Tài liệu Nghiên cứu kết quả sớm ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại điều trị lơ xê mi cấp dòng tủy tại viện huyết học – truyền máu trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lơ xê mi (LXM) cấp là nhóm bệnh thường gặp nhất trong các bệnh máu ác tính, đặc trưng chủ yếu là sự tăng sinh và tích lũy các tế bào non ác tính hệ tạo máu (tế bào blast) trong tủy xương và máu ngoại vi. Tế bào ác tính lấn át và ức chế quá trình sinh sản và biệt hóa của các tế bào tạo máu bình thường tại tủy xương. LXM cấp bao gồm 2 nhóm chính là LXM cấp dòng tủy (AML) và LXM cấp dòng lympho. Theo thống kê ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh LXM cấp vào khoảng 2,3/100.000 dân, chiếm khoảng 1,2% các bệnh ung thư. Thời kỳ 1997 – 1999, theo Trần Thị Minh Hương và cộng sự, bệnh LXM cấp là bệnh gặp nhiều nhất tại Viện Huyết Học – Truyền máu TW, chiếm 38.5% các bệnh máu ác tính, trong đó AML chiếm 54.6%. Có nhiều phương pháp điều trị AML như hóa chất, tia xạ, ghép tế bào gốc tạo máu tự thân hoặc đồng loại,… Cho đến nay thì ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại vẫn là phương pháp duy nhất có khả năng chữa khỏi bệnh. Năm 2008 Viện Huyết Học – Truyền Máu Trung Ương đã thực hiện thành công ca ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại đầu tiên. Tính đến tháng 8/2012, Viện đã tiến hành ghép tế bào gốc đồng loại cho 11 trường hợp, trong đó có 2 AML. Nhằm đẩy mạnh hoạt động ghép tế bào gốc và đánh giá hiệu quả bước đầu của phương pháp này trong điều trị AML, đề tài “Nghiên cứu kết quả sớm ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại điều trị lơ xê mi cấp dòng tủy tại viện Huyết Học – Truyền máu Trung Ương” được tiến hành với 2 mục tiêu: 1. Nhận xét kết quả sớm ngay sau ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại ở bệnh nhân LXM cấp dòng tủy. 2. Mô tả một số biến chứng sớm ở bệnh nhân LXM cấp dòng tủy sau ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan về bệnh LXM cấp 1.1.1. Định nghĩa Lơ xê mi cấp không phải là một bệnh đơn thuần mà là một nhóm bệnh đặc trưng bởi sự tăng sinh và tích lũy trong tủy xương, ở máu ngoại vi của những tế bào tạo máu chưa trưởng thành ác tính (non – ác tính). Những tế bào này sẽ dần dần thay thế và ức chế quá trình trưởng thành và phát triển của các dòng tế bào bình thường trong tủy xương,. 1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh Hiện nay nguyên nhân gây bệnh LXM cấp vẫn chưa được biết rõ, một số yếu tố nguy cơ gây bệnh như là : Yếu tố di truyền: Tỷ lệ mắc bệnh LXM cấp ở nhóm các bệnh di truyền như hội chứng Down, Klinefelter, Fanconi … cao gấp nhiều lần so với nhóm không có các bệnh di truyền,. Yếu tố môi trường: Sự tiếp xúc với tia xạ và hóa chất như Benzen, thuốc trừ sâu, thuốc điều trị ung thư cũng làm tăng nguy cơ mắc LXM cấp. Virus: Hiện nay đã có những bằng chứng xác định mối liên quan gián tiếp giữa LXM cấp và virus, ví dụ: Epstein-Barr virus với LXM cấp thể L3 hoặc U lympho Burkitt. Cơ chế bệnh sinh của LXM cấp hiện nay vẫn chưa được biết rõ. Tuy nhiên đa số tác giả trên thế giới đều cho rằng sinh bệnh học của LXM cấp gắn liền với những thay đổi về vật chất di truyền. Những thay đổi này can thiệp vào cơ chế nhân bản, tăng sinh và biệt hóa của những tế bào tiền thân dẫn đến sự hình thành các tế bào ác tính. 3 1.1.3. Chẩn đoán và phân loại LXM cấp dòng tủy Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán LXM cấp dòng tủy dựa vào chọc hút tủy xương, quan sát hình thái khi nhuộm Giêmsa và hóa học tế bào. Theo WHO 2001, chẩn đoán xác định khi tế bào non chiếm ít nhất 20% tổng số tế bào có nhân trong tủy,. Phân loại LXM cấp dòng tủy: a. Phân loại FAB (1976) Theo FAB, LXM cấp dòng tủy được chia thành 8 thể bệnh từ M0 đến M7 trong đó mỗi thể bệnh có những đặc điểm khác nhau,. b. Phân loại WHO (2001 và 2008) Theo WHO 2001 tiêu chuẩn chẩn đoán xác định LXM cấp được giảm xuống chỉ cần tế bào non ác tính ≥ 20% tổng số tế bào có nhân trong tủy. Việc thay đổi này giúp chẩn đoán sớm bệnh và có hướng điều trị kịp thời. Theo WHO 2008 có nhiều thể bệnh LXM cấp dòng tủy có những rối loạn về di truyền, từ đó giúp cho việc tiên lượng bệnh nhân và có những phác đồ phù hợp cho từng cá thể, từng kiểu đột biến. Phân loại này gồm 4 nhóm lớn: AML với những bất thường về di truyền: t(8;21)(q22;q22), inv(16) (p13;q22), t(16;16)(p13;q22),… AML với những rối loạn đa dòng AML và hội chứng rối loạn sinh tủy AML không xếp loại gồm: AML biệt hóa tối thiểu, AML dòng tủymono, AML dòng mono, AML dòng hồng cầu,… 4 c. Phân loại theo nhóm tiên lượng Theo NCCN 2013, LXM cấp dòng tủy được chia thành 3 nhóm tiên lượng dựa trên phân tích di truyền tế bào và sinh học phân tử: Nhóm tiên lượng Tốt Di truyền tế bào inv(16) hoặc t(16;16) Sinh học phân tử Nhiễm sắc thể bình thường: t(8;21) NPM1 dương tính/ FLT3- t(15;17) ITD âm tính Nhiễm sắc thể CEPBA dương tính bình t(8;21), inv(16), t(16;16) có thường Trung bình đột biến c-KIT +8 t (9;11) Những bất thường không xác định được khác Đa tổn thương (≥ 3 bất Nhiễm sắc thể bình thường: thường nhiễm sắc thể) FLT3-ITD dương tính Đơn bội Xấu -5/5q- hoặc -7/7qinv(3), t(3;3) t(6;9) t(9;22) Xác định nhóm tiên lượng có vai trò quan trọng đối với kế hoạch điều trị của bệnh nhân. Theo Rowe và Tallman, bệnh nhân thuộc nhóm tiên lượng xấu nên được ghép tế bào gốc (TBG) tạo máu đồng loại ngay sau khi đạt lui bệnh hoàn toàn lần 1 (CR1) với mọi nguồn TBG có thể, nhóm tiên lượng trung bình có thể tiến hành ghép sau khi đạt lui bệnh hoàn toàn lần 1 (CR1) nếu có người hiến TBG là anh chị em ruột phù hợp HLA, nhóm tiên lượng tốt nên tiến hành ghép sau khi đạt lui bệnh hoàn toàn lần 2 (CR2) . 1.2. Điều trị LXM cấp dòng tủy 5 Nghiên cứu điều trị LXM cấp dòng tủy được tiến hành từ rất sớm. Năm 1930, Gloor đã thành công trong việc phối hợp tia xạ, thạch tín, Mesatherium và truyền máu để điều trị LXM cấp dòng tủy. Năm 1963, Dubost đã dùng Anthracycline để điều trị LXM cấp dòng tủy. Năm 1965, Math đã tiến hành ghép tủy xương cho bệnh nhân LXM cấp dòng tủy và cho đến nay đây vẫn là phương pháp duy nhất giúp điều trị khỏi bệnh. Năm 1968, Ellison lần đầu tiên sử dụng Cytarabin để điều trị LXM cấp dòng tủy. Vào thập niên 80, các nhà khoa học Trung Quốc đã sử dụng ATRA (All- Trans Retionic Acid) trong điều trị LXM cấp thể M3,,. Mục đích của điều trị LXM cấp là tạo ra và duy trì tình trạng lui bệnh hoàn toàn cho bệnh nhân. Điều trị gồm 2 giai đoạn: giai đoạn tấn công nhằm đạt lui bệnh hoàn toàn và giai đoạn điều trị sau lui bệnh nhằm đảm bảo tình trạng lui bệnh và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân. 1.2.1. Điều trị tấn công với LXM cấp dòng tủy. Hai nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất hiện nay là Anthracyclin và Arabinosylcytosin. Phác đồ chuẩn “3+7”: Daunorubicin 45 – 60 mg/m 2 da/ngày trong 3 ngày và ara-C 100 – 200 mg/ m 2 da/ ngày trong 7 ngày. Daunorubicin có thể dùng đến liều 90 mg/m 2 da/ngày. 1 tuần sau khi ngừng thuốc bệnh nhân được làm tủy đồ, nếu còn > 10% bạch cầu non ác tính thì nên lặp lại phác đồ 1 lần nữa. Tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn có thể đạt tới 70%, thời gian lui bệnh hoàn toàn khoảng 1 – 1.5 năm. Sử dụng ara-C liều cao trong điều trị tấn công LXM cấp dòng tủy được chứng minh hiệu quả trong nhiều nghiên cứu, tuy nhiên cũng tăng độc tính của thuốc so với liều chuẩn. Riêng LXM cấp thể M3, ATRA là một dẫn xuất của vitamin A hiện nay đang được sử dụng để điều trị nhắm đích. Thuốc được sử dụng lần đầu tiên vào năm 1986 và hiện nay đang là lựa chọn hàng đầu trong điều trị LXM cấp thể M3. Phác đồ chuẩn phối hợp ATRA và đa hóa trị liệu có thể 6 mang lại kết quả khả quan với tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn tới 90 - 95%, khả năng lui bệnh kéo dài hay khỏi bệnh là 70 – 75% ,. 1.2.2. Điều trị sau lui bệnh Là điều trị sau khi điều trị tấn công đạt lui bệnh hoàn toàn. Các phương pháp chủ yếu là hóa trị liệu và ghép tế bào gốc tạo máu. Đối với bệnh nhân dưới 60 tuổi Hóa trị liệu bao gồm Cytarabin liều cao hoặc liều trung bình. Cytarabin liều cao (3g/ m 2 da x 2 lần/ ngày trong 4 ngày 1, 3, 5, 7 ) được dùng để điều trị củng cố đã được chứng minh có hiệu quả hơn so với liều thấp. Dùng Cytarabin liều cao lặp lại cũng có hiệu quả trong điều trị LXM cấp với những bất thường nhiễm sắc thể như inv16(p13;q22) hoặc t(16;16)(p13;q22), làm giảm tỷ lệ tái phát so với điều trị 1 đợt Cytarabin liều cao duy nhất. Khi sử dụng phác đồ Cytarabin liều cao, do thuốc có khả năng thấm qua hàng rào máu não nên có thể gây độc cho tiểu não, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi. Ngoài ra Cytarabin liều cao còn có thể gây độc cho phổi và hệ tiêu hóa. Cytarabin liều trung bình có thể sử dụng cho cả điều trị tấn công và củng cố. Phác đồ sử dụng Cytarabin đơn độc liều trung bình (2g/m 2 da x 2 lần/ngày trong 4 ngày 1, 3, 5, 7) mang lại hiệu quả tương đương khi sử dụng liều cao, tỷ lệ lui bệnh đạt 80 – 82%,. Tuy nhiên tác dụng phụ trên các cơ quan như thần kinh, phổi, tiêu hóa giảm đáng kể so với dùng Cytarabin liều cao. Ghép tế bào gốc tạo máu thường được chỉ định điều trị củng cố cho các bệnh nhân có các yếu tố tiên lượng xấu, các bệnh nhân tái phát và các bệnh nhân không đáp ứng với các phác đồ điều trị thông thường. Ghép tế bào gốc tạo máu cho đến nay vẫn là phương pháp duy nhất có khả năng chữa khỏi bệnh. Có 2 phương pháp để ghép tế bào gốc tạo máu, đó là ghép tự thân (lấy 7 tế bào gốc của bệnh nhân) và ghép đồng loại (lấy tế bào gốc từ người hiến phù hợp hệ kháng nguyên bạch cầu người - HLA). Đối với bệnh nhân trên 60 tuổi Nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi thường mắc các bệnh phổ biến như bệnh tim, bệnh thận, bệnh mạch máu, … gây khó khăn cho việc điều trị hóa chất. Thêm vào đó bệnh nhân lớn tuổi có tỷ lệ karyotype tiên lượng xấu ( 5q-, 7q-) và hội chứng rối loạn sinh tủy cao hơn bệnh nhân trẻ tuổi. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tế bào lơ xê mi ở bệnh nhân lớn tuổi ít có khả năng trải qua apoptosis sau khi điều trị với Cytarabin và Daunorubicin. Gen kháng đa thuốc cũng thường gặp trên tế bào lơ xê mi của bệnh nhân lớn tuổi hơn là bệnh nhân trẻ tuổi,. Lowenberg và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 29 bệnh nhân trên 60 tuổi, 21/29 bệnh nhân được dùng hóa trị liệu và 8/29 bệnh nhân chỉ điều trị hỗ trợ. Kết quả cho thấy thời gian sống thêm trung bình là 21 tuần với nhóm bệnh nhân dùng hóa trị liệu và 11 tuần với nhóm bệnh nhân không dùng hóa trị liệu. Tuy nhiên việc lựa chọn phác đồ điều trị là hết sức khó khăn, không có phác đồ chuẩn cho bệnh nhân trên 60 tuổi. Trong thử nghiệm CALGB, ở bệnh nhân trẻ tuổi phác đồ Cytarabin liều cao đã cho thấy hiệu quả hơn so với dùng liều thấp, tỷ lệ sống không bệnh 4 năm là 44% và tỷ lệ sống toàn bộ 4 năm là 46%. Tuy nhiên ở bệnh nhân trên 60 tuổi, chỉ có 29% bệnh nhân hoàn thành tất cả 4 chu kỳ hóa trị liệu, trong đó tỷ lệ sống không bệnh 4 năm là 16% và tỷ lệ sống thêm toàn bộ 4 năm là 9%. Độc tính thần kinh xảy ra ở 30% bệnh nhân trên 60 tuổi. Ghép tế bào gốc tạo máu đối với bệnh nhân trên 60 tuổi cũng được cân nhắc do nguy cơ tử vong tăng theo tuổi. Do sự phát triển của phương pháp điều kiện hóa giảm liều, hy vọng ghép tế bào gốc tạo máu của những bệnh nhân lớn tuổi được tăng lên. Trong 1 nghiên cứu, 19 bệnh nhân tuổi trung 8 bình 64 tuổi được chẩn đoán LXM cấp dòng tủy hoặc rối loạn sinh tủy có nguy cơ cao được ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại với điều kiện hóa giảm liều bằng Fludarabin, Melphalan, Carmustin. Tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn là 89% và tỷ lệ sống 1 năm là 68%. Ghép tủy tự thân có tính khả thi cao hơn nhưng không ngăn ngừa được tái phát và do đó không kéo dài được thời gian sống toàn bộ cho bệnh nhân. 1.3. Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại điều trị LXM cấp dòng tủy Thử nghiệm lâm sàng đầu tiên sử dụng ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại điều trị bệnh nhân LXM cấp được Thomas và cộng sự thực hiện năm 1957. Trên thực tế, khái niệm về phương pháp điều trị này đã xuất hiện từ những nghiên cứu trong giai đoạn Chiến tranh Thế giới lần thứ II về khả năng diệt tủy của tia xạ. Các nghiên cứu sau đó trên động vật đã cho thấy tình trạng suy tủy sau tia xạ có khả năng phục hồi hoàn toàn nếu động vật thực nghiệm được truyền tủy xương. Bên cạnh đó, các nghiên cứu điều trị LXM cấp trên động vật cũng cho thấy bệnh này có khả năng bị đẩy lui nếu được tia xạ và ghép tủy. Sau khi phát hiện hệ thống kháng nguyên bạch cầu người HLA, vấn đề ghép thất bại do bất đồng hệ thống hòa hợp mô đã được giải quyết. Vào năm 1968 những bệnh nhân thiếu hụt miễn dịch là những người đầu tiên được cứu sống nhờ phương pháp ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại. Đến thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Thomas và cộng sự đã điều trị khỏi cho một vài bệnh nhân LXM cấp giai đoạn cuối bằng ghép tủy từ người hiến phù hợp HLA sau khi diệt tủy bằng tia xạ toàn thân và truyền Cyclophosphamide. Cho đến nay có khoảng trên 200.000 ca ghép tế bào gốc đã được thực hiện thành công trên toàn thế giới với trung bình hàng năm khoảng trên 20.000 ca. Trong điều trị AML, ghép TBG tạo máu đồng loại ngày càng chứng tỏ được hiệu quả vượt trội so với ghép tự thân và hóa trị liệu đơn thuần. Tác giả Cassileth và cs (1998) khi nghiên cứu trên 3 nhóm bệnh nhân AML (ghép 9 đồng loại, ghép tự thân và hóa trị đơn thuần) cho thấy tỷ lệ sống thêm không bệnh 5 năm của nhóm ghép đồng loại là 55%, cao hơn hẳn so với ghép tự thân là 48% và hóa trị liệu đơn thuần là 30%, p < 0,01 Biểu đồ 1.1: So sánh tỷ lệ sống thêm không bệnh giữa 3 nhóm Theo thời gian, cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, hiệu quả của ghép TBG tạo máu đồng loại cũng được nâng cao rõ rệt. Theo nghiên cứu của Keating và cs (2012), tỷ lệ sống thêm không bệnh 5 năm của ghép đồng loại là 61%, cao hơn ghép tự thân là 50% với p < 0,05. Tỷ lệ tái phát bệnh sau ghép đồng loại cũng thấp hơn ghép tự thân (23% so với 47%) với p < 0,001 10 Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ sống thêm không bệnh của ghép đồng loại và tự thân Biểu đồ 1.3: Tỷ lệ tái phát bệnh sau ghép đồng loại và tự thân Theo NCCN 2013, LXM cấp dòng tủy được chia thành 3 nhóm tiên lượng nguy cơ tái phát dựa trên di truyền tế bào và sinh học phân tử: nhóm nguy cơ thấp – tiên lượng tốt, nhóm nguy cơ trung bình – tiên lượng trung bình và nhóm nguy cơ cao – tiên lượng xấu. Kế hoạch điều trị sẽ được xây dựng cho từng bệnh nhân tùy theo việc bệnh nhân được xếp vào nhóm tiên lượng nào. Các nghiên cứu cho thấy đối với nhóm tiên lượng tốt, hiệu quả 11 điều trị bằng ghép tế bào gốc đồng loại ngay sau đợt lui bệnh đầu tiên không khác biệt so với hóa trị liệu, mặt khác các biến chứng còn nặng nề hơn. Các nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ tái phát của nhóm bệnh nhân tiên lượng trung bình là 50% và xấu lên tới 80%. Thêm vào đó các phác đồ hóa trị liệu đối với các bệnh nhân tái phát thường có đáp ứng rất kém. Chính vì vậy ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại ngay sau đợt lui bệnh đầu tiên trở thành lựa chọn hàng đầu cho nhóm bệnh nhân này. 1.3.1. Người hiến tế bào gốc Người hiến tế bào gốc tốt nhất là anh chị em ruột có HLA phù hợp với bệnh nhân. Anh em sinh đôi cùng trứng xét trên quan điểm miễn dịch là người hiến lý tưởng nhất vì có cùng hệ gen. Tuy nhiên tỷ lệ tái phát của những trường hợp ghép sinh đôi cùng trứng thường cao hơn. Điều này có thể giải thích là do khi ghép sinh đôi cùng trứng không có được hiệu ứng ghép chống lơ xê mi. Trên thực tế chỉ có khoảng 30% bệnh nhân là có người hiến phù hợp HLA trong số anh chị em ruột. Khó khăn này đã dẫn đến việc thực hiện ghép tế bào gốc tạo máu từ người hiến không cùng huyết thống nhưng phù hợp HLA. Các ngân hàng tế bào gốc tạo máu đã được xây dựng với số lượng người đăng ký sẵn sàng hiến tế bào gốc lên đến khoảng 10 triệu người. Theo đa số các nghiên cứu trên thế giới, người hiến tối thiểu cần phù hợp với bệnh nhân ở mức 5/6: HLA A, B, DR và đây là những allens quan trọng. Trong một số trường hợp, đặc biệt khi người hiến không cùng huyết thống, cần có thêm sự phù hợp của HLA C, DQ và DP. Sự không phù hợp của HLA C và DQ có thể dẫn đến hiện tượng thất bại mọc mảnh ghép và ghép chống chủ. 1.3.2. Nguồn tế bào gốc tạo máu Có 3 nguồn tế bào gốc tạo máu là ở tủy xương, ở máu ngoại vi và máu cuống rốn.Tủy xương chính là nguồn tế bào gốc sinh máu đầu tiên được sử 12 dụng để ghép tế bào gốc tạo máu. Phương pháp cổ điển để có được tế bào gốc là tiến hành chọc hút nhiều lần tại vị trí gai chậu sau trên của người hiến đã được gây mê hoặc gây tê. Các nghiên cứu về tế bào gốc đã phát hiện ra rằng các tế bào gốc tạo máu thường xuyên rời khỏi tủy xương đi ra máu ngoại vi và sau đó quay trở lại tủy xương. Với phát hiện này, tế bào gốc ở máu ngoại vi đang dần dần thay thế cho tủy xương. Để có được một số lượng lớn tế bào gốc ở máu ngoại vi đa số các phác đồ điều trị đều sử dụng thuốc kích thích tủy sinh bạch cầu (G-CSF). Máu cuống rốn được thu thập ngay sau đẻ và được lưu trữ đông lạnh, và rất giàu tế bào gốc tạo máu. Mặc dù rất giàu tế bào gốc nhưng do thể tích thu thập được thường ít nên máu cuống rốn chủ yếu được dùng cho ghép tế bào gốc tạo máu ở trẻ em. Bên cạnh đó ghép tế bào gốc tạo máu bằng máu cuống rốn có tỷ lệ ghép chống chủ thấp hơn do lượng Lympho T ít hơn nên không đòi hỏi sự phù hợp về HLA cao như ghép máu ngoại vi hay ghép tủy xương. Hiện nay trên thế giới, ngân hàng máu cuống rốn đã được xây dựng ở khoảng 21 nước và lưu trữ khoảng 170.000 đơn vị máu cuống rốn. Cho đến nay ghép tế bào gốc tạo máu bằng máu cuống rốn đã được thực hiện cho trên 4200 bệnh nhân trên toàn thế giới. 1.3.3. Phác đồ điều kiện hóa Mục đích của điều trị điều kiện hóa trước ghép là để tiêu diệt tối đa các tế bào bất thường trong tủy xương nhằm đạt được lui bệnh hoàn toàn kéo dài và bền vững. Bên cạnh đó, phác đồ điều kiện hóa còn có khả năng loại trừ hệ thống miễn dịch của người bệnh nhằm phòng ngừa thải ghép. Tia xạ toàn thân là phương pháp điều kiện hóa có hiệu quả cao đối với 2 mục đích diệt tủy và ức chế miễn dịch. Phương pháp này không gây kháng thuốc chéo đồng thời tia xạ lại có thể tới được những nơi mà thuốc và hóa chất không thể tới được. Tuy nhiên, phương pháp tia xạ có thể gây rất nhiều 13 biến chứng như tăng nguy cơ ghép chống chủ, viêm phổi, ung thư thứ phát, vô sinh, chậm phát triển về trí tuệ cũng như thể chất ở trẻ em. Phác đồ điều kiện hóa phối hợp tia xạ và Cyclophosphamide đã trở thành phác đồ điều kiện hóa chuẩn cho ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại từ những năm 80 của thế kỷ trước. Tuy nhiên do độc tính cao của phương pháp tia xạ toàn thân, đồng thời do một số trung tâm không đủ điều kiện để thực hiện tia xạ nên có rất nhiều tác giả đã nghiên cứu xây dựng các phác đồ điều kiện hóa không có tia xạ. Năm 1983 phác đồ phối hợp Busulfan với Cyclophosphamide đã lần đầu tiên được ứng dụng thành công trong ghép tủy cho bệnh nhận LXM cấp dòng tủy. Nhiều nghiên cứu về bệnh ghép chống chủ nhận thấy nhóm bệnh nhân có ghép chống chủ thường có tỷ lệ tái phát thấp hơn nhóm không có biến chứng này. Các tác giả cho rằng các tế bào có thẩm quyền miễn dịch của người hiến khi chống lại các tế bào của người nhận gây ra ghép chống chủ còn chống lại cả các tế bào bất thường gây ra phản ứng ghép chống khối u. Kết luận này dẫn đến ý tưởng xây dựng một dạng phác đồ điều kiện hóa gọi là điều kiện hóa giảm liều (RIC) để giảm tác dụng ức chế miễn dịch ở mức đủ để ngăn ngừa thải ghép nhưng tạo điều kiện cho phản ứng ghép chống khối u có thể xảy ra. Bên cạnh đó các phác đồ điều kiện hóa giảm liều sẽ có độc tính thấp hơn, tỷ lệ biến chứng thấp hơn và tỷ lệ tử vong thấp hơn. Một số phác đồ điều kiện hóa giảm liều như là Fludarabin + Cyclophosphamide, Fludarabin + Busulfan + ATG,….. Các phác đồ điều kiện hóa giảm liều rất có giá trị trong ghép tế bào gốc tạo máu cho các bệnh nhân lớn tuổi. 1.3.4. Mọc mảnh ghép Định nghĩa: Mọc mảnh ghép là kết quả của quá trình cư trú và biệt hóa của tế bào gốc trong cơ thể người nhận. Tiêu chuẩn mọc mảnh ghép: 14  Bạch cầu trung tính trên 0.5G/L trong 3 ngày liên tiếp.  Tiểu cầu trên 20G/L trong 3 ngày liên tiếp không truyền tiểu cầu.  Hồng cầu lưới > 30 × 10^6/µL Tiêu chuẩn thải ghép tiên phát: Bạch cầu trung tính dưới 0.5G/L vào ngày thứ 30 sau ghép. Tiêu chuẩn thải ghép thứ phát: Giảm bạch cầu trung tính dưới 0.5 G/L sau khi đã có mọc mảnh ghép, không đáp ứng G-CSF, không liên quan đến dùng thuốc hoặc nhiễm trùng. Hội chứng mọc mảnh ghép (Engrafment syndrome): Thường gặp trong ghép TBG tự thân hơn là đồng loại. Cơ chế bệnh sinh liên quan đến nhiều yếu tố, có thể do phản ứng quá mức của lympho T, monocyte, do hoạt hóa bổ thể và sự sản xuất cũng như giải phóng các cytokine tiền viêm. Một số cơ chế chính:  Tổn thương tế bào nội mạc do hóa chất dùng để điều kiện hóa.  Giải phóng các chất tiền viêm: IL-1, TNF-α, interferon gamma,…  Sản phẩm của giáng hóa các hạt, oxi hóa của bạch cầu hạt trung tính. Bệnh thường liên quan đến sự phục hồi nhanh chóng của bạch cầu hạt trung tính. Các triệu chứng thường xuất hiện trong vòng 72 giờ sau khi bạch cầu hạt trung tính hồi phục, bao gồm sốt cao không do nhiễm trùng (không đáp ứng với kháng sinh, nuôi cấy vi khuẩn âm tính), ban đỏ > 25% diện tích da cơ thể và không do dị ứng, phù phổi không do thừa dịch (nguyên nhân tim mạch), tắc mạch phổi hoặc suy tim,… Có thể dẫn đến suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) và suy đa tạng gây tử vong trong quá trình ghép. Các triệu chứng cần được phân biệt với hội chứng mao mạch yếu (capillary leak syndrome), bệnh ghép chống chủ cấp tính trong ghép đồng loại. Các triệu chứng đáp ứng rất nhạy với Corticoid, thường điều trị bằng Methyprednisolon liều 1mg/kg cân nặng/ ngày trong 3 ngày sau đó giảm liều dần. Sự xuất hiện của hội chứng mọc mảnh ghép có thể là dấu hiệu báo trước cho bệnh ghép chống chủ trong ghép đồng loại. Tiêu chuẩn chính:  Sốt ≥ 38,5 độ C và không có bằng chứng nhiễm trùng 15  Ban đỏ trên da > 25% diện tích cơ thể không do dị ứng thuốc  Phù phổi không do bệnh lý tim mạch Tiêu chuẩn phụ:  Rối loạn chức năng gan: Billirubin toàn phần>2 mg/dl, men gan tăng trên 2 lần giới hạn bình thường.  Suy thận: Creatinin tăng trên 2 lần giá trị bình thường  Tăng cân nhanh, tốc độ tăng cân trên 2,5 lần  Bệnh não thoáng qua không tìm thấy nguyên nhân. Chẩn đoán hội chứng mọc mảnh ghép khi có đủ 3 tiêu chuẩn chính hoặc có 2 tiêu chuẩn chính và ít nhất 1 tiêu chuẩn phụ. Các yếu tố ảnh hưởng đến mọc mảnh ghép Sử dụng G-CSF: Từ năm 1990 đến 2003, 32 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đã được tiến hành để đánh giá ảnh hưởng của G-CSF (yếu tố kích thích tăng trưởng dòng hạt) và GM-CSF (yếu tố kích thích tăng trưởng dòng hạt-mono) đối với mọc mảnh ghép dòng bạch cầu hạt trung tính sau ghép. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng thời gian bạch cầu hạt trung tính hồi phục có thể rút ngắn hơn từ 4 đến 7 ngày khi dùng G-CSF và GM-CSF. Các yếu tố tăng trưởng này không ảnh hưởng đến thời gian mọc mảnh ghép của tiểu cầu. Tác dụng của chúng là như nhau trên tuổi bệnh nhân, loại ghép và nguồn tế bào gốc. Nguồn tế bào gốc: Từ năm 1998 đến 2003, có 11 thử nghiệm lâm sàng nghiên cứu ảnh hưởng của nguồn tế bào gốc trong ghép đồng loại đối với thời gian mọc mảnh ghép của bạch cầu hạt trung tính và tiểu cầu. Theo như kết quả các nghiên cứu này thì thời gian mọc mảnh ghép khi sử dụng tế bào gốc máu ngoại vi ngắn hơn tủy xương. Thời gian trung bình là 14 ngày so với 21 ngày đối với bạch cầu hạt trung tính và 14 ngày so với 22 ngày đối với tiểu cầu. Thành phần tế bào gốc: Trong ghép tự thân, liều CD34 có vai trò quan trọng, đặc biệt CD34+ CD33- hoặc CD34+ Thy-1+ ảnh hưởng đến thời gian hồi phục bạch cầu hạt trung tính và tiểu cầu. Ghép đồng loại liều CD34 thường cao nên vai trò không rõ ràng như trong ghép tự thân. Lympho T, 16 TCD8+ có vai trò quan trọng, là nguyên nhân gây bệnh ghép chống chủ, hiệu ứng ghép chống khối u và kích thích mọc mảnh ghép. Loại bỏ lympho T khỏi khối tế bào gốc có thể giúp phòng ngừa bệnh ghép chống chủ nhưng cũng làm tăng nguy cơ thải ghép. Vi môi trường tủy xương có vai trò quan trọng trong sinh máu. Thời gian mọc mảnh ghép ở các bệnh nhân LXM cấp ngắn hơn ở các bệnh nhân rối loạn sinh tủy - bệnh được cho là có sự rối loạn nặng nề vi môi trường tủy xương. Mọc mảnh ghép dòng hồng cầu Thời gian mọc mảnh ghép dòng hồng cầu khoảng 20 ngày. Trong suốt quá trình ghép, nếu như không có tình trạng chảy máu bệnh nhân thường phải truyền rất ít khối hồng cầu (trung bình khoảng 6 đơn vị). Tuy nhiên, mọc mảnh ghép dòng hồng cầu có thể bị trì hoãn trong các trường hợp có bất đồng nhóm máu hệ ABO kiểu chính yếu. Nguyên nhân của sự trì hoãn này là do sự có mặt của các kháng thể miễn dịch đồng loài chống lại người hiến, được sản xuất bởi các tương bào của bệnh nhân còn sống sót sau điều kiện hóa. Trường hợp nặng có thể dẫn đến tình trạng bất sản đơn dòng hồng cầu (pure red cell aplasia- PRCA). PRCA gặp ở khoảng 10-15% bệnh nhân ghép diệt tủy hàn toàn và khoảng 10-30% ở các bệnh nhân ghép diệt tủy không hoàn toàn. PRCA được xác định khi giảm hồng cầu lưới kéo dài trên 60 ngày sau ghép, không thấy các tế bào đầu dòng hồng cầu trong tủy xương và phụ thuộc truyền máu. Cần loại trừ các nguyên nhân khác như là có kháng thể miễn dịch đồng loài, tan máu, nhiễm khuẩn, bệnh tái phát. Điều trị PRCA bằng trao đổi huyết tương để loại bỏ các kháng thể hoặc sử dụng Erythropoietin đều không hiệu quả. Kháng thể miễn dịch đồng loài chỉ ảnh hưởng đến dòng hồng cầu ở giai đoạn sau của quá trình biệt hóa, khi mà các phân tử kháng nguyên nhóm máu hệ ABO xuất hiện trên bề mặt hồng cầu. 17 Các yếu tố trì hoãn mọc mảnh ghép dòng hồng cầu:  Điều kiện hóa diệt tủy không hoàn toàn  Có anti-A isohemagglutinin (người hiến nhóm A, người nhận nhóm O): thời gian anti-A biến mất là 144 ngày so với anti-B là 35 ngày.  Không có GVHD  Dùng CSA đơn độc dự phòng GVHD Mọc mảnh ghép dòng tiểu cầu Các yếu tố trì hoãn mọc mảnh ghép dòng tiểu cầu trong ghép tủy tự thân gồm:  Nguồn TBG tủy xương  Ghép điều trị AML  CMV dương tính  Nhiễm trùng trước mọc mảnh ghép Các yếu tố trì hoãn mọc mảnh ghép dòng tiểu cầu trong ghép tủy đồng loại gồm:  Người hiến không cùng huyết thống  Bệnh lý không phải lơ xê mi kinh dòng hạt  Tuổi cao  Nam giới  Có GVHD  Dùng MTX dự phòng GVHD  Nhiễm trùng trước mọc mảnh ghép Xét nghiệm đánh giá mọc mảnh ghép khác: 18  Di truyền tế bào (phân tích karyotype): Xác định sự chuyển đổi của NST giới tính trong trường hợp ghép khác giới. Tuy nhiên độ nhạy thấp và yêu cầu có sự phân chia tế bào.  X/Y FISH: Độ nhạy cao hơn kỹ thuật phân tích karyotype và không cần có tế bào phân chia.  Định nhóm máu: Xác định sự chuyển đổi nhóm máu trong các trường hợp ghép bất đồng nhóm máu.  Chimerism (thể khảm): Là xét nghiệm có độ nhạy cao, đánh giá chính xác tỷ lệ giữa DNA người hiến và người nhận trong cơ thể người nhận sau ghép. 1.3.5. Các biến chứng của ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại a. Các biến chứng sớm Viêm loét niêm mạc miệng: là một biến chứng hay gặp của ghép tế bào gốc tạo máu, tỷ lệ 40 – 100% bệnh nhân. Nguyên nhân chủ yếu là do các thuốc và hóa chất sử dụng trong phác đồ điều kiện hóa và dự phòng GVHD. Sử dụng Methotrexate trong dự phòng GVHD làm tăng tỷ lệ, mức độ nặng cũng như thời gian viêm loét miệng. Viêm loét niêm mạc họng, khí quản thường gây đau và hạn chế thông khí, đôi khi phải đặt nội khí quản. Viêm loét niêm mạc đường tiêu hóa gây buồn nôn, nôn và rối loạn tiêu hóa có thể phải dinh dưỡng bằng đường truyền tĩnh mạch. Viêm bàng quang chảy máu: thường gây ra bởi độc tính của hóa chất lên đường tiết niệu. Một số hóa chất có thể gây viêm bàng quang chảy máu như là Cyclophophamide, Busulfan (đặc biệt khi kết hợp với Cyclophosphamide), tia xạ toàn thân. Có thể phòng ngừa biến chứng này bằng cách sử dụng Mesna (Uromitexan) với liều 1 – 1.5 lần liều Cyclophophamide và truyền nhiều dịch trong thời gian truyền Cyclophosphamide. Viêm tắc tĩnh mạch trên gan (VOD): Biểu hiện bằng các triệu chứng đặc trưng như vàng da, gan to và đau, phù do giữ nước. Bệnh thường xuất 19 hiện khoảng 30 – 45 ngày sau ghép. Nguyên nhân là do độc tính với gan của hóa chất dùng để điều kiện hóa như là Cyclophophamide. Các thuốc này khi chuyển hóa qua hệ thống Enzym Cytochrome P-450 của gan sẽ tạo ra rất nhiều sản phẩm độc. Những sản phẩm độc này sẽ được chuyển hóa thành không độc nhờ hệ thống Enzym Glutathion và được thải trừ khỏi cơ thể. Khi quá trình này mất cân bằng dẫn đến các sản phẩm độc không được chuyển hóa và gây tổn thương gan. Tỷ lệ mắc VOD dao động khoảng 20 – 50% bệnh nhân được điều kiện hóa bằng tia xạ toàn thân + Cyclophophamide hoặc Busulfan + Cyclophophamide. Việc sử dụng các phác đồ điều kiện hóa giảm liều (RIC) và Fludarabin thay cho Cyclophophamide có thể hạn chế nguy cơ xuất hiện biến chứng VOD ,,. Hội chứng mọc mảnh ghép (ES): Xuất hiện khi một lượng lớn Cytokine được giải phóng từ các tổ chức bị tổn thương sau điều kiện hóa và bởi sự phục hồi nhanh chóng của bạch cầu hạt trung tính. Các triệu chứng thường xuất hiện trong vòng 72 giờ sau khi bạch cầu hạt trung tính hồi phục, bao gồm sốt cao không do nhiễm trùng (không đáp ứng với kháng sinh, nuôi cấy vi khuẩn âm tính), ban đỏ > 25% diện tích da cơ thể và không do dị ứng, tràn dịch màng phổi không do thừa dịch, tắc mạch phổi hoặc suy tim,… Điều trị bằng Methyprednisolon liều 1mg/kg cân nặng/ ngày trong 3 ngày sau đó giảm liều dần, bệnh nhân thường có đáp ứng rất tốt,. Các phác đồ điều kiện hóa thường gây ra tình trạng giảm các tế bào máu kéo dài từ 10 – 28 ngày cho đến khi hồi phục lại hệ thống sinh máu. Số lượng bạch cầu hạt trung tính giảm nặng dẫn đến tình trạng nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm nấm, biểu hiện có thể từ nhẹ như sốt đơn thuần đến nặng như nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn và tử vong. Tình trạng suy giảm miễn dịch do phác đồ điều kiện hóa và các thuốc ức chế miễn dịch liều cao có thể tạo điều kiện cho virus như CMV, EBV, HBV, HCV hoạt động trở lại, tăng 20 nguy cơ tử vong trong quá trình ghép. Ngoài ra tình trạng giảm tiểu cầu nặng có thể dẫn đến các biến chứng như xuất huyết nội tạng, xuất huyết não gây tử vong. Bệnh viêm phổi vô căn cũng có thể gặp với tỷ lệ 0 – 10% và cũng do các phác đồ điều kiện hóa gây ra, đặc biệt là tia xạ toàn thân… Bệnh ghép chống chủ (GVHD): Là một biến chứng nặng nề và nguy hiểm nhất của ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại. GVHD có thể ở dạng cấp tính hoặc mãn tính. Bệnh ghép chống chủ cấp tính (aGVHD) thường xuất hiện khoảng tuần thứ 2 đến tuần thứ 10 của quá trình ghép. Gan, đường tiêu hóa và da là những cơ quan đích của ghép chống chủ. Tổn thương da là những nốt sẩn nhỏ, màu đỏ và ngứa ở lòng bàn tay và bàn chân. Buồn nôn, nôn, đau bụng và rối loạn tiêu hóa đặc biệt là đi ngoài phân lỏng như nước là những dấu hiệu của ghép chống chủ đường tiêu hóa. Vàng da, gan to và tăng men gan là các triệu chứng của tổn thương gan do ghép chống chủ. Tỷ lệ GVHD thường khoảng 20 – 50% và có thể cao hơn nếu ghép từ người hiến không cùng huyết thống. Corticoid liều cao phối hợp Cyclosporin là biện pháp chủ lực điều trị GVHD, tuy nhiên vẫn có 20% không đáp ứng. Cách phòng bệnh tốt nhất là dùng các thuốc ức chế miễn dịch như Cyclosporin và Methotrexate. Phác đồ điều kiện hóa giảm liều phối hợp tia xạ và ATG có thể làm giảm nguy cơ ghép chống chủ,,. Thải ghép: Thải ghép sớm biểu hiện bằng không có bằng chứng của mọc mảnh ghép với tế bào máu giảm dai dẳng. Thải ghép muộn xảy ra sau khi đã có hiện tượng mọc mảnh ghép. Các yếu tố nguy cơ của thải ghép như là: truyền máu nhiều lần trước ghép, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trước và sau ghép, liều thấp tế bào gốc từ người hiến, chimerism hỗn hợp tiến triển… b. Các biến chứng muộn