Tài liệu Nghiên cứu đặc điển tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp đa dãy ở bệnh nhân suy thận mạn có chỉ định điều trị thay thế thận

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y CAO TẤN PHƯỚC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG CHỤP CẮT LỚP ĐA DÃY Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN CÓ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN Chuyên ngành: Nội thận - tiết niệu Mã số: 62720146 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Hoàng Trung Vinh HÀ NỘI - 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Cao Tấn Phước LỜI CÁM ƠN Hoàn thành bản luận văn này, với những tình cảm trân trọng nhất từ tận đáy lòng mình, tôi xin được bày tỏ: Lòng biết ơn sâu sắc đối với PGS.TS. Hoàng Trung Vinh, người thầy đã dìu dắt tôi không chỉ trong công trình nghiên cứu này mà còn cả trong chặng đường dài học tập, nghiên cứu và rèn luyện của tôi. Tôi xin trân trọng cám ơn các Thầy Cô Bộ môn Tim - Thận - Khớp Nội tiết Học viện Quân Y đã giúp đỡ và đóng góp rất nhiều trong quá trình nghiên cứu và hoàn thiện luận văn của tôi. Tôi xin trân trọng cám ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Trưng Vương đã tạo điều kiện thuận lợi trong quá trình học tập và nghiên cứu của tôi. Tôi xin được gửi lời cám ơn tới lãnh đạo và toàn thể nhân viên Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Thận - Thận nhân tạo, Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Trưng Vương, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Trung tâm MEDIC đã giúp đỡ tôi tận tình trong quá trình lấy số liệu và hoàn thành luận văn. Tôi xin được tri ân tất cả đồng nghiệp, bạn bè, người thân, gia đình đã luôn hy sinh, động viên, chia sẻ giúp tôi hoàn thành thật tốt nhiệm vụ học tập và nghiên cứu. Cuối cùng, tôi xin nghiêng mình và trân trọng cám ơn các bệnh nhân cùng đồng hành với tôi trong suốt nghiên cứu này. Hà Nội, ngày..... tháng..... năm 2017 Cao Tấn Phước MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cám ơn Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................3 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI....................3 1.1.1. Khái niệm, dịch tễ học bệnh thân mạn giai đoạn cuối...........................3 1.1.2. Biểu hiện lâm sàng, biến chứng và biện pháp điều trị bệnh thận mạn giai đoạn cuối.........................................................................................5 1.2. BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN....9 1.2.1. Yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch vành ở bệnh nhân bệnh thận mạn...............................................................................9 1.2.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh động mạch vành ở bệnh nhân bệnh thận mạn.......................................................................................................19 1.2.3. Một số phương pháp chẩn đoán bệnh ĐMV ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính................................................................................................21 1.3. PHƯƠNG PHÁP CHỤP ĐA LÁT CẮT CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH............................................................................25 1.3.1. Nguyên lý của phương pháp chụp đa lát cắt........................................25 1.3.2. Chỉ định, chống chỉ định chụp đa lát cắt 64 dãy động mạch vành.......27 1.3.3. Xác định tổn thương động mạch vành trên hình ảnh chụp đa lát cắt...29 1.3.4. Giá trị chụp đa lát cắt ở bệnh nhân bệnh thận mạn.............................30 1.4. GIÁ TRỊ CHỤP ĐA LÁT CẮT TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TỪ CÁC NGHIÊN CỨU..................................31 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........35 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.................................................................35 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng.............................................................35 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng...............................................................35 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................36 2.2.1. Nội dung nghiên cứu.............................................................................37 2.2.2. Các tiêu chuẩn, phân loại sử dụng trong nghiên cứu...........................43 2.2.3. Xử lý số liệu và đạo đức trong nghiên cứu...........................................51 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................54 3.1. ĐĂẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................54 3.2. TỔN THƯƠNG ĐÔẶNG MẠCH VÀNH TRÊN CHỤP ĐA LÁT CẮT. .59 3.2.1. Biểu hiện hẹp lòng đô ông mạch vành.....................................................59 3.2.2. Đặc điểm vôi hóa động mạch vành.......................................................64 3.2.3. Đă ôc điểm mảng xơ vữa động mạch vành..............................................67 3.2.4. Tương quan giữa nhánh, đoạn hẹp có ý nghĩa với tổng điểm vôi hóa và với mảng xơ vữa...............................................................................70 3.3. LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG ĐÔẶNG MẠCH VÀNH VỚI MÔẶT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN.....................................................72 CHƯƠNG 4 BÀN LUÂÂN..............................................................................88 4.1. ĐĂẶC ĐIỂM CHUNG BÊẶNH NHÂN NGHIÊN CỨU............................88 4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới, nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính..................88 4.1.2. Một số yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối...............................................................................88 4.1.3. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chung của bệnh nhân..........92 4.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN CHỤP ĐA LÁT CẮT ĐỘNG MẠCH VÀNH 64 DÃY Ở BỆNH NHÂN BỆNH THÂN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI...............................................94 4.2.1. Đặc điểm hẹp lòng động mạch vành.....................................................94 4.2.2. Đặc điểm tổn thương dạng vôi hóa động mạch vành...........................98 4.2.3. Đặc điểm tổn thương dạng mảng xơ vữa động mạch vành................101 4.2.4. Mối liên quan giữa các hình thái tổn thương động mạch vành..........103 4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN CHỤP ĐA LÁT CẮT VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN...................................................................................................104 KẾT LUẬN..................................................................................................123 KIẾN NGHỊ.................................................................................................125 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Chữ viết tắt NYHA Chữ viết đầy đủ New York heart association LM (Hiệp hội tim mạch New York) Left main RCA (Thân chính động mạch vành trái) Right coronary artery LAD (Động mạch vành phải) Left Anterior Descending LCX (ĐM xuống trước trái) Left Circumflex PTH (ĐM mũ) Parathyroid hormone CACS (Hormone tuyến cận giáp) Coronary artery calcium score MSCT (Điểm vôi hóa động mạch vành) Multi slice computed tomography BMI (Chụp đa lát cắt) Body mass index HDL (Chỉ số khối cơ thể) High density lipoprotein LDL (Lipoprotein trọng lượng phân tử cao) Low density lipoprotein CI (Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp) Confidence interval OR (Khoảng tin cậy) Odds ratio HR (Tỷ suất chênh) Hazard ratio KTC (Tỷ số nguy cơ) Khoảng tin cậy TT 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28 29. 30. 31. 32. Chữ viết tắt Ca P BN CS NC HA THA BTM BTM GĐC RLLP ĐTĐ TNT CK LM CK MXV TG BTM ĐM ĐMV Chữ viết đầy đủ Canxi Phospho Bệnh nhân Cộng sự Nghiên cứu Huyết áp Tăng huyết áp Bệnh thận mạn Bệnh thận mạn giai đoạn cuối Rối loạn lipid Đái tháo đường Thận nân tạo chu kỳ Lọc máu chu kỳ Mảng xơ vữa Thời gian bệnh thận mạn Động mạch Động mạch vành 33. YTNC Yếu tố nguy cơ 34. NCTV Nguy cơ tử vong 35. 36. CĐTN NMCT Cơn đau thắt ngực Nhồi máu cơ tim DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn theo Hội Thận học Quốc tế 2002...…4 1.2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính. .…..…..10 1.3. Kết quả của một số tác giả về giá trị chẩn đoán cuà MSCT.....…….…..32 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh động mạch vành mạn trên điện tâm đồ........43 2.2. Phân độ tăng huyết áp theo Hội Tim mạch học Việt Nam (2006)..……..44 2.3. Rối loạn chuyển hóa lipid máu theo hội Tim mạch học Việt Nam 2008. 45 2.4. Phân loại chỉ số khối cơ thể theo Hô Ặi Đái tháo đường Châu Á – Thái Bình Dương......................................................................................….46 2.5. Đánh giá kích thước thận trên siêu âm...............................................…..47 2.6. Tên nhánh, đoạn động mạch vành trên ảnh chụp đa lát cắt................…..47 2.7. Phân chia mức độ hẹp động mạch vành.............................................…..48 2.8. Điểm vôi hóa động mạch vành dựa vào nguyên tắc Agatston.................49 2.9. Dự báo nguy cơ mắc bệnh mạch vành dựa vào tổng điểm vôi hóa..........49 2.10. Xác định loại mảng xơ vữa dựa vào Hounsfield...............................….49 2.11. Giá trị bình thường của các chỉ số huyết học...............................……..50 2.12. Giá trị bình thường của các chỉ số sinh hóa...............................………50 3.1. Phân bố bê nh nhân theo giới và nhóm tuổi....................................……..54 Ặ 3.2. Phân bố bệnh nhân dựa vào mức lọc cầu thận.............................………54 3.3. So sánh tuổi bệnh nhân theo nguyên nhân gây bệnh...........................….55 3.4. Phân bố bệnh nhân dựa vào chỉ số khối cơ thể...............................…….55 3.5. Phân bố bê nh nhân dựa vào biến đổi chỉ số xét nghiệm trong máu trước Ặ nghiên cứu.....................................................................................……56 3.6. Phân bố bệnh nhân dựa vào triệu chứng đau ngực trên lâm sàng và biến đổi trên điện tâm đồ.........................................................................…..57 3.7. Phân bố bệnh nhân theo thời gian phát hiện bệnh thận............................58 3.8. Phân bố bệnh nhân dựa vào đặc điểm siêu âm thâ Ặn.......................……..58 3.9. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân dựa vào mức độ hẹp lòng động mạch vành …..59 3.10. Phân bố bệnh nhân dựa vào số lượng, vị trí nhánh hẹp................…….61 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân theo vị trí nhánh hẹp có ý nghĩa.........................…….62 3.12. Phân bố đoạn hẹp có ý nghĩa theo vị trí nhánh................................…..63 3.13. Phân bố đoạn hẹp có ý nghĩa tại các nhánh.......................................….63 3.14. Phân bố bệnh nhân dựa vào thang điểm vôi hóa ở những trường hợp có vôi hóa động mạch vành...........................................................………65 3.15. So sánh tổng số điểm vôi hóa giữa các nhánh động mạch vành có vôi hóa .............................................................……………………65 3.16. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào số nhánh bị vôi hóa..........................………..66 3.17. Phân bố bệnh nhân dựa vào số lượng nhánh động mạch vành có mảng xơ vữa..........................................................................................……..68 3.18. Tỷ lê Ặ các loại mảng mảng xơ vữa dựa vào đặc điểm................……….69 3.19. So sánh số lượng mảng xơ vữa giữa các nhánh ở bệnh nhân có mảng xơ vữa..............................................................................................…..69 3.20. Tương quan giữa số nhánh, đoạn động mạch vành hẹp có ý nghĩa với tổng điểm vôi hóa..................................................................................70 3.21. Tương quan giữa số nhánh, đoạn động mạch vành hẹp có ý nghĩa và tổng điểm vôi hóa với số mảng xơ vữa.................................…………70 3.22. Liên quan giữa đặc điểm tổn thương động mạch vành với giới……….72 3.23. So sánh đặc điểm tổn thương động mạch vành giữa nam và nữ......…..72 3.24. Liên quan giữa đặc điểm tổn thương động mạch vành với nhóm tuổi...73 3.25. So sánh đặc điểm tổn thương động mạch vành giữa hai nhóm tuổi..….73 3.26. Liên quan giữa đặc điểm tổn thương động mạch vành với tăng huyết áp...........................................................................................…..74 3.27. So sánh đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân có và không có tăng huyết áp...........................................................................…….74 3.28. Liên quan giữa đặc điểm tổn thương động mạch vành với đái tháo đường...............................................................................................….75 3.29. So sánh đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân có hay không có đái tháo đường..............................................................…….75 3.30. Liên quan giữa đặc điểm tổn thương động mạch vành với BMI. . .……76 3.31. So sánh đặc điểm tổn thương động mạch vành giữa các mức BMI.…..76 3.32. Liên quan giữa đặc điểm tổn thương động mạch vành với tăng acid uric máu....................................................................................….77 3.33. So sánh đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân có và không có tăng acid uric máu.......................................................................….78 3.34. Liên quan giữa đặc điểm tổn thương động mạch vành với albumin máu....................................................................................…..78 3.35. So sánh đặc điểm tổn thương động mạch vành giữa các mức albumin máu....................................................................................…..79 3.36. Liên quan giữa đặc điểm tổn thương động mạch vành với lipid máu…79 3.37. So sánh đặc điểm tổn thương động mạch vành khi có và không có rối loạn lipid máu........................................................................................80 3.38. Liên quan giữa đặc điểm tổn thương động mạch vành với canxi máu. .80 3.39. So sánh đặc điểm tổn thương động mạch vành giữa các mức canxi máu.........................................................................................….81 3.40. Liên quan giữa đặc điểm tổn thương động mạch vành với các mức phospho máu....................................................................................….81 3.41. So sánh đặc điểm tổn thương động mạch vành giữa các mức phospho máu....................................................................................….82 3.42. Liên quan giữa đặc điểm tổn thương động mạch vành với các tích số canxi - phospho................................................................................….82 3.43. So sánh đặc điểm tổn thương động mạch vành giữa các mức tích số canxi - phospho................................................................................….83 3.44. Liên quan giữa đặc điểm tổn thương động mạch vành với các mức hormon tuyến cận giáp.....................................................................….83 3.45. So sánh đặc điểm tổn thương động mạch vành giữa các mức hormon tuyến cận giáp.................................................................................…..84 3.46. Tương quan giữa đặc điểm tổn thương động mạch vành với thời gian phát hiện bệnh thận mạn..................................................................….84 3.48. Tương quan hồi qui logistic đa biến giữa mô Ặt số yếu tố nguy cơ với tỷ lệ bệnh nhân có hẹp động mạch vành.................................................…..86 3.49. Tương quan hồi qui logistic đa biến giữa mô Ặt số yếu tố nguy cơ với tỷ lệ bệnh nhân có tổng điểm vôi hoá lớn hơn hay bằng 100 HU............….87 3.50. Tương quan hồi qui logistic đa biến giữa mô Ặt số yếu tố nguy cơ với tỷ lệ bệnh nhân có mảng xơ vữa............................................................……87 4.1. Tỷ lệ, đặc điểm hẹp động mạch vành của một số nghiên cứu.............….96 4.2. So sánh với một số nghiên cứu về tỷ lệ cấu trúc của các loại mảng xơ vữa.............................................................................................….103 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố bệnh nhân dựa vào lipid máu................................................….57 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân có hẹp động mạch vành ý nghĩa............................……60 3.3. Tỷ lệ nhánh hẹp ý nghĩa trong số bệnh nhân có hẹp........................……60 3.4. Tỷ lệ đoạn hẹp có ý nghĩa trong số bệnh nhân có hẹp động mạch vành ..62 3.5. Tỷ lê Ặ bê nh nhân có và không có canxi hóa ..........................................…64 Ặ 3.6. Tỷ lê Ặ bê nh nhân dựa vào mảng xơ vữa ...............................................….67 Ặ 3.7. Tương quan giữa số đoạn động mạch vành hẹp có ý nghĩa với số mảng xơ vữa............................................................................................……..71 3.8. Tương quan giữa điểm vôi hóa với số mảng xơ vữa.......................…….71 3.9. Tương quan giữa số nhánh động mạch vành hẹp có ý nghĩa với MLCT .77 3.10. Tương quan giữa số nhánh động mạch vành hẹp có ý nghĩa với thời gian phát hiện bệnh thận mạn.....................................................................….86 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 1.1. Cơ chế vôi hóa động mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn.....................…18 2.1. Sơ đồ nghiên cứu.................................................................................…53 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 2.1. MSCT 64 dãy tại trung tâm chẩn đoán y khoa Medic........................…..39 2.2. Phân chia động mạch vành...............................................................……48 3.1. Hẹp 90 % đoạn giữa LAD.................................................................…..59 3.2. Canxi hóa LAD..................................................................................…..64 3.3. Mảng hổn hợp RCA.........................................................................……67 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, tỷ lệ bệnh nhân bệnh thân mạn gia tăng nhanh chóng, làm thay đổi cơ cấu của bệnh, gia tăng chi phí điều trị, gây ảnh hưởng đến ngân sách dành cho ngành y tế của từng quốc gia. Hậu quả của bệnh thận mạn là suy thận mạn tính tiến triển qua các giai đoạn, dẫn đến suy thận mạn giai đoạn cuối. Bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối có chất lượng cuộc sống giảm, tỷ lệ tử vong cao, chỉ đứng sau bệnh tim mạch và ung thư. Tỷ lệ tử vong chung của bệnh nhân bệnh thận mạn chiếm khoảng 20%/năm [8], [47]. Bệnh thận mạn tính dù nguyên nhân tiên phát hoặc thứ phát đều tiềm ẩn nhiều biến chứng cấp hoặc mạn tính nguy hiểm, trong đó biến chứng tim mạch thường gặp nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong. Ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính các biến chứng tim mạch nguy hiểm phải kể đến là tăng huyết áp, bệnh cơ tim do urê huyết cao, rối loạn nhịp tim, suy tim cấp và mạn tính, bệnh động mạch vành [46], [67]. Bệnh nhân bệnh thận mạn hội tụ nhiều yếu tố nguy cơ đối với sự xuất hiện bệnh động mạch vành. Tuy vậy, bệnh động mạch vành ở bệnh nhân bệnh thận mạn thường diễn tiến thầm lặng và bị che lấp bởi các triệu chứng khác của bệnh, do vậy bệnh dễ bị bỏ qua trong chẩn đoán [43], [85]. Ohtake T. và cs (2005) nghiên cứu bệnh nhân bệnh thận mạn tại thời điểm bắt đầu áp dụng biện pháp điều trị thay thế thận đã có 53,3% trường hợp động mạch vành hẹp ≥ 50% đường kính, nhưng không được chẩn đoán kịp thời [95]. Shaw L.J. và cs (2003) nhận thấy tình trạng vôi hóa động mạch vành là yếu tố nguy cơ độc lập, cần phát hiện sớm làm cơ sở cho các biện pháp dự phòng, đồng thời áp dụng các biện pháp điều trị thích hợp nhằm hạn chế nguy cơ tử vong [119]. Theo Phạm Văn Bùi, và theo Wade A.N. và cs (2009) biến chứng tim mạch các loại là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở 2 bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối, trong đó nhồi máu cơ tim cấp là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây tử vong ở người lớn bị bệnh thận mạn giai đoạn cuối [3], [126]. Bệnh thận mạn giai đoạn cuối chưa hay đã áp dụng biệp pháp điều trị thay thế thận điều tiềm ẩn nguy cơ cao bệnh động mạch vành, phát hiện và đánh giá tổn thương động mạch vành cần thiết cho tiên lượng và điều trị bệnh. Chẩn đoán bệnh mạch vành ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối có nhiều phương pháp trong đó chụp đa lát cắt là phương pháp tối ưu [20]. Chụp đa lát cắt động mạch vành là một phương pháp chẩn đoán cần thiết nhưng không làm gia tăng mức độ tổn thương thận, không gây nguy hiểm cho bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang và sẽ điều trị với thận nhân tạo chu kỳ sau khi chụp [43], [48], [61]. Tại Việt Nam, thực tế lâm sàng cho thấy nhiều bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối có tổn thương động mạch vành, tuy nhiên chưa có nghiên cứu về đặc điểm tổn thương động mạch vành trên hình ảnh chụp đa lát cắt. Xuất phát từ tình hình thực tiễn đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp đa dãy ở bệnh nhân suy thận mạn có chỉ định điều trị thay thế thận” nhằm mục 2 tiêu: 1. Khảo sát tỷ lệ, đặc điểm tổn thương động mạch bằng chụp cắt lớp đa dãy ở bệnh nhân suy thận mạn có chỉ định điều trị thay thế thận tại bệnh viện Trưng Vương, thành phố Hồ Chí Minh. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp đa dãy với một số đặc điểm bệnh nhân suy thận mạn có chỉ định điều trị thay thế thận. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI 1.1.1. Khái niệm, dịch tễ học bệnh thân mạn giai đoạn cuối Theo Hội Thận học Quốc tế bệnh thận mạn (BTM) được xác định khi có ít nhất một biểu hiện bất thường về cấu trúc và/ hoặc chức năng thận xuất hiện và tồn tại từ 3 tháng trở lên do mọi nguyên nhân. BTM cũng được xác định khi mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/1,73m 2 da từ 3 tháng trở lên ngay cả khi không tổn thương cấu trúc thận. Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây BTM tính, bao gồm bệnh thận nguyên phát và bệnh thận thứ phát. Tiến triển của bệnh thận mạn là một quá trình không thể đảo ngược, tuần tự theo các giai đoạn, diễn biến nhanh hay chậm tùy thuộc vào nhiều yếu tố nội tại của bệnh nhân, nguyên nhân BTM và hiệu quả của các biện pháp điều trị [8], [51]. Bên cạnh bệnh thận mạn tiên phát như bệnh cầu thận mạn tính tiên phát, viêm thận - bể thận mạn tính, viêm khe thận mạn, bệnh thận bẩm sinh, bệnh mạch máu thận không ngừng gia tăng trong những năm gần đây do nhiều nguyên nhân chưa hoàn toàn được biết rõ thì nhiều bệnh có biến chứng thận được quan niệm là bệnh thận thứ phát xuất hiện và gia tăng nhanh chóng, nguyên nhân đứng hàng đầu là đái tháo đường (ĐTĐ) kế đến là tăng huyết áp (THA) [20]. Tại các nước đã và đang phát triển, đây là hai nguyên nhân chính gây bệnh thận mạn giai đoạn cuối (GĐC). Hiện nay, nhờ các tiến bộ y học trong điều trị nội khoa song song với các phương pháp điều trị thay thế thận như ghép thận, thận nhân tạo chu kỳ (TNT CK) hay thẩm phân phúc mạc liên tục, ngày nay tuổi thọ của bệnh nhân BTM GĐC càng ngày càng tăng [8], [9]. Khái niệm và phân chia giai đoạn của BTM đã được Hội Thận học Quốc tế nêu ra năm 2002 được xem là cô đọng nhưng đầy đủ và dễ hiểu nhất. 4 Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn theo Hội Thận học Quốc tế 2002 Giai đoạn 1 2 3 4 5 Biểu hiện Độ lọc cầu thận bình thường, hoặc tăng. Giảm nhẹ độ lọc cầu thận. Giảm trung bình độ lọc cầu thận. Giảm nghiêm trọng độ lọc cầu thận. Suy thận. Độ lọc cầu thận Chỉ định điều trị Chẩn đoán, điều trị các bệnh đi ≥ 90 60 - 90 30 - 59 15 - 29 < 15 kèm, các yếu tố nguy cơ tim mạch. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ, các bệnh đi kèm. Chẩn đoán, điều trị các biến chứng do bệnh thận gây ra. Chuẩn bị các phương pháp điều trị thay thế thận. Bắt buộc điều trị thay thế. (hoặc thay thế thận) * Nguồn: theo Eknoyan G. và cs (2002) [51] Theo quan niệm và khái niệm “rộng” về BTM đã làm gia tăng tỷ lệ của bệnh trong cộng đồng. Tần suất BTM trong cộng đồng theo NC NHANES III tiến hành trên 15.625 người trên 20 tuổi (2007) là 13% [8]. Zhang L. và cs (2012), ước lượng ở Trung Quốc có khoảng 119,5 triệu người BTM (112,9 – 125,0 triệu) [132]. Từ năm 2007 đến 2009, ở Canada có 12,5% người lớn bị BTM [36]. Năm 2010, hơn 2 triệu người trên thế giới đã được điều trị thay thế thận. Số bệnh nhân (BN) cần điều trị thay thế thận sẽ tăng gấp đôi vào năm 2020. Trên thực tế, do chi phí cao, điều trị thay thế thận chỉ áp dụng cho BN tại các nước phát triển, tại các nước đang phát triển chỉ 10 – 20% BN được điều trị thay thế thận, hơn 1 triệu người chết mỗi năm do BTM GĐC [8], [90]. 1.1.2. Biểu hiện lâm sàng, biến chứng và biện pháp điều trị bệnh thận mạn giai đoạn cuối 5 1.1.2.1. Biểu hiện lâm sàng Bệnh thận mạn giai đoạn cuối là bệnh có biểu hiện tổn thương hệ thống, ảnh hưởng đến hầu hết các cơ quan [8]. Thay đổi ở da và niêm mạc là những biểu hiện bên ngoài rất dễ nhận biết. Tình trạng thiếu máu và ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa làm da xanh, niêm mạc nhợt kèm theo rối loạn sắc tố gây sạm da, nhiều nốt thâm đen do lắng đọng canxi và urê trên mặt da. Lông, tóc rụng nhiều, móng chân tay khô, dễ gãy do giảm nuôi dưỡng. Ngứa là triệu chứng thường gặp trên bệnh nhân BTM và có thể kéo dài ngay sau khi đã được điều trị với TNT chu kỳ. Nguyên nhân của ngứa có thể do ứ đọng phospho trong máu [8]. Biểu hiện tim mạch ở BN BTM GĐC bao giờ cũng có, biểu hiện dưới các dạng rất khác nhau và đôi khi thầm lặng, khó phát hiện. THA là biểu hiện hay gặp nhất. THA ở BN BTM GĐC có đặc điểm là tăng cả HA tâm thu lẫn tâm trương, thường ở mức rất cao, hay có biểu hiện của THA kịch phát hoặc THA kháng trị. Vì là quá trình mạn tính nên BN có khả năng dung nạp, thích nghi cao, tuy vậy lại là nguyên nhân thường gây biến chứng cấp tính như đột quỵ não, suy tim trái cấp tính [8], [9]. Bệnh cơ tim do urê huyết cao cũng là một biểu hiện rất thường gặp ở bệnh nhân BTM GĐC. Mức độ nặng nhất của bệnh cơ tim do urê huyết cao là biểu hiện suy tim trái cấp tính, có thể xuất hiện viêm màng ngoài tim khô hoặc có tràn dịch, thường là dịch máu [8]. Suy tim cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở BN BTM GĐC. Suy chức năng tim bao gồm cấp hoặc mạn tính, thường xuất hiện do phối hợp rất nhiều nguyên nhân, cơ chế khác nhau. Rối loạn nhịp tim cũng hay gặp liên quan đến suy tim hoặc tăng kali máu. Tổn thương van tim thường do vôi hóa van, tổ chức dưới van, biểu hiện chủ yếu là hở van [8], [108]. Bệnh động mạch vành thường gặp > 50% trường hợp do nhiều nguyên nhân khác nhau, song thường biểu hiện thầm lặng, không điển hình, khó chẩn đoán [85], [120].