Đăng ký Đăng nhập
Trang chủ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng và dự phòng viêm phổi thở máy bằng p...

Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng và dự phòng viêm phổi thở máy bằng phin lọc ẩm ở bệnh nhân đột quị não (tt)

.DOC
28
194
114

Mô tả:

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN THẾ ANH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ DỰ PHÒNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY BẰNG PHIN LỌC ẨM Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO Chuyên ngành: Nội Hô hấp Mã số: 62 72 01 44 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2016 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Đỗ Quyết 2. GS.TS. Đỗ Tất Cường Phản biện 1: PGS.TS. Nguyễn Viết Nhung Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh Phản biện 3: PGS.TS. Phan Quốc Hoàn Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: giờ ngày tháng năm 2016 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc Gia 2. Thư viện Học viện Quân y 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi thở máy là một loại viêm phổi bệnh viện, có tỷ lệ mắc cao gấp 3 đến 10 lần ở bệnh nhân không thở máy. Những bệnh nhân đột quỵ não có tần suất xuất hiện viêm phổi là 6,9%, tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày ở nhóm viêm phổi cao gấp 3 lần so với nhóm không viêm phổi. Theo ước tính có khoảng 8-28% số bệnh nhân thở máy bị viêm phổi và tỷ lệ tử vong từ 24-50% và có thể tới 76% trong một số trường hợp tác nhân là các vi khuẩn có nguy cơ cao. Đã có nhiều biện pháp được đặt ra nhằm mục đích dự phòng VPTM như thở máy không xâm nhập, sử dụng ống NKQ có hút dịch dưới thanh môn, làm ẩm khí thở vào bằng phin lọc ẩm. Tìm nguyên nhân vi sinh gây bệnh bằng phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản qua nội soi phế quản nuôi cấy đã được thực hiện để tìm căn nguyên gây VPTM và dựa vào kết quả kháng sinh đồ có thể đưa ra một liệu pháp kháng sinh thích hợp. Để góp phần chẩn đoán sớm và tìm biện pháp dự phòng thích hợp cho viêm phổi thở máy chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và dự phòng viêm phổi thở máy bằng phin lọc ẩm ở bệnh nhân đột quỵ não” với hai mục tiêu: 1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi thở máy ở bệnh nhân đột quỵ não. 2. Đánh giá kết quả dự phòng viêm phổi thở máy khi sử dụng phin lọc vi khuẩn và làm ẩm (phin lọc ẩm) khí thở vào . 2 Tính cấp thiết: Viêm phổi thở máy là loại viêm phổi bệnh viện, hay gặp ở các bệnh nhân thở máy tại khoa hồi sức tích cực. Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do viêm phổi thở máy ở bệnh nhân đột quỵ não cao hơn hẳn số bệnh nhân không mắc viêm phổi. Việc nghiên cứu áp dụng biện pháp dự phòng để làm giảm tỷ lệ viêm phổi thở máy nói chung và các bệnh nhân viêm phổi thở máy do đột quỵ não là vấn đề hết sức cần thiết, có ý nghĩa khoa học và thực tiễn góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong đối với bệnh nhân. Nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi thở máy thường do các vi khuẩn đề kháng kháng sinh, điều trị khó khăn, do vậy nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn ở bệnh nhân viêm phổi thở máy ở từng bệnh viện, từng thời điểm khác nhau là luôn cần thiết. Đóng góp mới của luận án: - Luận án đã tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi thở máy ở bệnh nhân đột quỵ não, những vi khuẩn thường gặp cũng như tính đề kháng với kháng sinh. - Luận án là công trình khoa học đầu tiên tại Việt nam đánh giá dự phòng viêm phổi thở máy ở bệnh nhân đột quỵ não bằng phin lọc ẩm, so sánh với phương pháp làm ẩm thường qui bằng bình nhiệt. - Đã chứng minh được sử dụng phin lọc ẩm làm giảm được tỷ lệ mắc viêm phổi sớm ở bệnh nhân thở máy đồng thời kéo dài thời gian bệnh nhân thở máy không mắc viêm phổi. Bố cục luận án: Luận án có 117 trang, bao gồm: Đặt vấn đề (2 trang), Chương 1: Tổng quan (33 trang), Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (20 trang), Chương 3: Kết quả (29 trang), Chương 4: Bàn luận (30 trang), Kết luận (2 trang), Kiến nghị (1 trang). Luận án có 173 tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 15, tiếng Anh: 158). 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.2. ĐỊNH NGHĨA, DỊCH TỄ VIÊM PHỔI THỞ MÁY 1.2.1. Định nghĩa viêm phổi thở máy VPTM là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ ở bệnh nhân (BN) thở máy qua ống NKQ hoặc ống MKQ mà không có bằng chứng viêm phổi trước đó. Có hai hình thức khởi phát viêm phổi đó là khởi phát sớm và khởi phát muộn. - Khởi phát sớm: Xảy ra trong thời gian 48-96 giờ đầu thở máy. - Khởi phát muộn: Xảy ra sau 96 giờ thở máy. 1.2.2. Dịch tễ 1.2.2.1. Tình hình viêm phổi thở máy trên thế giới Theo nghiên cứu của Chastre J. năm 2002 tại các bệnh viện Châu Âu có khoảng 8-28% VPTM. Tỉ lệ VPTM có sự khác biệt rất lớn giữa các quốc gia, giữa các bệnh viện và thậm chí ngay cả trong cùng một bệnh viện. 1.2.2.2. Tình hình viêm phổi thở máy tại Việt Nam Theo Lê Bảo Huy tiến hành nghiên cứu tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Thống Nhất trong 3 năm 2006 - 2008, có 198/366 VPTM chiếm 52,5%. Đặc biệt tác giả cho thấy nhóm VPTM sớm (< 5 ngày) có tỉ lệ thấp hơn nhóm VPTM muộn (≥ 5 ngày). 1.2.2.6. Đặc điểm vi khuẩn gây viêm phổi thở máy ở Việt nam: Tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu của Phạm Văn Hiển năm 1996 cho thấy ở bệnh nhân thở máy, tỷ lệ trực khuẩn gram(-) chiếm 89% trong đó Pseudomonas aeruginosa chiếm 42,8%. Nghiên cứu khác của Giang Thục Anh năm 2004 lại cho thấy vi khuẩn gây VPTM chiếm tỷ lệ cao nhất là Acinetobacter 44%, tiếp đến Pseudomonas aeruginosa 21%, các vi khuẩn khác Klebsiella 13%, Staphylococcus aureus 7%. 4 1.3. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY 1.3.1. Triệu chứng lâm sàng Những bệnh nhân thở máy có dầu hiệu gợi ý trên lâm sàng là bước đầu tiên trong việc đánh giá bệnh nhân có thể có VPTM. Bệnh nhân thở máy có sốt, tăng hoặc giảm thân nhiệt, thay đổi số lượng và tính chất của dịch tiết phế quản, phổi xuất hiện ran nổ. 1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng 1.3.2.1. Sự thay đổi về số lượng bạch cầu trong máu: Bạch cầu > 11000/mm3 hoặc bạch cầu < 4000/mm 3 là một trong những dấu hiệu cận lâm sàng của bệnh nhân VPTM. 1.3.2.2. Tiêu chuẩn X quang: Một trong những dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán VPTM là xuất hiện tổn thương mới trên phim X quang phổi, đặc biệt ở những bệnh nhân có phim X quang phổi trước đó bình thường. Các hình ảnh có thể gặp: phế quản hơi, thâm nhiễm phế nang, hình hang. 1.5. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY 1.5.1. Cơ chế bệnh sinh Vi khuẩn xâm nhập vào đường hô hấp dưới của bệnh nhân bám dính vào biểu mô hô hấp từ đó nhân lên và phát triển thành viêm phổi qua 4 cơ chế: + Vi khuẩn từ ngoài đi vào đường thở qua khí dung, không khí bị nhiễm khuẩn, dịch đọng nhiễm khuẩn trong đường ống máy thở. + Hít phải dịch tiết có chứa vi khuẩn trực tiếp từ họng hầu hoặc từ dịch trào ngược của dạ dày lên hầu họng, sau đó đi vào đường hô hấp dưới. + Do sự lan rộng trực trực tiếp của một ổ nhiễm khuẩn bên cạnh ví dụ nhiễm khuẩn khoang màng phổi. + Vi khuẩn từ các ổ nhiễm khuẩn khác khác theo đường máu tới phổi như ống thông tiểu, catheter mạch máu. 5 1.5.2 Biện pháp dự phòng 1.5.2.1. Các biện pháp dự phòng viêm phổi thở máy Các biện pháp dự phòng VPTM đã được áp dụng như thở máy không xâm nhập, hút liên tục dưới thanh môn, sử dụng ống NKQ tráng bạc, hút đờm kín, sử dụng phin lọc ẩm trong quá trình thở máy. 1.5.2.2. Làm ẩm bằng phin lọc ẩm Đây là phương pháp làm ẩm mà không cần sử dụng đến nguồn điện, nguồn nước từ bên ngoài do đó đây là phương pháp làm ẩm thụ động. Phin lọc ẩm giữ nhiệt và hơi nước từ khí thở ra của bệnh nhân và đưa nhiệt độ và độ ẩm trở lại khí thở vào. Trong thiết bị này còn có thêm lớp màng lọc có khả năng giữ lại các phần tử hữu hình trong không khí như bụi, vi khuẩn. Do phin lọc ẩm đã làm giảm được hiện tượng ngưng tụ hơi nước và sự phát triển của vi khuẩn trên đường ống thở, giảm được nguy cơ xâm nhập của vi khuẩn cư trú trên đường ống thở vào đường hô hấp dưới qua đường khí thở vào. Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn tại dây dẫn khí ở bệnh nhân thở máy, Martin C. năm 1990 đã cho thấy nguy cơ nhiễm khuẩn ở nhóm sử dụng phin lọc 10%, thấp hơn so với nhóm sử dụng bình nhiệt là 77% (p<0,01). Nghiên cứu của Kirton O.C. năm 1997 đã cho thấy làm ẩm bằng phin lọc ẩm đã giảm được tỷ lệ VPTM khi so sánh với làm ẩm bằng bình nhiệt sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bệnh nhân được chẩn đoán xác định đột quỵ não, phải đặt ống nội khí quản và thở máy trên 48 giờ tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Hữu Nghị. Nghiên cứu tại khoa Hồi sức bệnh viện Hữu Nghị từ tháng 6 năm 6 2009 đến tháng 6 năm 2015, có 108 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu. Số bệnh nhân này được chọn ngẫu nhiên thành hai nhóm: - Nhóm sử dụng phương pháp làm ẩm khí thở vào bằng bình nhiệt có 54 bệnh nhân. - Nhóm làm ẩm khí thở vào bằng phin lọc ẩm có 54 bệnh nhân. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - BN được chẩn đoán xác định đột quỵ não gồm: chảy máu não, nhồi máu não, chảy máu dưới nhện dựa trên triệu chứng lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não. - Được đặt ống NKQ và thở máy > 48 giờ. - BN được chọn ngẫu nhiên thành hai nhóm: + Nhóm thở máy sử dụng phương pháp làm ẩm bằng hệ thống làm ẩm thụ động gọi tắt là phin lọc ẩm + Nhóm thở máy sử dụng phương pháp làm ẩm bằng bình nhiệt. 2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi thở máy Chẩn đoán VPTM dựa theo bảng điểm chẩn đoán viêm phổi CPIS của Pugin J. năm 1991. BN được chẩn đoán VPTM khi điểm viêm phổi ≥ 6 điểm sau khi thở máy trên 48 giờ. 2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi thở máy sớm và muộn Theo tiêu chuẩn VPTM của hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ 2005: - Viêm phổi sớm: Khi VPTM xuất hiện < 96 giờ thở máy. - Viêm phổi muộn: Khi VPTM xuất hiện ≥ 96 giờ thở máy. 2.2 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 2.2.1. Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi thở máy - Xác định tỷ lệ VPTM chung. - Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng + Đánh giá biến đổi tính chất đờm + Tỷ lệ viêm phổi sớm và viêm phổi muộn. - Đánh giá đặc điểm cận lâm sàng: + Đánh giá chỉ số oxy hóa máu (P/F). 7 + Đánh giá đặc điểm về hình ảnh X quang phổi: đánh giá về vị trị, hình thái của tổn thương. + Đánh giá kết quả cấy dịch rửa phế quản qua nội soi phế quản: tỉ lệ và tình trạng đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được. - Xác định căn nguyên gây VPTM, VPTM sớm và muộn. 2.2.2. Đánh giá kết quả dự phòng viêm phổi thở máy khi sử dụng phin lọc ẩm so với làm ẩm bằng bình nhiệt - Tỉ lệ mắc VPTM ở nhóm phin lọc ẩm và nhóm bình nhiệt. - Tỉ lệ mắc VPTM sớm, VPTM muộn của hai phương pháp làm ẩm. - Số ngày thở máy trung bình của hai phương pháp làm ẩm. - Thời gian thở máy không mắc viêm phổi trung bình của hai phương pháp làm ẩm. - Tỉ lệ tử vong của hai phương pháp làm ẩm. 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu ngẫu nhiên, tiến cứu có sử dụng nhóm đối chứng. + Nhóm nghiên cứu được sử dụng phin lọc ẩm để làm ẩm và làm ấm khí thở vào của BN trong quá trình thở máy, chúng tôi gọi là nhóm phin lọc ẩm. + Nhóm đối chứng được sử dụng bình nhiệt làm ẩm và làm ấm khí thở vào của BN, chúng tôi gọi là nhóm bình nhiệt. Cả hai nhóm đều được sử dụng các biện pháp dự phòng VPTM khác theo qui trình chung được áp dụng tại bệnh viện Hữu nghị. - Tính cỡ mẫu: được tính theo công thức sau: z n  /2 2 p  1  p   z p1  1  p1   p2  1  p2  2  2 2.4. PHƯƠNG TIỆN VÀ KỸ THUẬT SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 2.4.1. Phin lọc ẩm 8 Cấu tạo của phin lọc ẩm gồm hai phần chính: - Bộ phận làm ẩm cấu tạo bởi nhiều lớp Cellulose hoặc Polypropylen đặt xen kẽ với lớp hoá chất thường được sử dụng Calcium hoặc Lithium chloride, làm tăng cao khả năng giữ nước. - Bộ phận màng lọc cấu tạo bằng lớp lưới Polypropylen có tính chất tĩnh điện, giúp cho lớp lưới giữ lại 99,9% các hạt bụi trong không khí và cả vi khuẩn, virus. 2.4.2. Bình nhiệt Nguyên lý làm ẩm bằng bình nhiệt: không khí thở đi vào buồng làm ẩm, qua bề mặt của nước đã được đun nóng sẽ hấp thụ nhiệt độ và hơi ẩm và đi vào ống thở. Sử dụng phương pháp này tạo ra hiệu quả làm ẩm cao. Do có thể thay đổi nhiệt độ trong một khoảng rộng nên có thể điều chỉnh được lượng hơi nước. Khi nước trong bình được đốt đến một nhiệt độ cao hơn thì lượng hơi nước sẽ tăng lên, nhiệt độ của không khí thở vào cũng tăng lên, khả năng mang hơi nước của không khí cũng tăng. 2.5. ĐÁNH GIÁ NGHIÊN CỨU 2.5.1. Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng - Tính chất đờm: xuất hiện đờm đục - X quang phổi: Sự xuất hiện của tổn thương mới - Xét nghiêm khí máu động mạch: Tính chỉ số o xy hóa máu PaO 2/FiO 2 (P/F) ở thời điểm trước và tại thời điểm viêm phổi. - Cấy định lượng dịch soi phế quản: + Chủng vi khuẩn: ngưỡng xác định nhiễm khuẩn phổi khi số vi khuẩn cấy ≥ 104 đơn vị khuẩn lạc/ml. Định danh vi khuẩn. + Đánh giá kết quả kháng sinh đồ: Đối chiếu với bảng giới hạn đường kính vùng ức chế cho từng loại kháng sinh của hãng sản xuất để xác định mức độ nhạy cảm (S), trung gian (I) hay đề kháng (R). 2.5.3. Đánh giá viêm phổi - Hàng ngày theo dõi và đánh giá, nếu điểm CPIS ≥ 6 bệnh nhân 9 được chẩn đoán VPTM. - Chẩn đoán VPTM sớm và muộn theo Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ, đánh giá ngày xuất hiện viêm phổi vào ngày thở máy thứ mấy. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 3.1.1. Đặc điểm chung - Tuổi trung bình của nhóm VPTM là 77,3 ± 8,8 và nhóm không VPTM là 77,1 ± 7,1, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. - Bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ lớn trong nghiên cứu 87,96%, nữ 12,04%. Tỷ lệ VPTM trong số những bệnh nhân nam là 45,26% thấp hơn tỷ lệ VPTM trong số những bệnh nhân nữ 53,85%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.3. Phân bố theo thể lâm sàng đột quỵ Nhóm não VPTM Không VPTM Tổng Giá trị Thể lâm sàng n(%) n(%) n(%) p Nhồi máu não 21(42,0) 23(39,66) 44(40,74) Chảy máu não 29(58,0) 35(60,34) 64(59,26) Tổng 50(100) 58(100) 108(100) >0,05 Nhận xét: Tỷ lệ VPTM theo thể lâm sàng: nhồi máu não 42%, chảy máu não 58%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng nhóm viêm phổi thở máy - Tính chất đờm: 98% số bệnh nhân xuất hiện đờm đục được phát hiện có VPTM. 10 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân viêm phổi thở máy 3.1.3.1. Đặc điểm X quang nhóm viêm phổi thở máy Bảng 3.10. Đặc điểm hình ảnh trên X quang ngực của bệnh nhân viêm phổi thở máy Hình ảnh tổn thương mới Thâm nhiễm phổi - Có - Không Phế quản hơi - Có - Không Hang - Có - Không n % 42 8 84 16 31 19 62 38 7 43 14 86 Nhận xét: Hình ảnh thâm nhiễm phổi mới xuất hiện hay gặp nhất ở những bệnh nhân VPTM chiếm tỷ lệ 84%. Đứng thứ 2 là hình ảnh phế quản hơi chiếm 62%. Hình ảnh hang ít gặp chỉ xuất hiện 14% xuất hiện các trường hợp VPTM. Bảng 3.12. Đặc điểm khí máu động mạch trước và tại thời điểm viêm phổi thở máy P/F Nhóm Khí máu động P/F > 240 mạch trước P/F ≤ 240 VP (n=108) VPTM n(%) 0(0) 0(0) Không Tổng Giá trị VPTM n(%) p n(%) 105(97,20) 105(97,20) >0,05 3(2,80) 3(2,80) 11 Khí máu động P/F > 240 11(22) 56(96,60) 67(62,03) < 0,01 mạch khi VP P/F ≤ 240 39(78) 2(3,40) 41(37,97) (n=108) Nhận xét: Khí máu động mạch ở bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi có chỉ số oxy hóa máu thấp ≤ 240 chiếm 78%. Sự khác biệt về chỉ số oxy hóa máu giữa bệnh nhân VPTM và nhóm bệnh nhân không VPTM có ý nghĩa thống kê với p<0,01. 3.2. CĂN NGUYÊN GÂY VIÊM PHỔI THỞ MÁY 3.2.1. Tỉ lệ vi khuẩn gây viêm phổi thở máy Biểu đồ 3.1. Kết quả vi sinh cấy trên dịch phế quản (n=50) Nhận xét: 90% các vi khuẩn gây bệnh là vi khuẩn gram(-). Escherichia coli gặp nhiều nhất chiếm 28%. Pseudomonas aeruginosa 16%, Burkholderia cepacia chiếm 12%, cùng chiếm 10% là Klebsiella pneumonia và Acinetobacter baumannii. Vi khuẩn gram(+) gặp nhiều nhất Corynebacterium chiếm 8%. 3.2.4. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây 12 viêm phổi thở máy 3.2.4.1. Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Escherichia coli - Escherichia coli đề kháng trên 90%với hầu hết các kháng sinh nhóm Cephalosporine trừ Cefuroxime, đề kháng cao với Amikacin 87,5% và kháng 100%. với Levofloxacine và Ciprofloxacine. - Tỉ lệ đề kháng với Colistin là 27,3%, Meronem 45,5%, Imipenem 36,4%, Piperacillin/Tazobactam 25%. 3.2.4.2. Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii - Acinetobacter baumannii đề kháng cao với hầu hết các kháng sinh thuộc nhóm penicillins (100%), và Cephalosporine, đề kháng 80% với Meropenem và với Imipenem. - Acinetobacter baumannii chưa xuất hiện đề kháng với Cefoperazone/Sulbactam. 3.2.4.6. Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa đề kháng 100% với các kháng sinh nhóm Cephalosporins, Quinolons, nhóm Aminoglycosids đề kháng 75100%. Kháng Meropenem 83,3%, Imipenem là 87,5%, Colistin 16,7%. - Pseudomonas aeruginosa chưa xuất hiện đề kháng với Cefoperazon/sulbactam. 3.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ DỰ PHÒNG CỦA PHIN LỌC ẨM 3.3.1. Tỉ lệ viêm phổi thở máy Bảng 3.17. Tỉ lệ viêm phổi thở máy chung Phương pháp Phin lọc làm ẩm ẩm Đặc điểm n(%) Viêm phổi 23(42,6) Bình nhiệt n(%) 27(50) Tổng n(%) cả hai nhóm Nguy cơ Giá trị tương đối p (95% CI) 50(46,3) >0,05 1,17 13 Không viêm phổi Tổng 31(57,4) 27(50) 58(53,7) 54(100) 54(100) 108 (100) (0,78- 1,77) Nhận xét: Tỉ lệ VPTM chung trong nghiên cứu là 46,3%. Trong đó tỉ lệ VPTM ở nhóm phin lọc ẩm 42,6% và nhóm bình nhiệt là 50%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 3.3.2.2. Tỷ lệ mắc viêm phổi sớm Bảng 3.18. Tỉ lệ viêm phổi thở máy sớm ở hai nhóm PP làm ẩm Phin lọc ẩm Bình nhiệt Nguy cơ tương Đặc điểm n(%) n(%) đối (95%CI) Có viêm phổi sớm 5(9,3) 14(25,9) 2,8 Không viêm phổi sớm 49(90,7) 40(74,1) (1,08 - 7,23) Tổng 54(100) 54(100) p=0,023 Nhận xét: Tỉ lệ VPTM sớm ở nhóm phin lọc ẩm là 9,3% thấp hơn nhóm bình nhiệt là 25,9%, p < 0,05. Nguy cơ VPTM sớm ở nhóm bình nhiệt cao gấp 2,8 lần ở nhóm phin lọc ẩm. 3.4. THỜI GIAN THỞ MÁY 3.4.1. Nhóm phin lọc ẩm và nhóm bình nhiệt Bảng 3.19. Thời gian thở máy và thời gian thở máy không viêm phổi ở 2 nhóm PP làm ẩm Phin lọc ẩm Thời gian (ngày) Thời gian thở máy ( X ± SD) Thời gian thở máy n=54 Bình nhiệt Chung Giá trị n=54 n=108 P 15,91±14,86 13,15±11,42 14,53±13,26 >0,05 11,01±8,33 7,87±5,06 9,44±7,04 0,0194 14 không viêm phổi ( X ± SD) Nhận xét: - Thời gian thở máy trung bình ở nhóm phin lọc ẩm 15,91±14,86 và nhóm bình nhiệt là 13,15±11,42, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. - Thời gian thở máy không viêm phổi ở nhóm phin lọc ẩm 11,01±8,33 và nhóm bình nhiệt 7,87±5,06, sự khác biệt có ý nghĩa với p=0,0194. Bảng 3.24. Tỷ lệ tử vong ở hai PP làm ẩm Phin lọc ẩm n(%) Bình nhiệt n(%) Tử vong 19(35,2) 23(42,6) Sống 35(64,8) 31(47,4) Tổng 54(100) 54(100) Tình trạng nhóm Nguy cơ tương đối (95%CI) 1,21 (0,75 - 1,94) p>0,05 Nhận xét: Tỉ lệ tử vong ở hai nhóm phin lọc ẩm 35,2% và bình nhiệt là 42,6% khác biệt không có ý nghĩa thống kê. CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 4.1.1. Bàn luận về tuổi Ở bảng 3.1 hầu hết các bệnh nhân trong nghiên cứu. Tỉ lệ những bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm 98,15%. Tuổi trung bình của nhóm VPTM 77,3 ± 8,8 và của nhóm không viêm phổi 77,1 ± 7,1(p>0,05). Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi 77,2 ± 7,9 tương tự 15 với nghiên cứu của Lê Bảo Huy năm 2008. Nhưng tuổi trung bình ở nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Trần Hữu Thông năm 2014 và Phạm Thái Dũng năm 2013. 4.1.2. Bàn luận về giới Bảng 3.2 cho thấy trong số các bệnh nhân VPTM nam giới chiếm 86% trong khi nữ chiếm tỉ lệ 14%. Theo tác giả Gopal K. năm 2009 tại Malaysia tỷ lệ VPTM nam giới chiếm 72,6% và nữ là 27,4%. Các tác giả trong nước như Trần Hữu Thông năm 2014, Lê Bảo Huy năm 2008 cũng cho kết quả tương tự tỉ lệ VPTM ở nam cao hơn nữ. 4.1.3. Bàn luận về phân bố đối tượng viêm phổi thở máy theo thể lâm sàng của đột quỵ Bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân chảy máu não chiếm 58% cao hơn so với nhồi máu não 42%, tuy nhiên tỷ lệ VPTM giữa các thể lâm sàng của đột quỵ chảy máu não và nhồi máu não khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tác giả Kasuya Y. năm 2011 đã tổng kết tỷ lệ mắc của VPTM ở những bệnh nhân đột quỵ do thiếu máu não chiếm 28% với độ tuổi trung bình 66 ± 12, còn theo nghiên cứu của chúng tôi tỷ này chiếm 47,7% với độ tuổi trung bình 77,2 ± 7,9 (bảng 3.3). Sự khác biệt này có thể do ở những bệnh nhân tuổi cao, thường có nhiều bệnh lý mạn tính phối hợp làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi trong khi thở máy. 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 4.2.1. Lâm sàng 4.2.1.2. Tính chất đờm Theo dõi biến đổi tính chất của đờm trước và sau khi xuất hiện VPTM (Bảng 3.6) cho thấy ở thời điểm thở máy < 48 giờ chúng tôi chỉ gặp 1 trường hợp duy nhất đờm đục. Và 100% số bệnh nhân được chẩn đoán VPTM đều được ghi nhận có sự biến đổi tính chất đờm. Biến đổi tính chất của đờm ở những bệnh nhân VPTM khác biệt có ý 16 nghĩa thống kê với p< 0,005. Như vậy qua các thời điểm nghiên cứu chúng tôi nhận thấy tỉ lệ bệnh nhân có biến đổi về tính chất đờm có liên quan tới số bệnh nhân mắc VPTM tăng dần theo thời gian. Sự thay đổi tính chất của đờm và tăng tiết đờm là dấu hiệu gợi ý có giá trị cho chẩn đoán VPTM. Tiêu chuẩn đờm trong chẩn đoán viêm phổi đã được Johanson Jr.W.G. năm 1972 đưa ra lần đầu tiên và Fabregas N. năm 1999 đã so sánh với giải phẫu tử thi kết quả cho thấy độ chính xác của tiêu chuẩn đờm nếu xét đơn độc trong viêm phổi có 64% bệnh nhân có tăng tiết đờm mủ trong số những bệnh nhân viêm phổi. 4.2.2. Cận lâm sàng 4.2.2.2. Tiêu chuẩn X quang phổi Kết quả chụp X quang ngực bình thường thì đây là dấu hiệu rất có ý nghĩa để loại trừ viêm phổi. Khi đám thâm nhiễm mới xuất hiện thì cần phân biệt giữa viêm phổi, phù phổi hoặc do tổn thương đụng dập nhu mô phổi. Ở bảng 3.10 hình ảnh tổn thương thâm nhiễm phối mới xuất hiện là thường gặp nhất chiếm 84%. Tiếp theo là hình ảnh phế quản hơi chiếm 62%, hình ảnh hang ít gặp hơn chiếm 14%, theon tác giả Winner-Muram thì đây là dấu hiệu hoại tử của nhu mô phổi gặp trong VPTM. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Walker C. năm 2013 đã kết luận hình ảnh thâm nhiễm và hình ảnh phế quản hơi hay gặp nhất ở những bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn. Theo bảng 3.11, hình ảnh tổn thương của phổi hay gặp nhất ở phổi phải chiếm 66%, phổi trái 34%, chúng tôi không gặp trường hợp tổn thương phổi cả hai bên. Dựa trên hình ảnh thâm nhiễm mới xuất hiện trên X quang phổi có thể theo dõi và tiên lượng được tiến triển của VPTM. 4.2.2.3. Khí máu động mạch: 17 Theo bảng 3.12. Khí máu động mạch ở thời điểm trước xuất hiện viêm phổi chỉ số oxy hóa máu (P/F) >240 chiếm 97,2%. Khí máu động mạch ở bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi có chỉ số oxy hóa máu thấp ≤ 240 chiếm 78%. Sự khác biệt về chỉ số oxy hóa máu giữa bệnh nhân VPTM và nhóm bệnh nhân không VPTM có ý nghĩa thống kê. Như vậy sự xuất hiện của VPTM có ảnh hưởng quan trọng đến quá trình oxy hóa máu của bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu về chỉ số oxy hóa máu ở những bệnh nhân VPTM của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả khác. Tác giả Phạm Thái Dũng cũng thấy rằng chỉ số oxy hóa máu trung bình của những bệnh nhân xuất hiện VPTM là 208,15± 16,28. Fabregas N. và cộng sự cũng thấy có sự giảm thấp của chỉ P/F < 240 ở những bệnh nhân VPTM. 4.2.3. Căn nguyên vi sinh gây viêm phổi thở máy 4.2.3.1. Căn nguyên vi sinh gây viêm phổi thở máy Nguyên nhân vi sinh gây VPTM rất khác nhau giữa các nghiên cứu và luôn thay đổi theo thời gian, vị trí địa lý và phương pháp chẩn đoán. Trong một số báo cáo trực khuẩn gram(-) chiếm 60% các trường hợp VPTM. Các VK gram(-) thường gặp là Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumannii, tiếp đến là Proteus species, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, và Hemophilus influenza. Trong nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 3.1) có tới 90% các vi khuẩn gây bệnh là vi khuẩn gram(-). Trong đó Escherichia coli là vi khuẩn gây VPTM gặp nhiều nhất chiếm 28%. Tiếp theo là Pseudomonas aeruginosa 16%, Burkholderia cepacia chiếm 12%, cùng chiếm 10% là Klebsiella pneumonia và Acinetobacter baumannii. Vi khuẩn gram(+) gặp nhiều nhất là Corynebacterium chiếm 8%, còn lại là các vi khuẩn khác. Không bắt gặp Staphylococcus aureus trong kết quả cấy vi sinh. Khi so sánh với nghiên cứu của các tác giả ở châu Âu, tỷ lệ mắc 18 giữa các loại VK gram(-) có khác nhau. Ở châu Âu, VK gram(-) gây viêm phổi thở máy đứng hàng đầu là Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanni ít gặp hơn có điểm tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi. Nghiên cứu của Phạm Văn Hiển (1996) tỷ lệ VK gram(-) chiếm 89% trong đó Pseudomonas aeruginosa chiếm 42,8%, tương tự với nghiên cứu của chúng tôi khi tác giả cũng dùng phương pháp lấy bệnh phẩm qua nội soi để tìm nguyên nhân gây VPTM. Theo một số nghiên cứu khác gần đây tại Việt Nam, loại vi khuẩn gây VPTM đã có sự thay đổi. VK gây viêm phổi thở máy chiếm nhiều nhất lại là Acinetobacter baumannii. Giang Thục Anh năm 2004 tiến hành tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai cho thấy VK gây VPTM chiếm tỷ lệ cao nhất là Acinetobacter 44%, tiếp đến là Pseudomonas aeruginosa 21%, các vi khuẩn khác là Klebsiella 13%, Staphylococcus aureus 7%. Tương tự nghiên cứu của một số tác giả trong nước như Lê Bảo Huy năm 2008, Nguyễn Ngọc Quang năm 2011. Như vậy nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương tự với các tác giả trong nước tỷ lệ vi khuẩn gram (-) là nguyên nhân gây bệnh thường gặp. 4.2.5. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi thở máy 4.2.5.1. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Escherichia coli Escherichia coli đề kháng trên 90% với hầu hết các kháng sinh nhóm cephalosporine trừ cefoperazone, đề kháng cao với amikacin 87,5% và kháng 100%. với cevofloxacine và ciprofloxacine. Tỉ lệ đề kháng với colistin là 27,3%, meronem 45,5%, imipenem 36,4%, piperacillin/tazobactam 25% (theo biểu đồ 3.2). Nghiên cứu của chúng tôi vi khuẩn Escherichia coli đề kháng
- Xem thêm -

Tài liệu liên quan