Tài liệu Nghiên cứu chấn thương xuyên nhãn cầu có dị vật nội nhãn tại bệnh viện mắt trung ương trong 5 năm

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương xuyên nhãn cầu có DVNN là một vết thương hở có khả năng gây mù lòa cao [3], đây là một cấp cứu trong nhãn khoa mà thái độ xử trí ban đầu quyết định rất nhiều tới khả năng bảo tồn nhãn cầu cũng như hồi phục chức năng thị giác cho bệnh nhân. Bên cạnh đặc điểm chung của một CTXNC bao gồm tổn thương các tổ chức nội nhãn như: mống mắt, thể mi, thể thuỷ tinh, dịch kính, hắc võng mạc và nguy cơ nhiễm khuẩn cao do vết thương hở, nó còn có đặc điểm riêng, đó là sự tồn tại của dị vật trong nhãn cầu; đây chính là tác nhân gây ra các tổn thương nội nhãn tùy theo kích thước, hình dạng và vị trí của dị vật trong mắt. Ngoài yếu tố làm tăng khả năng nhiễm khuẩn, những dị vật nếu là kim loại còn gây nên bệnh cảnh nhiễm kim loại trong mắt, nếu không điều trị kịp thời sẽ ảnh hưởng tới cấu trúc bên trong của nhãn cầu và gây ra giảm thị lực trầm trọng. Do đó việc lấy được DVNN, phục hồi cấu trúc giải phẫu của nhãn cầu cũng như điều trị các biến chứng do dị vật gây nên đòi hỏi thái độ xử trí cấp bách và thận trọng [12]. Theo Đỗ Như Hơn và Nguyễn Quốc Anh, tại Bệnh viện mắt Trung ương (1/1996 - 6/2000) số bệnh nhân CTXNC có DVNN chiếm 4,12 % tổng số bệnh nhân chấn thương mắt [8]. Theo Shoheilian M và cộng sự 90 % DVNN là kim loại trong đó có 55 % - 80 % là có từ tính [46]. Tùy theo tác nhân và hoàn cảnh chấn thương, dị vật có thể nằm ở bất kỳ vị trí nào trong nhãn cầu, theo Lit ES [40] dị vật nằm trong dịch kính là 61 %, trong võng mạc là 19 % và trong tiền phòng hay thuỷ tinh thể là 20 %. 2 Việt nam là nước đang phát triển, trong những năm vừa qua cùng với sự phát triển về kinh tế xã hội, chấn thương mắt cũng có xu hướng tăng lên trong lao động sản xuất và sinh hoạt trong đó có CTXNC có DVNN. Đi đôi với sự phát triển về kinh tế, các trang thiết bị máy móc phục vụ cho chẩn đoán và điều trị, các kỹ thuật mới được nghiên cứu và áp dụng đã góp phần tăng hiệu quả của chẩn đoán và điều trị DVNN cũng như xử lý các biến chứng do dị vật gây ra, cải thiện thị lực cho người bệnh. Trên thế giới cũng như ở Việt nam đã có rất nhiều các công trình nghiên cứu về CTXNC có DVNN, tuy nhiên các nghiên cứu chủ yếu đi sâu vào từng hình thái lâm sàng và kết quả phẫu thuật lấy dị vật, xử trí các biến chứng do dị vật gây ra đồng thời tìm hiểu các yếu tố để dự đoán, tiên lượng các biến chứng và kết quả thị lực sau khi lấy dị vật. Wani VB [52], Menon AA [41] với hiệu quả của cắt dịch kính lấy dị vật; Chow DR [31], Chan WN [28] cũng như Shoheilian M [46] với nghiên cứu về các phương pháp xử lí dị vật từ tính; Ehlers JP [34] và Jonas JB [36] với kết quả thị lực và yếu tố tiên lượng sau lấy dị vật; Phan Đức Khâm với các công trình nghiên cứu về các hình thái chấn thương có DVNN, các phương pháp phát hiện và các kỹ thuật xử trí [10], [12], [13]; Đỗ Như Hơn, Đào Lan Hoa, Trần Minh Đạt… với các công trình nghiên cứu về hiệu quả của cắt dịch kính lấy dị vật phần sau nhãn cầu [4], [5], [7], [9], Cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào đề cập đầy đủ và toàn diện về tình hình CTXNC có DVNN, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chấn thương xuyên nhãn cầu có dị vật nội nhãn tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong 5 năm (2003-2007)” Với 2 mục tiêu 3 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của chấn thương xuyên nhãn cầu có dị vật nội nhãn 2. Nhận xét kết quả điều trị ban đầu chấn thương xuyên nhãn cầu có dị vật nội nhãn 4 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU SINH LÝ NHÃN CẦU 1.1.1. Giác mạc Giác mạc là một màng trong suốt, không có mạch máu chiếm 1∕5 trước của vỏ nhãn cầu, giác mạc hình hơi Oval với đường kính dọc 9-11 cm và đường kính ngang 11-12 cm, độ dày trung tâm khoảng 0.5 mm, càng ra ngoại vi thì dày hơn (khoảng 0.7 mm). Về mặt mô học có 5 lớp từ ngoài vào trong gồm có: biểu mô, lớp Bowman, nhu mô, màng Descemet, lớp nội mô, Khi tổn thương vượt quá lớp Bowman sẽ để lại sẹo giác mạc vĩnh viễn [1]. 1.1.2. Củng mạc Củng mạc là một sợi mô xơ rất dai, màu trắng chiếm 4/5 sau của nhãn cầu. Củng mạc dày nhất ở cực sau, mỏng nhất ở chỗ bám của các cơ trực, phía trước tiếp nối với giác mạc, phía sau giới hạn lỗ ra của thị thần kinh, mặt trong tiếp giáp với hắc mạc, mặt ngoài tiếp giáp với bao Tenon và kết mạc. Mạch máu: Củng mạc rất ít mạch máu, việc nuôi dưỡng chủ yếu là dựa vào thẩm thấu từ các phần lân cận. Thần kinh chi phối cho củng mạc là các nhánh của dây thần kinh mi ngắn và mi dài [1], [2]. 1.1.3. Hắc mạc Hắc mạc là một màng liên khá kết lỏng lẻo có chứa nhiều mạch máu và những sắc tố đen, nằm giữa võng mạc ở trong và củng mạc ở ngoài; phía trước được giới hạn bởi Ora serrata; phía sau hắc mạc kết thúc ở quanh thị thần kinh và dính chặt vào gai thị. Các lớp ngoài của võng mạc do các lớp mao mạch hắc 5 mạc nuôi dưỡng nên tổn thương hắc mạc sẽ ảnh hưởng tới chức năng võng mạc, gây tổn thương thứ phát trên võng mạc [1], [2]. 1.1.4. Võng mạc Võng mạc là lớp màng mỏng có nguồn gốc thần kinh, nằm trong lòng hắc mạc, bao mặt trong phần sau nhãn cầu, gồm 10 lớp chia thành 2 phần lớn: - Phần ngoài cùng là biểu mô sắc tố - Phần trong gồm 9 lớp còn lại, các lớp này không dính với biểu mô sắc tố mà chỉ tiếp giáp về mặt giải phẫu, do đó khi bị chấn thương chúng dễ bị tách rời tạo thành bong võng mạc. Võng mạc được nuôi dưỡng nhờ thẩm thấu từ mạch máu hắc mạc và động mạch trung tâm võng mạc [1], [2]. 1.1.5. Thể thuỷ tinh Thể thủy tinh là một thấu kính trong suốt 2 mặt lồi, được treo cố định vào vùng thể mi nhờ các dây chằng Zinn, độ dầy thể thủy tinh khoảng 4mm, đường kính 8-10mm, bán kính cong mặt trước là 10mm, mặt sau là 6 mm, công suất khúc xạ khoảng +20 D [1], [2]. 1.1.6. Dịch kính Dịch kính là một chất lỏng như lòng trắng trứng, trong suốt nằm sau thể thuỷ tinh, chiếm toàn bộ phần sau nhãn cầu, lớp ngoài cùng đặc lại thành màng hyaloid. Thành phần chính của dịch kính là một protein có cấu trúc dạng sợi tên là Vitrein và lấp đầy trong các khoang, giữa các sợi là acid hyaluronic. 1.2: KHÁI NIỆM VÀ PHÂN LOẠI DỊ VẬT NỘI NHÃN 1.2.1. Khái niệm về dị vật nội nhãn Một số tác giả cho rằng dị vật ở trong nhãn cầu là các dị vật đã đi qua thành nhãn cầu (Giác mạc – củng mạc) vào nằm trong mắt và khi mặt trong thành nhãn cầu bị tổn thương, như vậy các dị vật nằm trong chiều dầy thành nhãn cầu 6 thuộc loại ngoài nhãn cầu, trái lại các dị vật xuyên qua thành, dù chỉ lộ một điểm trong mắt thì được xếp vào loại dị vật trong nhãn cầu [16]. 1.2.2. Phân loại dị vật nội nhãn Khi vào mắt, tùy theo vị trí và tính chất của dị vật, người ta có thể phân loại như sau * Dựa vào tính chất dị vật - Dị vật kim loại - Dị vật không kim loại * Dựa vào khả năng hút nam châm - Dị vật kim loại có từ tính: Sắt và hợp kim của sắt - Dị vật kim loại không từ tính: Đồng, nhôm - Dị vật không kim loại: Thực vật, đất đá… * Dựa vào vị trí dị vật - Dị vật phần trước: Trong tiền phòng, cắm mống mắt, trong thuỷ tinh thể - Dị vật phần sau: Trong dịch kính, nằm trên hoặc cắm ở hắc võng mạc 1.3. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG LÂM SÀNG VÀ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA DỊ VẬT NỘI NHÃN Theo Phan Dẫn và cộng sự để xuyên thủng thành nhãn cầu, dị vật phải có đủ quán tính và năng lượng, vì vậy hầu hết các DVNN phần sau đều là những mảnh kim loại [2]; tác nhân thực vật như mảnh gỗ ít khi vào tới phần sau và thường chỉ vào phần trước; tác nhân có nguồn gốc động vật như lông súc vật thường hay đi theo các dị vật thì mới vào tới bán phần sau [2], [3]. Dị vật nội nhãn phần sau khi đi qua đường củng mạc thường vẫn còn quán tính, khi dị vật xuyên qua giác mạc, một phần quán tính bị mất qua tiền phòng, mống mắt hay thể thuỷ tinh trước khi đến phần sau. Tổn hại nhãn cầu do DVNN gây ra thường do 2 cơ chế: 7 * Chấn thương xuyên gây biến chứng. * Tổn thương do bản thân DVNN gây ra như viêm nội nhãn do vi khuẩn, nhiễm độc hay các phản ứng viêm khác. Phản ứng của nhãn cầu với DVNN tùy thuộc vào hình dạng, thành phần và vị trí của nó trong nhãn cầu. Dị vật càng lớn, hình thù càng góc cạnh và càng gồ ghề thì càng gây tổn hại ban đầu và phản ứng tổ chức càng nặng. Tổ chức càng nhiều mạch máu thì hoạt động chuyển hóa càng cao, khả năng dung nạp càng thấp. Thành phần DVNN cũng là yếu tố quan trọng quyết định phản ứng của nhãn cầu, dị vật trơ như: vàng, bạc, platin và một số chất liệu như đá, thủy tinh, mảnh nhựa thì dung nạp tốt hơn, theo Lin HC và cộng sự (2006) [39] mảnh nhựa có thể tồn tại trong mắt tới 30 năm. Dị vật kim loại do hiện tượng điện phân gây tan rã kim loại hay phản ứng với các chất dịch nội nhãn có thể gây tổn hại nhãn cầu nặng [2], [3]. 1.3.1. Đặc điểm tổn thương nhãn cầu đi kèm 1.3.1.1. Tổn thương giác mạc–củng mạc Dị vật có thể đi qua giác mạc, củng mạc hoặc vùng rìa vào trong nội nhãn, theo Menon AA [41] tổn thương giác mạc do dị vật chiếm 60 %. Với các dị vật to thì tổn thương giác mạc tương đối rõ ràng. Với các dị vật nhỏ thì khi đi qua giác mạc, do giác mạc là tổ chức đàn hồi nên lỗ thủng giác mạc dễ được bịt nhanh chóng. Trong trường hợp này ở những giờ đầu, tổn thương trông như một chấm đục nhỏ trên giác mạc, khi đó dấu hiệu Seidel rất có ý nghĩa để phát hiện đường vào của dị vật qua giác mạc [16]. Dị vật vào trong nhãn cầu qua đường củng mạc thường có lớp kết mạc ở ngoài che phủ kín không nhìn thấy. Một đám xuất huyết nhỏ dưới kết mạc hoặc phù nề khu trú ở kết mạc là dấu hiệu gợi ý tìm dị vật [16]. 1.3.1.2. Tiền phòng 8 Trong trường hợp vết thương giác mạc rộng tiền phòng có thể xẹp. Trong trường hợp vết thương giác mạc gọn hoặc nhờ nút mống mắt kẹt ở vết rách thì tiền phòng thường được tái tạo, khi đó tiền phòng có ít máu hoặc hơi nông. Một số trường hợp tiền phòng có mủ do biến chứng VMNN hoặc chất thể thuỷ tinh vỡ ra tiền phòng [12]. 1.3.1.3. Mống mắt Mống mắt có thể biến dạng do rách mống mắt, đứt cơ vòng đồng tử hoặc có lỗ thủng chứng tỏ có dị vật đi qua, theo Chiquet C [30] tổn thương mống mắt chiếm 32,5 %, có khi mống mắt kẹt vào vết rách hoặc phòi ra ngoài nhãn cầu qua vết rách, một số trường hợp có sự biến đổi màu sắc của mống mắt do nhiễm kim loại như nhiễm đồng, sắt. 1.3.1.4. Thể thủy tinh Theo nghiên cứu của Menon AA và cộng sự [41] tổn thương thể thuỷ tinh gặp ở 66 % số mắt CTXNC có DVNN bao gồm: đục vỡ thể thuỷ tinh, đục thể thuỷ tinh khu trú và dị vật nằm trong thể thuỷ tinh. Trong trường hợp nhiễm kim loại như sắt hoặc đồng thì thể thuỷ tinh có biểu hiện đặc trưng của nhiễm kim loại, có khi thể thuỷ tinh hóa mủ nếu có VMNN kèm theo. 1.3.1.5. Dịch kính Khi dị vật nằm ở phần sau nhãn cầu, dịch kính có thể có các tổn thương: - Đục dịch kính khu trú hoặc các bóng khí trong nội nhãn [2]. - Xuất huyết dịch kính, tăng sinh dịch kính, viêm mủ dịch kính. - Có khi thấy dải dịch kính đông đặc cho thấy đường đi của dị vật trong buồng dịch kính hoặc dị vật lơ lửng trong dịch kính [3], [16]. Theo Motwane SA và cộng sự [43] dị vật trong dịch kính chiếm 40 % DVNN. Còn theo Karel I và cộng sự [37] tỉ lê xuất huyết dịch kính là 50 %. 9 1.3.1.6. Hắc võng mạc Các tổn thương có thể phát hiện khi khám lâm sàng gồm có: - Xuất huyết võng mạc. - Rách hắc võng mạc. - Bong võng mạc. - Bong hắc mạc. Các tổn thương này có thể đơn độc hoặc phối hợp với nhau. Đặc biệt có thể quan sát được vị trí của dị vật cắm vào võng mạc, nếu dị vật là kim loại thì thấy dị vật như một chấm sáng ở võng mạc. 1.3.2. Các biến chứng của dị vật nội nhãn Chấn thương xuyên nhãn cầu có DVNN là một vết thương hở do đó các tác nhân gây bệnh có thể qua vết thương vào trong nhãn cầu. Mặt khác dị vật vào trong nội nhãn có thể kèm theo lông súc vật, thực vật, bùn đất là những thứ có nhiều vi sinh vật gây bệnh tồn tại nên khả năng nhiễm trùng là rất lớn. Theo Nguyễn Thị Thu Yên và cộng sự [21] có 12.65 % VMNN do DVNN gây ra trong VMNN sau CTXNC; còn theo Waheed NK [51] thì tỉ lệ VMNN trong CTXNC có DVNN khoảng từ 1,3 % đến 61 % tùy từng nghiên cứu. Bên cạnh đó DVNN còn có thể làm rách võng mạc, xuất hyết dịch kính, biến đổi cấu trúc dịch kính, gây hiện tượng tăng sinh dịch kính – võng mạc, làm co kéo võng mạc và hậu quả cuối cùng bong võng mạc. Các dị vật kim loại như sắt, đồng ngoài khả năng gây nhiễm trùng còn gây hiện tượng nhiễm kim loại gây nhiều biến chứng về sau. Hiện tượng nhiễm sắt có thể xuất hiện sau 1 - 2 tháng, hiện tượng nhiễm đồng thì chậm hơn, sau 1 -2 năm [12], [13], [14]. 1.3.2.1. Viêm nội nhãn 10 Bệnh cảnh VMNN do CTXNC có DVNN có thể bị bối cảnh của chấn thương (như đau nhức, đỏ mắt, đục môi trường trong suốt và mất thị lực) che lấp, do vậy khó phân biệt triệu chứng nào do phản ứng với chấn thương hay do VMNN gây ra. Theo một số tác giả, thời gian trung bình VMNN xuất hiện sau CTXNC là 4 ngày với nguyên nhân do vi khuẩn và 57 ngày với nguyên nhân do nấm. Các triệu chứng thực thể bao gồm: + Toàn thân: Có thể có sốt. + Tại mắt ▪ Lồi mắt, sưng nề mi mắt, phù nề kết mạc. ▪ Giác mạc phù nề, abces giác mạc hình vòng. ▪ Tiền phòng: Tyndall(+), có thể có mủ hoặc bóng hơi. ▪ Ánh đồng tử mất hoặc kém hồng. Chụp X quang và siêu âm để phát hiện DVNN, tác nhân gây bệnh có thể phát hiện được nhờ nuôi cấy bệnh phẩm lấy từ thuỷ dịch hay dịch kính [2]. 1.3.2.2. Bong võng mạc Bong võng mạc là biến chứng hay gặp, đặc biệt là trong DVNN phần sau nhãn cầu, theo Trần Minh Đạt [4] tỉ lệ này 23,3 %, còn theo Karel I [37] có 19 % số mắt có bong võng mạc do DVNN. Trên lâm sàng có thể phát hiện bong võng mạc bằng soi đáy mắt nếu thể thuỷ tinh, dịch kính còn trong. Nếu các môi trường trong suốt bị đục không quan sát được thì có thể phát hiện bong võng mạc bằng siêu âm. 1.3.2.3. Nhiễm sắt Dị vật là sắt và hợp kim của nó chiếm 70 % đến 90 % tổng số DVNN [31]. Nhiễm sắt các tổ chức nội nhãn gây một bệnh cảnh nhiễm độc sắt, hiện tượng ăn mòn dị vật càng mạnh thì nhiễm kim loại càng nặng, hợp kim ít bị ăn mòn nên độc tính cũng giảm. Quá trình phân rã làm dị vật nhỏ dần, sắt phân tán ra toàn bộ các tổ chức của nhãn cầu, các ion sắt xâm nhập vào các tế bào gây rối 11 loạn hoạt động của tế bào và phá hủy tế bào. Cơ chế tổn hại tổ chức trong nhiễm sắt là do hiện tượng tích tụ ion sắt trong bào tương gây biến đổi tính thấm của màng tế bào dẫn tới thoái hóa tế bào, các tổn hại bao gồm: + Mống mắt: Màu nâu sẫm hơn so với mắt không nhiễm sắt. Đồng tử thường giãn nhẹ và không phản xạ với ánh sáng, mất phản xạ co khi điều tiết. + Thể thủy tinh: Lắng đọng sắt trong các tế bào biểu mô của bao trước tạo thành nhiều chấm màu nâu nhạt hay những chấm rỉ sắt. Cuối cùng toàn bộ thể thuỷ tinh có thể có màu vàng sẫm với những rỉ sắt lớn có màu nâu. + Võng mạc: Thoái hóa sắc tố tiến triển từ chu biên và lan tỏa dần ra toàn bộ hậu cực gây thu hẹp thị trường đồng tâm, các mạch máu võng mạc có thể bị xơ hóa, theo thời gian, các biến đổi sắc tố xảy ra ở vùng hoàng điểm. + Glôcôm: Glôcôm góc mở mãn tính là biến chứng đôi khi gặp trong nhiễm sắt do thâm nhiễm ion sắt vào vùng bè. + Điện võng mạc: Trong nhiễm độc sắt tổn hại trên điện võng mạc thường xuất hiện sớm hơn so với biểu hiện trên lâm sàng với biểu hiện giảm biên độ sóng b. Nếu sóng b giảm 50 % thì có khả năng hồi phục, những trường hợp nặng hơn thì không có khả năng hồi phục [2], [13], [16], [40]. 1.3.2.3. Nhiễm đồng Đồng hay hợp kim của nó là dị vật không từ tính hiếm gặp chỉ chiếm 5 % các trường hợp dị vật kim loại [16], chấn thương này hay gặp trong các vụ nổ. Nếu dị vật có hàm lượng đồng cao (>85 %) hay là đồng nguyên chất thường gây phản ứng viêm nặng, nếu không được điều trị có thể dẫn đến teo nhãn cầu. Yếu tố quan trọng quyết định phản ứng viêm là vị trí của dị vật trong nhãn cầu, mức độ phân rã hóa học và phản ứng tổ chức, nếu dị vật nằm trong thể thuỷ tinh thì mắt có thể yên, trái với dị vật nằm ở hắc võng mạc. Biểu hiện lâm sàng đầy đủ của nhiễm đồng rất điển hình bao gồm: 12 + Giác mạc: Lắng đọng đồng ở màng Descemet vùng chu biên giác mạc tạo thành vòng Kayser - Fleischer màu xanh nhạt. + Thể thủy tinh: Đục dưới bao trước dạng hoa hướng dương. + Tiền phòng: Có những thể chiết quang lớn. + Mống mắt: Có thể chuyển sang màu xanh lục nhạt, kém đáp ứng với thuốc giãn đồng tử. + Võng mạc: dọc theo mạch máu có các các tinh thể lấp lánh lắng đọng, có khi tích tụ lại ở vùng hoàng điểm Có các tổn thương như trên là do đồng thường có xu hướng lắng đọng ở các lớp màng tổ chức như màng Descemet của giác mạc, bao thể thuỷ tinh, màng ngăn trong của võng mạc. Trên lâm sàng biểu hiện nhiễm đồng tương đối chậm, sau từ 1-2 năm, việc hình thành bao xơ quanh dị vật có thể làm ngừng hoặc giới hạn sự phát triển của nhiễm đồng [2], [13], [16], [40]. 1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN VÀ XÁC ĐỊNH DỊ VẬT NỘI NHÃN 1.4.1. Hỏi bệnh: Nên hỏi bệnh tỉ mỉ và chi tiết, khai thác kỹ hoàn cảnh và tác nhân xảy ra chấn thương có thể hướng tới số lượng và tính chất của dị vật. 1.4.2. Khám bệnh 1.4.2.1. Dị vật nội nhãn phần trước nhãn cầu Khi nghi ngờ có DVNN cần phải khám cả hai mắt để phát hiện tổn thương phối hợp. Các dấu hiệu đi kèm như đường vào, xuất huyết hay chấn thương khác có thể là yếu tố quan trọng để xác định DVNN [3]. Khám bằng sinh hiển vi khám bệnh có thể nhìn thấy dị vật nằm trong chiều dày giác mạc hoặc nhô vào tiền phòng, di động trong tiền phòng, nằm trên 13 mống mắt hoặc ở diện đồng tử, trước thể thuỷ tinh. Dùng kính soi góc cho phép phát hiện dị vật nằm trong góc tiền phòng, khám mống mắt có thể thấy xuất huyết, biến dạng hay có lỗ thủng chứng tỏ có dị vật đi qua. Khi dị vật nằm trong thể thuỷ tinh, ở giai đoạn đầu thể thuỷ tinh thường vẫn còn trong mặc dù bao trước bị rách [2], [16]. 1.4.2.2. Dị vật nội nhãn phần sau nhãn cầu Cần phải khám cẩn thận toàn diện tất cả những trường hợp chấn thương xuyên nhãn cầu, soi đáy mắt ngay khi thể thuỷ tinh và dịch kính còn trong, khi đó có thể phát hiện được dị vật lơ lửng trong dịch kính hoặc nằm trên võng mạc. Khi các môi trường trong suốt bị tổn thương thì soi đáy mắt không thực hiện được, việc phát hiện DVNN dựa vào các khám nghiệm bổ xung như siêu âm, X quang. 1.4.3. Siêu âm và X quang Hầu hết DVNN đều được phát hiện dựa vào siêu âm và chụp X quang. 1.4.3.1. Phương pháp X quang * Đối với dị vật phần trước nhãn cầu - Phương pháp chụp điện không xương Vogt: Phương pháp này có giá trị để thăm dò các dị vật ở phần trước nhãn cầu, kể cả các dị vật có kích thước nhỏ và độ cản quang thấp. * Đối với dị vật phần sau nhãn cầu Được yêu cầu trong các trường hợp nghi ngờ có DVNN, phần lớn các dị vật được phát hiện và định vị bằng X quang, chụp X quang nhằm hai mục đích: ♦ Khẳng định sự tồn tại của dị vật trong nhãn cầu ♦ Xác định vị trí của dị vật trong nhãn cầu 14 A. Khẳng định có dị vật trong nhãn cầu Tiến hành chụp X quang tiêu chuẩn 2 mắt ở 2 tư thế; một chụp thẳng theo tư thế kinh điển Blondeau (mũi, cằm, kính ảnh) và một chụp nghiêng. Kỹ thuật này cho phép phát hiện các dị vật kim loại kích thước khoảng 1mm (trừ nhôm). Một số hợp kim có độ cản quang yếu hơn và thủy tinh thường không thấy qua tia [16]. B. Xác định vị trí dị vật trong nhãn cầu Có nhiều phương pháp đã được sử dụng để xác định vị trí của dị vật trong nhãn cầu bao gồm: ♦ Phương pháp sinh lý ♦ Phương pháp Sweet ♦ Phương pháp Hoel-Fournier ♦ Phương pháp Worst Comberg Các phương pháp này hiện nay ít sử dụng ♦ Phương pháp Baltin: Chụp khu trú Baltin thực chất là cải tiến của phương pháp Worst-Comberg bằng cách thay kính tiếp xúc có gắn vòng kim loại bằng một khuôn định vị; khuôn này được làm bằng nhôm mỏng, thủng ở giữa, đường kính lỗ thủng bằng đường kính giác mạc, cách bờ lỗ thủng 0,5cm, tại các vị trí 3, 6, 9, 12 giờ có gắn 4 điểm chì để làm mốc. Trước khi chụp để bệnh nhân nằm ngửa, rỏ thuốc tê, đặt khuôn sao cho 4 điểm chì trùng với các điểm 3, 6, 9, 12 giờ của vùng rìa, sau đó chụp mắt theo tư thế thẳng, nghiêng. Khi đọc kết quả, người ta áp sơ đồ con mắt tiêu chuẩn (đường kính 24mm) lên phim sao cho 4 điểm mốc trên phim thẳng trùng với 4 điểm 3, 6, 9, 12 giờ trên sơ đồ và 3 điểm mốc trên phim nghiêng trùng với đường 0 (đường chuẩn tương ứng với vùng rìa), qua đó có thể xác định cả tọa độ và kích thước của dị vật. Phương pháp này có ưu điểm là phát hiện khá chính xác kích thước và tọa độ 15 của dị vật, tuy nhiên cũng có hạn chế là chưa tính đến kích thước của từng con mắt riêng biệt nên dễ mắc sai lầm khi kết luận dị vật hắc võng mạc [11], [13]. 1.4.3.2: Phương pháp siêu âm Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ngày càng được ứng dụng rộng rãi có độ chính xác cao. Hệ thống siêu âm A được sử dụng từ những năm 70 của thế kỷ trước, tiếp đó là sự ra đời của hệ thống siêu âm B. Về nguyên tắc 2 loại siêu âm này đều sử dụng đầu âm để thăm dò phát ra chùm siêu âm xuyên qua nhãn cầu rồi thu lại, các tín hiệu sẽ được máy tính thu lại, xử lý và cho kết quả. Siêu âm A thể hiện kết quả bằng các xung, ta phải phân tích các xung này mới cho kết quả chẩn đoán. Siêu âm B thể hiện kết quả bằng hình ảnh, ta có thể nhìn thấy hình ảnh của dị vật dù tính chất của dị vật thế nào, thậm chí loại trong suốt với tia X, xác định được kích thước của dị vật. Tuy nhiên khi kích thước dị vật qua nhỏ dưới 0,75mm, dị vật nghiêng so với tia siêu âm hoặc nằm trong cục máu thì kết quả có thể sai lệch. Ngoài ra siêu âm còn có thể quan sát tình trạng của dịch kính và hắc võng mạc. Như vậy siêu âm là phương tiện tốt để khám DVNN, đặc biệt là dị vật phần sau nhãn cầu [15], [16]. Theo nghiên cứu của Elvanney AM [35] thì tỉ lệ xác định dị vật bằng siêu âm là 93 % trong khi bằng chụp X quang là 40 %. 1.4.3.3. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) và cộng hưởng từ (MRI) Đây là những kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tiên tiến nhất hiện nay có thể phát hiện các DVNN có kích thước nhỏ và cả các dị vật không phải kim loại mà X quang thông thường và siêu âm không phát hiện ra được [54]. Ngoài ra trong những trường hợp nghi nhiễm đồng hoăc sắt lâu ngày có thể xét nghiệm định lượng đồng, sắt trong thủy dịch, nếu tỉ lệ đồng cao hơn 12mg % hoặc tỉ lệ sắt cao hơn 20mg % cho phép khẳng định có DVNN [16]. 1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ VẬT NỘI NHÃN 16 1.5.1. Các phương pháp điều trị dị vật nội nhãn 1.5.1.1. Dị vật phần trước nhãn cầu A. Đối với các dị vật ở tiền phòng, mống mắt. Các dị vật ở vị trí này dù có từ tính hay không đều phải cấp cứu lấy ra sau khi dùng thuốc làm co đồng tử, có nhiều phương pháp kỹ thuật tạo đường rạch để lấy dị vật, có thể chia thành 3 nhóm: ♦ Đường rạch ngay trên giác mạc. ♦ Đường rạch theo vùng rìa như trong phẫu thuật thể thủy tinh. ♦ Đường rạch có vạt củng mạc như trong phẫu thật cắt bè [16]. Tạo đường rạch dựa vào vị trí và kích thước của dị vật hoặc các tổn thương nội nhãn khác đi kèm. Nếu dị vật là kim loại có từ tính thì có thể lấy bằng nam châm. Nếu dị vật không từ tính có thể dùng panh để gắp ra. Nếu dị vật kẹt ở góc tiền phòng thì tạo đường rạch ở chính kinh tuyến đó, có thể sử dụng kính soi góc tiền phòng để quan sát dị vật khi thao tác. B. Đối với dị vật nằm trong thể thủy tinh. Các dị vật nằm vị trí này thường có từ tính, lựa chọn phương pháp xử lý tùy thuộc tình trạng thể thuỷ tinh đã bị đục hay còn trong suốt [16]. Trong trường hợp thể thuỷ tinh vỡ và có thể lấy được dị vật thì lấy dị vật và thể thuỷ tinh cùng một lần phẫu thuật. Dùng nam châm điện lấy dị vật ra sau đó lấy chất thể thuỷ tinh bằng phương pháp rửa hút ngoài bao, nếu bao sau bị rách và thoát dịch kính có thể cắt dịch kính. 1.5.1.2. Dị vật ở phần sau nhãn cầu Có nhiều phương pháp lấy dị vật đã được thực hiện qua các thời kỳ, tùy theo vị trí và tính chất của dị vật. A. Kỹ thuật lấy dị vật bằng nam châm 17 Nam châm điện đã đươc sử dụng để lấy dị vật từ hơn 100 năm nay. Trong quá trình phát triển, cùng với sự tiến bộ của kỹ thuật và cải biên về dụng cụ đã có được những nam châm cầm tay nhỏ rất tiện lợi cho phẫu thuật [33]. Chỉ sử dụng lấy dị vật đường ngoài khi nam châm có lực từ đủ mạnh, DVNN thích hợp cho phương pháp này những dị vật nhỏ có từ tính, dị vật nằm trong dịch kính, trên vùng pars plana hay trên võng mạc. Kỹ thuật mổ: Có 2 cách trực tiếp hoặc gián tiếp ♦ Cách trực tiếp: Áp trực tiếp nam châm điện trực tiếp lên vùng củng mạc sát với vị trí dị vật. Tiến hành mở kết mạc sát rìa, đặt chỉ cố định cơ trực tương ứng để bộc lộ diện phẫu thuật và bất động nhãn cầu khi cần, rạch củng mạc toàn bộ bề dày, càng gần dị vật càng tốt, điện đông hắc mạc, đặt chỉ trước vào củng mạc, làm hạ nhãn áp bằng cách chọc tháo dịch tiền phòng để tránh nguy cơ tổ chức nội nhãn trào ra ngoài trong khi lấy dị vật. Áp đầu nam châm trực tiếp lên hắc mạc giữa 2 mép đường rạch củng mạc, nếu đầu nam châm đặt đúng và dị vật có từ tính sẽ thấy hắc mạc nổi gồ lên, đôi khi dị vật chọc thủng hắc mạc và tự trồi ra ngoài, nếu không thì phải rạch hắc mạc. Sau khi lấy dị vật thì khâu đóng củng mạc lại [2], [16], [40]. ♦ Cách lấy gián tiếp: Cách lấy này là áp đầu nam châm lên vùng pars plana cách xa dị vật. Phương pháp này được thực hiện khi dị vật nằm trong dịch kính, trên võng mạc mà không có biểu hiện làm thủng võng mạc. Chọn vị trí trên vùng pars plana ở cùng phía hay đối diện, rạch củng mạc trên vùng pars plana và điện đông như trong phương pháp lấy dị vật trực tiếp, đặt đầu nam châm lên vùng pars plana, hướng theo trục và bật điện, cần rạch hắc mạc để dị vật đi ra. Biến chứng của phương pháp này là tổn hại thể thuỷ tinh hay võng mạc do dị vật di chuyển trong khi lấy [2], [3], [40]. 18 B. Lấy dị vật bằng panh gắp Von Greafe (1863) là người đầu tiên dùng panh gắp dị vật đồng trong mắt. Có thể sử dụng các loại panh như panh gắp bao thể thuỷ tinh, panh kẹp mống mắt hay nội nhãn để gắp dị vật. ♦ Chỉ định ▪ Các dị vật không từ tính có thể soi thấy được. ▪ Các dị vật cắm thành nhãn cầu. ▪ Các dị vật từ tính không lấy được bằng nam châm. ♦ Nhược điểm: Khó tiến hành, tỉ lệ biến chứng cao, không lấy được trong đa số các trường hợp. C. Cắt dịch kính phối hợp gắp dị vật qua Pars plana Cắt dịch kính là kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả trong suốt thời gian dài. Năm 1970 Machemer R đã chế tạo ra dụng cụ để cắt dịch kính trên mắt người, từ đó đến nay với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, người ta đã chế tạo ra những máy cắt dịch kính với những tính năng hoàn hảo và cắt dịch kính đã trở thành kỹ thuật quan trọng trong các phẫu thuật ở bán phần sau, đặc biệt nó đã được áp dụng điều trị chấn thương xuyên có DVNN phần sau nhãn cầu. Ở Việt Nam cắt dịch kính lấy dị vật qua pars plana đã được Đỗ Như Hơn nghiên cứu và áp dụng từ năm 1996 với kết quả tốt [7]. * Ưu điểm: ♦ Lấy được dị vật trong dịch kính, cắm hắc võng mạc có từ tính hoặc không có từ tính, dị vật được tổ chức xơ bao bọc, dị vật giữ trong tổ chức máu mủ dày đặc ♦ Cắt được các dải xơ co kéo hình thành từ các phản ứng viêm dọc theo đường đi của dị vật gây tăng sinh dịch kính – võng mạc và co kéo võng mạc, do đó đề phòng bong võng mạc. 19 ♦ Bóc được màng hyaloid sau làm giảm nguy cơ co kéo gây tổn thương hoàng điểm sau phẫu thuật. ♦ Làm trong các môi trường quang học giúp cải thiện thị lực. Lấy được tổ chức viêm trong dịch kính, đưa dịch truyền có kháng sinh vào mắt điều trị dự phòng các biến chứng nhiễm trùng. * Nhược điểm: Cắt dịch kính đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền, kỹ thuật phức tạp, phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm. * Chỉ định: Cắt dịch kính lấy DVNN trong các trường hợp: ♦ Dị vật không từ tính. ♦ Dị vật cắm hắc võng mạc. ♦ Dị vật từ tính không lấy được bằng nam châm do bọc bởi tổ chức xơ. ♦ Dị vật có kèm theo: Xuất huyết dịch kính nhiều, VMNN, đục vỡ thể thuỷ tinh, bong võng mạc. ♦ Dự phòng các biến chứng co kéo gây rách võng mạc[2], [24], [42]. * Kỹ thuật ♦ Dụng cụ: Máy cắt dịch kính, máy sinh hiển vi phẫu thuật, hệ thống lăng kính thẳng, nghiêng, đèn soi nội nhãn, panh gắp dị vật, máy Laser. ♦ Các thì phẫu thuật + Mở kết mạc sát rìa ở vị trí 4 hoặc 8 giờ, 10 giờ, 2 giờ. + Mở pars plana cách rìa 3,5- 4 mm ở vị trí 4 hoặc 8 giờ bằng dao chọc củng mạc. + Đặt đinh nước ở vị trí 4 hoặc 8 giờ, cố định đinh nước, kiểm tra đầu đinh , khi chắc chắn kim đã qua võng mạc thì mở nước. + Cố định giá đỡ lăng kính. + Mở pars plana ở hai vị trí 2 giờ và 10 giờ để đưa đầu cắt dịch kính và đèn ánh sáng lạnh vào nội nhãn. 20 + Cắt dịch kính: Cắt từ trung tâm ra chu biên, cắt từ nơi xa đến nơi gần dị vật. Cắt sạch các tổ chức máu, mủ, dải tăng sinh co kéo dịch kính võng mạc. + Gắp dị vật bằng panh, có thể phối hợp với nam châm nếu dị vật có từ tính. + Nếu dị vật cắm hắc võng mạc thì Laser võng mạc quanh vị trí dị vật. + Xử lý các biến chứng nếu có do dị vật gây ra hoặc trong quá trình lấy dị vật. 1.5.2. Kết quả điều trị dị vật nội nhãn Điều trị CTXNC có DVNN bao gồm đóng vết thương thật kín, phục hồi lại cấu trúc giải phẫu bình thường của nhãn cầu và lấy được dị vật [2], ngoài ra cải thiện thị lực và ổn định nhãn áp cũng như xử lý các biến chứng do dị vật gây ra luôn là mối quan tâm hàng đầu của các nhà nhãn khoa, là một trong các tiêu chuẩn để đánh giá kết quả trong điều trị DVNN. Với các dị vật phần trước nhãn cầu, việc phát hiện và xử trí dị vật tương đối dễ dàng. Đối với dị vật phần sau nhãn cầu, việc phát hiện và xử lý tương đối phức tạp. Theo Wani VB [52] tỉ lệ lấy thành công dị vật phần sau là 90 %; theo Chiquet C [30] tỉ lệ lấy được dị vật phần sau là 100 % trong đó lấy được lần đầu đạt 79 %. Ở Việt Nam năm 1996 Đỗ Như Hơn [7] cắt dịch kính lấy dị vật đạt tỉ lệ thành công 84,2 %, trong tổng số 19 mắt (7 dị vật có từ tính, 8 không có từ tính, 4 là gỗ và đá), số dị vật lấy được lần đầu là 9 mắt, số còn lại phải lấy ở các phẫu thuật sau. Theo Đỗ Đức Thành [18] tỉ lệ này là 85,18 % (dị vật là kim loại) và Đào Lan Hoa [ 5] là 86,27 % (dị vật có từ tính 79,54 % không từ tính 15,9 %, không kim loại 5,6 %). Năm 2007 Trần Minh Đạt [4] báo cáo tỉ lệ thành công lấy DVNN cắm hắc võng mạc là 96,6 % (66,7 % là dị vật kim loại có từ tính, 16,7 % là dị vật kim loại không từ tính, 16,6 % là không kim loại). Theo Menon AA [ 41] tỉ lệ bong võng mạc sau lấy dị vật là 22 % và VMNN là 8 %, Karel I [37] cũng thông báo tỉ lệ bong võng mạc và VMNN sau