Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện hữu nghị đa khoa nghệ an năm 2021

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA VINH KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN NĂM 2021 NHÓM 7 – LỚP 17YD Giáo viên hướng dẫn : TS. Ngô Trí Hiệp VINH – 2021 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA VINH KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN NĂM 2021 NHÓM 7 – LỚP 17YD Giáo viên hướng dẫn : TS. Ngô Trí Hiệp Thành viên nhóm nghiên cứu 1. Nhóm trưởng : Bùi Thị Thảo 2. Thư ký : Nguyễn Thanh Đức 3. Trần Đức Chí 4. Đoàn Thị Hải 5. Hoàng Lê Vân Khánh 6. Phan Tùng Lâm 7. Lê Thị Ly 8. Phạm Hồng Minh Phượng 9. Vũ Thiên Sơn 10. Nguyễn Bùi Tài 11. Nguyễn Thủy Tiên 12. Nguyễn Sơn Tùng 13. Phạm Văn Thư VINH – 2021 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT SNK NKN NKH ARDs BN CLS COPD CRP CT EO HA HSTC-CD IL INF- a LYM MRI NEUT SÂ PCT TPHCM Sốc nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn nặng Nhiễm khuẩn huyết Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển Bệnh nhân Cận lâm sàng Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính C – reactive protein Cắt lớp vi tính Bạch cầu ưa acid Huyết áp Hồi sức tích cực chống độc Interleukin Yếu tố hoại tử u alpha Bạch cầu lympho Chụp cộng hưởng từ Bạch cầu đa nhân trung tính Siêu âm Procalcitonin Thành phố Hồ Chí Minh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU............................................................................3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................4 1.1. Sốc nhiễm khuẩn........................................................................................4 1.2. Đặc điểm lâm sàng....................................................................................6 1.3. Đặc điểm cận lâm sàng:.............................................................................7 1.4. Các yếu tố tiên lượng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn..................................11 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........19 2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................19 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng....................................................................19 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng................................................................19 2.2. Thời gian nghiên cứu................................................................................19 2.3. Địa điểm nghiên cứu................................................................................20 2.4. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................20 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu..............................................................................20 2.4.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu......................................................20 2.4.3. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu............................................20 2.5. Các biến số trong nghiên cứu..................................................................21 2.6. Phương pháp phân tích số liệu.................................................................29 2.7. Đạo đức nghiên cứu.................................................................................30 2.8. Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số................30 2.9. Kế hoach nghiên cứu................................................................................31 2.10. Dự trù kinh phí.......................................................................................31 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................32 3.1. Thông tin chung đối tượng nghiên cứu...................................................32 3.2. Các triệu chứng lâm sàng chung..............................................................33 3.3. Các triệu chứng lâm sàng suy chức năng cơ quan...................................33 3.4. Các chỉ số cận lâm sàng của sốc nhiễm khuẩn.........................................34 3.5. Các thang điểm có giá trị tiên lượng........................................................35 3.5.1. Thang điểm SOFA................................................................................35 3.5.2. Thang điểm APACHE II.......................................................................35 3.6. Các xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị tiên lượng..................................36 3.7. Một số yếu tố tiên lượng khác..................................................................36 CHƯƠNG IV: DỰ KIẾN BÀN LUẬN........................................................37 DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................38 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................39 TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................40 DANH MỤC BẢNG BIỂU ĐỐ Bảng 1.2 Thang điểm SOFA.........................................................................11 Bảng 2.5 : Các biến số trong nghiên cứu.....................................................21 Bảng 2.9. Kế hoạch nghiên cứu....................................................................31 Bảng 2.10. Dự trù kinh phí...........................................................................31 Bảng 3.1: Thông tin chung về Đối tượng nghiên cứu ...............................32 Bảng 3.2: Các triệu chứng lâm sàng chung.................................................33 Bảng 3.3: Các triệu chứng lâm sàng suy chức năng cơ quan.....................33 Bảng 3.4: Bảng các chỉ số cận lâm sàng của sốc nhiễm khuẩn.................34 Bảng 3.5.1: Thang điểm SOFA....................................................................35 Bảng 3.5.2: Thang điểm APACHE II.........................................................35 Bảng 3.6: Các xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị tiên lượng....................36 Bảng 3.8: Một số yếu tố tiên lượng khác.....................................................36 Y Biểu đồ 1.1. Biểu đồ biểu hiện so sánh động học của PCT so với CRP & cytokine............................................................................................................9 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn (SNK) (hay sốc nhiễm trùng) là giai đoạn nặng nhất của quá trình liên tục bắt đầu từ đáp ứng viêm hệ thống do  nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng [1]. Sốc nhiễm khuẩn nên được coi là cấp cứu y tế mà thời gian quan trọng như đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim cấp tính. Nhận biết sớm và nhanh chóng thực hiện các biện pháp hồi sức là rất quan trọng. Triệu chứng lâm sàng của Sốc nhiễm khuẩn rất đa dạng trong đó điển hình là hội chứng nhiễm trùng bao gồm sốt, nhịp nhanh, thở nhanh và tăng bạch cầu [1]. Triệu chứng và dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết có thể khó phát hiện và thường dễ nhầm lẫn với biểu hiện của các rối loạn khác (ví dụ như mê sảng, rối loạn chức năng tim mạch tiên phát, tắc mạch phổi). Khi nhiễm khuẩn nặng hơn hoặc tiến triển trong sốc nhiễm khuẩn, dấu hiệu sớm, có thể là tình trạng rối loạn ý thức hoặc giảm sự tỉnh táo, huyết áp giảm nhưng da vẫn ấm. Sau đó, các chi thường trở nên lạnh và nhợt nhạt, nổi vân tím ngoại biên. Rối loạn chức năng cơ quan gây ra thêm các triệu chứng và dấu hiệu đặc hiệu cho các cơ quan có liên quan như vô niệu hay tụt huyết áp [1]. Hiện nay, tỷ lệ tử vong của sốc nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn nặng (NKN) còn cao, nằm trong nhóm nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước đang phát triển và là nhóm bệnh ngày càng tăng ở các nước phát triển. Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Erasme, Đại học University of Bruxelles, Route de Lennik 808, 1070 Brussels. Ước tính tỷ lệ tử vong cao khoảng 38% và kèm theo đó ta có thể thấy rằng tần suất sốc nhiễm trùng ước tính là 10,4% [2]. Tại Việt Nam tỷ lệ này là 56 % trên bệnh nhân sốc nhiễm trùng tại khoa Hồi sức ngoại bệnh viện Nhân Dân 115 [3]. Nghệ An là một tỉnh có dân số hơn 3,3 triệu người, đông dân thứ 4 của cả nước nghề nghiệp của người dân vẫn phụ thuộc vào nông nghiệp là chính. Họ thường xuyên tiếp xúc với các tác nhân, yếu tố làm phát sinh ra những bệnh nhiễm trùng cùng với sự hiểu biết về bệnh còn hạn chế nên dễ làm gia tăng tình trạng nặng lên của bệnh dẫn đến sốc nhiễm 1 khuẩn. Hằng năm, khoa HSTC bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An tiếp nhận hàng trăm trường hợp sốc nhiễm khuẩn ở mức độ nặng và nguy kịch, với tỷ lệ tử vong cao vào khoảng 20- 50% [4]. Sốc nhiễm trùng là biến chứng nặng nhất của nhiễm trùng huyết,là một trong những vấn đề lâu đời nhất và cấp bách nhất trong y học. Với những tiến bộ trong chăm sóc đặc biệt, nâng cao nhận thức và phổ biến các hướng dẫn dựa trên bằng chứng lâm sàng và cận lâm sàng đã đạt được những bước tiến lớn trong việc giảm nguy cơ tử vong xảy ra liên quan SNK. Đồng thời, những tiến bộ trong sinh học phân tử, nhận biết sớm và xử trí ban đầu hiệu quả bằng các biện pháp đơn giản là tích cực bù dịch giờ đầu, sử dụng thuốc vận mạch và tăng cường co bóp cơ tim hợp lý giúp giảm tỷ lệ tử vong trong sốc nhiễm khuẩn và cung cấp một cách sâu sắc về các yếu tố tiên lượng nặng của bệnh bệnh nhằm theo dõi, đánh giá và xử trí. Tuy nhiên, việc khai thác thông tin đó để cung cấp các liệu pháp mới hiệu quả đã được chứng minh là khó khăn. Vì vậy để nâng cao hơn nữa hiểu biết của mọi người về cách dự phòng bệnh, các dấu hiệu lâm sàng cũng như những yếu tố tiên lượng đến kết quả điều trị của bệnh nhân SNK, chúng tôi xin tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An năm 2021”. 2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân đang điều trị sốc nhiễm khuẩn tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An năm 2021. 2. Tìm hiểu một số yếu tố tiên lượng nặng trên bệnh nhân đang điều trị sốc nhiễm khuẩn tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An năm 2021. 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sốc nhiễm khuẩn 1.1.1. Định nghĩa về sốc nhiễm khuẩn Năm 2016 (Sepsis III): nhóm 19 chuyên gia định nghĩa lại nhiễm khuẩn: về nhiễm khuẩn, sốc nhiễm khuẩn và bỏ nhiễm khuẩn nặng với mục đích giúp các bác sĩ ngoài ICU xác định sớm bệnh nhân nhiễm khuẩn có nguy cơ tiến triển nặng thành sốc nhiễm khuẩn để có thể can thiệp điều trị sớm : - Nhiễm khuẩn: được định nghĩa là tình trạng đáp ứng của cơ thể đối với nhiễm khuẩn bị mất kiểm soát, gây nên rối loạn chức năng của các tạng đe dọa đến tính mạng. - Sốc nhiễm khuẩn: có bất thường tuần hoàn, tế bào và chuyển hoá với biểu hiện hạ huyết áp không đáp ứng với truyền dịch cần phải dùng thêm thuốc vận mạch và kết hợp với giảm tưới máu mô (lactat động mạch > 2mmol/l). Ngoài việc sử dụng thang điểm SOFA đánh giá suy đa tạng, SSC 2016 cũng đề xuất hệ thống tính điểm mới để sàng lọc nhanh cho bệnh nhân bên ngoài ICU có nguy cơ phát triển nhiễm khuẩn là điểm “quickSOFA” (qSOFA). qSOFA bằng 2 điểm hoặc hơn được chẩn đoán nghi ngờ hoặc xác định có nhiễm khuẩn cần điều trị tích cực bao gồm theo dõi thường xuyên và chuyển vào ICU. Mặc dù qSOFA đánh giá rối loạn nặng chức năng tạng và dự đoán nguy cơ tử vong do nhiễm khuẩn, nhưng việc đánh giá phụ thuộc bác sĩ lâm sàng. Vì vậy, qSOFA ít nhạy hơn so với SIRS trong chuẩn đoán sớm Sốc nhiễm khuẩn. Hơn nữa, ở bệnh nhân có bệnh mãn tính từ trước có thể ảnh hường đến đánh giá của qSOFA và SOFA. Các nghiên cứu đề xuất rằng hệ thống SIRS được sử dụng 4 để phát hiện nhiễm khuẩn, trong khi qSOFA giúp chẩn đoán và sàng lọc nhanh nhiễm khuẩn ngoài ICU [5]. 1.1.2. Sinh lí bệnh sốc nhiễm khuẩn Bản chất của sốc nhiễm trùng là hậu quả của đáp ứng viêm hệ thống giữa tác nhân gây bệnh với vật chủ kích hoạt quá trình giải phóng các chất trung gian hóa học bao gồm các cytokin, selectin, yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α), IL- 1(interleukin - 1), NO, IL-6, IL-8, interferon,....các chất này có tác động mạnh mẽ trên hệ tuần hoàn với các biểu hiện như giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, giảm thể tích tuần hoàn, ức chế cơ tim, suy chức năng tâm thất, tụt huyết áp, giảm tưới máu tổ chức và tăng chuyển hóa làm thiếu oxy mô. Hậu quả cuối cùng là suy đa phủ tạng và tử vong [6]. Sinh lý bệnh của suy cơ quan chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn, nó liên quan đến hai cơ chế giảm tưới máu và nhiễm độc tế bào của tác nhân gây bệnh hoặc các hóa chất trung gian. Nguy cơ tử vong tăng tỷ lệ thuận với số lượng các cơ quan bị ảnh hưởng. Mặt khác với sự tác động của các hoá chất trung gian: hệ thống miễn dịch, hệ thống đông máu, hệ thống tiêu sợi huyết, bổ thể được hoạt hoá. Hậu quả là tổn thương viêm lan toả hệ thống nội mạc, rối loạn chuyển hóa tế bào (thiếu máu tế bào, giải phóng các gốc tự do), rối loạn chức năng cơ quan đích. Nhiễm trùng gây tổn thương tế bào nội mô làm tăng tính thấm thành mạch, tăng thoát dịch kẽ và tạo nên vòng xoáy bệnh lý: tăng tính thấm thành mạch làm tăng thoát dịch vào khoang thứ 3, do vậy cần truyền nhiều dịch hơn, và dịch truyền vào làm tăng áp lực thuỷ tĩnh dù sẽ làm thoát dịch vào trong tổ chức, làm nặng thêm phù cơ quan, suy tạng và tăng tỉ lệ tử vong. Phù gây giảm quá trình oxy và tăng công hô hấp (do phù phổi), tăng áp lực ổ bụng với tạng liên quan (đặc biệt thận) giảm tưới máu và suy thận, phù não, giảm tri giác, tăng nguy cơ trào ngược, và viêm phổi bệnh viện, một trong nguyên nhân gây tăng tỉ lệ tử vong. Trong sốc nhiễm khuẩn do NO được sản xuất ồ ạt 5 nên vùng gan, tạng, thận đỡ co mạch hơn, trong khi các vùng khác lại giãn mạch mạnh [7], [8]. Đại tuần hoàn: Sự suy giảm nặng sức cản mạch hệ thống là do giảm hoặc mất trương lực mạch, liệt mạch hoặc là sự giãn mạch. Hiện tượng giãn mạch đã làm tăng dung tích hệ tĩnh mạch gây ứ máu hệ tĩnh mạch sau đó kết hợp với sự tái phân bố thể tích (lưu lượng máu tới tổ chức giảm, trong đó giảm nặng nhất là da, cơ, các tạng và thận để ưu tiên cho tim và não) và tăng tính thấm thành mạch do tổn thương lớp tế bào nội mạc càng làm giảm thể tích tuần hoàn. Hậu quả là giảm sức cản ngoại biên và tụt huyết áp động mạch nặng đã gây giảm tưới máu cho tổ chức, đặc biệt là tổ chức ngoại biên [9]. 1.2. Đặc điểm lâm sàng 1.2.1. Biểu hiện chung: - Sốt (nhiệt độ > 38℃). - Hạ thân nhiệt (nhiệt độ < 36℃). - Mạch > 90 lần/phút (> 2SD giá trị bình thường). - Thở nhanh > 20l/p. - Rối loạn ý thức G < 15đ. - Phù hoặc cân bằng dịch dương (> 20ml/kg/24 giờ). - Tăng đường huyết > 6,7mmol/lít ở những người không có bệnh đái tháo đường trước đó [10]. 1.2.2. Biểu hiện của suy chức năng cơ quan - Tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90mmHg; huyết áp trung bình < 70mmHg hoặc huyết áp tụt > 40mmHg so với huyết áp nền của bệnh 6 nhân hoặc giảm > 2 lần độ lệch chuẩn so với giá trị thấp của giới hạn huyết áp bình thường). - Thiểu niệu, số lượng nước tiểu giảm dần < 0,5 ml/kg/giờ hoặc vô niệu [10]. 1.3. Đặc điểm cận lâm sàng: 1.3.1. Các xét nghiệm xác định nhiễm khuẩn: 1.3.1.1.Công thức máu: Bạch cầu tăng > 10 G/L hoặc giảm < 4G/L Bạch cầu được sinh ra trong tủy xương và bị phá hủy ở lách, các bạch cầu thực hiện các chức năng chính của mình tại các mô trong cơ thể. Ở người, chức năng chính của bạch cầu chính là giúp cơ thể chống đỡ lại các tác nhân ngoại lai và chức năng chống đỡ này được thực hiện qua 2 cơ chế như sau: - Thực bào (phagocytosis): Được các bạch cầu hạt và mạch cầu mono đảm nhiệm, có ba tuýp bạch cầu hạt là bạch cầu trung tính, bạch cầu đoạn ưa acid và bạch cầu đoạn ưa bazơ - Sản xuất kháng thể: Được các bạch cầu Lympho và tương bào (Plasmocyt) đảm nhiệm. Hai cơ chế trên có liên quan chặt chẽ với nhau vì: - Quá trình thực bào thường được tạo thuận lợi thêm nhờ sự hiện diện của kháng thể chống lại các kháng nguyên được thực bào. - Sản xuất kháng thể cần quá trình thực bào trước đó của kháng nguyên. Bạch cầu đoạn trung tính là loại tế bào bạch cầu đầu tiên có mặt tại vùng viêm của cơ thể. Nó thực hiện chứng năng làm sạch các mảng tế bào tại vùng tổn thương viêm nhờ quá trình thực bào của mình. Các tế bào bạch cầu đoạn trung tính này có đời sống kéo dài khoảng 4 ngày. 7 Các bạch cầu đoạn ưa acid đóng một vai trò rất quan trọng trong cơ chế chống đỡ đối với các trường hợp nhiễm kí sinh trùng. Chúng có chức năng thực bào đối với các mảnh tế bào tuy nhiên ở mức độ ít hơn so với bạch cầu đoạn trung tính và chỉ xuất hiện ở các giai đoạn muộn của quá trình viêm. Bạch cầu đoạn ưa acid cũng tham gia vào các phản ứng viêm. Các bạch cầu ưa bazơ giải phóng histamin, bradykinin và serotonin khi bị hoạt hóa bởi tình trạng tổn thương hay nhiễm trùng. Các chất nói trên có vai trò rất quan trọng đối với quá trình viêm do chúng làm tăng tính thấm mao mạch và vì vậy làm tăng dòng máu tới vùng bị tổn thương. Các bạch cầu ưa bazơ cũng tham gia vào quá trình đáp ứng dị ứng. Ngoài ra, khi xảy ra tình trạng tổn thương, nhiễm trùng, các hạt trên bề mặt của bạch cầu đoạn ưa bazơ cũng tiết ra chất chống đông tự nhiên là heparin [11]. 1.3.1.2. Máu lắng : Máu là một dịch treo huyết tương có chứa các hồng cầu. Tốc độ lắng của các hồng cầu xảy ra do chịu tác động của trọng lực kết hợp với sự tương tác rất phức tạp và còn chưa hoàn toàn được cắt nghĩa đầy đủ của các lực vật lý được hình thành bởi tất cả các thành phần trong máu và của một số loại protein. Xác định tốc độ máu lắng bằng cách là đưa máu đã được chống đông vào một cột thẳng đứng. Sau đó, chúng ta đánh giá chiều cao của cột huyết tương còn lại sau một giờ tiến hành đo. Chiều cao chịu tác động bởi số lượng hồng cầu và nồng độ Protein trọng lượng phân tử cao có trong máu. Khi xảy ra phản ứng viêm, các tế bào hồng cầu dễ bị kết tụ hơn và khiến nó lắng nhanh hơn. Tốc độ máu lắng tăng khi > 20 mm/1h ở nam và > 30 mm/1h ở nữ [11]. 1.3.1.3.CRP Protein phản ứng C (C-reactive protein [CRP]) là một glycoprotein được gan sản xuất có đặc điểm là kết tủa với polysaccharid C của phế cầu. 8 Bình thường không thấy protein này trong máu. Tình trạng viêm cấp với phá hủy mô trong cơ thể gây ra đã giải phóng interleukin 1 và 6 sẽ kích thích sản xuất ra protein này và gây tăng nhanh nồng độ protein phản ứng C trong huyết thanh. Protein phản ứng C trong sốc nhiễm khuẩn tăng trên 5mg/l. Khi tình trạng viêm kết thúc, CRP sẽ nhanh chóng mất đi. Chính vì thế, CRP được coi là một chỉ dấu phản ánh sự hoạt hóa của phản ứng viêm hệ thống [11]. 1.3.1.4. Procalcitonin Procalcitonin (PCT) có nguồn gốc từ tế bào C tuyến giáp, tế bào gan, monocyte (khi có nhiễm khuẩn). Khi có nhiễm khuẩn huyết, procalcitonin tăng trên 2ng/ml. Các nội độc tố vi khuẩn, cytokin tiền viêm, IL-6 và TNF-α  là những dẫn chất chính trong cơ chế tăng sinh Procalcitonin. So với các marker khác, Procalcitonin có tính đặc hiệu cao khi đáp ứng với nhiễm khuẩn toàn thân nặng. Trong nhiễm khuẩn, nồng độ Procalcitonin sẽ gia tăng và có thể phát hiện được sau 2 giờ, trong khi đó CRP bắt đầu tăng sau khoảng 6 giờ. Các cytokine có thể tăng sớm hơn song thời gian bán hủy nhanh, kỹ thuật định lượng đòi hỏi phức tạp hơn nên chưa thực sự thích hợp trong điều kiện hiện nay. Với ưu điểm về động học như vậy nên Procalcitonin thích hợp để được sử dụng để hướng dẫn điều trị và đánh giá tiên lượng bệnh. Khi tình trạng nhiễm khuẩn được hồi phục, Procalcitonin sẽ quay trở lại giá trị sinh lý. 9 Biểu đồ 1.1. Biểu đồ biểu hiện so sánh động học của PCT so với CRP & cytokine [12]. Ngoài ra ta xét nghiệm vi sinh xác định căn nguyên gây nhiễm khuẩn: Cấy máu mọc vi khuẩn, virus, kí sinh trùng và nấm. 1.3.1.5. Lactate máu: Acid lactic được sản xuất bởi quá trình phân hủy glycogen kị khí hay nói cách khác acid lactic được sản xuất như là hậu quả của quá trình chuyển hóa carbonhydrat trong môi trường mà các tế bào không đủ oxy có thể vận chuyển carbonhydrat qua chu trình Krebs thành các sản phẩm tận là CO2 và H2O. Các vị trí chính trong cơ thể có thể sản xuất lactate là cơ vân, não và hồng cầu. Lactate được chuyển hóa tại gan. Tăng nồng độ acid lactic trong máu > 2mmol/l phản ánh hoặc có tăng sản xuất quá mức và/hoặc có giảm sử dụng của gan để tân tạo glycogen. Sự tích tụ acid lactic quá mức sẽ gây ra tình trạng toan chuyển hóa với tăng khoảng trống anion [11]. 10 1.3.2. Biểu hiện của cận lâm sàng thể hiện suy chức năng các tạng:  Giảm oxy máu động mạch PaO2/FiO2 < 300.  Thiểu niệu: số lượng nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ hoặc < 45ml/giờ trong ít nhất 2 giờ.  Creatinin tăng trên 0,5ml/kg/giờ (> 44 µmol/l).  Rối loạn đông máu (INR > 1,5 hoặc APTT > 60 giây).  Giảm tiểu cầu < 100000/mm3.  Tăng bilirubin máu (bilirubin máu toàn phần > 68 µmol/L). 1.4. Các yếu tố tiên lượng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 1.4.1.Các thang điểm có giá trị tiên lượng 1.4.1.1. Thang điểm SOFA Bảng 1.2 Thang điểm SOFA Điểm Hô Hấp PaO2/FiO2 0 >= 400 1 <400 2 <300 3 <200 4 <100 Đông máu Tiểu cầu >=15 0 <150 <100 <50 <20 Gan Bilirubin, mg/dl (µmol/l) Tim mạch <1.2 1.2 1.9 2 – 5.9 6 – 11,9 >12 MAP >=70 MA P <70 Dopamine < 5 hoặc Dobutamin e (liều bất Dopamine 5.1 – 15 hoặc epinephrine ≤ 0.1 hoặc Dopamine > 15 hoặc epinephrine > 0.1 hoặc Tụt HA 11 kỳ) Thần kinh Điểm Glasgow 15 13 14 10-12 Norepinephrin e ≤ 0.1 6-9 Norepinephrin e > 0.1 <6 Thận Creatinine, mg/dl (µmol/L) Lượng nước tiểu, ml/ngày <1.2 1.21.9 2-3.4 3,5-4,9 >5 110 110170 171-299 300-440 440 Hiện nay có rất nhiều bảng điểm được sử dụng để đánh giá độ nặng của sốc. Tuy nhiên, không có bảng điểm nào có ưu thế tuyệt đối vì chỉ đánh giá dựa trên một số chỉ số xét nghiệm hay triệu chứng lâm sàng đơn độc. Bảng điểm được chấp nhận rộng rãi nhất hiện nay là bảng điểm SOFA (sepsis related organ failure assessment: đánh giá tình trạng suy tạng liên quan đến nhiễm khuẩn), được xây dựng năm 1994 bởi Hiệp hội hồi sức châu Âu và được sửa đổi năm 1996. Bảng điểm này cho phép đánh giá độ nặng của tình trạng nhiễm trùng huyết bằng cách đánh giá chỉ số lâm sàng/ cận lâm sàng của 6 hệ cơ quan: hô hấp, tuần hoàn, gan, huyết học, thận, thần kinh. Bảng điểm SOFA đã được sử dụng rộng rãi để đánh giá độ nặng của bệnh nhân nhiễm trùng huyết ở nhiều đơn vị ICU trên thế giới. Năm 2016 SSC đưa ra bảng điểm quick SOFA để đánh giá sớm tình trạng bệnh nhân sốc nhiễm trùng ở ngoài ICU. Tuy nhiên, bảng điểm qSOFA chỉ dựa vào các dấu hiệu lâm sàng là tri giác bệnh nhân, tần số thở và huyết áp. Vì vậy, bảng điểm này phù hợp với đánh giá tình trạng bệnh nhân ở giai đoạn sớm khi 12 chưa có các xét nghiệm cận lâm sàng. Trong bảng điểm SOFA việc sử dụng liều càng cao thuốc vận mạch thì điểm SOFA càng cao điều này cũng có nghĩa là huyết áp càng thấp. Huyết áp thấp có thể do giảm lưu lượng tim và/hoặc giảm sức cản mạch máu ngoại biên, đây chính là nhược điểm của bảng điểm này vì đánh giá hoạt động của hệ tuần hoàn dựa trên huyết áp động mạch trung bình và liều dùng một số thuốc vận mạch do đó bị ảnh hưởng bởi thói quen dùng thuốc vận mạch của các thầy thuốc khác nhau (từ 0 - 24 điểm). Tuy nhiên, các nghiên cứu đều thống nhất là bảng điểm SOFA có giá trị cao trong theo dõi điều trị cũng như tiên lượng bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu tại 3 nước Đông Nam Á (Thái Lan, Việt Nam, Indonesia) trên bệnh nhân SNK đã thu được kết quả điểm SOFA ở nhóm bệnh nhân tử vong cao hơn có ý nghĩa so với điểm SOFA ở nhóm bệnh nhân sống (6,7 so với 4,6, p < 0,001). Điểm SOFA khi vào viện liên quan có ý nghĩa với tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nặng [13], [14]. Trong kết quả nghiên cứu của Nguyễn Xuân Vinh và Hoàng Văn Quang tại khoa HSTC – CD Bệnh viện Thống Nhất TPHCM năm 2015, tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có điểm SOFA ≥ 9 điểm (85,7%) cao hơn nhóm bệnh nhân có điểm SOFA < 9 điểm (11,1%) 7,71 lần, sự khác biệt có ý nghỉa thống kê với p = 0,001, khoảng tin cậy 95% là 2,05 - 28,99 [15]. 1.4.1.2. Thang điểm APACHE II Thang điểm APACHE được giới thiệu đầu tiên vào năm 1981 để phân loại nhóm bệnh nhân dựa theo độ nặng của bệnh. Thang điểm được này chia theo hai phần đó là độ nặng của bệnh cấp tính đánh giá bằng điểm sinh học và tình trạng bệnh mạn tính sẵn có của bệnh nhân. Năm 1985, thang điểm APACHE được sửa đổi và đơn giản hóa tạo thành thang điểm APACHE II mà hiện nay được sử dụng rộng rãi trên khắp thế giới. Trong toàn bộ 24 biến số của thang điểm APACHE II, 13 chỉ có 12 biến số sinh học, so với 34 biến số trong phiên bản đầu. Tuổi và bệnh mạn tính tác động trực tiếp và độc lập và lượng giá dựa trên hệ quả tác động tương đối, tạo thành thang điểm thống nhất với số điểm cao nhất là 71. Những giá trị xấu nhất trong 24 giờ đầu nhập Hồi sức cấp cứu được sử dụng cho mỗi biến số. Trong kết quả nghiên cứu của Lê Bảo Huy và Hoàng Văn Quang cùng các cộng sự tại khoa Hồi sức tích cực chống độc Bệnh viện Thống Nhất TPHCM năm 2012 thì tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có điểm APACHE II ≥ 24 điểm (71,4%) cao hơn nhóm bệnh nhân có điểm APACHE II < 24 (22,2%) gấp 3,2 lần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,005, khoảng tin cậy 95% là 1,27-8,11 [16]. Thang điểm APACHE II đã được chứng minh có giá trị tốt đối với tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn cả trong nội khoa và cả ngoại khoa. 1.4.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị tiên lượng 1.4.2.1. Nồng độ Lactate máu Tăng lactat máu là vấn đề thường gặp ở bệnh nhân nhiễm trùng nặng, sốc nhiễm trùng và thường kết hợp với kết cục xấu do thiếu oxy tổ chức là hậu quả của sự mất cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy tại mô. Khi thiếu oxy tổ chức, tế bào sẽ chuyển hóa trong điều kiện yếm khí, tạo ra lactat. Chính vì vậy, định lượng lactat máu cho biết mức độ chuyển hóa yếm khí của tổ chức. Sepsis 3 khuyến cáo duy trì mức lactat trong giới hạn bình thường và là một trong những đích điều trị bệnh nhân sốc nhiễm trùng. Lactat > 2 mmol/l là một trong những yếu tố chẩn đoán bệnh nhân sốc nhiễm trùng. Theo một số tác giả lactat là một thông số tốt để đánh giá mức độ của sốc và tình trạng rối loạn huyết động. Diễn biến nồng độ lactat theo thời gian giá trị hơn nồng độ lactat tại một thời điểm. Nồng độ lactat máu ≥ 4 mmol/l phản ánh sự xuất hiện của hội 14