Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới [tt]

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương động mạch chính kết hợp với gãy xương, sai khớp chi dưới chiếm khoảng 3,8% theo Attebery L.R (1996) [42]. Một số tác giả [25], [39] cho rằng tổn thương này thường gặp ở chi dưới nhiều hơn so với chi trên. Triệu chứng đặc hiệu của loại tổn thương động mạch này là mất mạch ngoại vi và hội chứng thiếu máu chi cấp tính. Chẩn đoán tổn thương động mạch trong một số trường hợp thường rất khó, đặc biệt là trong gãy xương, sai khớp kín hoặc có kèm theo hội chứng khoang. Với bệnh nhân đa chấn thương, triệu chứng của tổn thương động mạch bị che lấp bởi tình trạng sốc, suy hô hấp hoặc hôn mê. Mặc dù đã có sự tiến bộ trong phẫu thuật mạch máu, tỉ lệ cắt cụt chi trong gãy xương chi dưới với tổn thương mạch máu vẫn còn cao (16,7% đến 30%) [51], [57]. Từ đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới ” nhằm 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới; 2. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Trên cơ sở nghiên cứu 53 bệnh nhân gãy xương, sai khớp chi dưới với 67 động mạch lớn bị tổn thương tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 6/ 2008 đến tháng 6/ 2013, luận án có một số đóng góp mới như sau: 2 - Đóng góp lý luận và thực tiễn trong việc xử trí tổn thương động mạch lớn trên những bệnh nhân bị gãy xương sai khớp chi dưới. Cung cấp thêm tài liệu tham khảo trong chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình và Phẫu thuật Tim mạch; - Áp dụng một số kỹ thuật mới để điều trị tổn thương động mạch lớn có thời gian thiếu máu kéo dài như : rửa mạch chi bị thương, thiết lập cầu nối mạch máu tạm thời, mở cân dự phòng kết hợp với hồi sức tích cực là những đóng góp có giá trị trong xử trí các thương tổn này. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 124 trang, với các phần chính: - Đặt vấn đề: 2 trang - Chương I Tổng quan tài liệu: 33 trang - Chương II Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 28 trang - Chương III Kết quả nghiên cứu: 26 trang - Chương IV Bàn luận: 31 trang - Kết luận và kiến nghị: 4 trang Luận án có 34 bảng, 6 hình và 11 ảnh, 120 tài liệu tham khảo gồm 38 tài liệu tiếng Việt, 68 tài liệu tiếng Anh và 14 tài liệu tiếng Pháp. Hai bài báo liên quan đến đề tài đã được công bố. Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu mạch máu chi dưới Động mạch chính chi dưới gồm động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước và động mạch chày sau. Động mạch khoeo nằm ngay sau lồi cầu xương đùi, khớp gối và mâm chày nên dễ bị tổn thương khi gãy xương, sai khớp vùng này. 3 Khi động mạch chính bị tắc nghẽn, phần ngoại vi vẫn được cấp máu bởi vòng tuần hoàn phụ. Nếu tổn thương động mạch có vòng tuần hoàn phụ nghèo nàn có nguy cơ hoại tử chi. Thành động mạch có 3 lớp: lớp nội mạc, lớp cơ và lớp ngoại mạc. Lớp nội mạc bị tổn thương có thể hình thành cục máu đông gây tắc mạch. Tĩnh mạch chi dưới chịu trách nhiệm vận chuyển máu trở về trung tâm. Khi tổn thương tĩnh mạch thường gây phù nề chi, hội chứng khoang và cản trở tưới máu ngoại vi. 1.2. Hình thái tổn thương Tổn thương động mạch gây nên bởi chấn thương trực tiếp hoặc thứ phát sau gãy xương, sai khớp. Tổn thương mạch có thể là bán phần hoặc hoàn toàn được chia làm 5 loại [37]: đứt mạch, đụng dập đoạn dài động mạch, đụng dập đoạn ngắn động mạch, đụng dập nội mạc động mạch và co thắt mạch. Gãy xương quanh khớp gối, sai khớp gối có thể làm rách động mạch khoeo; gãy xương hở phức tạp và có nhiều mảnh đều có nguy cơ tổn thương động mạch rất cao. Tổn thương phần mềm nặng do chấn thương đụng dập hoặc thiếu máu chi kéo dài không chỉ làm mất tuần hoàn phụ mà còn có thể gây hội chứng tiêu cơ vân cấp. 1.3. Sinh lý bệnh học Giai đoạn hồi phục của thiếu máu chi xảy ra trong vòng 6 giờ sau tai nạn. Nếu bệnh nhân được phục hồi lưu thông mạch kịp thời, chi bị thương sẽ hồi phục hoàn toàn. Những yếu tố cản trở tưới máu chi là tổn thương động mạch dưới vòng tuần hoàn phụ nghèo nàn, tổn thương phần mềm nặng nề, tổn 4 thương kết hợp động mạch - tĩnh mạch và tình trạng co mạch ngoại vi do sốc chấn thương. Hậu quả của thiếu máu ngoại vi kéo dài là hoại tử chi, suy thận cấp hoặc tử vong. 1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Lâm sàng Sốc chấn thương xảy ra sau gãy xương, tổn thương mạch máu, tổn thương phần mềm. Những rối loạn toàn thân không chỉ đe dọa tính mạng mà còn che lấp những dấu hiệu của tổn thương động mạch dẫn đến bỏ sót chẩn đoán. Triệu chứng đặc hiệu của tổn thương động mạch kết hợp gãy xương, sai khớp là mất mạch ngoại vi và hội chứng thiếu máu chi cấp tính (gồm 5 triệu chứng: đau, chi nhợt, rối loạn cảm giác, tê liệt và chi lạnh). Mất mạch ngoại vi có giá trị trong chẩn đoán tổn thương động mạch với độ đặc hiệu tới 93% [39]. Schlickewei W. [93] cho rằng hội chứng thiếu máu ngoại vi cấp tính xuất hiện sớm trong những trường hợp đứt mạch, trái lại khi có đụng dập nội mạc, triệu chứng này chỉ xảy ra khi hình thành huyết khối lòng mạch. Kobayashi L. [73] nhận xét mất mạch ngoại vi là dấu hiệu của tổn thương động mạch, còn hội chứng thiếu máu ngoại vi cấp tính cho thấy tiên lượng xấu đối với bảo tồn chi. Gãy xương, sai khớp di lệch lớn, gãy xương hở phức tạp, gãy xương kín với khối máu tụ tăng dần, gãy xương quanh khớp gối và sai khớp gối là những dấu hiệu cần tìm tổn thương động mạch [12]. Hội chứng khoang xảy ra ban đầu khi có chấn thương xương cơ trực tiếp hoặc tổn thương mạch máu gây thiếu máu chi hoặc tái tưới máu. Thăm khám tại chỗ cho thấy đau không cân xứng với tổn 5 thương, đau khi vận động thụ động, yếu chi, rối loạn cảm giác, tê liệt, căng cứng và đau nhiều khi sờ nắn [20], [113]. Hội chứng khoang có tổn thương động mạch thì hội chứng thiếu máu chi cấp tính và mất mạch ngoại vi sẽ xuất hiện sớm sau chấn thương [95]. - Cận lâm sàng Hình ảnh Xquang xương khớp thường gặp là gãy xương, sai khớp di lệch lớn hoặc gãy xương có nhiều mảnh sắc nhọn. Siêu âm Doppler mạch cho thấy những hình ảnh tổn thương mạch như huyết khối, mất tín hiệu dòng chảy, mất phổ sóng ba pha động mạch, với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 95% và 99% [49], [91]. Đây là phương pháp thăm dò không xâm lấn (nguy hại) có thể kiểm tra nhiều lần tại giường cho cả những bệnh nhân bị đa chấn thương. Tuy nhiên lại khó có thể thực hiện cho bệnh nhân có vết thương lớn, sưng nề nhiều… Foster B.R. [55] tiến hành chụp cắt lớp vi tính mạch để chẩn đoán tổn thương động mạch với độ nhạy 100%. Phương pháp này cho biết rõ nét vị trí và hình thái tổn thương động mạch, tuy nhiên đây là một kỹ thuật phức tạp, gây kéo dài thời gian thiếu máu chi. 1.5. Xử trí - Xử trí tổn thương mạch máu và gãy xương, sai khớp Mục đích của xử trí ngoại khoa mạch máu là cầm máu và đảm bảo sự tưới máu. Tổn thương động mạch lớn cần được phục hồi lưu thông bằng khâu vết thương bên, nối tận tận hoặc ghép mạch tự thân tùy thuộc hình thái tổn thương để nhanh chóng cấp máu cho chi bị thiếu máu [12], [30]. Tổn thương các tĩnh mạch lớn cần được sửa chữa, đặc biệt trong trường hợp mà khi có sự phá hủy các tĩnh mạch bên do chấn thương 6 mạnh gây nên [13], [47], [57]. Phục hồi lưu thông tĩnh mạch có thể phòng hội chứng khoang sau mổ [53], [114]. Xử trí gãy xương, sai khớp có tổn thương động mạch cần được tiến hành bằng phương pháp đơn giản như cố định ngoài nhằm giảm thời gian thiếu máu chi [19], [51], [62]. - Một số kỹ thuật bổ sung + Phục hồi lưu thông mạch cho bệnh nhân có thời gian thiếu máu chi kéo dài có thể bị sốc nhiễm độc, vô niệu và tử vong do hội chứng tái tưới máu [32], [50], [80]. Nguyễn Hữu Ước [38], Piriou V. [115] đã trình bày phương pháp điều trị cho bệnh nhân tắc mạch trên 6 giờ bằng phương pháp “rửa mạch chi bị thiếu máu”. Các tác giả đã bơm dung dịch NaCl 9‰ pha với Heparin vào lòng động mạch và lấy dịch rửa ra khỏi cơ thể qua đường tĩnh mạch. Một phần sản phẩm độc hại từ chuyển hóa thiếu oxy ở trong máu được loại bỏ trước khi đổ vào tuần hoàn cơ thể. + Cầu nối mạch máu tạm thời có thể cung cấp máu ngay cho chi bị thiếu máu. Cầu nối này được dùng để đảm bảo sự tưới máu ban đầu trong thời gian cố định ổ gãy trong gãy xương kết hợp với tổn thương mạch máu trước khi xử trí chính thức mạch máu – một vấn đề mà trước đây vẫn còn tranh cãi về sự ưu tiên trong xử trí [47], [65]. Cầu nối mạch cũng đã giúp tưới máu tạm thời liên tục cho ngoại vi trong khi chờ xử trí các tổn thương khác do đa chấn thương [102]. + Mở cân thực hiện từ đầu cho bệnh nhân bị hội chứng khoang cấp tính nhằm giải phóng chèn ép. Mở cân dự phòng được chỉ định cho bệnh nhân có tổn thương kết hợp động mạch – tĩnh mạch, sốc và thời gian thiếu máu chi kéo dài [30], [53], [113]. - Hồi sức và chống đông máu Bệnh nhân bị sốc chấn thương được truyền dịch, truyền máu để duy trì huyết động và tăng tưới máu ngoại vi, đề phòng suy thận cấp do tiêu cơ vân [3], [33], [34]. 7 Heparin có tác dụng ngăn ngừa sự hình thành và lan rộng của các cục máu đông trong lòng mạch máu. Do đó nó được dùng trong điều trị tổn thương mạch phức tạp để dự phòng tắc mạch. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng - Lựa chọn bệnh nhân: tổn thương động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước và động mạch chày sau kèm theo gãy xương chi dưới hoặc sai khớp gối. - Loại trừ bệnh nhân: tổn thương động mạch lớn chi dưới kèm theo gãy xương chi dưới hoặc sai khớp gối nhưng được chỉ định cắt cụt chi thì đầu do tổn thương phần mềm quá nặng hoặc không đủ số liệu nghiên cứu. 2.2. Phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang không đối chứng, tiến cứu. 2.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Toàn thân: sốc chấn thương Chỉ số sốc (Index SI) = mạch / huyết áp tâm thu Chẩn đoán sốc khi SI > 0,9 (Nguyễn Thụ [33]) - Dấu hiệu của gãy xương, sai khớp và tổn thương phần mềm: + Vị trí: gãy xương đùi, gãy xương cẳng chân, sai khớp gối; + Đặc điểm: gãy xương kín, gãy xương hở, sai khớp kín hoặc sai khớp hở với chi biến dạng, bầm tím, sưng nề, chảy máu. - Tổn thương động mạch: mất mạch ngoại vi, hội chứng thiếu máu ngoại vi cấp tính (gồm 5 triệu chứng: đau, chi nhợt, rối loạn cảm giác, tê liệt và chi lạnh). 8 - Hội chứng khoang cấp tính: sưng nề, căng, đau dữ dội và đau khi vận động thụ động, mạch ngoại vi yếu. - Cận lâm sàng: + Siêu âm Doppler mạch: hình ảnh tổn thương động mạch gồm huyết khối, mất tín hiệu dòng chảy, mất phổ sóng ba pha động mạch. + Xét nghiệm tế bào máu Mất máu: nặng, trung bình và nhẹ (Hà Văn Quyết [18]). + Xét nghiệm sinh hóa máu: Hội chứng tiêu cơ vân cấp: Creatinkinase ≥ 1000 đv/l (Gabow [3]) Suy thận cấp: Creatitin >130μmol/ lít (Nguyễn Gia Bình [3]). 2.2.2. Hình thái tổn thương - Gãy xương, sai khớp và tổn thương phần mềm + Dựa vào thăm khám lâm sàng: Gãy xương kín: tổn thương phần mềm được chia làm 4 loại (Oestern and Tscherne [57]); Gãy xương hở: tổn thương phần mềm được chia làm 3 loại (Gustilo R.B. [64]); Sai khớp kín hoặc sai khớp hở. + Dựa vào chụp Xquang xương khớp: Gãy thân xương đùi, gãy thân xương chày: 3 loại (A.O [88]); Gãy đầu dưới xương đùi: 3 loại (A.O [88]); Gãy mâm chày: 6 loại (Schatzker [88]); Sai khớp gối: 5 loại (Nguyễn Đức Phúc [24]). - Tổn thương động mạch + Vị trí: động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước hoặc động mạch chày sau; + Loại tổn thương: đứt mạch, đụng dập mạch, rách thành bên và co thắt mạch. 9 - Vị trí và hình thái tổn thương tĩnh mạch - Điểm đánh giá độ nặng của tổn thương chi (M.E.S.S): (Johansen K. [67]). M.E.S.S. ≤ 7: chi được bảo tồn; M.E.S.S. > 7: nguy cơ cắt cụt chi. 2.2.3. Xử trí - Rửa mạch chi thiếu máu: loại bỏ độc tố trong máu của chi bị thương bằng bơm rửa mạch + Chỉ định: thời gian thiếu máu chi trên 6 giờ; tổn thương phần mềm nặng; tổn thương kết hợp động mạch – tĩnh mạch; M.E.S.S > 7; Creatinkinase > 1000 đv / lít; + Dung dịch để bơm rửa: NaCl 9‰ 1500 ml + Heparin 15000 đv. - Cầu nối mạch máu tạm thời (TVS): + Chỉ định: thời gian thiếu máu chi trên 4 giờ có chỉ định xử trí gãy xương sai khớp trước hoặc ghép mạch tự thân; + Kỹ thuật: đặt ống có tráng silicon vào 2 đầu lòng động mạch và cố định. Kiểm tra kết quả tưới máu ngoại vi (Sp02, mạch ngoại vi). - Kỹ thuật xử trí gãy xương, sai khớp: Gãy hở phức tạp thân xương: cố định xương bên ngoài; Gãy xương, sai khớp còn lại: cố định bên trong hoặc cố định bên ngoài. - Kỹ thuật xử trí tổn thương động mạch: + Co thắt mạch: bóc bao ngoài động mạch, lấy bỏ huyết khối bằng catheter Fogarty [12], [30]; + Tổn thương thực thể động mạch: khâu vết thương bên; nối tậntận hoặc ghép bằng tĩnh mạch tự thân. - Mở cân: + Mở cân cấp cứu: hội chứng khoang cấp; + Mở cân dự phòng: tổn thương kết hợp động mạch – tĩnh mạch, tổn thương phần mềm nặng; thời gian thiếu máu chi kéo dài ≥ 6 giờ hoặc sốc chấn thương trước mổ. 10 - Hồi sức và phòng chống đông máu: truyền dịch, truyền máu Heparin 200 đơn vị/kg/24 giờ. - Theo dõi sau mổ: + Toàn thân: mạch, huyết áp, tần số thở, Sp02, tri giác, thể tích nước tiểu/ 24 giờ; + Chi bị thương: Mạch ngoại vi, nhiệt độ ngoại vi, màu sắc, cảm giác, hồi lưu mao mạch, Sp02; + Siêu âm Doppler mạch; Xquang xương khớp; Xét nghiệm máu. - Xử trí sau mổ: truyền dịch đẳng trương, truyền máu, chống đông máu, kháng sinh và vật lý trị liệu. 2.2.4. Kết quả xử trí - Kết quả gần ( trong 3 tuần) + Kết quả chung: bảo tồn chi, tử vong, cắt cụt chi thì hai; + Kết quả tái tưới máu: có 4 loại rất tốt, tốt, trung bình và thất bại (cắt cụt chi) [8], [19]. Tìm các yếu tố liên quan đến cắt cụt chi: thời gian thiếu máu chi kéo dài, tổn thương kết hợp động mạch - tĩnh mạch, điểm độ nặng của tổn thương chi (M.E.S.S.) > 7. + Kết quả xử trí gãy xương, sai khớp dựa vào Xquang (bệnh nhân được bảo tồn chi): có 4 mức rất tốt, tốt, trung bình và kém [22]; + Các biến chứng khác: mất máu nặng, hội chứng tiêu cơ vân cấp, suy thận cấp, tắc mạch sau mổ, hội chứng khoang cấp tính và nhiễm khuẩn. - Kết quả xa (≥ 9 tháng) + Chức năng chi: dựa vào cách phân loại của Larson và Bostman [22], Harrell D.J., Katsamouris A.N. [66], chúng tôi xin đưa ra 4 loại: chức năng chi rất tốt, tốt, trung bình và kém; + Biến chứng muộn: viêm xương – tủy xương, cắt cụt chi. 2.2.5. Xử lý số liệu Kết quả được nhập và xử lý bằng phương pháp thống kê y học sử dụng phần mềm SPSS 16.0. 11 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đối tượng Có 53 bệnh nhân với 67 động mạch bị tổn thương được điều trị. Nam giới 75,5%; tuổi trung bình là 33,15 – 13,95 tuổi. Tai nạn giao thông 88,7%. Thời gian trung bình từ lúc bị thương đến khi mổ 5,75 ± 4,0 giờ. 3.1.1. Triệu chứng - Lâm sàng: + Toàn thân: có 10 trường hợp có sốc chấn thương. + Tổn thương động mạch Thăm khám thực thể có 43 trường hợp (81,1%) mất mạch ngoại vi, 35 trường hợp (66,0%) hội chứng thiếu máu chi cấp tính. + Gãy xương, sai khớp Bảng 3.3. Vị trí và đặc điểm gãy xương, sai khớp (n = 53) Vị trí GX đùi Phân loại GX hở 4 GX cẳng Sai khớp chân gối 33 Cộng 37 (69,8%) GX kín 1 10 11 (20,8%) Sai khớp hở 4 4 (7,5%) Sai khớp kín 1 1 (1,9%) Cộng 5 43 5 53 (9,4%) (81,2%) (9,4%) (100%) Gãy xương hở chiếm tỷ lệ cao nhất (69,8%). 12 - Cận lâm sàng: + 13 bệnh nhân (24,5%) được siêu âm Doppler mạch. Hình ảnh thu được là tất cả đều có mất phổ động mạch sóng ba pha và mất tín hiệu dòng chảy; + Xét nghiệm máu: 5 bệnh nhân (9,4%) bị mất máu nặng, 15 bệnh nhân (28,3%) có hội chứng tiêu cơ vân cấp và 1 bệnh nhân (1,9%) suy thận cấp. 3.1.2. Hình thái tổn thương Bảng 3.6. Vị trí và hình thái tổn thương động mạch (n = 67) Vị trí Hình thái ĐM đùi ĐM khoeo ĐM chày ĐM chày sau trước Rách 3 4 7 Đụng dập 16 4 5 3 5 8 Co thắt 3 4 4 Cộng 1 25 17 (1,5%) (37,3%) (25,4%) Đứt 1 24 (35,8%) Cộng 14 (20,9%) 25 (37,3%) 17 (25,4%) 11 (16,4%) 67 (100%) TT ĐM khoeo và đụng dập ĐM chiếm tỷ lệ cao (37.3%); - Tổn thương tĩnh mạch: có 18 trường hợp (34%) trong đó có 1 tĩnh mạch đùi, 13 tĩnh mạch khoeo và 4 tĩnh mạch chày; - Tổn thương xương khớp: gãy xương hở độ II có 11 BN (20,8%), độ III có 26 BN (49,1%), sai khớp hở có 4 BN (7,5%), sai khớp kín có 1 BN (1,9%); - Điểm độ nặng của tổn thương chi (M.E.S.S): gồm 32 trường hợp (60,4%) M.E.S.S. ≤ 7 và 21 trường hợp (39,6%) M.E.S.S. > 7. 13 3.2. Xử trí 3.2.1. Phẫu thuật - Rửa mạch: 20 bệnh nhân được rửa mạch của chi thiếu máu để loại bỏ sản phẩm chuyển hóa độc hại trước khi phục hồi lưu thông mạch. Kết quả tỉ lệ suy thận cấp giảm (20%) ở nhóm rửa mạch so với nhóm chứng (27,3%). - Cầu nối mạch máu tạm thời: 14 bệnh nhân được đặt ống có tráng silicon để đảm bảo tưới máu chi trong thời gian kết hợp xương và lấy tĩnh mạch tự thân để ghép. Kết quả: tất cả những bệnh nhân này đều có phục hồi tái tưới máu ngoại vi và Sp02 > 90%. - Xử trí gãy xương, sai khớp Bảng 3.13. Phương pháp cố định gãy xương, sai khớp (n = 53) Phương pháp Cố định GX, SK ngoài Gãy xương đùi 4 Gãy mâm chày 1 Gãy 2 xương cẳng chân Sai khớp gối Cộng 16 Đinh Vít, đinh Đinh Cộng Kuntscher Kirschner Steinman 5 1 (9,4%) 15 14 (28,3%) 28 12 (52,9%) 1 4 5 (9,4%) 22 13 14 4 53 (41,5%) (24,5%) (26,4%) (7,6%) (100%) Có 22 bệnh nhân (41,5%) được cố định gãy xương, sai khớp bên ngoài và 31 bệnh nhân (58,5%) được cố định bên trong. - Xử trí tổn thương động mạch 14 Bảng 3.14. Phương pháp xử trí tổn thương động mạch (n = 67) Hình thái Xử trí Rách Khâu 10 Nối 4 Ghép mạch Đứt Dập (14,9%) 8 5 8 17 17 (25,4%) 25 (37,3%) 11 Thắt 14 Cộng 10 Bóc bao ngoài Cộng Co thắt 1 3 17 25 11 (16,4%) 4 (6,0%) 11 (20,9%) (25,4%) (37,3%) (16,4%) 67 (100%) Ghép mạch bằng tĩnh mạch tự thân chiếm tỷ lệ cao nhất (37,3%) - Xử trí tổn thương tĩnh mạch: tất cả TTTM được khâu nối. - Mở cân: 30 bệnh nhân được mở cân trong đó 15 BN được mở cân vì hội chứng khoang cấp tính và 15 được mở cân dự phòng. 3.2.2. Hồi sức và phòng chống đông máu: - Tất cả bệnh nhân được hồi sức bằng truyền dịch, có 16 bệnh nhân (30,2%) được truyền máu trong mổ và 25 bệnh nhân (47,2%) được truyền máu sau mổ. - 37 bệnh nhân (69,8%) có hội chứng tiêu cơ vân cấp được tiến hành áp dụng phương pháp lợi niệu cưỡng bức đề phòng suy thận cấp. - Tỉ lệ bệnh nhân được sử dụng Heparin (phòng ngừa huyết khối) trong mổ và sau mổ lần lượt là 83% và 73,6%. 15 3.3. Kết quả điều trị 3.3.1. Kết quả gần: (53 bệnh nhân) - Bảo tồn chi: 47 bệnh nhân (88,7%), không có bệnh nhân tử vong - Tái tưới máu chi Bảng 3.22: Kết quả tái tưới máu chi (n = 53) Kết quả Rất tốt Tốt Trung Kém Cộng 6 53 (11,3%) (100%) Số BN 33 11 bình 3 (Tỷ lệ%) (62,2%) (20,8%) (5,7%) Kết quả tưới máu chi rất tốt chiếm tỷ lệ cao nhất (62,3%). - Kết quả xử trí gãy xương, sai khớp: dựa vào Xquang (47 bệnh nhân được bảo tồn chi): 14 rất tốt (29,8%), 18 tốt (38,3%) và 15 trung bình (31,9%). - Biến chứng: 13 bệnh nhân (24,5%) mất máu nặng; 6 bệnh nhân (11,3%) cắt cụt chi, các yếu tố liên quan: thời gian thiếu máu chi ≥ 6 giờ, tổn thương kết hợp động mạch – tĩnh mạch và M.E.S.S > 7 (p< 0,05); 13 bệnh nhân (24,5%) suy thận cấp, yếu tố liên quan: hội chứng tiêu cơ vân (p< 0,05); 12 bệnh nhân (22,6%) nhiễm khuẩn. 3.3.2. Kết quả xa: (47 bệnh nhân). - Bảo tồn chi: 46 bệnh nhân (97,9%). - Chức năng chi: Bảng 3.30: Kết quả phục hồi chức năng chi (n = 47) Kết quả Rất tốt Tốt Trung Kém Cộng 3 47 (6,4%) (100%) Số BN 10 25 bình 9 (Tỷ lệ%) (21,3%) (53,2%) (19,1%) Chức năng chi tốt chiếm tỷ lệ cao nhất (53,2%). 16 - Biến chứng muộn: có 5 bệnh nhân (10,6%) bị viêm xương – tủy xương mạn tính, 1 bệnh nhân (2,1%) cắt cụt chi. Chương 4 BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng - Lâm sàng: Sốc chấn thương chiếm 18,9%. Sốc không chỉ ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân, giảm tưới máu chi [10] nhưng có thể che lấp triệu chứng của tổn thương động mạch. Tỉ lệ sốc chấn thương trong nghiên cứu của Katsamouris A.N [71], Sriussadapoms [94] lần lượt là 20%, 26,6%. Thống kê cho thấy, gãy xương quanh gối, sai khớp gối kết hợp với tổn thương động mạch khoeo chiếm tỉ lệ cao (47,1%). Nhiều tác giả gọi đây là “vùng nguy hiểm” của gãy xương, sai khớp. Boisrenoulta P.[45], Gupta R. [63] nhận xét gãy xương, sai khớp vùng này gây tổn thương động mạch cao gấp 3 lần so với các vị trí khác. Gãy xương, sai khớp di lệch, gãy xương phức tạp, sự xuất hiện bầm tím vùng khoeo trong tổn thương kín cũng là những dấu hiệu cần nghĩ đến tổn thương động mạch. Triệu chứng của tổn thương động mạch kết hợp với gãy xương sai khớp chủ yếu là hội chứng thiếu máu chi cấp tính. Hội chứng thiếu máu chi cấp tính biểu hiện ngay sau tai nạn chiếm tỉ lệ 66%. Đụng dập động mạch là loại tổn thương thường gặp và dẫn đến huyết khối lòng mạch gây hội chứng thiếu máu chi thứ phát tăng dần. Tỉ lệ thiếu máu chi điển hình của tổn thương động mạch kết hợp gãy xương, sai khớp theo một số tác giả là khoảng từ 68,1% đến 80% [8], [45], [57]. Tất cả các trường hợp đều có thay đổi mạch ngoại vi trong đó mất 17 mạch ngoại vi chiếm tỷ lệ cao (81,1%). Nguyễn Sinh Hiền [8] thông báo tỉ lệ mất mạch ngoại vi trong tổn thương động mạch do gãy xương là 84,9%. Triệu chứng đặc hiệu như chảy máu thành tia, khối máu tụ đập to dần thường hiếm gặp. Hội chứng khoang cấp tính xảy ra khoảng 4 giờ kể từ khi bị tai nạn, gồm có các triệu chứng mất mạch ngoại vi, rối loạn cảm giác, tê liệt ở đầu chi và cảm giác đau khi sờ nắn. Steele H.I. [95] Suzukia T. [97] cho rằng hội chứng khoang cấp tính ở chi dưới có khả năng kết hợp với tổn thương động mạch, đặc biệt ở bệnh nhân có hội chứng thiếu máu chi xảy ra sớm ngay sau chấn thương đụng dập tại chỗ. - Cận lâm sàng Siêu âm Doppler mạch là một thăm dò cận lâm sàng chính để tìm tổn thương mạch máu ở BN không có hội chứng thiếu máu ngoại vi cấp tính. Phương pháp này đưa ra những hình ảnh gián tiếp có giá trị để chẩn đoán sớm tổn thương động mạch là mất phổ động mạch sóng ba pha và mất tín hiệu dòng chảy. Kobayashi L.và cộng sự [73], Rosi P. [119] nhận thấy ưu điểm của siêu âm Doppler mạch là không xâm lấn với độ đặc hiệu và độ chính xác cao trong khoảng 95-99%, hình ảnh thu nhận được rất nhanh chóng tại phòng cấp cứu và phòng mổ. Xét nghiệm máu đánh giá tình trạng chung của cơ thể. Các chỉ số Hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrit, Creatinkinase, Ure, Creatinin được kiểm tra nhiều lần trong ngày để xác định tình trạng mất máu, hội chứng tiêu cơ vân cấp và suy thận cấp. Dựa vào kết quả hàng ngày bệnh nhân được tiến hành truyền dịch, truyền máu và lợi niệu cưỡng bức khi cần thiết. 18 4.2. Hình thái tổn thương Chấn thương chi xảy ra vì tai nạn giao thông với vận tốc cao thường tạo ra các tổn thương phức tạp. Tỉ lệ bệnh nhân bị gãy xương, sai khớp hở là 77,3%, hầu hết có kèm tổn thương phần mềm nặng gây khó khăn cho quyết định bảo tồn chi hoặc cắt cụt. Laurian C., Ogiez N. [111] cho rằng đụng dập phần mềm lan rộng là nguyên nhân gây hội chứng tiêu cơ vân cấp, suy thận cấp, nhiễm trùng, cắt cụt chi và mất chức năng chi. Gãy xương, sai khớp kín chiếm tỉ lệ thấp nhưng là nguyên nhân chẩn đoán muộn tổn thương động mạch. Nguyễn Sinh Hiền [9] đã giới thiệu 14 trong 20 bệnh nhân bị tổn thương động mạch khoeo do chấn thương kín bị chẩn đoán muộn sau 6 giờ. Tổn thương động mạch tương ứng với vị trí của gãy xương, sai khớp, trong đó tổn thương động mạch khoeo liên quan đến gãy xương quanh gối và sai khớp gối chiếm tỉ lệ cao nhất (37,3%). Hình thái tổn thương động mạch thường phức tạp như đụng dập mạch, đứt mất đoạn mạch, nên khi phục hồi lưu thông phải ghép mạch. Nguyễn Hữu Ước [38] cho biết tất cả tổn thương động mạch do đè ép là đụng dập mạch, đứt mạch và co thắt mạch. Tổn thương tĩnh mạch kèm theo chiếm tỉ lệ thấp (33,9%), nhưng là nguyên nhân ngăn cản dòng chảy trở về và tăng phù nề chi đặc biệt khi có kết hợp với tổn thương nặng nề hệ thống tĩnh mạch nông. 4.3. Xử trí Mục đích của điều trị tổn thương mạch máu kết hợp với gãy xương và sai khớp là đảm bảo tính mạng bệnh nhân và cứu chi. Phòng chống sốc chấn thương được coi là nhiệm vụ ưu tiên hàng đầu. Bệnh nhân được truyền dịch, truyền máu, tiêm Morphine, băng 19 bó vết thương cầm máu, nẹp tạm thời chi bị gãy xương, sai khớp cho đến khi tình trạng chung ổn định. Phương pháp phẫu thuật chủ yếu là cố định gãy xương, sai khớp và phục hồi lưu thông mạch máu. Xử trí gãy xương, sai khớp được thực hiện bằng các phương pháp đơn giản để giảm thời gian thiếu máu chi và đề phòng nhiễm khuẩn sau mổ. Cố định ngoài được dùng phổ biến cho những bệnh nhân gãy xương hở phức tạp chiếm tỉ lệ 41,5%. Số bệnh nhân gãy xương, sai khớp còn lại được cố định bằng đóng đinh nội tủy, đóng đinh Kirschner hoặc vít xương xốp... Frykberg E.R. [57], Gustilo R.B. [64], Waikakul S. [103] nhận thấy ưu điểm của cố định ngoài trong xử trí gãy hở chi dưới có tổn thương mạch máu là thời gian tiến hành nhanh, nguy cơ nhiễm khuẩn thấp. Xử trí tổn thương động mạch tùy theo hình thái tổn thương. Tất cả các trường hợp mất đoạn động mạch trên 2 cm được ghép bằng tĩnh mạch hiển tự thân của chi đối diện. Theo Chế Chính Nghĩa [18], Nguyễn Hữu Ước [39], Witz M. [104] tĩnh mạch tự thân là vật liệu tốt nhất để điều trị tổn thương mạch máu phức tạp nhờ nguy cơ nhiễm khuẩn thấp. Schlickewei W. [93] báo cáo trong tổn thương mạch máu kèm theo gãy xương, tỉ lệ ghép mạch bằng tĩnh mạch tự thân là 83,3%. Những tổn thương khác được khâu vết thương bên, nối tận tận hoặc giải phóng co thắt mạch. Thắt động mạch chỉ được thực hiện khi tổn thương một động mạch chày trước hoặc chày sau. Tất cả tổn thương tĩnh mạch được khâu vết thương hoặc nối tận tận, giúp giảm phù nề chi nhanh chóng sau mổ. Asensio J.A. [41], 20 Suzukia T. [97], Wahlberg E. [102] cho rằng tổn thương tĩnh mạch phải thắt chỉ khi bệnh nhân có rối loạn huyết động. Một số kỹ thuật bổ sung trong điều trị tổn thương mạch máu ngoại vi: - Phương pháp “rửa mạch của chi bị thiếu máu” bằng cách sử dụng NaCl 9‰ pha Heparin bơm rửa lòng mạch là một kỹ thuật đơn giản, thời gian tiến hành nhanh, có thể loại một phần sản phẩm độc hại trong máu do chuyển hóa thiếu oxy trước khi đưa vào tuần hoàn chung. Tỉ lệ suy thận cấp của nhóm bệnh nhân được rửa mạch giảm so với nhóm bệnh nhân không được rửa mạch lần lượt là 20% và 27,3%. Marty-Ane C. [112], Piriou V. [115] cho biết rửa mạch cho chi bị thiếu máu kéo dài trên 6 giờ có thể làm giảm các biến chứng do hội chứng tái tưới máu và tăng tỉ lệ bảo tồn chi; - Đặt cầu nối mạch máu tạm thời cho bệnh nhân có thiếu máu chi nặng và việc phục hồi tổn thương động mạch phải trì hoãn do cố định gãy xương trước, là một phương pháp phẫu thuật hợp lý và không cần lo lắng về thời gian. Trong khi xử trí gãy xương và lấy đoạn tĩnh mạch để ghép, chi bị tổn thương vẫn được tưới máu thông qua ống silicon. Nguyễn Trường Giang [7] đã thông báo 13 bệnh nhân sử dụng cầu nồi mạch tạm thời trong tổn thương động mạch kết hợp với gãy xương, nhờ đó đã giảm được thời gian thiếu máu ngoại vi trung bình là 80,8 ± 31,4 phút. Hossny A. [68] nhận xét cầu nối động mạch tạm thời sau chấn thương chi dưới do đụng dập có thể giảm các cuộc mổ lại, cắt cụt chi và thời gian nằm viện; - Mở cân thì đầu được thực hiện để cải thiện máu nuôi cơ cho những bệnh nhân có hội chứng khoang bị thiếu máu chi. Mở cân dự phòng được chỉ định cho bệnh nhân có nhiều tổn thương kết hợp và thiếu máu chi kéo dài từ 6 giờ trở lên. Theo Đoàn Quốc Hưng [13],