa số cơn hen cấp tính ở trẻ em. Các dị nguyên, đặc biệt dị nguyên hô hấp là một trong yếu tố quan trong trong hen dị ứng. Ngoài ra vận động mạnh, thay đổi khí hậu, thay đổi cảm xúc hoặc tiếp xúc với các yếu tố kích thích như khói thuốc lá, không khí ô nhiễm, các mùi hóa chất cũng là những yếu tố đáng kể làm khởi phát hen ở trẻ em. GINA 2008 với quan điểm đã thay đổi, vấn đề chẩn đoán xác định hen quan trọng hơn mức độ nặng nhẹ của bệnh hen. Vấn đề quản lý và kiểm soát dự phòng hen đã ngày được quan tâm nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân hen nói chung và hen phế quản trẻ em nói riêng [3]. 1.2. DỊCH TỄ HỌC 1.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh HPQ có xu hướng ngày càng gia tăng nhiều trên toàn thế giới. Theo ước tính của WHO năm 1995 toàn thế giới có khoảng 100 triệu người bị hen phế quản. Theo GINA, hiện nay con số này sẽ là 300 triệu người mắc hen và với dự kiến tới năm 2025 con số này sẽ là 400 triệu người mắc hen. Tỷ lệ mắc hen của các quốc gia trên thế giới khác nhau, các nước phát triển thường có tỷ lệ mắc hen cao hơn các nước đang phát triển [3]. Tại Việt Nam chưa có thống kê về tỷ lệ mắc HPQ trên toàn quốc. Theo một số nghiên cứu về tỷ lệ mắc hen dao động khoảng 3-5% ở người lớn và trên 6 2,3 - 11,2 % ở trẻ em. Tuy nhiên tỷ lệ HPQ trẻ em chưa được chẩn đoán và chưa được dự phòng không phải là nhỏ trong cộng đồng. 1.2.2. Tỷ lệ tử vong do HPQ Hàng năm trên thế giới có 250000 người tử vong do hen.Tại Việt Nam, chưa có số liệu thống kê đầy đủ về số trường hợp tử vong do HPQ trong cả nước, năm 2001 ước tính có khoảng 3000 trường hợp tử vong. Tỷ lệ tử vong do hen không phụ thuộc vào độ lưu hành của hen, một số nước tỷ lệ mắc hen không cao nhưng tỷ lệ tử vong do hen lớn hoặc ngược lại. Điều đáng lưu ý là đến 85% trường hợp tử vong do HPQ có thể phòng tránh được [28]. 1.2.3.Ảnh hưởng của hen phế quản Đối với người bệnh: hen nặng ngoài nguy cơ có thể tử vong còn làm ảnh hưởng không ít đến sự phát triển về thể chất cũng như tinh thần của trẻ. Trẻ phải nghỉ học, hạn chế hoạt động, thiếu hòa nhập với bạn bè xã hội, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Đối với gia đình: bệnh mạn tính, cha mẹ phải nghỉ làm khi con ốm hoặc nhập viện cấp cứu điều trị, có thể ảnh hưởng không nhỏ đến công việc, kinh tế và hạnh phúc gia đình. Đối với xã hội: Chi phí cho việc khám bệnh, xét nghiệm, tiền thuốc dự phòng cũng như thuốc cắt cơn, chi phí cho mỗi đợt cấp cứu, nhập viện... rất tốn kém. Theo con số ước tính tại Mỹ chi phí cho điều trị hen phế quản lớn hơn chi phí điều trị của hai bệnh lao và AIDS cộng lại [1], [28]. 1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH Cơ chế của HPQ rất đa dạng và phức tạp, phối hợp tác động lẫn nhau. Có sự tương tác giữa các yếu tố môi trường và yếu tố cơ địa làm bệnh hen hình thành và duy trì. Có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của HPQ, nhưng đa số tác giả đã công nhận 4 cơ chế sau:  Viêm đường thở  Co thắt phế quản 7  Tăng tính phản ứng của đường thở với các tác nhân kích thích  Tái cấu trúc đường thở 1.3.1. Cơ chế viêm mạn tính đường thở Yếu tố quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của HPQ là viêm mạn tính đường thở. Tham gia vào quá trình viêm mạn tính này có rất nhiều loại tế bào và thành phần tế bào. Các tế bào gây viêm là đại thực bào, bạch cầu trung tính, bạch cầu ái kiềm, bạch cầu ái toan, dưỡng bào (tế bào mast), tế bào lympho T và B. Có trên một trăm hoá chất trung gian tham gia vào đáp ứng viêm tại đường thở. Viêm đường thở gặp ở tất cả các thể bệnh hen ngay cả các trường hợp hen nhẹ. 1.3.2. Cơ chế co thắt phế quản Co thắt là hậu quả của quá trình viêm. Ở bệnh nhân hen, thụ thể β2 bị suy giảm làm cho men adenylcyclase kém hoạt hoá gây nên thiếu hụt AMPc ở cơ trơn phế quản.Tình trạng này làm cho ion calci xâm nhập vào tế bào, đồng thời dưỡng bào bị hoạt hoá hạt giải phóng các hoá chất trung gian gây co thắt phế quản. Sự rối loạn hệ thần kinh giao cảm làm tăng tiết cholin kích thích hệ cholinergic làm giải phóng các hoá chất trung gian và tăng GMPc nội bào gây phản xạ co thắt phế quản. Đáng lưu ý là vai trò của leucotrien, sản phẩm chuyển hoá của acid arachinodic theo đường 5-lipoxygenase hình thành 2 typ leucotrien: Sulfidopeptid và LTB4. Thực chất các sulfido–peptid là chất SRS–A (Slow Reacting Substance of Anaphylaxis) có tác dụng co thắt phế quản rất mạnh. Các leucotrien Sulfido–peptid trên phế quản cô lập, có tác dụng co thắt mạnh hơn 1000 lần so với histamin và quá trình co thắt phế quản kéo dài hơn. 8 Prostaglandin, đặc biệt là PGD2 do dưỡng bào tiết ra thúc đẩy sự phóng thích histamin từ bạch cầu ái kiềm cũng chịu trách nhiệm về sự co thắt và gia tăng tính phản ứng của phế quản. 1.3.3. Tăng tính phản ứng phế quản Tăng tính phản ứng phế quản là đặc điểm quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của HPQ. Sự biến đổi tính phản ứng phế quản liên quan đến nhịp ngày đêm của sức cản đường thở. Tăng tính phản ứng phế quản làm mất cân bằng giữa hệ adrenergic và hệ cholinergic dẫn đến tình trạng ưu thế thụ thể α so với β, tăng ưu thế của GMPc so với AMPc nội bào, biến đổi hàm lượng men phosphodiesterase nội bào, rối loạn chuyển hoá prostaglandin. Sự gia tăng tính phản ứng phế quản là cơ sở để giải thích sự xuất hiện cơn HPQ do gắng sức, do khói (khói bếp than, thuốc lá, xăng…), không khí lạnh và các mùi mạnh khác.Tăng tính phản ứng phế quản được chứng minh bằng thử nghiệm với acetylcholin hoặc methacholin. 1.3.4. Tái cấu trúc đường thở Hiện tượng viêm dần dần làm thay đổi hình thái tổ chức giải phẫu bệnh phế quản do:  Thâm nhiễm tế bào viêm (dưỡng bào, tế bào lympho T, bạch cầu ái toan và các tế bào khác) vào thành phế quản.  Phù nề mô kẽ, thâm nhiễm bạch cầu ái toan.  Phá huỷ biểu mô phế quản và làm dày lớp dưới màng đáy.  Tăng số lượng tế bào tiết nhầy và phì đại các tuyến dưới niêm mạc.  Phì đại và tăng sinh tế bào cơ trơn phế quản.  Giãn mạch.  Nút nhầy trong lòng phế quản. 9 1.4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC BỆNH HEN 1.4.1. Yếu tố chủ thể Yếu tố di truyền: Hen phế quản có tính chất di truyền trong 50-60% các trường hợp. Nếu bố hoặc mẹ bị hen phế quản thì nguy cơ mắc hen của con là 30%-40%, nếu cả bố và mẹ hen thì nguy cơ này tăng tới 50-80%, trái lại nếu cả bố và mẹ không ai mắc hen thì nguy cơ là 15%. Với sự phát triển của sinh học phân tử, ngày nay người ta đã tìm được nhiều gen tương tác lẫn nhau đóng vai trò nhất định nào đó trong sinh bệnh học hen. Các nghiên cứu về gen liên quan phát sinh hen được tập trung vào bốn nhóm chính là: sản xuất kháng thể IgE đặc hiệu, biểu hiện tăng phản ứng của đường thở, sự hình thành các hoạt chất trung gian gây viêm (cytokin, yếu tố tăng trưởng) và xác định tỷ số giữa đáp ứng miễn dịch qua TH1 và TH2. Tăng tính phản ứng đường thở là tình trạng phế quản bị co thắt quá nhanh và mạnh khi đáp ứng với các tác nhân kích thích. Gen chi phối tính phản ứng đường thở nằm trên nhiễm sắc thể 5q gần vị trí gen của IgE trong huyết thanh [6], [11], [28]. Yếu tố cơ địa dị ứng: Quá mẫn (Atopy) được quy định bởi sự sản xuất số lượng bất thường IgE trong đáp ứng lại sự tiếp xúc với các dị nguyên môi trường. Tính quá mẫn đã được chứng minh bằng tăng IgE toàn phần, IgE đặc hiệu trong huyết thanh và test da dương tính với các dị nguyên. Tuổi: 80-90% trẻ em có biểu hiện hen trước 5 tuổi và tới 30% trẻ có triệu chứng lúc 1 tuổi. Hen phế quản có thể giảm nhẹ hoặc khỏi ở tuổi dậy thì. Giới: Trước tuổi dậy thì trẻ trai bị hen phế quản nhiều hơn trẻ gái, sau tuổi dậy thì trẻ trai và trẻ gái ngang nhau. Còn chưa rõ vì sao có sự khác biệt này. Một số yếu tố khác: Trẻ tiền sử đẻ non, loạn sản phổi, bệnh hô hấp tái diễn nhiều lần trước 2 tuổi, tình trạng gắng sức, tình trạng béo phì là những yếu tố nguy cơ mắc HPQ cao hơn nhóm chứng khỏe mạnh [50]. 10 1.4.2. Yếu tố môi trường Yếu tố môi trường là những yếu tố làm bệnh hen khởi phát ở những người có cơ địa dị ứng, là nguyên nhân gây khởi phát cơn hen cấp ở bệnh nhân hen hoặc làm triệu chứng hen nặng lên, kéo dài. Yếu tố môi trường bao gồm các yếu tố dị nguyên và một số các yếu tố khác: + Dị nguyên trong nhà - Bọ nhà: là thành phần quan trọng nhất của bụi nhà đóng vai trò dị nguyên hô hấp. Bọ nhà thuộc ngành tiết túc, thuộc lớp nhện, môi trường ưa thích nhất của bọ nhà là các tấm thảm, ga, gối, đệm trong phòng. Thức ăn của bọ nhà là vẩy da người, biểu bì, nấm mốc. Người ta ước tính lượng bọ trong mỗi gam bụi nhà có thể tới 100.000 con, tương ứng với trên 20 microgam/1gam bụi là mức có thể gây hen phế quản, viêm mũi dị ứng chỉ là 210 microgam/1gam bụi. - Dị nguyên của các động vật trong nhà ( chó, mèo, gián, loài gặm nhấm...) được tách ra trong phân, nước tiểu, vẩy da của chúng. Ngoài ra các nấm mốc, men cũng đóng vai trò quan trọng là những dị nguyên trong nhà. + Dị nguyên ngoài nhà: Hạt phấn hoa và bào tử nấm là hai dị nguyên ngoài chính gây hen phế quản. + Dị nguyên thức ăn: Các dị nguyên thức ăn, đặc biệt là các thức ăn có nguồn gốc động vật như tôm, cua, cá. sữa, lạc... những thức ăn này có thể gây khởi phát cơn hen cấp. + Khói thuốc lá: Trong khói thuốc lá có nhiều thành phần khí như: CO, CO2, NO2, nicotin, có thể là nguyên nhân gây khởi phát cơn hen cấp. Nhiều nghiên cứu đã nhận thấy rằng nhiễm khói thuốc lá khi trong thời kỳ bào thai làm tăng tỷ lệ trẻ bị bệnh hen sau này. 11 + Ô nhiễm môi trường: Không khí bị ô nhiễm bởi các loại khí thải sinh hoạt và công nghiệp như SO2, CO, CO2, NO, NO2... Sự ô nhiễm này làm tăng co thắt phế quản, tăng tính phản ứng phế quản và hậu quả là gây cơn hen. + Nhiễm khuẩn đường hô hấp: nhiễm khuẩn đường hô hấp có mối liên hệ chặt chẽ với hen phế quản, đặc biệt nhiễm virus là yếu tố thuận lợi làm khởi phát cơn hen ở trẻ em. Qua nghiên cứu người ta thấy các virus hay gây bệnh đường hô hấp ở trẻ em là RSV, rhinovirus, virus cúm, á cúm... Các virus đường hô hấp này có vai trò kích thích khởi phát cơn hen ở người bị hen. Một số nghiên cứu tiến cứu dài hạn trên trẻ em nhập viện vì nhiễm RSV cho thấy 40% những trẻ này tiếp tục bị khò khè hay phát triển thành hen sau này. Các nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy trên 80 % nhiễm trùng hô hấp là nguyên nhân làm khởi phát cơn hen ở trẻ em. - Chế độ ăn uống, dùng thuốc, thực phẩm và các chất phụ gia: những trẻ được nuôi bằng sữa công thức ( sữa bò hoặc sữa đậu nành) có tỷ lệ bị khò khè cao hơn so với nhóm trẻ bú sữa mẹ. Một số nghiên cứu cũng cho thấy sữa mẹ có tác dụng chống lại sự xuất hiện của cơn hen phế quản, nhất là đối với trẻ trước 2 tuổi . Chế độ ăn uống kiểu phương Tây sử dụng các thực phẩm chế biến sẵn, nhiều acid béo đa vòng 6 không no, giảm sử dụng acid béo đa vòng 3 không no, giảm sử dụng các thực phẩm giàu các chất chống oxy hoá… góp phần làm tăng nguy cơ HPQ trên cơ địa dị ứng. - Một số thuốc hay gây cơn hen cấp tính như aspirin. Các chất phụ gia trong công nghiệp và một số phụ gia thực phẩm có thành phần hoá học dễ kích thích khởi phát cơn hen [23], [50]. 1.5. CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM [41,42,43,44,51] Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của HPQ, ở trẻ em có những đặc điểm riêng cho từng lứa tuổi. 12 1.5.1. Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em <5 tuổi Chẩn đoán hen phế quản trẻ em dưới 5 tuổi rất khó do không có phương pháp đo lường mức độ tắc nghẽn đường thở cũng như tình trạng viêm mạn tính đường thở ở trẻ em dưới 5 tuổi. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào khai thác tiền sử, bệnh sử, lâm sàng, đánh giá đáp ứng với điều trị thử và loại trừ các bệnh khác gây khò khè ở trẻ em. 1.5.1.1. Khai thác tiền sử bản thân và gia đình + Tiền sử dị ứng của bản thân: chàm thể tạng, viêm mũi dị ứng, nổi mề đay, viêm kết mạc dị ứng, dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn… + Khai thác bệnh sử của trẻ: nghi ngờ hen khi trẻ khò khè, thở rít, khó thở, tái đi tái lại trên 3-4 lần/năm, liên quan đến mùa nhất định trong năm, các triệu chứng thường xảy ra về đêm và buổi sáng, khi gắng sức hoặc tiếp xúc với dị nguyên, các triệu chứng trên thuyên giảm hoặc cải thiện tốt sau khi dùng thuốc giãn phế quản. + Tiền sử gia đình: khai thác tiền sử dị ứng của những người ruột thịt (bố, mẹ, anh, chị, em ruột) về bệnh dị ứng và hen phế quản. 1.5.1.2. Khám lâm sàng  Triệu chứng cơ năng trong cơn hen cấp + Thở khò khè: khò khè thường nhiều hơn về ban đêm có tính chất tái diễn. Theo các chuyên gia cho rằng có 3 kiểu khò khè ở trẻ em dưới 5 tuổi:  Khò khè khởi phát sớm thoáng qua, rõ trong 3 năm đầu: Do trẻ đẻ non hoặc gia đình có người hút thuốc  Khò khè khởi phát sớm, dai dẳng: Những đợt khò khè tái phát trùng hợp với đợt nhiễm siêu vi trùng đường hô hấp cấp như nhiễm RSV, rhinovirut… không có cơ địa dị ứng, kéo dài tuổi học đường, phần lớn tự khỏi khi lớn lên.  Khò khè khởi phát muộn : Nhóm trẻ này bị khò khè sau 3 tuổi, có cơ địa dị ứng, có triệu chứng đặc hiệu của hen phế quản, diễn biến dai dẳng suốt đời. 13 + Ho: Lúc đầu là ho khan, sau xuất tiết nhiều đờm, ho dai dẳng, ho nhiều về nửa đêm và sáng nhất là khi thời tiết thay đổi. Một số trẻ hen chỉ biểu hiện bằng ho dai dẳng về đêm, ngoài ra không có biểu hiện gì khác. + Khó thở tái phát: chủ yếu là khó thở thì thở ra, thở ra kéo dài, trường hợp nhẹ khó thở khi gắng sức, khi trẻ ho, khi cười, khi thay đổi cảm xúc. Trường hợp hen điển hình có tiếng khò khè, cò cử chủ yếu về nửa đêm và sáng, trường hợp nặng khó thở thường xuyên, trẻ kích thích vật vã, ho liên tục, khó thở ậm ạch, rút lõm lồng ngực, co kéo cơ hô hấp và có thể tím tái. Trước khi khó thở trẻ thường xuất hiện một số triệu chứng báo trước như: hắt hơi, ngứa mũi, ngạt mũi, chảy nước mũi hoặc một số triệu chứng khác như: chán ăn, mệt mỏi.  Triệu chứng thực thể: - Tinh thần: trẻ thường kích thích,vật vã khi khó thở. - Trường hợp hen phế quản kéo dài, lồng ngực có thể bị nhô ra phía trước. - Gõ phổi: Có thể thấy vang hơn bình thường, vùng đục trước tim giảm, lồng ngực như bị giãn ra. - Nghe: Có tiếng ran rít ran ngáy, có thể thấy ran ẩm ở trẻ nhỏ. 1.5.1.3. Đánh giá đáp ứng với điều trị  Điều trị cơn khò khè, ho, khó thở bằng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh (ventoline) và đánh giá các chỉ số lâm sàng như: ho, khò khè, co rút lồng ngực, nhịp thở, nhịp tim, bão hòa oxy đều cải thiện tốt sau điều trị.  Dùng corticostreroid 1-2mg/kg/ ngày uống 3-5 ngày hoặc xịt ICS 2-4 tuần, các triệu chứng cải thiện tốt khi điều trị thử bằng corticoid và tái phát sau khi dừng thuốc kháng viêm. 1.5.1.4. Một số xét nghiệm + Thăm dò chức năng hô hấp một số trẻ 4-5 tuổi có thể hợp tác được: - Đo sức cản đường thở 14  Lưu lượng đỉnh kế: Nghĩ đến hen khi giá trị đo buổi sáng giảm hơn 20% so với giá trị đo buổi chiều hôm trước. Độ giao động này phản ánh mức độ nặng của bệnh. + Đánh giá tình trạng viêm dị ứng đường thở: Đo lượng khí NO thở ra + Đánh giá tình trạng dị ứng:  CTM: Tỷ lệ bạch cầu ái toan tăng  Định lượng IgE toàn phần hoặc đặc hiệu với các dị nguyên  Test lẩy da với các dị nguyên nghi ngờ. 1.5.1.5. Chẩn đoán phân biệt Một số nguyên nhân gây khò khè ở trẻ em dưới 5 tuổi thường gặp là: Tắc nghẽn đường hô hấp nhỏ: +Viêm tiểu phế quản: thường gặp ở những trẻ < 2 tuổi, thường mắc bệnh theo mùa, khò khè xảy ra sau nhiễm virus đường hô hấp đặc biệt là RSV, trẻ không có triệu chứng giữa các đợt viêm, ít liên quan đến cơ địa dị ứng, khò khè mất dần khi trẻ lớn. + Bệnh quánh niêm dịch: bệnh bắt đầu từ nhỏ và có tiền sử nhiễm khuẩn phổi nhiều lần, mạn tính, có thể khó thở, khò khè giống như hen, test mồ hôi sẽ giúp xác định chẩn đoán, ngoài ra trẻ còn có thể có biểu hiện rối loạn tiêu hóa. + Loạn sản phổi: Thường gặp ở trẻ tiền sử đẻ non, thở oxy kéo dài, có biểu hiện ho, khò khè kéo dài, cần sinh thiết phổi để chẩn đoán xác định. Các bệnh lý gây hẹp ở khí quản phổi, phế quản lớn: + Dị vật đường thở: xảy ra đột ngột, trẻ ho, thở rít, khó thở, tiền sử có hội chứng xâm nhập, chụp X Quang phổi có hình ảnh ứ khí khu trú một bên phổi, soi phế quản, gắp dị vật thì các triệu chứng mất đi. + Khối u trung thất: tuyến hung to ở trẻ nhỏ, hạch to lành hoặc u ác tính, nang phế quản gây chèn ép khí quản… trẻ có triệu chứng ho khò khè, khó thở kéo dài và không đáp ứng với thuốc giãn phế quản.Chụp phổi thẳng, nghiêng hoặc chụp cắt lớp lồng ngực để phát hiện các nguyên nhân gây chèn ép đường thở. 15 + Các dị tật về giải phẫu: - Bất thường mạch máu: Bệnh biểu hiện bằng các triệu chứng ho, khó thở hoặc viêm phổi tái phát nhiều lần, không đáp ứng với điều trị, chụp thực quản có bơm barite, soi phế quản, siêu âm tim mạch cho thấy bất thường mạch máu. - Mềm sụn thanh quản: thường xuất hiện triệu chứng vào khoảng 2 tháng sau khi sinh, có tiếng thở rít thì thở vào, đặc biệt khi trẻ vận động mạnh, triệu chứng rõ khi trẻ được 4-8 tháng sau đó giảm dần. Nội soi thanh khí phế quản để xác định chẩn đoán. - Mềm nhuyễn khí phế quản: do sự mềm nhũn bất thường của các thành phế quản làm khí, phế quản bị xẹp lại theo chiều trước sau và xẹp rõ nhất ở thì thở ra, bệnh nhân có triệu chứng thở rít ngay sau khi sinh, khò khè kéo dài giống như hen phế quản, soi phế quản thấy thành khí phế quản xẹp lại, đường kính khí phế quản giảm ≥ 50% so với bình thường - Dò khí thực quản: trẻ có biểu hiện ho khò khè tái đi tái lại giống như triệu chứng của hen phế quản, ngoài ra trẻ hay nôn trớ, tím sau khi ăn hoặc trớ, soi phế quản, chụp thực quản, có bơm xanhmethylen thấy hình ảnh lỗ dò khí thực quản. - Hẹp khí quản bẩm sinh: triệu chứng thở rít ngay sau khi sinh, soi phế quản và chụp cắt lớp lồng ngực thấy hình ảnh khí quản bị chít hẹp. - Rối loạn vận động khí, phế quản, soi phế quản thấy hình ảnh rối loạn co thắt phế quản. + Các bệnh lý khác có thể chẩn đoán nhầm với hen phế quản:  Tắc mũi: do các nguyên nhân gây phù nề, xuất tiết nhiều do viêm mũi họng, nhiễm khuẩn hô hấp trên, gây triệu chứng khò khè giống như hen phế quản. Ngoài ra polip mũi, các dị vật lỗ mũi cũng có khả năng gây các triệu chứng khò khè tái phát, khám tai mũi họng, soi thanh quản phát hiện dị tật, dị vật tại mũi họng. 16  Luồng trào ngược dạ dày-thực quản: Trẻ có biểu hiện nôn trớ thường xuyên, chậm phát triển, có thể kèm theo ho, khò khè, đo PH thực quản, siêu âm thực quản thấy luồng trào ngược bất thường dạ dày thực quản.  Ho gà: Ho từng cơn, ho nhiều về đêm và sáng, tím sau ho. Xét nghiệm máu bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu lympho tăng cao.  Thâm nhiễm phổi tái phát do tăng mẫn cảm với sữa bò, biểu hiện lâm sàng bằng ho, khò khè, nhất là trẻ nhỏ dưới 2 tuổi. Thường kèm theo viêm tai giữa mạn tính, thiếu máu do thiếu sắt, tiêu chảy, nôn và tăng bạch cầu ái toan.  Thâm nhiễm phổi tăng bạch cầu ái toan: Triệu chứng lâm sàng giống hen, nguyên nhân do giun đũa hoặc các nguyên nhân khác như: thuốc hoặc các dị nguyên khác, tiến triển tốt và có thể tự khỏi.  Hội chứng Wiskott-Aldrich: Suy giảm miễn dịch- giảm tiểu cầu và chàm thể tạng, với số lượng IgG bình thường, nhưng IgA và IgM giảm  Hội chứng Louis – Barr (thất điều- giãn mao mạch), bệnh có tính chất di truyền, có triệu chứng giống hen. 1.5.2. Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em trên 5 tuổi Chẩn đoán xác định dựa vào tiền sử bản thân và gia đình, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. 1.5.2.1. Khai thác tiền sử dị ứng +Tiền sử gia đình: tiền sử dị ứng của gia đình ( bố, mẹ, anh chị, em ruột). +Tiền sử bản thân: - Chàm thể tạng, viêm mũi dị ứng, dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn... - Trẻ ho, khò khè, khó thở, nặng ngực tái diễn 17 Triệu chứng lâm sàng Dùng chẩn đoán cơn hen cấp. Các biểu hiện lâm sàng của cơn HPQ thường gặp:  Triệu chứng cơ năng + Ho: Lúc đầu có thể ho khan, sau có nhiều đờm dãi, ho dai dẳng không có giờ nhất định, hoặc ho nhiều về đêm, ho sau khi gắng sức, ho khi tiếp xúc với dị nguyên.. + Khạc đờm: Đờm màu trắng, dính, soi kính hiển vi thấy nhiều bạch cầu ái toan. Khi bội nhiễm viêm phế quản do vi khuẩn có thể khạc ra đờm có mủ. + Khó thở: Chủ yếu là khó thở ra, nếu nhẹ khó thở chỉ xuất hiện khi gắng sức hoặc khi khóc, cười …trường hợp điển hình khó thở biểu hiện thường xuyên, khó thở ra, có tiếng khò khè, cò cử thường gặp về đêm, gần sáng.  Triệu chứng thực thể + Nhìn: Lồng ngực như bị giãn ra, nếu là hen mạn tính lồng ngực có thể biến dạng, hình thùng. Trẻ thường chậm lớn. + Gõ: Có thể thấy vang hơn + Nghe: Phổi có ran rít, ran ngáy, tiếng thở khò khè. Giảm thông khí và rì rào phế nang giảm trong trường hợp nặng. 1.5.2.2. Thăm dò cận lâm sàng + Thăm dò chức năng thông khí phổi [35] Thăm dò chức năng thông khí có vai trò quan trọng trong chẩn đoán, theo dõi đánh giá quá trình điều trị và dự phòng hen phế quản. Có một số phương pháp sử dụng để thăm dò chức năng hô hấp ở trẻ hen phế quản trên 5-6 tuổi, trẻ có khả năng hợp tác: - Hô hấp kế hay phế dung kế (spirometer): Tắc nghẽn đường thở được đánh giá bằng các thông số sau: - Dung tích sống VC và FVC < 80% so với lý thuyết . - Thể tích thở ra mạnh trong một giây đầu tiên FEV1 <80% so với lý thuyết. 18 - Chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 80%. - Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) < 75%. - Đo sức cản đường thở: trong hen phế quản đường kính đường thở giảm do co thắt phế quản dẫn đến gia tăng lực cản đường thở. Đo sức cản đường thở bằng máy pulmosfor có thể được sử dụng ở trẻ < 6 tuổi vì nó không đòi hỏi phải thở ra và hít vào gắng sức. - Test phục hồi phế quản: Là một test giúp chẩn đoán hen. Đo chức năng thông khí trước và sau khi dùng salbutamol dưới dạng phun hít với liều 200 mcg sau 15 phút. Nếu FEV1 tăng ≥ 12% (hoặc 200ml) so với giá trị khi trước hít salbutamol thì đánh giá là test phục hồi phế quản dương tính, chứng tỏ có hội chứng tắc nghẽn, và tắc nghẽn này có đáp ứng với thuốc giãn phế quản. - Test kích thích phế quản (test thể dục): Đo chức năng hô hấp cho trẻ trước khi làm nghiệm pháp, thường đo 2 lần để đảm bảo tính chính xác của thông số. Sau đó cho trẻ chạy trên băng truyền trong 6 phút, sau chạy 5 phút và 15 phút tiến hành đo lại chức năng hô hấp. Nghiệm pháp dương tính khi FEV1 giảm 12% và sức cản trở đường thở tăng 50% so với giá trị trước khi chạy. + Đánh giá tình trạng viêm dị ứng đường thở Đo lượng khí NO thở ra: Khí NO được xem là một marker gây viêm ở đường hô hấp ở những trẻ hen phế quản, nồng độ khí NO cao hơn trẻ bình thường[30]. + Đánh giá tình trạng dị ứng:  CTM: Tỷ lệ bạch cầu ái toan tăng  Định lượng IgE toàn phần hoặc đặc hiệu với các dị nguyên  Test lảy da với các dị nguyên nghi ngờ.  Xét nghiệm đờm: Trẻ lớn có thể khạc ra đờm màu trắng bóng dính, xét nghiệm đờm có nhiều bạch cầu ái toan, vòng xoắn Cushman và tinh thể Charcort - Leyden. 19 + Một số xét nghiệm khác: - X Quang phổi: Giai đoạn đầu phim chụp phổi bình thường, sau đó xuất hiện khí phế thũng, lồng ngực giãn rộng, có hiện tượng ứ khí, nếu bệnh nhân ho khạc nhiều đờm có thể thấy các biến chứng tắc nghẽn trên phim Xquang như xẹp phổi hoặc có biến chứng tràn khí màng phổi. - Khí máu (khi cơn hen cấp nặng có giảm SaO2 và PaO2, có thể có toan hô hấp - PH giảm, PCO2 tăng, BE âm. Ngoài cơn khí máu bình thường). 1.6. PHÂN LOẠI HEN PHẾ QUẢN 1.6.1. Phân loại hen theo mức độ nặng nhẹ của bệnh hen Bảng 1.1. Phân loại mức độ nặng của bệnh đối với trẻ ≤ 5 tuổi (theo tiêu chuẩn của NAC) [51] Hen ngắt quãng không thường xuyên: + Trên 6-8 tuần mới có một đợt bùng phát (cơn hen cấp) + Giữa các đợt bùng phát trẻ hoàn toàn bình thường. Hen ngắt quãng thường xuyên: + Trên 6-8 tuần mới có một đợt bùng phát (cơn hen cấp) + Có ít triệu chứng giữa các đợt bùng phát. Hen dai dẳng: + Triệu chứng có trong hầu hết các ngày, ảnh hưởng tới giấc ngủ và hoạt động thể lực 20 Bảng 1.2. Phân loại theo mức độ nặng của bệnh hen cho trẻ trên 5 tuổi (Theo GINA 2006 ) [41] FEV1 hoặc Bậc Triệu chứng Cơn cấp Triệu chứng PEF(% về đêm theo dự tính) 1. Nhẹ từng cơn <1 lần/tuần > 1 lần/tuần 2. Nhẹ dai dẳng Nhẹ Có thể ảnh hưởng đến hoạt động và < 1 lần/ngày ≤2 lần/tháng ≥ 80% Giao động FEV1 hoặc PEF <20% ≥ 80% >2 lần/tháng 20 – 30% giấc ngủ. Có thể ảnh hưởng 3. Vừa dai dẳng Hàng ngày đến hoạt động và >1 lần/tuần 60 – 80% >30% Thường xuyên <60% >30% giấc ngủ. 4. Nặng dai dẳng Hàng ngày Thường xuyên 1.7. ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN 1.7.1. Điều trị cắt cơn hen Nguyên tắc điều trị theo mức độ nặng của cơn hen cấp: dùng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh và kháng viêm corticoid để cắt cơn hen.