Nghiên cứu hình ảnh viêm ruột thừa trên chụp cắt lớp vi tính

  • Số trang: 94 |
  • Loại file: PDF |
  • Lượt xem: 13 |
  • Lượt tải: 0
nhattuvisu

Đã đăng 26946 tài liệu

Mô tả:

1 MÔÛ ÑAÀU Vieâm ruoät thöøa laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát cuûa beänh lyù buïng caáp vaø phaãu thuaät caét ruoät thöøa ñöôïc thöïc hieän thöôøng nhaát trong caáp cöùu ngoaïi khoa. Vò trí cô theå hoïc ruoät thöøa thay ñoåi ñöa ñeán nhieàu bieåu hieän laâm saøng cuûa vieâm ruoät thöøa (bieåu hieän laâm saøng khoâng ñieån hình chieám treân 30% [11]). Noùi cuï theå vieâm ruoät thöøa coù theå bò che laáp do nhieàu beänh caûnh khaùc ñaëc bieät laø ôû beänh nhaân nöõ. Phaãu thuaät vieâm ruoät thöøa sôùm thöôøng ñöôïc chæ ñònh vì khaû naêng gaây ra nhieàu haäu quaû traàm troïng do can thieäp phaãu thuaät muoän. Chaån ñoaùn sôùm giuùp thaønh coâng trong ñieàu trò. Chaån ñoaùn nhanh vaø chính xaùc giuùp caûi thieän keát cuoäc cuûa beänh nhaân. Vieâm ruoät thöøa coù theå khoù chaån ñoaùn treân laâm saøng. Tæ leä caét ruoät thöøa aâm tính khoaûng 20% xöa nay ñaõ ñöôïc chaáp nhaän vì haäu quaû thuûng ruoät thöøa coù theå gaây cheát ngöôøi. Hình aûnh chuïp caét lôùp vi tính ngaøy caøng ñöôïc duøng ñeå khaûo saùt ôû ngöôøi lôùn nghi vieâm ruoät thöøa [63]. Nhöõng kyõ thuaät hình aûnh nhö sieâu aâm vaø caét lôùp vi tính ñem laïi nhieàu khaû naêng caûi thieän keát cuoäc laâm saøng do taêng ñoä chính xaùc chaån ñoaùn. Naêm 1986, Puylaert [43] laàn ñaàu tieân ñaõ neâu leân vieäc söû duïng sieâu aâm trong ñaùnh giaù ruoät thöøa. Öu ñieåm cuûa sieâu aâm laø khoâng coù tia xaï vaø thuaän tieän nhöng coù nhöôïc ñieåm laø phuï thuoäc ngöôøi laøm sieâu aâm vaø gaëp khoù khaên ôû ngöôøi maäp, ruoät chöôùng hôi. Söû duïng caét lôùp vi tính ñeå chaån ñoaùn vieâm ruoät thöøa ñöôïc 2 giôùi thieäu vaøo cuoái thaäp nieân 90 vôùi moät nghieân cöùu baùo caùo 98% ñoä chính xaùc trong vieäc duøng caét lôùp vi tính thöôøng quy coù thuoác caûn quang ñöôøng tröïc traøng ñeå chaån ñoaùn vieâm ruoät thöøa [48]. Coù söï baøn caõi lieân tuïc veà giaù trò töông ñoái cuûa sieâu aâm vaø caét lôùp vi tính. Phaân tích toång hôïp gaàn ñaây nhaát ñaõ keát luaän raèng caét lôùp vi tính nhaïy hôn haún sieâu aâm trong chaån ñoaùn vieâm ruoät thöøa nhöng sieâu aâm caàn ñöôïc caân nhaéc ôû treû em. Nhöôïc ñieåm roõ reät cuûa caét lôùp vi tính goàm phôi nhieãm böùc xaï ion hoaù vaø khaû naêng ñaùp öùng quaù maãn vôùi thuoác caûn quang. Haàu heát nhöõng ngöôøi caàn hình aûnh caét lôùp vi tính chaån ñoaùn vieâm ruoät thöøa tröôùc moå laø bieåu hieän laâm saøng khoâng ñieån hình vaø phuï nöõ ñang tuoåi sinh ñeû[63]. So vôùi sieâu aâm thì caét lôùp vi tính coù ñoä nhaïy lôùn hôn trong chaån ñoaùn vieâm ruoät thöøa vôùi ñoä chính xaùc ñöôïc baùo caùo laø 93 ñeán 98% [8],[48]. Caét lôùp vi tính cũng coù khả năng phaùt hieän vaø ñaùnh giaù möùc ñoä traàm troïng cuûa caùc bieán chöùng vieâm ruoät thöøa vaø trong tröôøng hôïp “aâm tính” noù coù khaû naêng phaùt hieän caùc chaån ñoaùn khaùc. Hôn nöõa caét lôùp vi tính laø moät kyõ thuaät nhanh choùng vaø cho thaáy coù ích lôïi trong chaån ñoaùn vieâm ruoät thöøa. Qua phaàn ñaët vaán ñeà treân, chuùng toâi xin ñöôïc thöïc hieän ñeà taøi :“ Nghieân cöùu hình aûnh vieâm ruoät thöøa treân chuïp caét lôùp vi tính ” MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU 1. Khaûo saùt ñaëc ñieåm hình aûnh caét lôùp vi tính cuûa vieâm ruoät thöøa. 2. Xaùc ñònh moái lieân quan giöõa caùc daáu hieäu caét lôùp vi tính cuûa vieâm ruoät thöøa. 3 Chöông 1 TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU 1.1. Cô theå hoïc bình thöôøng ruoät thöøa Ruoät thöøa hình con giun laø caáu truùc hình oáng heïp, moät ñaàu taän, xuaát phaùt töø choã hoäi tuï cuûa ba daûi cô doïc ñaïi traøng (taenia coli) (hình 1.1.) ôû maët sau trong cuûa manh traøng naèm giöõa khoaûng 1,7 vaø 2,5 cm phía döôùi cuûa van hoài manh traøng. Ruoät thöøa thöôøng coù moät maïc treo ngaén rieâng hình tam giaùc goïi laø maïc treo ruoät thöøa. Ruoät thöøa ñoå thaúng vaøo manh traøng qua loã ruoät thöøa, ñoâi khi taïi ñaây nieâm maïc taïo neân moät laù van nhoû. Thanh maïc ruoät thöøa coù theå taùch ra deã khi bò vieâm do ñoù coù theå caét boû ruoät thöøa döôùi thanh maïc khi lôùp naøy dính vaøo caùc cô quan laân caän. Ruoät thöøa coù raát nhieàu nang baïch huyeát chuøm coøn goïi laø tuyeán haïnh nhaân buïng, ôû ngöôøi giaø caùc tuyeán vaø nang teo laïi, nieâm maïc bieán thaønh moâ sôïi [4]. Ruoät thöøa nhaän maùu cung caáp töø moät nhaùnh cuûa ñoäng maïch manh traøng sau; daãn löu tónh maïch ñeán heä cöûa giuùp giaûi thích söï xuaát hieän ñoàng thôøi nhieãm truøng gan trong vieâm ruoät thöøa. Tröôùc tieân, daãn löu baïch huyeát vaøo caùc haïch cuûa maïc treo ruoät thöøa vaø sau ñoù ñeán caùc haïch baïch huyeát chung quanh ñaïi traøng phaûi cuõng nhö caùc haïch baïch huyeát hoài manh traøng [15]. 4 Hình 1.1. Ruoät thöøa bình thöôøng xuaát phaùt töø ba daûi cô doïc ñaïi traøng [15]. Maëc duø ñaùy ruoät thöøa töông ñoái coá ñònh nhöng ñaàu ruoät thöøa thöôøng di ñoäng töï do. Do ñoù vò trí ruoät thöøa thay ñoåi raát nhieàu. Trong moät nghieân cöùu cô theå hoïc ruoät thöøa cuûa 10.000 BN [60], vò trí ñaàu ruoät thöøa thöôøng gaëp nhaát ôû caïnh sau manh traøng (65% tröôøng hôïp). Caùc vò trí khaùc laø ôû hoá chaäu (31% ), sau manh traøng (2,5% ) vaø caïnh quanh vuøng hoài traøng (1,5% ), tröôùc hoài traøng, sau hoài traøng, uï nhoâ hay döôùi manh traøng. Raát hieám hôn ruoät thöøa ôû döôùi gan trong tröôøng hôïp manh traøng ngöøng di chuyeån xuoáng. Ruoät thöøa cuõng coù theå khu truù ôû hoá chaäu traùi neáu coù söï chuyeån vò noäi taïng. Thieáu ruoät thöøa baåm sinh vaø nhaân ñoâi ruoät thöøa ñaõ ñöôïc baùo caùo nhöng hieám gaëp. Moät nghieân cöùu gaàn ñaây hôn, döïa treân hình aûnh hoïc cho thaáy chæ coù 4% ruoät thöøa khu truù ôû ñieåm McBurney coå ñieån ( choã noái moät phaàn ba ngoaøi vaø giöõa cuûa ñöôøng noái gai chaäu tröôùc treân vaø roán ) [50]. Chieàu daøi ruoät thöøa töø 1 ñeán 25 cm, trung bình 8 cm. Moái quan heä giaûi phaãu haèng ñònh cuûa ruoät thöøa vôùi van hoài manh traøng cho pheùp nhaän ra ruoät thöøa treân sieâu aâm vaø caét lôùp vi tính. 5 Phaàn nguyeân thuyû cuûa manh traøng vaø ruoät thöøa laø tuùi thöøa manh traøng vaø xuaát hieän ôû tuaàn thöù saùu cuûa thai nhö laø moät choã phoàng leân ôû bôø ñoái dieän maïc treo cuûa phía ñuoâi quai maàm ruoät. Ngöôøi ta nghó ruoät thöøa coù chöùc naêng mieãn dòch ôû treû em nhöng ôû ngöôøi lôùn laø boä phaän thöøa [63]. 1.2. Ñaëc ñieåm giaûi phaãu beänh vieâm ruoät thöøa Bình thöôøng nieâm maïc ruoät thöøa trôn laùng, maøu naâu hôi vaøng; lôùp thanh maïc maøu naâu hoàng, trôn vaø saùng. Khi vieâm nhieãm ñöôïc giôùi haïn ôû lôùp nieâm maïc, beân ngoaøi cuûa RT coù theå coù hình aûnh ñaïi theå bình thöôøng. Giaõn hay sung huyeát caùc maïch maùu ôû lôùp thanh maïc daãn tôùi sung huyeát toaøn theå hay khu truù vaø taïo neân caùc thay ñoåi thaáy ñöôïc sôùm nhaát ôû beân ngoaøi (hình 1.2, 1.3, 1.4). Hình 1.2. Soûi phaân vaø vieâm ruoät thöøa. A: Hình ñaïi theå. Choã phoàng ñaàu gaàn do söï hieän dieän soûi phaân trong loøng. Thaáy söï öù maùu roõ reät vaø xuaát tieát xô muû bao phuû ruoät thöøa (muõi teân cong). B: Maãu chuïp cho thaáy soûi phaân caûn quang [15]. 6 Hình 1.3. Vieâm ruoät thöøa cho thaáy söï öù maùu vaø ban ñoû lôùp thanh maïc. Moät maøng giaû maïc bao phuû beà maët thanh maïc [15]. Hình 1.4. Vieâm ruoät thöøa hoaïi thö. Beà maët ngoaøi cuûa ruoät thöøa xuaát huyeát vaø öûng ñoû vôùi maøng xô muû phaùt trieån roõ [15]. Vieâm ruoät thöøa phaùt trieån roõ cho thaáy sung huyeát roõ reät vôùi beà maët thanh maïc môø ñuïc hay coù theå thanh maïc coù hoät, xô hoaù hay phuû ngoaøi lôùp muû vaø öù maùu phaûn aûnh tình traïng vieâm hoaïi töû naëng. Maïc treo ruoät thöøa phuø neà vaø caáu truùc laân caän coù theå bò vieâm. Ruoät thöøa thöôøng tieát ra chaát muû töø beà maët; thænh 7 thoaûng coù theå ghi nhaän soûi phaân neâm chaët trong loøng. Loeùt vaø hoaïi töû nieâm maïc thöôøng xuaát hieän. Tình traïng vieâm nhieãm coù theå khu truù moät vuøng hay toaøn theå ruoät thöøa. Coù theå coù boïc nhaày. Neáu coù thì phaûi laáy maãu ruoät thöøa toát ñeå loaïi tröø söï hieän dieän cuøng luùc khoái u daïng nhaày. Khi vieâm ruoät thöøa phaùt trieån hoaïi thö hoaøn toaøn, ruoät thöøa trôû neân meàm, hôi ñoû tía vaø xuaát huyeát hoaëc ñen ñeàu hôi xanh, thænh thoaûng coù theå thaáy huyeát khoái trong maïc treo ruoät thöøa. Noù coù theå lan traøn doïc theo tónh maïch hoài-manh traøng vaø maïc treo traøng treân. Thuûng coù theå xaûy ra. Trong tröôøng hôïp coù bieán chöùng, aùp-xe coù theå hình thaønh chung quanh vò trí thuûng vaø vieâm nhieãm coù theå lan roäng ñeán maïc treo ruoät thöøa (hình 1.5.). Hình 1.5. Caùc bieán chöùng cuûa vieâm ruoät thöøa. DIC, ñoâng maùu noäi maïch raûi raùc [15]. 8 Töø “ VRT trong loøng caáp “ ñöôïc duøng khi baïch caàu trung tính ôû trong loøng ruoät thöøa nhöng noù vaãn coøn chöa thaâm nhieãm nieâm maïc [53]. Nhöõng thay ñoåi nhoû khaùc coù theå bao goàm tích tuï khu truù baïch caàu trung tính trong loøng vaø lôùp rieâng. Ñoâi khi coù lieân quan ñeán VRT sôùm hay VRT nieâm maïc. Töø “ VRT nieâm maïc” ñöôïc duøng caû khi coù hoaëc khoâng coù loeùt neáu tình traïng vieâm nhieãm giôùi haïn ôû nieâm maïc [23]. YÙ nghóa laâm saøng cuûa vieâm nieâm maïc ñôn thuaàn khoâng coù loeùt laø khoâng chaéc chaén. Vì nhöõng thay ñoåi naøy coù theå lieân quan ñeán sai laàm khi laáy maãu, phaûi laáy nhieàu maãu RT ñeå chaéc chaén raèng coù nhieàu tình traïng vieâm nhieãm lan traøn ôû nôi khaùc trong ruoät thöøa. 1.3. Beänh sinh vieâm ruoät thöøa Khoaûng 50-80% tröôøng hôïp VRT laø do taéc loøng oáng daãn ñeán caêng chöôùng, taêng aùp löïc trong loøng oáng vaø toån thöông nieâm maïc keùo theo sau söï xaâm laán thaønh ruoät thöøa do vi khuaån trong loøng ruoät thöøa. Neáu aùp löïc tieáp tuïc taêng gaây taéc tónh maïch, hoaïi thö vaø thuûng. Nguoàn goác taéc loøng ruoät thöøa bao goàm: soûi ruoät thöøa, taêng sinh baïch huyeát, caùc haït aên vaøo, barium coøn soùt laïi, giun ñuõa, u carcinoid ruoät thöøa hoaëc hieám hôn do nuoát dò vaät. Vieâm ruoät thöøa kinh nguyeät (Catamenial appendicitis) do laïc noäi maïc töû cung cuõng ñaõ ñöôïc moâ taû [9]. Ngoaøi ra trong moät soá raát ít tröôøng hôïp vieâm ruoät thöøa khoâng coù nguyeân nhaân roõ raøng cuûa taéc loøng oáng ñöôïc ghi nhaän sau moå vaø khaûo saùt beänh hoïc, nguyeân nhaân vieâm nhieãm vaãn chöa bieát ñöôïc [13]. Khi loøng RT bò taéc gaây öù ñoïng dòch tieát daãn tôùi taêng aùp löïc trong loøng RT, öù treä tuaàn hoaøn, vi khuaån phaùt trieån chuyeån chaát tieát thaønh muû. Giai ñoaïn ñaàu 9 quaù trình naøy gaây vieâm, phuø neà thaønh RT vaø coù nhöõng noát loeùt ôû nieâm maïc. Ñaây laø giai ñoaïn VRT sung huyeát. Neáu tieáp tuïc phaùt trieån, quaù trình vieâm caøng laøm taêng aùp löïc gaây öù treä tuaàn hoaøn tónh maïch vaø thieáu maùu nuoâi döôõng. Vi khuaån phaùt trieån ra thaønh RT luùc ñoù RT vieâm coù giaû maïc chung quanh, trong loøng chöùa muû. Giai ñoaïn naøy laø VRT nung muû. Trong tröôøng hôïp maïch maùu RT bò taéc do huyeát khoái nhieãm truøng bôûi vi khuaån yeám khí daãn tôùi hoaïi töû RT. Giai ñoaïn cuoái cuøng khi RT bò thuûng daãn tôùi muû chaûy ra ngoaøi. Neáu ñöôïc khu truù bôûi toå chöùc chung quanh goàm ruoät, maïc noái, phuùc maïc dính laïi taïo thaønh oå aùp-xe RT. ÔÛ moät soá tröôøng hôïp, trong quaù trình RT vieâm chöa vôõ, phaûn öùng bao boïc cuûa toå chöùc chung quanh taïo thaønh ñaùm quaùnh RT [1]. Kinh nghieäm thoâng thöôøng cho thaáy vieâm ruoät thöøa khoâng ñöôïc ñieàu trò, taéc vaø caêng chöôùng loøng oáng ruoät thöøa daãn ñeán thuûng laø khoâng traùnh khoûi [50]. Vieâm ruoät thöøa coù theå bieán maát töï phaùt coù leõ do taùc nhaân gaây taéc ñöôïc ñaåy vaøo trong manh traøng bôûi aùp löïc trong loøng gia taêng. Vieâm ruoät thöøa maïn tính vaø taùi phaùt töø laâu ñaõ ñöôïc coâng nhaän. Trong moät tôø baùo coù uy tín, Fitz ñaõ löu yù raèng tröôùc thôøi ñaïi phaãu thuaät caét ruoät thöøa coù moät phaàn ba tröôøng hôïp moå khaùm töû thi cho thaáy coù bieåu hieän vieâm ruoät thöøa töø tröôùc. Trong moät nghieân cöùu 1.000 BN ñöôïc phaãu thuaät caét ruoät thöøa, 9% ñöôïc baùo caùo coù vieâm ruoät thöøa tröôùc ñoù [32]. Nhieàu nghieân cöùu bao goàm caùc beänh nhaân bò VRT trong luùc ôû treân taøu ngaàm khoâng coù khaû naêng phaãu thuaät töùc thì cuõng cho raèng nhieàu hay haàu heát caùc tröôøng hôïp vieâm ruoät thöøa ñöôïc ñieàu trò baèng khaùng sinh vaø chaêm soùc naâng ñôõ ñôn thuaàn [14]. 10 Ñieàu ñoù gôïi yù raèng veà cô baûn vieâm ruoät thöøa thuûng vaø khoâng thuûng laø khaùc nhau [33]. Trong moät hoài cöùu caùc döõ lieäu quoác gia töø naêm 1970 ñeán 2004, Livington vaø caùc coäng söï nhaän thaáy tæ leä vieâm ruoät thöøa gaây thuûng taêng chaäm nhöng ñeàu ñaën khoâng keå vieâm ruoät thöøa khoâng thuûng suy giaûm cho ñeán moät möùc thaáp nhaát vaøo naêm 1995, sau ñoù vieâm ruoät thöøa khoâng thuûng gia taêng (coù leõ nhôø söï tieán boä trong chaån ñoaùn hình aûnh vaø kyõ thuaät moå noäi soi oå buïng) trong khi ñoù tæ leä VRT gaây thuûng cuõng tieáp tuïc giaûm xuoáng ñeàu ñaën [33]. Khuynh höôùng khoâng thoáng nhaát cho raèng coù söï khaùc bieät veà dòch teã hoïc cuûa vieâm ruoät thöøa thuûng vaø khoâng thuûng. Caùc taùc giaû cuûa nghieân cöùu ñoù ñöa ra giaû thuyeát laø chìa khoùa coù theå naèm ôû moãi caù nhaân khaùc nhau trong ñaùp öùng mieãn dòch trung gian IL- 6 ñoái vôùi vieâm ruoät thöøa, vôùi moät ñaùp öùng doài daøo hôn deã daøng gaây phaù huûy moâ vaø thuûng [33]. Hieän nay vôùi bieåu hieän ban ñaàu khoâng coù moät xeùt nghieäm naøo coù theå phaân bieät beänh nhaân seõ bò thuûng ruoät thöøa. Vieâm ruoät thöøa xuaát hieän thöôøng nhaát ôû ñoä tuoåi 20 ( tuoåi trung vò laø 22 ) [20], vôùi nguy cô 8,6% ôû nam vaø 6,7% ôû nöõ. Tæ leä toaøn boä thuûng khoaûng 26% vaø ñöôïc nghó laø phaàn lôùn do bôûi bieåu hieän ñaàu tieân chaäm, maëc duø trong beänh vieän vieâm ruoät thöøa ñöôïc chaån ñoaùn chaäm coù theå giöõ moät vai troø [64]. Khi ruoät thöøa thuûng, tæ leä beänh vaø töû vong trong phaãu thuaät taêng cao roõ reät. Tæ leä töû vong taêng töø 0,0002% leân 3% vaø tæ leä beänh taêng töø 3% leân 47% [20]. Nhöõng con soá naøy nhaán maïnh taàm quan troïng cuûa ñoä chính xaùc cao vaø nhanh choùng trong chaån ñoaùn vieâm ruoät thöøa. 11 1.4. Ñaëc ñieåm laâm saøng cuûa vieâm ruoät thöøa Ngöôøi beänh bò VRT ñieån hình coù bieåu hieän ñau buïng lan toaû, chaùn aên, noân oùi vaø tieáp sau ñoù côn ñau di chuyeån veà hoá chaäu phaûi (HCP) vaø caùc daáu hieäu cô theå naøy thay ñoåi theo thôøi gian vaø vò trí cuûa RT. Maëc duø coù tính gôïi yù, bieåu hieän naøy chæ hieän hieän 50% ñeán 60% ôû beänh nhaân coù VRT [50]. Trieäu chöùng khoâng ñieån hình coù theå laø do söï thay ñoåi vò trí cuûa RT. Hình aûnh laâm saøng tieâu bieåu thöôøng khoâng coù ôû caùc treû nhoû ( döôùi 5 tuoåi ) do chuùng khoâng theå cung caáp ñaày ñuû beänh söû, vaø ôû ngöôøi giaø, trieäu chöùng phuùc maïc cuûa hoï coù theå khoâng roõ raøng. Tæ leä cao cuûa thuûng RT trong caùc nhoùm naøy (laàn löôït laø 45% vaø 51% so vôùi 25,8% trong toaøn theå daân soá) phaûn aûnh söï khoù khaên trong chaån ñoaùn laâm saøng. Yeáu toá coù giaù trò nhaát cuûa beänh söû vaø thaêm khaùm cô theå beänh nhaân gaàn ñaây ñaõ ñöôïc xaùc ñònh trong phaân tích toång hôïp [59] cuûa caùc nghieân cöùu trong ñoù caùc taùc giaû baùo caùo nhöõng trieäu chöùng vaø daáu hieäu laâm saøng höõu ích trong VRT ngöôøi lôùn. Chaån ñoaùn VRT coù veû thích hôïp nhaát khi coù côn ñau vuøng HCP, co cöùng vaø côn ñau luùc ñaàu quanh roán lan truyeàn ñeán HCP. Khoâng coù côn ñau vuøng HCP vaø söï lan truyeàn kinh ñieån cuûa côn ñau laøm giaûm khaû naêng xaûy ra vieâm ruoät thöøa. Caùc taùc giaû cuûa nghieân cöùu naøy [59] nhaán maïnh raèng khoâng coù moät daáu hieäu ñôn ñoäc naøo coù khaû naêng höõu hieäu giuùp loaïi tröø VRT. Ba daáu hieäu vaø trieäu chöùng döï baùo nhieàu nhaát cuûa VRT laø ñau ôû HCP, goàng cöùng buïng vaø söï di chuyeån côn ñau töø vuøng quanh roán ñeán HCP [59]. Thôøi gian keùo daøi cuûa côn ñau cuõng cho thaáy laø moät döï baùo quan troïng vì beänh nhaân bò VRT coù thôøi gian keùo daøi côn ñau ngaén hôn roõ reät so vôùi caùc roái 12 loaïn khaùc [26].Vieâm ruoät thöøa ôû phuï nöõ, sai laàm chaån ñoaùn thöôøng gaëp nhaát bao goàm beänh nhieãm truøng vuøng chaäu, vieâm ñöôøng tieâu hoaù, ñau buïng khoâng roõ nguyeân nhaân, nhieãm truøng ñöôøng tieát nieäu, vôõ nang buoàng tröùng vaø thai ngoaøi töû cung [49]. Trong moät nghieân cöùu hoài cöùu caùc daáu hieäu vaø trieäu chöùng phaân bieät vieâm ruoät thöøa vôùi beänh vieâm nhieãm vuøng chaäu ôû phuï nöõ ñau buïng trong khoa caáp cöùu [62], caùc daáu hieäu döï baùo thöôøng gaëp nhaát cuûa beänh nhieãm truøng vuøng chaäu bao goàm beänh söû chaûy muû aâm ñaïo, chaûy muû aâm ñaïo khi thaêm khaùm, trieäu chöùng ñöôøng tieát nieäu, baát thöôøng trong phaân tích nöôùc tieåu, caûm giaùc ñau ngoaøi HCP vaø caûm giaùc ñau coå töû cung. Beänh söû chaùn aên khoâng giuùp ích trong chaån ñoaùn phaân bieät vieâm ruoät thöøa vôùi beänh vieâm nhieãm vuøng chaäu [62]. Chaån ñoaùn phaân bieät vieâm ruoät thöøa bao goàm moät danh saùch daøi nhöõng roái loaïn ñöôøng tieâu hoaù vaø tieát nieäu sinh duïc thoâng thöôøng nhö vieâm haïch maïc treo caáp, vieâm daï daøy ruoät caáp, beänh vieâm nhieãm vuøng chaäu, nhieãm truøng ñöôøng tieát nieäu, soûi nieäu quaûn phaûi, vôõ nang Graafian, vieâm bôøm môõ, xoaén buoàng tröùng, thai ngoaøi töû cung vôõ, loàng ruoät, tuùi thöøa Meckel, beänh Crohn, laïc noäi maïc töû cung, thuûng loeùt daï daøy…[50]. 1.5. Xeùt nghieäm caän laâm saøng Xeùt nghieäm caän laâm saøng ñöôïc thöïc hieän ñeå phaàn naøo ñaùnh giaù ban ñaàu côn ñau HCP nhaèm loaïi tröø hay xaùc ñònh caùc roái loaïn ñaëc bieät. Trong taát caû beänh nhaân nöõ ñoä tuoåi sinh saûn coù bieåu hieän côn ñau buïng caáp, löôïng ß HCG huyeát thanh phaûi ñöôïc ño ñeå loaïi tröø thai ngoaøi töû cung. Khoaûng 70 ñeán 90% beänh 13 nhaân bò VRT coù taêng soá löôïng baïch caàu, taêng soá löôïng baïch caàu cuõng laø ñaëc ñieåm cuûa nhieàu beänh lyù buïng caáp khaùc vaø beänh lyù vuøng chaäu, do ñoù coù ñoä chuyeân keùm trong chaån ñoaùn vieâm ruoät thöøa [22],[32]. Duøng soá löôïng baïch caàu ñôn ñoäc ñeå quyeát ñònh trong tröôøng hôïp nghi ngôø vieâm ruoät thöøa coù theå daãn ñeán chaån ñoaùn sai hay phaãu thuaät khoâng caàn thieát. Taêng CRP thöôøng ñöôïc ghi nhaän nhöng cuõng coù theå thaáy trong nhieàu beänh caûnh khaùc [50]. Khoaûng 10% beänh nhaân ñau buïng ñeán khoa caáp cöùu coù beänh ñöôøng tieát nieäu [40]. Maëc duø dieãn tieán vieâm nhieãm cuûa vieâm ruoät thöøa coù theå gaây muû nieäu, tieåu maùu hay vi khuaån nieäu trong hôn 40% beänh nhaân [42] vieäc phaân tích nöôùc tieåu coù theå xaùc ñònh hay loaïi tröø nguyeân nhaân nieäu cuûa ñau buïng. 1.6. Giaù trò cuûa caùc phöông phaùp chaån ñoaùn hình aûnh trong chaån ñoaùn vieâm ruoät thöøa Chuïp CLVT buïng vaø SAÂ coù lôïi theá rieâng bieät roõ raøng hôn ñaùnh giaù laâm saøng ñôn thuaàn trong chaån ñoaùn VRT. Doria vaø caùc coäng söï thöïc hieän moät phaân tích toång hôïp caùc nghieân cöùu ñaõ ñöôïc coâng boá giöõa naêm 1986 vaø 2004 ñeå ñaùnh giaù ñoä chính xaùc cuûa CLVT vaø SAÂ. CLVT coù ñoä nhaïy vaø ñoä chuyeân laàn löôït laø 94% vaø 95% ôû treû em, 94% vaø 94% ôû ngöôøi lôùn. Sieâu aâm coù ñoä nhaïy vaø ñoä chuyeân laàn löôït laø 88% vaø 94% ôû treû em, 83% vaø 93% ôû ngöôøi lôùn. Caùc nghieân cöùu so saùnh CLVT vaø SAÂ ñaõ thaúng thaén xaùc nhaän raèng CLVT nhaïy hôn sieâu aâm. Moät soá baát lôïi khaùc cuûa sieâu aâm laø thaønh coâng phuï thuoäc maïnh vaøo kieán thöùc, kyõ naêng, söï che laáp cuûa hôi trong ruoät, ruoät thöøa naèm sau manh traøng vaø tính kieân nhaãn cuûa baùc só sieâu aâm [19]. Trong moät baøi vieát 14 ñöôïc coâng boá treân baùo NEJM, Rao vaø caùc coäng söï chuû tröông duøng aûnh caét lôùp vi tính thöôøng quy cho taát caû beänh nhaân coù tieâu chuaån nhaäp vieän nghi ngôø vieâm ruoät thöøa. Nghieân cöùu naøy cho raèng aûnh caét lôùp vi tính thöôøng quy caûi thieän keát cuoäc laâm saøng vaø giaûm chi phí naèm vieän ñeå theo doõi vieâm ruoät thöøa. Phaãu thuaät vieân tröôùc nay ñaõ chaáp nhaän chaån ñoaùn döông tính giaû VRT treân 20% ñeå giaûm ñeán möùc toái thieåu tæ leä beänh keát hôïp vôùi chaån ñoaùn sai. Trong thöïc tieån laâm saøng, tæ leä chaån ñoaùn döông tính giaû VRT ôû phuï nöõ ñaõ ñöôïc baùo caùo treân 42% [6]. Nhieàu nghieân cöùu cho raèng khi söû duïng thích hôïp, aûnh caét lôùp vi tính tröôùc moå bao goàm caùc qui trình kyõ thuaät khaùc nhau giuùp caûi thieän keát cuoäc ôû beänh nhaân coù laâm saøng nghi ngôø vieâm ruoät thöøa. Ñaëc bieät, hieäu quaû lôïi ích cuûa hình aûnh CLVT thöôøng quy treân keát cuoäc beänh nhaân ñöôïc bieåu hieän giaûm tæ leä thuûng vaø caét RT aâm tính [21],[58]. Tæ leä haèng naêm duøng CLVT xoaén oác tröôùc moå ôû beänh nhaân nghi ngôø VRT taêng töø 20% trong naêm 1996 ñeán 85% naêm 2006, ñænh cao laø 93% trong naêm 2005. Tæ leä duøng SAÂ giaûm ñeàu töø 24% trong naêm 1996 ñeán 9% naêm 2006. Tæ leä caét ruoät thöøa qua noäi soi oå buïng taêng töø 0% trong naêm 1996 ñeán 6% trong naêm 2002 vaø sau ñoù 23% trong naêm 2006 theo baùo caùo cuûa Raman vaø caùc coäng söï. Phuï nöõ ñoä tuoåi sinh ñeû nghi ngôø vieâm ruoät thöøa thì hình aûnh caét lôùp vi tính hoaëc sieâu aâm tröôùc moå laø raát coù lôïi vôùi moät thoáng keâ coù yù nghóa tæ leä caét ruoät thöøa aâm tính thaáp hôn so vôùi phuï nöõ khoâng ñöôïc thöïc hieän hình aûnh tröôùc moå. Do ñoù, hình aûnh tröôùc moå phaûi ñöôïc xem nhö laø moät phaàn cuûa ñaùnh giaù thöôøng quy ôû phuï nöõ nghi ngôø vieâm ruoät thöøa [10]. 15 Moät soá beänh caûnh phuï khoa (nhö beänh vieâm nhieãm vuøng chaäu, beänh laïc noäi maïc töû cung, xoaén buoàng tröùng, vôõ nang Graafian) coù theå coù bieåu hieän laâm saøng gioáng vieâm ruoät thöøa, laøm giaûm ñoä chính xaùc theo doõi laâm saøng xuoáng coøn 65% trong nhoùm naøy so vôùi 82% ôû nhoùm coøn laïi [20]. Caû CLVT vaø SAÂ ñeàu coù ích lôïi nhöng CLVT coù lôïi ñieåm hôn SAÂ ôû ñoä nhaïy (95% so vôùi 61%). Treû em laø moät phaân nhoùm khaùc xöùng ñaùng ñöôïc ñaëc bieät caân nhaéc. Maëc duø CLVT xem nhö coù lôïi ñieåm hôn sieâu aâm vaø ñaùnh giaù laâm saøng ñôn thuaàn trong vieäc phoøng ngöøa thuûng vaø caét ruoät thöøa aâm tính, tæ leä caét ruoät thöøa aâm tính ôû treû coù chuïp CLVT tröôùc moå giaûm thaáp roõ reät so vôùi treû khoâng coù chuïp CLVT tröôùc moå [7], giôùi haïn vieäc duøng phöông thöùc naøy lieân quan ñeán phôi nhieãm tia xaï. Treû em deã bò aûnh höôûng böùc xaï ion hoaù hôn ngöôøi lôùn. Phôi nhieãm tia xaï cuõng laø moät yeáu toá quan troïng trong theo doõi beänh nhaân coù thai. Phôi nhieãm thai nhi do chuïp CLVT ña laùt caét (MSCT) buïng thöïc hieän trong ba thaùng ñaàu coù theå taêng gaáp ñoâi khaû naêng ung thö treû sô sinh (töø 1 ñeán 2 trong 600 ). Do ñoù sieâu aâm thöôøng coá gaéng ñöôïc thöïc hieän ñaàu tieân. Maëc duø ñoä chính xaùc cao cuûa sieâu aâm ôû phuï nöõ coù thai ñaõ ñöôïc baùo caùo, coù nhieàu yeáu toá giôùi haïn söï tieän ích cuûa noù. Ruoät thöøa coù theå bò ñaåy khoûi vò trí cuûa noù do töû cung coù thai. Töû cung lôùn cuõng coù theå gaây khoù khaên cho vieäc thöïc hieän ñeø eùp choïn loïc. Gaàn ñaây hình aûnh coäng höôûng töø ñaõ ñöôïc söû duïng nhö moät kyõ thuaät höõu ích thöù hai vaø xem nhö coù ñoä chính xaùc cao ñoàng thôøi tæ leä thaát baïi thaáp. Vieäc söû duïng coäng höôûng töø giuùp haïn cheá thai nhi bò phôi nhieãm tia xaï, traùnh söï phuï thuoäc vaøo ngöôøi laøm sieâu aâm vaø deã daøng chaån ñoaùn caùc beänh khaùc 16 nhö laø xoaén buoàng tröùng, aùp-xe vuøng chaäu hay thaän chöôùng nöôùc. 1.6.1. Caét lôùp vi tính cuûa vieâm ruoät thöøa 1.6.1.1. Kyõ thuaät caét lôùp vi tính Coù nhieàu phöông phaùp CLVT coù giaù trò ñoái vôùi VRT. Hieän nay chuïp MSCT coù moät vai troø quan troïng trong chaån ñoaùn VRT vaø möùc ñoä traàm troïng cuûa noù. MSCT cuõng coù khaû naêng taùi taïo toaøn boä hình daùng vaø vò trí cuûa RT töø caùc ghi nhaän CLVT lieân tuïc döïa vaøo caùc hình aûnh MSCT laùt caét moûng coù ñoä phaân giaûi cao. Coù nhieàu qui trình chuïp CLVT khaùc nhau trong vieäc duøng thuoác caûn quang ñöôøng tónh maïch, ñöôøng uoáng hay ñöôøng TT vaø tuøy theo phöông phaùp chuïp coù theå queùt toaøn boä vuøng buïng chaäu hay chæ queùt khu truù vuøng buïng döôùi. Duøng caùc laùt caét moûng ñi qua vuøng RT xem nhö ñieåm ñaëc tröng chung. Phöông phaùp thöôøng nhaát duøng caûn quang ñöôøng tónh maïch vaø ñöôøng uoáng ñoàng thôøi queùt toaøn boä vuøng buïng chaäu [34]. Ñoä chính xaùc cao cuûa kyõ thuaät naøy ñoái vôùi chaån ñoaùn vieâm ruoät thöøa ñaõ ñöôïc chöùng minh töø laâu (ñoä nhaïy 96%, ñoä chuyeân 89%, ñoä chính xaùc 94%). Lôïi ñieåm chính cuûa kyõ thuaät naøy laø khaû naêng chöùng minh chaån ñoaùn khaùc hoaëc xaûy ra cuøng luùc. Khaû naêng naøy ñaëc bieät quan troïng ôû beänh nhaân coù bieåu hieän laâm saøng nghi ngôø bôûi vì caùc beänh nhaân naøy coù cô may lôùn hôn coù nhöõng beänh caûnh khaùc nhö laø beänh vieâm nhieãm vuøng chaäu. Queùt toaøn theå vuøng buïng cho pheùp deã daøng phaùt hieän ruoät thöøa ôû vò trí baát thöôøng bao goàm vuøng buïng treân phaûi. Keát quaû toát nhaát ñaït ñöôïc khi manh traøng ngaám thuoác caûn quang cho pheùp phaùt hieän beänh lyù ñaïi traøng thöù phaùt. Duøng thuoác caûn quang ñöôøng uoáng phaûi ñôïi ít nhaát 1 giôø sau 17 khi uoáng môùi thöïc hieän laáy hình caét lôùp vi tính. Söï chaäm treã laø baát lôïi chuû yeáu cuûa qui trình naøy. Moät phöông phaùp khaùc, chuïp khu truù hôn ñaõ ñöôïc uûng hoä bôûi Rao vaø caùc coäng söï bao goàm bôm thuoác caûn quang ñöôøng TT vaø chæ queùt vuøng buïng döôùi (phía döôùi cöïc döôùi cuûa thaän phaûi) vaø vuøng chaäu treân. Ñoä nhaïy, ñoä chuyeân vaø ñoä chính xaùc ñaõ ñöôïc baùo caùo laø 98%. Khi ñöôïc söû duïng cho taát caû beänh nhaân ñaùp öùng tieâu chuaån nhaäp vieän nghi VRT, phöông phaùp naøy giaûm tæ leä caét ruoät thöøa aâm tính töø 20% coøn 3%. Tuy nhieân phöông phaùp naøy mang laïi moät giaûi thích khaùc cuûa caùc trieäu chöùng ôû beänh nhaân chæ trong 39% tröôøng hôïp VRT aâm tính. Gíôùi haïn chính cuûa CLVT khu truù laø giaûm phaùt hieän caùc chaån ñoaùn khaùc hieän dieän trong 43% beänh nhaân nghi ngôø vieâm ruoät thöøa ñöôïc chuïp CLVT theo moät nghieân cöùu naêm 2000 cuûa Kamel vaø caùc coäng söï. Trong nghieân cöùu ñoù, caùc taùc giaû hoài cöùu 100 tröôøng hôïp khaûo saùt CLVT khoâng khu truù vaø xaùc nhaän raèng neáu CLVT ñöôïc queùt theo qui trình chuïp khu truù thì coù baûy beänh nhaân khoâng ñöôïc chaån ñoaùn vì caùc daáu hieäu naèm ôû phaàn buïng treân. Wise vaø caùc coäng söï ñaõ so saùnh kyõ thuaät chuïp khu truù naøy vôùi chuïp caét lôùp vi tính buïng chaäu khoâng khu truù keøm thuoác caûn quang ñöôøng tónh maïch treân 100 BN nghi ngôø vieâm ruoät thöøa. Maëc duø ñoä chính xaùc khoâng khaùc nhau roõ reät, giaûi thích cuûa baùc só X quang baùo caùo ñöôïc tin töôûng trong nhöõng tröôøng hôïp döông tính nhieàu hôn so vôùi kyõ thuaät chuïp khu truù ñaõ ñöôïc söû duïng. Jacobs vaø caùc coäng söï so saùnh kyõ thuaät khu truù töông töï vôùi kyõ thuaät khoâng khu truù vôùi thuoác caûn quang ñöôøng tónh maïch vaø ñöôøng uoáng cho thaáy phöông 18 phaùp khoâng khu truù coù ñoä nhaïy cao hôn. Kyõ thuaät khu truù khoâng nhaän thaáy vieâm ruoät thöøa do ruoät thöøa ôû ngoaøi tröôøng nhìn haïn cheá cuûa khaûo saùt. Nghieân cöùu khaùc cuûa Kamel vaø caùc coäng söï so saùnh söï höõu ích cuûa kyõ thuaät chuïp khu truù vaø khoâng khu truù trong nhöõng tröôøng hôïp vieâm ruoät thöøa aâm tính. Qui trình chuïp khoâng khu truù chöùng minh caùc chaån ñoaùn khaùc roõ raøng trong nhieàu tröôøng hôïp hôn laø kyõ thuaät chuïp khu truù. Qui trình chuïp khu truù khoâng phaùt hieän ñöôïc nhieàu chaån ñoaùn caàn phaûi chæ ñònh moå caáp cöùu. Kyõ thuaät khaûo saùt khaùc laø chuïp aûnh caét lôùp vi tính buïng chaäu khoâng taêng quang [29],[35]. Lôïi ñieåm cuûa phöông phaùp naøy laø khoâng phaûi chôø ñôïi vaø khoâng caàn chuaån bò beänh nhaân. Kyõ thuaät naøy cuõng traùnh nguy cô voán coù cuûa thuoác caûn quang tónh maïch, noù coù theå bao goàm caùc phaûn öùng dò öùng vaø ñoäc cho thaän. Söï phaùt hieän caùc baát thöôøng bôûi CLVT khoâng taêng quang deã daøng hôn khi löôïng môõ trong oå buïng phong phuù. Beänh nhaân gaày nhö treû em vaø phuï nöõ treû coù theå ñaëc bieät khoù ñeå khaûo saùt khoâng coù thuoác caûn quang tónh maïch. Lôïi ñieåm cuûa vieäc söû duïng thuoác caûn quang ñöôøng tónh maïch cho pheùp ñaùnh giaù thaønh ruoät thöøa taêng quang sau tieâm thuoác caûn quang ñöôøng tónh maïch, phaân bieät caùc maïch maùu vuøng chaäu vôùi ruoät thöøa sau manh traøng vaø nhaän ra ñöôïc caùc beänh lyù khaùc [16]. ÔÛ Ñaïi Hoïc California, San Francisco, nhieàu taùc giaû vaø caùc coäng söï duøng laùt caét taùi taïo coù beà daøy töø 3 ñeán 5mm ñoái vôùi CLVT xoaén oác vaø töø 2, 5 ñeán 5mm hay moûng hôn ñoái vôùi MSCT. Luùc ñaàu laáy hình beänh nhaân naèm ngöûa nhöng trong tröôøng hôïp khoù khaên thì laáy theâm hình beänh nhaân naèm nghieâng traùi hay 19 phaûi. Taùc giaû vaø caùc coäng söï chæ ñònh thöôøng quy thuoác caûn quang tónh maïch, uoáng vaø ñöôøng TT trong qui trình chuïp CLVT ñoái vôùi vieâm ruoät thöøa, noù mang laïi ñoä chính xaùc cöïc toát ñoái vôùi vieâm ruoät thöøa vaø caùc chaån ñoaùn khaùc. Duøng thuoác caûn quang TT ruùt ngaén söï chaäm treã chaån ñoaùn bôûi vì khoâng caàn thieát chôø ñôïi thuoác caûn quang ñöôøng uoáng xuoáng tôùi manh traøng. Thuoác caûn quang tröïc traøng giuùp phaùt hieän ruoät thöøa trong nhöõng tröôøng hôïp khoù. Noù cho pheùp coù ñöôïc hình aûnh ñaïi traøng tuyeät ñeïp coù ích vì beänh lyù ruoät giaø coù theå gioáng vieâm ruoät thöøa [29]. Caûn quang tröïc traøng vaø Sigma cuõng giuùp phaân bieät caùc cô quan vuøng chaäu nhö laø buoàng tröùng vôùi caùc quai ruoät laân caän. Caûn quang tröïc traøng ñöôïc öa thích söû duïng hôn caûn quang ñöôøng uoáng do nhieàu lyù do. Thöù nhaát, thuoác caûn quang tröïc traøng nhanh choùng ñi qua ñaïi traøng vaø ñi ñeán taän ruoät thöøa trong vaøi phuùt, traùi laïi thuoác caûn quang ñöôøng uoáng coù theå maát 1 ñeán 2 giôø. Thöù hai, caûn quang tröïc traøng deã döï ñoaùn thôøi gian manh traøng ngaám thuoác caûn quang toái öu. Thöù ba, caûn quang tröïc traøng ñöôïc öa thích cho hôn caûn quang ñöôøng uoáng trong tröôøng hôïp moå caáp cöùu ñoøi hoûi gaây meâ toång quaùt. Cuoái cuøng, moät soá beänh nhaân nhaän thaáy deã chòu hôn so vôùi uoáng moät löôïng lôùn thuoác caûn quang. Trong khi ñoù thuoác caûn quang ñöôøng tónh maïch roõ raøng giuùp ích phaùt hieän bieán chöùng nhö aùp-xe hoaëc caùc chaån ñoaùn khaùc gaây ñau buïng nhö laø vieâm thaän-beå thaän, beänh nhieãm truøng ñöôøng ruoät, vieâm tuïy caáp, beänh vieâm nhieãm vuøng chaäu vaø ñeå ñònh roõ RT ôû beänh nhaân coù ít môõ oå buïng. Moät nghieân cöùu rieâng bieät cuûa Jacobs vaø caùc coäng söï nhaän thaáy raèng thuoác caûn quang ñöôøng 20 tónh maïch khoâng caûi thieän söï nhaän bieát RT bình thöôøng nhöng caûi thieän vieäc phaùt hieän RT baát thöôøng ñöa ñeán taêng toaøn dieän ñoä chính xaùc chaån ñoaùn. Qui trình chuïp aûnh caét lôùp vi tính ñoái vôùi hình aûnh nghi vieâm ruoät thöøa gaây tranh luaän vaø chòu thay ñoåi vôùi söï tieán boä cuûa heä thoáng MSCT. Ñaëc bieät coù söï baøn caõi veà giaù trò cuûa thuoác caûn quang ñöôøng tónh maïch, thuoác caûn quang ñöôøng uoáng vaø ñöôøng tröïc traøng. Moät kyõ thuaät chuïp khu truù taäp trung ôû vuøng HCP ñeå laøm giaûm lieàu tia xaï nhöng seõ laøm boû soùt caùc chaån ñoaùn khaùc. Nhöõng thuaän lôïi chaáp nhaän ñöôïc cuûa qui trình chuïp aûnh caét lôùp vi tính khoâng duøng thuoác caûn quang bao goàm : khaû naêng khaûo saùt beänh nhaân khoâng bò chaäm treã do khoâng chôø ñôïi chuaån bò thuoác caûn quang, traùnh khaû naêng che laáp soûi ruoät thöøa, traùnh nguy cô phaûn öùng thuoác caûn quang vaø tieát kieäm. Tuy nhieân, coù theå khoù ñaùnh giaù treân hình aûnh aûnh caét lôùp vi tính khoâng caûn quang, ñaëc bieät ôû beänh nhaân coù ít môõ buïng. Treân nguyeân taéc caûn quang ruoät toát cho pheùp nhaän ñònh toát hôn caùc thay ñoåi ôû ruoät thöøa vaø ñænh manh traøng vaø thuoác caûn quang ñöôøng tónh maïch giuùp ñaùnh giaù ñoä daøy vaø taêng quang thaønh ruoät thöøa. Noùi chung coù ba kieåu qui trình chuïp aûnh caét lôùp vi tính ñöôïc söû duïng: (1) CLVT khoâng tieâm thuoác caûn quang; (2) CLVT coù tieâm thuoác caûn quang maø khoâng duøng thuoác caûn quang ñöôøng uoáng hoaëc ñöôøng tröïc traøng; (3) CLVT söû duïng thay ñoåi thuoác caûn quang ñöôøng uoáng vaø / hoaëc ñöôøng tröïc traøng coù hay khoâng söû duïng tieâm thuoác caûn quang ñöôøng tónh maïch [63]. Taùi taïo maët phaúng höôùng traùn ñaït ñöôïc vôùi MSCT ñaõ ñöôïc Paulson vaø coäng söï baùo caùo laøm taêng ñoä tin caäy trong vieäc phaùt hieän RT (caû beänh hoaëc bình
- Xem thêm -