Đăng ký Đăng nhập
Trang chủ Giáo dục - Đào tạo Cao đẳng - Đại học Nghiên cứu điều trị ung thư biểu mô tế bào vẩy vùng đầu cổ giai đoạn iii, iv (m0...

Tài liệu Nghiên cứu điều trị ung thư biểu mô tế bào vẩy vùng đầu cổ giai đoạn iii, iv (m0) bằng hóa xạ trị tuần tự

.PDF
129
445
139

Mô tả:

1 Tên luận án: “Nghiên cứu điều trị ung thư biểu mô tế bào vẩy vùng đầu cổ giai đoạn III, IV (M0) bằng hóa xạ trị tuần tự”. Chuyên ngành: Ung thư Mã số: 62720149 Nghiên cứu sinh: Trần Bảo Ngọc Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đặng Tiến Hoạt và PGS.TS Bùi Diệu Cơ sở đào tạo:Trường Đại học Y Hà Nội 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đầu cổ (UTĐC) được chia thành nhiều vùng khác nhau, tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ tập trung vào bốn khu vực bao gồm UT khoang miệng, họng miệng, hạ họng, thanh quản là nhóm bệnh hay gặp. Đây là loại UT phổ biến đứng hàng thứ năm với 549000 trường hợp mới mắc và 304000 BN (BN) tử vong hàng năm trong đó có 2/3 các trường hợp ở các nước đang phát triển [42]. Theo ghi nhận của Hội UT Hoa Kỳ năm 2010 có 52140 trường hợp mới mắc và 10460 BN tử vong từ các UTĐC [94]. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc chung các UT ở nam giới Việt Nam năm 2010 là 181,3/100.000 dân, tỷ lệ này ở nữ là 134,9/100.000 dân. Trong đó UT vòm, UT khoang miệng và UT hạ họng thanh quản là 3 trong 15 loại UT hay gặp ở nam giới. Đối với nữ giới, UT vòm và UT khoang miệng cũng là 2 trong 15 loại UT hay gặp nhất [2]. Do nhiều nguyên nhân khác nhau cho nên các BN UTĐC khi tới cơ sở chuyên khoa tại Việt Nam chủ yếu gặp khi bệnh đã ở giai đoạn muộn (trên 70%) [1]. UTĐC giai đoạn muộn là các trường hợp được phân loại là giai đoạn III, IV, đây là các BN đã có u nguyên phát xâm lấn xung quanh, đã có di căn hạch vùng và/hoặc di căn xa, do đó hầu hết các trường hợp này ít được chỉ định phẫu thuật triệt căn. Từ những năm 80 của thế kỷ trước, đã có sự kết hợp giữa hóa trị (HT) với xạ trị (XT) để điều trị các BN UTĐC giai đoạn muộn. Kết hợp thêm HT không những giúp cho việc bảo tồn cơ quan mà còn làm tăng tỷ lệ đáp ứng. Những thử nghiệm ngẫu nhiên khi hóa trị tấn công (HTTC) đầu tiên đã được công bố vào thời điểm này, kết quả cho thấy cải thiện tỷ lệ đáp ứng và giảm tỷ lệ di căn xa. Tuy nhiên, hầu hết các thử nghiệm này không nhất quán về tỷ lệ kiểm soát tại vùng hoặc sống thêm (ST) toàn bộ [16], [78]. Các nghiên cứu 3 sau đó về các cách thức kết hợp khác nhau cho thấy HTTC, hóa xạ trị đồng thời (HXTĐT), hoặc hóa trị bổ trợ đã cải thiện tỷ lệ ST, trong đó, HXTĐT đã đạt tỷ lệ ST cao nhất. Song, các kết quả vẫn cho thấy tỷ lệ nhất định thất bại do tái phát và di căn xa [76]. Đến thập niên 90, sản phẩm Taxanes ra đời, nhiều thử nghiệm lâm sàng giai đoạn I, II, III đã nghiên cứu áp dụng cách thức kết hợp hóa xạ trị mới là HTTC theo sau là HXTĐT (được gọi là hóa xạ tuần tự (HXTTT)) so sánh hiệu quả của phác đồ TCF với phác đồ PF truyền thống đã cho các kết quả tốt hơn trong nhóm BN dùng TCF về tỷ lệ đáp ứng, tỷ lệ kiểm soát tại chỗ/tại vùng, cải thiện thời gian ST, giảm tỷ lệ thất bại do tái phát và di căn xa. Từ các kết quả nghiên cứu này, ngày 28/9/2007, Cục Quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã chính thức công nhận áp dụng nhóm Taxanes vào điều trị UTĐC giai đoạn muộn. Và tại Hội nghị ASCO năm 2010 và năm 2012 đã khẳng định vị thế chủ chốt của phác đồ TCF trong HTTC điều trị UTĐC giai đoạn III, IV (M0) [68]. Tại Việt Nam, đã có một số tác giả nghiên cứu về việc phối hợp hóa chất đồng thời với xạ trị để điều trị UT vòm mũi họng, thanh quản hạ họng… Phác đồ này đã mang lại những hiệu quả nhất định trong điều trị. Tuy nhiên, việc đánh giá một cách đầy đủ hiệu quả HXTTT với các UTĐC giai đoạn III, IV (M0)-giai đoạn không mổ được cũng như việc phân tích, nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng chưa thực sự được quan tâm một cách thỏa đáng. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu điều trị UT biểu mô tế bào vẩy vùng đầu cổ giai đoạn III, IV (M0) bằng hóa xạ trị tuần tự” với hai mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả hóa xạ trị tuần tự trên BN UT tế bào vảy vùng đầu cổ giai đoạn III, IV (M0). 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lƣợc giải phẫu đầu cổ Hầu (pharynx) là ngã tư gặp nhau của đường tiêu hóa và đường hô hấp, không khí từ mũi qua hầu để vào thanh quản, thức ăn từ miệng qua hầu để vào thực quản. Khẩu hầu hay miệng hầu (oropharynx) còn được gọi là phần miệng hầu (họng miệng) nằm dưới khẩu cái mềm sau miệng và 1/3 sau lưỡi. Phía trước qua eo họng thông với ổ miệng. Eo họng giới hạn bên trên là lưỡi gà khẩu cái và bờ tự do của khẩu cái mềm, bên ngoài là cung khẩu cái lưỡi và tuyến hạnh nhân khẩu cái, bên dưới là lưng lưỡi ở vùng rãnh tận cùng, phía sau với các đốt sống cổ I, II, III. Hai bên khẩu hầu có hai tuyến hạnh nhân khẩu cái nằm kẹp giữa hai nếp niêm mạc gọi là hố hạnh nhân. Phía trước là nếp cung khẩu cái lưỡi và phía sau là cung khẩu cái hầu. Phía trên thông với tỵ hầu (mũi hầu, mũi họng). Phía dưới thông với thanh hầu. Thanh hầu (laryngo pharynx) là phần dưới cùng, rộng ở trên và hẹp ở dưới. Thành sau kéo dài từ đốt sống cổ IV đến cổ IV. Thành trước nằm ngay sau thanh quản, Giữa là nắp thanh môn, lỗ thanh quản. Bên ngoài thanh quản là ngách hình lê và sụn giáp. Ngách hình lê được giới hạn bên trong là nếp phễu thanh môn, sụn phễu và sụn nhẫn, bên ngoài là màng giáp móng và sụn giáp. Thành bên là phần niêm mạc được nâng đỡ bởi xương móng và mặt trong của sụn giáp. Trên thông với khẩu hầu. Dưới với thực quản. Miệng là phần đầu của ống tiêu hoá gồm có 2 phần: tiền đình miệng ở trước, ổ miệng chính thức ở sau. Hai phần đó ngăn cách nhau bởi hai hàm răng và có lưỡi ở trong miệng. Miệng được giới hạn ở trước bởi khe miệng, phía sau thông với hầu miệng qua eo họng, hai bên được giới hạn bởi má và 5 môi, phía trên bởi khẩu cái cứng và khẩu cái mềm, phía dưới là sàn miệng có xương hàm dưới, lưỡi và vùng dưới lưỡi. Lợi được giới hạn ở phía cổ răng bởi bờ lợi và về phía chóp bởi những phần khác nhau của niêm mạc miệng: Ở phía ngoài (phía tiền đình, phía hành lang) của cả hai hàm và phía trong (phía lưỡi, phía ổ miệng chính thức) của hàm dưới, lợi liên tục với niêm mạc xương ổ răng bằng tiếp nối lợi-niêm mạc. Ở phía khẩu cái, lợi liên tục với niêm mạc khẩu cái cứng. Về mặt hình thể, lợi được phân chia thành hai vùng: - Phần tự do bao quanh cổ răng như một vòng đai. - Phần dính chặt vào huyệt răng của các xương hàm. Niêm mạc lợi phía ngoài tiếp với niêm mạc tiền đình miệng, phía trong tiếp với niêm mạc khẩu cái và nền miệng, ở gần răng niêm mạc mặt ngoài tạo thành những nhú lợi. Lưỡi là một cơ quan dùng để nếm, nhai, nuốt và nói. Lưỡi nằm trong ổ miệng, gồm có 2 mặt (trên, dưới), 2 bờ (phải, trái), 1 đầu nhọn (ở trước) và 1/3 sau lưỡi do dây IX. Thanh quản giống hình tháp có 3 mặt. đỉnh ở dưới nền ở trên. Ở trên và sau thông với hầu. Ở trước liên quan với các cơ vùng cổ trước bên. Ở hai bên liên quan với bó mạch thần kinh cảnh và hai thùy bên của tuyến giáp. Ở dưới thông với khí quản. Thanh quản được cấu tạo bởi 5 sụn chính (sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh môn, sụn sừng) và được nối với nhau bởi các dây chằng, các cơ (các cơ ngoại lai và các cơ nội tại) làm cho các sụn đó chuyển động rất tinh tế và lớp niêm mạc lát khắp mặt trong. Mặt trong thanh quản nhẵn, được phủ bởi một lớp niêm mạc của hầu. Lấy hai dây thanh âm làm mốc, thanh quản được chia làm 3 tầng: thượng thanh môn, thanh môn và hạ thanh môn. Bạch huyết nông của đầu và cổ dẫn lưu từ da. Bạch huyết từ da, sau khi đi qua các hạch tại chỗ hoặc tại vùng, đổ vào hạch cổ nông (4-6 hạch) nằm dọc theo tĩnh mạch cảnh ngoài. Bạch huyết sâu của đầu và cổ dẫn lưu từ 6 niêm mạc của phần đầu ống tiêu hoá và đường hô hấp, cùng với các cơ quan như tuyến giáp, thanh quản và gân cơ, đổ vào hạch cổ sâu, nằm dọc theo các động mạch cảnh. Các nhà ung thư học có nhiều cách phân loại hạch bạch huyết: - Theo hệ thống: Các hạch sắp xếp thành từng đám/ chuỗi theo 3 hệ thống: + Các hạch bạch huyết cổ nông + Các hạch bạch huyết cổ sâu tiếp xúc các mạch máu và dây thần kinh và được giới hạn bằng các lớp cân vùng cổ + Các hạch cổ ở cạnh các tạng (thanh quản, khí quản, tuyến giáp) - Theo các nhóm hạch: Phân chia các nhóm hạch cổ theo vùng dựa trên các cấu trúc nhìn thấy được bao gồm xương, cơ, các mạch máu và thần kinh trong quá trình phẫu tích vùng cổ. * Gồm các nhóm hạch được ký hiệu như sau (phân chia theo Robbins): Hình 1.1. Sơ đồ phân bố hạch vùng cổ (trích từ sách Clinical surgery, Cuschieri, tái bản lần 2, năm 2003) IA. Nhóm dưới cằm: Các hạch nằm trong vùng giới hạn của bụng trước cơ nhị thân và xương móng. 7 IB. Nhóm dưới hàm: Các hạch nằm trong vùng giữa bụng trước và bụng sau cơ nhị thân và thân xương hàm dưới. II. Nhóm hạch cảnh trên: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh phụ nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ. Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước của cơ ức móng. III. Nhóm hạch cảnh giữa: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, ở trên cơ vai móng (mốc phẫu thuật) hoặc ở dưới khe nhẫn giáp (khi thăm khám). Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng. IV. Nhóm hạch cảnh dưới: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương đòn. Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng. V. Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) sau: Gồm chủ yếu các hạch nằm dọc theo 1/2 dưới của thần kinh phụ cột sống và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạch thượng đòn. Giới hạn sau là bờ trước của cơ thang, giới hạn trước là bờ sau của cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới là xương đòn. VI. Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) trước: Gồm các hạch trước và sau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) và các hạch quanh giáp, gồm cả các hạch dọc theo dây thần kinh thanh quản quặt ngược. Giới hạn trên là xương móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động mạch cảnh chung và giới hạn sau là các cân trước sống. 1.2. Dịch tễ học Tại Hoa Kỳ, theo ghi nhận của Hội UT Hoa Kỳ năm 2011 có 52140 trường hợp mới mắc và 10460 số ca tử vong từ các UTĐC và theo SEER 8 1975-2008 xấp xỷ 34360 trường hợp UT khoang miệng và họng miệng mới mắc được ghi nhận. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 15,6/100.000 dân với nam và 6,1/100.000 dân với nữ. Tỷ lệ mắc cao hơn được quan sát thấy ở nam giới Hoa Kỳ da màu, đặc biệt với UT họng miệng [94]. Tại châu Âu, năm 2004, có 67000 trường hợp UT khoang miệng, họng miệng và được xếp vào hàng thứ bảy trong các loại UT. Tại Pháp và Hungary, tỷ lệ mắc UT vị trí này đối với nam giới là cao hơn, thấp hơn ở Hy Lạp và Cyprus. Nguy cơ phát triển UT khoang miệng và họng miệng ở châu Âu được ước tính là 1,85% cho nam và 0,37% với nữ giới [24], [42]. Ở các nước có nguy cơ cao (do hút thuốc và lạm dụng rượu) như Sri Lanka, Ấn Độ, Pakistan và Bangladesh, UT khoang miệng là UT phổ biến nhất ở nam giới và tỷ lệ mới mắc của UT này có thể chiếm 25% số trường hợp mới mắc của bệnh UT [106]. Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi/100.000 dân của UTĐC ở một số quốc gia châu Á [92] Quốc gia Nam Nữ 1. Hồng Kông 24,3 9,3 2. Nhật Bản 6,4 2,1 3. Pakistan 30,7 23,8 4. Thái Lan 12,1 5,3 5. Việt Nam 14,3 6,5 STT Tại Việt Nam, theo ghi nhận UT ở các địa phương như Hà Nội, TP Hồ Chí Minh, Thái Nguyên, Huế, Cần Thơ, Hải Phòng cho thấy UT vòm mũi họng là UT hay gặp nhất trong các UTĐC và là 1 trong 10 loại bệnh hay gặp ở nam, xếp thứ hai là UT hạ họng thanh quản, còn UT khoang miệng là 1 trong mười loại UT hay gặp ở nữ giới [2]: 9 Bảng 1.2. Tỷ lệ mắc chuẩn các UTĐC qua ghi nhận UT tại Việt Nam Vị trí Khoang miệng Hải Cần Tổng Thơ số 3,7 1,3 1,2 0,3 2,6 0,5 1,2 1,3 0,2 0,0 0,0 0,6 2,0 0,7 1,6 1,3 0,7 Thái Giới Hà Nội Nam 2,3 1,1 1,2 Nữ 1,3 0,5 3,2 1,9 Hạ họng, thanh Nam Phòng Nguyên Huế quản Lưỡi Nam 1.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ 1.3.1. Thuốc lá, uống rượu * Các chất độc trong thuốc lá và khói thuốc lá [37] Phần lớn các chất gây UT trong khói thuốc lá là sản phẩm phụ của quá trình nhiệt phân, các chất này trong tẩu và xì gà có nồng độ cao hơn. Phân tích hóa học cho thấy khói thuốc có hơn 4000 thành phần khác nhau, bao gồm cả một số chất có hoạt tính dược lý, độc hại, gây đột biến hoặc gây UT. Thuốc lá không khói cũng chứa các chất gây UT, thậm chí có một số chất ở mức rất cao như các sản phẩm của thuốc lá không khói (quá trình bảo dưỡng, lên men…) xảy ra trong điều kiện các chất của thuốc lá, như N-nitrosamines (TSNAs) từ nicotine và allkaloid từ thuốc lá khác như nornicotine, anatabine và anabasine. Trong thuốc lá nhai và thuốc lá hít cũng có khả năng là bổ sung lượng TSNAs gây UT. Đặc biệt, nếu BN tiếp tục hút thuốc trong quá trình điều trị UTĐC thì tiên lượng bệnh sẽ nặng hơn (cả về độc tính, kiểm soát cũng như ST) so với người đã từng hút thuốc lá nhưng ngừng hút trong thời gian điều trị bệnh [27]. 10 * Tiêu thụ rượu Một nghiên cứu về ảnh hưởng của uống rượu với nguy cơ gây UT cho thấy ethanol trong đồ uống có cồn là nguyên nhân gây UT ở người. Có mối liên quan nhân quả giữa uống rượu và UT đường tiêu hóa và hô hấp trên [17]. Ethanol được hấp thu ở ruột non và sau đó chuyển hóa, chủ yếu ở gan. Alcoldehydrogenase (ADH) là cytosolic, dimeric và oxy hóa ethanol thành acetaldehyd. Khi tiêu thụ rượu cao, cytochrome P450 2E1 (CYP2E1, là một enzym thuộc nhóm enzym cytochrom P450) sẽ oxy hóa ethanol thành acetaldehyd [91]. Sau đó, acetaldehyd được biến đổi thành acetat dưới tác dụng của aldehyd dehydrogenase (ALDH). Trong gan có rất nhiều loại enzym ALDH nhưng các enzym ALDH2 được mã hóa trên nhiễm sắc thể 12 có phương trình Michaelis rất thấp vì vậy chỉ có một lượng rất ít acetaldehyd (khoảng 1µmol/L) được biến đổi tạo acetat trong quá trình chuyển hóa ethanol. * Tiêu thụ rượu và hút thuốc lá Từ lâu nay người ta đã công nhận có mối liên quan mạnh mẽ giữa uống rượu và hút thuốc lá. Khoảng 80% BN phụ thuộc rượu được báo cáo liên quan tới thuốc lá [60]. Ngoài ra, phụ thuộc nicotine xuất hiện nặng hơn ở người hút thuốc lá với tiền sử phụ thuộc rượu. Việc sử dụng đồng thời cả thuốc lá và rượu làm gia tăng tỷ lệ hình thành một số khối u ác tính, đặc biệt là UTĐC. Ở nam giới hút thuốc và uống rượu thì nguy cơ mắc UTĐC cao gấp khoảng 38 lần so với những người không hút thuốc lá và uống rượu [109]. Theo nghiên cứu của tác giả Talamini tại châu Âu cho thấy ở những người vừa uống rượu và hút thuốc thì nguy cơ mắc UT thanh quản cao hơn gấp nhiều lần so với những người không uống rượu và hút thuốc lá [97]. Ngoài ra, uống rượu và hút thuốc lá kéo dài còn tăng nguy cơ phơi nhiễm UT nguyên phát thứ hai ở những BN đã mắc UT đường tiêu hóa, hô hấp trên [35]. 11 1.3.2. Các yếu tố khác [37] * Nước súc miệng Nước súc miệng cũng có thể gây UT họng miệng vì chúng có nồng độ cồn cao (khoảng 26%) và được sử dụng thường xuyên. Tác giả Elmore và Horwitz đã đánh giá sử dụng nước súc miệng và UT họng miệng. * Chế độ ăn uống Lượng beta-carotene thấp có liên quan với tăng nguy cơ UT phổi, thanh quản, dạ dày, buồng trứng, vú, cổ tử cung và UT khoang miệng. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng một lượng thấp của trái cây và rau quả (nguồn chính của beta-carotene) cũng liên quan đến tăng nguy cơ UT và tỷ lệ tử vong. Ngược lại, nếu mức tiêu thụ trái cây và/hoặc rau quả tăng lên làm giảm nguy cơ UT miệng hoặc hầu họng. Chế độ ăn thiếu vitamin C có thể làm tăng nguy cơ gây UT dạ dày, thực quản, khoang miệng, thanh quản và cổ tử cung. Ở những người có chế độ ăn giầu vitamin C và chất xơ làm giảm nguy cơ gây UT họng miệng một nửa so với những người có chế độ ăn thiếu vitamin C và chất xơ. Trong một nghiên cứu ở 2000 người được bổ sung vitamin E cho thấy tỷ lệ UT họng miệng giảm hơn hẳn so với những người không được bổ sung vitamin E. * Bức xạ vật lý Ánh nắng mặt trời, thông qua bức xạ hóa học, làm gia tăng UT môi. Ánh nắng mặt trời gây UT thường gặp ở những người da trắng tiếp xúc với ánh nắng mặt trời hơn so với ở những người có màu da tối. Từ nghiên cứu này đã xuất hiện các chế phẩm để bảo vệ chống tác hại của bức xạ hóa học. * Các yếu tố nha khoa Có rất ít bằng chứng cho thấy việc vệ sinh răng miệng kém, cách lắp răng giả không đúng, phục hồi lỗi nha khoa hoặc răng thẳng hoặc sắc nhọn thúc đẩy UT khoang miệng. 12 1.4. Chẩn đoán 1.4.1. Lâm sàng, bệnh học BN có khối u khoang miệng có thể biểu hiện với loét miệng không nóng, răng lung lay, răng giả trục trặc, chứng khó nuốt, giảm cân, chảy máu hoặc đau tai. Có 66% BN có tổn thương lưỡi nguyên phát cùng với sự xuất hiện hạch vùng cổ, trong khi tỷ lệ này là thấp hơn đáng kể ở BN UT vòm miệng cứng và môi. UT lưỡi phát triển với một tổn thương lồi ra ngoài và xâm lấn ra xung quanh. Các triệu chứng thường gặp là đau, có hoặc không có rối loạn chức năng nói. Có thể có tiền sử bạch sản kéo dài. Các khối u của thành sau họng thường không có triệu chứng trong một thời gian dài nên thường được phát hiện khi bệnh đã ở giai đoạn muộn. Với các biểu hiện như đau, chảy máu hoặc có khối u vùng cổ. Các triệu chứng liên quan với UT thanh quản phụ thuộc vào vị trí. Khàn tiếng kéo dài có thể là biểu hiện ban đầu của UT thuộc dây thanh. Tiếp theo là các triệu chứng như khó nuốt, đau tai, ho mãn tính, ho ra máu và tiếng thở rít. UT thượng thanh môn thường được phát hiện muộn khi có biểu hiện tắc nghẽn đường thở hay di căn các hạch bạch huyết. Các khối u hạ thanh môn thường hiếm gặp, BN biểu hiện tiếng thở rít hoặc khó thở khi gắng sức. Khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng thường là khối u đã xâm lấn rộng và đôi khi đã là giai đoạn muộn. Các hình thái có thể gặp: nụ sùi hoặc loét hoặc vừa sùi vừa loét nham nhở, sờ vào gây đau và vướng, u không có ranh giới rõ ràng, cứng, dễ chảy máu. Một loạt các thay đổi bệnh lý từ tổn thương tiền ung đến UT có thể xảy ra. Các tổn thương tiền ung bao gồm: bạch sản (leukoplakia), hồng sản (erythroplakia) và loạn sản: 13 - Leukoplakia được đặc trưng bởi quá sản sừng và thường liên quan với tăng sản biểu mô. Trong trường hợp không có loạn sản, tỷ lệ biến đổi ác tính ít, khoảng 5%. - Erythroplakia được đặc trưng bởi các mảng màu đỏ trên bề mặt ranh giới với niêm mạc bình thường. Hồng sản thường được kết hợp với loạn sản biểu mô và có liên quan với UT biểu mô tại chỗ hoặc UT xâm lấn lên đến 40% các trường hợp. - Loạn sản có đặc điểm mô bệnh học là sự hiện diện của phân bào nguyên nhiễm và hạt nhân nổi. Toàn bộ niêm mạc thường dày lên được gọi là UT biểu mô tại chỗ. Loạn sản gắn liền với tiến triển đến UT xâm lấn từ 1530% các trường hợp. UT biểu mô tế bào vảy (SCC) chiếm 90-95% của tổn thương trong khoang miệng và thanh quản. Chúng có thể được phân loại: biệt hóa rõ (lớn hơn 75% sừng hóa), biệt hóa vừa (25-75% sừng hóa) và biệt hóa kém (ít hơn 25% sừng hóa) ở các khối u. Ngoài ra còn phụ thuộc vào hình thái nhân tế bào và hoạt động của các lưới nguyên sinh. UT biểu mô mụn cóc là một biến thể của SCC, gặp khoảng 5% các khối u. Bệnh thường biểu hiện đơn độc, tổn thương màu trắng rộng, sùi giống súp lơ, mô học đánh dấu sừng. • UT biểu mô tế bào vảy Tế bào vảy là một diện phẳng tạo thành lớp lót của miệng và cổ họng. Hình thức sớm nhất của UT tế bào vảy được gọi là UT biểu mô tại chỗ, có nghĩa là tế bào UT chỉ mới có mặt tại lớp ngoài của tế bào biểu mô. Sau đó, chúng sẽ tiến triển thành UT xâm nhập, các tế bào UT phát triển xuống lớp sâu hơn của khoang miệng hoặc họng miệng. * UT mụn cóc (verrucous) Đây là một loại UT biểu mô tế bào vảy ít gặp, khoảng 5% của các khối u khoang miệng. UT mụn cóc là một loại UT tiến triển chậm, hiếm khi lây lan 14 sang các các bộ phận khác của cơ thể, nhưng cũng có thể lây lan vào mô xung quanh. Mối quan tâm khác là vấn đề thời gian, khu vực của UT tế bào vảy thường có thể phát triển trong một số UT mụn cóc và một số UT mụn cóc có thể không được phát hiện trong các mẫu sinh thiết. Các tế bào vảy từ các khu vực này có thể di căn đến các bộ phận khác của cơ thể. Vì những lý do này, UT mụn cóc cần được phẫu thuật kịp thời với diện mổ xung quanh đủ rộng. * UT biểu mô tuyến nước bọt phụ UT biểu mô tuyến nước bọt phụ có thể biểu hiện ở các tuyến được tìm thấy trong toàn bộ niêm mạc miệng và cổ họng. Một số loại UT biểu mô tuyến nước bọt phụ bao gồm UT biểu mô tuyến nang, UT biểu mô nhày... * U lympho ác tính Amiđan và gốc lưỡi có hệ thống miễn dịch (bạch huyết) phong phú, có thể phát triển thành UT gọi là UT hạch. * Ngoài ra còn gặp một số loại khác như: UT biểu mô thần kinh nội tiết, UT biểu mô tế bào đáy, UT tế bào hình thoi, U hắc tố ác tính… Phân độ mô bệnh học (histologic grade): Gx: không thể phân độ được (phân độ không xác định). G1: Biệt hóa tốt (độ thấp). G2: Biệt hóa trung bình (độ trung gian). G3: Biệt hóa kém (độ cao). G4: Không biệt hóa (độ cao). 1.4.2. Các phương pháp cận lâm sàng 1.4.2.1. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) * Vị trí u nguyên phát Đối với UT khoang miệng, CT scan có tiêm thuốc cản quang có thể giúp xác định mức độ xâm lấn của khối u vào hệ thống cơ lưỡi sâu và có hoặc không có liên quan tới xương hàm dưới. Đối với các UTĐC khác, CT scan 15 đặc biệt hữu ích trong đánh giá giai đoạn UT đã xâm lấn tại chỗ hoặc lan tràn vào các cấu trúc bên cạnh, khi khám lâm sàng rất khó khăn để phát hiện. CT scan có thể cung cấp thông tin về xâm lấn khoang trước thanh quản, sụn thanh quản, sự mở rộng khoang cận thanh quản và hạ thanh môn và có thể đánh giá các hạch trước cổ và hạch trước khí quản. Ngoài ra, xâm lấn xương và sụn, một tiêu chuẩn cho bệnh giai đoạn T4 có thể được phát hiện dễ dàng hơn. * Hạch vùng So sánh với khám lâm sàng đơn thuần, việc sử dụng CT scan có thể phát hiện di căn hạch cổ tốt hơn, CT scan có tính ưu việt hơn về độ nhạy (83% so với 74%), độ đặc hiệu (83% so với 81%), độ chính xác (83% so với 77%) và giá trị phát hiện các bệnh lý hạch bạch huyết vùng cổ (91% so với 75%) [67]. 1.4.2.2. Chụp cộng hưởng từ (MRI) * Khối u nguyên phát Trong nhiều trường hợp, CT scan và MRI cung cấp thông tin bổ sung lẫn nhau. So với CT scan, MRI cung cấp các tổn thương mô mềm tốt hơn rõ rệt [86]. MRI cũng tốt hơn so với CT để phân biệt khối u dưới niêm và trong việc phát hiện xâm lấn xương [85]. Mặt khác, CT scan tốt hơn so với MRI để phát hiện xâm lấn vỏ xương vì MRI không cho biết các tổn thương xương chi tiết. * Hạch vùng Trong phần lớn, CT scan tốt hơn so với MRI để phát hiện di căn hạch vùng. Độ nhạy được báo cáo của MRI là thấp, khoảng 57-67% [107]. Tuy nhiên, năm 2009, Vandecaveye và cộng sự nghiên cứu giá trị của MRI khuếch tán (diffusion-weighted) so sánh với MRI thông thường để xếp giai đoạn hạch vùng. Kết quả: MRI diffusion có độ nhạy 84%, độ đặc hiệu 94% và độ chính xác 91% khác biệt so với tình trạng bệnh lý của hạch và lần lượt là 94%, 97% và 97% đối với khác biệt giai đoạn hạch. So với MRI thông thường, MRI diffusion có độ nhạy cao hơn hẳn (76% so với 7%) nhưng thấp 16 hơn chút ít về độ đặc hiệu (94,0% so với 99,5%) để phát hiện di căn hạch < 10 mm [103]. 1.4.2.3. PET scan UTĐC là một nhóm bệnh được Medicare chấp thuận cho sử dụng PET scan để chẩn đoán, ngay cả phân loại giai đoạn ban đầu và sau khi kết thúc điều trị. PET scan ít nhất cũng đạt được độ nhạy và độ đặc hiệu như CT và MRI trong việc phát hiện các khối u nguyên phát vùng đầu cổ. Điều quan trọng hơn là PET scan có giá trị ưu việt hơn hẳn so với CT scan và MRI để phát hiện di căn hạch vùng, cũng như các khối u di căn xa và u nguyên phát thứ hai [69]. Tác giả Kyzas (2008) phân tích tổng hợp về giá trị FDG-PET để đánh giá di căn hạch ở BN UTĐC và so sánh hiệu quả của PET 18F-FDG với các phương pháp chẩn đoán thông thường (CT, MRI và FNA dưới hướng dẫn siêu âm) bằng cách sử dụng các phương pháp chẩn đoán trên cùng một BN. Qua 32 nghiên cứu với 1236 BN, độ nhạy và độ đặc hiệu của 18F-FDG PET là 79% và 86%. Song đối với BN cN0, độ nhạy chỉ còn 50%, trong khi độ đặc hiệu là 87%. Trong các nghiên cứu trong đó cả 18F-FDG PET và chẩn đoán thông thường khác, độ nhạy và độ đặc hiệu của 18F-FDG PET là 80% và 86%, tương ứng, so với 75% và 79%. Như vậy, 18F-FDG PET có hiệu quả tốt trong việc đánh giá tổng thể BN UTĐC nhưng vẫn không phát hiện bệnh ở một nửa số BN bị di căn và cN0 [63]. 1.4.2.4. Tích hợp PET/CT Nhược điểm chính của PET scan trong đánh giá các vị trí chính xác u nguyên phát và hạch vùng là độ phân giải không gian kém, có thể gây khó khăn cho vị trí giải phẫu mà FDG hấp thu. Hạn chế này đã được giảm đáng kể bằng việc sử dụng hình ảnh tích hợp cả PET và CT. Khi được sử dụng để xếp giai đoạn ban đầu của UTĐC, hình ảnh PET/CT tích hợp vượt trội so với CT, MRI và PET đơn thuần [90]. Ví dụ: 17 • Trong 30 BN UTĐC mới được chẩn đoán, PET/CT (98%) tốt hơn so với CT (70%) và MRI (80%) trong việc xác định khối u xâm lấn của các cấu trúc giải phẫu cụ thể. Những phát hiện về hình ảnh PET/CT làm thay đổi phác đồ điều trị trong 7/30 BN (23%). Kết quả tương tự đã được báo cáo bởi những nghiên cứu khác [48]. • Trong một nghiên cứu khác trên 68 BN (52 với UTĐC, 8 với SCC không rõ nguyên phát và 8 với UT tuyến giáp tái phát hoặc di căn), 6 trường hợp khối u ác tính đã bỏ sót bởi PET, nhưng chỉ trường hợp với PET-CT [88]. Trong số 157 điểm hấp thu FDG bất thường, tỷ lệ tổn thương nghi ngờ giảm 53% với sự tích hợp của PET và CT. Từ kết quả của PET CT thay đổi kế hoạch điều trị 12 BN (18%). 1.4.2.5. Chọc hút kim nhỏ (FNA) FNA là kỹ thuật thường được sử dụng nhất để thực hiện chẩn đoán ban đầu của UTĐC khi BN biểu hiện với một khối vùng cổ (di căn hạch bạch huyết) mà không có tổn thương u rõ ràng ở niêm mạc. Tác giả Tandon trong phân tích tổng hợp năm 2008 về FNA dùng để chẩn đoán bản chất các khối vùng đầu cổ. Hệ thống xem xét 30 nghiên cứu; bao gồm 3459 tiêu bản FNA của tất cả các vị trí vùng đầu cổ. Kết quả như sau: độ nhạy, độ đặc hiệu, tính chính xác, giá trị tiên đoán dương tính và giá trị tiên đoán âm tính lần lượt là 89,6%, 96,5%, 93,1%, 96,2% và 90,3%, tương ứng. Kỹ thuật này thất bại khoảng 5 đến 16% [98]. Tác giả De Bondt phân tích tổng hợp so sánh siêu âm, FNA dưới hướng dẫn của siêu âm, CT scan và MRI trong phát hiện di căn hạch trong UTĐC cho biết: FNA dưới hướng dẫn của siêu âm là phương thức hình ảnh chính xác nhất để phát hiện di căn hạch cổ của UTĐC [33]. 18 1.5. Phân loại giai đoạn bệnh Hiệp hội phòng chống UT quốc tế UICC (Union International Control Cancer) và Hiệp hội UT Hoa Kỳ AJCC (American Joint Committee Cancer) đã thống nhất đưa ra cách phân loại UTĐC theo hệ thống quốc tế [74]. UTĐC cũng có thể được phân loại giai đoạn từ kết quả kiểm tra mô bệnh học của các mẫu sinh thiết (giai đoạn bệnh học-pTNM). Các tiêu chí cho các giai đoạn của u nguyên phát (T) khác nhau trong các khối u đường tiêu hóa hô hấp khác nhau. Tuy nhiên, có một số điểm tương đồng trong hệ thống phân loại giai đoạn cho các khối u này. Tất cả các UT khoang miệng, tuyến nước bọt, hạ họng và UT họng miệng đều được dựa trên các tiêu chí về kích thước để xếp giai đoạn. Ngược lại, T3 của dây thanh, thượng thanh môn và hạ thanh môn liên quan đến sự cố định nửa thanh quản. Tất cả các khối u T4 được xác định tương tự [38]. Phân nhóm giai đoạn theo AJCC cho UT họng miệng, hạ họng, thanh quản, khoang miệng, môi và xoang hàm trên là như nhau, trong khi nhóm giai đoạn cho khối u của tuyến nước bọt là hơi khác. Phân loại T vùng đầu cổ (trừ vòm) như sau: * Ung thư họng miệng: Tx: U nguyên phát không thể đánh giá được. T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát. Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ. T1: U ≤ 2cm. T2: U từ 2-4cm. T3: U trên 4cm hoặc kéo dài đến tận mặt lưỡi của nắp thanh môn. T4a: U xâm lấn thanh quản, cơ ngoại lai lưỡi, chân bướm giữa, khẩu cái cứng, xương hàm dưới. 19 T4b: U xâm lấn cơ chân bướm ngoài, xương bướm, họng mũi bên, nền sọ hoặc bao động mạch cảnh. * Ung thư khoang miệng: Tx: U nguyên phát không thể đánh giá được. T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát. Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ. T1: U ≤ 2cm. T2: U từ 2-4cm. T3: U trên 4cm hoặc kéo dài đến tận mặt lưỡi của nắp thanh môn. T4: U xâm lấn sâu vào xương, da hoặc cơ. T4a: Môi: U đã xâm lấn qua màng xương dây, thần kinh răng dưới, sàn miệng hoặc da (cằm hoặc mũi). T4a: Khoang miệng: U xâm lấn qua màng xương, vào lớp cơ sâu ngoài của lưỡi (cơ cằm lưỡi, cơ dưới lưỡi, cơ vòm miệng và cơ trâm lưỡi, xoang hàm hoặc da mặt). T4b: Môi và khoang miệng: Khối u xâm lấn cơ nhai, các xương bướm, hoặc nền sọ hoặc bao bọc động mạch cảnh trong. * Ung thư thanh quản: Tx: U nguyên phát không thể đánh giá được. T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát. Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ. + Trên thanh môn: T1: U giới hạn đối với một vị trí trên thanh môn với sự di động bình thường của dây thanh. T2: U xâm nhập niêm mạc nhiều hơn một vị trí kế bên của trên thanh môn, thanh môn hay vùng ngoài của thanh môn (ví dụ niêm mạc đáy lưỡi, vách ngăn giữa xoang lê), không có sự cố định của thanh quản. 20 T3: U giới hạn ở thanh quản với sự cố định của dây thanh âm và/hoặc xâm nhập bất kỳ mô nào sau đây: vùng sụn thanh quản, mô trước thanh thiệt, vùng sau sụn nhẫn, khoang cạnh thanh môn và/hoặc bên trong vỏ sụn giáp. T4a: U xâm nhập qua sụn giáp và/hoặc xâm nhập mô xa hơn thanh quản, ví dụ khí quản, mô mềm cổ bao gồm các cơ sâu/bên ngoài lưỡi (cằm lưỡi, móng lưỡi, khẩu cái lưỡi, trâm thiệt), tuyến giáp, thực quản. T4b: U xâm nhập vào khoang trước đốt sống, bao quanh động mạch cảnh hoặc xâm nhập cấu trúc trung thất. + Thanh môn: T1: U giới hạn ở dây thanh (có thể mép trước hoặc mép sau) với sự di động bình thường. T1a: U giới hạn ở một dây thanh. T1b: U ở cả hai dây thanh. T2: U lan rộng tới trên và/hoặc dưới thanh môn và/hoặc làm suy yếu dây thanh. T3: U giới hạn tới thanh quản với sự cố địn của dây thanh và/hoặc xâm nhập bao cân cạnh thanh quản và/hoặc vỏ trong của sụn giáp. T4a: U xâm nhập qua vỏ ngoài sụn giáp và/hoặc xâm nhập mô xa ngoài thanh quản, ví dụ khí quản, mô mềm cổ bao gồm các cơ sâu/bên ngoài lưỡi (cằm lưỡi, móng lưỡi, khẩu cái lưỡi, trâm thiệt), tuyến giáp, thực quản. T4b: U xâm nhập vào khoang trước đốt sống, bao quanh động mạch cảnh hoặc xâm nhập cấu trúc trung thất. + Dưới thanh môn: T1: U giới hạn ở dưới thanh môn. T2: U lan rộng tới dây thanh, với sựu di động bình thường hoặc hạn chế. T3: U giới hạn ở thanh quản với các dây thanh bị cố định.
- Xem thêm -

Tài liệu liên quan