Tài liệu Nghiên cứu hiệu quả kháng pseudomonas aeruginosa và staphylocous aureus của cao lô hội trên thực nghiệm

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bỏng là tổn thương cấp tính của cơ thể gây nên bởi sức nhiệt, hoá chất, điện năng, bức xạ. Bỏng là một tai nạn thường gặp trong thời bình và thời chiến. Theo Lê Thế Trung [40], ở Việt Nam trong thời bình, nếu so với chấn thương ngoại khoa, tỷ lệ bỏng từ 6-10% và trong chiến tranh, tỷ lệ bỏng thường chiếm từ 3-10% tổng số thương binh và nếu chiến tranh sử dụng vũ khí hạt nhân, dự kiến tỷ lệ bỏng chiếm 70-85% tổng số nạn nhân. Tổn thương bỏng gây nên các rối loạn tại chỗ và toàn thân nặng nề. Do vậy điều trị tại chỗ vết thương bỏng có một vị trí quan trọng trong quá trình điều trị bệnh nhân bỏng. Trong quá trình liền vết thương bỏng, nhiễm khuẩn là biến chứng nặng và hay gặp, làm chậm quá trình liền vết thương. Nhiễm khuẩn cũng là nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ tử vong cao của bệnh nhân bỏng [40]. Nguyên nhân gây nhiễm trùng vết bỏng do nhiều loại vi khuẩn khác nhau như: Streptococcus, Staphylococcus aureus (S.aureus), Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa), Enterobacter, E.coli… trong đó hay gặp nhất là S.aureus và P.aeruginosa [1] [18] [48]. Các thuốc điều trị tại chỗ vết thương bỏng đang được sử dụng nh Silvadene, Flammazin, Silvirin đều nhập từ nước ngoài có tác dụng điều trị tốt nhưng giá thành cao và đã có biểu hiện vi khuẩn kháng thuốc [81]. Trong những năm gần đây, nhiều tác giả trên thế giới cũng như trong nước đã công bố nhiều công trình nghiên cứu khoa học sử dụng các thuốc có nguồn gốc thực vật để điều trị tại chỗ các vết thương bỏng và vết thương phần mềm nhiễm khuẩn có hiệu quả. Y học cổ truyền dựa theo kinh nghiệm dân gian, qua sự chọn lọc rút kinh nghiệm của nhiều thế hệ cũng đã tìm ra những cây thuốc, vị thuốc, phương thuốc chữa bỏng quý giá kết hợp giữa uống trong và bôi ngoài nhằm mục tiêu: thanh nhiệt, giải độc, hoạt huyết, khứ ứ, bài nùng, sinh cơ và tăng cường bổ khí huyết, thúc đẩy quá trình liền vết thương bỏng nhanh. 2 Cây Lô hội có tên khoa học là Aloe vera L. var. chinensis (Haw) Berger, thuộc họ Lô hội (Asphodelaceae). Trên thế giới có khoảng 330 loài, phân bè địa lý chủ yếu của Lô hội ở Bắc Phi, Ên Độ, Châu Mỹ. Từ Trung Hoa cây Lô hội được di thực sang Việt Nam vào cuối thế kỷ XIII. Trong khoảng 180 loài thì chỉ có 4 loài được sử dụng để làm thuốc. Hai loài được chú ý nhiều nhất là Aloe ferox Mill và Aloe vera L (hoặc Aloe barbadensis Mill). Theo sách Cây cỏ Việt Nam của Phạm Hoàng Hộ thì chi Aloe ở nước ta chỉ có một loài là Aloe vera L. var. chinensis (Haw) tức là cây Nha đam [98]. Tại nước ta, cây Lô hội mọc hoang ở bờ biển những tỉnh Ninh Thuận (Phan Rang, Phan Ri) và Bình Thuận. Ở Miền Bắc, cây được trồng trong chậu, trên đồng ruộng để làm cảnh hay làm thuốc. Cây Lô hội còn gọi là cây Lưỡi hổ, Hổ thiệt, Lư hội, Nha đam. Theo Đỗ Tất Lợi, tác dụng dược lý chủ yếu của cây Lô hội là nhuận tràng. Trong dân gian, Gel Lô hội (thu được từ tế bào nhu mô lá tươi Lô hội) còn dùng để điều trị trĩ, trứng cá, vẩy nến, viêm da tăng tiết bã nhờn. Các nghiên cứu mới nhất ở nước ngoài chứng minh Gel Lô hội có tính sát khuẩn, gây tê (làm giảm đau sau khi bôi), tăng vi tuần hoàn, vì vậy giúp mau lành vết thương khi bôi lên (Cuzzel 1986, David và cộng sự 1987, Rodriguez và cộng sự 1988, Hogan 1988) [90]. Nguyễn Quỳnh Anh (2006), “Nghiên cứu hiệu quả kháng Pseudomonas aeruginosa và Staphylocous aureus của cao Lô hội trên thực nghiệm”[2]. Để tiếp nối các công trình nghiên cứu trước và thừa kế kinh nghiệm dân gian, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá tác dụng kháng khuẩn của Cream Lô hội tại vết thương bỏng nông. 2. Đánh giá tác dụng kích thích tái tạo vết thương bỏng nông của Cream Lô hội. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. tổn thương báng. 1.1.1. Đại cương : Bỏng là tổn thương mô tế bào do tác nhân nhiệt gây nên, mỗi tác nhân đều có các đặc điểm riêng. Tổn thương bỏng gây đau đớn và các phản ứng tự vệ toàn thân, nếu bỏng diện rộng, độ sâu lớn sẽ gây rối loạn chức năng của cơ thể. Diễn biến bệnh lý tại chỗ tổn thương bỏng được coi là ổ nguyên phát tạo nên bệnh bỏng. Diễn biến trong bệnh bỏng phức tạp qua nhiều giai đoạn và các giai đoạn này chồng chéo và ảnh hưởng lẫn nhau [38] [40]. 1.1.2. Cơ chế bỏng. Cơ chế gây tổn thương mô tế bào của mỗi loại tác nhân gây bỏng có những đặc điểm khác nhau, nhưng có nhiều điểm giống nhau về hình thái tổn thương đại thể, về phân loại mức độ tổn thương và diễn biến bệnh lý [3]. Với báng do sức nhiệt, mức độ tổn thương bỏng phụ thuộc vào mức nhiệt và thời gian tiếp xúc lên mô tế bào. Mức nhiệt độ giới hạn gây hại cho mô tế bào là 440C. Nhiệt độ dưới 430C không gây tổn thương mô và tế bào dù thời gian tiếp xúc kéo dài. Ở nhiệt độ 60-70 0C trở lên, mô tế bào bị hoại tử, nguyên sinh chất vón hạt, tổn thương bỏng xuất hiện ngay lập tức. Chất Collagen bị biến chất ở nhiệt độ 650C. Tổn thương bỏng liên quan trực tiếp với thời gian tiếp xúc: để gây bỏng sâu toàn bộ lớp da với nhiệt độ 68 0C chỉ cần một giây, với nhiệt độ 60 0C phải cần 5 giây. Nhiệt độ từ 50-58 0C thì xuất hiện tổn thương hoại tử ướt. Khi nhiệt độ lên đến 65-70 0C thường gây hoại tử khô [44] [81]. Nhiệt độ da sau tổn thương vẫn duy trì ở mức cao sau một thời gian. Tổn thương bỏng do nhiệt thường có 3 vùng đồng tâm [40]: 4 - Vùng trung tâm của tổn thương bỏng (vùng đông đặc), do tiếp xúc trực tiếp với tác nhân có nhiệt độ cao làm hoại tử đông đặc tế bào gọi là vùng đông đặc; tất cả các tế bào này không còn khả năng hồi phục. - Vùng bao quanh vùng hoại tử còn gọi là (vùng cận hoại tử), có bán kính lớn hơn bị sức nhiệt 45-600C do nhiệt truyền từ trung tâm ra. Các tế bào cũng bị tổn thương nhưng vẫn có khả năng phục hồi nếu được điều trị kịp thời. - Vùng ngoại vi (vùng xung huyết) là vùng ngoài có bán kính lớn nhất, bị tổn thương Ýt, mạch máu giãn, xung huyết, tính thấm thành mạch tăng, thoát dịch huyết tương qua thành mạch. Các tế bào này có thể được phục hồi trong vòng 7-10 ngày. 1.2. tính diện tích và độ sâu Tổn thương báng. Có nhiều cách phân loại mức độ tổn thương bỏng căn cứ vào các triệu chứng lâm sàng, tổn thương giải phẫu, quá trình tái tạo phục hồi. Hiện nay, tại Viện Bỏng Quốc gia đang áp dụng cách phân loại tổn thương bỏng của Lê Thế Trung theo 5 độ sâu và chia làm 2 nhóm chính: bỏng nông và bỏng sâu [29] [40] [38]. 1.2.1. Phân loại độ sâu của tổn thương bỏng: Theo phân loại theo 5 độ sâu bỏng của Lê Thế Trung: * Bỏng nông (bỏng độ I, II, III). - Bỏng độ I (viêm da cấp): tổn thương tới lớp nang nông của thượng bì, biểu hiện vùng bỏng khô đỏ, nề, đau rát, tổn thương sau 2-3 ngày tự khỏi, không để lại dấu vết gì. 5 - Bỏng độ II (bỏng biểu bì): lớp tế bào mầm còn nguyên vẹn. Trên nền da viêm cấp có các nốt phỏng chứa dịch trong hoặc vàng. - Bỏng độ III (báng trung bì): còn gọi là bỏng trung gian, tổn thương hoại tử toàn bộ lớp biểu bì và phần lớn các thành phần trung bì như gốc lông, tuyến mồ hôi, tuyến bã vẫn còn. Bỏng trung bì còn phân ra 2 loại. + Báng trung bì nông: khi tổn thương đến lớp trung bì nông, nền nốt phỏng đỏ ướt, tăng cảm khi đụng chạm tới, các ống lông, nang lông, tuyến mồ hôi vẫn còn nguyên vẹn. Hiện tượng biểu mô hoá hoàn thành từ ngày 15-20 không để lại sẹo nhưng da kém mềm mại, rối loạn sắc tố da. + Báng trung bì sâu: khi tổn thương tới lớp trung bì sâu, nền nốt phỏng có chỗ trắng, có chỗ hồng nhạt, giảm cảm giác khi thử nghiệm pháp gây đau. Tuy nhiên, để chẩn đoán chắc chắn bỏng trung bì người ta phải đợi đến ngày 12-14 khi đám da hoại tử đã rụng và mô hạt hình thành, có rải rác đảo biểu mô của gốc lông và tuyến mồ hôi. Bỏng trung bì sâu có thể khỏi sau 20-30 ngày, nhờ quá trình biểu mô hoá từ các thành phần biểu mô còn sót lại có khi đảo biểu mô bị huỷ do tỳ đè hoặc nhiễm khuẩn, phải mổ ghÐp da. Khi khỏi để lại sẹo bỏng, sẹo trung bì thường mềm, nhạt mầu hơn so với vùng da lân cận. * Bỏng sâu (bỏng độ IV, V). - Báng độ IV (bỏng toàn bộ lớp da): các tổ chức biểu mô của da đều bị huỷ hoại. Trên lâm sàng độ bỏng này thể hiện dưới dạng hoại tử ướt (khi nhiệt độ trong líp da từ 50-580C) hoặc hoại tử khô (khi nhiệt độ trong líp da đạt tới 65-700C). Vết thương bỏng sâu muốn liền được phải trải qua quá trình rụng hoại tử, hình thành mô hạt, sau đó phải được ghÐp da nếu diện tích bỏng trên 5 cm2. Khi vết bỏng dưới 5 cm2 thì khả năng tự liền nhờ quá trình biểu mô hoá từ bờ vết thương lan vào. 6 - Bỏng đé V (bỏng sâu cả lớp dưới da): các tổ chức biểu mô của da đều bị huỷ hoại kèm theo là các tổ chức dưới da như mạch máu, thần kinh, cân, cơ, xương, khớp, hoặc 1 số tạng của cơ thể. Bỏng độ V quá trình liền vết thương tương tự bỏng độ IV. 1.2.2. Phương pháp chẩn đoán độ sâu. Thường dựa vào các triệu chứng tại chỗ trên lâm sàng (hình thái nốt phỏng, màu sắc, xung huyết phù nề, dịch tiết, hoại tử…); có thể tiến hành một số nghiệm pháp như thử cảm giác đau, cảm giác nóng lạnh. Một số phương pháp khác: khi làm thủ thuật rạch da tại các đám hoại tử, nhìn không thấy máu chảy, bệnh nhân không đau khi rạch vào tổn thương bỏng sâu độ IV, V. 1.2.3. Cách tính diện tích bỏng trên lâm sàng: * Tổng diện tích da bình thường ở người lớn là 14.000-16.000 cm 2. Trẻ sơ sinh có diện tích da là 2.500 cm2, diện tích này tăng theo lứa tuổi. * Tính diện tích bị bỏng và tỷ lệ % diện tích bỏng so với tổng diện tích da. Việc tính toán cho phép sai sè ±3-5 % [22]. - Chẩn đoán diện tích chung ở bệnh nhân được tiến hành trên lâm sàng thường bằng phương pháp: + Phương pháp của Blokhin: Phương pháp ướm đo bằng bàn tay của bệnh nhân. Một gan tay hoặc mu tay bệnh nhân tương ứng với diện tích 1% - 1,25%. Phương pháp này hay dùng khi bỏng rải rác nhỏ [22]. + Bảng tính sẵn của Luckman J & Sorensen K – Năm 1967 [22]: 1.3. Nhiễm khuẩn vết bỏng. 7 Da là hàng rào bảo vệ vững chắc ngăn không cho vi khuẩn bên ngoài xâm nhập vào cơ thể. Khi tổn thương bỏng, hàng rào bảo vệ bị phá vỡ, mô hoại tử trở thành môi trường thuận lợi cho vi khuẩn sinh sôi và nảy nở. Mặt khác, vùng phù ứ và xung huyết bị tổn thương các vi mạch, dịch phù ứ đọng làm cản trở tuần hoàn tại đó, dẫn đến tổ chức tổn thương nuôi dưỡng kém tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn sinh sôi, phát triển lấn sâu vào mô lành và nhiễm khuẩn lan toả [32] [40] [47]. Vi khuẩn còn từ chất thải của bệnh nhân, từ tay người chăm sóc, từ trang thiết bị dụng cụ y tế, nhân viên y tế, không khí môi trường bệnh viện cũng có thể xâm nhập vào tổ chức tổn thương [40] [82]. Vi khuẩn xâm nhập sâu vào mô, vào hệ thống tuần hoàn gây biến chứng như viêm mô, nhiễm khuẩn huyết. Do vậy nhiễm khuẩn bỏng đang được các nhà chuyên môn quan tâm giải quyết, vấn đề này đặc biệt quan trọng trong việc điều trị tại chỗ tổn thương và bệnh bỏng. Quá trình nhiễm khuẩn vết bỏng do các vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể qua vết thương, tuỳ theo sức chống đỡ của cơ thể, mức độ tổn thương bỏng, các giai đoạn bỏng và số lượng vi khuẩn, loài vi khuẩn mà bệnh cảnh lâm sàng có những biểu hiện khác nhau. Nhiễm khuẩn bỏng có thể chỉ là nhiễm khuẩn tại chỗ, nhưng có thể gây nên nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn toàn thân. Mức độ nhiễm khuẩn gây nên những hậu quả xấu như: làm cho vết bỏng chậm liền, kéo dài ngày điều trị và đặc biệt là một trong những nguy cơ gây tử vong. Nhiều tác giả đã cảnh báo: nhiễm khuẩn vết bỏng là nguyên nhân chính gây tử vong cho bệnh nhân bỏng [1] [20] [24] [40] [84]. Diễn biến tổn thương bỏng, trạng thái toàn thân có liên quan chặt chẽ đến sự có mặt của các loại vi khuẩn trên 1 đơn vị diện tích hoặc một gam mô. Khi số lượng vi khuẩn dưới 10 5/ gam mô ở tổn thương thì Ýt có nguy cơ nhiễm khuẩn lan tràn [32] [39] [40] [41]. Khi số lượng vi khuẩn tăng lên 106 thì nguy cơ nhiễm khuẩn lan tràn. Khi số lượng vi khuẩn tăng lên 10 7 - 108 thì 8 nguy cơ nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn toàn thân rất cao [41]. Ngoài ra, các men và độc tố do vi khuẩn tiết ra cũng làm tổn thương thêm mô tế bào tại vùng bị bỏng và gây nhiễm độc toàn thân. Biến chứng của nhiễm khuẩn còn gây tiêu huỷ các tế bào biểu mô còn sót lại ở bỏng nông và chuyển thành bỏng sâu [80]. Nhiễm khuẩn vết bỏng là biến chứng thường gặp, là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong ở bệnh nhân bỏng [20]. - Theo Greco J. M (1997) bình thường trên da lành có vi khuẩn: tụ cầu, trực khuẩn gram (-), vi khuẩn gram (+) có bào tử, vi khuẩn ruột, trực khuẩn mủ xanh,… Phần lớn vi khuẩn này sống cộng sinh và gây bệnh khi có điều kiện. Thành phần và số lượng vi khuẩn thay đổi theo vị trí cơ thể, khi da bị tổn thương, hàng rào bảo vệ bị phá vỡ, các vi khuẩn này xâm nhập vào vết thương. Nhiễm khuẩn vết bỏng là biến chứng thường gặp tại vết bỏng và có ảnh hưởng lớn đến bệnh cảnh lâm sàng và kết quả điều trị. Kruticov MG (2000) cho rằng "Nhiễm khuẩn không xảy ra ở các vết thương nhưng lại xảy ra ở tất cả các vết bỏng với hậu quả đáng tiếc. Phần lớn bệnh nhân bỏng tử vong là do nhiễm khuẩn" [4] [14] [20] [32] [40] [57] [79]. 1.4. Tình hình kháng lại kháng sinh của S.aureus và P.aeruginosa. Tổ chức Y tế Thế giới đã khuyến cáo: kháng lại kháng sinh là một vấn đề y tế nan giải trên toàn cầu. Mức độ kháng thuốc kháng sinh đối với các vi khuẩn gây bệnh ngày càng gia tăng, đặc biệt nguy hiểm là xuất hiện các chủng vi khuẩn cùng một lúc kháng lại nhiều loại kháng sinh khác nhau và việc truyền khả năng kháng thuốc từ một loại vi khuẩn này sang một hoặc nhiều loại vi khuẩn khác [5] [6] [83]. Lưu Đắc Trung (1991), thông báo S.aureus đã kháng lại nhiều loại kháng sinh khác nhau như Methicillin, Oxacillin, Vancomycin [45]. 9 Lê Thu Hồng (1994), thông báo S.aureus và P.aeruginosa phân lập được từ các bệnh nhân bỏng tại Viện Bỏng Quốc gia cũng đã kháng lại nhiều loại kháng sinh (nhóm Beta Lactam và Cephalosporin) [10]. Nguyễn Văn Việt và Hoàng Ngọc Hiển (2004), nghiên cứu tại bệnh viện 103 trong 3 năm (2000-2003) cũng thông báo tỷ lệ kháng lại kháng sinh của S.aureus đối với các kháng sinh thông dụng là rất cao (>50%): S.aureus kháng Erythromycin (75,1%), Doxycycllin (58,7%), Methicillin (54,4%), Ceftazidin (63,9%), Norfloxacin (56,1%), Vancomycin (9,5%) [52]. Ở nước ngoài cũng đã có rất nhiều nghiên cứu về sự kháng lại thuốc kháng sinh của vi khuẩn [79] [83] [84]. Hutchison L.C (2000), thấy hầu hết các chủng S.aureus phân lập được trên nhiễm trùng da của bệnh nhân cao tuổi đều đã kháng lại kháng sinh [74]. Igumber E và cộng sự (2000), còng cho thấy có đến 65,7% các chủng P.aeruginosa đã kháng lại Gentamicin, 61,9% kháng lại Carbenicilin, 61,1% kháng lại Ciprofloxacin, 70,8% kháng lại Ceftriazone. Các chủng kháng thuốc này đều liên quan đến yếu tố Plasmid [75]. Fatani M. I và cs (2002), thấy trong sè 65,6% các vết thương nhiễm S.aureus có đến 80,55% kháng lại Penicillin, 10,6% kháng lại Tetracyclin [66]. Fridkin và cs (2002), khi nghiên cứu mức độ kháng thuốc của các vi khuẩn được phân lập ở 23 bệnh viện khác nhau của Mỹ từ 1996-1999 cũng đã nhấn mạnh sự tăng mức độ kháng kháng sinh của 2 chủng S.aureus và P.aeruginosa. Đặc biệt đáng báo động là các chủng tụ cầu vàng đa kháng thuốc và trực khuẩn mủ xanh kháng lại cả Ciprofloxacin [67]. 10 Silvestri I và cs (2002), khi nghiên cứu trên 176 bệnh nhân ở một bệnh viện Italy đã thống kê được có đến 50% số tụ cầu vàng phân lập được kháng lại Methicillin [83]. Theo Haddadin A. S (2002), thì các chủng tụ cầu vàng kháng lại Methicillin thường chiếm từ 29-35% số chủng phân lập được từ các bệnh viện Mỹ và các nước Châu Âu [69]. Tại Kuwait, nghiên cứu trên 2082 bệnh nhân bỏng Bang. R. L (2004) cũng đã thông báo trong sè 61,3% các vết thương bỏng nhiễm khuẩn do S.aureus thì hầu hết đã kháng lại với Methicillin [53]. Dự báo chung của tổ chức Y tế Thế giới là: nếu hiện tượng lạm dụng kháng sinh, sử dụng kháng sinh không hợp lý an toàn chưa được chấm dứt thì tình trạng kháng lại kháng sinh chắc chắn sẽ càng trở nên trầm trọng hơn. 1.5. Quá trình sinh học liền vết thương báng. Liền vết thương bỏng là một quá trình phức tạp liên quan đến một chuỗi các quá trình sinh học, sinh lý bệnh, sinh hoá xảy ra trong cơ thể nhằm mục đích phục hồi tái tạo mô mới [84]. Quá trình này có thể chia làm 3 thời kỳ chính: Thời kỳ viêm, thời kỳ tăng sinh và thời kỳ sửa chữa hình thành sẹo. * Thời kỳ viêm. Đây là giai đoạn viêm cấp với các biểu hiện như xuất tiết, viêm nhiễm khuẩn mủ, rụng hoại tử và làm sạch vết bỏng. Giai đoạn này được bắt đầu bằng đáp ứng tuần hoàn, thể hiện ở phản ứng vi mạch: xung huyết, giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch dẫn tới thoát dịch rỉ viêm và tạo phù nề. Tại vùng bỏng có sự đáp ứng của tế bào viêm. Ngay sau báng 30 phút, đã thấy có sự đáp ứng của bạch cầu tại vùng bỏng, sau đó các bạch cầu tập trung tới vết bỏng, nhiều nhất ở vùng ranh giới giữa mô lành và hoại tử bỏng trong vòng 11 24-48 giờ đầu. Hiện tượng này tiếp tục trong vài ngày tùy theo mức độ tổn thương bỏng [40] [82]. Các bạch cầu đa nhân trung tính là các tế bào đầu tiên làm sạch vết bỏng, bao vây và tiêu diệt vi khuẩn bằng các men phân huỷ và bằng thực bào. Sau quá trình diệt khuẩn này, chúng tự phân huỷ cùng với dịch tiết tại vết bỏng tạo thành mủ. Tiếp theo là các đại thực bào đến vùng tổn thương để loại bỏ dị vật, vi khuẩn, mô hoại tử đồng thời tiết ra một số Cytokin để điều hoà hoạt động của các tế bào trong quá trình liền vết thương. Các Lympho bào cũng được huy động đến vùng tổn thương nhưng muộn hơn, chúng có vai trò tạo kháng thể, tiết các Lymphokin, phối hợp hoạt động thực bào của bạch cầu hạt và đại thực bào. Các tế bào viêm có nhiệm vụ loại bỏ mô hoại tử, tiêu diệt vi khuẩn, khởi động và điều hoà sự liền vết thương [12] [39] [62] [80] [83]. Tuỳ theo diện tích và độ sâu của tổn thương mà thời kỳ viêm có thể kéo dài từ 3-7 ngày hoặc chồng lấn giai đoạn 2. * Thời kỳ tăng sinh. Thời kỳ này bắt đầu từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 12 với sự tăng sinh nguyên bào sợi, thiết lập tổ chức liên kết mới, hình thành tổ chức hạt và mạch máu tân tạo trong khu vực bị tổn thương. Trong trường hợp bỏng nông, bỏng biểu bì tự liền bằng quá trình tái sinh biểu bì, bắt nguồn từ tế bào sừng (keratinocyte) của lớp mầm; bỏng trung bì quá trình tái tạo bắt nguồn từ các tế bào biểu mô còn sót lại ở các phần phụ của da, kết hợp với biểu mô hoá từ bờ mép để phủ kín vết bỏng. Với trường hợp bỏng sâu toàn bộ da, sự tái tạo sau khi hoại tử rụng, các quá trình cơ bản là hình thành mô hạt và theo sau là biểu mô hoá từ bờ mép vết thương hoặc phủ kín mô hạt bằng các mảnh da ghép. Mô hạt là mô liên kết tân tạo, gồm có các tân mạch, các tế bào mới và chất nền. 12 Sự tăng sinh của mạch máu là đặc điểm nổi bật của quá trình lành vết thương, vết bỏng ở giai đoạn sớm. Quá trình tăng sinh mạch máu bắt đầu từ ngày thứ 3 sau tổn thương, do sự kích thích của các yếu tố tăng trưởng và một số chất được giải phóng ra từ vết thương. Tế bào nội mô giải phóng ra các men có tác dụng làm thủng màng nền của mạch máu, giúp cho chúng có thể xâm lấn vào vùng tổn thương [80] [81]. Sau đó chúng phân chia, tăng số lượng và tạo thành cấu trúc hình ống. Hiện tượng phân bào dẫn tới việc hình thành các bó mạch xuất phát từ các mạch máu vùng lân cận đến vết thương, phát triển mở rộng vào trong lòng vết thương và dòng chảy dần được thiết lập. Các tân mạch mọc thẳng từ các lưới mao mạch sát đáy vùng tổn thương lên trên, quanh các mao mạch là tế bào liên kết non (Histoblast, Histocytes), các bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan và nguyên bào sợi. Nguyên bào sợi là tế bào tổng hợp ra các phân tử Proteo-Collagen, được hình thành chủ yếu từ tế bào sợi dưới tác động của các yếu tố viêm. Nguyên bào sợi di chuyển tới vết bỏng trong vòng 24 giê đầu sau báng. Trong quá trình liền vết thương, chúng được hoạt hoá, tăng sinh và tái tổng hợp. Đầu tiên là các Fibronectin, tiếp đó là các Protein ngoại bào gồm có Collagen, Elastin và các Glycosaminoglycan [82]. - Tổng hợp Collagen đóng vai trò quan trọng trong quá trình liền vết thương bỏng. Collagen là hợp chất chủ yếu của chất nền ngoại bào của da (chiếm 60-80% trọng lượng khô của mô tổ chức). Sự tổng hợp Collagen bắt đầu ngay từ ngày thứ nhất sau bỏng, đạt tối đa giữa 14-21 ngày. Sau 21 ngày, tỷ lệ tổng hợp và đậm độ Collagen ở vết bỏng quay về mức bình thường. Quá trình tạo Collagen trải qua các bước sau: + Các đại phân tử Collagen được tổng hợp trong bào tương của tế bào Fibroblast và được đưa ra ngoài tế bào. + Các đại phân tử Collagen được sắp xếp lại theo một trật tự nhất định để trở thành tơ tạo keo nguyên phát (trong tế bào). 13 + Sau khi tổng hợp sợi Collagen hoàn thành, nguyên bào sợi có thể trở thành tế bào sợi hoặc Myofibroblast, tế bào này giống như những tế bào cơ, có khả năng co lại do đó kéo bờ viÒn vết thương lại gần nhau [83]. + Mô hạt là cơ sở cho quá trình biểu mô hoá, biểu mô hoá phủ kín lớp mô hạt sẽ kết thúc quá trình tái tạo. - Quá trình biểu mô hoá bao gồm: + Sự tăng mức phân bào của tế bào sừng của lớp mầm biểu bì. + Sự trưởng thành của các tế bào mới sinh sản: di chuyển các tế bào biểu mô của lớp đáy lấn dần về phía trung tâm của vết thương để phủ kín mô hạt. + Các phần phụ của da (gốc lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi) có sự tăng sinh các tế bào biểu mô mới. * Thời kỳ sửa chữa hình thành sẹo. Trong thời kỳ này, mô được thay thế bằng mạng lưới Collagen và sợi Elastin. Đồng thời có sự phân bố lại mạch máu ở mô hạt. Sau đó Collagen giảm bớt, chuyển dần mô xơ thành lớp đệm mô. Đây là thời kỳ dài nhất của quá trình liền vết thương bỏng bắt đầu từ khi liền sẹo và kéo dài 12-24 tháng hoặc hơn. Sự liền vết thương bỏng phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tác nhân gây bỏng, diện tích và độ sâu của tổn thương bỏng, sức đề kháng của cơ thể, cách xử lý bỏng kỳ đầu cũng như sự điều trị về sau của thầy thuốc. 1.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền vết thương bỏng: - Do hoạt chất kháng viêm: flavonoid, các protease... - Do tăng cường tuần hoàn tại chỗ. - Do tác dụng gián tiếp: thuốc có tác dụng ức chế sự phát triển của vi khuẩn. 14 - Vitamin A: cần cho sự tổng hợp Glucoprotein, Proteoglycan, kích thích tăng sinh tế bào biểu bì, thiếu Vitamin A làm sự tổng hợp Collagen chậm lại và giảm tính bền Collagen. - Vitamin nhóm B: cần cho chuyển hoá dinh dưỡng, tổng hợp Collagen và sinh kháng thể [44]. - Vitamin C: cần cho quá trình Hydoxyl hoá trong việc tổng hợp Collagen, thiếu Vitamin C làm giảm sức bền thành mạch [39] [84]. - Do chứa các yếu tố kích thích liền vết thương, do các yếu tố vi lượng như: kẽm, Mg .Các yếu tố vi lượng kích thích biểu mô hoá, Cu ++, Fe++ tham gia vào quá trình chuyển hoá Collagen, làm tăng quá trình sinh trưởng của nguyên bào sợi. 1.7. Các thuốc điều trị tại chỗ vết bỏng. Điều trị tại chỗ vết thương bỏng đóng vai trò quan trọng nhằm mục đích loại bỏ nhanh hoại tử, dự phòng các biến chứng nhiễm khuẩn tại chỗ và toàn thân, tạo điều kiện tốt cho quá trình tái tạo phục hồi [44]. Căn cứ vào tác dụng điều trị của thuốc, có thể xếp các thuốc điều trị bỏng thành một số nhóm chính sau: * Nhóm thuốc làm rụng hoại tử bỏng. Gồm có các Enzym tiêu huỷ Protein có nguồn gốc từ động vật (Trypsin, Pepsin), hoặc từ các vi sinh vật nh: Subtilain từ Bacillus, hay từ thảo mộc nh: Papain (từ mủ quả Đu đủ), Bromelain (từ quả Dứa) có tác dụng làm tăng quá trình rụng hoại tử [40]. Các Axit yếu nh Axit Salicylic dạng thuốc mỡ 40%, Axit Lactic… cũng có tác dụng làm rụng hoại tử. Các thuốc làm rụng hoại tử không dùng khi có hoại tử ướt, không dùng ở diện tích rộng trên 10% diện tích cơ thể và cần theo dõi cân bằng Axit-Bazơ khi dùng nhóm các Axit [29] [40]. * Nhóm thuốc kháng khuẩn hoặc ức chế vi khuẩn. 15 Có thể dùng các dung dịch sát khuẩn nh Betadine 10% (chứa iod), Clorhexidin, Cloramin…, các kháng sinh dạng dung dịch hoặc mỡ. Các hoá chất khác nh Axit Boric, Axit Acetic dạng dung dịch 2-4%, dạng mỡ hoặc tinh thể. Có thể dùng các chế phẩm miễn dịch nh huyết thanh và γ Globulin kháng P.aeruginosa, kháng S.aureus…để điều trị nhiễm khuẩn tại vết bỏng [40] [51]. Các thuốc điều trị vết thương bỏng phổ biến hiện nay nh Mafenid (Sulfamilon), Sulfadiazin-Bạc, Nitrat Bạc, các muối kim loại nặng (hợp chất thuỷ ngân…) có hiệu quả tốt nhưng giá thành còn cao và đặc biệt có một số tác dụng không mong muốn [40] [79] [81] [83]. * Nhóm thuốc ảnh hưởng tốt tới quá trình tái tạo vết bỏng. Thường dùng các thuốc mỡ nh thuốc mỡ rau Má, dầu gan cá Thu, thuốc mỡ có Oxyd Kẽm, kem Nghệ, mì Cao vàng [40] [53], mật Ong [84], sữa Ong chóa [19]… Một số thuốc có tác dụng sinh học làm tăng khả năng liền sẹo như Biafin, Herbemin [40], Cream Chitosan 2% [27]…Một số tác giả nước ngoài còn sử dụng các chế phẩm có Corticoid (phối hợp với kháng sinh) dùng tại chỗ vết bỏng có tác dụng chống viêm, thúc đẩy quá trình lành sẹo. Thuốc điều trị tại chỗ có Corticoid được chỉ định khi vết bỏng có mô hạt xơ hoá, tăng sinh phì đại, dịch xuất tiết nhiều… * Nhóm thuốc tạo màng che phủ vết bỏng mới. Có nhiều loại thuốc được dùng, phổ biến là dung dịch Tanin 5% [40] [31] [79]. Phương pháp dùng Tanin để tạo màng được Clegbern D (1858) đề xuất [44] [31]. Có thể dùng các chất tạo màng bằng Polyvinyl, chất tạo keo đơn phân…Một số thuốc tạo màng có nguồn gốc từ thuốc nam nh cao đặc lá Sim, cao Kháo nhậm, củ Nâu, cao Xoan trà [2] [7] [31] [79]. Cao Xoan trà (B76) được dùng từ năm 1967-1968, thuốc tạo màng khô, làm giảm thời gian điều trị, chất lượng sẹo tốt. Không dùng thuốc tạo màng khi vết thương bỏng 16 sâu (có hoại tử) và vết bỏng đã nhiễm khuẩn. Lựa chọn các thuốc điều trị cần căn cứ vào đặc tính của thuốc và đặc điểm của vết bỏng. 1.8. Quan niệm của YHCT về tổn thương báng. Theo Y học cổ truyền (YHCT), bỏng thuộc phạm vi chứng "Hoả thương" hay "Thiêu thương". Trong quá trình chẩn đoán và điều trị (biện chứng luận trị) hoả thương cũng dựa trên tứ chẩn (vọng, văn, vấn, thiết), bát cương (biểu, lý, hư, thực, hàn, nhiệt, âm, dương) và bát pháp (hãn, thổ, hạ, hoà, thanh, tiêu, ôn, bổ) kết hợp điều trị tại chỗ và toàn thân, xem xét sự ảnh hưởng qua lại giữa tại chỗ và toàn thân để điều trị và tiên lượng bệnh. Sách Nội kinh điều 19 - phần Bệnh cơ viết: "Bỏng do ngoại nhân không chỉ là bệnh tại chỗ, mà liên quan đến sự thịnh suy của khí huyết và công năng tạng phủ, trong biện chứng luận trị cần quan tâm phân biệt bệnh thuộc hư hay thực, hàn hay nhiệt và chú trọng mối quan hệ bệnh tại chỗ ảnh hưởng tới các cơ quan tạng phủ khác. Biện luận tổng quát là: tổn thương chưa vỡ bọng nước phồng là giai đoạn nhiệt, phải dùng thuốc hàn lương thanh hoả giải độc. Giai đoạn vỡ bọng nước loét mủ là lúc tạng phủ khí huyết hư tổn thuộc hàn, phải dùng thuốc ôn nhuận bổ" [89]. Tuệ Tĩnh cho rằng: bị bỏng là do nước sôi hoặc lửa làm bỏng người; bỗng chốc bị bỏng, thời da thịt cháy nát, nóng rát đau đớn khó chịu, nên theo phương mà chữa gấp, ngăn cản vào sâu làm hại đến gân cốt, cần phải kiêng giữ [84]. Trong y văn của ông cũng ghi lại nhiều phương thuốc chữa bỏng có giá trị. Ông đã dùng lá Trầu không, trứng Gà, dầu Vừng… để điều trị bỏng. Theo Hải Thượng Lãn Ông Lê Hữu Trác, những trường hợp bỏng bên ngoài rộng, khí huyết bên trong cũng bị tổn thương nhiều, bệnh kéo dài nhiều ngày làm cho tân dịch cạn kiệt, khí huyết đại suy, khí suy huyết ngưng trệ, 17 huyết không ra nuôi dưỡng được da thịt, da mất nuôi dưỡng thì nhục nẫu (hoại tử); mặt khác ứ trệ thấp độc kết hợp Êp ủ lâu ngày mà hoá nhiệt, nhiệt thắng thì nhục nẫu mủ mà sinh ra loét, loét lâu làm cho khí huyết đều kiệt, dẫn đến da thịt loét mà không lành [28]. YHCT cho rằng thương tích bỏng gây ứ huyết, khí trệ, huyết dịch tại chỗ không được lưu thông dẫn đến "Bất thông tắc thống" (không lưu thông gây nên đau đớn) và "Hoả độc" (nhiễm khuẩn vết bỏng) tích đọng gây mủ vết thương làm cho chậm "Sinh cơ" (khó liền sẹo). Do vậy nguyên tắc điều trị là "Hoạt huyết hoá ứ" để giảm đau, "Thanh nhiệt giải độc" để kháng khuẩn loại trừ mủ đọng, "Bài nùng sinh cơ" để phát triển tổ chức da mới và chóng liền sẹo. Nhiệt khô tương ứng với khí huyết táo và cạn kiệt tân dịch; nhiệt ướt tương ứng với khí nhiệt thấp và nhục nẫu. Nh vậy quan niệm về tổn thương bỏng và pháp điều trị của YHCT có nhiều điểm tương đồng với các đặc điểm cơ chế bệnh sinh của tổn thương bỏng theo quan điểm của Y học hiện đại. Thừa kế và phát huy kinh nghiệm của các bậc tiền bối để lại, Y học cổ truyền ngày nay rất chú trọng đến công tác chẩn đoán và điều trị bỏng, chia báng ra thành từng giai đoạn để đưa ra pháp biện chứng luận trị phù hợp với từng giai đoạn bệnh [20] [29]: * Giai đoạn 1: Âm hư dương thoát (tương ứng với thời kỳ Shock báng): tại chỗ xuất huyết tương tạo thành các nốt phỏng. Toàn trạng phiền táo, bí đái hoặc đái Ýt, tinh thần uỷ mị, thở ngắn, sắc mặt trắng bệch, chân tay lạnh, rêu lưỡi khô, mạch vi, tế sác. Pháp điều trị ở giai đoạn này là: Dưỡng âm sinh tân, hồi dương cứu thoát, kết hợp thuốc điều trị tại chỗ. * Giai đoạn 2: 18 Giai đoạn hoả độc hay giai đoạn nhiễm trùng, tuỳ theo mức độ nặng nhẹ có thể chia ra thành các thể sau: - Tà nhiệt thương âm: sốt, mặt đỏ, khát, ăn không ngon, lưỡi khô, chất lưỡi đỏ, rêu vàng, tiểu Ýt. - Hoả cực thịnh: vết bỏng nhiễm trùng nặng, nước vàng ra nhiều, toàn thân rét run, sốt cao, mệt mỏi, tâm phiền, bụng chướng, tiểu Ýt hoặc vô niệu, có thể mê sảng, co giật, lưỡi đỏ, rêu vàng dày bẩn (thể này tương ứng với nhiễm khuẩn huyết của YHHĐ). Pháp điều trị ở giai đoạn này là: Thanh nhiệt, lương huyết, giải độc, dưỡng âm sinh tân. * Giai đoạn 3: Giai đoạn khí huyết lưỡng hư hay giai đoạn hồi phục. Biểu hiện toàn thân gầy yếu, mệt mỏi, da xanh, chất lưỡi nhạt, mạch tế nhược hoặc nhu hoãn. Pháp điều trị là: bổ khí huyết, khứ mủ, bài nùng, sinh cơ. Trường hợp bệnh nặng, da thịt bị cháy nát nhiều (bỏng sâu, diện rộng), khí huyết đại suy. Khí trệ, huyết ứ không lưu thông, thấp độc ứ trệ hoá nhiệt, nhiệt thắng làm nhục nẫu nên khó sinh cơ, làm vết bỏng chậm liền và loét không lành (Trường hợp này YHHĐ phải sử dụng phương pháp điều trị cắt lọc hoại tử và phẫu thuật ghép da). Như vậy, theo YHCT tổn thương bỏng làm cho khí huyết ứ trệ, thấp độc ứ trệ hoá nhiệt, khí huyết đều hư nên phải điều trị toàn diện, kết hợp điều trị toàn thân và tại chỗ, kết hợp nội Èm ngoại đồ (uống trong và dùng ngoài). Thuốc uống trong tuỳ từng bệnh nhân và tuỳ từng giai đoạn bệnh mà sử dụng các pháp như: hoạt huyết hoá ứ, thanh nhiệt giải độc, dưỡng âm sinh tân, bổ Ých khí huyết…Thuốc dùng ngoài chủ yếu là thuốc rửa, thuốc đắp dạng hồ, 19 cao mềm hoặc thuốc bột nhằm mục đích thanh nhiệt giải độc, hoạt huyết hoá ứ, khứ mủ bài nùng, sinh cơ…tạo điều kiện cho vết bỏng sạch và nhanh liền. 1.8.1. Các thuốc YHCT điều trị bỏng. Ở Việt nam, việc chữa vết thương bỏng đã được các danh y như: Tuệ Tĩnh (TK XIV), Hải Thượng Lãn Ông (1722 – 1791) ghi lại những bài thuốc chữa bỏng có kết quả như: dùng lá Trầu không giã nhỏ trộn với Ýt rượu trắng để lắng vắt lấy nước đắp lên vết bỏng rồi băng lại. Vết bỏng nhiễm khuẩn dùng Đại hoàng + Cam thảo, mật Ong trộn đÒu bôi lên vết bỏng, làm giảm đau sạch mủ… Thừa kế vốn YHCT quý báu, kinh nghiệm trong nhân dân, GS- TSKH Lê Thế Trung cùng Viện Báng Quốc gia và Học viện Quân y đã tiến hành nhiều công trình nghiên cứu về thuốc chữa bỏng, vết thương phần mềm. Từ những năm 1962 đến nay đã có trên 50 cây thuốc chữa vết bỏng đã được chứng minh có kết quả tốt: B76 từ cây Xoan trà, Maduxin từ cây SÕn, SH 91 từ cây Hoa giẻ và cây Bòn bọt…[32] [39], Cream Alocasia 2% từ cây Ráy, Gel Plumbagin từ rễ cây Bạch hoa xà, cây Hoa giẻ… Một số thuốc từ nguồn gốc động vật, khoáng vật như cao Mỡ vàng (Dampommade), Chitosan từ vỏ Tôm EBS 1 … [1] [20] [23] [27]. Đỗ Thị Hoàng Dung (1978), nghiên cứu rau Má, Mã đề, cây Nghệ chữa bỏng có tác dụng, thuốc làm sạch hoại tử, tái tạo biểu mô [7]. Nghiêm Đình Phàn (1992), dùng cao cá Lào điều trị vết thương phần mềm [21]. Hướng Xuân Khánh (1997), dùng cao cá Lào để điều trị vết loét và bỏng chậm liền có kết quả tốt [17]. Nguyễn Thế Duy (1996), nghiên cứu tác dụng của củ Ráy trong điều trị tại chỗ vết bỏng thấy có kết quả tốt [22]. 20 Nguyễn Hải An (2001), nghiên cứu Gel Plumbagin 0,02% (chiết từ cây Bạch hoa xà) trong điều trị bỏng nông có kết quả tốt làm sạch vết thương, ức chế vi khuẩn và nhanh liền vết thương [1]. Theo Lê Thế Trung và cộng sự, sử dụng cao lá Sến và dầu hạt SÕn để điều trị vết thương bỏng thấy có tác dụng tạo màng, kháng khuẩn. Thuốc mỡ từ cao lá Sến và dầu hạt SÕn (Maduxin oil) điều trị vết bỏng nhiễm khuẩn thấy có tác dụng tốt, vết thương bỏng sạch mủ, kể cả nhiễm khuẩn mủ xanh [33] [38]. Nguyễn Thị Tỵ năm (1989), nghiên cứu tinh dầu Tràm chữa các vết bỏng trong thực nghiệm và thăm dò tác dụng của thuốc trong lâm sàng nhận thấy thuốc có tác dụng kháng khuẩn, các biểu hiện viêm mủ tại chỗ giảm, mô hạt mọc tốt, quá trình biểu mô hoá và hình thành sẹo tiến triển thuận lợi. Theo tác giả, tác dụng của tinh dầu Tràm trên tổn thương bỏng thực nghiệm được giải thích bằng cơ chế kháng khuẩn, chống viêm, tạo điều kiện thuận lợi để mô hạt phát triển mạnh và quá trình tái tạo, phục hồi mô liên kết nhanh [46]. Nhâm Văn Sinh (1999), khi nghiên cứu tác dụng của thuốc mỡ SH-91 (được bào chế từ cây Bòn bọt và cây Hoa giẻ) tại chỗ vết thương bỏng và vùng lấy da đã cho kết luận thuốc có tác dụng giảm phù viêm, tạo màng thuốc che phủ vết bỏng, có tác dụng kháng S.aureus và P.aeruginosa có tại vết bỏng [23]. Trần Đăng Đức, nhiên cứu tác dụng điều trị tại chỗ vết thương bỏng nông của Cream Samderan 2% (cao giàu Flavonoid chiết xuất từ lá hai cây Xuân hoa và Tiếp cốt thảo) nhận thấy thuốc có tác dụng ức chế một số chủng vi khuẩn tại vết bỏng, đáng chú ý là S.aureus, P.aeruginosa; có ảnh hưởng tốt lên quá trình liền vết thương bỏng [20].