Tài liệu Nghiên cứu hiệu quả lâm sàng của test +1 và cân bằng 2 mắt trong khám khúc xạ ở lứa tuổi học sinh

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mới đây, tổ chức y tế thế giới (WHO) và tổ chức quốc tế về phòng chống mù lòa (IAPB) đã nhất trí xác định tật khúc xạ chưa được chỉnh kớnh đó và đang là một nguyên nhân chủ yếu gây giảm thị lực. Do đó trong chương trình phòng chống mù lòa nhằm hướng tới mục tiêu “Thị giác năm 2020: quyền được nhìn thấy”, WHO đã xây dựng những chiến lược cụ thể để loại trừ căn nguyên gây mù lòa có thể phòng tránh này bằng một can thiệp đơn giản là chỉnh, cấp kính cho bệnh nhân [55]. Tại Việt Nam, tật khúc xạ học đường đang là một vấn đề thời sự được xã hội quan tõm. Số học sinh có nhu cầu được khám khúc xạ và điều chỉnh kớnh ngày một nhiều [3], [5], [9], [12], [17]. Tuy nhiên, rất nhiều học sinh bị tật khúc xạ nhưng chưa được chỉnh kính và trong số học sinh đeo kớnh, cũn nhiều trường hợp có số kớnh không phù hợp với tật khúc xạ, làm cho tật khúc xạ tăng độ nhanh, đồng thời ảnh hưởng đến các hoạt động học tập và sinh hoạt. Vấn đề cần thiết là phát hiện sớm tật khúc xạ ở lứa tuổi này và có những phương pháp khám khúc xạ chính xác để tránh những trường hợp không được chỉnh khúc xạ đúng mức, nhằm giảm thiểu những ảnh hưởng xấu tới đời sống sinh hoạt và học tập của các em học sinh [10], [17], [21]. Ở trẻ em, lực điều tiết của mắt rất lớn [2], [7], [8], [10], [21]. Việc khám cho trẻ em không đơn giản và dễ dàng như ở người lớn vì đối tượng này có những đặc thù riêng, tõm sinh lý có thể chưa ổn định và phụ thuộc vào nhiều yếu tố chủ quan cũng như khách quan. Mục đích chính của khám khúc xạ là đưa ra được một công thức kớnh cho thị lực tốt và người đeo thấy thoải mái, dễ chịu. 2 Test +1 và cân bằng 2 mắt là những kỹ thuật kinh điển đơn giản, dễ thực hiện trong quá trình khám khúc xạ để chắc chắn rằng điều tiết đã được gión khi mắt nhìn xa, từ đó giúp có được số kớnh chớnh xác [7], [10], [21]. Kỹ thuật này đã được sử dụng ở tất cả các nước trên thế giới trong quá trình khám khúc xạ để đảm bảo rằng điều tiết đã được kiểm soát tốt, đồng thời biết cách chỉnh lại số kớnh nếu một mắt hoặc cả hai mắt vẫn chưa gión điều tiết [10], [33], [38]. Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, kỹ thuật này đã được chú ý hơn và được sử dụng tại một số bệnh viện, trung tõm mắt, tuy nhiên chưa được áp dụng rộng rói và cũng chưa có một nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của kỹ thuật này trong khám khúc xạ và chỉnh kớnh, đặc biệt ở trẻ em lứa tuổi học sinh, đối tượng điều tiết và thay đổi khúc xạ nhiều nhất. Trước những vấn đề vừa nêu trên, chúng tôi đã thực hiện đề tài: “Nghiờn cứu hiệu quả lâm sàng của test +1 và cân bằng 2 mắt trong khám khúc xạ ở lứa tuổi học sinh”. Với mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả lõm sàng của test +1 và cõn bằng hai mắt trong khám khúc xạ ở lứa tuổi học sinh. 2. Đánh giá ảnh hưởng của điều tiết trong khám khúc xạ ở lứa tuổi học sinh. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. MẮT GIẢN LƯỢC Công suất khúc xạ của giác mạc chiếm khoảng 2/3 tổng công suất khúc xạ của mắt (khoảng 60 điốp), phần công suất còn lại thuộc về thể thủy tinh và các mặt phân cách trong nhãn cầu. Trong thực hành, có thể đơn giản hóa nhãn cầu dưới dạng một con mắt sơ đồ trong cú cỏc cơ điểm: 2 tiêu điểm, 2 điểm chính, và 2 điểm nút. Do các điểm chính và các điểm nút rất gần nhau nên có thể đơn giản hóa hơn thành con mắt giản lược trong đó quang hệ của mắt được coi như là một mặt khúc xạ đơn với các thông số sau (Hình 1.1) [7], [8], [20], [21] − Bán kính độ cong: 5,73 mm − Tiêu tuyến trước: -17,05 mm − Tiêu tuyến sau: 22,78 mm − Điểm nút: cách mặt sau giác mạc 5,65 mm và cách võng mạc 17 mm − Công suất: +58,6 D Hình 1.1. Mắt giản lược 4 Cặp điểm liên hợp là 2 điểm trên trục thị giác trong đó một vật nằm trên một điểm sẽ hiện ảnh ở điểm kia. Cặp điểm liên hợp tiêu biểu là viễn điểm và hoàng điểm. Ở mắt chính thị, viễn điểm nằm ở vô cực. Ở mắt có tật khúc xạ, viễn điểm không nằm ở vô cực. Nếu quang hệ của mắt khúc xạ quá mạnh so với độ dài trục nhãn cầu thỡ cỏc tia sáng sẽ hội tụ trước võng mạc (tật cận thị), ngược lại nếu quang hệ của mắt khúc xạ yếu so với độ dài trục nhãn cầu thì các tia sáng sẽ hội tụ ở sau nhãn cầu (tật viễn thị). Cận thị và viễn thị được gọi là tật khúc xạ cầu vì mặt giác mạc có hình chỏm cầu (bán kính độ cong bằng nhau ở mọi kinh tuyến) [1], [2], [8], [21]. Nếu mặt giác mạc không phải hình cầu (bán kính độ cong ở các kinh tuyến không bằng nhau) thỡ cỏc tia sáng sẽ không hội tụ ở một điểm, mắt được gọi là loạn thị [8], [14], [45]. Ở mắt loạn thị, giác mạc có một bán kính cong lớn nhất và một bán kính cong nhỏ nhất vuông góc với nhau. Kinh tuyến có bán kính cong nhỏ nhất sẽ hội tụ các tia sáng ở phía trước, kinh tuyến có bán kính cong lớn nhất sẽ hội tụ các tia sáng ở phía sau, do đó tiêu điểm của mắt loạn thị không phải là một điểm mà là một khoảng dài (khoảng Sturm). 1.2. CÁC TẬT KHÚC XẠ CỦA MẮT 1.2.1. Tật cận thị 1.2.1.1. Định nghĩa Cận thị là tình trạng các tia sáng từ một vật ở xa hội tụ ở trước võng mạc một mắt ở trạng thái nghỉ (khi không đeo kớnh) [1], [2], [7], [21], [23], [30] (Hình 1.2a). Cận thị có thể do: - Trục nhãn cầu dài hơn bình thường. Loại này gọi là cận thị do trục. - Độ cong của giỏc mạc và/ hoặc thể thuỷ tinh cao quá, do đó công suất khúc xạ tăng lên. Loại này được gọi là cận thị do khúc xạ. 5 1.2.1.2. Triệu chứng Triệu chứng chính của cận thị là nhìn xa mờ trong khi nhìn gần bình thường, một số biểu hiện khác như thường nheo mắt khi nhìn xa, đọc sách ở khoảng gần hơn. Trong cận thị bệnh lí (độ cận thị cao, tiến triển liên tục) thường có những biến đổi của nhãn cầu (giãn lồi cực sau, teo hắc võng mạc) hoặc biến chứng (hóa lỏng dịch kính, teo hoàng điểm, bong võng mạc) [7], [8], [36]. 1.2.1.3 Điều chỉnh kính: cận thị được điều chỉnh bằng kính cầu âm (kớnh phân kỳ - kính trừ) (hình 1.2b). Hình 1.2a Mắt cận thị: tiêu điểm ở trước võng mạc Hình 1.2b Kính phân kỳ đưa tiêu điểm về võng mạc 1.2.2. Tật viễn thị 1.2.2.1. Định nghĩa Viễn thị là khi các tia sáng từ một vật ở xa hội tụ ở sau võng mạc ở một mắt không điều tiết [1], [2], [7], [21], [23], [30]. (Hình 1.3a) Viễn thị có thể do: - Trục nhãn cầu ngắn hơn bình thường. Loại này được gọi là viễn thị do trục. - Độ cong của giỏc mạc và/hoặc thể thuỷ tinh dẹt quá, do đó công suất quá yếu. Loại này được gọi là viễn thị do khúc xạ. Về mặt lâm sàng, người ta thường phân biệt các loại: 6  Viễn thị biểu hiện: độ viễn thị đo được khi khám lâm sàng mà không làm liệt điều tiết  Viễn thị ẩn: viễn thị được che lấp bởi điều tiết, chỉ thể hiện khi làm liệt thể mi hoặc ở người già.  Viễn thị toàn phần: tổng của viễn thị biểu hiện và viễn thị ẩn. 1.2.2.2. Triệu chứng: Bệnh nhân viễn thị thường khó chịu khi nhìn gần, nhất là có đau đầu (ở vựng trỏn, thái dương, quanh mắt). Đôi khi mờ mắt do co quắp điều tiết hoặc lác trong do rối loạn điều tiết qui tụ [7], [10], [29], [41]. 1.2.2.3. Điều chỉnh kính: viễn thị được điều chỉnh bằng kính cầu dương (kính hội tụ - kính cộng) (Hình 1.3b). Hình 1.3a Mắt viễn thị: tiêu điểm ở sau võng mạc Hình 1.3b Kính hội tụ đưa tiêu điểm về võng mạc 1.2.3. Tật loạn thị 1.2.3.1.Định nghĩa Các bề mặt của giác mạc và thể thuỷ tinh là các mặt khúc xạ của mắt. Mắt chớnh thị, viễn thị, cận thị có các mặt khúc xạ hình cầu, tức là độ cong giống nhau ở tất cả các kinh tuyến trên bề mặt của nó. Khi các mặt khúc xạ của mắt không có cùng một độ cong ở tất cả các kinh tuyến thì được gọi là bề mặt loạn thị [1], [2], [7], [21], [23], [30]. (Hình1.2.3). Mặt trước giác mạc là mặt khúc xạ chính gây ra loạn thị. 7 1.2.3.2. Phân loại [1], [2], [7], [21], [23], [30] Loạn thị đều (kinh tuyến giác mạc có công suất cao nhất vuông góc với kinh tuyến công suất thấp nhất) được phân chia thành 2 loại chính: - Loạn thị thuận: kinh tuyến dọc có khúc xạ mạnh hơn kinh tuyến ngang. - Loạn thị ngược: kinh tuyến ngang có khúc xạ mạnh hơn kinh tuyến dọc. Phân loại theo vị trí của 2 tiêu tuyến đối với nhau và với võng mạc:  Loạn thị đơn: một tiêu tuyến ở trước hoặc sau võng mạc, tiêu tuyến kia ở trên võng mạc.  Loạn thị kép: cả hai tiêu tuyến ở trước hoặc sau võng mạc.  Loạn thị hỗn hợp: một tiêu tuyến ở trước võng mạc, một tiêu tuyến ở sau võng mạc. Loạn thị không đều thường do các bệnh ở mắt như tật giác mạc hình chóp, mộng thịt, các tổn thương choán chỗ trong hốc mắt… 1.2.3.3. Điều chỉnh kính: các loạn thị đều được chỉnh bằng kính trụ. Ví dụ: kinh tuyến ngang cho ảnh nằm trước võng mạc cd (hình 1.4a) được chỉnh bằng một kính trụ trục dọc (Hình 1.4b). Hình 1.4a Mắt loạn thị cận đơn: tiêu điểm không ở trên võng mạc Hình 1.4b Kính trụ đưa tiêu điểm về trên võng mạc Loạn thị không đều thường khó hoặc không điều chỉnh được bằng đeo kớnh. 8 1.3. CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH KHÚC XẠ CỦA QUANG HỆ MẮT Tình trạng khúc xạ của mắt được quyết định bởi công suất giác mạc, công suất thể thủy tinh, độ dài trục nhãn cầu trước sau, độ sâu tiền phòng, khả năng điều tiết của mắt… Trong đó giác mạc, thể thủy tinh và trục nhãn cầu là 3 yếu tố chính [8], [21]. 1.3.1. Các yếu tố giải phẫu 1.3.1.1. Giác mạc: Công suất khúc xạ của giác mạc cao chiếm 2/3 tổng công suất của cả nhãn cầu. Do đó bất kỳ sự thay đổi nhỏ nào của giác mạc về cấu trúc hay bán kính cong của giác mạc đều làm thay đổi khúc xạ của mắt. Khi bán kính cong của giác mạc thay đổi 1mm thì công suất khúc xạ có thể thay đổi 6D [8], [11]. Bình thường giác mạc là một chỏm cầu với tất cả các kinh tuyến đều có cùng một bán kính cong, khi mặt trước giác mạc thay đổi làm cho nó không còn là một chỏm cầu đồng đều ở tất cả các kinh tuyến thì gây ra loạn thị . Ở trẻ em có thể có loạn thị sinh lý với độ loạn thị nhỏ hơn 0,50D, độ loạn thị này được bù trừ bằng độ loạn thị ngược của thể thủy tinh [2], [7], [8]. Độ cong mặt sau giác mạc cũng không đồng đều, thay đổi tùy theo từng người và độ tuổi. Tuổi càng lớn thì loạn thị mặt sau giác mạc càng cao và cần phải được chỉnh kính. 1.3.1.2. Thể thủy tinh: Thể thủy tinh là một thấu kính hai mặt lồi với bán kính cong khác nhau. Công suất thể thủy tinh tăng dần theo tuổi, ở trẻ sơ sinh thể thủy tinh gần như một quả cầu trũn nờn công suất hội tụ rất cao có thể đến 42D, sau đó giảm dần cho đến tuổi trưởng thành còn từ 16D đến 20D [7], [14], [27]. 9 Kích thước thể thủy tinh thay đổi tùy theo tình trạng khúc xạ của mắt do cơ chế điều tiết. Khi điều tiết tối đa, bề dày thể thủy tinh tăng thêm 0,28mm, bán kính cong mặt trước thể thủy tinh giảm còn 5,33mm, làm cho công suất thể thủy tinh tăng lên khoảng 14D [18], [41]. Thể thủy tinh có thể thay đổi kích thước để tăng công suất, do đó nú cú vai trò quan trọng trong quá trình điều tiết của mắt [7], [8] . 1.3.1.3. Trục nhãn cầu: Theo một số nghiên cứu, độ dài của trục nhãn cầu trung bình trong khoảng 23,5 mm đến 24,5 mm [7], [41]. Độ dài trục nhãn cầu có thể xác định chính xác bằng siêu âm. Độ dài trục nhãn cầu ảnh hưởng nhiều đến tình trạng khúc xạ của mắt, khi độ dài trục nhãn cầu thay đổi 1 mm sẽ làm thay đổi công suất khúc xạ của mắt khoảng 3D. Mắt cận thị thường có trục nhãn cầu dài hơn và mắt viễn thị có trục nhãn cầu ngắn hơn mắt chính thị [7], [8], [10], [21]. Trẻ sơ sinh có độ dài trục nhãn cầu khoảng 16mm, khi trẻ được 8 tuổi thì độ dài trục nhãn cầu tăng lên khoảng 24mm, tương đương với người trưởng thành và lúc đó mắt trở thành chính thị [53]. 1.3.1.4. Độ sâu tiền phòng: Độ sâu tiền phòng không ảnh hưởng nhiều đến công suất khúc xạ của mắt như giác mạc, thể thủy tinh và độ dài trục nhãn cầu nhưng nó cũng góp phần vào sự ổn định công suất khúc xạ của nhãn cầu [53]. Độ sâu tiền phòng cũng thay đổi theo tình trạng khúc xạ của mắt và theo tuổi: ở mắt viễn thị và mắt người già tiền phòng thường nông hơn so với mắt cận thị và chính thị [7]. 10 1.3.2. Sự điều tiết của mắt và ảnh hưởng của điều tiết đến tật khúc xạ ở trẻ em. 1.3.2.1. Sự điều tiết của mắt Định nghĩa điều tiết Điều tiết là cơ chế giúp cho mắt tăng công suất khúc xạ bằng cách thay đổi hình dạng thể thủy tinh để ảnh của vật luôn hiện trờn vừng mạc [1], [2]. Mắt chính thị khi nhìn vật ở xa, các tia sáng song song sẽ hội tụ trên võng mạc tạo nên một hình ảnh rõ nét. Khi đưa vật lại gần mắt nếu chỉ xét về mặt quang học thỡ cỏc tia sáng sẽ hội tụ ở sau võng mạc, ảnh thu được sẽ bị nhòe nhưng trên thực tế mắt chúng ta vẫn nhỡn rừ thậm chí còn rõ hơn do kích thước của ảnh lớn, đó là nhờ có sự điều tiết của mắt [7], [8], [21]. Mắt có khả năng làm rõ, làm xuất hiện trên trung tâm võng mạc ảnh của vật sáng, dù vật sáng ở vị trí bất kỳ nào trong khoảng từ viễn điểm đến cận điểm, khả năng đó được gọi là chức năng điều tiết của mắt. Nếu không, ảnh của một vật đặt gần mắt trong khoảng từ viễn điểm đến cận điểm sẽ nằm ở phía sau võng mạc, mắt không thể nào nhỡn rừ được vật đó [1], [2], [7], [8]. Cơ chế điều tiết Có nhiều thuyết về cơ chế điều tiết như thuyết Helmholtz, thuyết hiện đại, cơ chế thần kinh nhưng các thuyết đều thừa nhận khi điều tiết do có sự buụng gión lực căng của bao thể thủy tinh để làm tăng độ dầy và giảm bớt bán kính cong của thể thủy tinh [7], [8] . Theo Gullstrand khi không điều tiết bán kính cong mặt trước thể thủy tinh là 10mm khi điều tiết giảm xuống còn 5,33mm do đó làm tăng công suất khúc xạ của thể thủy tinh từ 19D lên 33D, nâng tổng công suất khúc xạ của mắt từ 58,64D lên 70,57D. Yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động điều tiết của mắt là sự đàn hồi của thể thủy tinh và trương lực cơ thể mi [1], [47], [51]. Ở người già, nhân xơ hóa 11 làm giảm sự đàn hồi của thể thủy tinh nên khi cơ thể mi co cũng không làm thay đổi bề dày và bán kính cong của thể thủy tinh. Ngược lại khi cơ thể mi bị liệt (như khi tra thuốc liệt điều tiết) thì thể thủy tinh dự cũn khả năng đàn hồi tốt cũng không tự thay đổi được độ dày và bán kính cong để nâng công suất khúc xạ. Do vậy khi điều tiết phải có sự phối hợp hài hòa của thể thủy tinh và cơ thể mi [1], [2], [7], [8], [21]. Khả năng điều tiết của mắt phụ thuộc vào sự thay đổi hình dạng của thể thủy tinh, trên lâm sàng được thể hiện bằng: Khoảng điều tiết: được tính theo khoảng cách giữa điểm xa nhất của mắt và điểm gần nhất mà mắt còn có thể nhỡn rừ [7], [21]. Biên độ điều tiết: là khả năng điều tiết tối đa của mắt được tính theo số điốp thay đổi công suất khúc xạ của thể thủy tinh khi điều tiết [7], [18]. Biên độ điều tiết giảm dần theo tuổi, biên độ điều tiết trung bình ở tuổi 40 khoảng 6,00D, dưới 40 tuổi, cứ 4 năm thì biên độ điều tiết giảm đi 1,00D. Trên 40 tuổi điều tiết giảm nhanh hơn, đến 48 tuổi thì 4 năm giảm 0,50D. Các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng điều tiết - Tuổi: Ở trẻ em, lực điều tiết rất mạnh, biên độ điều tiết rất lớn (14D) [2], [8], [36], [42] nên cận điểm rất gần mắt. Khi tuổi tăng, sức điều tiết và biên độ điều tiết giảm dần, cận điểm ngày càng xa mắt. Biên độ điều tiết giảm dần không hồi phục theo tuổi do giảm khả năng đàn hồi của thể thủy tinh gọi là hiện tượng lão thị [1], [7], [51]. Thường sau khoảng 40 tuổi khả năng điều tiết giảm nhanh nên bệnh nhân đọc sách và nhìn gần thấy mờ nhưng nhìn xa vẫn rõ. Do đó bệnh nhân chỉ cần phải điều chỉnh thị lực nhìn gần bằng kính hội tụ [9], [20], [42]. Sau khoảng 75 tuổi thì mất hẳn khả năng điều tiết. 12 - Tình trạng khúc xạ của mắt Về biên độ điều tiết, chúng ta có hệ thức [1], [2]: Mắt chính thị: A = P Mắt cận thị: A=P–M Mắt viễn thị: A = P + H Trong đó: A là biên độ điều tiết, P là số nghịch đảo của khoảng cách tính bằng mét từ cận điểm đến mắt, M là độ cận thị, H là độ viễn thị. Ở cùng một lứa tuổi, biên độ điều tiết của các mắt chính thị, cận thị, viễn thị gần giống nhau, do đó so với mắt chính thị thì mắt cận thị sẽ có cận điểm gần mắt hơn và mắt viễn thị có cận điểm xa mắt hơn [2], [36]. - Quá trình bệnh lý: chức năng điều tiết có thể bị ảnh hưởng, bị giảm hoặc bị liệt do một số bệnh toàn thân hoặc do bệnh tại mắt như : bạch hầu, glocom, đái tháo đường [2], [21]… - Các thuốc: một số thuốc có thể làm mắt bị liệt điều tiết như Atropin 0,5% - 4%, Cyclopentolate 1%, Homatropin 1%... Một số thuốc gõy gión đồng tử nên làm giảm chức năng điều tiết mắt như Mydrin P, cao dán chống say xe …[1], [2] [37], [46]. 13 Bảng 1.1. Biên độ điều tiết trung bình theo tuổi [7] Tuổi Biên độ điều tiết (D) Cận điểm (cm) 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 14,0 12,0 10,0 8,5 7,0 5,5 4,5 3,5 2,5 1,75 1,0 0,5 0,25 0 7,0 8,3 10,0 11,7 14,2 18,2 22,2 28,5 40,0 57,0 100,0 200,0 400,0 Vô cực Biểu đồ 1.1. Biên độ điều tiết theo tuổi 14 1.3.2.2. Ảnh hưởng của điều tiết đối với tật khúc xạ ở trẻ em Khi nhìn gần, mắt sẽ phải điều tiết. Đặc biệt, lực điều tiết ở trẻ em rất mạnh. Nếu sử dụng mắt nhìn gần liên tục, kéo dài khiến mắt phải thường xuyên điều tiết, lõu ngày có thể gõy nên co quắp điều tiết dẫn đến cận thị giả [7], [19], [49]. Giả cận thị là một rối loạn chức năng điều tiết của mắt khiến cho các tia sáng khi đi qua quang hệ mắt bị hội tụ ở tiêu điểm trước võng mạc giống như trường hợp cận thị thật [8], [21], [42]. Hiện tượng giả cận thị cũng có thể xảy ra khi mắt bị viễn thị mà không được chỉnh kớnh, phải cố gắng điều tiết quá độ. Nếu khám và cấp kính cận cho những trẻ em này, nỗ lực điều tiết càng gia tăng hơn, dẫn đến gia tăng độ cận thị giả, khiến trẻ nhức mắt, đau đầu nhiều [10], [11], [41], [43]. Biên độ điều tiết ở trẻ em rất lớn, tối đa 14D [2], [21], [36] nên trong những trường hợp viễn thị nhẹ, mắt vẫn có thể điều tiết để nhỡn rừ. Vì vậy, hiếm khi trẻ em được đưa đến khám vì viễn thị nhẹ. Ở những mắt này, khi thể mi điều tiết quá mức (co quắp điều tiết) sẽ xảy ra bù trừ độ viễn thị, làm cho mắt đó trở thành chính thị giả, thậm chí cận thị giả [10], [31]. Điều tiết không làm cho mắt cận thị nhìn xa rõ do khi một mắt cận thị không chỉnh kớnh nhỡn một vật ở xa và điều tiết, tiêu điểm càng xa võng mạc hơn, vũng nhũe trờn võng mạc lớn hơn, vì vậy nhìn càng mờ hơn [10], [2]. 1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO KHÚC XẠ LÂM SÀNG Đo khúc xạ là phương pháp xác định tình trạng khúc xạ của mắt bệnh nhân, từ đó biết được công suất kính để điều chỉnh tật khúc xạ. Trên lâm sàng, đo khúc xạ bao gồm các bước sau [2], [8], [10], [28], [39]:  Đo khúc xạ khách quan: soi bóng đồng tử hoặc dùng khúc xạ kế tự động để biết tật khúc xạ loại nào (cận thị, viễn thị, loạn thị) và mức độ tật khúc xạ, tuy nhiên kết quả đo có thể không là công suất khúc xạ mang lại thị lực cao nhất [7], [8], [23] 15  Đo khúc xạ chủ quan: Đánh giá mức độ tật khúc xạ dựa vào đáp ứng của bệnh nhân với các mắt kính thử khác nhau. Bệnh nhân lựa chọn công suất và trục kính cho phép nhỡn rừ nhất. Phương pháp này có thể kém chính xác hoặc không thực hiện được ở trẻ nhỏ hoặc những bệnh nhân phối hợp không tốt [12], [13], [40].  Cân bằng hai mắt và test +1: là bước cuối cùng, nó xác định xem điều tiết của 2 mắt cú gión đều nhau không và gión hết chưa [9], [38], [48]. 1.4.1. Đo khúc xạ khách quan 1.4.1.1. Phương pháp soi bóng đồng tử Soi bóng đồng tử là phương pháp đo khúc xạ khách quan, nó cho phép đánh giá khúc xạ của toàn bộ quang hệ của mắt. Soi bóng đồng tử có thể thực hiện ở mắt đó dựng thuốc liệt điều tiết hoặc không cần liệt điều tiết [7], [8], [10], [36]. Soi bóng đồng tử là phương pháp đo khúc xạ chính xác, nhất là đối với trẻ em và người có khuyết tật về ngôn ngữ, thính giác, thần kinh là những đối tượng khó hợp tác nếu sử dụng các phương pháp chủ quan hay khúc xạ kế tự động. Trẻ em có lực điều tiết mạnh, khả năng tập trung và định thị mục tiêu khi soi bóng đồng tử, do đó nờn dựng thuốc làm liệt điều tiết mắt để việc đo dễ dàng và thuận lợi hơn. Phương pháp soi bóng đồng tử ngày càng được sử dụng rộng rãi vì đơn giản, thực hiện được ở nhiều nơi và có giá trị chẩn đoán tốt.  Dụng cụ Máy soi bóng đồng tử (hiện nay phổ biến là loại cú chựm sỏng hỡnh khe) cấu tạo gồm 2 thành phần chính: hệ thống chiếu sáng và hệ thống quan sát [7], [10], [18], [36]. Hộp thử kính hoặc thước Parent. 16  Nguyên lý Máy soi bóng đồng tử cho phép chiếu ánh sáng vào mắt bệnh nhân và quan sát ánh sáng phản xạ từ võng mạc của bệnh nhân [10], [19], [40]. Sự di chuyển của bóng đồng tử có thể là cùng chiều (viễn thị), ngược chiều (cận thị), cắt chéo (loạn thị) hoặc tỏa lan (chính thị). Bóng đồng tử Tỏa lan Cùng chiều Ngược chiều Hình 1.5. Hình ảnh bóng đồng tử 1.4.1.2. Khúc xạ kế tự động Khúc xạ kế tự động sử dụng những tiến bộ mới của điện tử và vi tính. Máy đo khúc xạ theo đường kinh tuyến rồi tự động tìm ra điểm trung hòa. Do sử dụng tia hồng ngoại nên bệnh nhân không bị chói mắt và giảm điều tiết cho bệnh nhân [7], [13], [40]. Ưu điểm lớn nhất của máy là cho kết quả rất nhanh và thuận tiện. Trẻ lớn có thể phối hợp tốt thì kết quả đo khúc xạ tự động sau liệt điều tiết khá chính xác, ngoài ra nú cũn xác định được trục loạn thị giúp định hướng trong chỉnh kính cho bệnh nhân [13], [19]. Nhược điểm là bản thân máy có thể gây ra độ viễn thị sai lệch từ +0,75D đến +1,25D và kết quả đo phụ thuộc vào nhiều yếu tố thuộc về bệnh nhân như tư thế khi ngồi khám (chớp mắt nhiều, bờ mi và lông mi che lấp mắt, khe mi, đồng tử co nhỏ dưới 2mm), tâm lý bệnh nhân không ổn định [13], [18], [36]. 17 1.4.2. Đo khúc xạ chủ quan 1.4.2.1. Các bước thực hiện đo khúc xạ chủ quan Đối với tật khúc xạ cầu đơn giản, việc đo khúc xạ chủ quan có thể thực hiện một cách dễ dàng theo các bước sau [2] ,[8], [10], [36]: - Đặt gọng kính thử vào mắt bệnh nhân, điều chỉnh khoảng cách đồng tử thích hợp để tâm của kính ngang tâm đồng tử. - Thử lần lượt từng mắt, mắt phải thử trước trong khi che mắt trái. - Kiểm tra thị lực không có kính, sau đó lần lượt đặt vào từng mắt kính cầu (dương hoặc õm) công suất tăng dần từ 0,25 D đến 0,50 D đến khi mắt đạt được thị lực tốt nhất. Nếu mắt viễn thị, chọn số kính cộng cao nhất cho thị lực tối đa. Nếu mắt cận thị, chọn số kính trừ thấp nhất cho thị lực tối đa [7], [8], [10], [21], [41]. Nếu bệnh nhân thấy khó phân biệt thì cần dùng 2 đến 3 mắt kính và thay đổi theo thứ tự khác nhau để chọn đúng công suất thích hợp cho thị lực tốt nhất. Đo khúc xạ chủ quan thường được thực hiện phối hợp với các phương pháp test +1, mặt đồng hồ loạn thị, kính trụ chéo Jackson, và thử nghiệm lưỡng sắc. 1.4.2.2. Ảnh hưởng của điều tiết đối với khúc xạ chủ quan Khúc xạ chủ quan đo được cho trẻ em có thể không chớnh xác do ảnh hưởng của điều tiết [2] [13], [19], [43].  Ở viễn thị, kết quả đo khúc xạ có thể thấp hơn nhiều so với thực tế. Nếu dựa vào kết quả này, bệnh nhõn sẽ được cho kớnh chưa đủ số. 18  Ở cận thị, kết quả đo khúc xạ có thể cao hơn thực tế. Vì vậy, bệnh nhõn sẽ được cho kớnh quá mức.  Bệnh nhân có vẻ có loạn thị, mặc dù trên thực tế không phải như vậy. Khi đo khúc xạ chủ quan, dễ có khả năng bệnh nhân được cho kính công suất quá trừ, bởi vì thêm một ít công suất trừ có thể không làm giảm thị lực [7], [10], [47]. Khi đo khúc xạ chủ quan, khó có hiện tượng cho bệnh nhân kính công suất quá cộng, bởi vì thị lực nhìn xa sẽ mờ nếu thờm kớnh cộng quá mức [7], [10], [47]. Bệnh nhân sẽ cho biết thị lực xa kém hơn. Có 2 cách để giúp không cho kính công suất quá trừ là giữ cho điều tiết của bệnh nhân được giãn và kiểm tra đã không cho kớnh quỏ trừ [10], [41]. * Giữ cho điều tiết được giãn Bắt đầu đo khúc xạ chủ quan bằng kính cộng trước kính trừ vì nếu đặt một kính trừ trước một mắt không cận thị hoặc mắt cận thị đã được chỉnh kính bao giờ cũng làm cho mắt điều tiết [7], [8], [10], [33], [51]. Thị lực sẽ không đổi hoặc tốt hơn khi đặt kính cộng trước một mắt viễn thị và sẽ giảm khi đặt trước một mắt cận thị. Khi thử kớnh trên mắt viễn thị, đặt mắt kính thứ hai vào gọng thử trước khi bỏ kính thứ nhất ra. Khi thử mắt cận thị nên lấy mắt kính thứ nhất ra khỏi gọng thử trước khi đặt mắt kính thứ hai vào [10], [21], [49]. Bao giờ cũng cho kính trừ thấp nhất hoặc kính cộng cao nhất cho thị lực tốt nhất [7], [8], [33]. 19 * Kiểm tra không cho kớnh quỏ trừ Khi giữ kính trừ trước mắt bệnh nhân, nếu bệnh nhân núi kớnh làm cho mọi vật trông nhỏ hơn, sẫm hơn, xa hơn, hoặc nhìn bảng thị lực không rõ thờm thỡ khụng thờm kớnh trừ [8], [10], [33]. Kính +1,00D làm cho thị lực giảm đi ít nhất 2 dòng (xem phần 1.5). Nếu thị lực không giảm, tiếp tục thờm kính cộng đến khi thị lực giảm hơn 2 dòng, sau đó giảm kính theo từng bậc + 0,25D đến khi đạt thị lực tốt nhất [8], [10], [33], [48]. 1.4.2.3. Đo khúc xạ khách quan sau khi tra thuốc làm liệt điều tiết. Sau khi mắt đã liệt điều tiết, đo khúc xạ khách quan bằng khúc xạ kế tự động hoặc soi bóng đồng tử. Kết quả đo sẽ định hướng cũng như đưa ra mức giới hạn cho số đo khúc xạ chủ quan của bệnh nhân [7], [8], [21]. Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo rằng tiêu chuẩn tối thiểu để chẩn đoán khúc xạ ở trẻ em là soi bóng đồng tử cộng với đo khúc xạ chủ quan. Đo khúc xạ chủ quan cộng với đo khúc xạ bằng khúc xạ kế tự động trên mắt có làm liệt điều tiết là một giải pháp thay thế khi cần thiết [41]. 1.5. CÂN BẰNG HAI MẮT VÀ TEST + 1 Mục tiêu của việc làm này là chúng ta kiểm tra xem đã kiểm soát được điều tiết chưa khi đo khúc xạ, đồng thời biết cách chỉnh lại số kính nếu điều tiết của một mắt hoặc hai mắt vẫn chưa giãn [10], [21], [33], [38]. Để tránh điều tiết, chúng ta dùng một kính cầu dương +1,00 D đặt trước mắt để làm giãn điều tiết, sau đó giảm dần công suất kính này để đạt được thị lực tốt nhất [10], [21], [33]. 20 1.5.1. Định nghĩa cân bằng hai mắt Khi thực hiện cõn bằng khúc xạ, chúng ta muốn chắc chắn rằng cả hai mắt đã gión điều tiết với mức độ giống nhau khi thử kớnh cho hai mắt. Cần phải cõn bằng hai mắt để cho bệnh nhõn có thị lực bằng nhau ở cả hai mắt, cũng như cho bệnh nhõn nhìn dễ chịu nhất [10], [38], [48]. Có thể không cân bằng thị lực nếu một mắt không có thị lực tốt bằng mắt kia, thí dụ một mắt bị đục thể thuỷ tinh. Do đó, nếu cố “cõn bằng” bằng cách làm cho thị lực bằng nhau thì tất cả những điều chúng ta có thể làm là giảm thị lực ở mắt tốt xuống đến bằng mức thị lực của mắt kém hơn [10], [33], [38]. 1.5.2. Test +1 1.5.2.1 Định nghĩa test +1 Chúng ta thêm +1,00D vào kớnh nhỡn xa tốt nhất để kiểm tra rằng thị lực xa mờ hơn (giảm 2 dòng cho tới 4 dòng) [10], [21] . Mặc dù chúng ta cố gắng giữ cho điều tiết gión trong khi thử kớnh, những người trẻ, đặc biệt ở trẻ nhỏ có điều tiết rất mạnh, do đó rất khó kiểm soát được điều tiết [2], [7], [10], [21], [33]. Vì thế kết quả khúc xạ có thể không chớnh xác. Hiện tượng này có thể xảy ra trong viễn thị và cận thị.  Ở mắt viễn thị, kết quả đo thường thấp hơn so với thực tế, do đó bệnh nhõn sẽ được cho kớnh chưa đủ số.  Ở mắt cận thị, kết quả đo thường cao hơn thực tế, đo đó bệnh nhõn sẽ được cho kớnh trừ quá mức. Test +1 được sử dụng để chắc chắn rằng điều tiết được gión và chúng ta không cho kớnh quá trừ hoặc kớnh chưa đủ cộng [10], [21], [33], [38], [47]