Tài liệu Nghiên cứu các tổn thương phổi ở bệnh nhâ

1 đặt vấn đề Viêm da cơ là một bệnh thuộc nhóm bệnh tự miễn với tính chất viêm mạn tính lan toả hoặc rải rác ở tổ chức liên kết, biểu hiện bởi tổn thƣơng nhiều cơ quan đặc biệt là các tổn thƣơng da và cơ, kể cả cơ tim [24],[53]. Tỷ lệ mắc bệnh dao động tùy theo nghiên cứu, nghiên cứu của Pennsylvania từ năm 1963 đến 1983 tại Mỹ đã cho biết tỷ lệ mắc bệnh khoảng 0,55 bệnh nhân trên 100.000 dân, ở Thụy sỹ tỷ lệ này vào khoảng 0,76 bệnh nhân trên 100.000 dân, và ở Hà lan tỷ lệ này vào khoảng 0,49 bệnh nhân trên 100.000 dân, chiếm khoảng 1/8 so với bệnh Lupus ban đỏ hệ thống. Bệnh xảy ra ở tất cả các lứa tuổi, hay gặp nhất ở phụ nữ tuổi 40 - 50. Nữ mắc nhiều hơn nam: với tỉ lệ khoảng 2/1 [1],[57]. Ở Việt nam chƣa có 1 nghiên cứu nào thống kê tỷ lệ bệnh nhân bị mắc bệnh trong cộng đồng. Trong số các tổn thƣơng nội tạng, phổi thƣờng hay bị nhất. Tổn thƣơng phổi trên bệnh nhân Viêm da cơ là viêm phổi kẽ, Ýt gặp các tổn thƣơng phổi không đặc hiệu khác. Đây là một trong những triệu chứng và cũng là biến chứng của bệnh với mức độ trầm trọng và kéo dài, gây ảnh hƣởng nhiều đến tiên lƣợng bệnh và chất lƣợng sống của bệnh nhân [26], [37]. Biểu hiện phổi trên lâm sàng thƣờng nghèo nàn và không đặc hiệu. Với các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại nhƣ chụp cắt lớp vi tính phổi, tỷ lệ phát hiện tổn thƣơng phổi ngày càng tăng, giúp chẩn đoán sớm, nâng cao hiệu quả điều trị. 2 Hiện nay, ở Việt Nam, dƣờng nhƣ chƣa có nghiên cứu nào về bệnh Viêm da cơ, đặc biệt là nghiên cứu về các tổn thƣơng phổi ở các đối tƣợng này. Chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu các tổn thƣơng phổi ở bệnh nhân Viêm da cơ điều trị tại khoa cơ xƣơng khớp - Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm các tổn thương phổi về lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân Viêm da cơ điều trị tại khoa Cơ Xương Khớp - Bệnh viện Bạch Mai. 2. Khảo sát mối liên quan giữa các tổn thương phổi trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực với các triệu chứng khác của bệnh. 3 Chƣơng 1 Tổng quan 1.1 . Một số đặc điểm về bệnh Viêm da cơ 1.1.1 Sơ lƣợc lịch sử Bệnh viêm da cơ đƣợc ghi nhận lần đầu tiên năm 1863 bởi Wagner và Unverricht năm 1887 và lấy tên gọi là bệnh Wagner-Unverricht [9]. Sau đó năm 1930 Gottron đã miêu tả một sè biểu hiện ngoài da đặc trƣng của bệnh [15]. Đến năm 1942 Keil đã cùng các đồng nghiệp thảo luận rất chi tiết về bệnh và mô tả gần nhƣ đầy đủ các triệu chứng ngoài da của bệnh Viêm da cơ điển hình, đồng thời nêu lên sự khác biệt giữa các tổn thƣơng trên da của bệnh nhân bị Viêm da cơ so với bệnh nhân bị Lupus ban đỏ hệ thống [24],[29]. Trong những năm 1950 đến 1960, nhóm các nhà nghiên cứu gồm: Eaton, Walton và Adam, William… đã đƣa ra định nghĩa khá rõ về bệnh viêm da cơ. Và đến những năm 1960 và 1970 Pearson là ngƣời đầu tiên tiến hành các nghiên cứu về bệnh và đƣợc ghi nhận là ngƣời đặt nền móng cho những hiểu biết về bệnh Viêm da cơ ngày nay. Tới năm 1975 Bohan và Peter đã đƣa ra các tiêu chuẩn rất rõ để chẩn đoán bệnh và cũng chính Bohan đã tiến hành nghiên cứu 153 bệnh nhân viêm da cơ rồi đƣa ra các các kết luận về biểu hiện lâm sàng của bệnh viêm da cơ điển hình [54],[61]. Năm 1995 Tanimoto và cộng sự sau khi nghiên cứu về bệnh nhiều năm đã đƣa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh rất cụ thể và đƣợc áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh, nghiên cứu ngày nay [1]. 4 1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh Có nhiều giả thuyết nhƣng cho đến nay ngƣời ta chƣa chắc chắn về nguyên nhân gây bệnh, hầu nhƣ thống nhất xếp bệnh Viêm da cơ vào nhóm bệnh hệ thống hay nhóm bệnh tự miễn dịch trên một cơ địa đặc biệt [1], [2], [10]. - Ngƣời ta thấy rằng ở bệnh Viêm da cơ có xuất hiện các tự kháng thể trong thể dịch nhƣ: kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng các acid nhân AND, ARN…kháng histon, kháng các huyết cầu, kháng thể kháng Sm, kháng thể kháng Ro, đồng thời bổ thể giảm rõ rệt trong máu, phản ứng BW dƣơng tính giả, phát hiện thấy các phức hợp miễn dịch trong máu và tổ chức, tuy nhiên các kháng thể này liên quan nhiều tới các bệnh tự miễn khác nhƣ Lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng vùi lấp và các bệnh mô liên kết khác [1],[10],[12]. - Tỷ lệ các Lympho bào T và B thay đổi trong máu. - Có thể gây bệnh thực nghiệm bằng các phƣơng pháp miễn dịch trên chuột. - Điều trị bệnh bằng các thuốc ức chế miễn dịch có hiệu quả tốt [24], [28], [53],[76]. - Yếu tố cơ địa cũng đƣợc quan tâm rất nhiều vì hầu hết các bệnh nhân bị bệnh là nữ tuổi trẻ hoặc trung niên. Gần đây ngƣời ta còn thấy tỷ lệ yếu tố kháng nguyên bạch cầu HLA DR3 ở những bệnh nhân này cao hơn hẳn so với ngƣời bình thƣờng, một số bệnh nhân thấy có tính chất gia đình [1], [2], [21], [28]. - Nguyên nhân trực tiếp gây bệnh chƣa đƣợc biết một cách chắc chắn. Một số giả thuyết cho rằng có liên quan chặt chẽ với quá trình nhiễm khuẩn (Vi khuẩn, virus), số khác nhận thấy một số thuốc và hoá chất có thể gây bệnh, rất 5 nhiều trƣờng hợp thấy có liên quan tới các ung thƣ nội tạng (15%-20%), đặc biệt là ung thƣ phổi [1],[2],[12],[29]. 6 1.1.3. Các triệu chứng lâm sàng 1.1.3.1. Triệu chứng ở cơ - Đau cơ xuất hiện sớm, đau tự phát ở các gốc chi, đau tăng khi bóp vào [1], [24]. - Yếu cơ: là dấu hiệu sớm và nặng nhất ở các cơ gốc chi thƣờng tổn thƣơng hệ thống cơ và mang tính chất đối xứng hai bên. Cơ lực giảm dần dẫn tới giảm khả năng vận động của bệnh nhân, ngƣời bệnh đứng lên ngồi xuống rất khó khăn, bƣớc vào hoặc đi ra khỏi ô tô khó, leo cầu thang rất khó, hoặc lan dần lên vùng vai cánh tay làm bệnh nhân rất khó thực hiện các động tác đơn giản nhƣ tắm, gội đầu. Ở trẻ em dấu hiệu ngã nhiều cũng là điểm gợi ý về hiện tƣợng yếu cơ. Hiện tƣợng yếu cơ vùng hàm và hầu họng cùng với các tổn thƣơng cơ vân ở 1/3 trên thực quản có thể làm bệnh nhân nuốt khó, giọng yếu, có khi khó thở, một số trƣờng hợp gây hiện tƣợng trào ngƣợc thực quản. Hiện tƣợng này thƣờng sảy ra ở bệnh nhân cao tuổi [1],[8],[18]. - Các triệu chứng khác ở cơ nhƣ: co cơ, cứng cơ (cơ nhị đầu, cơ duỗi các ngón tay…), phản xạ cơ mất, phản xạ gân xƣơng có thể còn. Không có rối loạn cơ tròn và các dấu hiệu thần kinh khác [8],[15]. - Viêm cơ tim cũng có thể gặp trên bệnh Viêm da cơ tuy nhiên thƣờng hiếm khi thấy các tổn thƣơng nặng, hiện tƣợng này làm tăng enzym CK - MB trong máu. Cũng có thể gặp nhồi máu cơ tim cấp. Ngày nay việc xét nghiệm đƣợc troponin I đặc hiệu của tim sẽ giúp cho các thầy thuốc lâm sàng chẩn đoán đƣợc sớm và chính xác các tổn thƣơng tim trên bệnh Viêm da cơ [8], [67]. 1.1.3.2. Triệu chứng ở da - Da đầu: Các tổn thƣơng thƣờng cũng rất phổ biến, khoảng 25% bệnh nhân viêm da cơ có biểu hiện ở da đầu, các ban ở da loang lổ lan rộng, hoặc 7 tạo thành các đám vảy, hoặc có cả hai loại tổn thƣơng, không để lại sẹo, tổn thƣơng làm bệnh nhân rất ngứa không thể kiểm soát đƣợc. Tóc thƣờng bị rụng nhiều [11], [54], [61]. - Vùng mặt, cổ: Các ban xâm lấn vùng quanh mí mắt hai bên hay gọi là hồng ban tím, đặc biệt là phía trên mí mắt là các tổn thƣơng rất đặc trƣng trên bệnh nhân viêm da cơ. Các ban này tạo thành các đám, mảng ban bờ không rõ, không bong vảy, màu đỏ ánh xanh, không đau, ngứa nhiều. Hiện tƣợng giãn mao mạch thành từng mảng, và phù nề xơ cứng quanh mi mắt đặc biệt phía trên mi mắt của bệnh nhân làm mắt bệnh nhân nhƣ bị lồi ra là dấu hiệu cũng rất hay gặp. Đây là các tổn thƣơng giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh hệ thống khác, vì bệnh hệ thống khác thƣờng chỉ có các ban màu đỏ dƣới mí mắt và các ban này thƣờng không ngứa. Các vùng khác trên bệnh nhân nhƣ vùng trán, vùng má cũng thƣờng xuất hiện các ban (Hình 1.1), các vảy và đặc biệt là màu của da biến thành màu đỏ ánh xanh, cũng có khi các ban tạo thành hình cánh bƣớm trên mặt. Vùng cổ gáy cũng rất hay gặp các tổn thƣơng này, các tổn thƣơng có thể lan xuống phía sau vai và vùng trên của lƣng tạo thành dấu hiệu khăn quàng [1],[8],[18],[20],[59],[68]. Hình 1.1: Ban màu đỏ ánh xanh ở má hai bên - Vùng thân ngƣời: Ýt có tổn thƣơng hơn nhƣng cũng gặp các ban dạng xâm lấn loang lổ hoặc tập chung thành từng đám ở ngực hay lƣng (Hình 8 1.2, Hình 1.3), các ban dạng mảng không đối xứng hình tròn hoặc Oval thƣờng thấy ở lƣng hoặc mông của bệnh nhân. Các ban này bờ không rõ và thƣờng rất ngứa, có thể tiến triển nhanh làm cho da xơ cứng, teo và biến dạng. Khi bệnh tiến triển thì các mảng ban có thể lan rộng rất nhanh và hợp lại ở mặt và thân ngƣời, cũng có khi tạo thành các vết loét hình mạng lƣới, sâu, không đau. Các vết loét này sau khi bong vảy thƣờng bị calci hoá nhanh [10],[20]. Hình 1.2: Ban đỏ vùng lưng Hình 1.3: Ban đỏ và mảng sắc tố trên da vùng lưng - Vùng tay và chân: Các hồng ban dạng xâm lấn cũng thƣờng lan rộng tới mặt duỗi của cơ Delta (Hình 1.6), vùng trên của cánh tay và cẳng tay. Các ban gồ cao, và bị loét ở vùng trung tâm do các mụn nƣớc lồi lên mặt da từ dƣới biểu bì, sau đó tạo thành vảy và bong ra xuất hiện ở vùng khửu tay, mặt duỗi các khớp bàn ngón tay, các khớp ngón tay, khớp gối gọi là dấu hiệu Gottron (Hình 1.4). Các ban lồi lên ở chân móng tay cũng rất hay gặp. Các ban này cùng dấu hiệu Gottron là các tổn thƣơng rất đặc trƣng trong bệnh Viêm da cơ. Cũng hay gặp hiện tƣợng xung huyết đỏ ở quanh chân móng và đầu chi, khi Ên vào móng làm bệnh nhân rất đau (Hình 1.5) [8],[9],[15]. 9 Hình 1.4: Ban Gottron Hình 1.5: Phù nề chân Hình 1.6: Ban vùng ở tay móng cánh tay 1.1.3.3. Các triệu chứng khác - Hội chứng Raynaud: Khoảng 10% đến 40% bệnh nhân có hội chứng Raynaud làm cho các ngón tay, đặc biệt vùng đầu ngón tay bị biến dạng, có thể gây ra các tổn thƣơng thứ phát nhƣ hội chứng đƣờng hầm cổ tay dẫn tới trèn Ðp các dây thần kinh và mạch máu ở vùng này, tuy nhiên tỷ lệ bị là không nhiều [22],[67],[76]. - Các biểu hiện ở niêm mạc: niêm mạc miệng họng phù, đỏ và loét. - Viêm và đau khớp: có tính chất di chuyển giống thấp khớp cấp và không phá huỷ khớp, đây là các tổn thƣơng thƣờng gặp tuy nhiên không đặc hiệu. - Những biểu hiện nội tạng: hiếm gặp nhƣ lách to, hạch to, tim to, viêm võng mạc mắt, loét và chảy máu tiêu hoá. - Đặc biệt có khoảng 15-20% bệnh nhân có ung thƣ nội tạng phối hợp nhƣ: ung thƣ phế quản, ung thƣ buồng trứng, ung thƣ vú, ung thƣ tiền liệt tuyến [13], [14], [82]. 1.1.3.4. Dấu hiệu toàn thân - Bệnh thƣờng gây sốt và gầy sút... 10 1.1.4. Các biểu hiện phổi về lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh viêm da cơ 1.1.4.1. Lâm sàng các biểu hiện phổi ở bệnh viêm da cơ - Tổn thƣơng cơ bản của phổi trên bệnh Viêm da cơ thƣờng là viêm phổi kẽ [3],[64]. Năm 1956 Mills và Matthews ghi nhận bệnh nhân đầu tiên bị Viêm da cơ có tổn thƣơng phổi kẽ. Các nghiên cứu sau đó đã cho thấy tỷ lệ tổn thƣơng phổi kẽ ngày càng tăng lên và chiếm khoảng từ 5 đến 50% [26]. Viêm phổi kẽ là một trong các triệu chứng và cũng là biến chứng của bệnh viêm da cơ, bệnh gặp trung bình khoảng 10% trong tổng số các bệnh nhân Viêm da cơ [36], bệnh có biểu hiện triệu chứng không đặc hiệu nhƣ: ho, khạc đờm, khó thở…tiến triển mạn tính từ từ và kéo dài làm bệnh nặng dần lên và là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tử vong [34],[83]. Bệnh thƣờng không biểu hiện triệu chứng rõ ràng nhƣng vẫn có các tổn thƣơng tiến triển trên phim X quang phổi và trên các test về chức năng hô hấp. 1.1.4.2. Cận lâm sàng các biểu hiện phổi ở bệnh Viêm da cơ Trên bệnh nhân viêm da cơ có thể gặp các biểu hiện phổi khác nhau, tuy nhiên tổn thƣơng cơ bản ở phổi của bệnh là viêm phổi kẽ với các hình ảnh phổi kẽ trên phim XQuang quy ƣớc [3] và trên phim CT Scanner lồng ngực [4] thƣờng gặp bao gồm: + Tổn thƣơng kiểu kính mờ (Hình 1.7, 1.12): Là các đám mờ nhẹ lan toả hay giảm độ sáng của trƣờng phổi, ranh giới không rõ, không xoá các phế quản và mạch máu phổi trong vùng tổn thƣơng. Dạng tổn thƣơng này do viêm nhiễm hoặc dày thành phế nang, hoặc lấp đầy một phần khoảng khí, hoặc kết hợp cả hai yếu tố trên. 11 + Tổn thƣơng lỗ chỗ kiểu tổ ong (Hình 1.8): là tổn thƣơng xơ hoá mô kẽ giai đoạn tiến triển, các nang khí và xơ hoá mô kẽ sẽ thay nhu mô phổi bình thƣờng. Các nang này có thể do giãn các tiểu phế quản hô hấp và tiểu phế quản tận. Hình ảnh tổn thƣơng dạng tổ ong biểu hiện trên phim với nhiều cấu trúc nang có đậm độ khí, nằm cạnh nhau, thành dày không đều, kích thƣớc khác nhau, thƣờng lan toả hai bên. + Tổn thƣơng dạng đƣờng mờ (Hình 1.9): dạng đƣờng mô kẽ trên phim thƣờng do dày các vách trong tiểu thuỳ hay vách liên tiểu thuỳ. Biểu hiện bằng các đƣờng Kerley A, B, C. Đƣờng Kerley A là các đƣờng mờ, thƣờng có hình cung, chiều dài 3-5cm, dày 3-4mm, nằm ở vùng đỉnh phổi, trung tâm, phía trong nhu mô. Đƣờng Kerley B là các đƣờng mờ, chiều dài dƣới 2cm, bề dày dƣới 2mm, nằm ở vùng đáy, phía ngoại biên và vuông góc với màng phổi. Đƣờng Kerley C do sự chồng nhau của các đƣờng Kerley A, B. Ngoài ra còn có các tổn thƣơng dạng đƣờng không liên quan với vách tiểu thuỳ, mà liên quan với các tổn thƣơng xơ dạng đƣờng. + Tổn thƣơng dạng nốt (Hình 1.10): gồm các tổn thƣơng Ýt nhiều có dạng hình cầu. Các tổn thƣơng dạng nốt mô kẽ có bờ và giới hạn rõ, không có tính hợp lƣu nhƣ bóng mờ phế nang. Các nốt nhỏ có kích thƣớc khác nhau. Kích thƣớc dƣới 1mm gọi là các nốt rất nhỏ, 1-3mm gọi là các nốt nhỏ, 3-5mm là các nốt trung bình và nốt lớn khi kích thƣớc trên 5mm. + Tổn thƣơng dạng lƣới (Hình 1.11): là mạng lƣới các đƣờng cong mảnh có thể ví nhƣ hình lƣới với các mắt lƣới có kích thƣớc khác nhau. + Tổn thƣơng mô kẽ quanh các bó mạch phế quản biểu hiện trên X quang với hình ảnh mờ vùng rốn phổi và quanh bó mạch phế quản. 12 + Tổn thƣơng mô kẽ có thể hợp lƣu các nốt để tạo ra hình ảnh khối choán chỗ hoặc đám đông đặc. Các vùng đông đặc này xoá mất cấu trúc bình thƣờng hoặc bệnh lý khác và có thể có hình ảnh khí phế quản đồ hoặc khí phế nang đồ bên trong nên còn gọi là vùng đông đặc giả tổn thƣơng phế nang. Hình minh hoạ các tổn thuơng - A: tổn thƣơng dạng đƣờng mờ - B: Dạng lƣới. - C: Dạng lƣới và tổ ong - D: Dạng nốt. - E: Dạng lƣới nốt - Thay đổi về chức năng hô hấp[34],[55],[69],[73]. Viêm phổi kẽ ở bệnh nhân Viêm da cơ gây giảm chức năng thông khí của phổi, sù suy giảm này biểu hiện rõ khi đo chức năng hô hấp, thƣờng bao gồm các rối loạn sau: - Rối loạn thông khí hạn chế - Rối loạn thông khí tắc nghẽn - Kết hợp cả rối loạn thông khí hạn chế và tắc nghẽn Một nguyên nhân quan trọng nữa gây giảm chức năng thông khí của phổi là do yếu cơ hoành và các cơ hô hấp phô. 13 MỘT SỐ HÌNH ẢNH TỔN THƢƠNG PHỔI TRÊN PHIM X QUANG Hình 1.7. Tổn thương dạng kính mờ Hình 1.9. Tổn thương dạng đường mờ Hình 1.8. Tổn thương lỗ chỗ tổ ong Hình 1.10. Tổn thương dạng nốt 14 MỘT SỐ HÌNH ẢNH TỔN THƢƠNG PHỔI TRÊN PHIM X QUANG Hình 1.11. Tổn thương dạng lưới Hình 1.12. Tổn thương dạng kính mờ Trên phim Xquang thƣờng thấy nhiều vùng tổn thƣơng mô kẽ loang lổ ở thuỳ dƣới hai bên phổi. Trên phim chụp CT Scanner thấy các tổn thƣơng kiểu kính mờ tập chung chủ yếu ngay dƣới màng phổi. 15 1.1.5. Các biểu hiện cận lâm sàng của bệnh * Các xét nghiệm chung: - Tốc độ máu lắng tăng cao. - Alpha 2 globulin và Gama globulin tăng. - Thiếu máu nhẹ có thể kèm tăng bạch cầu ái toan. - Phản ứng tìm yếu tố dạng thấp, tế bào LE thƣờng âm tính. - Các xét nghiệm miễn dịch tìm kháng thể thƣờng không đặc trƣng, kháng thể kháng nhân có thể dƣơng tính hoặc âm tính, kháng thể kháng Ds DNA thƣờng âm tính. * Các yếu tố kháng nguyên [1],[28],[53]. - Ngƣời ta thấy rằng bệnh viêm da cơ có liên quan đến yếu tố kháng nguyên bạch cầu nhƣ: HLA DR3, HLA B8. Có đến 40 - 50% bệnh nhân bị bệnh Viêm da cơ có hai yếu tố kháng nguyên này trong khi ngƣời thƣờng thì tỷ lệ có hai yếu tố này chỉ khoảng 16 - 20%. Nhƣ vậy những ngƣời mang hai yếu tố này có khả năng mắc bệnh cao gấp khoảng 5 lần ngƣời bình thƣờng. * Cận lâm sàng nói lên tổn thương cơ: - Định lƣợng các enzym về chuyển hoá của cơ, các enzym nhƣ: Creatinine kinase (CK), aldolase, lactat dehdrogenase (LDH), aspartate aminotransferase (AST), và alanine aminotransferase (ALT) đều thấy tăng, Có nhiều nghiên cứu đã cho thấy khi tổn thƣơng cơ nhiều sẽ làm tăng tƣơng xứng các enzym này trong máu [12],[15],[20]. - Điện cơ: có tổn thƣơng nặng của sự co cơ nh-: tần số chậm, biên độ nhỏ và không đều, nó biểu hiện tính tăng kích thích của màng cơ trƣớc các kích thích. Nghiên cứu cho thấy có khoảng 11% bệnh nhân thấy không có 16 biến đổi trên điện cơ [12]. Điện cơ rất có ý nghĩa trong chẩn đoán bệnh viêm da cơ, tuy nhiên phải đƣợc làm nhiều lần và không phải là tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh vì cũng hay gặp các biến đổi điện cơ trong các trƣờng hợp nh-: bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc và các bệnh cơ chuyển hoá khác [12]. - Sinh thiết da: Rất có giá trị trong chẩn đoán xác định bệnh, hay gặp các tổn thƣơng nh-: sù teo của lớp biểu bì, sự xâm nhập của tế bào lympho trong lớp hạ bì. Kết quả sinh thiết da điển hình sẽ tránh đƣợc việc sinh thiết cơ cũng nhƣ các xét nghiệm men cơ khác. Các tổn thƣơng này cùng với các dấu hiệu trên da nhƣ: dấu hiệu Gottron, dấu hiệu khăn quàng và các ban sẽ là tiêu chuẩn xác định cho chẩn đoán viêm da cơ [25]. - Sinh thiết cơ là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh, giúp cho các thầy thuốc lâm sàng phân biệt với các bệnh cơ khác gây yếu cơ. Sinh thiết nên đƣợc thực hiện ở vùng cơ có biểu hiện yếu trên lâm sàng, hay sinh thiết ở cơ tứ đầu đùi hoặc cơ Delta, có thể thực hiện sinh thiết cơ dƣới hƣớng dẫn của cộng hƣởng từ, trên cộng hƣởng từ sinh thiết đƣợc thực hiện ở vùng có tăng tín hiệu ở T2. Nên sinh thiết mở để có thể lấy đƣợc mảnh sinh thiết cơ lớn và thuận lợi cho việc làm giải phẫu bệnh. Tổn thƣơng gồm: các sợi cơ thoái hoá, hoại tử; khoảng kẽ có phản ứng viêm mạnh với sự xâm nhập của tế bào lympho [1], [2], [8],[10],[22]. 1.1.6. Các thể của bệnh [1],[9],[12],[29],[57],[75]. - Thể cấp của Wagner - Unverricht Tổn thƣơng da nhiều, viêm cơ nhiều nơi kể cả cơ tim. Bệnh nhân chết sau vài tuần do xuất huyết hoặc đái ra myoglobin. - Thể bán cấp Tăng dần và nặng dần, bệnh nhân tử vong sau vài năm do suy hô hấp. - Thể mạn tính 17 Ýt biểu hiện ngoài da, tổn thƣơng cơ tiến triển chậm, bệnh nhân có thể sống từ 15 - 20 năm. Rất dễ nhầm với bệnh loạn dƣỡng cơ tiến triển. - Thể phối hợp với ung thư nội tạng Tiến triển của bệnh tuỳ thuộc vào tình trạng ung thƣ. Hiện nay ngƣời ta chƣa biết rõ mối liên quan của hai bệnh. 1.1.7. Chẩn đoán bệnh 1.1.7.1. Chẩn đoán xác định [1],[2],[54],[61] Trên thế giới có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh viêm da cơ, tuy nhiên hay sử dụng tiêu chuẩn của Tanimoto và cộng sự năm 1995 và tiêu chuẩn của Bohan và Peter 1975. * Tiêu chuẩn của Tanimoto và cộng sự năm 1995, có độ nhậy 94,1% và độ đặc hiệu 90,3% gồm các yếu tè sau: - Yếu tố về da + Hồng ban tím: hồng ban xuất hiện trên mí mắt. + Dấu hiệu Gottron: ban xuất huyết sừng hoá, ban teo hoặc mảng đỏ hoặc tím ở mặt duỗi của các ngón tay. + Hồng ban ở mặt duỗi của các khớp ngoại vi lớn nhƣ: khớp gối, khớp khửu. - Yếu tố về cơ + Yếu cơ vùng gần: chi hoặc thân. + Tăng enzym CK (Creatinin kinase) huyết thanh hoặc aldolose. + Đau cơ gây nên hoặc đau tự phát. 18 + Điện cơ có các biến đổi nguồn gốc cơ: thời gian ngắn, đơn vị vận động nhiều pha với các rung giật cơ tự phát. + Kháng thể kháng Jol (histadyl tRNA synthetase). + Viêm khớp không phá huỷ khớp hoặc đau khớp. + Các triệu chứng hệ thống: sốt cao, máu lắng tăng hoặc CRP tăng. + Các bằng chứng của viêm cơ: Thâm nhiễm cơ vân kèm thoái hoá và hoại tử sợi cơ. Chẩn đoán xác định bệnh Viêm da cơ khi có Ýt nhất 1 trong 3 yếu tố về da và 4 trong 8 yếu tố về cơ. * Tiêu chuẩn của Bohan và Peter 1975 gồm 5 yếu tố chính sau: - Yếu cơ đối xứng vùng gốc chi. - Sinh thiết cơ có tổn thƣơng điển hình. - Nồng độ các enzym có nguồn gốc cơ tăng cao trong huyết thanh. - Điện cơ thấy có các tổn thƣơng đặc trƣng. - Tổn thƣơng da đặc trƣng, gồm các ban có màu đỏ ánh xanh và dấu hiệu Gottron. Chẩn đoán xác định khi có từ 3 yếu tố trở lên, nghi ngờ khi có 2 yếu tố (cùng với các ban), không chắc chắn khi chỉ có một yếu tố được tìm thấy. 1.1.7.2 Chẩn đoán phân biệt [1],[20],[54]. - Các bệnh hệ thống khác nhƣ: viêm mạch, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì toàn thể, hội chứng chồng lấp. - Loạn dƣỡng cơ, teo cơ do bệnh lý tuỷ sống, nhƣợc cơ, viêm tuỷ do bại liệt, hội chứng Guilain-Barre. 19 - Suy giáp, cƣờng giáp, hội chứng Cushing. - Viêm cơ do nhiễm khuẩn (Virus, vi khuẩn, kÝ sinh trùng). - Bệnh cơ do thuốc: Colchicine, AZT, penicillamine, ethalnol, corticosteroid, các thuốc hạ cholesterol máu (nhóm statin). - Bệnh cơ do rối loạn điện giải: Hạ kali máu, hạ magne máu, tăng Calci máu. 1.1.8. Điều trị 1.1.8.1 Glucocorticoid Glucocorticoid là lựa chọn đầu tiên trong điều trị bệnh viêm da cơ, tuy nhiên kết quả điều trị của nó không thể dùng làm tiêu chuẩn chẩn đoán hay loại trừ bệnh [19]. Rất nhiều các chuyên gia cho rằng Glucocorticoid giúp cải thiện đáng kể tình trạng bệnh [13],[22]. - Cơ chế tác dụng: Glucocorticoid là thuốc chống viêm mạnh nhất. Thuốc có tác dụng trên nhiều giai đoạn khác nhau của quá trình viêm vì vậy ngăn cản đƣợc các biểu hiện lâm sàng của viêm nhƣ: sốt, sƣng, đau … ức chế miễn dịch. Ở giai đoạn sớm thuốc ức chế các yếu tố hoá ứng động và các cytokin thúc đẩy quá trình viêm nhƣ: interleukin-1(IL-1), interleukin-6 (IL-6), interleukin-8(IL-8),TNF α, do đó giảm luồng đại thực bào và bạch cầu hạt kéo đến ổ viêm. Ngoài ra thuốc còn làm giảm tiết các chất vận mạch nhƣ serotonin, histamin dẫn tới giảm tính thấm thành mạch. Thuốc cũng ức chế phospholipase A2 làm giảm tổng hợp và giải phóng Leucotrien, prostaglandin. Ở giai đoạn đang viêm, thuốc ức chế mạnh nitric oxyd synthetase làm giảm sản xuất gốc tự do trong đại thực bào. Đối với hệ thống miễn dịch thì Glucocorticoid tác dụng trên miễn dịch tế bào, Ýt ảnh hƣởng đến hệ thống miễn dịch thể dịch. Thuốc ức chế tăng sinh tế bào lympho T do làm giảm sản xuất IL-1 từ đại thực bào và IL-2 từ tế bào CD4. Việc ức chế IL-2 và interferon gama sẽ làm giảm sự gây độc tế bào 20 lympho và các tế bào NK (natural killer). Hoạt tính diệt khuẩn, gây độc tế bào và nhận dạng kháng nguyên của đại thực bào sẽ bị giảm đi rất nhiều do thuốc ức chế TNF α và interferon. Chính vì vậy Glucocorticoid có tác dụng ức chế miễn dịch rất mạnh. - Liều nên đƣợc điều chỉnh theo đáp ứng của ngƣời bệnh [52], trƣớc kia ngƣời ta cho rằng nên dùng liều cao Corticosteroid [22], và cải thiện nhiều nhất trong 3 năm đầu tiên điều trị, tuy nhiên các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong và tình trạng nặng của bệnh vẫn không thay đổi sau thời gian dài điều trị liều cao bằng Corticosteroid [16]. - Điều trị tấn công: Prednisolon 1-2mg/kg/ngày (khoảng 40 80mg/ngày) hoặc liều tƣơng đƣơng của methyl prednisolon, từ 2 - 4 tuần. Hoặc truyền methyl prednisolon tĩnh mạch liều bolus 750 - 1000mg/ngày trong 3 - 5 ngày liền; điều trị thành từng đợt [16,50,52]. - Điều trị duy trì: khi tình trạng lâm sàng và enzym cơ có dấu hiệu cải thiện rõ rệt thì bắt đầu giảm liều dần cho đến khi enzym cơ trở về bình thƣờng thì chuyển sang liều duy trì 5 - 10mg prednisolon/ngày. - Nếu bệnh nặng có nguy cơ đe doạ tính mạng của ngƣời bệnh thì dùng tấn công truyền methyl prednisolon tĩnh mạch liều bolus 750 - 1000mg/ngày trong 3 - 5 ngày liền. 1.1.8.2. Methotrexat - Mặc dù chƣa có nghiên cứu nào so sánh hiệu quả của Glucocorticoid dùng đơn độc so với sự kết hợp của Methotrexat với Glucocorticoid Tuy nhiên Methotrexat đƣờng uống đƣợc áp dụng điều trị bệnh viêm da cơ đã cho thấy hiệu quả tốt 71% đến 82% cải thiện bệnh đặc biệt các bệnh nhân không đáp ứng với Glucocorticoid [38],[83]. Thuốc dùng rất thuận lợi vì chỉ phải dùng một tuần một lần bằng đƣờng uống hoặc đƣờng tiêm. Ngày nay