Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa bệnh dị dạng nang tuyến bâm sinh ở phổi trẻ em (tt)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh (DDNTBS) ở phổi là một bệnh lý xảy ra do rối loạn phát triển của tổ chức phế quản - phổi trong thời kỳ bào thai. Bệnh được Ch’in K.Y. và Tang M.Y. đặt tên “Congenital cystic adenomatoid malformation” (CCAM) cho bệnh lý này. Tỉ lệ mắc bệnh là 1/12 000 trẻ sinh sống. Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng. Thương tổn dị dạng nang tuyến bẩm sinh có đặc điểm tăng thể tích, chiếm chỗ và cản trở chức năng phổi, có thể gây tử vong sớm sau sinh. Tỉ lệ tử vong đến 28,6%. Nhiễm trùng là nguy cơ thường gặp, xảy ra với 100% bệnh nhân có triệu chứng từ 6 tháng tuổi. Mặt khác, có tình trạng thương tổn ác tính kèm theo, có 4% bệnh nhân dị dạng nang tuyến bẩm sinh có tổn thương của u nguyên bào phổi, màng phổi. Hiện nay, hầu hết các tác giả đều chủ trương phẫu thuật cắt bỏ sớm và triệt để khối tổn thương, dự phòng các biến chứng, đồng thời giúp chẩn đoán sớm các tổn thương ác tính và phẫu thuật sớm ở lứa tuổi trẻ em sẽ có kết quả phục hồi chức năng hô hấp tốt hơn, trong giai đoạn dưới 10 tuổi. Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi trẻ em đã được công bố. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có một nghiên cứu hệ thống và đầy đủ về chẩn đoán cũng như kết quả điều trị bệnh. Vì vâ ây, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi trẻ em” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đăcă điểm lâm sàng, câ ăn lâm sàng bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi trẻ em. 2. Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương. 2 ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN - Là công trình nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh (DDNTBS) ở phổi trẻ em. Giới nam chiếm 53%. Biểu hiện lâm sàng đầu tiên với 96,4% có nhiễm trùng hô hấp, trong đó 3,6% có khó thở. Có 3,6% không có triệu chứng lâm sàng. - Có 100% thấy thương tổn trên chụp cắt lớp vi tính. Thương tổn mô bệnh học CCAM típ 1 chiếm 67,5%, típ 3 chiếm 1,2% là dạng hybrid (lai) phổi biệt lập ngoài thùy. Không có thương tổn típ 0 hay típ 4. - Kết quả phẫu thuật cắt thùy phổi thành công là 98,8%. Có 1,2% tử vong do suy hô hấp, nhiễm trùng tiến triển. Theo dõi sau 12 tháng sau mổ không có tái phát. - Phẫu thuật nội soi chiếm 59%, cho kết quả khích lệ trong điều trị DDNTBS ở phổi trẻ em, cần được nghiên cứu, theo dõi lâu dài hơn. CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 132 trang (không kể tài liệu tham khảo và phụ lục), với 4 chương, 36 bảng, 3 biểu đồ, 14 hình, 15 tài liệu tham khảo tiếng Việt và 132 tài liệu tiếng Anh. Đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 34 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết quả nghiên cứu 33 trang, bàn luận 39 trang, kết luận 2 trang và 1 trang kiến nghị. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. CĂN NGUYÊN, GIẢI PHẪU BỆNH, SINH LÝ BỆNH CỦA BỆNH DỊ DẠNG NANG TUYẾN BẨM SINH Ở PHỔI 1.1.2.1. Căn nguyên DDNTBS ở phổi chiếm 25 đến 30% các bệnh nang phổi bẩm sinh, có các đặc điểm phôi thai, biểu hiện lâm sàng gần tương tự nhau. Bệnh không có sự khác biệt về giới, chủng tộc ở bệnh nhân mắc bệnh. 3 Đánh giá các yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal Growth Factor Receptor - EGFR), gen ung thư K - RAS chưa chứng minh được sự liên quan DDNTBS và ung thư. Sự tăng cao bất thường HoxB5, kèm theo Cyclin D1 và PCNA (Proliferating Cell Nuclear Antigen), trong tổ chức DDNTBS ở phổi được cho là những phát hiện mới nhất trong tìm kiếm căn nguyên gây bệnh DDNTBS. 1.1.2.2. Giải phẫu bệnh Năm 1977, Stocker J.T. và cs, đã đưa ra phân loại giải phẫu bê ânh 3 típ cho DDNTBS ở phổi. Sau đó, được bổ sung thêm 2 típ và thành phân loại 5 típ, chữ số Ả rập cũng được thay thế bằng chữ số La mã và đề nghị tên gọi mới “Congenital pulmonary airway malformation” (CPAM). Trong đó, thương tổn có hình thái nang đại thể được mô tả chủ yếu trong các típ 1, 2, 4, thương tổn có hình thái nang vi thể được mô tả tập chung ở các típ 0 và típ 3. 1.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH DỊ DẠNG NANG TUYẾN BẨM SINH Ở PHỔI TRẺ EM 1.2.1. Các triệu chứng lâm sàng Sau khi sinh, 30 đến 46% DDNTBS có khó thở do khối tổn thương lớn, chèn ép hay tình trạng vỡ nang. Ngoài ra, có thể có nhiễm trùng đường hô hấp hay được phát hiện một cách tình cờ. 1.2.2. Các triệu chứng cận lâm sàng 1.2.2.1. Hình ảnh chụp X quang lồng ngực Do đặc điểm bệnh DDNTBS có nhiều hình thái, từ khối đặc chắc, đến khối dạng nang, hình ảnh chụp X quang của bệnh đa dạng. Độ nhạy chẩn đoán DDNTBS của phương pháp chụp X quang ngực đạt từ 61% đến 70% và là phương pháp gợi ý cho chỉ định chụp cắt lớp vi tính ngực. 1.2.2.2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) của phổi cho hình ảnh khối có các nang thành mỏng, có thể có hình mức dịch khí hay khối đặc, gợi ý cho phân loại thương tổn mô bệnh học DDNTBS. 4 Chụp CLVT ngực đa dãy (MDCT) giúp đánh giá chi tiết tổn thương và hệ thống mạch nuôi. Chụp CLVT với khí Xenon cho chất lượng hình ảnh tốt hay chụp MDCT giúp cho đánh giá chi tiết thương tổn, từ đó có thể thực hiện cắt bảo tồn nhu mô phổi. 1.2.4. Đăặc điểm bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi trước sinh DDNTBS có thể được phát hiện qua siêu âm, trung bình tuần thai thứ 21(15 – 33 tuần). 1.3. ĐIỀU TRỊ BỆNH DỊ DẠNG NANG TUYẾN BẨM SINH Ở PHỔI 1.3.2. Can thiệp giảm nhẹ Tạm thời dẫn lưu trước mổ với các nang lớn, chèn ép. 1.3.3.Chỉ định phẫu thuật 1.3.2.1. Chỉ định thời điểm phẫu thuật Phẫu thuật sớm với bệnh nhân không triệu chứng sẽ làm giảm nguy cơ nhiễm trùng hô hấp, đồng thời cho phép tổ chức phổi phát triển bù và khả năng phục hồi sau mổ sớm. - Với các trường hợp DDNTBS ở phổi có biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng thì cần chỉ định mổ khi xuất hiện triệu chứng đã được điều trị ổn định. - Với các trường hợp DDNTBS ở phổi chưa có biểu hiện triệu chứng lâm sàng (phát hiện trước sinh hoặc tình cờ phát hiện được bệnh sau sinh): + Chỉ định mổ sớm (trong 3 tháng tuổi) cho các trường hợp kích thước khối tổn thương lớn hơn 10mm và đặc biệt khi có: * Tổn thương có kích thước lớn (chèn, đẩy trung thất…). * Nghi ngờ có tiến triển ác tính kèm theo. + Trong 2 tuổi, các trường hợp kích thước tổn thương nang ≤ 10mm: * Nếu tổn thương vẫn tồn tại hoặc tăng kích thước: chỉ định mổ. * Nếu nghi ngờ có tiến triển ác tính kèm theo: chỉ định mổ. * Nếu tổn thương thoái triển: bảo tồn. 1.3.2.2. Chỉ định kỹ thuật phẫu thuật Nhiều tác giả chủ trương sử dụng kỹ thuật cắt thùy phổi khi thương tổn khó phân biệt rõ được ranh giới của mô bệnh với mô lành. Cắt phân thùy phổi cũng được một số tác giả đề nghị, đặc biệt đối với 5 trẻ lớn trên 8 tuổi, khi đánh giá rõ ranh giới thương tổn, với hỗ trợ của chẩn đoán hình ảnh và dụng cụ phẫu thuật kỹ thuật cao. Cắt khối thương tổn với típ 4, có cuống, ranh giới rõ. 1.3.2.3. Chỉ định phương pháp phẫu thuật - Chỉ định phẫu thuật nội soi cho các trường hợp DDNTBS ở phổi trẻ em trừ các trường hợp có chống chỉ định chung của phẫu thuật nội soi lồng ngực như: + Không có khả năng đảm bảo hô hấp trong mổ được bằng thông khí một phổi, hoặc + Có tình trạng màng phổi quá dính, hay khối tổn thương lớn chiếm chỗ làm cho không thể tạo được trường mổ đủ thuận lợi để mổ nội soi. - Chỉ định mổ mở có thể cho tất cả các trường hợp DDNTBS. 1.3.5. Kết quả phẫu thuật 1.3.5.1. Kết quả và biến chứng sớm sau phẫu thuật Theo nhiều nghiên cứu thì sau mổ DDNTBS ở phổi trẻ em, tỉ lệ biến chứng là từ 6,7% đến 60%, chủ yếu do xẹp phổi, tràn khí, rò khí, nhiễm trùng, hay tái phát sau cắt phân thùy. Tỉ lệ tử vong sau mổ theo một số nghiên cứu với số lượng bệnh nhân khác nhau thấy từ 0 đến 28,6%, phần lớn do tình trạng nhiễm trùng mất kiểm soát, thiểu sản phổi, thương tổn nhiều thùy hoặc có các bệnh lý kết hợp, xảy ra chủ yếu ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng và dưới 1 tuổi. 1.3.5.2. Kết quả xa sau phẫu thuật Kết quả xa sau phẫu thuật bệnh DDNTBS ở phổi trẻ em phụ thuộc rất nhiều vào típ mô bệnh học của tổn thương DDNTBS ở phổi. Hầu hết các bệnh nhân DDNTBS ở phổi típ 1 và típ 4 đều có thể được phẫu thuật trong giai đoạn tuổi sơ sinh (trong 1 tháng tuổi) và đều cho kết quả xa tốt. Các bệnh nhân DDNTBS ở phổi típ 2 và típ 3 thường có kết quả xa sau phẫu thuật kém hơn. Nhiều trường hợp có các thương tổn thương kết hợp và một số bệnh nhân DDNTBS ở phổi típ 3 thường có tình trạng thiểu sản phổi kèm theo. 6 1.3.6. Tình hình nghiên cứu về bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi trẻ em tại Việt Nam Tại Việt Nam cho đến nay đã có một số nghiên cứu về bệnh DDNTBS ở phổi trẻ em. Nghiên cứu của Trần Ngọc Bích và Nguyễn Xuân Thụ (1995) trên 17 trường hợp nang phổi bẩm sinh biến chứng ở trẻ em, trong đó 35,3% được chọc hút nang trước mổ, 29% được mổ cắt thùy phổi có tổn thương, tỉ lệ tử vong do suy hô hấp là 11,8%. Các tác giả đã nhấn mạnh đến việc cần phải quan tâm, theo dõi, phát hiện sớm để điều trị kịp thời bệnh bẩm sinh này. Nghiên cứu của Phạm Thanh Xuân (2002) tại Bệnh viện Nhi Trung ương trên 46 bệnh nhân trong đó 44 là DDNTBS ở phổi và 2 là nang phế quản bẩm sinh đã mô tả chi tiết các triệu chứng lâm sàng thường gặp trên các bệnh nhân này như ho, sốt, khó thở, ngón tay dùi trống, có tới 28,3% có biểu hiện như áp xe phổi. Tác giả đã nêu rõ cần quan tâm chẩn đoán, dự phòng và điều trị chủ động tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp của bệnh lý nang phổi bẩm sinh. Nghiên cứu của Trần Quỳnh Hương và Trần Thị Liên Minh (2005) tại Bệnh viện Nhi đồng II, Thành phố Hồ Chí Minh, với 20 trường hợp trẻ em (từ 2 ngày đến 13 tuổi) bị bệnh lý bẩm sinh có tổn thương dạng nang ở phổi, trong đó có 7 trường hợp DDNTBS ở phổi. Trong 7 trường hợp DDNTBS ở phổi này có 4 được mổ cắt phổi không điển hình và 3 được mổ cắt thùy phổi. Các tác giả cũng đưa ra một số nhận xét bước đầu về chẩn đoán cũng như điều trị đối với bệnh lý này. Như vậy, có thể thấy các nghiên cứu trong nước đã có tiếp cận về một số khía cạnh bước đầu về chẩn đoán và điều trị bệnh DDNTBS ở phổi trẻ em, tuy nhiên số liệu còn chưa nhiều và chưa có hệ thống. Đây rõ ràng là vấn đề cần được quan tâm và nghiên cứu sâu hơn, đặc biệt là các vấn đề liên quan đến việc chẩn đoán, theo dõi và chỉ định điều trị ngoại khoa kịp thời cho bệnh DDNTBS ở phổi trẻ em, góp phần giảm thiểu các nguy cơ, biến chứng có thể xảy ra, nâng cao chất lượng cuộc sống với trẻ em. 7 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân trẻ em bị DDNTBS ở phổi được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 1/2006 đến tháng 4/2011. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bê ênh nhân Tất cả bệnh nhân (không phân biệt giới tính), tuổi từ sơ sinh đến 18 tuổi, có chẩn đoán sau mổ là DDNTBS ở phổi dựa vào các biểu hiện: - Lâm sàng có các đặc điểm tình trạng khó thở do chèn ép, nhiễm trùng ở phổi, có thể chậm lớn, biến dạng lồng ngực, suy hô hấp mạn tính, hay có thể không có triệu chứng lâm sàng mà qua chẩn đoán hình ảnh. - Cận lâm sàng trước phẫu thuật: có hình ảnh thương tổn với hình nang khí, khối bất thường ở phổi trên phim chụp ngực. Chụp CLVT ngực có khối đặc, nang đơn độc, hay nhiều nang và có thể có hình ảnh giống như áp xe phổi. Hình chụp MRI, siêu âm có thể thấy cấu trúc mạch nuôi bất thường của khối tổn thương. - Chẩn đoán phẫu thuật: bệnh nhân được mổ chữa tại bệnh viện Nhi Trung ương, đánh giá đại thể trong phẫu thuật là DDNTBS ở phổi với các thương tổn dạng nang hay khối đặc, có thể kèm theo các bất thường mạch nuôi của thương tổn. - Sau khi thương tổn được phẫu thuật cắt bỏ, được đánh giá mô bệnh học xác định típ DDNTBS ở phổi dạng đơn thuần hay phối hợp và đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh DDNTBS ở phổi. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân không có kết quả mô bệnh học là DDNTBS. - Bệnh nhân ngoài độ tuổi. 8 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Tổ chức tiến hành nghiên cứu 2.2.1.1. Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả, phân tích tiến cứu kết hợp hồi cứu. - Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện: số bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu điều trị phẫu thuật trong khoảng thời gian nghiên cứu. 2.2.3. Các thông số nghiên cứu về đặc điểm cận lâm sàng 2.2.3.4. Xét nghiệm mô bệnh học Xác định tổn thương theo phân loại của Stocker J.T. và Dehner L.P. năm 2001. 2.2.4. Các thông số nghiên cứu về chuẩn bị và chỉ định phẫu thuật 2.2.4.2. Chỉ định phương pháp phẫu thuật Chỉ định phương pháp phẫu thuật nội soi cho bệnh nhân có thể gây mê thông khí một phổi và khoang màng phổi không quá dính, đảm bảo phẫu trường. Chỉ định mổ mở khi khoang màng phổi dính nhiều, khối thương tổn lớn hay không đảm bảo phẫu trường nội soi. 2.2.7.2. Đánh giá kết quả 12 tháng sau phẫu thuật Các thông số chính để đánh giá kết quả sau mổ là: - Tình trạng toàn thân. - Tình trạng cơ quan hô hấp trên lâm sàng. - Chụp X quang lồng ngực. 9 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM TRIỆU CHỨNG BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 3.1.1. Một số đặc điểm lâm sàng Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi và giới tính Giới tính Nhóm tuổi Nữ Số Tỉ lệ BN % Nam Số Tỉ lệ BN % Tổng Số BN Tỉ lệ % p(*) Sơ sinh 1 16,7 5 83,3 6 7,2 Nhũ nhi 19 48,7 20 51,3 39 47,0 Tiền học đường 8 42,1 11 57,9 19 22,9 0,2286 Nhi đồng 6 46,2 7 53,8 13 15,7 Vị thành niên 5 83,3 1 16,7 6 7,2 39 47,0 44 53,0 83 100 Cộng Tuổi trung bình (tháng) Mean±SD (Min-Max) 48,2 ± 55,9 36,5 ± 43,4 (0,03 – 180) (0,03 - 180,2) p(**) 0,4063 42,0 ± 49,7 (0,03 – 180,2) p (*) Kiểm định Chi-square (thiếu tin cậy vì có một giá trị ước tính < 5) p Kiểm định Kruskal-Wallis H (**) - Số bệnh nhân nam giới có 44 (chiếm 53%) và nữ giới là 39 (47%). Cả 2 giới tính đều có thể gặp trong tất cả các lứa tuổi từ sơ sinh đến vị thành niên và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về đặc điểm giới tính giữa các nhóm lứa tuổi đó (với p = 0,2286). Bảng 3.3. Các biểu hiện đầu tiên trên lâm sàng 10 Biểu hiện đầu tiên trên lâm sàng Nhóm tuổi Không có biểu hiện bất thường Số BN Sơ sinh (n = 6) 2 Nhũ nhi (n = 39) 0 Tiền học đường (n = 19) 0 Nhi đồng (n = 13) 1 Vị thành niên (n = 6) 0 Cộng (n =83 ) 3 Khó thở Nhiễm khuẩn đường hô hấp Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Số BN 33,3 7,7 3,6 3 1 16,7 0 39 100 0 19 100 0 12 92,3 0 6 100 77 92,8 3 50,0 Tỉ lệ % 3,6 - Đa số bệnh nhân (96,4%) có biểu hiện lâm sàng đầu tiên là các triệu chứng của một bệnh đường hô hấp. Có 3 bệnh nhân (3,6%) chưa có biểu hiện trên lâm sàng: 2 bệnh nhân do được chẩn đoán qua siêu âm thai trước sinh khối thương tổn lớn và 1 bệnh nhân tình cờ được chụp X quang lồng ngực phát hiện có nang phổi. Nhiễm khuẩn hô hấp có ở 100% số bệnh nhân ở các lứa tuổi nhũ nhi, tiền học đường, vị thành niên. 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 11 Bảng 3.17. Kết quả chẩn đoán mô bệnh học sau mổ và nhóm tuổi Nhóm tuổi Sơ sinh (n = 6) Nhũ nhi (n = 39) Tiền học đường (n = 19) Nhi đồng (n = 13) Vị thành niên (n = 6) Cộng (n = 83) Chẩn đoán mô bệnh học Típ 1 Típ 2 Típ 3 Số Tỉ lệ Số Tỉ lệ Số Tỉ lệ BN % BN % BN % 2 33,3 3 50,0 1 16,7 29 74,4 10 25,6 0 11 57,9 8 42,1 0 10 76,9 3 23,1 0 4 66,7 2 33,3 0 56 67,5 26 31,3 1 1,2 - Tổn thương mô bệnh học típ 1 chiếm tỉ lệ cao trong nhóm trẻ tuổi nhi đồng, nhũ nhi. Chỉ có 1,2% (1/83) là tổn thương típ 3 phối hợp PBL ở trẻ sơ sinh. 3.2.1. Phẫu thuật 12 Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật Bảng 3.28. Thời gian cuộc mổ và phương pháp mổ ở các nhóm tuổi Thời gian cuộc mổ trung bình (phút) Mean ± SD (Min - Max) Nhóm tuổi Mổ mở (n = 19) Sơ sinh (n = 6) Nội soi chuyển mở (n = 15) Chung (n = 83) 64,0 ± 15,2 (40 – 80) 70,0 ± 0,0 (70 – 70) 65,0 ± 13,8 (40 – 80) Nhũ nhi (n = 39) 88,6 ± 18,6 (60 – 120) 124,4 ± 44,6 (75 – 290) 131,0 ± 38,2 (90 – 180) 115,1 ± 41,1 (60 – 290) Tiền học đường (n = 19) 111,0 ± 24,1 152,0 ± 41,3 (80 – 145) (110 – 250) 111,3 ± 32,2 (80 – 150) 132,6 ± 39,9 (80 – 250) Nhi đồng (n = 13) 143,3 ± 35,1 165,6 ± 29,7 (110 – 180) (120 – 200) 250,0 ± 0,0 (250 – 250) 166,9 ± 38,9 (110 – 250) 192,5 ± 67,2 (145 – 240) 190,0 ± 71,7 (110 – 260) 190,8 ± 63,1 (110 – 260) 134,2 ± 49,5 (40 – 290) 145,3 ± 62,5 (70 – 260) 129,1 ± 50,1 (40 – 290) Vị thành niên (n = 6) Chung 103,2 ± 29,5 (60 – 180) p(*) p(*) Mổ nội soi (n = 49) 0,0181 0,00001 Kiểm định Kruskal-Wallis H - Thời gian mổ trung bình của phương pháp mổ mở là ngắn nhất (103,2 ± 29,5 phút), tiếp đó là mổ nội soi (134,2 ± 49,5 phút) và dài 13 nhất là mổ nội soi chuyển mổ mở (145,3 ± 62,5 phút). Sự khác biệt trên là có ý nghĩa thống kê với p = 0,0181. - Thời gian mổ trung bình ở các nhóm lứa tuổi càng lớn thì càng dài hơn. Sự khác biệt này cũng có ý nghĩa thống kê với p = 0,00001. 14 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM TRIỆU CHỨNG BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 4.1.1. Một số đặc điểm lâm sàng 4.1.1.1. Phân bố giới tính và lứa tuổi lúc vào viện Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 42,0 ± 49,7 tháng. Trong đó tuổi trung bình ở nhóm nam giới là 36,5 ± 43,4 tháng hơi thấp hơn so với nhóm nữ giới là 48,3 ± 55,9 tháng. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi trung bình giữa hai nhóm giới tính (p = 0,4063). Biên độ giao động của tuổi trong nhóm nghiên cứu rất cao (từ 0,03 đến 180,2 tháng). Một số nghiên cứu của các tác giả khác cũng có tuổi trung bình của bệnh nhân lúc vào viện tương đương với nghiên cứu của chúng tôi như: Kim Y.T. và cs (2005) thấy tuổi trung bình của bệnh nhân lúc vào viện là 38,6 tháng tuổi, Giubergia V. và cs (2012) có tuổi trung bình của bệnh nhân là 48 tháng. 4.1.1.3. Các biểu hiện đầu tiên trên lâm sàng của bệnh nhân Hầu hết bệnh nhân (96,4%) có biểu hiện đầu tiên trên lâm sàng là các triệu chứng của một bệnh đường hô hấp, trong đó 92,8% có tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp (sốt, ho) và 3,6% chỉ có triệu chứng khó thở. Có 3 trường hợp (3,6%) không có biểu hiện bất thường gì trên lâm sàng, trong đó 2 trường hợp (2,4%) vào viện ngay sau sinh do đã được chẩn đoán thương tổn lớn qua siêu âm thai trước sinh và 1 trường hợp (1,2%) tình cờ phát hiện có hình tổn thương dạng nang kích thước lớn trong nhu mô phổi khi chụp X quang lồng ngực lúc đã 9 tuổi, để mổ nang nhày dưới lưỡi, tại y tế cơ sở. Kết quả trên của chúng tôi cũng phù hợp với hầu hết những nghiên cứu của các tác giả khác, trong đó đều nhấn mạnh đến biểu hiện đầu tiên trên lâm sàng của bệnh DDNTBS ở phổi trẻ em là các 15 triệu chứng của biến chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp. Các nghiên cứu của Hulnick D.H. và cs (1984), cũng như của Tawil M.I. và cs (2005), đều cho rằng tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp là biến chứng chủ yếu của các thương tổn DDNTBS ở phổi trẻ em. Tỉ lệ bệnh nhân DDNTBS ở phổi trẻ em tình cờ phát hiện được bệnh qua các chẩn đoán hình ảnh trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1,2% trường hợp. Các nghiên cứu khác cũng cho thấy tỉ lệ bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng đều thấp hơn nhiều so với số có biểu hiện lâm sàng. Nghiên cứu của Nishibayashi S.W. và cs (1981) có 10% số bệnh nhân tình cờ phát hiện, Lujan M. và cs (2002) có 16% bệnh nhân tình cờ phát hiện. 4.1.1.7. Siêu âm thai trước sinh Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu chỉ có 17(20,4%) bệnh nhân được siêu âm trước sinh, trong đó 7(8,4%) trường hợp có chẩn đoán DDNTBS ở phổi trước sinh. Tỉ lệ phát hiện bệnh trước sinh trong nhóm nghiên cứu này là thấp so với rất nhiều tác giả khác trên thế giới: Zeigler M.M. và cs (2003) có tỉ lệ chẩn đoán được bệnh trước sinh là 20%, tỉ lệ này trong nghiên cứu của Khosa J.K. và cs (2004) là 63,8%, của Liao S.L. và cs (2010) là 15,8%, của Giubergia V. và cs (2012) là 14%, của Muller C.O. và cs (2012) là 100%, của Kunisaki S.M. và cs (2014) là 80,7%. 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 4.1.2.3. Hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực Chụp CLVT lồng ngực có 100% thương tổn nang, ưu điểm là độ nhạy cao, không có dương tính giả và được coi là phương pháp chẩn đoán hình ảnh chính trong chẩn đoán bệnh DDNTBS ở phổi trẻ em hiện nay. Nghiên cứu của Stocker J.T. (2009) còn lưu ý chụp CLVT lồng ngực, chẩn đoán phân biệt giữa DDNTBS ở phổi với các tổn thương có dạng nang mắc phải ở nhu mô phổi như do viêm phổi tụ cầu, u 16 nguyên bào phổi, nang sán trong phổi. Chow P.C. và cs (2007) cũng như Nandi M. và Mondal R. (2010) khuyến cáo cần cho chụp CLVT sớm cho các bé sau sinh khi có biểu hiện nghi ngờ DDNTBS ở phổi qua siêu âm, MRI trước sinh, hay có tình trạng nhiễm trùng hô hấp sớm hoặc khi hình ảnh chụp X quang không điển hình. 4.1.2.4. Kết quả chẩn đoán mô bệnh học Đa số bệnh nhân có tổn thương mô bệnh học típ 1 (67,5%), tỉ lệ có tổn thương mô bệnh học típ 2 là 31,3% và chỉ có 1/83(1,2%) là típ 3 lai với phổi biệt lập ngoài thùy. Như vậy trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu không có các thương tổn típ 0 hoặc típ 4, không có tổn thương ác tính kèm theo. Theo Stocker J.T. và Dehner L.P. (2001) thì tỉ lệ các típ mô bệnh học trong bệnh DDNTBS ở phổi là: típ 0 chiếm 1 - 3%, típ 1 chiếm 60 - 70%, típ 2 chiếm 10 - 15%, típ 3 chiếm khoảng 5% và típ 4 chiếm khoảng 15%. MacSweeney F. và cs (2003) với 28 bệnh nhân có 57,1% típ 1, 14,3% típ 2 và 28,6% típ 4. Shimohira M. và cs (2007) với 13 bệnh nhân thấy 69,2% típ 1, 15,4% típ 2, 7,7% típ 3 và 7,7% típ 4. Griffin N. và cs (2008) với 18 bệnh nhân gặp các tổn thương típ 1 ít hơn típ 2 (5 bệnh nhân típ 1 nhưng có tới 13 bệnh nhân típ 2), có 1 bệnh nhân típ 4 nhưng không có típ 3. Kim Y.T. và cs (2005) với 40 bệnh nhân có típ 1 và típ 2 với tỉ lệ ngang nhau. Sự kết hợp các típ trên cùng thương tổn cũng được thấy 5,2% - 27%. Các số liệu trên cho thấy khá chi tiết về phân loại mô bệnh học DDNTBS ở phổi, nhưng rõ ràng sự phân bố các típ mô bệnh học có sự giao động rất lớn giữa các nghiên cứu, chứng tỏ đây là một vấn đề còn cần được tiếp tục nghiên cứu với số lượng bệnh nhân nhiều hơn. 17 4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA 4.2.1. Phẫu thuật 4.2.1.1. Điều trị chuẩn bị trước phẫu thuật Đa số bệnh nhân (97,6%) được điều kháng sinh để kiểm soát nhiễm khuẩn trước khi tiến hành can thiệp phẫu thuật. Có 12% được đặt dẫn lưu màng phổi. Hỗ trợ hô hấp trước mổ có 20,4% bệnh nhân, trong đó 8,4% phải cho thở máy. 4.2.1.2. Chỉ định thời điểm phẫu thuật Có 95,2% bệnh nhân được mổ có chuẩn bị là các bệnh nhân có triệu chứng đã được điều trị ổn định và khối lớn không có triệu chứng. Có 4,8% bệnh nhân phải mổ cấp cứu. Lakhoo K. (2009) đề nghị nên phẫu thuật ngay khi mới có triệu chứng và đã được điều trị ổn định cùng với đánh giá thương tổn với CLVT, với các trường hợp không có triệu chứng sau sinh, nếu thương tổn lớn trên 10mm cũng nên chỉ định mổ để tránh nguy cơ nhiễm trùng hay diễn biến ác tính. Raychaudhuri P. và cs (2011) cũng đề nghị nên chỉ định mổ sớm cho các trường hợp có tổn thương với kích thước từ 10mm trở lên dù chưa có triệu chứng. Bệnh nhân tuổi càng lớn thì viêm phổi tái diễn càng nhiều hơn và nguy cơ viêm dính nặng khoang màng phổi càng cao hơn với mức tăng tỉ lệ biến chứng là 1,024 (1,002 1,048) hàng tháng. Chẩn đoán và chủ động chỉ định mổ sớm trong bệnh DDNTBS ở phổi trẻ em có những lợi điểm sau: - Dự phòng các tình trạng bội nhiễm hay suy hô hấp tiến triển ở các giai đoạn khác nhau sau sinh, làm phẫu thuật khó khăn hơn. - Nguy cơ các nang lớn, vỡ, tràn khí màng phổi. - Giúp chẩn đoán xác định, các tổn thương ác tính đi kèm theo. 18 - Thuận lợi cho quá trình phát triển bù của phổi sau mổ cắt thùy phổi. - Giúp giảm được tỉ lệ các biến chứng sau mổ. - Giảm được các nguy cơ phơi nhiễm tia X trong quá trình theo dõi kéo dài cũng như giảm được những căng thẳng về tâm lý với cha mẹ bệnh nhân trong quá trình theo dõi bệnh. 4.2.1.4. Chỉ định Phương pháp phẫu thuật và nhóm tuổi Mổ nội soi có thể được chỉ định ngay từ đầu cho tất cả các nhóm tuổi và là phương pháp được thực hiện cho phần lớn bệnh nhân ở tất cả các nhóm lứa tuổi. 4.2.1.5. Phương pháp thông khí trong mổ Thực hiện thông khí chủ động một phổi ở trẻ em là rất khó khăn, do kích thước đường thở và hạn chế dụng cụ, do đó có thể sử dụng một trong 2 biện pháp là dùng bóng chẹn phế quản bên bệnh hay đặt ống NKQ sâu xuống phế quản bên lành để chỉ thông khí bên phổi lành. Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân (84,3%) được mổ với thông khí chủ động một phổi. Trong số 70 bệnh nhân được thông khí chủ động một phổi có đa số (75,7%) được dùng bóng chẹn vào phế quản bên bệnh và số còn lại (24,3%) được dùng biện pháp đặt NKQ sâu vào phế quản lành để thông khí bên phổi lành. Nghiên cứu của Kunisaki S.M. và cs (2014) với 48 bệnh nhân cắt thùy phổi nội soi, có 45,8% sử dụng bóng chẹn phế quản. Trong đó, với 30 bệnh nhân mổ bên phổi trái có 73,3% dùng biện pháp đặt NKQ sâu bên phải và 26,7% đặt bóng chẹn, 18 bệnh nhân mổ bên phổi phải có 22,2% dùng biện pháp đặt NKQ sâu bên trái và 77,8% đặt bóng chẹn. 4.2.1.6. Kỹ thuật xử trí tổn thương Do các đặc điểm bệnh lý trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, kỹ thuật mổ được sử dụng trong nghiên cứu này là mổ cắt bỏ thùy phổi 19 có tổn thương. Đa số bệnh nhân được mổ cắt bỏ 1 thùy phổi (96,4%), chỉ có 3 trường hợp được mổ cắt 2 thùy phổi trong cùng một cuộc mổ, trong đó có 2 trường hợp cắt thùy trên kèm thùy dưới phổi phải (2,4%) và 1 trường hợp (1,2%) cắt thùy dưới kèm thùy giữa phổi phải. Không có cắt một phổi. 4.2.1.9. Tai biến trong mổ Có 1(1,2%) bệnh nhân được mổ nội soi chuyển mổ mở là do bị tai biến trong mổ nội soi (bị tuột clip đóng mỏm cắt động mạch thùy phổi gây chảy máu nhiều, phải chuyển mổ mở để xử trí). Trường hợp này được coi là 1 trường hợp bị tai biến trong mổ của phương pháp mổ nội soi và phải chuyển mổ mở để xử trí tai biến. Tai biến chảy máu trong mổ nội soi cắt thùy phổi trên bệnh nhân DDNTBS ở phổi trẻ em cũng được báo cáo đến trong nghiên cứu của Tanaka Y. và cs (2013) với tỉ lệ 4,5%, tác giả cũng phải chuyển sang mổ mở để xử trí chảy máu. Rothenberg S.S. (2008) với 97 trường hợp mổ nội soi cắt phổi cũng có 3(3,3%) tai biến trong mổ. 4.2.1.10. Thời gian phẫu thuật Thời gian trung bình mổ mở trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không kéo dài như với nghiên cứu của các tác giả Kunisaki S.M. và cs (2014). Tương đương với nghiên cứu của các tác giả Tsai A.Y. và cs (2008) và Reismann M. và cs (2012). Tuy nhiên, thời gian mổ nội soi trung bình trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi dài hơn so với các nghiên cứu của các tác giả Rothenberg S.S. (2008), Rothenberg S.S. và cs (2011), Reismann M. và cs (2012). Song không kéo dài như nghiên cứu của tác giả Seong Y.W. và cs (2013) và Kunisaki S.M. và cs (2014). Xem xét thời gian mổ trung bình ở các nhóm lứa tuổi có thể thấy, thời gian mổ trung bình ở các nhóm lứa tuổi càng lớn thì càng 20 dài hơn (65,0 ± 13,8 phút ở tuổi sơ sinh và 190,8 ± 63,1 phút ở tuổi vị thành niên). Sự khác biệt giữa các nhóm lứa tuổi về thời gian mổ trung bình có ý nghĩa thống kê với p = 0,00001. 4.2.2. Điều trị giai đoạn sớm sau phẫu thuật 4.2.2.3. Biến chứng sớm sau phẫu thuật Biến chứng sớm sau mổ gặp ở 6% bệnh nhân, trong đó biến chứng hay gặp nhất là tràn khí màng phổi sau mổ (3,6%), được xử trí ổn định bằng chọc hút khí màng phổi. Đây cũng là biến chứng sau mổ hay gặp trong các nghiên cứu của nhiều tác giả khác: Giubergia V. và cs (2012) gặp biến chứng tràn khí màng phổi sau mổ với tỉ lệ 16,9%. Khosa J. K. và cs (2004) gặp biến chứng này với tỉ lệ 4,3%. Kim Y.T. và cs (2005) báo cáo tỉ lệ bị biến chứng tràn khí màng phổi sau mổ đến 25% (10/40). Có 1 trường hợp (1,2%) bệnh nhân nam, tuổi 50 tháng, sau mổ nội soi cắt thùy dưới phổi trái do DDNTBS típ 2, rút dẫn lưu ngực ngày thứ 6 sau mổ. Sau mổ tuần thứ hai, bệnh nhân có biểu hiện sốt, ho có đờm trắng tăng dần, hình ảnh X quang ngực có hình tràn khí màng phổi sau cắt thùy dưới trái. Bệnh nhân được mổ nội soi, thấy có rò mỏm cắt phế quản, xử trí đóng lại lỗ rò, nở phổi. Sau mổ diễn biến thuận lợi và ra viện sau mổ 12 ngày. Wong A. và cs (2009) có biến chứng sau mổ ở bệnh nhân không triệu chứng lâm sàng là 38% và với bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng là 71%. Trong đó gặp với tỉ lệ khá cao với các bệnh nhân DDNTBS có triệu chứng (16,7%) cần mổ lại. Có 1(1,2%) trường hợp tử vong sau mổ. Đây cũng là bệnh nhân tử vong sau mổ duy nhất của tất cả số bệnh nhân trong nghiên cứu này (chiếm 1/3 = 33,3% số bệnh nhân mổ cấp cứu và 1/19 = 5,3% số bệnh nhân mổ mở). Phân tích trường hợp tử vong này cho thấy, bệnh