Tài liệu Nghiên cứu giá trị tiên lượng của procalcitonin ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

ĐặT VấN Đề Nhiễm khuẩn (sepsis) là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống của cơ thể đối với nhiễm trùng. Kết quả nghiên cứu của các nhà dịch tế học cho thấy, nhiễm khuẩn , sốc nhiễm khuẩn là nguyên chính gây tử vong tại các khoa Hồi sức tích cực. Nhiễm khuẩn, sốc nhiễm khuẩn thường được chẩn đoán qua các tiêu chí: mạch, nhiệt độ cơ thể, số lượng bạch cầu...Tuy nhiên, những tiêu chuẩn này thường không đặc hiệu và xuất hiện ở trong nhiều bệnh lý khác nhau. Thực tế tại các khoa Hồi sức tích cực là nơi có tỷ lệ nhiễm khuẩn cao: 30% trên tổng số bệnh nhân nội trú, 50% trên tổng số bệnh nhân cần chăm sóc tích cực, 80% trên tất cả bệnh nhân sau phẫu thuật. Điều này đòi hỏi cần phải có chẩn đoán sớm và chính xác tình trạng nhiễm khuẩn. Khi nghi ngờ bệnh nhân có nhiÔm khuẩn, việc quyết định có sử dụng kháng sinh hay không có ý nghĩa rất quan trọng vì nếu lạm dụng kháng sinh hay chỉ định không kịp thời đều có thể dẫn đÕn hậu quả nghiêm trọng. Nếu việc sử dụng kháng sinh không đúng dễ gây nên tình trạng vi khuẩn kháng thuốc( Resistence Antibiotic) rất nguy hiểm.Việc chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn và yếu tố chỉ điểm (marker) nào đáp ứng được yêu cầu này có ý nghĩa cực kỳ quan trọng đến kết quả điều trị. Trong Hội nghị về nhiễm khuẩn lần thứ 5(10/2000) tại Canada, người ta đưa ra các marker được sử dụng trong chẩn đoán nhiễm khuẩn: Procalcitonin (PCT), Interleukin 6 (IL-6), số lượng bạch cầu, Endotoxin, CPeactive Protein (CRP),... Trong số những marker trên, người ta nhận thấy: IL-6 , CRP có thể thoáng qua bởi nhiều kích thích khác nhau hơn là nhiễm khuẩn, Endotoxin lại không cho biết mức độ nặng của quá trình viêm, trong khi Procalcitonin có nhiều ưu điểm hơn hẳn. Procalcitonin là một marker đặc hiệu cho nhiễm khuẩn và sốc khuẩn huyết. Nã được sản xuất riêng bởi nhiễm 1 trùng không do siêu vi trùng hoặc các đáp ứng tự miễn khác, có phạm vi định lượng rộng (0,01ng/ml đến 1000 ng/ml), thời gian bán hủy dài, nồng độ trong máu độc lập với chức năng thận nên có ý nghĩa cực kỳ quan trọng trong biện luận kết quả. Nhiều nghiên cứu cho thấy, Procalcitonin giúp phân biệt được có nhiễm khuẩn hay không nhiễm khuẩn. Nồng độ Procalcitonin thấp có giá trị tiên lượng âm tính cao để loại trừ nhiễm khuẩn. Procalcitonin cao giúp chẩn đoán nhiễm khuẩn, sốc nhiễm khuẩn. Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy, Procalcitonin có thể rút ngắn thời gian điều trị, theo dõi đáp ứng với điều trị bằng kháng sinh kiểm soát ổ nhiễm khuẩn tốt hơn các marker khác. So với các marker khác, Procalcitonin có tính đặc hiệu cao khi đáp ứng với nhiễm khuẩn toàn thân nặng. Trong nhiễm khuẩn, Procalcitonin tăng và có thể phát hiện được trong 2 giê đầu. Trong khi đó, CRP bắt đầu tăng sau 6 giê, Cytokine có thể tăng sớm hơn nhưng thời gian bán hủy nhanh và kỹ thuật định lượng đòi hỏi phức tạp hơn. Theo các dữ liệu của tạp chí Critical care xuất bản tháng 6/2009 cho rằng: việc giám sát nồng độ Procalcitoin lưu hành trong máu có thể giảm thời gian điều trị kháng sinh cho các bệnh nhân ở các khoa Điều trị tích cực mà không ảnh hưởng đến kết quả lâm sàng. Procalcitonin nổi lên nh mét xét nghiệm dẫn đầu để chỉ điểm các nhiễm trùng toàn thân với độ chính xác cao. Các nhà nghiên cứu Thụy Sỹ cho biết một quy trình điều trị bằng kháng sinh cho các bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn dùa trên trị số Procalcitonin có thể rút ngắn thời gian điều trị và thời gian nằm viện. Bác sỹ Jerome Pugin, M.D, Bệnh Viện Đại Geneva và các cộng sù đã đưa ra kết luận qua một thử nghiệm nhỏ và ngẫu nhiên: quy trình điều trị dùa trên Procalcitonin đi kèm với giảm đáng kể kháng sinh tiếp xúc (p= 0.002), thời gian điều trị bằng kháng sinh (p= 0.003), và thời gian nằm khoa Điều trị tích cực (p= 0.03). 2 Lọc máu liên tục đã được áp dụng từ 2002 và bước đầu đã đem lại những kết quả nhất định trên những bệnh nhân suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn và viêm tụy cấp. Phương thức lọc máu liên tục được coi là phương pháp hỗ trợ điều trị rất có hiệu quả trong sốc nhiễm khuẩn. Với vai trò nổi bật của Procalcitonin trong việc đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn, đặc biệt là sốc nhiễm khuẩn, cùng với sự hỗ trợ trong điều trị của phương pháp thay thế thận liên tục, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ″Nghiên cứu giá trị tiên lượng của procalcitonin ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ″ nhằm mục tiêu: 1. Xác định giá trị tiên lượng và dự báo tử vong của procalcitonin ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. 2. So sánh sự biến đổi nồng độ procalcitonin ở 2 nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn điều trị lọc máu liên tục(CVVH) với điều trị bảo tồn. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. NHIỄM KHUẨN - SỐC NHIỄM KHUẨN. 1.1.1. Lịch sử. - Từ năm 1546 Hieronymus đưa ra lý thuyết vi sinh vật trong nhiễm khuẩn. - Năm 1892 Richard nhận thấy độc tố chính là tác nhân gây sốc. - Năm 1914 Schottmueller cho rằng SNK là tình trạng vi khuẩn xâm nhập vào máu và gây ra các dấu hiệu lâm sàng. - Năm 1992 Bone đã đưa ra các định nghĩa về nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng và SNK. - Hiện nay các Hội Hồi sức và Truyền nhiễm trên thế giới đã thống nhất đưa ra hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn nặng và SNK. 1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn. Khi đánh giá kết quả các nghiên cứu về NK và SNK thường gặp nhiều khó khăn do các tác giả không sử dụng tiêu chuẩn thống nhất. Bone là người đầu tiên đưa ra tiêu chuẩn cho các thuật ngữ dùng trong các trường hợp nhiễm khuẩn huyết và SNK trong một số nghiên cứu năm 1987 và được bổ sung năm 1991. Theo Bone RC (1991) chuẩn đoán SNK dựa trên các tiêu chuẩn sau: - Có ổ nhiễm trùng rõ hoặc cấy máu dương tính. - Thở nhanh > 20 lần/phỳt. - Nhịp tim nhanh > 90 lần/phỳt - Thân nhiệt trung tâm > 38,4oC hoặc < 36,5oC. - PaO2/FiO2 < 280 mà không có bệnh tim, phổi khác. 4 - Acid lactic máu tăng. - Thiểu niệu (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ ít nhất 1giờ). - Thay đổi trạng thái tinh thần. - HATT < 90 mmHg hoặc giảm > 40mmHg so với HATT cơ bản của bệnh nhân, kéo dài < 1giờ còn đáp ứng với truyền dịch hoặc thuốc (SNK sớm) hoặc HATT giảm kéo dài > 1giờ mặc dù bù dịch và thuốc vận mạch, hoặc liều dopamine > 6µg/kg/phỳt (SNK muộn) Trong hội thảo HSCC (1993) Vũ Văn Đính và cộng sự đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán SNK phù hợp với điều kiện Việt Nam: - Có tình trạng nhiễm trùng: + Thân nhiệt trung tâm > 38oC hoặc < 36oC. + Bạch cầu > 12000 BC/mm3 hoặc < 4000 BC/mm3. + Nhịp thở > 20 lần/phỳt. + Nhịp tim > 90 lần/phỳt. - Có ổ nhiễm trùng rõ hoặc cấy máu dương tính. - HATT < 90 mmHg hoặc giảm > 40 mmHg so với HATT cơ bản của bệnh nhân không đáp ứng với bồi phụ thể tích. - Nước tiểu < 30 ml/giờ. Trong điều kiện thực tế ở Việt Nam, các bệnh nhân SNK khi nhập viện thường đã được dùng kháng sinh trước đó, nên tỷ lệ cấy máu dương tính thường thấp. Vì vậy khi bệnh nhân đã có đủ các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của SNK mà cấy máu âm tính thì vẫn có thể được chẩn đoán là SNK. - Với các tác nhân gây SNK mà không thể cấy máu được (như Leptospira, Rickettsia...) thì có thể lấy tiêu chuẩn chẩn đoán huyết thanh. 5 Năm 2003, Hội Lồng Ngực Mỹ, Hội Hồi sức Mỹ, Hội Hồi sức Châu Âu (American Colleage of Chest Physsican, Sosiety of Critical Care Medicine viết tắt ACCP/SCCM) đã thống nhất đưa ra một bảng tiêu chuẩn dựa vào đó phát hiện và chẩn đoán nhiễm khuẩn sớm không những dựa trên triệu chứng lâm sàng mà cũn trờn các triệu chứng xét nghiệm sớm. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thể: (SIRS - Systemic inflammatory respone syndrome): khi có 2 trong 4 dấu hiệu sau: + Nhiệt độ > 38oC hoặc < 36oC + Mạch nhanh > 90 lần/phỳt + Thở nhanh > 20 lần/phỳt hay tăng thông khí với PaCO2< 32mmHg + Bạch cầu tăng > 12.000/mm3, hoặc giảm < 4.000/mm3 hoặc bạch cầu đũa chiếm > 10 %. - Hội chứng nhiễm khuẩn(Sepsis): SIRS kèm theo các bằng chứng của nhiễm khuẩn (vi khuẩn, , nấm, ký sinh trựng).cú ổ nhiễm khuẩn, hoặc cấy máu dương tính - Nhiễm khuẩn nặng (Severe Sepsis): Là một tình trạng nhiễm khuẩn phối hợp với hạ HA (nhưng đáp ứng tốt với bồi phụ thể tích) và/hoặc giảm tưới máu và/hoặc rối loạn chức năng ít nhất 1 cơ quan: + Rối loạn ý thức. + Thiểu niệu + Nhiễm toan chuyển hoá không cắt nghĩa được + Tăng acid lactic máu + Đông máu nội mạch rải rác (DIC) - Sốc nhiễm khuẩn (Sepsis shock): 6 Là tình trạng NKN kèm theo hạ huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc huyết áp giảm > 40mmHg so với huyết áp nền của bệnh nhân, không đáp ứng với bù dịch hoặc phải dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp. Phối hợp với giảm tưới máu tổ chức và /hoặc rối loạn chức năng ít nhất một cơ quan * Biểu hiện của giảm tưới máu tổ chức: não ( giảm ý thức - Glasgow giảm); thận (giảm lưu lượng nước tiểu); giảm phục hồi tưới máu mao mạch (da lạnh, võn tớm, ẩm ướt). 1.1.3. Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn Hội chứng đáp ứng viêm toàn thể vi khuẩn Tổn thương tế bào nội mạc lan tỏa, tổn thương vi tuần hoàn Thiếu ôxy tổ chức và suy các cơ quan Nhiễm khuẩn nặng Sốc nhiễm Giảm chức năng nhiều cơ quan, tụt huyết áp. Hình 1.1: Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn. 7 1.1.3.1. Tác nhân. Nhiễm khuẩn là hậu quả của tác động qua lại giữa các sản phẩm vi khuẩn với các hệ trung gian vật chủ. Tác nhân ban đầu gây hội chứng đáp ứng viêm hệ thống trong nhiễm trùng là thành phần lipopolysaccarit của vi khuẩn gram õm, cỏc peptidoglycan dẫn chất từ các vi khuẩn gram dương hoặc sản phẩm từ vỏ tế bào nấm, một số polysaccarit và các enzym ngoài tế bào (ví dụ: streptokinase) hoặc các độc tố (ví dụ: độc tố ruột của tụ cầu gây sốc nhiễm độc). 1.1.3.2. Giải phóng các chất trung gian trong nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn Đại thực bào đóng vai trò trung tâm trong quá trình này với khoảng 30 hoá chất trung gian đã được phát hiện, TNF-α (tumor necrosis factor), IL– 1(interleukin - 1), NO, PAF, IL-6, IL-8, interferons, các receptors hoà tan của TNF, IL-4, IL-10,...trong đó TNF-α và IL– 1 là 2 hoá chất trung gian được quan tâm nhiều và được giải phóng sớm nhất. Với sự tác động của cỏc hoỏ chất trung gian: hệ thống miễn dịch, hệ thống đụng mỏu, hệ thống tiêu sợi huyết, bổ thể được hoạt hoá. Đồng thời quá trình này là sự hoạt hoá của phopholipase A2 của màng tế bào dẫn đến hình thành PAF (platelet activating factor), các dẫn chất chuyển hoá của lipid (eicosanoid) qua 2 con đường lipooxygenase và cyclooxygenase. Hậu quả chung của các quá trình này là tổn thương viêm lan toả hệ thống nội mạc, tăng chuyển hoá, rối loạn chức năng cơ quan đớch. Cỏc hoỏ chất trung gian giải phóng sớm trong phản ứng viêm có tác dụng khởi phát quá trình đụng mỏu theo cơ chế nội sinh, ức chế quá trình tiêu sợi huyết, giảm tổng hợp chất chống đông nội sinh là nguồn gốc của đụng mỏu nội mạc. 1.1.3.3. Các rối loạn tuần hoàn trong sốc nhiễm khuẩn. - Giảm nặng sức cản mạch hệ thống (SVR) là rối loạn huyết động đầu tiên. Giảm hoặc mất trương lực mạch và giãn mạch là 2 cơ chế quan trọng nhất gây giảm SVR [18]. 8 - Tăng tính thấm mao mạch gây tình trạng thoát dịch ra khoảng gian bào. - Hiện tượng giãn mạch làm tăng dung tích hệ tĩnh mạch làm ứ máu lại hệ tĩnh mạch, kết hợp với tái phân bố thể tích và tăng tính thấm thành mạch do tổn thương lớp tế bào nội mạc càng làm giảm thể tích tuần hoàn - Suy giảm chức năng tâm thu: chức năng co bóp của cơ tim bị suy giảm do ảnh hưởng của các chất trung gian hoá học được giải phóng, đặc biệt là yếu tố ức chế cơ tim (MDF) (Myocardial depression factor) được sinh ra trong đáp ứng viêm hệ thống, do tình trạng giảm tưới máu và nhiễm toan chuyển hoá. Điều này càng làm nặng thêm rối loạn huyết động của sốc nhiễm khuẩn, do cơ tim mất khả năng bù trừ. - Rối loạn phân bố lưu lượng máu: Lưu lượng máu tới các tổ chức giảm, trong đó giảm nặng nhất là da, cơ, các nội tạng, thận. Lưu lượng máu được ưu tiên cho tim và não. - Hoạt hoá hệ thống đụng mỏu dẫn đến đụng mỏu nội mạch rải rác (DIC) xuất hiện ở khoảng 30% các trường hợp sốc. - Rối loạn vi tuần hoàn: Giảm tưới máu vi tuần hoàn còn tồn tại sau khi bù đủ khối lượng tuần hoàn do các nguyên nhân sau: + Phù tế bào nội mô làm giảm khẩu kính lòng mạch. + Tăng tính thấm thành mạch làm tăng phù kẽ, thoát dịch thậm chí thoát cả protein ra khỏi lòng mạch làm giảm thể tích mỏu, phự tổ chức. + Cơ thắt tiền mao mạch và hậu mao mạch có vai trò quan trọng với chức năng vi tuần hoàn. Trong sốc nhiễm khuẩn có hiện tượng mở cơ thắt mao mạch tại các shunt giải phẫu (shunt động – tĩnh mạch) dẫn tới giảm cung cấp máu cho mô, biểu hiện bằng việc tăng SvO2. + Hình thành các vi tắc mạch do phản ứng bạch cầu và ngưng kết tiểu cầu. Tình trạng rối loạn trên làm mất khả năng tự điều hoà của tuần hoàn vi mạch, giảm diện tích trao đổi của mao mạch, chậm tốc độ dòng chảy. Hậu 9 quả là làm giảm khuếch tán ụxy tới tế bào. 1.1.3.4. Các giai đoạn của sốc nhiễm khuẩn. • Giai đoạn 1: Giai đoạn còn bù. Huyết áp tụt ở giai đoạn này do giảm cung lượng tim hoặc do giãn mạch quá mức. Cơ thể có sự tăng tái phân bố dòng máu đến cho các cơ quan quan trọng (não, tim, thận) và giảm ở các cơ quan kém quan trọng hơn. Các triệu chứng và dấu hiệu thực thể ở giai đoạn này thường kín đáo, nếu được điều trị sớm có thể cho kết quả tốt. • Giai đoạn 2: Giai đoạn mất bù. Cơ chế bù trừ bằng tái phân bố lại dòng máu đến các cơ quan ưu tiên bị suy giảm. Biểu hiện ở giai đoạn này là thiếu máu cơ quan: não (giảm ý thức), thận (giảm lưu lượng nước tiểu), giảm tưới máu tổ chức (giảm phục hồi mao mạch: da lạnh, tím, ẩm ướt). Bệnh nhân ở giai đoạn này thường chẩn đoán dễ, các biện pháp can thiệp điều trị nhanh, tích cực nhằm tái hồi lại cung lượng tim và tưới máu tổ chức có thể phục hồi tình trạng sốc. • Giai đoạn 3: Giai đoạn sốc không hồi phục. Giai đoạn này giảm tưới máu tổ chức quá mức và kéo dài gây tổn thương chức năng màng tế bào, ngưng kết các thành phần hữu hình trong mạch máu đi kèm với tình trạng co mạch quá mức ở các cơ quan kém quan trọng nhằm duy trì áp lực tưới máu. Hậu quả là làm suy giảm nặng nề chức năng các cơ quan. 1.1.3.5.Tổn thương mức tế bào trong sốc nhiễm khuẩn. Hậu quả của SNK gây rối loạn chuyển hóa tế bào do nhiều yếu tố liên quan và tương tác với nhau bao gồm: thiếu máu tế bào, các chất trung gian chuyển hóa, chất gõy viờm và các gốc tự do. Giảm tưới máu hoặc tưới máu không hiệu quả dẫn đến thiếu oxy cung 10 cấp cho tế bào, điều này đóng vai trũ chớnh trong tổn thương tế bào. Trong giai đoạn đầu của sốc, các cơ chế bù trừ của cơ thể sẽ duy trì tưới mỏu mụ không bị ảnh hưởng. Khi cung lượng tim giảm mạnh, các cơ quan bị thiếu oxy, năng lượng cung cấp cho tế bào được sẽ sản xuất theo con đường chuyển hóa yếm khí tạo acid lactic. Thiếu oxy tế bào kích thích quá trình phân hủy ATP theo phản ứng: ATP + H20 = ADP + PI +H+ gây toan chuyển hóa tế bào. Hơn nữa, tăng acid lactic máu làm nước phân ly dễ hơn thành H+ và OH-. Sự tích lũy H+ làm nặng thêm toan chuyển hóa lactic. Đây là nguyên nhân gây rối loạn chức năng men ATPase, các bơm Canxi phụ thuộc ATPase, do đó dẫn đến khử cực màng tế bào. Na+ và nước đi vào trong tế bào gõy phự tế bào, nồng độ Ca 2+ trong tế bào tăng làm hoạt hóa phospholipid màng và phá hủy cấu trúc màng tế bào. 1.1.3.6. Tổn thương các cơ quan trong sốc nhiễm khuẩn. - Phổi: tổn thương phổi cấp (ALI) hoặc hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS). - Thận: suy thận cấp chức năng do giảm tưới máu thận, nếu kéo dài có thể tiến triển tới suy thận cấp thực thể do hoại tử ống thận cấp. - Hệ thần kinh trung ương: sảng, lú lẫn, hôn mê. - Tim mạch: suy tim, hạ huyết áp. - Gan: rối loạn chức năng gan do sốc. - Huyết học: giảm tiểu cầu, đụng mỏu nội mạch rải rác. - Hệ tiờu hoỏ: ỉa chảy, loét do stress. 1.1.4. Điều trị sốc nhiễm khuẩn [15] Theo hướng dẫn điều trị SNK của Suviving Sepsis campaig năm 2008: - Hồi sức ban đầu và truyền dịch, mục tiêu cần đạt trong 6 giờ đầu  CVP: 8-12mmHg (10-15 cm H20) 11  MAP ≥ 65mmHg  lưu lượng nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ  SVO2 ≥ 70% - Liệu pháp kháng sinh - Giải quyết nguồn nhiễm khuẩn - Sử dụng thuốc vận mạch - Thuốc trợ tim - Corticoid - Protein hoạt hoá bằng công nghệ gen - Các sản phẩm máu - Thở máy khi tổn thương phổi cấp hoặc suy hô hấp cấp tiến triển theo hướng dẫn của ARDS Network - Giảm đau, an thần và liệt thần kinh cơ - Kiểm soát Glucose máu - Lọc máu - Bicarbonat - Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu - Dự phòng loét do stress. 12 1.2. Procalcitonin (PCT) 1.2.1. Cấu trúc, đặc tính sinh hóa học của PCT Hình 1.2: Cấu tạo của procalcitonin PCT là tiền chất của hormone calcitonin, gồm 116 acid amin và hình thành từ gen CALC-1 thuộc nhiễm sắc thể 11 trong hệ thống gen ở người. Sau khi phiờn mó từ CT-DNA thành mRNA, sản phẩm đầu tiên là preprocalcitonin, sản phẩm này qua nhiều biến đổi thành PCT. PCT tiếp tục biến đổi nhờ các enzyme thành các peptid có phân tử lượng nhỏ hơn như: calcitonin (32 acid amin), katacalcin (21 acid amin)...Tất cả các tiền tố từ PCT đến các hormone, peptid... đều có thể phát hiện được trong máu người khỏe mạnh. PCT có nguồn gốc từ tế bào C tuyến giáp, tế bào gan, monocyte (khi có nhiễm khuẩn). Nội độc tố vi khuẩn, cytokin tiền viêm, IL-6 và TNF-α là những dẫn chất chính trong cơ chế tăng sinh PCT, với sự có mặt của mRNA hiện diện trong mọi tế bào, nhưng nơi tổng hợp và giải phóng PCT chủ yếu vẫn là tại gan. 13 1.2.2. Sơ đồ nguồn gốc PCT Hình 1.3: Cơ chế tổng hợp procalcitonin Các nhà nghiên cứu cũng đưa ra một giả thuyết về nguồn gốc của PCT khi nhiễm khuẩn. Theo đó PCT không phải là một hormone, cũng không phải là cytokine mà là một hormokine và mô hình biến đổi sau khi phiờn mó của các tiền tố calcitonin gồm hai hướng: Theo hướng nội tiết thần kinh truyền thống: vị trí tổng hợp PCT ở người khỏe mạnh là các tế bào C của tuyến giáp. Sự biểu hiện của CT-mRNA chỉ xảy ra ở các tế bào nội tiết thần kinh. Quá trình giải phóng calcitonin sau phiờn mó chỉ xảy ra ở túi Golgi. Theo hướng này calcitonin đóng vai trò quan trọng trong điều hòa chuyển hóa canxi và phosphate trong xương. Theo hướng thay thế trong viêm và nhiễm khuẩn (khả năng tổng hợp PCT liên quan tới nhiễm khuẩn). Các tác nhân khởi tạo cho sự tổng hợp PCT là các cytokine tiền viêm như IL-1, TNF-α hoặc những thành tố của màng tế bào vi sinh vật như peptidoglycan. Hướng tổng hợp này được Muller và cộng sự mô tả lần đầu tiên năm 2001. Sau khi được khởi tạo bởi nhiễm khuẩn, lượng mRNA của PCT có thể được phát hiện trong tất cả cỏc mụ nghiên cứu. Các nhà nghiên cứu cho rằng, đầu tiên các bạch cầu đơn nhân gắn kết được kích thích bởi cytokine sẽ giải phóng PCT với lượng thấp( trong vòng 2 giờ). 14 Tuy nhiên đây là giai đoạn tổng hợp rất quan trọng và từ đó nhanh chóng tạo ra một lượng lớn PCT trong tất cả cỏc mụ. Trong nhiễm khuẩn lâm sàng, PCT được tạo ra ở hướng thay thế ở tất cả các tế bào nhu mô và bài tiết vào hệ thống tuần hoàn. Hơn nữa, do các tế bào nhu mô là dạng mô phổ biến nhất ở người, điều này lý giải tại sao có thể tạo ra một nồng độ cực lớn PCT( tăng gấp 100 000 lần so với nồng độ sinh lý). Quá trình tổng hợp PCT tiếp tục xảy ra khi nào vẫn còn sự kích thích tổng hợp do nhiễm khuẩn. Các thử nghiệm còn được tiến hành để giải thích tại sao PCT chỉ được tổng hợp khi nhiễm khuẩn mà không phải do nhiễm virus. Theo đú cỏc tế bào được nuôi cấy trong môi trường hoặc chứa IL-1, hoặc chứa cả hai loại IL-1 và INF-α. Kết quả cho thấy, các tế bào chỉ được sử lý với IL-1 vẫn tổng hợp PCT. Ngược lại, được nuôi cấy với IL-1 và INF-α không có tổng hợp PCT. Kết quả này cho thấy INF-α là tác nhân ức chế quá trình tổng hợp PCT. Các tế bào bị nhiễm virus luôn giải phóng INF-α, đú chớnh cơ sở cho thực tế sử dụng PCT như một công cụ hiệu quả để phân biệt nhiễm khuẩn với nhiễm virus. 1.2.3. Động học của Procalcitonin Hình 1.4: Động học của PCT so với CRP và Cytokine 15 So với các marker khác, PCT có tính đặc hiệu cao khi đáp ứng với nhiễm khuẩn toàn thân nặng. Trong nhiễm khuẩn, nồng độ PCT sẽ gia tăng và có thể phát hiện được sau 2 giờ, trong khi đó CRP bắt đầu tăng sau khoảng 6 giờ. Các cytokine có thể tăng sớm hơn song thời gian bán hủy nhanh, kỹ thuật định lượng đòi hỏi phức tạp hơn nờn ớt thích hợp trong điều kiện hiện nay. Với ưu điểm về động học như vậy nên PCT thích hợp được sử dụng để hướng dẫn điều trị và đánh giá tiên lượng bệnh. Khi tình trạng nhiễm khuẩn được hồi phục, PCT sẽ quay trở lại giá trị sinh lý. Vì vậy, diễn biến nồng độ PCT có thể được sử dụng để theo dõi diễn biến và tiên lượng nhiễm khuẩn hệ thống nghiêm trọng đồng thời là cơ sở để điều chỉnh các quyết định điều trị hiệu quả. Việc sử dụng động học của PCT kết hợp với các dữ liệu lâm sàng để quyết định thời điểm bắt đầu và thời gian sử dụng kháng sinh tùy theo từng trường hợp cụ thể là rất thiết thực đối với các thầy thuốc lâm sàng. Điều này cũng đặc biệt có ý nghĩa vì sử dụng kháng sinh không đúng sẽ dẫn tới sự kháng kháng sinh của hàng loạt vi khuẩn, đồng thời giảm chi phí, giảm tác dụng phụ của kháng sinh cũng là một nhu cầu cấp thiết hiện nay 1.2.4 Ứng dụng của Procalcitonin Năm 2006 Hiệp hội nhiễm khuẩn Đức xuất bản các hướng dẫn cho chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn. Trong đó dựa trên các dữ liệu từ hơn 700 thử nghiệm lâm sàng, PCT được đánh giá theo các tiêu chí cho y học bằng chứng. • Giá trị nồng độ PCT được khuyến cáo sử dụng như sau: • Giá trị bình thường: PCT < 0,05 ng/ml • Giá trị PCT < 0,10ng/ml: Không chỉ định dùng kháng sinh • Giá trị PCT < 0,25ng/ml: Không khuyến cáo dùng kháng sinh, nếu trị liệu giảm xuống mức này thì tiếp tục dùng cho hiệu quả. • Giá trị PCT > 0,25ng/ml: Khuyến cáo và cân nhắc sử dụng kháng sinh. • Giá trị PCT > 0,50 ng/ml: Chỉ định kháng sinh là bắt buộc. • Giá trị PCT 0,50 - 2,0 (ng/ml): Nhiễm khuẩn do đáp ứng viêm hệ thống tương đối, nguyên nhân có thể là chấn thương, phẫu thuật sau chấn thương, sốc tim... 16 • Giá trị PCT 2,0 - 10 (ng/ml): Đáp ứng viêm hệ thống nghiêm trọng (SIRS), nguyên nhân bởi nhiễm trùng hệ thống và nhiễm khuẩn huyết, chưa có suy đa tạng. • Giá trị PCT > 10 ng/ml: Đáp ứng viêm hệ thống sâu do nhiễm khuẩn huyết nghiêm trọng hoặc sốc nhiễm khuẩn. 17 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng và địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu dự định tiến hành từ tháng.....năm....đến ....năm trên tổng sè 60 bệnh nhân được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn tại Khoa Hồi sức cấp cứu(A12)-Bệnh viện TƯQĐ 108 và Khoa Hồi sức tích cực- Bệnh viện Bạch Mai. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bờnh nhõn. - Các BN được chẩn đoán SNK 2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán Chẩn đoán SNK theo Hội Hồi sức và Hồi lồng ngực Mỹ (ACCP/SCCM) năm 2001 2.1.2.1 Tình trạng nhiễm khuẩn (sepsis): * Hội chứng đáp ứng viêm toàn thể.: Có ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau: - Sốt > 38ºC hoặc hạ nhiệt độ < 36ºC. - Nhịp thở > 20 lần/phỳt hoặc PaC02 < 32 mmHg. - Nhịp tim > 90 lần/phỳt. - Bạch cầu > 12.000/mm3 hoặc < 4000/mm3 * Có ổ nhiễm trùng hoặc cấy máu dương tính. 2.1.2.2 Tình trạng nhiễm khuẩn nặng (sevre sepsis): Gồm cú cỏc tiêu chuẩn sau: * Hội chứng đáp ứng viêm toàn thể (SIRS): Có ít nhất 2 trong 4 triệu chứng - Sốt > 38ºC hoặc hạ nhiệt độ < 36ºC. 18 - Nhịp thở > 20 lần/phỳt hoặc PaC02 < 32 mmHg. - Nhịp tim > 90 lần/phỳt. - Bạch cầu > 12.000/mm3 hoặc < 4000/mm3. * Có ổ nhiễm trùng hoặc cấy máu dương tính * Phối hợp với tụt huyết áp (nhưng vẫn còn đáp ứng với bù dịch) và/hoặc phối hợp với giảm tưới máu hoặc rối loạn chức năng của một hoặc nhiều cơ quan: suy hô hấp tiến triển, rối loạn ý thức, thiểu niệu, rối loạn đụng mỏu, toan chuyển hoá không giải thích được, tăng acid lactic máu 2.1.2.3 Sốc nhiễm khuẩn (sepsis shock): Là tình trạng nhiễm khuẩn nặng phối hợp - HA tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm > 40 mmHg so với HA tâm thu cơ bản của BN, không đáp ứng với bồi phụ thể tích (CVP từ 8-12 cmH20) hoặc phải dùng thuốc vận mạch để duy trì HA. - Có biểu hiện giảm tưới máu tổ chức hoặc rối loạn chức năng ít nhất một cơ quan (rối loạn ý thức, thiểu niệu, toan chuyển hoá, tăng acid lactic máu). 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ. - Bệnh nhân suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV, dùng corticoid kéo dài…) - Bệnh nhân ung thư, điều trị tia xạ, hóa chất - Bệnh nhân không đồng ý làm xét nghiệm Procalcitonin - Bệnh nhân tử vong trước 24h - Nhiễm khuẩn nặng 2.2. Phương pháp nghiên cứu. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. - Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, có đối chứng 19 - Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm : Nhóm 1(nghiên cứu)-SNK, điều trị bằng lọc máu liên tục. Nhóm 2(chứng)-SNK, điều trị bảo tồn. - Phiếu nghiên cứu với các nội dung: + Họ tên: + Tuổi, giới: + Glasgow: + APACHE II: + Tiền sử, bệnh sử: + Chẩn đoán: + Thời điểm SNK + Thời điểm thoát SNK + Thời điểm dùng kháng sinh + Thời điểm thay kháng sinh + Thời điểm dừng kháng sinh + Khớ máu động mạch: lactat, pH, PaCO2, PaO2, HCO3- . + Các chỉ số lâm sàng, huyết học, sinh hoỏ mỏu, liều thuốc vận mạch để tính điểm APACHE II (24h đầu), SOFA hàng ngày. - Theo dõi trong nghiên cứu: + Nhiệt độ cơ thể + Mạch + Huyết áp + Nước tiểu + CVP + Xquang tim, phổi + Các xét nghiệm chức năng gan, thận, xét nghiệm đụng mỏu, định lượng albumin huyết thanh, cấy máu, nước tiểu, khớ mỏu được làm thường qui. - Vận mạch , số loại vận mạch, liều dùng vận mạch - Giá trị procalcitonin các thời điểm(cả 2 nhóm): 20