Tài liệu NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA LỌC MÁU HẤP PHỤ BẰNG CỘT THAN HOẠT KẾT HỢP VỚI THẨM TÁCH MÁU NGẮT QUÃNG TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP PARAQUAT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y – DƯỢC LÂM SÀNG 108 *********************************** VŨ ĐÌNH THẮNG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA LỌC MÁU HẤP PHỤ BẰNG CỘT THAN HOẠT KẾT HỢP VỚI THẨM TÁCH MÁU NGẮT QUÃNG TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP PARAQUAT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y – DƯỢC LÂM SÀNG 108 VŨ ĐÌNH THẮNG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA LỌC MÁU HẤP PHỤ BẰNG CỘT THAN HOẠT KẾT HỢP VỚI THẨM TÁCH MÁU NGẮT QUÃNG TRONG ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CẤP PARAQUAT Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC Mã số: 62.72.01.22 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. TRẦN DUY ANH 2. TS. ĐỖ QUỐC HUY HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới: PGS. TS. Trần Duy Anh và TS. Đỗ Quốc Huy – là các Thầy hướng dẫn khoa học đã dành rất nhiều công sức chỉ dẫn tận tình, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án cấp Bộ Môn và các Thầy phản biện độc lập đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp cho luận án của tôi được hoàn thiện. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, Bộ môn Gây mê - Hồi sức, Phòng Sau đại học thuộc Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian thực hiện chương trình đào tạo nghiên cứu sinh tại Viện. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Đảng uỷ, Ban Giám đốc, tập thể Khoa Hồi sức Tích cực và Chống độc Bệnh viện Nhân dân 115, đã quan tâm giúp đỡ, động viên và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn những bệnh nhân và thân nhân của họ, những người đã góp phần quan trọng cho kết quả của luận án này. Cảm ơn Người bạn đời và các con yêu quý của tôi. Tôi không thể hoàn thành luận án của mình nếu thiếu sự động viên về tinh thần cũng như vật chất mà Cha Mẹ hai bên, các anh chị em trong gia đình, người thân, đồng nghiệp và bạn bè đã mang đến cho tôi. Từ trái tim, tôi xin gửi đến tất cả những lời biết ơn vô bờ bến của mình. Vũ Đình Thắng LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu được thu thập là tôi làm, kết quả trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tôi xin bảo đảm tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này. Thành phố Hồ Chí Minh, tháng 12 năm 2015 Tác giả VŨ ĐÌNH THẮNG NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 1. Xác định được một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ngộ độc cấp paraquat, đặc biệt là xác định được một số yếu tố liên quan đến tử vong và ngưỡng dự báo nguy cơ tử vong của một số biến số. 2. Kết quả nghiên cứu đã khẳng định được hiệu quả của lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng trong điều trị ngộ độc cấp paraquat làm giảm tỉ lệ tử vong đáng kể và có tính an toàn cao, đặc biệt khi được tiến hành sớm. Đây là cơ sở khoa học để áp dụng phương pháp lọc máu này trong điều trị ngộ độc cấp nói chung và ngộ độc paraquat nói riêng. Những kinh nghiệm rút ra có thể áp dụng được cho các cơ sở y tế khác. 3. Nghiên cứu đã đưa ra một phương pháp điều trị mới là kết hợp giữa lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt với thẩm tách máu ngắt quãng, với qui trình kỹ thuật chặt chẽ và những lưu ý khi tiến hành kỹ thuật trong điều trị BN ngộ độc cấp paraquat, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị. CÁC TỪ VIẾT TẮT APACHE II Acute physiology and chronic health evaluation II – Đánh giá sức khỏe lâu dài và các thông số sinh lý phiên bản 2 aPTT ratio Activated partial thromboplastin time ratio – Tỷ số thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa AUC Area under the curve – diện tích dưới đường cong BC Bạch cầu BN Bệnh nhân BVND 115 Bệnh viện Nhân dân 115 Cs Cộng sự CVP Central vennous pressure – áp lực tĩnh mạch trung tâm Dal Dalton – là khối lượng của một nguyên tử DNA Deoxyribonucleic acid – A xít nhân FiO2 Fraction of inspired oxygen – Nồng độ oxy khí thở vào HA Huyết áp HATB Huyết áp trung bình Hb Hemoglobin HC Hồng cầu IkBa NFkappa-B inhibitor alpha - chất ức chế di chuyển của NF-kB INR International Normalized Ratio – Chỉ số bình thường hóa quốc tế LMHP Lọc máu hấp phụ LMNCT Lọc máu ngoài cơ thể M Mạch NADP Nicotinamid Adenine Dinucleotide Phosphate NC Nghiên cứu NĐC Ngộ độc cấp NF-kB Nuclear factor of kappa B – Yếu tố nhân kappa B PaO2 Arterial oxygen pressur – áp lực oxy trong máu động mạch PaCO2 Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood – áp lực riêng phần của khí cacbonic trong máu động mạch PEEP Positive end-expiratory pressure – Áp lực dương cuối thì thở ra Pq Paraquat RNS Reactive Nitrogen Species – Các chất hoạt động chứa nitơ ROC Receiver Operating Characteristic – Đặc tính hoạt động của bộ nhận tín hiệu ROS Reactive Oxygen Species – Các chất hoạt động chứa oxy SOFA Sequential organ failure assessement – Đánh giá suy cơ quan nối tiếp TC Tiểu cầu TKCH Thông khí cơ học TP Toàn phần Tp HCM Thành phố Hồ Chí Minh TV Tử vong TTMNQ Thẩm tách máu ngắt quãng SaO2 Arterial oxygen saturation – bão hòa oxy máu động mạch SAPS Simplified Acute Physiology Score – Điểm số sinh lý cấp tính đơn giản SIPP Severity index of paraquat poisoning – Chỉ số ngộ độc paraquat nặng SpO2 Saturation of peripheral oxygen – Bão hòa oxy máu ngoại vi XN Xét nghiệm XQ X–quang MỤC LỤC Trang MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH DANH MỤC SƠ ĐỒ CÁC TỪ VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN ........................................................................... 3 1.1 Paraquat ................................................................................................ 3 1.1.1 Đại cương ....................................................................................... 3 1.1.2 Đường nhiễm độc............................................................................ 5 1.1.3 Độc động học của paraquat ............................................................. 5 1.1.4 Độc lực học của paraquat ................................................................ 7 1.1.5 Các triệu chứng lâm sàng điển hình .............................................. 12 1.1.6 Cận lâm sàng ................................................................................ 15 1.1.7 Một số nghiên cứu về các yếu tố liên quan đến nguy cơ tử vong ... 18 1.1.8 Chẩn đoán ..................................................................................... 22 1.1.9 Nguyên tắc điều trị ngộ độc cấp paraquat...................................... 22 1.2 Điều trị thải độc bằng lọc máu ngoài cơ thể ........................................ 25 1.2.1 Khái quát về lọc máu ngoài cơ thể trong điều trị ngộ độc cấp ....... 25 1.2.2 Lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt tính ...................................... 29 1.2.3 Vai trò của lọc máu trong điều trị ngộ độc cấp paraquat................ 33 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 39 2.1 Đối tượng nghiên cứu.......................................................................... 39 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN vào nhóm nghiên cứu ............................. 39 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu .................................... 39 2.2 Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 40 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 40 2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ............................................................ 40 2.2.3 Các tiêu chí nghiên cứu ................................................................. 41 2.2.4 Các bảng điểm và tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu ................ 51 2.2.5 Phương tiện nghiên cứu ................................................................ 53 2.2.6 Qui trình nghiên cứu ..................................................................... 55 2.3 Xử lý số liệu........................................................................................ 63 2.4 Đạo đức nghiên cứu ............................................................................ 64 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 65 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu ...................................................... 65 3.1.1 Giới............................................................................................... 65 3.1.2 Tuổi .............................................................................................. 65 3.1.3 Nghề nghiệp.................................................................................. 66 3.1.4 Địa chỉ .......................................................................................... 67 3.1.5 Hoàn cảnh ngộ độc........................................................................ 67 3.1.6 Số lượng độc chất uống................................................................. 67 3.1.7 Thời gian kể từ khi uống đến khi được lọc máu hấp phụ ............... 68 3.1.8 Các biện pháp loại bỏ độc chất từ đường tiêu hóa ......................... 69 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng........................................................ 69 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 69 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................. 71 3.2.3 Đặc điểm tổn thương cơ quan qua lâm sàng và cận lâm sàng ........ 78 3.2.4 Đặc điểm suy đa tạng theo tiêu chuẩn Knaus sửa đổi .................... 84 3.2.5 Đặc điểm mức độ nặng theo thang điểm APACHE II và SOFA .... 85 3.2.6 Xét nghiệm định tính và định lượng paraquat................................ 85 3.3 Hiệu quả của lọc máu hấp phụ kết hợp thẩm tách máu ngắt quãng ...... 86 3.3.1 Số lần lọc máu .............................................................................. 86 3.3.2 Thay đổi của một số chỉ số sau lọc máu hấp phụ ........................... 86 3.3.3 Biến đổi của nồng độ paraquat sau lọc máu hấp phụ ..................... 89 3.3.4 Tỷ lệ tử vong theo thời gian bắt đầu được lọc máu hấp phụ .......... 91 3.3.5 Kết quả cuối cùng ......................................................................... 94 3.4 Tác dụng không mong muốn của các biện pháp lọc máu ..................... 95 3.4.1 Giảm tiểu cầu ................................................................................ 95 3.4.2 Rối loạn đông máu trên xét nghiệm và lâm sàng ........................... 96 3.4.3 Xuất huyết .................................................................................... 97 3.5 Một số yếu tố liên quan đến tử vong và dự báo nguy cơ tử vong ......... 99 3.5.1 Phân tích hồi qui logistic đơn biến và đa biến ............................... 99 3.5.2 Dự báo nguy cơ tử vong qua phân tích đường cong ROC ........... 100 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN ....................................................................... 103 4.1 Đặc điểm chung ................................................................................ 103 4.1.1 Giới, tuổi..................................................................................... 103 4.1.2 Nghề nghiệp................................................................................ 104 4.1.3 Địa chỉ ........................................................................................ 104 4.1.4 Hoàn cảnh ngộ độc...................................................................... 104 4.1.5 Số lượng độc chất đã uống .......................................................... 105 4.1.6 Thời gian từ khi uống đến khi được lọc máu hấp phụ.................. 106 4.2 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ....................................... 108 4.2.1 Đặc điểm tổn thương tại chỗ đường tiêu hóa ............................... 108 4.2.2 Đặc điểm về tim mạch ................................................................ 109 4.2.3 Đặc điểm về hô hấp..................................................................... 110 4.2.4 Đặc điểm tổn thương thận ........................................................... 112 4.2.5 Đặc điểm tổn thương gan ............................................................ 114 4.2.6 Đặc điểm về huyết học ................................................................ 115 4.2.7 Rối loạn thăng bằng toan kiềm .................................................... 116 4.2.8 Rối loạn điện giải ........................................................................ 117 4.2.9 Xét nghiệm paraquat máu và nước tiểu ....................................... 118 4.2.10 Đặc điểm mức độ nặng ............................................................. 120 4.3 Hiệu quả của lọc máu hấp phụ kết hợp với thẩm tách máu ................ 123 4.3.1 Sự thay đổi của một số chỉ số sau lọc máu hấp phụ ..................... 123 4.3.2 Mức độ và tốc độ giảm nồng độ paraquat.................................... 125 4.3.3 Tỷ lệ sống cao hơn khi bắt đầu lọc máu hấp phụ sớm hơn .......... 126 4.3.4 Xem xét hiệu quả dựa trên kết quả cuối cùng .............................. 128 4.4 Tác dụng không mong muốn của lọc máu hấp phụ............................ 131 4.4.1 Giảm tiểu cầu .............................................................................. 131 4.4.2 Rối loạn đông máu trên xét nghiệm............................................. 132 4.4.3 Tình trạng xuất huyết .................................................................. 133 4.5 Một số yếu tố dự báo nguy cơ tử vong .............................................. 134 KẾT LUẬN................................................................................................ 138 KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 140 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Tiêu chuẩn RIFLE ..................................................................... 46 Bảng 3.1 Giới............................................................................................ 65 Bảng 3.2 Tuổi ........................................................................................... 65 Bảng 3.3 Số lượng paraquat đã uống......................................................... 67 Bảng 3.4 Thời gian từ khi uống đến khi được lọc máu hấp phụ................. 68 Bảng 3.5 Các biện pháp loại bỏ độc chất từ đường tiêu hóa ...................... 69 Bảng 3.6 Tổn thương tại chỗ đường tiêu hóa ............................................ 69 Bảng 3.7 Dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện ................................................. 70 Bảng 3.8 Các biểu hiện lâm sàng .............................................................. 70 Bảng 3.9 Huyết học................................................................................... 71 Bảng 3.10 Xét nghiệm đông cầm máu ..................................................... 71 Bảng 3.11 Điện giải ................................................................................. 73 Bảng 3.12 Chức năng gan thận ................................................................ 73 Bảng 3.13 Khí máu động mạch ................................................................ 74 Bảng 3.14 Huyết học................................................................................ 74 Bảng 3.15 Điện giải ................................................................................. 74 Bảng 3.16 Chức năng gan thận ................................................................ 75 Bảng 3.18 Huyết học................................................................................ 75 Bảng 3.19 Điện giải ................................................................................. 76 Bảng 3.20 Chức năng gan thận ................................................................ 76 Bảng 3.21 Huyết học................................................................................ 77 Bảng 3.22 Xét nghiệm đông máu ............................................................. 77 Bảng 3.23 Điện giải ................................................................................. 77 Bảng 3.24 Chức năng gan thận ................................................................ 77 Bảng 3.25 Khí máu động mạch ................................................................ 78 Bảng 3.26 Tổn thương hệ tim mạch ......................................................... 78 Bảng 3.27 Tổn thương cơ quan hô hấp..................................................... 80 Bảng 3.28 Tổn thương thận...................................................................... 81 Bảng 3.29 Tổn thương gan ....................................................................... 82 Bảng 3.30 Đặc điểm suy đa tạng .............................................................. 84 Bảng 3.31 Đặc điểm mức độ nặng ........................................................... 85 Bảng 3.32 Xét nghiệm paraquat máu và nước tiểu lúc nhập viện ............. 85 Bảng 3.33 Số lần lọc máu ........................................................................ 86 Bảng 3.34 Dấu hiệu sinh tồn .................................................................... 86 Bảng 3.35 Chức năng gan, thận và điện giải ............................................ 87 Bảng 3.36 Xét nghiệm khí máu động mạch.............................................. 88 Bảng 3.37 Nồng độ paraquat nước tiểu .................................................... 89 Bảng 3.38 Mức độ và tốc độ loại bỏ paraquat sau lọc máu hấp phụ ......... 90 Bảng 3.39 Lọc máu hấp phụ trước và sau 12 giờ...................................... 91 Bảng 3.40 So sánh hai nhóm lọc máu hấp phụ trước và sau 12 giờ .......... 92 Bảng 3.41 Phân tích đa biến Cox ............................................................. 92 Bảng 3.42 So sánh hai nhóm tử vong trong vòng 7 ngày và sau 7 ngày ... 94 Bảng 3.43 Giảm tiểu cầu sau lọc máu hấp phụ ......................................... 95 Bảng 3.44 Số lượng tiểu cầu trước và sau lọc máu hấp phụ ..................... 95 Bảng 3.45 Biểu hiện của rối loạn đông máu ............................................. 96 Bảng 3.46 INR và aPTT ratio sau lọc máu hấp phụ.................................. 97 Bảng 3.47 Tình trạng xuất huyết .............................................................. 97 Bảng 3.48 HC và Hb thấp nhất nhóm xuất huyết và không xuất huyết ..... 98 Bảng 3.49 Phân tích hồi qui logistic đơn biến .......................................... 99 Bảng 3.50 Phân tích hồi qui logistic đa biến ............................................ 99 Bảng 3.51 AU-ROC của 1 số biến số ..................................................... 100 Bảng 3.52 Ngưỡng dự báo nguy cơ tử vong của 1 số biến số ................. 101 Bảng 4.1 Tỷ lệ tử vong trong các nghiên cứu ....................................... 128 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo nhóm tuổi 66 Biểu đồ 3.2 Phân bố BN theo nghề nghiệp 66 Biểu đồ 3.3 Phân bố BN theo địa chỉ 67 Biểu đồ 3.4 Hoàn cảnh ngộ độc 67 Biểu đồ 3.5 Kết quả theo phân loại mức độ uống 68 Biểu đồ 3.6 Thời gian từ khi uống đến khi phải thông khí cơ học 80 Biểu đồ 3.7 Mức độ tổn thương thận cấp phân loại theo RIFLE 81 Biểu đồ 3.8 Ngày xuất hiện tổn thương thận cấp 82 Biểu đồ 3.9 Mức độ tổn thương gan và kết quả 83 Biểu đồ 3.10 Ngày xuất hiện tổn thương gan cấp 83 Biểu đồ 3.11 Diễn tiến số tạng suy theo thời gian điều trị 85 Biểu đồ 3.12 Nồng độ paraquat máu trước và sau lọc máu hấp phụ 89 Biểu đồ 3.13 Diễn tiến của paraquat nước tiểu sau lọc máu 90 Biểu đồ 3.14 Kết quả theo thời gian bắt đầu được lọc máu hâp phụ 91 Biểu đồ 3.15 Ước tính Kaplan-Meier nhóm lọc máu trước và sau 12 giờ 93 Biểu đồ 3.16 Thời gian từ khi uống đến khi tử vong 94 Biểu đồ 3.17 Mức độ giảm tiểu cầu trong quá trình điều trị 96 Biểu đồ 3.18 Vị trí xuất huyết 98 Biểu đồ 3.19 Đường cong ROC 100 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Công thức hoá học của paraquat .................................................. 3 Hình 1.2 Độc tính của paraquat ở phổi ....................................................... 8 Hình 1.3 Không bào ................................................................................. 11 Hình 1.4 Lưỡi paraquat............................................................................. 12 Hình 1.5 Tổn thương phổi do paraquat ..................................................... 17 Hình 1.6 Khả năng sống theo nồng độ paraquat biến đổi theo thời gian.... 18 Hình 1.7 Nồng độ paraquat máu liên quan đến thời gian uống.................. 20 Hình 1.8 Nồng độ paraquat máu theo thời gian xét nghiệm ...................... 21 Hình 1.9 Sơ đồ lọc máu ngoài cơ thể ........................................................ 25 Hình 1.10 Nguyên lý của thẩm tách máu ................................................. 26 Hình 1.11 Loc máu hấp phụ .................................................................... 29 Hình 1.12 Nguyên lý lọc máu hấp phụ..................................................... 30 Hình 1.13 Lọc máu hấp phụ kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng ........ 31 Hình 1.14 Mô hình ảnh hưởng của lọc máu đến nồng độ paraquat .......... 34 Hình 1.15 Nồng độ paraquat huyết tương ở chó không được điều trị ....... 36 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu .......................................................................... 62 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngộ độc cấp (NĐC) hoá chất bảo vệ thực vật là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng trên toàn thế giới, đặc biệt ở các nước đang phát triển [32]. Ước tính có khoảng 3 triệu người bị ngộ độc phải nhập viện, và 300.000 trường hợp tử vong (TV) mỗi năm ở khu vực Châu Á – Thái Bình Dương [16], [57]. Hàng năm, ở Sri Lanka có gần 300 ca NĐC hóa chất bảo vệ thực vật trên 100.000 dân [33], [78]. Trong khi phần lớn các ca NĐC hoá chất bảo vệ thực vật phải nhập viện là do uống hóa chất nhóm phospho hữu cơ, thì paraquat (Pq) lại là hóa chất gây TV hàng đầu trong NĐC hóa chất bảo vệ thực vật [25], [32]. Năm 1999, cơ quan khuyến nông của Hàn Quốc thông báo có khoảng 800 ca TV hàng năm do Pq [11], tại Sri Lanka có khoảng 400 – 500 trường hợp TV mỗi năm [24], và tại Nhật Bản có hơn 1000 người chết hàng năm do uống Pq, điều này đã dẫn đến việc chính phủ nước này vào năm 1986 đã cấm sử dụng Pq ở nồng độ 24% [82]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu (NC) của Đặng Thị Xuân và Nguyễn Thị Dụ tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm từ tháng 1/2004 đến tháng 1/2007 cho thấy tỷ lệ tử vong do NĐC Pq là 72,5% [7]. Theo NC của Lê Hồng Hà tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong 3 năm (1995 – 1997) cho thấy NĐC Pq ngày càng gia tăng và tỷ lệ tử vong lên tới 85% [2]. Ngộ độc cấp Pq nặng đặc trưng bởi suy đa phủ tạng, đặc biệt là phổi và thận. Phổi là cơ quan đích trong ngộ độc Pq, suy hô hấp cấp thường là nguyên nhân chính gây TV. Thận là cơ quan tập trung thải trừ độc chất Pq nên tổn thương hoại tử ống thận xuất hiện sớm ngay trong 24 giờ đầu, dẫn đến giảm sự đào thải Pq nên càng làm tăng độc tính của Pq trong cơ thể. Chính vì vậy, chẩn đoán và áp dụng những biện pháp điều trị thích hợp sớm nhằm hạn chế tối đa hấp phụ chất độc vào máu (rửa dạ dày, uống than hoạt hoặc đất sét), gia 2 tăng bài tiết Pq ra khỏi cơ thể (bài niệu cưỡng bức, lọc máu), giảm thiểu tác động gây tổn thương các cơ quan (dùng ức chế miễn dịch và các chất chống oxy hóa) là vô cùng quan trọng và cấp thiết để cứu sống bệnh nhân (BN) [35]. Theo nhiều NC, biện pháp lọc máu hấp phụ (LMHP) bằng than hoạt và thẩm tách máu ngắt quãng (TTMNQ) đều có tác dụng tăng đào thải Pq, tuy nhiên, tổng lượng Pq bị loại bỏ trong LMHP lớn hơn TTMNQ [49], [85]... Hơn nữa, TTMNQ ngoài tác dụng tăng đào thải Pq còn có tác dụng rất tốt trong điều trị suy thận cấp [10], vì vậy, nếu kết hợp cả hai phương pháp này sẽ vừa có tác dụng làm gia tăng loại bỏ Pq, vừa có thể điều trị suy thận cấp thường xảy ra sớm ở BN ngộ độc Pq. Trên thế giới, đã có nhiều báo cáo về hiệu quả của LMHP và TTMNQ trong điều trị NĐC Pq, nhưng chưa thấy có báo cáo nào về hiệu quả của việc kết hợp giữa LMHP bằng cột than hoạt với TTMNQ. Ở Việt Nam, Khoa Hồi sức Tích cực và Chống độc Bệnh viện Nhân dân 115 (BVND 115) từ năm 2005 đã triển khai kỹ thuật LMHP bằng cột than hoạt kết hợp với TTMNQ điều trị NĐC Pq bước đầu cho một số kết quả hứa hẹn. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả của lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng trong điều trị ngộ độc cấp paraquat” với ba mục tiêu: 1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat. 2. Đánh giá hiệu quả và một số tác dụng không mong muốn của lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt kết hợp với thẩm tách máu ngắt quãng trong điều trị ngộ độc cấp paraquat. 3. Xác định một số yếu tố dự báo nguy cơ tử vong ở bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat. 3 CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Paraquat Hình 1.1 Công thức hoá học của paraquat 1.1.1 Đại cương Paraquat (1,1-dimethyl-4,4'-bipyridylium dichloride) là hóa chất quan trọng nhất trong những chất diệt cỏ bipyridyl (paraquat, diquat, chlormequat, difenzoquat, morfamquat), thuộc nhóm hóa chất bảo vệ thực vật [4]. Paraquat lần đầu tiên được tổng hợp vào năm 1882, nhưng mãi đến năm 1955, người ta mới phát hiện ra đặc tính diệt cỏ, do có khả năng làm gián đoạn chu trình quang hợp tạo diệp lục tố. Năm 1962, Pq lần đầu tiên được sản xuất và đưa ra thị trường bởi Imperial Chemical Industries, một công ty hoá chất của Anh. Sau đó, Pq trở thành một hoá chất diệt cỏ được sử dụng phổ biến nhất và tiêu thụ mạnh nhất ở hơn 100 quốc gia trên thế giới trong những thập niên 70 và 80. Paraquat khi vào cơ thể hoặc cây cối sẽ trải qua chu trình oxy hóa khử và tạo ra nhiều chất hoạt động chứa oxy và nitơ, giảm NADP gây ra phá hủy màng tế bào và giết chết mô của cây xanh cũng như động vật. Tuy nhiên, nếu tồn tại bên ngoài môi trường thiên nhiên, đặc biệt khi tiếp xúc với vùng đất có nhiều chất khoáng thì Pq sẽ bị biến đổi thành chất hóa học khác, trơ ở nhiệt độ cao. Vì vậy, việc sử dụng Pq trong nông nghiệp không gây tác động nguy hại 4 cho đời sống động vật hoang dại và môi trường cũng như ít gây hại cho sức khỏe của người đi phun thuốc [123]. Trường hợp đầu tiên TV do NĐC Pq được báo cáo năm 1966 trên tạp chí British Medical Journaldo là do uống nhầm [17], sau đó, số ca TV tăng nhiều qua các báo cáo, các ca sau này chủ yếu do cố ý uống hoặc bị đầu độc. Ngộ độc cấp Pq là một vấn đề y tế lớn ở một số nước trong khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, và nó gây ra hơn 50% trường hợp TV do NĐC hóa chất bảo vệ thực vật trong khu vực này cũng như ở Châu Âu, Trinidad, Sri Lanka và Samoa [32]. Nó đã bị cấm ở Sri Lanka và một số nước châu Âu [41]. Tại Ấn Độ, theo NC của Sandhu trong 5 năm (1998 – 2002) có 17 BN bị ngộ độc Pq và tỷ lệ tử vong là 58,8% [96]. Uống Pq để tự tử không chỉ là một vấn đề của khu vực Châu Á – Thái Bình Dương. Trong số các trường hợp TV do tự tử, nguyên nhân do Pq chiếm 63% ở Trinidad và Tobago từ 1986 – 1990 [55], chiếm 76% ở phía nam Trinidad từ 1996 – 1997 [55], và chiếm 70% ở Samoa từ 1979 – 2000 [14]. Vấn đề này không chỉ giới hạn ở các quốc gia đang phát triển. Từ năm 1945 đến 1989, Pq chịu trách nhiệm cho 56% số ca TV do hoá chất bảo vệ thực vật ở Anh và xứ Wales [19]. Ở Mỹ, năm 2008, theo thống kê của Hiệp hội các Trung tâm Chống độc Mỹ, ngộ độc Pq là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới TV do NĐC hoá chất bảo vệ thực vật [15]. Ở Việt Nam, theo NC của Bế Hồng Thu tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 12/2012 – 07/2013, có 95 BN NĐC Pq, trong đó có 62 BN được LMHP với tỷ lệ tử vong là 55,3% [6]. Theo NC của Nguyễn Văn Chờ tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 tháng đầu năm 2011 có 102 ca NĐC Pq, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày theo dõi là 56,9% [1]. Theo NC của Nguyễn Thị Kim Thoa ở Bệnh viện Nhi đồng I từ tháng 1/1997 đến tháng 3/2002 có 12 trẻ em bị ngộ độc Pq, tỷ lệ tử vong là 58,3% [5].