Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi sinh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do acinetobacter baumannii, 2011- 2012 [tt]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 *** NGUYỄN THỊ THANH HÀ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI SINH Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO ACINETOBACTER BAUMANNII (2011 – 2012) LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – NĂM 2015 Công trình được hoàn thành tại: Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Nguyễn Trọng Chính 2. TS. Phan Quốc Hoàn Phản biện 1: PGS.TS. Trần Viết Tiến Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Vũ Trung Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Xuân Thành Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108. Vào hồi 09 giờ ngày 08 tháng 03 năm 2015. Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc gia 2. Thư viện BV TWQĐ 108 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết của đề tài Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một trong 10 nguyên nhân thường gặp ở bệnh nhân nằm viện. Chi phí điều trị từ 10.000 - 50.000 đô la/ca bệnh và lên đến 17 tỷ đô la/năm, thời gian nằm viện trung bình tăng thêm 19,6 ngày. Tác nhân gây NKH nổi lên hiện nay là vi khuẩn Gram âm, với bệnh cảnh lâm sàng nặng, tử vong cao và đa kháng kháng sinh (KS). Acinetobacter baumannii (A. baumannii) là một vi khuẩn Gram âm được biết đến do khả năng gây bệnh nặng, đa kháng KS, chi phí điều trị, thời gian nằm viện và tử vong cao hơn so với NKH do những tác nhân khác. A. baumannii mang nhiều gen kháng KS, quan trọng nhất là gen oxacillinase (OXA), một gen có khả năng thủy phân và ly giải KS nhóm β-lactam, làm giảm tác dụng, gia tăng kháng KS, không chỉ với nhóm βlactam mà còn với nhóm KS khác. Ở Việt Nam hiện nay có ít nghiên cứu đầy đủ về vi khuẩn này về lâm sàng và vi sinh học. Ý nghĩa của đề tài Việc nhận biết sớm lâm sàng, cận lâm sàng, sự kháng thuốc của A. baumannii góp phần tiếp cận chẩn đoán sớm, điều trị hiệu quả. Mục tiêu đề tài  Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do A.baumannii,  Đánh giá mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng A. baumannii phân lập được từ máu bệnh nhân,  Phát hiện gen OXA kháng nhóm carbapenem và tìm mối tương đồng về kiểu gen của các chủng A. baumannii phân lập được. Cấu trúc luận án Luận án gồm 113 trang, với 4 chương: Đặt vấn đề: 02 trang, Chương 1-Tổng quan: 32 trang, Chương 2-Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 14 trang, Chương 3-Kết quả nghiên cứu: 35 trang, Chương 4-Bàn luận: 26 trang, Kết luận và kiến nghị: 04 trang. Luận án có 28 bảng, 8 biểu đồ, 8 hình vẽ, 2 sơ đồ, 146 tài liệu tham khảo trong đó có 19 tài liệu tiếng Việt và 127 tài liệu tiếng Anh. 2 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm dịch tễ NKH do A. baumannii ở Thế giới, Châu Á và Việt Nam. Nghiên cứu tại Mỹ cho thấy tỷ lệ mắc NKH chiếm 1,3% cho tất cả các trường hợp nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện, thường gặp ở khoa Hồi sức tích cực (HSTC) hơn là khoa khác. Tỷ lệ tử vong cao khi nằm ở ở khoa HSTC và dao động từ 34 - 43%, trong khi ở các khoa khác 16%. Nghiên cứu tại Israel trong 3 năm có 219 trường hợp NKH do A. baumanii và tỷ lệ tử vong là 36,5% và tỷ lệ BN sử dụng thủ thuật xâm lấn (TTXL) chiếm đến 50%, do các vi khuẩn khác là 26%. Nghiên cứu (NC) ở Malaysia cho thấy NKH do A. baumannii chỉ chiếm 6,11% và có tỷ lệ cao ở HSTC hơn là khoa khác (53,4% so với 46,6%), thời gian xuất hiện NKH do A. baumannii trung bình 16,6 ngày. Ở Việt Nam những năm gần đây, nhiều báo cáo báo động về tình trạng gia tăng lây nhiễm vi khuẩn này, như NC của Phạm Hùng Vân (2010), thực hiện ở 16 bệnh viện cho thấy tỷ lệ cấy máu (+) với A. baumannii 9,5%. Đoàn Mai Phương (2012), nhiễm A. baumannii tăng từ 24,9% (2002) lên 42% (2009) và NKH là 11,8% và gia tăng tỷ lệ kháng với các KS điều trị một cách nhanh chóng. 1.2. Đặc điểm lâm sàng của NKH do A. baumannii Hiệp hội lồng ngực và Nội khoa Mỹ đưa ra định nghĩa về NKH với Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) và bằng chứng NK như sau: - Cấy máu 2 lần dương tính với A.baumannii, - Có SIRS: 2/4 tiêu chuẩn, 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt buộc là có bất thường về thân nhiệt và bạch cầu máu ngoại vi: + Nhiệt độ tăng > 38°C hoặc < 36 °C. + Tần số tim > 90 lần/phút ở người lớn và trên 2 độ lệch chuẩn (2SD) so với giá trị bình thường theo tuổi ở trẻ em. + Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO 2 < 32 mmHg (tự thở) ở người lớn và trên 2 độ lệch chuẩn (2SD) so với giá trị bình thường theo tuổi ở trẻ em. + Bạch cầu >12 000 hoặc < 4000/mm3, hoặc > 10% bạch cầu non ở máu ngoại vi. 3 1.3. Đặc điểm cận lâm sàng NKH do A. baumannii: Có nhiều rối loạn đi kèm từ huyết học, đông máu và sinh hóa như:  Huyết học: Bạch cầu trung tính thường tăng >12.000/mm 3 hoặc giảm < 4.000/mm3 hoặc có > 10% bạch cầu non ở máu ngoại biên. Hồng cầu, Hemoglobin bình thường hoặc giảm trong NKH nặng, SNK. Tiểu cầu bình thường hoặc giảm <100.000/mm3 hoặc giảm >30 % giá trị bình thường khi có NKH nặng và SNK.  Chức năng đông máu: bị rối loạn như giảm tỷ lệ Prothrombin < 70%, Thời gian máu đông > 15 giây, aPTT > 60 giây, INR > 1.5.  Sinh hóa máu: CRP bình thường nồng độ <7 mg/dl. Trong NKH, tăng trong 4-6 giờ đầu, tăng gấp đôi mỗi 8 giờ và đạt nồng độ đỉnh sau 3550 giờ. Creatinin tăng cao > 2,0 mg/dl khi NKH có suy thận, NKH nặng và SNK. Lactate bình thường hoặc tăng cao gấp 2 lần bình thường và có giá trị tiên lượng NKH và SNK.  Procalcitonin đặc hiệu cho chẩn đoán NKH, bình thường PCT < 0,5 ng/ml. khi PCT 2,0-10 ng/ml tương ứng với SIRS nghiêm trọng.  Các xét nghiệm khác: XQ tim phổi, siêu âm có thể giúp ích khi truy tìm các ổ nhiễm khuẩn tiên phát, thứ phát… 1.4. Một số yếu tố nguy cơ dễ nhiễm A. baumannii Một số đối tượng dễ mắc bệnh: trẻ sơ sinh, người lớn > 65 tuổi, bệnh nhân mạn tính và đặc biệt trên bệnh nhân phải chịu thủ thuật xâm lấn (đặt catheter trong lòng mạch, đặt thông tiểu, thở máy, phẫu thuật) và phải điều trị tại khoa Hồi sức tích cực kéo dài. 1.5. Vấn đề kháng kháng sinh của A.baumannii Có bốn cơ chế thường gây hiện tượng đa kháng thuốc ở A.baumannii: (i) Thay đổi vị trí đích tác động (thay đổi đích PBP) (ii) Đột biến mất kênh porin không cho KS qua màng vào bên trong vi khuẩn, (iii) Bất hoạt KS qua các bơm đẩy KS ra ngoài và (iv) tiết enzyme để phá hủy KS. Trong đó cơ chế bơm đẩy đóng vai trò quan trọng nhất. Tính kháng thuốc được mã hóa trên plasmid và nhiễm sắc thể, giúp A. baumannii có 4 thể di truyền và phát tán yếu tố kháng thuốc trong cùng, khác loài và nguy cơ gây dịch. 1.5.1. Đặc điểm gen kháng nhóm β- lactam củaA.baumannii Sự kháng KS của A. baumannii chủ yếu do các gen có chứa gen mã hóa enzyme thuộc lớp D (viết tắt là CHLDs - carbapenem-hydrolyzing class D beta-lactamases) của vi khuẩn có khả năng thủy phân và ly giải các KS nhóm β_lactam. Men β-lactamase thuộc lớp D kháng với nhóm carbapenem của A. baumannii phát hiện đầu tiên ở Scottland và được đặt tên OXA_23, tiếp theo nhiều gen khác được phát hiện OXA_23, OXA_24/40 OXA_58, OXA_143, OXA_51,…. 1.5.2. Nghiên cứu về gen kháng thuốc của A. baumannii trên thế giới Có nhiều nghiên cứu về kháng KS của A.baumannii ở nhiều quốc gia trên thế giới. Các gen OXA_51, OXA_23 và OXA_58 đã phát hiện ở nhiều quốc gia trên thế giới. Trong đó, gen OXA_51, là gen kháng nội tại tự nhiên và gắn nhiễm sắc thể A.baumannii. Gen OXA_23 được mã hóa trên nhiễm sắc thể và plasmid, đã phát hiện ở nhiều quốc gia trên thế giới, gần đây đã tìm thấy ở nhiều quốc gia Châu Á như Trung Quốc, Hàn Quốc, Thái Lan, Đài Loan. Gen OXA_58 cũng là một gen kháng thuốc mã hóa trên nhiễm sắc thể, plasmid và có khả năng kháng thuốc rất cao, thường tìm thấy ở các nước châu Âu, tại Mỹ, Kuwait, Afganistant và đây chính là mối đe dọa đến công tác điều trị tại các bệnh viện. 1.5.3. Nghiên cứu về gen kháng KS của A. baumannii trong nước Hiện vẫn chưa có nhiều nghiên cứu đầy đủ về lâm sàng, kháng kháng sinh của nhiễm khuẩn huyết do A.baumanniii và nhất là phát hiện gen OXA kháng carbapenem (OXA_51, OXA_23, OXA_58) ở quy mô nhiều bệnh viện tại Việt Nam. 1.6. Kỹ thuật đánh giá tính kháng kháng sinh của A. baumannii Khoanh giấy khuyếch tán. Đo nồng độ ức chế tối thiểu và kỹ thuật bằng E-test. 5 1.7. Kỹ thuật sinh học phân tử trong xác định yếu tố dịch tễ   Kỹ thuật Multiplex –PCR (Polymerase Chain Reaction): giúp phát hiện gen kháng kháng sinh của vi khuẩn. Kỹ thuật điện xung trường (Pulse field gel electrophoresis-PFGE): tìm mức tương đồng về kiểu gen của vi khuẩn, thành lập cây phả hệ, phát hiện yếu tố dịch tễ, giúp điều trị và ngăn ngừa lây nhiễm. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Địa điểm nghiên cứu: 6 bệnh viện ở 3 miền của Việt Nam: Trung ương Quân đội 108 (BVTW108), Bạch Mai (BM), Trung ương Huế (TWH), Chợ Rẫy (CR), Trưng Vương (TV), Nhi Đồng 1(ND). 2.2. Đối tượng nghiên cứu: 287 những bệnh nhân được chẩn đoán NKH cấy máu dương tính với A. baumannii tại 6 bệnh viện trên. 2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Theo Hội nghị của Hiệp hội các thầy thuốc lồng ngực Mỹ, Hội Hồi sức cấp cứu người lớn và nhi khoa: - Cấy máu 2 lần dương tính với A.baumannii, - Và có SIRS: có ít nhất 2/4 tiêu chuẩn chẩn đoán SIRS. 2.4. Tiêu chuẩn loại trừ Loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân NKH có kết quả cấy máu dương tính với nhiều loại vi khuẩn và không được theo dõi, thực hiện đầy đủ các dữ liệu đã được chấp nhận của hội đồng khoa học. 2.5. Thiết kế nghiên cứu: mô tả, tiến cứu có theo dõi dọc. 2.6. Thời gian nghiên cứu: từ 01/01/2011 – 30/6/2012. 2.7. Cỡ mẫu nghiên cứu: Lấy mẫu thuận tiện, - Cỡ mẫu mục tiêu 1: thu được 287 bệnh nhân NKH có cấy máu dương tính với A. baumannii. - Cỡ mẫu mục tiêu 2: 81 chủng A. baumannii từ 287 bệnh nhân NKH để đo MIC từ những bệnh nhân NKH do A. baumannii 6 - Cỡ mẫu mục tiêu 3: 62 chủng A. baumannii để phát hiện gien OXA, 73 chủng A. baumannii tìm mối tương đồng kiểu gen (80 chủng đo MIC). 2.8. Nội dung nghiên cứu và các dữ liệu nghiên cứu 2.8.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng NKH do A. baumannii Nghiên cứu đặc điểm chung của NKH do A.baumannii: Giới tính, tuổi, các khoa lâm sàng, bệnh viện, ngày nằm viện, tự đến hay chuyển viện, ổ nhiễm khuẩn ban đầu. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng NKH do A.baumannii: Lâm sàng: Từ lúc nhập viện đến cấy máu dương tính với A. baumannii, khi có SNK và ra viện. Tất cả đánh giá theo nhóm BN trẻ em và người lớn. Bao gồm nhiệt độ, nhịp tim, nhịp thở (hỗ trợ hô hấp như thở máy, đặt nội khí quản bóp bóng, mở khí quản), huyết áp động mạch ở BN người lớn, mức độ nặng: hôn mê, SIRS và APACHE II. Các thủ thuật xâm lấn: thở máy, mở khí quản, catheter mạch máu trung tâm, thận nhân tạo, lọc máu, đặt thông tiểu, phẫu thuật. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng NKH A.baumannii: bằng các xét nghiệm theo diễn tiến lâm sàng: - Huyết học: Hồng cầu, Bạch cầu, Hemoglobin (g/l), Tiểu cầu (G/l) - Rối loạn đông máu: Prothrombin (%), thời gian máu đông (giây), aPTT (giây), INR. - Sinh hóa máu: Creatinin máu (mg/dl), Lactate (mmol/l), CRP (mg/dl), Procalcitonin (ng/dl). Diễn tiến điều trị: bệnh nhân còn sống hay tử vong, 2.8.2. Nghiên cứu tính kháng kháng sinh của A.baumannii  Kỹ thuật nuôi cấy định danh vận chuyển và lưu trữ: Kỹ thuật nuôi cấy thường qui của WHO. Môi trường nuôi cấy: Blood Agar của hãng BioRad và môi Mac conkey. Lưu mẫu tủ (-70 0C) và chuyển về BV108 và Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương Hà nội (VSDTTWHN). 7  Kỹ thuật đo MIC: đo tự động bằng máy Phoenix 100. Điểm gẫy MIC, MIC50 và MIC90 xác định theo CLSI 2012 và WHONET 5.6. 2.8.2. Phát hiện gen kháng OXA và tìm mối tương đồng về kiểu gen của các chủng A. baumannii phân lập được  Kỹ thuật PCR-Multiplex phát hiện gen kháng OXA: thực hiện tại Viện Quốc gia các bệnh truyền nhiễm Nhật Bản và Viện VSDTTWHN, sử dụng các đoạn mồi có trình tự theo trình tự của Woodford và CS (2006), chứng dương là ADN khuôn mẫu được tách chiết từ chủng A. Baumannii mang các gen OXA được nghiên cứu từ Viện Quốc gia các bệnh truyền nhiễm Nhật Bản. Bảng 2.5: Trình tự các đoạn mồi phát hiện gen OXA Tên mồi Trình tự mồi (5’ – 3’) OXA_58-F 5’-AAG TAT TGG GGC TTG TGC TG-3’ OXA_58-R 5’-CCC CTC TGC GCT CTA CAT AC-3’ OXA_51-F 5’-TAA TGC TTT GAT CGG CCT TG-3’ OXA_51-R 5’-TGG ATT GCA CTT CAT CTT GG-3’ Kỹ thuật 599 353 OXA_23-F 5’-GAT CGG ATT GGA GAA CCA GA-3’ OXA_23-R  501 5’-ATT TCT GAC CGC ATT TCC AT-3’ Kỹ thuật PFGE tìm mối tương đồng các chủng A. baumannii phân lập được: thực hiện tại Viện VSDTTWHN. Vi khuẩn cố định trong thạch ly giải bằng Protein K, cắt bởi enzym XbaI, điện di bằng máy điện trường xung (PFGE), chụp bằng máy GelDoc (BIO-RAD) và phân tích bằng phần mềm Fingerprinting II (BIO-RAD). Kiểu gen tương đồng ≥ 90% là có quan hệ di truyền chặt chẽ. 8 2.9. Phương pháp xử lý số liệu 2.9.1. Phương pháp thu nhập thông tin: Tất cả được huấn luyện và thu thập theo phiếu điều tra được thiết kế đã được thông qua. 2.9.2. Quản lý, phân tích dữ liệu: Bằng phần mềm Microsoft Excel 2010, Epidata, STATA 10. Quản lý tài liệu tham khảo bằng Endnote X4. 2.10. Vấn đề y đức: nghiên cứu có sự xin phép và được đồng ý của Ban Gíam Đốc các bệnh viện nơi tiến hành nghiên cứu. 1.1. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng NKH 3.1.1 Đặc điểm chung của NKH do A. baumannii Biểu đồ 3.1: Phân bố theo bệnh viện Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới và lứa tuổi Có 287 BN NKH do A.baumannii, phân bố lần lượt ở BVNĐ1, BVCR, BVTV (54,7%, 21,6%, 6,62%); BVTWH (6,97%); BV BM (5,23%) và BV108 (4,88%). Trong đó 167 trẻ em (58,2%), 120 người lớn (41,8%). Nam nhiều hơn nữ ở cả hai lứa tuổi. Bảng 3.1: Phân bố NKH do A. baumannii theo diễn tiến điều trị Nhóm tuổi (n=287) Trẻ em Người lớn Sống n =192 (%) 133 (79,64) 59 (49,17) Chết n = 95 (%) 34 (20,36) 61 (50,83) Tổng cộng n (%) 167 120 Tỷ lệ tử vong người lớn (50,83%) cao hơn trẻ em (20,36%). Bảng 3.2: Ổ nhiễm khuẩn ban đầu Ổ nhiễm khuẩn ban đầu Từ đường hô hấp Trẻ em n (%) 41 (24,55) Người lớn n (%) 31 (25,83) Tổng cộng n (%) 72 (25,09) 9 Từ đường tiêu hóa Từ đường tiết niệu 15 (8,98) 2 (1,2) Từ nhiễm khuẩn thần kinh NKH tiên phát Sau phẫu thuật Nhiễm khuẩn vết phỏng Không rõ đường vào 9 (5,39) 22 (13,17) 6 (3,59) 12 (7,2) 60 (35,93) 11 (9,17) 8 (6,67) 10 (3,48) 0 (0,0) 2 (1,67) 21 (17,5) 24 (20,0) 23 (19,17) 83 (28,92) 26 (9,06) 9 (3,14) 24 (8,36) 27 (9,41) 36 (12,54) Ổ nhiễm khuẩn ban đầu chiếm tỷ lệ cao nhất ở trẻ em và người lớn là từ đường hô hấp, kế đến là đường tiêu hóa. Ở trẻ em 35% không rõ ổ nhiễm khuẩn ban đầu. 10 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii Bảng 3.8: Lâm sàng của NKH do A. baumannii theo tuổi Lâm sàng Trẻ em n = 167 (%) Hôn mê lúc nhập viện (n=287) Có 23 (13,77) Không 144 (86,23) Tình trạng thân nhiệt (n=287) 54 (45,00)< 36oC 9 (5,39) > 38,5oC 111(66,47) 36 – 38,5oC 47 (28,11) Tình trạng hô hấp (n=287) Người lớn n = 120 (%) 32 (26,67) 88 (73,33) 61 (36,53) 69 (41,32) 66 (55,00) 0,00* 47 (39,17) 25(20,83) 7 (4,19) Bình thường 0 (0,00)0,00* Nhịp nhanh SIRS lúc nhập viện (n=287) 108 (64,67) 52 (31,14) 30 (25,00) 90 (75,00) 0,00*Có SIRS Không SIRS 111 (66,47)58 (48,33) Sốc nhiễm khuẩn (n=287) Có sốc Không sốc 44 (26,35)55 (45,83) 0,00* Suy đa tạng (n=287) 56 (33,53) 62 (51,67) 123(73,65) 65 (54,17) 0,01*> 2 tạng ≤ 2 tạng 53 (31,74)55 (45,83) 114(68,26) 0,00* 0 (0,00) 0,00*Hô hấp hỗ trợ Bình thường 37 (22,16)48 (40,00) Nhanh Tình trạng tim mạch (n=287) Nhịp chậm p 65 (54,17) 11 Lâm sàng Trẻ em n = 167 (%) Người lớn n = 120 (%) Hôn mê lúc nhập viện (n=287) Có 23 (13,77) Không 144 (86,23) p 32 (26,67) 88 (73,33) 0,00* 27 (22,50) 0,00* Tình trạng thân nhiệt (n=287) Có thủ thuật xâm lấn (n=287) Có Không 67 (40,12) (77,50) 93 100 (59,88) Người lớn có hôn mê, tăng thân nhiệt, hô hấp hỗ trợ, nhịp tim nhanh, SNK, suy đa tạng, TTXL có tỷ lệ cao hơn trẻ em (26,6%, 55%, 40%, 75%, 45%, 45%, 77% so với 13,7%, 28,1%, 22,1%, 31,1%, 26,3%, 31,7%, 40,1%), SIRS ở trẻ em cao hơn và p < 0,05. Bảng 3.5: Lâm sàng NKH do A. baumannii theo diễn tiến bệnh Nhóm BN trẻ em Còn sống Tử vong n=133 (%) n=34 (%) Hôn mê lúc lúc nhập viện Lâm sàng n = 287 20 (58,8)47 (79,66)4 1 (67,21)Có p Nhóm BN người lớn Còn sống Tử vong n=59 (%) n=61 (%) 0,00 9 (6,77) 14 (41,18) 0,12 12 (20,34) 20 (32,79) SIRS (n=287) 124 (93,23) Không 0,007 (11,85)51 (83,61)0,00Có Không 80 (60,15)31 (91,82) Thân nhiệt (n=287) 53 (39,85) 3 (8,82) 0,03000,59< 36oC p 52 (88,14) 10 (16,39) 12 Nhóm BN trẻ em Còn sống Tử vong n=133 (%) n=34 (%) Hôn mê lúc lúc nhập viện Lâm sàng n = 287 20 (58,8)47 (79,66)4 1 (67,21)Có p Nhóm BN người lớn Còn sống Tử vong n=59 (%) n=61 (%) 0,00 9 (6,77) 14 (41,18) 0,12 12 (20,34) 20 (32,79) SIRS (n=287) 124 (93,23) Không 0,007 (11,85)51 (83,61)0,00Có Không 80 (60,15)31 (91,82) Thân nhiệt (n=287) 36– 38,5oC 5 (3,76)4 (11,76) > 38,5oC Tình trạng hô hấp (n=287) 53 (39,85) 3 (8,82) 52 (88,14) 10 (16,39) 94 (70,68) 17 (50,00) 28 (47,46) 26 (42,62) 34 (25,5) 13 (38,24) 31 (52,54) 35 (57,38) 0,00 12 (20,34)36 (59,02)0,00Hô hấp hỗ trợ Bình thường15 (11,28)22 (64,71) Nhanh Tình trạng tim mạch 51 (38,35) 67 (50,38) 10 (29,41) 2 (5,88) 25 (42,37) 22 (37,29) 22 (36,07) 3 (4,29) 0,00 000,00Nhịp chậm Bình thường6 (4,51)1 (2,94) Nhịp nhanh Sốc nhiễm khuẩn 93 (69,92) 34 (25,56) 15 (44,12) 18 (52,94) p 22 (37,29) 37 (62,71) 0,009 (15,25)46 (75,41)0,00Có sốc 8 (13,11) 53 (86,89) 13 Nhóm BN trẻ em Còn sống Tử vong n=133 (%) n=34 (%) Hôn mê lúc lúc nhập viện Lâm sàng n = 287 20 (58,8)47 (79,66)4 1 (67,21)Có p Nhóm BN người lớn Còn sống Tử vong n=59 (%) n=61 (%) 0,00 9 (6,77) 14 (41,18) p 0,12 12 (20,34) 20 (32,79) SIRS (n=287) 124 (93,23) Không 0,007 (11,85)51 (83,61)0,00Có Không 80 (60,15)31 (91,82) Thân nhiệt (n=287) Không sốc15 (11,28)29 (85,29) Suy đa tạng 53 (39,85) 3 (8,82) 52 (88,14) 10 (16,39) 118 (88,72) 5 (14,71) 50 (84,75) 15 (24,59) 0,007 (11,86)48 (78,69)0,00Có Không19 (14,29)34 (100) Có thủ thuật xâm lấn Không (30,08)27 (79,41) 114 (85,71) 0 13 (21,31) 52 (88, 14) 0,0035 (59,32)58 (95,08)0,00Có 93 (69,92) 7 (20.59) 40 24 (40,68) 3 (4,92) (*): Chi – square test, p<0,05 có ý nghĩa thống kê Trẻ em tử vong có hôn mê, SIRS, thân nhiệt 38,5 0C, phải hỗ trợ hô hấp, nhịp tim nhanh, SNK, suy đa tạng, thủ thuật xâm lấn cao hơn nhóm sống (41,1%, 91,8%, 38%, 64,7%, 52,9%, 85,2%, 100%, 79,4% so với 6,7%, 60,1%, 25,5%, 11,2%, 25,5%, 11,2%, 14,2%, 30,8%) với p < 0,05. 14 Người lớn tử vong có hôn mê, SIRS, thân nhiệt > 38,5 0C, hỗ trợ hô hấp, nhịp tim nhanh, SNK, suy đa tạng, thủ thuật xâm lấn cao hơn nhóm sống (32,7%, 83,6%, 57,3%, 59%, 86,8%, 75,4%, 78,6%, 95% so với 20,4%, 11,8%, 52,5%, 20,3%, 62,7%, 12%, 11,8% 59,3%) với p <0,05. 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng NKH do A.baumannii Bảng 3.8: Xét nghiệm huyết học NKH do A. baumannii theo diễn tiến bệnh Đốitượng Huyế t học Bệnh nhân trẻ em Còn sống n (%) Tử vong n (%) Bạch cầu khi NKH n = 167 Giảm 16 (12,03) 9 (26,47) Bình thường 68 (51,13) 12 (35,29) Tăng 49 (36,84) 13 (38,24) Bạch cầu khi SNK n = 44 Giảm 5 (33,33) 10 (34,48) Bình thường 4 (26,67) 8 (27,59) 6 (40,00) Tăng 11 (37,93) Hemoglobin khi NKH (g/l)n = 167 < 100 39 (29,32) 16 (47,06) ≥ 100 94 (70,68) 18 (52,94) Bệnh nhân người lớn p 0,07 0,9 Còn sống n (%) n = 120 5 (8,47) 14 (22,95) 30 (50,85) 23 (37,7) 24 (39,34) n = 51 2 (22,22) 9 (21,43) 1 (11,11) 14 (33,33) 0,05 n = 120 24 (40,68) 33 (54,10) 35 (59,32) 9 (60,00) 17 (58,62) 28 (45,9) 6 (40,00) 5 (55,56) 14 (33,33) 25 (40,98)0,10,01*< 100 ≥ 10026 (19,55)14 (41,18) 107 (80,45) 18 (30,51) 20 (58,82) 41 (69,49) p 0,07 0,46 19 (45,24) 28 (66,67)0,21< 100 n = 51 Hemoglobin khi SNK n = 44 ≥ 100 0,94 (44,44) Tiểu cầu khi NKH (G/l) n = 167 n = 120 Tử vong n (%) 36 (59,02) 0,1 12 (41, 38) 15 Tiểu cầu khi SNK n = 44 n = 51 0,17 (77,78)18 (42,86)0,05< 100 ≥ 1005 (33,33)17 (58,62) 10 (66,67) 12 (41,38) 2 (22,2 2) 23 (57,14) *Chi square test, p<0,05 có ý nghĩa thống kê Ở trẻ em và người lớn tử vong giá trị Bạch cầu giảm, Hb < 100 g/l, khi NKH và SNK cao hơn so với BN còn sống, với p > 0,05. Riêng tiểu cầu < 100 G/l ở trẻ em tử vong cao hơn trẻ còn sống với p < 0,05. Bảng 3.9: Xét nghiệm đông máu NKH do A. baumannii ở trẻ em và người lớn Đối tượng Đông NKH do A. baumannii Trẻ em Người lớn n (%) n (%) máu Prothrombin (%) n = 104 Mean ± SD 62,9 ± 28,54 55,7 ± 20,49 < 50 26 (31,71) 10 (45,45) p n (%) 0,18a 0,22* ≥ 50 56 (68,29) 12 (54,55) Máu đông (giây) n =135 Mean ± SD 19,7 ± 11,05 17,0 ± 4,5 < 15 24 (45,28) 0,19* 28 (34,15) ≥ 15 aPTT (giây) Mean ± SD 54 (65,85) 29 (54,72) n = 124 50,0 ± 29,3 0,00a Khi có sốc nhiễm khuẩn Trẻ em Người lớn p 0,02a 1 (3,03) 77,2 n (%) n = 48 40,5 ± 21,23 47,2 ± 16,24 21 (65,63) 0,81* 0,24a 10 (62,50) 11 (34,37) 6 (37,5) n = 65 31,3 ± 26,9 20,5 ± 7,6 6 (18,75) 0,04* 0,01a 32 (96,97) 26 (81,25) n = 54 44,9 ± 23,2 0,00a ± 36,6 ± 15,8 35,1 < 60 ≥ 60 61 (74,39) 21 (25,61) 40 (95,24) 2 (4,76) 0,00* 9 (30,0) 21 (70,00) 21 (87,50) 3 (12,50) 0,00* 16 0,35a9,3 ± 35,72,12 ± 1,10,14aMean ± SD INR < 1,51,84 ± 1,611,62 47 (64,38) n = 125 31 (59.62) 26 (35,62) 21 (40,38) 0,58* 7 (24,14) n = 61 11 (34,38) 22 (75,86) 21 (65,62) 0,38* ± 0,73 ≥ 1,5 (a) t-test; *Chi square test, p<0,05 có ý nghĩa thống kê Có tình trạng rối loạn đông máu ở cả trẻ em và người lớn với trung bình của máu đông, aPTT ở trẻ em cao hơn người lớn trong NKH và SNK (19,7 ± 11,05 và 31,3 ± 26,9 so với 17,0 ± 4,5 và 20,5 ± 7,6; với p< 0,05). Các giá trị trung bình của Prothrombin, INR cũng bị rối loạn và tăng cao hơn giá trị bình thường, nhưng tất cả đều không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Bảng 3.16: Giá trị sinh hóa máu NKH A. baumannii Giá trị* Media CRP (mg/dl) Creatinin (mg/dl) Lactat (mmol/l) Procalcitonin (ng/dl) NKH do A. baumannii Trẻ em Người lớn n = 123 n = 48 23,3 (0,1-200) 49,5 (13-146) n = 103 n = 94 0,6 (0,1-4,7) 1,2 (0,1-10,1) n = 28 n =28 3,5 (0,9-16,6) 4 (1,0-110) n = 30 4,2 (0,1-117) theo tuổi Có sốc nhiễm khuẩn Trẻ em Người lớn n = 19 n = 38 25,6 (8,3-103) 36 (16,6-195) n = 43 n = 53 0,6 (0,3-5,1) 2,2 (0,6-10,1) n=8 n = 28 5,2 (2,1-21,6) 5,2 (1,0-18,0) n = 14 19,1 (0,2-117) * Giá trị sinh hóa tính theo trung vị với bách phân vị từ 1% - 99% Trung vị CRP ở người lớn cao hơn trẻ em (49,5 mg/l và 36 mg/l so với 23,3 mg/l và 25,6 mg/l). Creatinin người lớn cao hơn trẻ em (1,2 và 2,2 so với 0,6 và 0,6). Lactat như nhau khi NKH và tăng lên và bằng nhau SNK (3,5 mmol/l và 4 mmol/l) so với 5,2 mmol/l và 5,2 mmol/l). Procalcitonin ở người lớn tăng trong NKH và SNK tăng cao (4,2 ng/dl và 19,1 ng/dl). 17 3.2. 3.2.1. Đánh giá mức độ nhạy cảm kháng sinh của A. baumannii Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của KS với A. baumannii Bảng 3.23: MIC của kháng sinh với A. baumannii phân lập được Kháng KS (%) Loại KS Imipenem Meronem Ceftazidine Cefepim Amikacin Ciprofloxacin Colistin MIC µg/ml (n=81) 0,5 - >16 0,25 - >16 2 - 32 <1 - >32 4 - >64 0,25- >2,5 0,5 - 1 Điểm gãy µg/ml (n=81) S<=2 R>=8 S<=2 R>=8 S<=8 R>=32 S<=8 R>=32 S<=16 R>=64 S<=1 R>=4 S<=2 R>=8 MIC50 µg/ml (n=81) 8 8 16 8 32 3 0.5 MIC90 µg/ml (n=81) 16 16 16 32 32 3 1 Mức độ nhạy cảm KS theo MIC R I S 56,2 51,2 75,0 35,0 48,8 60,0 0,0 10,0 11,2 0 23,8 7,5 2,5 0,0 33,8 37,5 25,0 41,2 43,8 37,5 100 MIC của KS carbapenem (0,25->16 µg/ml), điểm gãy 2 µg/ml, nhạy với imipenem (33,8%) và meronem (37,5%); cefalosporin (1-≥32µg/ml), điểm gãy 8 µg/ml, nhạy ceftazidin 25%, cefepim 41%; amikacin (4->64 µg/ml), điểm gãy 16 µg/ml, nhạy 43%; ciprofloxacin (0,25->2,5 µg/ml), điểm gãy 1 µg/ml, nhạy (37%) và colistin (0,5-1 µg/ml), điểm gãy 2 µg/ml còn nhạy 100%. Đặc biệt MIC 50 và MIC 90 bằng nhau với ceftazidin (16 µg/ml), amikacin (32 µg/ml), ciprofloxacin (3 µg/ml). Ngoại trừ, imipenem và meronem MIC 50 (8 µg/ml), MIC 90 (16 µg/ml), cefepim MIC 50 (8 µg/ml) và MIC 90 (16 µg/ml) 3.3. Phát hiện gen OXA, tìm mối tương đồng về kiểu gen 3.3.1. Phát hiện gen Oxacillinase của A. baumannii Bảng 3.24: Phân bố gen OXA ở ba miền Bắc, Trung, Nam Miền (n = 62) OXA_51 n (%) OXA_23 n (%) OXA_58 n (%) Bắc (n=27) 27 (43,5) 16 (44,4) 5 (71,4) Nam (n=24) 24 (38,7) 13 (36,1) 2 (28,6) Trung (n=11) 11 (17,7) 7 (19,4) 0 Tổng 62 (100) 36 (100) 7 (100) 18 Phát hiện 100% (62) chủng A. baumannii mang gen OXA_51, 36 chủng A. baumannii mang gen OXA_23 nằm ở 3 miền (Bắc, Trung, Nam). 7 chủng A. baumannii mang gen OXA_58 ở BV miền Bắc và miền Nam. Miền Trung chưa có chủng mang gen OXA_58. Hình 3.4: Hình ảnh đại diện gen Oxacillinase phát hiện bằng PCR (P1 và P2: Chứng dương ADN của A, baumannii mang gen OXA_58, OXA_51 và OXA_23 mang gen OXA_51 và OXA_58; Neg: chứng âm; M: thang chuẩn 100 bp) 3.3.2. Mức độ kháng KS của A.baumanii mang gen OXA với MIC Bảng 3.25: Mức độ kháng KS của A. baumannii mang gen OXA** Vùng Miền Bắc Miền Miền Nam Tổng mẫu n (%) Trung n (%) n (%) KS (n = 62) n (%) Imipenem 21 (77,78) 7 (63,64) 17 (70,83) 45 (70,8) Meronem 17 (63,96) 6 (54,55) 17 (70,83) 40 (63,1) Ceftazidin 21 (77,80) 8 (72,73) 15 (62,50) 44 (71,0) Cefepim 6 (22,22) 5 (45,45) 7 (29,17) 18 (32,3) Amikacin 5 (18,52) 7 (63,64) 10 (41,67) 22 (48,1) Ciprofloxaci 5 (18,52) 8 (72,73) 17 (29,2) 30 (40,5) n Colistin * 27 (100) 11 (100) 24 (100) 62 (100) *Mức độ nhạy với KS, ** OXA chung bao gồm (OXA_51, OXA_23 và OXA_58)