Nghiên cứu các chỉ số hóa sinh Anti-CCP và CRP trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại Bệnh viện Hữu Nghị

  • Số trang: 90 |
  • Loại file: PDF |
  • Lượt xem: 36 |
  • Lượt tải: 0
minhtuan

Đã đăng 15929 tài liệu

Mô tả:

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ NGỌC THANH NGHIÊN CỨU CÁC CHỈ SỐ HÓA SINH ANTI-CCP VÀ CRP TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ NGỌC THANH NGHIÊN CỨU CÁC CHỈ SỐ HÓA SINH ANTI-CCP VÀ CRP TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH : HÓA SINH DƯỢC MÃ SỐ : 60720408 Người hướng dẫn khoa học : TS. Nguyễn Văn Rư TS. Nguyễn Thị Ngọc HÀ NỘI 2014 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn tới: TS. Nguyễn Văn Rư (ĐH Dược Hà Nội) và TS. Nguyễn Thị Ngọc (Bệnh viện Hữu Nghị): những người thầy, người cô đã hết lòng dạy dỗ và trực tiếp hướng dẫn, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu đề tài này. Tôi cũng xin được gửi lời biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Thị Phương Ngọc – khoa Hóa Sinh, BV Hữu Nghị: người đã cho tôi những ý kiến đóng góp quý báu giúp cho đề tài nghiên cứu của tôi hoàn thiện hơn. Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Bộ môn Hóa sinh, phòng Sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội, Khoa Hóa sinh, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Bệnh viện Hữu Nghị đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Các anh chị nhân viên phòng Lưu trữ Bệnh viện Hữu Nghị đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu tại bệnh viện. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tất cả những người thân trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài. Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2014 Lê Ngọc Thanh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .......................................................................... 3 1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP ................................. 3 1.1.1. Sơ lược về lịch sử và dịch tễ bệnh viêm khớp dạng thấp....................... 3 1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT .............................. 4 1.1.3. Triệu chứng, chẩn đoán, điều trị bệnh VKDT ....................................... 7 1.2. MỘT SỐ XÉT NGHIỆM HÓA SINH TRONG BỆNH VKDT ............ 14 1.2.1. Yếu tố dạng thấp (RF-Rheumatoid factor) .......................................... 14 1.2.2. Kháng thể kháng cyclic citrullinated peptide ...................................... 15 1.2.3. Protein C phản ứng (CRP) .................................................................. 20 1.3. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI ....... 23 1.3.1. Một số nghiên cứu trên thế giới ......................................................... 23 1.3.2. Một số nghiên cứu tại Việt Nam ......................................................... 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 27 2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 27 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................... 27 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................. 27 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.......................................................... 27 2.3. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 28 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 28 2.3.2. Quy trình nghiên cứu .......................................................................... 28 2.3.3. Cỡ mẫu nghiên cứu............................................................................. 28 2.3.4. Các xét nghiệm ................................................................................... 28 2.4. Xử lý kết quả ......................................................................................... 31 2.5. Đạo đức nghiên cứu............................................................................... 33 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 34 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................... 34 3.1.1. Đặc điểm về giới tính ......................................................................... 34 3.1.2. Đặc điểm về độ tuổi............................................................................ 34 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN VKDT .............................................................................................. 35 3.3. KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM ANTI-CCP VÀ CRP ................................. 36 3.3.1. Phân bố nồng độ Anti-CCP ở nhóm bệnh và nhóm chứng ................. 36 3.3.2. Phân bố nồng độ Anti-CCP theo giới tính .......................................... 37 3.3.3. Độ nhạy, độ đặc hiệu của xét nghiệm Anti-CCP ................................. 37 3.3.4. Nồng độ Anti-CCP ở các nhóm bệnh nhân có sốt, không sốt ............. 38 3.3.5. Nồng độ Anti-CCP ở các nhóm bệnh nhân có tràn dịch, không tràn dịch khớp gối ...................................................................................................... 38 3.3.6. Nồng độ CRP ở nhóm bệnh và nhóm chứng ...................................... 38 3.3.7. Phân bố nồng độ CRP theo giới tính ở nhóm bệnh nhân VKDT ........ 39 3.3.8. Phân bố nồng độ CRP theo tuổi ở nhóm bệnh nhân VKDT ............... 39 3.3.9. Độ nhạy, độ đặc hiệu của xét nghiệm CRP ........................................ 40 3.3.10. Nồng độ CRP ở các nhóm bệnh nhân có sốt, không sốt ................... 40 3.3.11. Nồng độ CRP ở các nhóm bệnh nhân có tràn dịch, không tràn dịch . 40 3.3.12. Phân bố nồng độ CRP theo Anti-CCP định tính ............................... 41 3.4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ ANTI-CCP VÀ CRP VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ............................................. 41 3.4.1. Mối liên quan giữa sự có mặt kháng thể Anti-CCP và thời gian cứng khớp buổi sáng ............................................................................................ 41 3.4.2. Tương quan giữa Anti-CCP và tốc độ máu lắng giờ đầu .................... 42 3.4.3. Tương quan giữa Anti-CCP và Hemoglobin ...................................... 43 3.4.4. Nồng độ CRP thep thời gian cứng khớp buổi sáng ............................ 43 3.4.5. Tương quan giữa CRP và tốc độ máu lắng giờ đầu ............................ 44 3.4.6. Tương quan giữa CRP và Hemoglobin .............................................. 44 3.5. MỐI LIÊN QUAN GIỮA SỰ CÓ MẶT CỦA KHÁNG THỂ ANTI-CCP VÀ TỔN THƯƠNG KHỚP CỔ TAY .......................................................... 45 3.5.1. Mối liên quan giữa sự có mặt kháng thể Anti-CCP và tổn thương bào mòn xương ................................................................................................... 45 3.5.2. Mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể RF và tổn thương bào mòn xương ........................................................................................................... 46 3.5.3. Mối liên quan giữa phối hợp Anti-CCP(+) và RF(+) với tổn thương bào mòn xương .................................................................................................. 46 3.5.4. Mối liên quan giữa sự có mặt kháng thể Anti-CCP và tổn thương hẹp khe khớp ...................................................................................................... 47 3.5.5. Mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể RF và tổn thương hẹp khe khớp ............................................................................................................ 47 3.5.6. Mối liên quan giữa phối hợp Anti-CCP(+) và RF(+) với tổn thương hẹp khe khớp ..................................................................................................... 48 3.5.7. Mối liên quan giữa sự có mặt kháng thể Anti-CCP và tổn thương biến dạng khớp .................................................................................................... 49 3.5.8. Mối liên quan giữa sự có mặt kháng thể RF và tổn thương biến dạng khớp ............................................................................................................ 49 3.5.9. Mối liên quan giữa phối hợp Anti-CCP(+) và RF(+) với tổn thương biến dạng khớp cổ - bàn tay ......................................................................... 50 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 52 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................... 52 4.1.1. Đặc điểm về giới ................................................................................ 52 4.1.2. Đặc điểm về tuổi................................................................................. 53 4.2. ĐẶC ĐIỂM CHỈ SỐ ANTI-CCP VÀ CRP............................................ 53 4.2.1. Kết quả xét nghiệm Anti – CCP.......................................................... 53 4.2.2. Kết quả xét nghiệm CRP .................................................................... 55 4.2.3. Mối liên quan giữa CRP và Anti-CCP ................................................ 56 4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ ANTI-CCP VÀ CRP VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ....................................................................... 56 4.3.1. Thời gian cứng khớp buổi sáng........................................................... 56 4.3.2. Triệu chứng sốt, tràn dịch khớp gối .................................................... 57 4.4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA SỰ CÓ MẶT KHÁNG THỂ ANTI-CCP VÀ TỔN THƯƠNG KHỚP CỔ - BÀN TAY ..................................................... 58 4.4.1. Mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể Anti-CCP, RF và tổn thương bào mòn xương khớp cổ-bàn tay trên bệnh nhân VKDT .................. 59 4.4.2. Mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể anti-CCP, RF và tổn thương hẹp khe khớp cổ-bàn tay trên bệnh nhân VKDT............................... 60 4.4.3. Mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể anti-CCP, RF và tổn thương biến dạng khớp cổ-bàn tay trên bệnh nhân VKDT ............................ 60 4.5. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ANTI-CPP, CRP VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ HÓA SINH KHÁC ................................................................................................ 61 KẾT LUẬN.................................................................................................. 62 ĐỀ XUẤT .................................................................................................... 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ACR: American College of Rheumatology (hội thấp khớp học Mỹ) AKA: Antikeratin Antibodies (kháng thể kháng Keratin) APF: Anti Perinuclear Factor (yếu tố kháng perinuclear) Anti-CCP: Anti cyclic citrullinated peptide Antibodies DAS: Disease activity score (Chỉ số hoạt động bệnh) CRP: C Reactive Protein (Protein C phản ứng) DMARDs: Disease Modifying Anti - Rheumatic Drugs (thuốc chống thấp làm thanh đổi tình trạng bệnh) ECLIA: Electrochemiluminescence immunoassay (Miễn dịch điện hóa phát quang EULAR: European League Agains Rheumatism (liên đoàn chống thấp khớp châu âu) ELISA: Enzym linked immunosorbant assay (Miễn dịch enzym) KTC: Khoảng tin cậy MHD: Màng hoạt dịch RF: Rheumatoid factor (Yếu tố dạng thấp) VKDT: Viêm Khớp Dạng Thấp TĐML: Tốc độ máu lắng TGCKBS: Thời gian cứng khớp buổi sáng DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU Bảng 2.1. Đánh giá xét nghiệm chẩn đoán ................................................... 32 Bảng 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân VKDT .............. 35 Bảng 3.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân VKDT......... 36 Bảng 3.3. Các tổn thương X quang khớp cổ-bàn tay..................................... 36 Bảng 3.4. Nồng độ Anti-CCP ở nhóm bệnh và nhóm chứng ........................ 36 Bảng 3.5. Phân bố Anti-CCP theo giới tính ở nhóm bệnh nhân VKDT ........ 37 Bảng 3.6. Độ nhạy, độ đặc hiệu của xét nghiệm Anti-CCP ........................... 37 Bảng 3.7. Nồng độ Anti-CCP ở các nhóm sốt, không sốt ............................. 38 Bảng 3.8. Nồng độ Anti-CCP ở các nhóm tràn dịch, không tràn dịch ........... 38 Bảng 3.9. Nồng độ CRP ở nhóm bệnh và nhóm chứng................................. 39 Bảng 3.10. Phân bố nồng độ CRP theo giới tính ở nhóm bệnh ..................... 39 Bảng 3.11. Phân bố nồng độ CRP theo tuổi ở nhóm bệnh ............................ 39 Bảng 3.12. Độ nhạy, độ đặc hiệu của xét nghiệm CRP. ................................ 40 Bảng 3.13. Nồng độ CRP ở các nhóm sốt, không sốt.................................... 40 Bảng 3.14. Nồng độ CRP ở các nhóm tràn dịch, không tràn dịch ................. 41 Bảng 3.15. Phân bố nồng độ CRP theo Anti-CCP định tính ......................... 41 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa sự có mặt kháng thể Anti-CCP và thời gian cứng khớp .................................................................................................... 42 Bảng 3.17. Nồng độ CRP theo thời gian cứng khớp buổi sáng ..................... 43 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa sự có mặt kháng thể Anti-CCP và tổn thương bào mòn xương khớp cổ-bàn tay .................................................................. 45 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa sự có mặt kháng thể RF và tổn thương bào mòn xương khớp cổ - bàn tay ....................................................................... 46 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa phối hợp Anti-CCP(+) và RF(+) với tổn thương bào mòn xương ................................................................................ 46 Bảng 3.21. Mối liên quan giữa sự có mặt kháng thể Anti-CCP và tổn thương hẹp khe khớp ................................................................................................ 47 Bảng 3.22. Mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể RF và tổn thương hẹp khe khớp ...................................................................................................... 48 Bảng 3.23. Mối liên quan giữa phối hợp Anti-CCP(+) và RF(+) với tổn thương hẹp khe khớp. ................................................................................... 48 Bảng 3.24. Mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể Anti-CCP và tổn thương biến dạng khớp ................................................................................. 49 Bảng 3.25. Mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể RF và tổn thương biến dạng khớp ............................................................................................. 50 Bảng 3.26. Mối liên quan giữa phối hợp Anti-CCP(+) và RF(+) với tổn thương biến dạng khớp ................................................................................. 50 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT ........................................ 6 Hình 2.1. Nguyên lý định lượng Anti-CCP .................................................. 30 Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ........................................................ 34 Hình 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ......................................................... 35 Hình 3.3. Tương quan giữa Anti-CCP và tốc độ lắng máu giờ đầu .............. 42 Hình 3.4. Tương quan giữa Anti-CCP và Hemoglobin ............................... 43 Hình 3.5. Tương quan giữa CRP và tốc độ lắng máu giờ đầu ....................... 44 Hình 3.6. Tương quan giữa CRP và Hemoglobin ...................................... 44 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh khớp rất phổ biến. Trong cộng đồng ở Việt nam cũng như ở nhiều nước trên thế giới, tỉ lệ mắc bệnh từ 0,5% đến 3% người trưởng thành. Bệnh được xếp vào nhóm tự miễn dịch. Đặc trưng của bệnh là tình trạng viêm mạn tính màng hoạt dịch khớp, dẫn đến các tổn thương không hồi phục của khớp bị viêm. Sự phá huỷ sụn khớp, xương dưới sụn dẫn đến hậu quả dính và biến dạng khớp, cuối cùng nhiều bệnh nhân trở thành tàn phế. Việc chẩn đoán và điều trị bệnh kịp thời giúp hạn chế sự phá huỷ khớp và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh [1]. Hiện nay chẩn đoán VKDT được dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của hội thấp khớp học Mỹ (American College of Rheumatology - ACR 1987) hoặc ACR/EULAR 2010. Các tiêu chuẩn chẩn đoán này dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, và sự có mặt của yếu tố dạng thấp RF hoặc Anti-CCP. [1][21][27]. Kháng thể kháng peptide citrullin dạng vòng là anti cyclic citrullinated peptide antibodies (anti-CCP antibodies) đã được tìm thấy trong huyết thanh bệnh nhân VKDT những năm gần đây. Các nghiên cứu cho thấy sự có mặt của kháng thể Anti-CCP ngoài việc góp phần khẳng định chẩn đoán bệnh còn có giá trị tiên lượng bệnh. Xét nghiệm tìm kháng thể này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán bệnh VKDT, đồng thời được xem như một công cụ chẩn đoán hữu ích, đặc biệt trong giai đoạn sớm của bệnh [51][60] Bên cạnh đó, người ta cũng nghiên cứu các chỉ số lâm sàng, sinh hóa, xét nghiệm khác nhau cho phép đánh giá mức độ hoạt động của bệnh, trong đó nồng độ protein C phản ứng (CRP) được coi là chỉ số đặc hiệu để đánh giá mức độ 1 hoạt động bệnh. Năm 2008 nhiều tác giả trên thế giới đã dần áp dụng nồng độ CRP trong huyết thanh bệnh nhân VKDT làm biến số thay thế tốc độ lắng máu giờ đầu (TĐML) để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh và đã được ACR công nhận vì CRP là một trong những yếu tố của pha viêm cấp tính, hơn nữa xác định nồng độ CRP là một trong những xét nghiệm thường xuyên được sử dụng trong thực hành lâm sàng và được làm cấp, cho kết quả nhanh trong khi xét nghiệm TĐML thì không có ưu điểm này [14]. Ở Việt Nam hiện nay các xét nghiệm anti-CCP, CRP... phục vụ cho chẩn đoán VKDT đã bắt đầu được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện. Cũng đã có những nghiên cứu về chỉ số Anti-CCP, CRP...nhưng nhìn chung số lượng nghiên cứu còn ít, chủ yếu tập trung vào đánh giá độ nhạy của các chỉ số này trong bệnh VKDT. Chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về mối tương quan giữa các chỉ số hóa sinh này với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khác trên bệnh nhân VKDT. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu các chỉ số hóa sinh Anti-CCP và CRP trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại bệnh viện Hữu Nghị” nhằm mục tiêu: 1. Xác định được nồng độ một số chỉ số hóa sinh: Anti-CCP và CRP trong huyết thanh bệnh nhân VKDT tại bệnh viện Hữu Nghị. 2. Tìm hiểu được mối liên quan giữa các chỉ số hóa sinh này với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khác trên bệnh nhân VKDT tại bệnh viện Hữu Nghị. 2 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1.1.1. Sơ lược về lịch sử và dịch tễ bệnh viêm khớp dạng thấp Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh toàn thân, có biểu hiện viêm mạn tính màng hoạt dịch của khớp mà nguyên nhân chưa được biết rõ. Những đặc điểm chính của bệnh là tổn thương có tính chất đối xứng các khớp nhỏ và nhỡ ở ngoại biên, có cứng khớp buổi sáng, bệnh tiến triển từng đợt ngày càng nặng dần, cuối cùng là tình trạng hủy khớp khiến bệnh nhân trở thành tàn phế nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời [1]. Lịch sử sơ lược bệnh VKDT Bệnh VKDT đã được biết đến từ thời Hypocrate. Sau đó Sydenham T. (1683) có những mô tả đầu tiên. Năm 1854 Garrod A.B. mô tả chi tiết bệnh cảnh lâm sàng và gọi là “viêm khớp dạng thấp”. Năm 1912, Billings có giả thiết về yếu tố dạng thấp bắt đầu từ việc coi bệnh VKDT là do đáp ứng của cơ thể với những tình trạng nhiễm trùng tại chỗ mạn tính. Năm 1940, Waaler và sau đó là năm 1947, Rose đã chứng minh giả thiết này khi phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu. Năm 1958, Hội thấp khớp học Mỹ (ACR: American Collegue of Rheumatology) đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT gồm 11 tiêu chuẩn dựa vào lâm sàng, hình ảnh X quang, mô bệnh học của màng hoạt dịch, yếu tố miễn dịch trong huyết thanh. Năm 1987, ACR đã hoàn thiện tiêu chuẩn chẩn đoán trên, cải tiến và đưa ra 7 tiêu chuẩn (ACR 1987) mà ngày nay được ứng dụng 3 rộng rãi [21]. Đến năm 2010 hội thấp khớp học Hoa Kỳ và liên đoàn chống thấp khớp châu Âu đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT mới là ACR/EULAR 2010 [27]. Hiện nay trên thế giới và Việt Nam vẫn áp dụng song song 2 tiêu chuẩn đánh giá này. Dịch tễ học Viêm khớp dạng thấp là bệnh gặp ở mọi nơi trên thế giới với tỷ lệ khoảng 0,5 - 3% dân số. Theo nghiên cứu của tổ chức kiểm tra sức khỏe quốc gia Mỹ (1960 – 1962) tỉ lệ mắc VKDT là 0.3% ở người lớn tuổi dưới 35 tuổi và hơn 10% ở người lớn tuổi trên 65 tuổi [31]. Ở Việt Nam tỷ lệ mắc là 1% trong nhân dân và khoảng 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị ở bệnh viện. VKDT có thể nói là bệnh của phụ nữ tuổi trung niên vì 70% - 80% bệnh nhân là nữ và 60% -70% có tuổi trên 30. Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp [1][13]. Trong một nghiên cứu về tình hình bệnh tật tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai, bệnh VKDT chiếm tỷ lệ 21,94% trong các bệnh khớp, trong đó chủ yếu là nữ giới (92,3%), tuổi trung bình 49,2 và lứa tuổi chiếm đa số là từ 36 - 65 (72,6%) [13]. 1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT 1.1.2.1. Nguyên nhân gây bệnh - Thuyết tự miễn dịch: Có giả thuyết cho rằng một số virus hay vi khuẩn phổ biến có thể đã tác động vào yếu tố cơ địa thuận lợi hoặc yếu tố môi trường (nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng) làm khởi phát bệnh [1][31]. Các tác nhân nhiễm trùng có thể là: 4 + Virus: Epstein-Barr virus, Parvo virus. Lenti virus, Rubella virus... + Vi khuẩn: Mycoplasma, Mycobacteria, vi khuẩn đường ruột... - Yếu tố di truyền: bệnh VKDT có tính chất gia đình. Mối liên quan giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLADR4, 60% - 70% bệnh nhân VKDT có yếu tố này trong khi ở người bình thường chỉ có 15% HLA-DR4 dương tính. - Yếu tố môi trường: VKDT thể hiện một sự mất cân bằng giữa môi trường tự nhiên, quá trình phát triển và vấn đề dinh dưỡng, trong đó quan trọng nhất là yếu tố môi trường tác động lên trên một cơ thể có sẵn yếu tố di truyền đặc biệt. 1.1.2.2. Cơ chế bệnh sinh Viêm mạn tính bắt đầu bởi sự xâm nhập của kháng nguyên làm kích hoạt tế bào T (chủ yếu là TCD4) tăng sinh và tập trung nhiều ở các khớp. Các tế bào T được kích hoạt, tăng sinh và tiết ra các cytokin. Vai trò của các cytokin này là tác động lên các tế bào: lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch. Dưới tác động của các cytokin trên, các tế bào lympho B sẽ sản xuất ra các yếu tố dạng thấp có bản chất là các immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp và gây tổn thương khớp. Các cytokin cũng hoạt hóa đại thực bào sản xuất ra các cytokin khác gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ...tăng sinh xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu màng hoạt dịch (MHD). Màng máu MHD giải phóng các enzym như: collagenase, stromelysin, elastase... Các enzym này tác động trên nệm collagen và proteoglycan gây phá hủy cấu trúc trung tâm của sụn khớp. Nhiều yếu tố phá 5 hủy khác bao gồm các cytokin TNF-α và IL-1, chúng kích hoạt tế bào hủy xương (hủy cốt bào) làm tiêu phần xương sát với sụn [4][14]. Các cytokin do tế bào lympho T tiết ra còn hoạt hóa các tế bào nội mô mao mạch màng hoạt dịch sản xuất ra các phân tử kết dính, thu hút các loại tế bào viêm đến khoang khớp. Các tế bào viêm này đến lượt mình giải phóng ra các cytokin khác...Hậu quả của quá trình này là hình thành màng máu MHD, hủy hoại sụn khớp, đầu xương dưới sụn, dẫn đến xơ hóa, dính và biến dạng khớp. Hình 1.1: Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT[14] 6 1.1.3. Triệu chứng, chẩn đoán, điều trị bệnh VKDT 1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng [1][2] - Các biểu hiện tại khớp: + Vị trí viêm khớp: thường gặp ở các khớp nhỏ, nhỡ có tính chất đối xứng. + Tính chất viêm: sưng đau, hạn chế vận động là chủ yếu, ít nóng đỏ. Đau kiểu viêm, đau tăng nhiều về đêm và gần sáng. + Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng, thời gian thường kéo dài trên một giờ. + Diễn biến: các khớp viêm tiến triển nặng dần, phát triển thêm khớp khác. Sau nhiều đợt viêm tiến triển, các khớp dần bị hủy hoại, dính và biến dạng. - Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp: + Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh... + Hạt dưới da: được coi như dấu hiệu đặc hiệu. + Tổn thương cơ, gân, dây chằng, bao khớp. + Nội tạng: hiếm gặp, thường chỉ gặp trong các đợt tiến triển bệnh. 1.1.3.2. Cận lâm sàng - Xét nghiệm biểu hiện phản ứng viêm: + Tốc độ máu lắng tăng. + Protein C phản ứng (CRP- C Reactive Protein) tăng. 7 + Sợi huyết tăng. - Các xét nghiệm miễn dịch: + Điện di protein : albumin giảm, gamma globuline tăng. + Yếu tố dạng thấp, Anti-CCP, APF, AKA ...dương tính. - Các xét nghiệm dịch khớp: Dịch khớp tăng khối lượng, thường màu vàng nhạt có thể đục, giảm độ nhớt, lượng mucin giảm rõ rệt, số lượng bạch cầu tăng cao chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính, không có tế bào thoái hóa. Có thể thấy tế bào hình nho (Ragocytes) ở hơn 10% trường hợp. Yếu tố dạng thấp trong dịch khớp dương tính với tỉ lệ cao hơn và sớm hơn ở huyết thanh. 1.1.3.3. Chẩn đoán hình ảnh trong bệnh VKDT - X quang Việc phát hiện tổn thương trên phim X quang của bệnh nhân VKDT đã được biết đến từ lâu. Năm 1949, Steinbroker đã đưa ra các tiêu chuẩn đánh giá giai đoạn tổn thương khớp trong viêm khớp dạng thấp. Những tổn thương trên X quang đã được công nhận là một tiêu chuẩn quốc tế để chẩn đoán VKDT và được áp dụng từ nhiều năm nay. Những hình ảnh điển hình là: mất vôi đầu xương, hình ảnh bào mòn xương, hình hốc trong xương, khe khớp hẹp, dính và biến dạng khớp.[4][14] Đánh giá tổn thương trên X quang khớp cổ bàn tay có giá trị trong chẩn đoán, phân loại giai đoạn bệnh, tiên lượng bệnh và theo dõi đáp ứng điều trị. 8 Theo Steinbrocker tổn thương khớp trên X quang được chia thành 4 giai đoạn : Giai đoạn 1 Chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh mất chất khoáng đầu xương. Giai đoạn 2 Hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, hẹp nhẹ khe khớp. Giai đoạn 3 Khe khớp hẹp rõ, bờ nham nhở, dính khớp một phần. Giai đoạn 4 Dính và biến dạng khớp trầm trọng, bán trật khớp, lệch trục khớp. - Cộng hưởng từ (MRI) Cộng hưởng từ (MRI) có vai trò quan trọng trong việc phát hiện tổn thương khớp cổ tay ở bệnh nhân VKDT, đặc biệt ở giai đoạn sớm khi triệu chứng lâm sàng còn nghèo nàn, X quang chưa phát hiện được tổn thương. Ở bệnh nhân VKDT mới mắc, bao hoạt dịch bị viêm thông qua sự tăng tín hiệu trên hình ảnh T2, hình ảnh này sẽ rõ hơn khi bơm thuốc cản từ gadolinium - DTPA. Thêm nữa hiện tượng phù tuỷ xương dưới mặt khớp còn cho biết hiện tượng bào mòn xương đã bắt đầu [14]. - Siêu âm Siêu âm với độ phân giải cao là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới, có thể phát hiện sớm được các tổn thương ở sụn và đầu xương. Trong VKDT mới mắc siêu âm với độ phân giải cao có thể phát hiện hiện tượng tràn dịch, viêm bao hoạt dịch, tổn thương vỏ xương, tổn thương bào mòn xương ngay khi chưa tới mức có biểu hiện lâm sàng hay trên X quang thông thường. Kỹ thuật này còn có thể cho thấy hình ảnh của gân và mô mềm ở quanh khớp [4][15]. 9
- Xem thêm -