Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu ngực trong chẩn đoán ung thư phổi nguyên phát ở người lớn [full]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 CUNG VĂN CÔNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY ĐẦU THU NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT Ở NGƯỜI LỚN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 CUNG VĂN CÔNG NGHI£N CøU §ÆC §IÓM H×NH ¶NH C¾T LíP VI TÝNH §A D·Y §ÇU THU NGùC TRONG CHÈN §O¸N UNG TH¦ PHæI NGUY£N PH¸T ë NG¦êI LíN CHUYÊN NGÀNH: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Mã số: 62.72.01.66 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. GS.TS. PHẠM MINH THÔNG 2.TS. ĐINH VĂN CẦM HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là hoàn toàn trung thực vafchuwa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Tác giả Cung Văn Công LỜI CẢM ƠN Với tất cả lòng chân thành và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn: - Ban giám đốc, Phòng sau đại học Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108. - Ban giám đốc Bệnh viện Phổi trung ương. - Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Phổi trung ương. Đã cho phép và tạo mọi điều kiện cho tôi được học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này. - GS.TS. Phạm Minh Thông, TS. Đinh Văn Cầm Hai người Thầy hướng dẫn khoa học đã rất tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này. - Các Thầy trong Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 Đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và đóng góp nhiều ý kiến qúi báu giúp tôi hoàn thành luận án này. - TS.Nguyễn Trường Giang, TS.Đặng Đức Nhu, BS.Nguyễn Hoàng Thịnh Đã rất nhiệt tình đóng góp ý kiến, đọc kết quả cắt lớp vi tính và giúp tôi xử lý số liệu của luận án này. - Xin bày tỏ lòng biết ơn đến Bố, Mẹ, Anh, Em, Vợ và các Con đã tận tụy, động viên, chăm lo cho tôi trong suốt thời gian học tập. - Xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, động viên của đồng nghiệp, bạn bè thân hữu. MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………….4 1.1. NGUYÊN LÝ CHỤP VÀ CÁC CỬA SỔ HÌNH ẢNH TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC…………………………………………………….4 1.1.1. Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính………………………………………..4 1.1.1.1. Nguyên lý chung ………………………………………...…………4 1.1.1.2. Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính đa dãy………………………………5 1.1.2. Các cửa sổ ảnh cơ bản của cắt lớp vi tính ngực………………………6 1.1.2.1. Đặt cửa sổ………………………………………………………..….6 1.1.2.2. Cửa sổ nhu mô phổi ………………………………………………...7 1.1.2.3. Cửa sổ trung thất……………………………………………………9 1.1.2.4. Cửa sổ xương ……………………………………………………..10 1.2. NHẮC LẠI MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, MÔ BỆNH VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI ………………………………………….10 1.2.1. Dịch tễ học ung thư phổi ……………………………………………10 1.2.2. Dấu hiệu lâm sàng …………………………………………………..11 1.2.3. Mô bệnh học ung thư phổi…………………………………………..12 1.2.4. Điều trị ung thư phổi………………………………………………...15 1.2.4.1. Phẫu thuật …………………………………………………………15 1.2.4.2. Hóa chất …………………………………………………………...16 1.2.4.3. Xạ trị ………………………………………………………………17 1.2.4.4. Quang đông………………………………………………………..17 1.2.4.5. Đốt nhiệt cao tần ………………………………………………….18 1.2.4.6. Điều trị đích ……………………………………………………….19 1.3. CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH SỬ DỤNG TRONG UNG THƯ PHỔI ………………………………………………………………….19 1.3.1. X Quang phổi chuẩn ………………………………………………..19 1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực …………………………………...…21 1.3.3. Chụp cộng hưởng từ ngực …………………………………………..25 1.3.4. Chụp ghi hình phóng xạ PET và PET/CT ……………………..……26 1.3.5. Siêu âm lồng ngực ………………………………………………..…29 1.4. HỆ THỐNG PHÂN LOẠI TNM TRONG UNG THƯ PHỔI VÀ VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ………………………………..….29 1.4.1. Hệ thống phân loại TNM cho ung thư …………………………...…29 1.4.2. Phân loại TNM cho ung thư phổi …………………………………...30 1.4.3. Phân loại giai đoạn TNM cho ung thư phổi phiên bản 7 ……….…..31 1.4.3.1. Phân độ T …………………………………………………………31 1.4.3.2. Phân độ N …………………………………………………………35 1.4.3.3. Phân độ M ………………………………………………………...35 1.4.3.4. Các thay đổi chủ yếu khi so sánh TNM6 và TNM7 …………..…..35 1.4.3.5.Ảnh hưởng của các thay đổi trong phân loại TNM7 ……………....36 1.4.4. Vai trò của cắt lớp vi tính trong đánh giá giai đoạn ung thư phổi ..…36 1.4.4.1. Kích thước U ……………………………………………………...37 1.4.4.2. Đánh giá mức độ xâm lấn trung thất, thành ngực, cơ hoành …...…38 1.4.4.3. Đánh giá di căn hạch …………………………………………...…39 1.5.TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ VAI TRÒ CẮT LỚP VI TÍNH TRONG ƯNG THƯ PHỔI……………………..….. ..40 1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới …………………………………40 1.5.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam ………………………………....41 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……...45 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU …………………………………...……45 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ………………………………………………...45 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………...…..45 2.1.3. Địa điểm nghiên cứu ………………………………………..………45 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………………………..45 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………….....45 2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu …………………………………………….…45 2.3. NỘI DUNG VÀ CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ………………….....45 2.3.1. Phương tiện nghiên cứu …………………………………………….45 2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu …………………………………..…46 2.3.3. Các biến số nghiên cứu ………………………………………….….48 2.3.3.1.U nguyên phát, số lượng, vị trí, kích thước, thể tịch u nguyên phát……..48 2.3.3.2. Đặc điểm hình ảnh u nguyên phát ……………………………...…49 2.3.3.3. Đặc điểm xâm lấn của u nguyên phát ……………………….…….53 2.3.3.4. Đặc điểm xẹp phổi …………………………………………..…….55 2.3.3.5. Đặc điểm hạch trung thất ……………………………………..…..55 2.3.3.6. Đặc điểm của các nốt vệ tinh và các tổn thương khác …..........…..59 2.3.3.7. Phân loại giai đoạn tổn thương ……………………………………60 2.3.3.8. Thống kê các kết quả giải phẫu bệnh ……………………………..61 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU ……………………………………………………..66 2.4.1. Thu thập số liệu …………………………………………………..…66 2.4.2. Xử lý số liệu ………………………………………………………...66 2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ………………………………………..….66 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………..……..67 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG …………………………………………………67 3.1.1. Tuổi và giới ……………………………………………………...….67 3.1.2. Các type mô bệnh học ………………………………………..……..68 3.1.3. Phân bố vị trí u nguyên phát ……………………………………...…69 3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH U NGUYÊN PHÁT …………………...…..72 3.2.1. Đặc điểm đường bờ và mật độ của khối u nguyên phát …………….72 3.2.2. Đặc điểm về kích thước và thể tích u nguyên phát ………………....74 3.2.3. Đặc điểm ngấm thuốc cản quang của khối u nguyên phát ……...…..76 3.2.4. Các dấu hiệu hình ảnh khác trên phim cắt lớp vi tính …………...….79 3.2.5. Đặc điểm xẹp phổi kết hợp ……………………………………...…..82 3.2.6. Đặc điểm xâm lấn trung thất, thành ngực …………………………..85 3.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HẠCH TRUNG THẤT ……………………87 3.3.1. Đặc điểm hình ảnh hạch lớn trung thất có khả năng là hạch thứ phát…….87 3.3.2. Đặc điểm số lượng, kích thước hạch lớn trung thất có khả năng là hạch thứ phát ………………………………………………………………….....89 3.3.3. Giá trị chẩn đoán hạch trung thất thứ phát trên cắt lớp vi tính ……...92 3.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CÁC TỔN THƯƠNG THỨ PHÁT ……….92 3.5. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH NGỰC ……………………………………………..………………………94 3.5.1. Phân độ T …………………………………………………………...94 3.5.2. Phân độ N …………………………………………………………...95 3.5.3. Phân độ M …………………………………………………………..96 3.5.4. Giai đoạn chung……………………………………………………..97 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ………………………………………………..99 4.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG………………………………………………….99 4.1.1. Tuổi……………………………………………………………….....99 4.1.2. Giới…………………………………………………………….…..100 4.1.3. Các type mô bệnh học …………………………………………….100 4.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH U NGUYÊN PHÁT…………………...….102 4.2.1. Đường kính lớn nhất u……………………………...…………...… 102 4.2.2. Thể tích u…………………………………………………………...103 4.2.3. Vị trí u…………………………………………………………….. 105 4.2.4. Đặc điểm đương bờ u……………………………………………... 107 4.2.5. Đặc điểm về mật độ u……………...……………...……………......108 4.2.6. Đặc điểm ngấm thuốc của u……………...……………...…………111 4.2.7. Các dấu hiệu khác phổi hợp……………...……………...…………113 4.2.7.1. Các dấu hiệu phế quản……………...……………...…………….113 4.2.7.2. Các dấu hiệu màng phổi……………...……………...…………...113 4.2.7.3. Xẹp phổi……………...……………...……………...……………114 4.2.7.4. Di căn bạch mạch ……………...……………...……………........117 4.2.7.5. Các dấu hiệu xâm lấn ……………...……………...……………..117 4.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HẠCH TRUNG THẤT…………….......... 118 4.3.1. Hình thái và kích thước hạch……………...……………...……….. 118 4.3.2. Phân bố vị trí nhóm hạch……………...……………...…………… 120 4.4. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG THỨ PHÁT……………...………….. 121 4.5. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI TNM…………….... 123 4.5.1. Phân độ T……………...……………...……………...…………….123 4.5.2. Phân độ N……………...……………...……………...…………….124 4.5.3. Phân độ M……………...……………...……………...……………126 4.5.4. Thay đổi giai đoạn u phổi giữa TNM 6 và TNM 7…………….......127 4.6. SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH GIỮA UNG THƯ PHỔI TYPE BIỂU MÔ VẢY VÀ BIỂU MÔ TUYẾN……………127 4.6.1. Đặc điểm về hình ảnh ……………...……………...…………….... 127 4.6.1.1. Vị trí u ……………...……………...……………...……………..127 4.6.1.2. Đường bờ và mức độ ngấm thuốc cản quang……………...…… 129 4.6.2. Đặc điểm hạch thứ phát kết hợp……………...……………...….….129 4.6.3. Khác biệt về giai đoạn TNM trên cắt lớp vi tính ngực……………..130 KẾT LUẬN ……………...……………...……………...……………...…131 KIẾN NGHỊ CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU Đà CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO… MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt BN CLVT CHT GPB STXTN UTP XQ CS DSA HU MPR MSCT MIP T N M PET / CT Phần viết đầy đủ Bệnh nhân Cắt lớp vi tính Cộng hưởng từ Giải phẫu bệnh Sinh thiết xuyên thành ngực Ung thư phổi X quang Cộng sự Digital Subtraction Angiography – Chụp mạch xóa nền số hóa Hounsfield Unit – Đơn vị đo tỉ trọng Multiplanar Reconstruction - Tái tạo hình đa hướng Multislice Computed Tomography – chụp cắt lớp vi tính đa dãy VRT AJCC Volume Rendering Technique – Kỹ thuật hiển thị bề mặt thể tích IUCC VALSG WHO RECIST Maximum Idensity Projection – Kỹ thuật hình chiếu cường độ tối đa Tumor – Khối u Node - Hạch Metastasis – Di căn Positron Emission Tomography / Computed Tomography Chụp cắt lớp phát xạ Positron / chụp cắt lớp vi tính American Joint Committee on Cancer – Ủy ban hỗn hợp nghiên cứu ung thư Hoa kỳ International Union Contre le Cancer - Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế Veteran’s Administration Lung Study Group – Nhóm đại diện của các chuyên gia nghiên cứu về phổi World Health Organization – Tổ chức y tế thế giới Response Evaluation Criteria in Solid Tumor – Tiêu chí đánh giá đáp ứng trong khối u đặc DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Nguyên lý chụp CLVT và độ phân giải ảnh kỹ thuật số …………4 Hình 1.2. Nguyên lý chụp CLVT đa dãy đầu thu……………...…………... 5 Hình 1.3. Ảnh MPR ngực 3 bình diện……………...……………...………. 6 Hình 1.4. Các cửa sổ CLVT ngực……………...……………...…………….7 Hình 1.5. Phân bố thùy phổi trên CLVT……………...……………...…….. 9 Hình 1.6. Đốt nhiệt cao tần dới hướng dẫn CLVT điều trị ung thư phổi ….18 Hình 1.7. So sánh ảnh chụp PET toàn thân (a) và CHT toàn thân (b) …….26 Hình 1.8. PET và PET/CT ở các bình diện ... ……………...……………...28 Hình 1.9. Phân độ T trong TNM 7……………...……………...…………. 33 Hình 1.10. Ung thư phổi xâm lấn màng phổi, màng tim. …………….........34 Hình 1.11. Ung thư phổi có nốt vệ tinh khác thùy cùng bên ……………....34 Hình 1.12. Đo các ĐK u phổi theo tiêu chuẩn WHO (AxB) và RECIST (A)38 Hình 2.1. Các hình ảnh phối hợp với hình ảnh u …………….....................52 Hình 2.2. Ứ nhày phế quản do u……………...……………...…………….52 Hình 2.3. Các dấu hiệu xâm lấn thành ngực ……………...…………….....53 Hình 2.4. Các dấu hiệu xâm lấn trung thất……………...……………........ 54 Hình 2.5. Xẹp phổi trong ung thư phổi ……………...……………...…….55 Hình 2.6. Hạch di căn trong ung thư phổi ……………...…………….........56 Hình 2.7. Bản đồ hạch trung thất theo AJCC……………...…………….... 58 Hình 2.8. Bản đồ hạch trung thất theo AJCC trên cắt lớp vi tính………… 59 Hình 2.9. Ung thư phổi di căn màng phổi……………...……………...…...60 Hình 2.10. Giai đoạn I và II theo phân loại TNM 7……………...………...63 Hình 2.11. Giai đoạn III theo phân loại TNM 7……………...............…….64 Hình 2.12. Giai đoạn IV theo phân loại TNM 7……………...……………65 Hình 3.1. U phổi trung tâm có xâm lấn trung thất và nốt cùng bên ……… 69 Hình 3.2. U phổi ngoại vi có xâm lấn thành ngực ... ……………...……….70 Hình 3.3. U thùy trên phổi phải có hình tua gai ... ……………...………..73 Hình 3.4. U phổi hình đa cung, đặc hoàn toàn ……………...……………. 73 Hình 3.5. U phổi đường bờ tròn nhẵn ……………...……………...………73 Hình 3.6. Đo thể tích u theo 3 đường kính……………...……………........ 75 Hình 3.7. Ngấm thuốc cản quang của khối u nguyên phát …………….......77 Hình 3.8. Phế quản chứa nhày trong u……………...……………...……... 79 Hình 3.9. U phổi có hình phế quản hơi ……………...…………….............80 Hình 3.10. U phổi ngoại vi còn lớp mỡ ngoài màng phổi diện u tiếp xúc... 81 Hình 3.11. U lan tràn theo đường bạch mạch……………...…………….... 81 Hình 3.12. U xâm lấn trung thất……………...……………...……………. 81 Hình 3.13. U sùi lòng phế quản ……………...……………...……………..82 Hình 3.14. Ngấm thuốc cản quang của u và phần phổi xẹp……………..... 83 Hình 3.15. Ngấm thuốc cản quang của u và phần phổi xẹp …………….....83 Hình 3.16. Ngấm thuốc cản quang của u và phần phổi xẹp thì muộn.…… 85 Hình 3.17. U trung tâm phổi phải xâm lấn trung thất……………...……... 86 Hình 3.18. Hạch trung thất nhóm 2R có hoại tử trong hạch ……………....88 Hình 3.19. Hạch trung thất nhóm 1R, 2R……………...…………….......... 88 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi……………...……..……. 67 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới……………...……………......... 67 Biểu đồ 3.3. Các type mô bệnh học ung thư phổi trong nghiên cứu ……... 68 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ các mức độ ngấm thuốc của khối u nguyên phát ………77 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. So sánh phân loại mô bệnh học UTP của WHO năm 2004 và 2014....14 Bảng 1.2. Thay đổi giai đoạn giữa TNM 6 và TNM 7 ...... …………......... 36 Bảng 2.1. Định nghĩa các vùng hạch được sử dụng trong TNM 7 ………...57 Bảng 2.2. Phân loại giai đoạn TNM cho u phổi theo AJCC 7th ………..... 62 Bảng 3.1. Các phương pháp chẩn đoán xác định ………………………....68 Bảng 3.2. Phân bố vị trí u nguyên phát………………………………........ 69 Bảng 3.3. Phân bố vị trí u theo thùy phổi ở các type mô bệnh học……….. 70 Bảng 3.4. Phân bố vị trí u theo vị trí trung tâm và ngoại vi của ung thư biểu mô vẩy và ung thư biểu mô tuyến ………………………………………....71 Bảng 3.5. Phân bố vị trí u theo giới………………………………………. 71 Bảng 3.6. Phân bố tính chất mô bệnh học theo giới………………………. 72 Bảng 3.7. Đặc điểm đường bờ và mật độ của khối u nguyên phát………... 72 Bảng 3.8. Đặc điểm đường bờ khối u theo mô bệnh học ……………….....74 Bảng 3.9. Thể tích khối u nguyên phát …………………………………....74 Bảng 3.10. Khác biệt giữa hai phương pháp đo thể tích………………...... 75 Bảng 3.11. Đường kính u nguyên phát………………………………......... 76 Bảng 3.12. Đặc điểm ngấm thuốc cản quang của khối u nguyên phát ….....76 Bảng 3.13. Đặc điểm ngấm thuốc cản quang của khối u nguyên phát theo các type mô bệnh học. ………………………………………………................ 78 Bảng 3.14. Khác biệt về mức độ ngấm thuốc cản quang giữa ung thư biểu mô vảy và ung thư biểu mô tuyến ……………………………………………....78 Bảng 3.15. Các dấu hiệu hình ảnh khác trên CLVT………………………..79 Bảng 3.16. Các dấu hiện hình ảnh trên CLVT theo type mô bệnh học ……80 Bảng 3.17. Tỷ lệ xẹp phổi …………………………………………………82 Bảng 3.18. Phân biệt giữa tổ chức phổi xẹp và khối ………………………82 Bảng 3.19. Ngấm thuốc cản quang của tổ chức phổi xẹp ………………....83 Bảng 3.20. So sánh tỷ trọng trước tiêm của tổ chức u và phần phổi xẹp ở các trường hợp phân biệt được hai thành phần ……………………………….. 83 Bảng 3.21. So sánh mức chênh tỷ trọng sau tiêm của tổ chức u và phần phổi xẹp ở các trường hợp phân biệt được hai thành phần…………………….. 84 Bảng 3.22. Xâm lấn thành ngực, cơ hoành và các đặc điểm hình ảnh …… 85 Bảng 3.23. Xâm lấn trung thất và các đặc điểm hình ảnh ………………....86 Bảng 3.24. Đặc điểm hình ảnh hạch lớn trung thất………………………...87 Bảng 3.25. Đăc điểm hình ảnh hạch lớn trung thất ở các bệnh nhân ung thư biểu mô vảy ………………………………………………………………..87 Bảng 3.26. Đặc điểm hình ảnh hạch lớn trung thất ở các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến ……………………………………………….…………..... 88 Bảng 3.27. Số lượng, kích thước hạch lớn theo vị trí các nhóm hạch trung thất…………………………………………............……………………… 89 Bảng 3.28. Số lượng, kích thước hạch lớn theo các vị trí các nhóm hạch trung thất ở các bệnh nhân ung thư biểu mô vảy…................…..….....................90 Bảng 3.29. Số lượng, kích thước hạch lớn theo vị trí các nhóm hạch trung thất ở các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến …………………..……..........91 Bảng 3.30. Đặc điểm di căn phổi………………………………………..... 92 Bảng 3.31. Đặc điểm di căn màng phổi ……………………………….......92 Bảng 3.32. Đặc điểm di căn xương lồng ngực…………………………… .93 Bảng 3.33. Đặc điểm di căn tạng ngoài lồng ngực ………………………...93 Bảng 3.34. Phân độ T theo TNM 7 trên CLVT lồng ngực ………………...94 Bảng 3.35. Phân độ T theo TNM 7 ở các type mô bệnh học trên CLVT lồng ngực ………………………………………………………………..............94 Bảng 3.36. Thay đổi phân độ T giữa phân loại TNM 6 và TNM7 trên CLVT lồng ngực……………………………………………………………….......95 Bảng 3.37. Phân độ N trên CLVT lồng ngực ………………………….......95 Bảng 3.38. Phân độ N theo TNM 7 ở các type mô bệnh học trên CLVT lồng ngực ………………………………………………………………………..96 Bảng 3.39. Thay đổi mật độ M trên CLVT ngực giữa phân đoạn TNM 6 và TNM 7…………………………………………………………………….. 96 Bảng 3.40. Phân độ M theo TNM 7 ở các type mô bệnh học……….......... 97 Bảng 3.41. Thay đổi giai đoạn TNM trên CLVT ngực giữa phân loại TNM 6 và TNM 7………………………………………………………………......97 Bảng 3.42. Phân bố giai đoạn TNM 7 ở các type mô bệnh học…………... 98 Bảng 4.1. Mô hình tiên lượng nốt ác tính ở phổi………………………... 106 Bảng 4.2. Một số dấu hiệu chỉ điểm u xâm lấn trung thất………………..118 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi (UTP) là u ác tính xuất phát từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản tận, phế nang hoặc các tuyến phế quản. Đây là loại ung thư thường gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất cho cả nam lẫn nữ. Tới năm 2008, trên thế giới có 12,7 triệu trường hợp ung thư mới được chẩn đoán thì ung thư phổi chiếm 1,61 triệu, tương đương 12,7% . Tại Mỹ, trong năm 2008 ước tính có 215.000 trường hợp mới mắc và 161.000 trường hợp tử vong do ung thư phổi . Ở Việt Nam, theo báo cáo của Ủy ban phòng chống ung thư quốc gia, tỷ lệ UTP ở nam là 30,7/100.000 dân và ở nữ là 6,7/100.000 dân. Tỷ lệ này không đổi trong vòng nhiều năm. Chẩn đoán xác định ung thư phổi là kết quả giải phẫu bệnh. Tuy nhiên để có kết quả giải phẫu (GPB) sớm và chính xác thì vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong tất cả các khâu từ sàng lọc, định hướng chẩn đoán, can thiệp chẩn đoán… là vô cùng quan trọng. Có rất nhiều phương tiện tham gia chẩn đoán hình ảnh UTP. X quang thường quy, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, siêu âm, là các thiết bị đã và đang được sử dụng một cách rộng rãi. Chụp PET hay PET/CT đã được sử dụng nhiều trên thế giới nay đang được từng bước phát triển tại Việt Nam. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh là làm thế nào để đánh giá chính xác tổn thương và tiếp cận được phân loại tổn thương hình ảnh – giải phẫu bệnh, phân loại giai đoạn bệnh để góp phần giúp các nhà lâm sàng chẩn đoán sớm, chẩn đoán chính xác để từ đó có chiến lược điều trị cho bệnh nhân một cách thích hợp nhất. Mỗi một phương tiện chẩn đoán hình ảnh đều có giá trị riêng của nó, trong đó chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đóng vai trò chủ đạo. Từ năm 1998 đến nay các thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy đã lần lượt có mặt tại Việt Nam. Các tính năng nổi trội như chụp xoắn tốc độ nhanh, bơm thuốc cản quang bằng máy và tự động chụp khi nồng độ thuốc cản quang trong máu đạt đỉnh, chương trình chụp mạch, chụp động, phần mềm tái tạo chồng lấp, dựng hình 3D (VRT), dựng hình mạch máu (MIP, DSA), tái 2 tạo ảnh đa hướng (MPR), đánh giá đường dẫn khí, tính thể tích … của máy đa dãy đã phần nào khắc phục được những hạn chế của máy đơn dãy, rất hữu ích cho việc chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn của UTP. Tại bệnh viện Phổi trung ương từ năm 2010 chúng tôi đã có hệ thống chụp cắt lớp vi tính 16 dãy đầu thu được đưa vào sử dụng. Phát hiện và chẩn đoán UTP ở Việt Nam phần lớn đều ở giai đoạn muộn. Ngoài lý do chủ quan là nhận thức của người bệnh về UTP còn chưa đầy đủ thì vấn đề chẩn đoán, đặc biệt là chẩn đoán sớm cho người bệnh của các nhà chuyên môn cũng là một trong những vấn đề cần phải quan tâm. Nhận biết và cách đánh giá các đặc điểm hình ảnh CLVT ung thư phổi của các bác sỹ chẩn đoán hình ảnh còn chưa thống nhất, toàn diện. Đánh giá xâm lấn của UTP và hạch lớn thứ phát trung thất còn nhiều tranh cãi do thiếu tiêu chuẩn chẩn đoán đặc biệt trên nhóm BN không còn khả năng phẫu thuật. Có hay không nên tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch khi chụp CLVT chẩn đoán UTP hiện đang còn nhiều ý kiến trái chiều. Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu sử dụng MSCT trong chẩn đoán xác định và đánh giá giai đoạn UTP cho thấy vai trò của kỹ thuật này là không nhỏ. Ở Việt Nam cho đến nay các nghiên cứu về vấn đề này không nhiều mà chủ yếu lại là các nghiên cứu của các nhà nội hô hấp hay phẫu thuật lồng ngực, các nghiên cứu về chẩn đoán hình ảnh CLVT ung thư phổi có rất ít và nếu có cũng chỉ đề cập đến một vài khía cạnh nào đó, chưa có một nghiên cứu nào đánh giá một cách toàn diện, đầy đủ các đặc điểm hình ảnh của CLVT ung thư phổi. Chẩn đoán giai đoạn đối với UTP trong khoảng 20 năm trở lại đây đã có 3 hệ thống phân loại giai đoạn TNM được sử dụng gồm các phiên bản 5, 6 và 7. Phiên bản 7 là phiên bản mới nhất được AJCC (American Joint Committee on Cancer – Ủy ban hỗn hợp nghiên cứu ung thư Hoa kỳ) giới thiệu lần đầu năm 2007, sau đó được xuất bản chính thức năm 2010. Hiện nay phiên bản này đang được khuyến cáo sử dụng một cách chính thống trên toàn thế giới vì nó khắc phục được những tồn tại của các phiên bản trước, bao trùm 3 được cho tất cả các type mô bệnh học và là cơ sở dữ liệu chuẩn, thống nhất cho những nghiên cứu về UTP trên toàn cầu. Ở Việt nam hiện nay việc áp dụng phiên bản này trong thực hành lâm sàng UTP còn chưa phổ biến. Vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài này với các mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính 16 dãy đầu thu ngực trong ung thư phổi nguyên phát ở người lớn. 2. Đánh giá giai đoạn ung thư phổi bằng hình ảnh cắt lớp vi tính 16 dãy đầu thu ngực theo phân loại TNM phiên bản 7 của Ủy ban hỗn hợp nghiên cứu ung thư Hoa kỳ. 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. NGUYÊN LÝ CHỤP VÀ CÁC CỬA SỔ HÌNH ẢNH TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC 1.1.1. Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính 1.1.1.1. Nguyên lý chung Nguyên lý chụp CLVT dựa trên phép đo tỷ trọng. Trong cơ thể con người mỗi cơ quan khác nhau sẽ có khả năng hấp thụ tia X khác nhau. Căn cứ vào việc tính toán chỉ số hấp thụ này (dựa trên đo và tính toán hệ số suy giảm cường độ tia X sau khi đi qua phần cơ thể) bằng các đầu dò (Detector) mà máy tính tạo ra được hình ảnh của cơ quan cần thăm khám. Nguyên lý tạo ảnh của chụp CLVT là dựa trên công nghệ kỹ thuật số. Các lát cắt ngang qua vùng cơ thể cần được khảo sát được phân tích thành nhiều khối nhỏ. Các khối riêng lẻ này được gọi là các phần tử thể tích hay khối thể tích mô. Thành phần, độ dày của của khối thể tích mô cùng với tính chất chùm tia X sẽ xác định mức độ hấp thu tia X của các khối này. Hình 1.1. Nguyên lý chụp CLVT và độ phân giải ảnh kỹ thuật số [27]. Các dữ liệu số về sự hấp thu tia X của các khối thể tích mô được máy tính chuyển thành các độ xám khác nhau của các phần tử hình hay điểm ảnh trên hình. Trong một đơn vị thể tích nếu có số các đơn vị ảnh càng nhiều (Pixel) thì độ phân giải của nó càng cao. Điều cần lưu ý là hình CLVT ở một lát cắt ngang sẽ không hoàn toàn giống với thiết đồ cắt ngang trên thực tế bởi hình ảnh CLVT là hình tổng đậm