Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa bệnh dị dạng nang tuyến bâm sinh ở phổi trẻ em

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh (DDNTBS) ở phổi là một bệnh lý xảy ra do rối loạn phát triển của tổ chức phế quản - phổi từ trong thời kỳ bào thai. Bệnh đã được Stoerk mô tả lần đầu năm 1897, đến năm 1949 thì các tác giả Ch’in K.Y. và Tang M.Y. đặt tên “Congenital cystic adenomatoid malformation” (CCAM) cho bệnh lý này [8], [14], [49], [72], [129]. Tỉ lệ mắc bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi là 1/12 000 trẻ sinh sống [100]. Siêu âm thai trước sinh có thể phát hiện được thương tổn của bệnh từ tuần thứ 15 - 33 của thai kỳ và có 45 - 60% trường hợp có thoái triển trong thời kỳ bào thai [35], [137]. Bệnh xảy ra không thấy có sự khác biệt về chủng tộc, giới tính hay bên tổn thương [80]. Nguyên nhân gây bệnh cho đến nay vẫn chưa rõ ràng [108], [142], [143], [147]. Dị dạng nang tuyến bẩm sinh có thể ở ngoài hay trong một, hay nhiều thùy phổi [69], [129]. Bệnh cũng có thể kết hợp với các dị tật khác như nang phế quản, teo phế quản, bất thường nhiễm sắc thể [29], [42], [49], [61], [78], [93], [112], [129], [136], [141]. Thương tổn dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi có đặc điểm là tăng thể tích, chiếm chỗ và cản trở chức năng phổi, có thể gây tử vong sớm sau khi sinh [41], [52], [79], [126]. Tỉ lệ tử vong đến 28,6% [76]. Trẻ không có biểu hiện lâm sàng khi sinh thì 10,3% có biểu hiện trong tuần đầu [119] và có 71% bệnh nhân sơ sinh có triệu chứng sớm sau sinh [87]. Một số trường hợp có thể lớn lên mà không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng và chỉ tình cờ phát hiện bệnh khi chụp X quang lồng ngực [103], [106]. Có 4% thương tổn dị dạng nang tuyến bẩm sinh có thể thoái triển trong thời gian từ 6 tháng đến 9 tháng tuổi [26]. Nhiễm trùng hô hấp là nguy cơ thường gặp của bệnh, xảy ra với 100% bệnh nhân có triệu chứng từ 6 tháng tuổi [89]. Tình trạng viêm mạn tính có ở 79% bệnh nhân được phẫu thuật trong 3 tháng tuổi và ở 89% bệnh nhân có triệu chứng, có biểu hiện viêm tại chỗ khi phẫu thuật trong 15 ngày tuổi [107]. Bệnh nhân không có triệu chứng, thì 50% có biểu hiện viêm mạn tính tại chỗ thương tổn, khi phẫu thuật trước 6 tháng tuổi [28]. Thương tổn ở phổi có thể bị nhiễm lao, nấm, làm cho 2 việc chẩn đoán và điều trị trở nên phức tạp hơn [34], [45], [146]. Mặt khác, nhiều nghiên cứu đã thấy tình trạng các thương tổn ác tính kèm theo, trong đó có đến 4% bệnh nhân dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi có tổn thương của u nguyên bào phổi, màng phổi [17], [22], [86], [100]. Chính vì những đặc điểm nói trên của bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh, mà hiện nay hầu hết các nghiên cứu đều chủ trương phẫu thuật cắt bỏ sớm khối tổn thương, dự phòng các biến chứng, giúp chẩn đoán sớm tổn thương ác tính, đồng thời sớm phục hồi sau phẫu thuật và chức năng hô hấp, do khả năng phát triển bù trừ của phổi trong giai đoạn dưới 10 tuổi [7], [23], [47], [80], [119]. Trong thời gian gần đây, cùng với sự phát triển của phương pháp phẫu thuật nội soi ở các chuyên ngành ngoại khoa khác nhau thì việc ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới công bố với những ưu điểm nổi bật là: giảm thiểu xâm hại thành ngực, hồi phục sau phẫu thuật nhanh, giảm thiểu các biến dạng lồng ngực và hiện nay là phương pháp được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn tại các trung tâm y khoa có uy tín trên thế giới [66], [77], [82], [83], [101], [115], [116], [131]. Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi trẻ em đã được công bố [1], [5], [8], [11], [13]. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có một nghiên cứu hệ thống và đầy đủ về chẩn đoán cũng như kết quả điều trị bệnh. Vì vâ ây, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngoại khoa bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi trẻ em” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đăcă điểm lâm sàng, câ ăn lâm sàng bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi trẻ em. 2. Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. CĂN NGUYÊN, GIẢI PHẪU BỆNH, SINH LÝ BỆNH CỦA BỆNH DỊ DẠNG NANG TUYẾN BẨM SINH Ở PHỔI 1.1.1. Sơ lược giải phẫu và sinh lý phổi 1.1.1.1. Sự phát triển của phổi thời kì bào thai Các nghiên cứu về phổi từ thời kỳ bào thai gần đây đã góp phần làm rõ về sự hình thành, cấu tạo mô học, giải phẫu và sinh lý của phổi, góp phần quan trọng tìm hiểu nguyên nhân các bệnh lý ở phổi [2], [7]. Quá trình hình thành, phát triển phổi người được phân chia với 6 thời kỳ [64], [108], bao gồm: - Thời kỳ phôi: từ sau thụ tinh đến tuần thứ 7. Thời kỳ này hình thành khí quản, phế quản gốc đến phân thùy và hệ thống mạch, giai đoạn này dễ hình thành các dị tật phổi. - Thời kỳ giả tuyến: từ tuần 7 - 17. Thời kỳ này các tế bào biểu mô được biệt hóa, ống phế nang, tiểu phế quản tận, hệ thống mạch phổi được hình thành. Sự rối loạn phát triển trong thời kỳ này có thể gây thiểu sản phổi, phổi biệt lập (PBL), DDNTBS, thoát vị hoành. - Thời kỳ ống: từ tuần 17 - 27, với sự biệt hóa các phế bào típ 1, típ 2 và hình thành mạng lưới mao mạch quanh phế nang. - Thời kỳ túi: từ tuần 27 - 36, phổi có sự lớn lên của các đường dẫn khí ngoại biên. DDNTBS phổi típ 4 có thể xảy ra trong thời kỳ này. - Thời kỳ phế nang: từ tuần 36 trong tử cung đến 2 tuổi sau khi sinh là thời kỳ vách hóa và nhân lên của các phế nang từ khoảng 20 - 50 triệu phế nang đến 300 - 800 triệu phế nang khi trưởng thành. Sau đẻ cho đến độ tuổi 18 - 22 tuổi, có sự nở rộng của tiểu phế quản tận và phế nang. - Thời kỳ trưởng thành các vi mạch phổi: từ sau sinh đến 2 - 3 tuổi với sự tập chung, hợp nhất mao mạch phế nang thành 1 lớp. 4 Trong thai kỳ, lớp biểu mô đường hô hấp càng đi ra xa ngoại biên càng mỏng dần. Đến khi sinh, phần gần được lót bởi lớp biểu mô trụ, phần giữa lót bởi lớp biểu mô hộp và phần ngoại vi có lớp biểu mô lát. Phổi bào thai có chứa lượng dịch 20 - 30ml/kg cơ thể, do quá trình dịch chuyển các chất dịch qua lớp nội mô mao mạch và biểu mô hô hấp, dịch chuyển lên khí quản, rồi tới miệng và được nuốt cùng nước ối, dịch này có vai trò quan trọng trong phát triển hình dạng, thể tích các đơn vị phổi ngoại biên. Tốc độ hình thành, thể tích dịch sẽ giảm mạnh ngay trước khi sinh và được hấp thụ lại sau khi sinh, đảm bảo chức năng sống cho trẻ [6]. Sau khi sinh, 30% nước ối được hấp thu qua đường khí phế quản, 50% qua hệ bạch huyết phổi và 20% qua hệ thống mao mạch [140]. 1.1.1.2. Sơ lược giải phẫu của phổi Phổi là cơ quan chính của hệ hô hấp, có hai phổi phải và trái nằm trong lồng ngực, cách nhau bởi trung thất. Phổi phải lớn hơn phổi trái. Dung tích bình quân của phổi khoảng 5000ml ở người trưởng thành khi hít vào gắng sức. Phổi có hình một nửa hình nón, được treo trong khoang màng phổi bởi cuống phổi và dây chằng phổi. Hình thể ngoài của phổi có: một đỉnh, một đáy, hai mặt và hai bờ. Phổi có khe chếch chạy từ ngang mức gian sườn 3 ở phía sau xuống đáy phổi, chia phổi ra thành các thùy phổi. Mặt các thùy phổi áp vào nhau gọi là mặt gian thùy. Trên bề mặt phổi có các diện hình đa giác, là đáy của các phân thuỳ phổi và là đơn vị cơ sở của phổi. Phổi phải có thêm khe ngang, tách từ khe chếch, ngang mức gian sườn 4, nên phổi phải có ba thuỳ: trên, giữa và dưới (Hình 1.1). Phổi trái chỉ có khe chếch, chia thuỳ trên và dưới trái (Hình 1.2). Mặt trong của phổi hơi lõm, gồm hai phần: phần sau liên quan với cột sống gọi là phần cột sống. Phần trước quây lấy các tạng trong trung thất, gọi là phần trung thất. Ở phổi phải, có một chỗ lõm gọi là ấn tim. Ở phổi trái, có một hố sâu gọi là hố tim. 5 Hình 1.1. Hình mặt trong của phổi phải * Nguồn: theo Netter F.H. và cs (2011) [15] Hình 1.2. Hình mặt trong của phổi trái * Nguồn: theo Netter F.H. và cs (2011) [15] 6 Rốn phổi ở khoảng giữa mặt trong của hai phổi, có hình vợt, cán vợt quay xuống dưới. Trong rốn phổi có các thành phần của cuống phổi đi qua: phế quản, động mạch phổi, hai tĩnh mạch phổi, động mạch và tĩnh mạch phế quản, các dây thần kinh và hạch bạch huyết. Phía sau rốn phổi có rãnh tĩnh mạch đơn và ấn thực quản ở phổi phải và rãnh động mạch chủ ở phổi trái. Phía trên rốn phổi có rãnh động mạch dưới đòn ở bên trái và rãnh thân tĩnh mạch cánh tay đầu bên phổi phải. - Sự phân chia của cây phế quản + Phế quản gốc được tách ra từ khí quản. Phế quản phải dài 12mm, rồi chia làm ba nhánh cho thùy trên, giữa, dưới. Nhánh thùy trên phải dài 10mm, chia nhánh cho 3 phân thùy trên phải. Sau phân nhánh thùy trên phải 17 20mm, phế quản thùy giữa tách đi ra trước, dài từ 12 - 22mm, rồi phân 2 nhánh phân thùy bên và giữa. Phế quản thùy dưới dài khảng 20mm, phân hai nhánh nền phổi bên và sau cho 5 phân thùy. + Phế quản bên trái dài hơn bên phải, phân nhánh đầu tiên cách carina 40 - 60mm cho thùy trên phổi trái, dài 10 - 15mm, rồi phân nhánh cho 5 phân thùy ở trên trái. Sau khi tách nhánh thùy trên khoảng 5mm, nhánh thùy dưới tách, chia làm 5 nhánh phân thùy dưới trái. Sự phân chia, số lượng phân thùy phổi rất đa dạng, có thể phân nhánh phế quản thùy trên phải từ khí quản, hay phân nhánh ba phân thùy trên từ nhánh phế quản phải. Bên phổi trái, có thể có cầu nối phế quản trái, qua trung thất, sang phải, cho thùy dưới phải. + Phế quản thùy phân nhánh thành 10 phân thùy mỗi bên phổi, rồi tiếp tục phân nhánh nhiều lần và đến nhánh nhỏ nhất được gọi là tiểu phế quản tận. Có khoảng 20000 tiểu phế quản tận ở cả hai bên phổi. Có 50 - 80 phế quản tận trong một tiểu thùy. Mỗi tiểu phế quản tận tiếp tục chia nhánh thành nhiều tiểu phế quản hô hấp. Tiểu phế quản hô hấp chia 2 - 10 ống phế nang, là những ống có các phình túi phế nang. Toàn bộ những ống phế nang mở chung vào một tiểu phế quản tận, hình thành chùm ống phế nang. 7 + Túi phế nang, có 2 - 4 phế nang. Phế nang, là những túi đa diện, thành mỏng. Các phế nang mở vào lòng ống hay túi phế nang. Có 20 - 50 triệu phế nang khi ra đời và được phân chia thêm cho đến 8 – 10 tuổi. Số lượng, kích cỡ phế nang cùng bề mặt tham gia hô hấp cũng tăng dần đến tuổi trưởng thành đạt 300 - 800 triệu phế nang và khoảng 170 phế nang/1mm 3 phổi. + Đường kính trung bình của các phế nang người trưởng thành không quá 0,25mm. Tổng diện tích bề mặt của các phế nang ở giai đoạn thở vào từ 100 120m2 và giảm tới 2 - 3 lần trong giai đoạn thở ra. Khả năng trao đổi khí, điều hòa, bảo vệ phổi sẽ được tăng cường bởi hệ thống các lỗ Kohn thông giữa các phế nang từ khoảng 2 tuổi trở lên và hệ thống các ống Lambert nối thông giữa các tiểu phế quản tận sẽ được phát triển mạnh vào lúc 7 tuổi [2], [64], [122]. - Động mạch phổi tách ra từ thân động mạch phổi. Động mạch phổi phải chạy ngang sang phải, qua rốn phổi, bắt chéo trước, dưới phế quản chính phải, đi sau và trên tĩnh mạch phổi trên. Phân nhánh đầu cho thùy trên phải, rồi các nhánh theo cây phế quản. Động mạch phổi trái nhỏ hơn và ngắn hơn chạy chếch lên trên sang trái bắt chéo mặt trước phế quản chính trái phía trên phế quản thùy trên, đi vào trong phổi. Nhánh động mạch chạy quanh thân phế quản, chia nhánh cho các phân thùy và chia nhỏ dần tới mạng mao mạch quanh phế nang. - Tĩnh mạch phổi nhận máu từ lưới mao mạch quanh phế nang, đổ vào các tĩnh mạch quanh phân thuỳ, hợp thành các tĩnh mạch lớn dần, cuối cùng tạo thành hai tĩnh mạch phổi trên và dưới ở mỗi bên. Tĩnh mạch phổi trên phải, đi trước dưới động mạch, thu nhận máu từ 4 nhánh từ thùy trên và giữa phải. Một số tĩnh mạch thùy giữa có thể đổ trực tiếp vào nhĩ trái. Tĩnh mạch phổi dưới phải, đi sau dưới so với tĩnh mạch trên phải, dẫn máu thùy dưới phổi phải từ phần trên thùy dưới phải và tĩnh mạch nền chung, từ các phân thùy nền ở thùy dưới phải. 8 Tĩnh mạch trên trái, đi trước dưới động mạch phổi trái, từ 3 - 4 nhánh tĩnh mạch dẫn máu từ thùy trên trái. Tĩnh mạch dưới trái, đi sau dưới so với tĩnh mạch trên, nhận máu từ các nhánh thùy dưới trái. Một số trường hợp, có sự hợp nhất tĩnh mạch phổi trước khi đổ vào tim [14], [122]. - Động mạch phế quản là các nhánh phế quản của động mạch chủ ngực. Tĩnh mạch phế quản có tĩnh mạch sâu dẫn máu từ trong phổi đổ vào tĩnh mạch phổi, còn các tĩnh mạch nông dẫn máu từ phế quản ngoài phổi và lá tạng màng phổi đổ vào tĩnh mạch đơn và bán đơn. - Bạch huyết phổi gồm các đám rối mao mạch bạch huyết ở màng phổi, các đám rối bạch huyết quanh tiểu phế quản, mạch máu phổi trong nhu mô phổi đổ vào các hạch bạch huyết phổi nằm gần những chỗ chia nhánh của phế quản, rồi đổ vào các hạch bạch huyết phế quản phổi nằm ở rốn phổi. Không có mạch bạch huyết tại các thành phế nang. - Thần kinh chi phối hoạt động ở phổi gồm các nhánh thần kinh phó giao cảm của dây thần kinh X và các nhánh thần kinh giao cảm thuộc hạch giao cảm ngực 2, 3, 4 [2], [14]. - Màng phổi là bao thanh mạc gồm màng phổi thành và màng phổi tạng. Giữa hai lá là hai ổ màng phổi riêng biệt bên phải và trái. Ở rốn phổi, màng phổi thành quặt lên liên tục với màng phổi tạng. Ranh giới của đường quặt này bao quanh cuống phổi và kéo dài xuống dưới đến cơ hoành. Vì vậy, rốn phổi có hình chiếc vợt, cán vợt quay xuống dưới, phần mà màng phổi dính với nhau tạo nên dây chằng phổi. Màng phổi tạng được cấp máu từ các động mạch phế quản. Tĩnh mạch đi kèm với động mạch. Thần kinh màng phổi sườn được chi phối bởi các thần kinh gian sườn, màng phổi trung thất và màng phổi hoành được chi phối bởi những nhánh cảm giác của thần kinh hoành. Màng phổi tạng được chi phối bởi thần kinh từ đám rối phổi. Áp lực khoang màng phổi khi hít vào bình thường là âm 10cm nước và khi thở ra là dương 10cm nước. Nhờ áp suất âm này, tuần hoàn phổi 9 có áp suất rất thấp, tạo thuận lợi cho tim phải bơm máu lên phổi, đặt biệt là lúc hít vào áp suất càng thấp hơn, làm cho máu lên phổi cũng nhiều hơn, sự trao đổi khí xảy ra được tốt hơn [122]. 1.1.1.3. Sơ lược giải phẫu và sinh lý phổi trẻ em Lồng ngực trẻ em sau khi sinh tương đối ngắn, đường kính trước - sau hầu như bằng đường kính ngang. Xương sườn nằm ngang, cơ hoành nằm cao và cơ liên sườn chưa phát triển đầy đủ. Do vậy, trẻ thở chủ yếu bằng cơ hoành. Khi trẻ biết đi, lồng ngực có sự thay đổi, các xương sườn chếch xuống dưới, đường kính ngang tăng nhanh và lớn gấp hai đường kính trước - sau, thể tích lồng ngực có thể thay đổi nhiều và đó là điều kiện để xuất hiện kiểu thở ngực. Kích thước đường thở của trẻ nhỏ, khí quản chia nhánh cao, ở đốt sống ngực 2 - 3, nhánh phế quản hai bên tương đối cân. Sức cản đường thở lớn, tổ chức phần mềm dưới niêm mạc chứa nhiều nước, dễ bị phù nề xuất tiết và tắc đờm, rãi, làm sức cản đường hô hấp tăng cao có ý nghĩa. Trọng lượng phổi ở trẻ sơ sinh nặng khoảng 50 - 60g, khi trẻ 6 tháng tuổi, trọng lượng phổi tăng gấp ba lần, đến 12 tuổi thì tăng gấp mười lần và khi trưởng thành sẽ gấp hai mươi lần, phần lớn do gia tăng khối lượng máu. Thể tích phổi tăng theo tuổi, từ sơ sinh đến 12 tuổi tăng lên mười lần. Từ sơ sinh đến 8 tuổi, phổi phát triển chủ yếu bằng tăng số lượng phế nang. Sau 8 - 10 tuổi, phổi lớn chủ yếu do sự gia tăng kích thước của các phế nang. Các cơ hô hấp ở trẻ chưa phát triển hoàn chỉnh, nên phổi trẻ em rất dễ bị xuất huyết, xẹp phổi, khí phế thũng. Khi nhu mô phổi bị tổn thương, tổ chức phổi dễ bị hủy hoại, hình thành sẹo [2], [6], [7], [9]. Nhịp thở của trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dễ bị rối loạn, do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh trong vài tháng đầu. Nhịp thở của trẻ lúc nhanh, lúc chậm, lúc nông, lúc sâu. Tần số thở sinh lý của trẻ em sẽ giảm dần theo tuổi [6], [9]. 10 1.1.2. Căn nguyên, giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi 1.1.2.1. Căn nguyên Bệnh DDNTBS ở phổi chiếm 25 đến 30% các bệnh nang phổi bẩm sinh, có các đặc điểm phôi thai, biểu hiện lâm sàng gần tương tự nhau. Không có sự khác biệt về giới, chủng tộc ở các bệnh nhân mắc bệnh DDNTBS [25], [33], [62]. Tỉ lệ mắc DDNTBS qua các nghiên cứu cho thấy: + 1/5000 trẻ sinh sống tại Mỹ, năm 2001 [129]. + 1/25 000 - 35000 thai, tại Ca na đa năm 2001 [81]. + 9/100000 trẻ sinh tại miền tây nước Anh, năm 2003 [53]. + 1/16000 trẻ sinh sống tại Hồng kông, năm 2007 [35]. + 1/12000 trẻ sinh sống tại Ca na đa, năm 2010 [100]. Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh DDNTBS ở phổi còn chưa hoàn toàn rõ ràng nhưng một trong các yếu tố bệnh sinh là sự mất cân bằng giữa quá trình tăng sinh (proliferation), thoái hóa theo chương trình (apoptosis) của tế bào và cụ thể là sự gia tăng quá trình tăng sinh tế bào đồng thời giảm sự thoái hóa tế bào theo chương trình so với phát triển bình thường [88]. Pinto J.C. và cs cho rằng thời kỳ giả tuyến (tuần 7 - 17) là giai đoạn xảy ra với thương tổn típ 1 - 2 - 3, thời kỳ túi (tuần 22 - 36) có thể xảy ra thương tổn của típ 4. Tình trạng tăng sinh, giảm thoái hóa tế bào được chứng minh trong tổ chức DDNTBS ở phổi. Các bào thai có thương tổn DDNTBS hay PBL sẽ thấy sự phát triển nhanh, tăng biểu lộ gen PDGF-B (Platelet – Derived – Growth – Factor - B) và sản xuất protein PDGF-BB, yếu tố TTF1 (Thyroid – Transcription – Factor - 1) khi so sánh với những thai bình thường [108]. Đánh giá các yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal Growth Factor Receptor - EGFR), gen ung thư K - RAS chưa chứng minh được sự liên quan DDNTBS và ung thư. Sự tăng cao bất thường HoxB5, kèm theo Cyclin D1 và PCNA (Proliferating Cell Nuclear Antigen), trong tổ chức DDNTBS ở phổi được cho là những phát hiện mới nhất trong tìm kiếm căn nguyên gây bệnh DDNTBS ở phổi hiện nay [142], [143]. 11 1.1.2.2. Giải phẫu bệnh Bệnh DDNTBS ở phổi được Ch’in K.Y. và Tang M.Y. nghiên cứu bổ sung và đă ât tên “Congenital cystic adenomatoid malformation” theo giải phẫu bê ânh lý trong y văn năm 1949 [40], [52]. Năm 1962, Kwittken J. và Reiner L. nghiên cứu các thương tổn DDNTBS ở phổi của 2 trẻ chết ngay sau sinh, đã đưa ra 5 đặc điểm thương tổn DDNTBS ở phổi như sau [79]: + Quá sản các cấu trúc tiểu phế quản tận, cùng với các nang lót bởi lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển hay biểu mô hộp. + Có các đám tế bào chế nhày và các cấu trúc sợi chun thành nang. + Không có hiện diện của sụn phế quản. + Có các nang với các tế bào tiết nhày. + Không có hiện tượng viêm. Năm 1973, Dijk C.V. và Wagenvoort C.A. nghiên cứu trên 3 trẻ bị DDNTBS ở phổi, tử vong sau khi sinh với 3 đặc điểm ở mỗi bệnh nhân là thương tổn ở phổi với các cấu trúc: nang lớn, nang vừa và tổ chức đă câ [41]. Năm 1977, Stocker J.T. và cs, đã đưa ra phân loại giải phẫu bê nâ h 3 típ cho DDNTBS ở phổi [130]. Sau đó, phân loại theo 3 típ giải phẫu bệnh của DDNTBS ở phổi của Stocker J.T. và cs đã được bổ sung thêm 2 típ và thành phân loại 5 típ, chữ số Ả rập cũng được thay thế bằng chữ số La mã và đề nghị tên gọi mới “Congenital pulmonary airway malformation” (CPAM). Trong đó, thương tổn có hình thái nang đại thể được mô tả chủ yếu trong các típ 1, 2, 4, thương tổn có hình thái nang vi thể được mô tả tập chung ở các típ 0 và típ 3 [55], [128], [129]. Tuy nhiên, nhiều bất thường có thể kèm theo thương tổn DDNTBS như teo phế quản, PBL [61], [121]. Kotecha S. và cs cũng đề nghị nên nhận định thương tổn DDNTBS ở phổi típ 0 như là sự loạn sản nang, típ 3 như là quá sản phổi và típ 4 phân biệt khó khăn với u nguyên bào phổi màng phổi típ I [49], [74]. Phân loại DDNTBS theo 5 típ của Stocker J.T. và Dehner L.P. năm 2001 đã được đa số các nghiên cứu sử dụng [31], [49], [88], [121], [129]: 12 - Típ 0, chiếm 1 - 3% các trường hợp DDNTBS, được biết như là một sự loạn sản dạng nang hay sự không phát triển tại phổi. Bệnh hiếm gặp, thương tổn này không thích nghi với cuộc sống và thường có dị tật phối hợp. + Đại thể, thấy nhu mô phổi nhỏ, mật độ chắc, bề mặt không đều. + Vi thể, tổ chức gồm các cấu trúc như phế quản với cơ, tuyến và một số cấu trúc sụn, tổ chức trung mô chiếm ưu thế ngăn cách những cấu trúc đó và chứa thành phần tuỷ tạo huyết, các ống mạch thành mỏng, lớn có chứa các mảnh ưa base không định hình. Các cấu trúc giống như đầu gần của tiểu phế quản cũng có thể thấy, cùng với cấu trúc nang rải rác ở thương tổn vùng ngoại biên. - Típ 1, chiếm 60 - 70% các trường hợp DDNTBS, có hình thái dạng nang lớn, chúng có thể biểu hiện trong tuần, tháng đầu cuộc sống hay bệnh nhân lớn hơn. Típ 1 thường đáp ứng tốt với phẫu thuật và có tiên lượng tốt. Hình 1.3. Hình thương tổn dị dạng nang tuyến bẩm sinh típ 1. (2A) Hình đại thể có các nang lớn 3 - 4,5cm thùy dưới phổi phải; (2B) Hình lớp biểu mô trụ, hộp lót lòng nang (HE x 25); (2C) Các tế bào trụ có lông chuyển trên thành xơ cơ (HE x 100); (2D) Hình đám tế bào biểu mô tiết nhày (mũi tên đen) (HE x 25). * Nguồn: theo Gupta K. và cs (2012) [55] 13 + Đại thể, thấy có một hay nhiều nang lớn từ 20 - 100mm, vây quanh là các nang nhỏ hơn, đè ép vào tổ chức xung quanh, thường có nguy cơ nang lớn nhanh sau khi phổi tham gia trao đổi không khí và có thể vỡ nang, gây tràn khí màng phổi cấp tính. + Vi thể, thấy nang lớn lót bởi các tế bào biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển và những nang nhỏ hơn bởi các tế bào biểu mô hình trụ đến hình hộp. Trên 45% trường hợp, có hiện diện của tế bào chế nhày ở hàng biểu mô của các nang lớn hay các tiểu phế quản và cấu trúc ống dạng phế nang gần với nang lớn. Các tế bào chế nhày có đặc tính gần như các tế bào tiết nhày môn vị, có khả năng chuyển thành ung thư tiểu phế quản, phế nang. Thành của DDNTBS típ 1 có các tổ chức sợi chun phủ đè lên tổ chức xơ cơ và có thể 5 - 10% các trường hợp có thấy các mảnh sụn (Hình 1.3). - Típ 2, chiếm 10 - 15% các trường hợp, các nang có kích thước trung bình, thường biểu hiện ngay ở trẻ trong năm đầu, kết quả điều trị liên quan nhiều với tình trạng bệnh lý phối hợp như thiểu sản thận... Một số bệnh nhân, không có khả năng thích nghi với cuộc sống (Hình 1.4). Hình 1.4. Hình dị dạng nang tuyến bẩm sinh típ 2. (3A) Đại thể có các nang 5 8mm thùy dưới phổi phải bệnh nhân nam 16 tháng tuổi (vùng khoanh); (3B) Nang được lót bởi biểu mô tiểu phế quản xếp từng lớp, xen với các tổ chức ống phế nang (HE × 100). * Nguồn: theo Gupta K. và cs (2012) [55] 14 + Đại thể, tổn thương với các nang lớn từ 5 - 20 mm, ít khi lớn hơn. + Vi thể, các nang được phân bố đều hay pha lẫn với vùng nhu mô lành kế cận. Các nang đôi khi nằm quanh các phế quản có biểu hiện bình thường. Những cấu trúc đặc trưng giống tiểu phế quản là hàng tế bào biểu mô hộp đơn đến trụ đơn, nằm dưới là lớp xơ cơ. Tế bào chế nhày, cấu trúc sụn không thấy có, ngoại trừ thành phần của tiểu phế quản lành lẫn trong đó. Một số có xuất hiện tình trạng loạn sản cơ vân với các dải xơ có vân ngang, cùng với các ống phế nang và các mạch máu xung quanh. Thương tổn DDNTBS típ 2 được thấy ở 50% các trường hợp PBL ngoài thuỳ. - Típ 3, chiếm 5% các trường hợp DDNTBS, thường được thấy trong những ngày đầu hoặc những tháng đầu đời, đa số thấy ở bệnh nhân nam. Bệnh có tỉ lệ tử vong cao do có kích thước lớn liên quan đến sự phù thai và đa ối trong quá trình mang thai. Mức α-fetoprotein huyết thanh cao ở 3 tháng giữa thai kỳ được thấy ở một số trường hợp mắc típ 3 (Hình 1.5). Hình 1.5. Hình thương tổn dị dạng nang tuyến bẩm sinh típ 3. (3C) Đại thể phổi thai chết lưu 24 tuần, có các nang rất nhỏ; (3D) DDNTBS típ 3, các cấu trúc biểu mô lót dạng tế bào tiểu phế quản, phế nang (HE × 40). * Nguồn: theo Gupta K. và cs (2012) [55] + Đại thể, cấu trúc dạng khối nhu mô lớn, ở toàn bộ một thuỳ hay một bên phổi, thường đẩy lệch trung thất và gây ra thiểu sản ở phổi còn lại. Các 15 nang hiếm khi có đường kính lớn hơn 2mm, ngoại trừ các cấu trúc giống như tiểu phế quản phân tán rải rác. + Vi thể, thương tổn này tương tự phổi chưa trưởng thành không có phế quản. Các cấu trúc giống tiểu phế quản dị dạng, có hình sao được lót bởi các tế bào biểu mô hộp đơn và được bao quanh bởi các ống, túi phế nang mà cũng được lót với các tế bào biểu mô hộp đơn, tạo thành biểu hiện dạng nang tuyến mà từ đó thương tổn này được đặt tên “Adenomatoid”. Những tế bào chế nhày, sụn, các tế bào u cơ vân không xuất hiện và chỉ có một số ít các mạch máu trong thương tổn. - Típ 4, chiếm khoảng 15% các DDNTBS, là thể nang ngoại vi, xuất hiện như là một bất thường của các chùm nang tận cùng. Sự đa dạng này thường thấy cả ở nam và nữ với độ tuổi từ sơ sinh đến 4 tuổi. Trước đây, hầu hết các trường hợp này được xếp loại trong típ 1. Các thương tổn típ 4 có thể biểu hiện với suy hô hấp đột ngột do tràn khí màng phổi nặng, viêm phổi, hay đôi khi là không có triệu chứng gì. Hình X quang ngực, thường thấy các nang lớn chứa khí hay dịch, mức dịch khí. Trung thất hay bị đẩy lệch. Phẫu thuật cắt bỏ thương tổn có kết quả tốt. + Đại thể, các nang lớn được thấy ở ngoại vi của thuỳ phổi, có thành mỏng (Hình 1.6). Hình 1.6. Hình đại thể dị dạng nang tuyến bẩm sinh típ 4, thùy trên phổi trái, với nang 50 x 40 x 15mm, có vách mỏng ở bệnh nhân nữ 1 tuổi. * Nguồn: theo Chan I.C. và cs (2013) [31] 16 + Vi thể, các nang được lót bởi các phế bào (phế bào típ 1 và 2), rải rác có các biểu mô hộp đơn. Thành của nang có cấu trúc trung mô lỏng lẻo, các động mạch và tiểu động mạch dễ nhận thấy (Hình 1.7). Cấu trúc tổ chức mô liên kết tăng tỷ trọng có thể xuất hiện ở một vài trường hợp với các bệnh nhân lớn tuổi. Hình 1.7. Hình vi thể típ 4 dị dạng nang tuyến bẩm sinh. (A) Các nang ngoại vi (mũi tên) với thành mỏng (HE x 100); (B) Biểu mô phế nang với các tế bào hộp ở thành nang, không có tế bào ác tính. * Nguồn: theo Chan I.C. và cs (2013) [31] 1.1.2.3. Sinh lý bệnh DDNTBS ở phổi gồm các thương tổn dạng nang đại thể hay vi thể và có thể xuất hiện riêng rẽ ở một hay nhiều thùy phổi, thùy biệt lập hay phối hợp các thương tổn khác. Bệnh biểu hiện tình trạng rối loạn phát triển tổ chức phế quản phổi, làm tăng thể tích, trọng lượng phổi bệnh, kèm theo với sự thiếu các phế nang bình thường. Thương tổn bệnh DDNTBS ở phổi chiếm chỗ và không hoạt động chức năng trong lồng ngực, gây chèn ép các cơ quan khác trong lồng ngực, ảnh hưởng đến chức năng sống của bệnh nhân. Đến nay, hầu hết các DDNTBS ở phổi có thể được chẩn đoán trước sinh, có thể có tình trạng đa ối, phù thai, cũng như tình trạng thiểu sản phổi xung quanh. Các nghiên cứu cho thấy, trong số các trường hợp DDNTBS ở phổi phát hiện trước sinh thì 9,5% có tình trạng phù thai và từ 19 - 56% có thể thoái triển trong thai kỳ [35], [81], [119]. Khi ra đời, tùy theo thương tổn mà bệnh có thể biểu hiện sớm ngay do khối 17 tổn thương DDNTBS ở phổi kích thước lớn chèn ép trong lồng ngực hoặc biểu hiện sau một thời gian với những triệu chứng do các biến chứng (thường gặp nhất là bội nhiễm) của khối tổn thương DDNTBS ở phổi [21], [40], [41], [52]. Có 10,3% số trường hợp DDNTBS ở phổi xuất hiện triệu chứng ngay trong tuần đầu sau sinh [119]. Thương tổn dạng nang lớn có thông với đường thở thường có biểu hiện chèn ép nhiều, do sau khi phổi tham gia chức năng trao đổi khí, các tiểu phế quản quá phát, bất thường, có thể như van một chiều cho khí vào, làm khối nang lớn lên nhanh, dễ gây vỡ nang [109], [126]. Các trường hợp biểu hiện triệu chứng bệnh ở giai đoạn muộn hơn thì thường là do tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp, có thể nhiễm lao, nhiễm nấm, chậm phát triển hay được phát hiện tình cờ khi chụp X quang lồng ngực [60], [106], [109], [146]. Nhiều trường hợp DDNTBS ở phổi có kết hợp với nhiều thương tổn khác như teo phế quản bẩm sinh (bronchial atresia), nang nguồn gốc phế quản (bronchogenic cyst), nhiễm trùng ở phổi, làm cho việc chẩn đoán bệnh, cũng như điều trị bệnh trở nên phức tạp hơn rất nhiều [78], [112], [124], [128], [136]. Ngoài ra, PBL có dạng tổn thương lai (hybrid) với DDNTBS và có đến 50% PBL ngoài thùy có thương tổn lai với DDNTBS típ 2 [129], hay thương tổn lai với típ 1 đã được Ferreira H.P.C. và cs báo cáo [46]. DDNTBS thường có biểu hiện đa dạng, báo cáo của McLean S.E. và cs năm 2004, với bệnh nhân nam 6 tháng tuổi, có DDNTBS thùy dưới phải, thoát vị sang bên phổi trái. Khối dính với PBL bên trái, có mạch nuôi từ động mạch chủ ngực, tĩnh mạch đổ về thùy dưới phổi phải, vi thể xác định tổn thương DDNTBS ở phổi típ 2 ở thùy dưới phổi phải và ở cả khối PBL bên phổi trái, dải nối hai khối có các cấu trúc mạch và đường dẫn khí dị dạng [94]. Các tổn thương ác tính có thể xảy ra với DDNTBS ở phổi và là một 18 trong các tiến triển xấu của bệnh. Nasr A. và cs (2010) đã phát hiện thấy các thương tổn u nguyên bào phổi, màng phổi (Pleuropulmonary blastoma, PPB) trong 4% số các bệnh nhân DNTBS ở phổi [100]. Agostino S. và cs (1997) thông báo phát hiện có tổn thương ung thư cơ vân (Rhabdomyosarcoma) phát triển trong các thương tổn của DDNTBS ở phổi típ 2 trên một bé 22 tháng tuổi [17]. Ung thư tiểu phế quản, phế nang (Bronchioloalveolar carcinoma, BAC) phát triển với thương tổn DDNTBS ở phổi cũng đã được thấy [22], [86]. 1.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH DỊ DẠNG NANG TUYẾN BẨM SINH Ở PHỔI 1.2.1. Các triệu chứng lâm sàng Sau khi sinh, đa số bệnh nhân DDNTBS có triệu chứng hô hấp do khối thương tổn lớn, gây đè ép tổ chức xung quanh hay có thể có tràn khí màng phổi do thương tổn nang vỡ cũng như tình trạng nhiễm trùng, viêm đường hô hấp [52], [79], [99], [126]. Ngoài ra, có thể có các triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp hay được phát hiện một cách tình cờ [21], [40], [41], [50], [95], [126], [129]. Cloutier M.M. và cs (1993) đánh giá 153 bệnh nhân DDNTBS ở phổi với 61,4% bệnh nhân sơ sinh, 14,4% bệnh nhân dưới 6 tháng tuổi, 7,2% bệnh nhân dưới 1 tuổi. Biểu hiện chủ yếu với tình trạng suy hô hấp do khối thương tổn lớn chèn ép tổ chức lành và hơn nửa số đó có tình trạng phù kèm theo, số còn lại biểu hiện với tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp [36]. Stocker J.T. và cs năm 1977, đánh giá 38 trường hợp, mô tả típ I với triệu chứng suy thở tăng cùng với tình trạng khối lớn đẩy lệch trung thất, tiếng rì rào phế nang (RRPN) giảm bên bệnh. Bệnh nhân tổn thương típ II, với các triệu chứng suy hô hấp 12 giờ đầu sau đẻ. Tổn thương típ III, biểu hiện chính với tình trạng suy hô hấp sớm sau đẻ, khối thương tổn thường lớn và tiếng RRPN mất [130]. Các trường hợp DDNTBS ở phổi không biểu hiện triệu chứng sớm sau 19 sinh, thì thường xuất hiện triệu chứng muộn với tình trạng nhiễm khuẩn đường hô hấp làm bệnh cảnh DDNTBS ở phổi lúc này khá đa dạng, trong đó có biểu hiện như dị vật đường thở, chậm phát triển thể chất, thiếu máu mạn tính, đau ngực, nhiễm lao, nhiễm nấm [34], [36], [90], [146]. Như vậy, tùy theo mức độ tổn thương mà các triệu chứng lâm sàng của bệnh DDNTBS ở phổi của trẻ em có thể biểu hiện dưới dạng: - Các triệu chứng của tình trạng suy hô hấp cấp tính do khối thương tổn lớn, chèn ép trong lồng ngực hoặc do vỡ nang. - Các triệu chứng của tình trạng nhiễm khuẩn đường hô hấp. - Các triệu chứng toàn trạng bị suy dinh dưỡng do bị ảnh hưởng kéo dài của quá trình nhiễm khuẩn hô hấp. - Một số không có triệu chứng lâm sàng. 1.2.2. Các triệu chứng cận lâm sàng 1.2.2.1. Hình chụp X quang lồng ngực Chụp X quang lồng ngực cho chẩn đoán bệnh DDNTBS ở phổi được chỉ định ngay khi bệnh nhân có triệu chứng hô hấp sau khi sinh hay bệnh nhân có chẩn đoán trước sinh mà không có triệu chứng sau sinh. Do đặc điểm bệnh DDNTBS có nhiều hình thái, từ khối đặc chắc, đến khối dạng nang các kích thước đến 10cm, cho nên hình ảnh chụp X quang của bệnh cũng rất đa dạng. Độ nhạy chẩn đoán DDNTBS của phương pháp chụp X quang ngực đạt từ 61% đến 70% và được cho là phương pháp giúp gợi ý cho chỉ định chụp cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực [28], [111]. DDNTBS ngay sau sinh thường có hình ảnh X quang biến đổi, các thương tổn có nang lớn có thể biểu hiện hình mờ tương ứng với khối dạng mô mềm trong ngày đầu, rồi dần được thay bằng hình bóng khí, do tình trạng rối loạn, chậm dẫn lưu dịch trong khối nang ở phổi, sau khi phổi tham gia trao đổi khí, các nang có thông thương với đường thở, dịch trong nang sẽ được hấp thu và cho các hình ảnh tương ứng (Hình 1.8) [27], [140]. 20 Hình 1.8. Hình X quang dị dạng nang tuyến bẩm sinh. (A) Hình ảnh mờ bên phổi phải ngay sau đẻ; (B) Sau A 1 giờ có diện sáng dạng nang dưới phổi phải. * Nguồn: theo Tucker T.T. và cs (1977) [140]. Hình X quang DDNTBS, có thể là hình khối đặc mờ, hoặc có một hay nhiều vùng sáng giảm tỷ trọng ở phổi, có hình dạng nang hay khoang có chứa khí, dịch mức dịch khí, đẩy xẹp nhu mô phổi xung quanh và có thể đẩy lệch trung thất (Hình 1.9). Hình 1.9. Hình dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi phải típ 1. (A) Hình X quang nang thùy trên phổi phải; (B) Hình khi phẫu thuật () nang thùy trên phổi phải, bệnh nhân nữ, 2 tháng tuổi, có chẩn đoán trước sinh. * Nguồn: theo Lee E.Y. và cs (2011) [85] Trường hợp DDNTBS có biến chứng, có thể thấy hình ảnh dày thành nang, mức dịch khí ở nang, hình tràn khí, dịch khoang màng phổi. Với thương