Tài liệu Nghiên cứu giá trị của siêu âm trong chấn thương màng phổi và phổi

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương ngực (CTN) là một nhóm cấp cứu ngoại khoa thường gặp, gây ảnh hưởng trực tiếp đến bộ máy hô hấp và tuần hoàn nên có thể nhanh chóng dẫn đến tử vong [1]. CTN là một cấp cứu ưu tiên số 1 trong chẩn đoán, vận chuyển và xử lí. Là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sau chấn thương sọ và chấn thương tủy sống. CTN có thể gặp bất kỳ địa phương nào ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Ví dụ như ở Mỹ, tỷ lệ CTN là 12 ca/1 triệu dân, trong đó có 4 ca phải điều trị tại bệnh viện; riêng năm 1985 có 94.000 nạn nhân chết do tai nạn giao thông có 45 – 50% liên quan đến CTN. Trong báo cáo của Hội đồng an toàn quốc gia Mỹ (2002) thấy tỷ lệ tử vong do CTN chiếm 35% các tử do chấn thương kín [10]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Ước và cs, trong vòng 30 tháng, từ tháng 1/2004 đến tháng 6/2006, Bệnh viện Việt Đức đã điều trị phẫu thuật cho 703 bệnh nhân bị chấn thương ngực [15]. Tại bênh viện Nhân dân Gia Định TP.HCM từ 2001 đến 2004, đã điều trị cho 302 trường hợp chấn thương và vết thương ngực [2]. CTN bao gồm 2 nhóm tổn thương chính là chấn thương ngực kín (CTNK) và vết thương ngực. ChÊn th¬ng ngùc kÝn lµ nh÷ng chÊn th¬ng do mét vËt tõ ®Ëp m¹nh vµo lång ngùc g©y tæn th¬ng ë thµnh ngùc hoÆc c¸c c¬ quan trong lång ngùc nhng kh«ng lµm r¸ch da vµ c¸c tæ chøc phÇn mÒm bao quanh lång ngùc, tøc lµ khoang mµng phæi kh«ng th«ng th¬ng víi kh«ng khÝ bªn ngoµi. VÕt th¬ng ngùc hay vÕt th¬ng ngùc hë lµ chÊn th¬ng vµo thµnh ngùc g©y thñng thµnh ngùc, tøc lµ khoang mµng phæi bÞ th«ng th¬ng víi kh«ng khÝ bªn ngoµi Mỗi nhóm lại có nhiều thể bệnh với tên gọi khác nhau, như trong CTNK hay gặp: tràn máu – tràn khí khoang màng phổi, tràn khí màng phổi, đụng dập nhu mô phổi, mảng sườn ….. còn trong vết thương thấu ngực chia làm hai loại vết thương ngực hở (VTNH) và vết thương ngực kín (VTNK) gồm các thể: 2 vết thương ngực đơn thuần, vết thương tim, vết thương ngực bụng .. [1], [9], [10]. Nguyên nhân chủ yếu gây CTN là tai nạn giao thông, lao động (ngã cao, tường đổ…) hoặc tai nạn sinh hoạt ( bị đánh, bị chém, đạn bắn, ngã cầu thang…). CTN thường tác động trực tiếp đến cơ quan tuần hoàn và hô hấp là những cơ quan quan trọng duy trì chức năng sống còn của cơ thể và còn kết hợp với các chấn thương khác như chấn thương sọ, chấn thương bụng ( vỡ các tạng), chấn thương cột sống, gãy các chi …. nên bệnh nhân thường khá nặng nề. Để chẩn đoán chính xác và kịp thời các thể CTN mà chủ yếu tổn thương là màng phổi và phổi, ngoài các dấu hiệu lâm sàng thì chẩn đoán hình ảnh với các phương pháp thăm khám khác nhau đóng vai trò rất quan trọng. Chụp X quang lồng ngực thường chụp với tư thế nằm nên các dấu hiệu không điển hình khó đánh giá được hết các tổn thương. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có thể đánh giá một cách tổng quát và đầy đủ các tổn thương nhưng khó có thể tiến hành chụp cấp cứu ngay, giá thành lại đắt, không phải cơ sở y tế nào cũng được trang bị. Siêu âm với nhiều ưu điểm của mình như giá thành rẻ, dễ trang bị, không nhiễm xạ, phát triển rộng khắp tới hầu hết các cơ sở y tế, nhất là rất cơ động, có thể làm cấp cứu ngay tại giường đã được ưu tiên hàng đầu trong việc đánh giá các thể tổn thương CTN. Từ những năm 80, máy siêu âm đã xuất hiện ở một số ít bệnh viện trong đó có bệnh viện Việt Đức, một bệnh viện ngoại khoa, siêu âm đã được sử dụng để chẩn đoán CTN, nhưng phần lớn chỉ mô tả triệu chứng siêu âm. Đã có nhiều báo cáo, nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán chấn thương ngực nhưng rất ít trong số đó đề cập đến giá trị cụ thể của siêu âm trong đánh giá và phân loại các tổn thương do CTN. Vì những lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu giá trị của siêu âm trong chấn thương màng phổi và phổi” với các mục tiêu sau: 3 1. Đặc điểm hình ảnh của siêu âm trong chấn thương màng phổi và phổi 2. Đối chiếu kết quả siêu âm và phim X quang với chụp cắt lớp vi tính và điều trị ngoại khoa. 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LỒNG NGỰC Lồng ngực là phần cơ thể nằm giữa cổ và bụng. Giới hạn trên lồng ngực gồm có bờ trên đốt sống ngực 1 ở sau, bờ trên cán ức ở trước, cùng với hai xương - sụn sườn 1 ở hai bên. Giới hạn dưới là cơ hoành [4]. Hình 1.1. Giải phẫu lồng ngực [8] 1.1.1. Thành ngực 1.1.1.1.Cơ và da thành ngực Các cơ thành ngực với các lớp cơ nằm thành 3 lớp bao xung quanh lồng ngực gồm: các cơ ngực lớn, ngực bé, các cơ gian sườn, cơ dựng cột sống .... Các cơ này cùng với khung xương lồng ngực tạo nên thành ngực bảo vệ các 5 cơ quan quan trọng như phổi, tim …. Các cơ còn góp phần vào chức năng hô hấp. [3], [4], [8], [12]. 1.1.1.2.Khung xương cứng Khung xương cứng của thành ngực gồm xương ức ở phía trước, cột sống ở phía sau, nối với nhau bằng các xương sườn. Giữa các xương sườn có cơ và bó mạch liên sườn, phía ngoài xương sườn có các cơ và da che phủ, sát mặt trong có lá thành màng phổi. Sự phối hợp co dãn của các cơ hô hấp và dây chằng bám vào khung xương làm thành ngực có tính đàn hồi [3], [8], [12]. Trong CTN, phải có lực tác động mạnh mới làm gẫy được khung xương cứng để gây tổn thương vào bên trong lồng ngực. Khi gãy xương sườn thì rất dễ làm rách lá thành màng phổi làm máu từ ổ gãy xương chảy vào khoang màng phổi. Mặt khác nếu tổn thương co vật nhọn (dao, kéo) đâm xuyên qua thành ngực thì có nguy cơ gây vết thương bó mạch liên sườn làm chảy máu nhiều vào khoang màng phổi [10]. 1.1.1.3. Cơ hoành Là một cơ lớn ngăn cách giữa ngực – bụng. Bên phải cao hơn trái từ 0,5 – 1,5 cm. Đỉnh vòm hoành lên đến khoang liên sườn 5 đường nách giữa [3], [4], [12], nên đối với các VTNH có vị trí vết thương ở mức đỉnh vòm hoành thì dễ xuyên thủng cơ hoành gây vết thương ngực – bụng (VTNB). Cơ hoành có nhiều lỗ để cho các tạng, mạch máu, thần kinh từ lồng ngực xuống ổ bụng hay ngược lại từ ổ bụng đi lên ngực [3], [4], [12]. Cơ hoành là cơ hô hấp chính của lồng ngực, đảm bảo trên 70% dung tích hô hấp bình thường [10]. Do vậy, những bệnh nhân béo hoặc có chấn thương bụng phối hợp sẽ gây rất nhiều cản trở hô hấp cho bệnh nhân CTN. Ngoài ra, khi chính cơ hoành bị tổn thương (vỡ hoặc thủng) thì dịch ổ bụng sẽ di chuyển lên khoang màng phổi, hoặc các tạng trong ổ bụng có thể chui qua chỗ vỡ gây lên thoát vị hoành. 6 1.1.2. Các cơ quan bên trong lồng ngực 1.1.2.1. Phổi: Phổi là một tạng lớn nằm trong lồng ngực và là cơ quan chủ yếu của bộ máy hô hấp. Hai bên có 2 phổi ngăn cách nhau bởi trung thất. Phổi thường gồm 3 thùy ở bên phải (trên, giữa, dưới), 2 thùy ở bên trái (trên và dưới). Mỗi thùy phổi được phân chia thành các phân thùy phế quản – phổi, mỗi phân thùy có thể có một phế quản phân thùy, một động mạch và một tĩnh mạch phân thùy [3], [4], [12]. Phổi có hệ mạch máu rất phong phú xuất phát từ hai hệ thống, thứ nhất là hệ tiểu tuần hoàn (động – tĩnh mạch phổi), có nhiệm vụ trao đổi khí, dòng máu có lưu lượng lớn, nhưng áp lực thấp dưới 30mmHg. Thứ hai là hệ động mạch phế quản, có nhiệm vụ nuôi dưỡng nhu mô phổi, kích thước mạch máu và lưu lượng nhỏ, nhưng áp lực cao như áp lực trong đại tuần hoàn. Do các hệ thống mạch máu phổi luôn bám sát hệ thống khí phế quản, nên những tổn thương làm rách nhu mô phổi trong CTN thường vừa gây chảy máu, vừa gây xì khí ra ngoài đường hô hấp, cụ thể bên trong thì gây tràn máu – tắc nghẽn đường hô hấp, bên ngoài gây tràn máu – tràn khí màng phổi (TM-TKMP). Vết thương càng gần rốn phổi thì càng nguy hiểm vì các mạch máu lớn hơn và phế quản to hơn. Do áp lực trong hệ tiểu tuần hoàn thấp, nên với các tổn thương nhu mô phổi ngoại vi ( thường gặp trong CTN) thì chảy máu thường tự cầm vì thế thường gây tràn máu khoang màng phổi, thậm chí có máu cục trong khoang màng phổi khi chảy máu nhiều do tổn thương các mạch máu lớn trong trung thất hay tổn thương động mạch liên sườn và động mạch ngực trong. Nhu mô phổi mềm, xốp như bọt biển và co dãn rất mạnh theo nhịp thở, nên không tự giữ được hình thể, hơn nữa lại có nhiều sợi đàn hồi làm phổi có xu hướng co nhỏ lại rốn phổi, thể hiện rõ trong các tổn thương cấu trúc khoang màng phổi của CTN. 7 1.1.2.2. Màng phổi và khoang màng phổi: Màng phổi là một bao thanh mạc bao bọc xung quanh phổi, gồm hai lá là lá thành và lá tạng, được tiếp nối với nhau tại rốn phổi. Lá thành áp sát toàn bộ mặt trong thành ngực (chỉ ngăn cách bằng một lớp mô liên kết mỏng gọi là mạc nội ngực), dính chặt vào mặt trên cơ hoành và phủ lên thành bên của trung thất. Lá tạng bao bọc xung quanh bề mặt phổi (trừ rốn phổi), mặt ngoài nhẵn bóng và nằm áp sát vào lá thành tạo nên khoang màng phổi, ở giữa có thấm thanh dịch giúp cho sự cọ sát giữa hai lá được dễ dàng khi thở. Lá tạng cũng lách vào các khe liên thùy làm ngăn cách các thùy với nhau, ở mặt trong dính chặt vào phổi đến nỗi khi tách ra sẽ làm tổn thương nhu mô phổi. Ở vùng đỉnh phổi, màng phổi được giữ tại chỗ bằng các dây chằng treo đỉnh màng phổi, đến từ đốt sống và xương sườn lân cận. Khoang màng phổi là một khoang ảo, 2 lá màng phổi tuy áp sát nhau nhưng vẫn dễ dàng trượt lên nhau giúp cho nhu mô phổi nở ra và co lại theo nhịp hô hấp. Nhưng khoang màng phổi có một đặc điểm quan trọng là có áp lực âm tính hơn áp lực của khí quyển và thay đổi theo động tác thở, khi thở vào có áp lực từ -10 đến -6mmHg, khi thở ra từ -4 đến -2 mmHg. Nhờ áp lực âm tính của khoang màng phổi mà lá tạng luôn được kéo sát vào lá thành, giúp nhu mô phổi luôn được căng phồng và nở ra đến sát thành ngực. Hai khoang màng phổi tuy hoàn toàn cách biệt nhau, nhưng có áp lực âm tính như nhau, nên hai nửa lồng ngực luôn ở trạng thái cân bằng. Trong CTN, khi có tràn máu hay tràn khí khoang màng phổi, chúng choán chỗ làm tách 2 lá màng phổi ra và đẩy bẹp nhu mô phổi vào, hơn nữa khi đó sẽ mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi, làm cho nhu mô phổi co dúm về phía rốn phổi [12]. Mặt khác, nếu chỉ có một bên ngực bị tổn thương thì áp lực bên đó sẽ thay đổi ( thường là dương tính hơn), gây ra 8 chênh áp lực với ngực bên kia, dẫn đến sự dịch chuyển trung thất và tác động đến bộ máy tuần hoàn. 1.1.2.3. Trung thất . Trung thất là một khoang trong lồng ngực. Trung thất được giới hạn phía trước bởi mặt sau xương ức và các sụn sườn; phía sau là bởi mặt trước cột sống ngực; ở trên là lỗ trên của lồng ngực, nơi trung thất thông với nền cổ; phía dưới là cơ hoành, nơi các thành phần đi từ ngực xuống bụng và ngược lại; 2 bên là lá thành trung thất của màng phổi. Trung thất thường được chia thành nhiều khu, có hai cách phân chia khác nhau:  Cách cổ điển: chia trung thất thành hai phần là trung thất trước và trung thất sau, ranh giới là một mặt phẳng đi qua khí quản và hai phế quản chính.  Cách phân chia hiện tại: cách này đã được đưa ra và thống nhất ở hội nghị quốc tế các nhà giải phẫu, theo đó thì trung thất được chia thành 4 khu là: Trung thất trên (nằm trên mặt phẳng ngang đi ngay trên khoang màng ngoài tim) chứa các thành phần là khí quản, tĩnh mạch cánh tay đầu, tuyến ức, cung động mạch chủ, ống ngực, thực quản. Trung thất trước (khoang rất hẹp nằm giữa màng ngoài tim và mặt sau xương ức) chứa thành phần mạch máu nhỏ, mô mỡ và mô liên kết, tuyến ức ở trẻ em. Trung thất giữa là khoang chứa tim, màng ngoài tim, động mạch chủ lên, thân động mạch phổi, các tĩnh mạch phổi và các dây thần kinh hoành. Trung thất sau (nằm sau tim và màng ngoài tim, tức là mặt phẳng đứng ngang khí quản và hai phế quản chính) gồm các thành phần như thực quản cùng các dây thần kinh X, động mạch chủ xuống, ống ngực và các thân giao cảm. Tất cả các cơ quan trong trung thất đều nằm trong một đám mô mỡ và tổ chức tế bào lỏng lẻo, nên khi chấn thương rất dễ tụ máu, thậm chí cả tràn khí trung thất, nên số lượng nhiều sẽ gây chè ép vào cơ quan trung thất, nhất 9 là cản trở máu tĩnh mạch trở về tim. Việc nắm chắc phân bố giải phẫu các cơ quan trong trung thất có ý nghĩa gợi ý tổn thương rất tốt trong CTN, khi dựa vào vị trí chấn thương – vết thương trên thành ngực, ví dụ như vết thương vào vùng nguy hiểm của tim gợi ý vết thương tim, Mặt khác do cấu trúc là các mô mềm, nên trung thất dễ bị đẩy hoặc bị kéo khỏi vị trí bình thông thường, thậm chí lắc lư trong CTN, khi có sự mất cân bằng áp lực giữa hai bên màng phổi [3], [4], [12]. 1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ HÔ HẤP : Hoạt động hít vào – thở ra nhờ vào các cơ hô hấp, tính đàn hồi của ngực – phổi, và dựa trên nguyên lý không khí đi từ nơi áp suất cao đến nơi áp suất thấp. Áp suất trong phế nang luôn gần bằng áp suất khí quyển. Bình thường, cơ hoành đảm bảo 70 % dung tích hô hấp. Cụ thể: Thì hít vào, lồng ngực chủ động dãn ra, kéo theo nhu mô phổi nở, làm dãn và giảm áp suất trong các phế nang, không khí tự vào phổi do chênh áp với áp xuất khí quyển. Lồng ngực dãn ra theo ba chiều: Chiều thẳng đứng: do cơ hoành co thẳng ra làm tăng chiều cao của lồng ngực. Bình thường cơ hoành hạ xuống khoảng 1,5cm, nhưng hít vào gắng sức thì nó có thể thay đổi tới 7 - 8cm. Chiều ngang và chiều trước sau: sự co cơ ở thành ngực làm các xương sườn từ tư thế chếch xuống chuyển sang nằm ngang, dẫn đến tăng thể tích trước sau và ngang của lồng ngực. Cơ liên sườn là cơ quan trọng nhất tham gia vào cơ chế này. Khi hít vào gắng sức, thì có thêm một số các cơ khác tham gia vào như cơ ức đòn chũm, cơ ngực to. Ngược lại, thì thở ra là một thì thụ động, do ngừng co cơ hô hấp nên lồng ngực co hồi lại nhờ sự đàn hồi của thành ngực – phổi và sự chống đối lại của các tạng trong ổ bụng làm cho khoang liên sườn xẹp xuống và cơ hoành nâng lên cao. Việc giảm thể tích lồng ngực sẽ ép vào các phế nang, làm tăng 10 áp suất so với khí quyển, đẩy không khí từ phổi ra ngoài [13]. Qua đó có thể thấy việc đảm bảo áp lực âm tính trong khoang màng phổi, sự toàn vẹn của lồng ngực, và sự thông thoáng của đường hô hấp đóng vai trò rất quan trọng trong sinh lý hô hấp. Khi có các thương tổn giải phẫu trong chấn thương vết thương ngực như gãy xương sườn, thủng khoang màng phổi, hoặc tắc nghẽn đường hô hấp do máu, dị vật, đờm dãi sẽ dẫn đến rối loạn sinh lý hô hấp và suy hô hấp. 1.3. CÁC TỔN THƯƠNG CHÍNH VÀ SINH LÝ BỆNH TRONG CHẤN THƯƠNG NGỰC, VẾT THƯƠNG NGỰC: 1.3.1. Thương tổn thành ngực: 1.3.1.1. Thủng thành ngực: Thành ngực bị xuyên thủng từ ngoài da vào khoang màng phổi do các vật nhọn đâm vào, gây ra vết thương ngực, dẫn đến hậu quả chung là tràn máu – tràn khí khoang màng phổi. Lỗ thủng ở thành ngực lớn hay nhỏ tuỳ theo tác nhân gây chấn thương. Ngoài rách – thủng phần mềm, thì xương sườn có thể bị đứt – gãy, nếu vết thương đi qua bờ dưới xương sườn thì thường làm đứt bó mạch liên sườn, gay chảy máu rất nhiều vào khoang màng phổi. Thương tổn nội tạng trong ngực, ngoài rách nhu mô phổi trong vết thương ngực đơn thuần, còn có thể bị vết thương tim, thủng cơ hoành, rách các mạch máu – phế quản lớn… tạo nên các thể bệnh khác nhau của vết thương ngực. Cùng với mảng sườn di động, vết thương ngực còn đang hở (vết thương lớn, không tự bịt kín hoặc chưa được sơ cứu, khoang màng phổi thông thương tự do với bên ngoài) là 2 thương tổn rất nặng trong chấn thương ngực, do các rối loạn sinh lý bệnh trầm trọng mà đặc trưng là 2 hội chứng hô hấp đảo ngược và trung thất lắc lư. 11 1.3.1.2. Gãy xương sườn: Có thể gãy một hay nhiều xương. Nếu do va đập trực tiếp (là cơ chế thường gặp) thì đầu gãy thường đâm vào trong gây thủng màng phổi và phổi. Nếu do đè ép gián tiếp thì đầu gãy thường hướng ra ngoài. Gãy (đứt) xương sườn trong vết thương ngực thường kèm theo đứt động mạch liên sườn gây chảy máu nhiều. Mức độ di lệch của hai đầu xương gãy có thể là gãy rạn, di lệch ngang, di lệch chồng. Nếu có di lệch thì đầu xương gãy thường chọc rách màng phổi – phổi do nằm sát mặt trong xương. Máu chảy từ ổ gãy xương (100 – 300ml/ 1 ổ gãy) hình thành khối máu tụ dưới da và có thể chảy vào khoang màng phổi nếu có rách màng phổi thành gây tràn máu màng phổi. 1.3.1.3. Gãy xương ức: Thường do chấn thương rất mạnh, trực tiếp vào vùng xương ức. Gây suy hô hấp nặng và thương tổn các tạng bên trong lồng ngực, đặc biệt là tim. 1.3.1.4. Vỡ ( thủng) cơ hoành: Thủng cơ hoành hay gặp trong vết thương vùng ngực dưới (thường từ khoang liên sườn 5 đường nách giữa trở xuống), gây vết thương ngực bụng. Có thể gặp vết thương vùng bụng xuyên lên ngực qua cơ hoành. Vỡ cơ hoành hay gặp trong chấn thương do đè ép hoặc ngã cao. Bên trái hay gặp hơn phải. Nếu vỡ bên trái, các tạng trong bụng và dịch tiêu hoá thường chuy qua chỗ vỡ lên khoang màng phỏi gây thoát vị hoành và nhiễm trùng khoang màng phổi. Nếu vỡ bên phải thường kèm theo tổn thương gan, máu bị hút lên khoang màng phổi gây tràn máu màng phổi dữ dội. 1.3.2. Thương tổn ở khoang màng phổi: Tuy có cấu trúc giải phẫu đơn giản, song biểu hiện ở khoang màng phổi là hậu quả thường gặp của hầu hết các thương tổn ở thành ngực hoặc các tạng trong lồng ngực và chính biểu hiện này tạo ra nhiều triệu chứng, hội chứng trên lâm sàng, đồng thời quyết định thái độ điều trị. 12 1.3.2.1. Tràn khí màng phổi: Do không khí tràn vào, làm mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi, nên nhu mô phổi bị co rúm lại, các khoang liên sườn dãn rộng ra và đẩy trung thất sang bên đối diện. Không khí có thể vào khoang màng phổi từ 2 nguồn: + Ngoài vào: qua vết thương ngực. + Trong ra: do rách nhu mô phổi (phế nang, phế quản…) Trong chấn thương ngực, nếu có thương tổn thành ngực gây rách lá thành màng phổi, thì không khí từ khoang màng phổi có thể chui ra nằm dưới da, hình thành tràn khí dưới da. Có dạng thương tổn nặng là tràn khí dưới áp lực (do có van ở thành ngực, ở chỗ vỡ phế quản lớn), làm không khí vào khoang màng phổi theo 1 chiều mà không thoát ra được, gây chèn ép rất nặng nề vào phổi và trung thất. 1.3.2.2. Tràn máu màng phổi: Máu chảy vào khoang màng phổi sẽ chèn ép, làm mất áp lực âm, làm phổi co lại và đè đầy trung thất. Máu vào khoang màng phổi từ nhiều nguồn: + Thành ngực: từ xương sườn gãy, cơ, động mạch liên sườn… + Nội tạng: từ phổi, tim, các mạch máu lớn… Khi lượng máu chiếm trên 10% dung tích khoang màng phổi – tương đương trên X quang thấy lấp kín góc sườn hoành, thì mới biểu hiện triệu chứng lâm sàng: Máu trong khoang màng phổi không đông, thường là nước máu đen. Khi bị chảy máu nhiều và cấp tính (tổn thương mạch máu) thì có cả nước máu lẫn cục máu đông. 1.3.2.3. Tràn máu - tràn khí màng phổi: Là thương tổn thường gặp nhất trong chấn thương, vết thương ngực. Về mặt giải phẫu bệnh là sự phối hợp của cả 2 thương tổn nêu trên. 13 1.3.3. Thương tổn ở các tạng: 1.3.3.1. Rách phế nang hoặc phế quản nhỏ (nhu mô phổi ngoại vi): Gây tràn máu – tràn khí vào khoang màng phổi. 1.3.3.2. Rách khí quản, phế quản lớn: - Gây tràn khí màng phổi nhiều, dễ gặp thể tràn khí dưới áp lực. - Tràn khí dưới da vùng cổ – mặt – ngực nếu thương tổn khí quản. - Có thể gặp tràn khí vào trung thất. - Máu chảy từ thương tổn vào trong lòng khí – phế quản gây ho khạc máu sớm trên lâm sàng. 1.3.3.3. Tụ máu ( đụng dập ) phổi: Ít gặp, chủ yếu trong chấn thương do ngã cao. Nhu mô phổi bị rách và dập từng mảng, chảy máu trong nhu mô phổi nguy cơ gây xẹp phổi nặng nề về sau, rất khó điều trị. 1.3.3.4. Xẹp phổi: - Co rúm nhu mô phổi: sau khi chấn thương, do tràn máu – khí gây mất áp lực âm trong khoang màng phổi, làm phổi bị co rúm lại như đã mô tả ở trên. - Xẹp phổi: + Là hiện tượng tắc các phế quản làm phổi xẹp, nguyên nhân chủ yếu gây tắc phế quản là sự tăng tiết đờm dãi (do giảm thông khí phổi, co rúm nhu mô) và đụng dập – chảy máu vào trong lòng các phế quản do chấn thương. + Do tắc các phế quản nên nhu mô phổi không nở lại được mặc dù điều trị trả lại áp lực âm khoang màng phổi. Như vậy, đây là hậu quả thứ phát sau các thương tổn khác, đặt ra rất nhiều vấn đề trong săn sóc bệnh nhân sau chấn thương ngực. + Khác với biểu hiện “đè đẩy” trên lâm sàng và X quang của tràn máu – khí màng phổi gây co rúm nhu mô, ảnh hưởng của xẹp phổi lại là biểu hiện “co kéo” như: ngực xẹp, kéo trung thất về bên thương tổn, kéo cơ hoành lên cao, xẹp khoang liên sườn… 14 1.3.3.5. Tim và màng tim - Trong vết thương tim: + Rách màng tim và tim do vật nhọn đâm. + Hay gặp khi vết thương nằm ở vùng tam giác nguy hiểm của tim (đỉnh là núm vú trái, đáy là xương ức). + Hậu quả: o Chảy máu ra ngoài hay vào khoang màng phổi, thường gây tử vong do mất máu, rất ít gặp trên lâm sàng. Thường nguyên nhân là dị vật lớn gây vết thương rộng. o Chảy máu vào khoang màng tim, máu đông, tăng áp lực khoang màng tim bịt kín tạm thời vết thương, ít mất máu nhưng gây chèn ép tim cấp tính. Đây là thể gặp chủ yếu trên lâm sàng. - Trong chấn thương ngực (chấn thương tim): + Tổn thương có thể đi từ rất nhẹ là tụ máu màng ngoài tim đến rách vỡ các buồng tim, các cấu trúc trong tim, và nặng nhất là đứt rời cuống tim. + Tỉ lệ tử vong rất cao, hầu hết chỉ có loại thương tổn vỡ 1 buồng tim gây chảy máu và chèn ép tim cấp là có thể gặp trên lâm sàng. + Thường do chấn thương vào vùng xương ức và sụn sườn. 1.3.3.6. Quai động mạch chủ: Hay gặp trong chấn thương kín do tai nạn ô tô, thường gây rách co động mạch chủ. Máu chảy ra ngoài thường gây tụ máu trung thất, ứ máu phía trên, thiếu máu phía dưới. 1.3.3.7. Thực quản: Vỡ thực quản là tổn thương hiếm gặp, do thực quản là tạng nằm ở sâu và được các tạng khác bao quanh. Thực quản cổ là đoạn thực quản thường bị tổn thương do chấn thương nhất. 15 Trong chấn thương vùng ngực, bụng, vỡ thực quản thường là hậu quả của một cú thúc mạnh vào vùng thượng vị. Trong trường hợp này, tổn thương thường ở 1/3 dưới thực quản và có thể ở trên hay dưới cơ hoành. Tổn thương phối hợp cũng thường gặp. 1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CHUNG TRONG CHẤN THƯƠNG, VẾT THƯƠNG NGỰC: [1], [6], [9], [10], [13], [15], [27] 1.4.1. Triệu chứng cơ năng: + Đau ngực: thường xuất hiện ngay sau bị thương với nhiều mức độ khác nhau, đau có tính chất liên tục và tăng dần theo thời gian. + Khó thở: xuất hiện ngay sau khi bị thương với các thể nặng , hoặc muộn hơn với các thể nhẹ. Cũng có tính chất liên tục và tăng dần. + Ho khạc ra máu sớm: đây là triệu chứng ít gặp nhưng có giá trị chẩn đoán cao. Xuất hiện ngay từ những giờ đầu sau khi bị thương và chỉ gặp trong trường hợp bị thương vào khí quản hoặc phế quản gốc hoặc nhu mô phổi bị đụng dập rất nặng ( hiếm gặp). 1.4.2. Triệu chứng thực thể: 1.4.2.1. Triệu chứng toàn thân: - Triệu chứng toàn thân chủ yếu bao gồm các dấu hiệu về toàn trạng như: mạch, huyết áp, nhiệt độ, màu sắc da và niêm mạc…. - Các triệu chứng toàn thân có thể thay đổi tuỳ theo từng thể bệnh của chấn thương, vết thương ngực: + Thể thông thường: mạch thường nhanh. Huyết áp còn bình thường. Màu sắc da và niêm mạc hơi nhợt và tím nhẹ. + Thể có mất máu nhiều: mạch nhanh. Huyết áp có thể còn bình thường hay tụt. Màu sắc da và niêm mạc nhợt rõ. Chân tay lạnh, có thể vã mồ hôi ở mặt, trán, ngực, khi có sốc mất máu nặng. 16 + Thể suy hô hấp nặng: mạch nhanh. Huyết áp có thể tụt ở giai đoạn muộn. Màu sắc da và niêm mạc tím rõ. Có thể phổi hợp với các dấu hiệu của thể mất máu nhiều. + Thể có hội chứng chèn ép tim cấp tính: mạch nhanh, mất mạch ngoại vỉ khi hít sâu. Huyết áp động mạch bị tụt và kẹt. Áp lực tĩnh mạch trung ương tăng cao ( >15cmH2O). Tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương tính. Có thể phối hợp với các dấu hiệu của thể mất máu nhiều hay suy hô hấp nặng. - Ngoài ra, khám toàn thân còn cho phép phát hiện đánh giá các thương tổn phối hợp, trong đó có những thương tổn nặng tạo nên bệnh cảnh đa chấn thương như: chấn thương sọ não, chấn thương vết thương bụng, chấn thương thận, vỡ xương chậu và các biến chứng, gãy xương đùi, gãy cột sống… 1.4.2.2. Triệu chứng tại bộ máy hô hấp: -Nhìn: -Biến dạng lồng ngực: ngực bên thương tổn có thể phồng lên (tràn khí màng phổi), xẹp xuống (tràn máu màng phổi), và giảm biên độ hô hấp so với bên lành. -Phập phồng cánh mũi, co kéo các cơ hô hấp ở cổ – ngực khi thở, rõ khi có suy hô hấp nặng. -Trong vết thương ngực: + Có vết thương trên thành ngực: tuy trên nguyên tắc lỗ vào của vết thương có thể từ nơi khác (bụng, cổ…) nhưng hầu hết (trên 95%) lỗ vào đều nằm trên thành ngực. Qua vết thương có 2 khả năng:  Thấy phì phò máu – khí qua vết thương: ít gặp do phần lớn nạn nhân được sơ cứu sau khi bị thương. Nhưng nếu có thì đây là dấu hiệu khẳng định chắc chắn ngay trên lâm sàng là vết thương ngực.  Thường không còn thấy phì phò máu – khí nữa, do vết thương đã 17 được sơ cứu bằng băng ép, khâu kín…. + Xác định vị trí vết thương: có vai trò rất quan trọng trong định hướng thăm khám và chẩn đoán. Ví dụ như vết thương ở vùng tam giác nguy hiểm của tim nguy cơ bị vết thương tim cao, hay vết thương từ khoang liên sườn 5 đường nách giữa trở xuống nguy cơ bị vết thương ngực – bụng… - Trong chấn thương ngực:  Vùng xây xát da, tụ máu trên thành ngực: thường gặp, gợi ý có chấn thương ngực. Đánh giá vị trí, độ lớn của vùng xây xát da này có vai trò định hướng trong thăm khám và chẩn đoán, ví dụ như ở vùng trước xương ức dễ có chấn thương ngực 2 bên và chấn thương tim; ở phần thấp thành ngực bên trái dễ kèm vỡ lách, hay bên phải dễ vỡ gan.  Vùng hô hấp đảo ngược của mảng sườn di động: thường xuất hiện ngay trên vùng xây xát – tụ máu thành ngực. Cụ thể thấy ở thì hít vào, trong khi lồng ngực phồng lên thì vùng mảng sườn lại thụt vào và ngược lại, ở thì thở ra, trong khi lồng ngực xẹp xuống thì vùng mảng sườn lại phồng lên. - Sờ:  Thở: thường nhanh nông, tần số > 25 lần / phút khi có suy hô hấp.  Dấu hiệu đau chói của ổ gãy xương sườn.  Tràn khí dưới da quanh vùng bị thương: rất có ý nghĩa vì giúp khẳng định trên lâm sàng là có chấn thương ngực (hầu hết có gãy xương sườn, rách phổi, tràn máu – tràn khí màng phổi) - Gõ:  Vang hơn ở vùng cao khi có tràn khí màng phổi.  Đục hơn ở vùng thấp khi có tràn máu màng phổi hay xẹp phổi. - Nghe:  Rì rào phế nang phổi: giảm hoặc mất ở bên thương tổn. 18  Tim: tiếng tim mờ trong hội chứng chèn ép tim. 1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG CHẤN THƯƠNG NGỰC Sau khi Roentgen phát minh tia X năm 1985 thì đồng nghĩa với sự ra đời của hình ảnh học và nó được ứng dụng vào thăm khác hầu hết các bộ phận trong cơ thể trong đó có đánh giá về lồng ngực. Năm 1971 Hounsfield và Ambrose (Anh) cho ra đời chiếc máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên, đã đánh dấu một bước tiến mới trong chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu khoa học y học [5]. Siêu âm cũng là một trong những tiến bộ kỹ thuật của những năm 1970 về chẩn đoán hình ảnh và đóng góp vai trò quan trọng trong chẩn đoán chấn thương trong đó có CTN. Ngoài ra còn có cộng hưởng từ, chụp xạ hình phổi và chụp mạch máu cũng là các phương pháp chẩn đoán hình ảnh áp dụng trong CTN. Mỗi phương pháp có ưu, nhược điểm khác nhau trong đánh giá CTN, do đó sử dụng mỗi phương pháp còn phụ thuộc vào thể chấn thương và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. 1.5.1. Chụp X quang lồng ngực [5], [6], [11], [20], [27], [28], [32], [37]. Chụp X quang lồng ngực là thăm khám hình ảnh đầu tiên thường được sử dụng trong chấn thương ngực có thể cung cấp các thông tin sau: 1.5.1.1. Thành ngực và hai vòm hoành: + Hình tràn khí dưới da thành ngực: tạo thành các vệt sáng nằm giữa khung xương sườn và da, nằm ở thành ngực và có xu hướng lan lên nền cổ cùng bên hoặc hai bên. + Hình gãy xương sườn: vị trí, hình thái, di lệch... + Góc sườn - hoành: mờ và mất góc nhọn trong tràn máu màng phổi. + Vòm hoành: trong chấn thương ngực có rách cơ hoành, vòm hoành 19 mất độ cong sinh lý và có hình các tạng trong ổ bụng thoát vị qua vết rách cơ hoành lên lồng ngực (bóng hơi dạ dày hoặc các bóng có mức hơi-mức nước nhỏ của các quai ruột nằm trên lồng ngực). 1.5.1.2. Khoang màng phổi: + Tràn khí khoang màng phổi: có hình tăng sáng của khí nằm giữa thành ngực và nhu mô phổi bị ép thu về phía rốn phổi. Có thể chia ra ba mức độ tràn khí khoang màng phổi: - Nhẹ: phổi bị ép vào trong phạm vi 1/3 ngoài của phế trường. - Vừa: phổi bị ép vào tới phạm vi của 1/3 giữa phế trường. - Nặng: phổi bị ép hoàn toàn vào phạm vi 1/3 trong cùng của phế trường. + Tràn dịch - máu khoang màng phổi: có hình mờ góc sườn - hoành và phần dưới của trường phổi, giới hạn trên của vùng mờ làm thành một đường cong lõm lên trên và vào trong phía rốn phổi (đường cong Damoiseau). Có thể chia ra ba mức độ tràn dịch màng phổi: - Nhẹ: mờ hoặc tù góc sườn - hoành. - Vừa: mờ hết vòm hoành nhưng giới hạn trên của hình mờ do tràn dịch (đường cong Damoiseau) chưa vượt quá góc dưới xương bả vai. - Nặng: giới hạn trên của hình mờ do tràn dịch đã vượt quá góc dưới xương bả vai. + Kết hợp tràn dịch và tràn khí khoang màng phổi: có hình tràn khí màng phổi ở phía trên và hình tràn dịch màng phổi ở phía dưới phế trường. Ranh giới giữa hai vùng tràn khí và tràn dịch thường là một mức ngang. 20 Hình 1.2. Các mức độ tràn máu khoang màng phổi [5], [10] 1.5.1.3. Nhu mô phổi: + Hình rốn phổi đậm và các đốm mờ không đều trong nhu mô phổi do tăng tiết, ứ trệ đường thở và xung huyết trong nhu mô phổi. + Hình xẹp phổi: đám mờ hình tam giác có đỉnh ở rốn phổi và đáy ở phía ngoại vi trường phổi. Gặp trong xẹp phổi do đường thở bị tắc vì ứ trệ các chất xuất tiết hoặc máu. + Hình phổi bị ép về phía rốn phổi trong tràn khí màng phổi. 1.5.1.4. Trung thất: + Hình trung thất bị chèn đẩy sang bên lành trong tràn dịch hay tràn khí khoang màng phổi. + Hình tràn khí trung thất: có hình hai dải tăng sáng nằm dọc hai bên trung thất trên phim chụp ngực thẳng. Trên phim chụp nghiêng có thể thấy rõ các cột khí chạy dọc giữa các cơ quan trong trung thất. 1.5.1.5. Tim + Có thể bị chèn đẩy sang bên lành (cùng trung thất) trong tràn dịch tràn khí khoang màng phổi. + Hình bóng tim to ra, mất các cung tim thông thường... trong tràn máu màng ngoài tim. 1.5.2. Siêu âm trong CTN Trước đây, người ta nghĩ rằng siêu âm mà không thể được sử dụng trong đánh giá ngực. Cơ quan chính của ngực là phổi chứa đầy không khí mà nó không phải là một chất dẫn siêu âm tốt. Bên cạnh đó, các xương sườn cản trở đường vào của siêu âm. Tuy nhiên, siêu âm đã trở thành một phương pháp quan trọng trong việc đánh giá bất thường của ngực, như tổ chức đặc hoặc dịch nằm giữa thành ngực và phổi, cho phép truyền sóng âm dễ dàng, làm cho siêu âm có thể sử dụng được rộng rãi trong chẩn đoán một số bệnh lý của phổi . Siêu âm trong CTN giúp phát hiện các trường hợp tụ máu thành ngực,