Tài liệu Nghiên cứu biến đổi albumin máu với tình trạng tăng tính thấm thành mạch, rối loạn đông máu trong bệnh nhiễm dengue người lớn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VĂN HẢO NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI ALBUMIN MÁU VỚI TÌNH TRẠNG TĂNG TÍNH THẤM THÀNH MẠCH, RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU TRONG BỆNH NHIỄM DENGUE NGƯỜI LỚN Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu và chống độc Mã số: 62720122 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN TRẦN CHÍNH Năm 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên c ứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Văn Hảo MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ MỞ ĐẦU .................................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 4 1.1.Đại cƣơng về bệnh nhiễm dengue ...................................................................... 4 1.2.Cơ chế bệnh sinh................................................................................................. 13 1.3.Tổng quan các nghiên cứu liên quan đề tài ........................................................ 18 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................ 33 2.1.Đối tƣợng nghiên cứu: ........................................................................................ 33 2.2.Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................................... 36 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ........................................................................................... 50 3.1.Đặc điểm dân số.................................................................................................. 51 3.2. Mô tả giá trị albumin máu qua các giai đoạn bệnh ............................................ 54 3.3. Mối liên quan của biến đổi albumin máu với tình trạng tăng tính thấm thành mạch ................................................................................................................. 58 3.4. Mối liên quan của biến đổi albumin máu với tình trạng xuất huyết .................. 63 3.5. Phân tích đa biến: các yếu tố ảnh hƣởng tới nồng độ albumin máu .................. 66 3.6. Mối liên quan của biến đổi albumin máu với rối loạn đông máu ...................... 67 3.7. Ý nghĩa của tình trạng giảm albumin máu trong cảnh báo các biến chứng sốc dengue và xuất huyết nặng ............................................................................... 71 3.8. Điểm cắt giá trị albumin máu ở giai đoạn nặng cảnh báo các biến chứng nặng78 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 81 4.1. Bàn luận đặc điểm dân số của mẫu nghiên cứu ................................................. 82 4.2. Bàn luận về sự biến đổi trị số albumin máu qua các giai đoạn bệnh................. 83 4.3. Bàn luận mối liên quan giữa giảm albumin máu và tình trạng tăng tính thấm thành mạch ....................................................................................................... 88 4.4. Bàn luận về mối liên quan giữa giảm albumin máu và tình trạng xuất huyết…94 4.5. Bàn luận về mối liên quan giữa giảm albumin máu và giảm số lƣợng tiểu cầu.97 4.6. Bàn luận về mối liên quan của giảm albumin máu với biểu hiện rối loạn đông máu huyết tƣơng .............................................................................................. 99 4.7. Ý nghĩa tiên lƣợng của giảm albuminmáu trên lâm sàng .................................. 101 4.8. Hạn chế của luận án ........................................................................................... 105 4.9. Ƣu điểm và giá trị của luận án ........................................................................... 105 KẾT LUẬN .............................................................................................................. 107 KIẾN NGHỊ .............................................................................................................. 108 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC TỪ VIẾT TẮT ADP Adenosine diphosphate ALT Alanine aminotransferase APACHE II AST Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II - Thang điểm đánh giá tình trạng sinh lý và sức khỏe mãn tính II Activated partial thromboplastin time - Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa Aspartate aminotransferase AT Antithrombin time - Thời gian antithrombin BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính BMI Body Mass Index - Chỉ số khối lƣợng cơ thể BVBNĐ Bệnh viện Bệnh nhiệt đới BYT Bộ Y tế APTT CCHSTCCĐ Cấp cứu hồi sức tích cực chống độc DENV Virus dengue DTHC Dung tích hồng cầu ĐMNMLT Đông máu nội mạch lan tỏa ĐTĐ Điện tâm đồ Enzyme-linked immunosorbent assay - Phản ứng miễn dịch hấp phụ liên kết enzym FDP Fibrin/fibrinogen degradation product- Sản phẩm thoái giáng fibrin/fibrinogen FFP Fresh frozen plasma - Huyết tƣơng tƣơi đông lạnh GAC-ELISA IgG antibody-capture enzyme-linked immunosorbent assay- Phản ELISA ứng miễn dịch hấp phụ liên kết enzyme bắt giữ IgG GAG Glycosaminoglycan GCS Glasgow coma score- Thang điểm đánh giá hôn mê Glasgow HCL Hồng cầu lắng HI Haemagglutination inhibition test -Xét nghiệm ức chế sự ngƣng tập hồng cầu HS IL IQR KTC 95% MACELISA MW Heparan sulfate Interleukine Interquartile range – Khoảng tứ phân vị Khoảng tin cậy 95% IgM antibody-capture enzyme-linked immunosorbent assay -Phản ứng miễn dịch hấp phụ liên kết enzyme bắt giữ IgM Phép kiểm Mann -Whitney N1-3 Ngày thứ 1 – ngày thứ 3 N4-6 Ngày thứ 4 – ngày thứ 6 N7-10 Ngày thứ 7 – ngày thứ 10 NS protein OR OUCRU PAP PCR PT Nonstructural protein - Protein không cấu trúc Odds ratio -Tỷ số chênh Oxford University Clinical Research Unit - Đơn vị nghiên cứu lâm sàng Đại học Oxford Plasminogen activator inhibitor-1- Chất ức chế hoạt hóa plasminogen 1 Plasmin - Antiplasmin complexes- Phức hợp plasmin-antiplasmin Polymerase chain reaction - Phản ứng chuỗi polymerase Prothrombin time - Thời gian prothrombin SXH-D Sốt xuất huyết dengue TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới TFPI Tissue factor pathway inhibitor - Chất ức chế yếu tố mô TLPT Trọng lƣợng phân tử TNF- Tissue necrotic factor- - Yếu tố hoại tử mô- tPA Tissue plasminogen activator - Yếu tố hoạt hóa plasminogen mô TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh TT Thrombin time - Thời gian thrombin PAI-1 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại bệnh nhiễm dengue ........................................................ 11 Bảng 1.2: Biểu hiện rối loạn đông máu trong các nghiên cứu gần đây .......... 22 Bảng 3.1. Sơ lƣợc tiến trình thực hiện nghiên cứu ......................................... 50 Bảng 3.2: Đặc điểm dân số của mẫu nghiên cứu ........................................... 51 Bảng 3.3: Tần suất và tỷ lệ các biến chứng .................................................... 53 Bảng 3.4: Giá trị và hệ số biến đổi albumin máu qua các giai đoạn............... 54 Bảng 3.5: Giá trị albumin máu qua các giai đoạn - phân theo giới tính ......... 55 Bảng 3.6: Giá trị albumin máu qua các giai đoạn - phân theo lứa tuổi .......... 56 Bảng3.7: Giá trị albumin máu qua các giai đoạn - phân theo tình trạng dinh dƣỡng ............................................................................................ 57 Bảng 3.8: Giá trị albumin máu qua các giai đoạn - phân theo đặc điểm truyền dịch tuyến trƣớc ............................................................................ 58 Bảng 3.9: Giá trị albumin máu ở các nhóm phân loại theo biểu hiện cô đặc máu ....................................................................................................... 59 Bảng 3.10: Giá trị albumin máu ở các nhóm phân loại theo biểu hiện tích tụ dịch ở các khoang tự nhiên ........................................................... 59 Bảng 3.11: Giá trị albumin máu phân theo độ nặng thoát huyết tƣơng ......... 61 Bảng3.12: Hệ số biến đổi albumin máu phân theo độ nặng thoát huyết tƣơng ....................................................................................................... 61 Bảng 3.13: Giá trị albumin máu của nhóm sốc dengue ở giai đoạn nặng- phân tầng theo đặc điểm dân số ............................................................ 62 Bảng 3.14: Giá trị albumin máu ở các nhómphân theo độ nặng xuất huyết ... ....................................................................................................... 64 Bảng 3.15: Hệ số biến đổi albumin máu ở các nhóm phân theo độ nặng xuất huyết .............................................................................................. 64 Bảng 3.16: Giá trị albumin máu của nhóm xuất huyết nặng ở giai đoạn nặngphân tầng theo đặc điểm dân số ................................................... .65 Bảng 3.17: Phân tích hồi quy đa biến ............................................................. 66 Bảng 3.18:Giá trị albumin máu ở các nhóm bệnh nhân phân theo mức độ giảmtiểu cầu .................................................................................. .68 Bảng 3.19: Hệ số biến đổi albumin máu ở các nhóm bệnh nhân phân theo mức độ giảm tiểu cầu ............................................................................ 68 Bảng 3.20: Giá trị albumin máu ở các nhóm bệnh nhân phân theo biểu hiện rối loạn đông máu huyết tƣơng ......................................................... 70 Bảng 3.21: Hệ số biến đổi albumin máu ở các nhóm bệnh nhân phân theo biểu hiện rối loạn đông máu huyết tƣơng ............................................ .70 Bảng 3.22: Mối tƣơng quan giữa biến đổi albumin máu với các yếu tố DTHC, số lƣợng tiểu cầu, xét nghiệm đông máu huyết tƣơng .................. 77 Bảng 3.23: Điểm cắt giá trị albumin máu ở giai đoạn nặng cảnh báo các biến chứng nặng ................................................................................... 80 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1: Số ca nhiễm dengue và số quốc gia báo cáo hàng năm.............. 5 Biểu đồ 1.2: Phân bố theo lứa tuổi mắc bệnh nhiễm dengue tại các tỉnh phía Nam ............................................................................................. 8 Biểu đồ 3.1: Phân bố các ca bệnh theo lứa tuổi .............................................. 52 Biểu đồ 3.2: Khảo sát sự biến đổi albumin máu theo độ nặng thoát huyết tƣơng ..................................................................................................... 60 Biểu đồ 3.3: Khảo sát sự biến đổi albumin máu theo độ nặng xuất huyết ..... 63 Biểu đồ 3.4: Khảo sát sự biến đổi albumin máu theo mức độ giảm tiểu cầu . 67 Biểu đồ 3.5: Khảo sát sự biến đổi albumin máu theo mức độ rối loạn đông máu huyết tƣơng ................................................................................. 69 Biểu đồ 3.6.A: Diễn biến của albumin máu liên quan sốc dengue ................. 71 Biểu đồ 3.6.B: Diễn biến của DTHC liên quan sốc dengue .......................... 71 Biểu đồ 3.6.C: Diễn biến của số lƣợng tiểu cầu liên quan sốc dengue .......... 72 Biểu đồ 3.6.D: Diễn biến của fibrinogen máu liên quan sốc dengue ............. 72 Biểu đồ 3.6.E: Diễn biến của Prothrombin time liên quan sốc dengue ......... 73 Biểu đồ 3.6.F: Diễn biến của APTT liên quan sốc dengue ............................ 73 Biểu đồ 3.7.A: Diễn biến của albumin máu liên quan xuất huyết nặng ......... 74 Biểu đồ 3.7.B: Diễn biến của DTHC liên quan xuất huyết nặng .................... 74 Biểu đồ 3.7.C: Diễn biến của số lƣợng tiểu cầu liên quan xuất huyết nặng ... 75 Biểu đồ 3.7.D: Diễn biến của fibrinogen máu liên quan xuất huyết nặng ...... 75 Biểu đồ 3.7.E: Diễn biến của Prothrombin time liên quan xuất huyết nặng .. 76 Biểu đồ 3.7.F: Diễn biến của APTT liên quan xuất huyết nặng ..................... 76 Biểu đồ 3.8A: Điểm cắt giá trị albumin máu liên quan biến chứng sốc - Đƣờng cong ROC ................................................................................... 78 Biểu đồ 3.8B: Điểm cắt giá trị albumin máu liên quan biến chứng xuất huyết nặng - Đƣờng cong ROC ............................................................ 79 Biểu đồ 3.8C: Điểm cắt giá trị albumin máu liên quan biến chứng vừa sốc và xuất huyết nặng - Đƣờng cong ROC .......................................... 79 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Những quốc gia có nguy cơ lan truyền bệnh nhiễm dengue....... 4 Hình 1.2. Cấu trúc genome virus dengue .................................................... 6 Hình 1.3. Diễn biến của bệnh nhiễm dengue .............................................. 9 Hình 1.4. Mô hình cơ chế tăng tính thấm thành mạch do virus dengue ..... 16 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1. Cơ chế tăng tính thấm thành mạch trong bệnh nhiễm dengue .. 15 Sơ đồ 1.2. Dƣợc động học của albumin trong sinh lý bình thƣờng ............ 26 Sơ đồ1.3. Dƣợc động học của albumin trong tình trạng bệnh nặng ........... 27 Sơ đồ1.4. Các yếu tố ảnh hƣởng albumin máu trong bệnh nặng ................ 28 Sơ đồ 2.1.Mô hình nghiên cứu .................................................................... 47 DANH MỤC PHƯƠNG TRÌNH Phƣơng trình 3.1: liên quan giữa albumin máu với độ nặng thoát huyết tƣơng, độ nặng xuất huyết và các yếu tố dân số ......................................... 66 1 MỞ ĐẦU Bệnh nhiễm dengue là một vấn đề y tế công cộng quan trọng ở hầu hết các nước Châu Á nhiệt đới và Châu Mỹ La Tinh [92]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), bệnh này là một trong 10 nguyên nhân nhập viện và tử vong hàng đầu ở các quốc gia vùng châu Á nhiệt đới [20]. Do ý nghĩa quan trọng của bệnh ảnh hưởng sức khỏe công cộng, TCYTTG cũng đã có hướng dẫn chẩn đoán và xử trí bệnh từ năm 1997. Hướng dẫn này dựa vào các biểu hiện thoát huyết tương trên lâm sàng chia ra làm 2 thể bệnh: nhiễm dengue không có thoát huyết tương (sốt dengue) và nhiễm dengue có thoát huyết tương (sốt xuất huyết dengue). Đến cuối năm 2009, dựa trên kết quả của một nghiên cứu lâm sàng tiền cứu đa trung tâm, TCYTTG đã công bố hướng dẫn chẩn đoán và điều trị mới, với cách phân độ nặng mới: nhiễm dengue có hoặc không có dấu hiệu cảnh báo nặng và nhiễm dengue nặng [92]. Trong quá khứ, bệnh nhiễm dengue thường xảy ra ở trẻ em nhưng khoảng 10 năm gần đây, số trường hợp mắc bệnh ở người lớn có khuynh hướng gia tăng tại nhiều quốc gia khu vực Đông Nam Á cũng như ở Việt Nam. Theo khảo sát của Viện Pasteur TP. Hồ Chí Minh, năm 2012 ở các tỉnh thành khu vực Phía Nam Việt Nam số ca nhiễm dengue người lớn chiếm khoảng 42% tổng số trường hợp mắc bệnh [5]. Khuynh hướng gia tăng lứa tuổi mắc bệnh và sự thay đổi về dự hậu của người bệnh nhiễm dengue đã tạo ra những thách thức mới về điều trị và đòi hỏi phải có những nghiên cứu chuyên sâu để tìm hiểu cơ chế bệnh sinh của sự khác biệt nói trên ở hai nhóm đối tượng người lớn và trẻ em. Những công trình nghiên cứu về bệnh nhiễm dengue lâu nay được thực hiện phần lớn trên trẻ em, cho thấy người bệnh có thể tử vong do biến chứng thoát huyết tương hoặc xuất huyết nặng. Thoát huyết tương nặng 2 (sốc dengue) làm tăng tỷ lệ tử vong gấp 50 lần so với nhiễm dengue không sốc [37]. Xuất huyết nặng cũng là một trong những biến chứng nặng của bệnh [92]. Đa số các nghiên cứu khi đánh giá tình trạng thoát huyết tương đã dựa trên hiện tượng cô đặc máu và biểu hiện tích tụ dịch ở các khoang tự nhiên [77],[101]. Giảm albumin máu cũng được ghi nhận ở giai đoạn cấp và liên quan với độ nặng của thoát huyết tương [87], [95]. Ngoài ra, các khảo sát về sự biến đổi của những loại protein khác nhau như albumin, transferrin, fibrinogen và sự liên quan của chúng với tình trạng thoát huyết tương, rối loạn đông máu cũng được thực hiện [94],[96]. Mặc dù đa số tác giả nhận xét giảm albumin máu có liên quan với tình trạng thoát huyết tương trong bệnh nhiễm dengue nhưng chưa có nghiên cứu nào khảo sát đầy đủ trị số và mức độ biến đổi albumin máu qua các giai đoạn bệnh, cũng như những yếu tố góp phần giảm nồng độ albumin huyết thanh và mối liên quan của tình trạng giảm albumin máu với các biến chứng nặng. Đặc biệt, những vấn đề này chưa được khảo sát có hệ thống trên đối tượng bệnh nhân người lớn. Dựa trên tầm quan trọng và tính cấp thiết của các vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm thực hiện các mục tiêu sau: 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả sự biến đổi albumin máu qua các giai đoạn bệnh. 2. Khảo sát mối liên quan của sự biến đổi albumin máu với các biểu hiện tăng tính thấm thành mạch và độ nặng của thoát huyết tương trên lâm sàng. 3. Khảo sát mối liên quan của sự biến đổi albumin máu với các biểu hiện rối loạn đông máu và độ nặng của xuất huyết trên lâm sàng. 4. Xác định giá trị điểm cắt albumin máu trong cảnh báo các biến chứng sốc dengue và xuất huyết nặng. 4 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cƣơng về bệnh nhiễm dengue 1.1.1. Lịch sử và tình hình bệnh Những trận dịch đầu tiên do virus dengue đã xảy ra tại một số quốc gia như Brazil, Peru, Úc, Ấn Độ và một phần của nước Mỹ từ năm 1780 đến 1916. Sau đó, trong nửa đầu thế kỷ 20, dịch bệnh tiếp tục lan tràn sang nhiều quốc gia khác, nhất là các quốc gia vùng nhiệt đới [31]. Hình 1.1: Những quốc gia có nguy cơ lan truyền bệnh nhiễm dengue “Nguồn: Tổ chức Y tế thế giới, 2009” [92] Theo số liệu ước tính, bệnh nhiễm dengue xảy ra trên 100 nước, đe dọa sức khỏe 2,5 – 3 tỉ người ở thành thị và nông thôn của vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới. Hàng năm, có khoảng 50 - 100 triệu trường hợp nhiễm virus dengue; trong số đó có 250.000 – 500.000 bệnh nhân bị nhiễm dengue có thoát huyết tương và 15.000 – 25.000 người tử vong trên toàn thế giới [92]. 5 Không chỉ ở các nước Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương, số ca bệnh đang ngày càng gia tăng ở châu Mỹ La-tinh. Năm 2008, tại khu vực này có khoảng 900.000 người nhiễm dengue được báo cáo [30] . Biểu đồ 1.1: Số ca nhiễm dengue và số quốc gia báo cáo hàng năm “Nguồn: Tổ chức Y tế thế giới, 2009” [92] 1.1.2. Các vấn đề về virus và dịch tễ học Virus dengue thuộc nhóm Arbovirus, họ Flaviviridae. Cấu trúc virus gồm một bộ gen RNA sợi đơn, cực dương chứa khoảng 11.000 nucleotide, nằm trong capsid đường kính 30 nm. Bên ngoài là lớp vỏ protein, tạo nên khối cầu đường kính 50 nm [30]. Virion trưởng thành chứa ba protein cấu trúc: - Protein lõi C mã hóa nucleocapsid - Protein vỏ E bao quanh lõi - Protein liên quan tới màng M 6 Hình 1.2: Cấu trúc genome virus dengue " Nguồn: Guzman, 2010" [30] . Chuỗi đơn mã hóa 3 protein cấu trúc (những glycoprotein C, M và E) và 7 protein không cấu trúc (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B and NS5). Virus dengue còn có 7 protein không cấu trúc là NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5. Ngày nay, sự phát hiện kháng nguyên NS1 là một phương tiện hữu ích không những giúp chẩn đoán sớm các trường hợp nhiễm dengue mà còn góp phần tiên lượng bệnh [9] . Chuỗi acid amin của protein E xác định hoạt động trung hòa kháng thể giúp phân loại virus dengue thành 4 týp huyết thanh DENV 1, 2, 3, 4. Các protein không cấu trúc tham gia hoạt động sao chép và tổng hợp RNA. Ngoài vai trò sao chép virus, một số protein không cấu trúc còn làm thay đổi đáp ứng miễn dịch ký chủ. NS2A, NS2B và NS4B đã ngăn cản sự phát tín hiệu INF týp 1, NS1 là protein không cấu trúc duy nhất ở dạng hòa tan, có thể phát hiện trong tuần hoàn [34]. Trung gian truyền bệnh chính là muỗi vằn Aedes aegypti. Đây là loại muỗi ở những nơi bùn lầy nước đọng quanh nhà hoặc những nơi tối tăm, ẩm thấp trong nhà. Muỗi cái hút máu và truyền bệnh vào ban ngày. Sau khi hút máu người bệnh, Aedes aegypti sẽ mang virus và truyền sang cho người khác. Về lứa tuổi, bệnh thường gặp ở trẻ em, trong đó đối tượng dễ mắc bệnh là trẻ em từ 5 đến 9 tuổi. Trẻ dưới 1 tuổi có nguy cơ mắc bệnh nặng và nhập viện [21]. Ngoài ra, số trường hợp nhiễm dengue ở người lớn đang 7 ngày càng gia tăng đáng kể trong thập niên vừa qua ở Việt Nam cũng như nhiều nước khác ở khu vực Đông Nam Á và châu Mỹ Latinh [25] [44]. Tại khu vực Tây Thái Bình Dương, các nước Việt Nam, Campuchia, Malaysia và Philippine có tỉ lệ mắc và tử vong do bệnh nhiễm dengue cao nhất (1.020.333 ca báo cáo từ 2001 đến 2008) [92]. Riêng tại các tỉnh thành phía Nam Việt Nam, trong khoảng thời gian từ 1999 đến 2008, tỷ suất bệnh mới nhập viện tại 3 bệnh viện chuyên khoa của TP. Hồ Chí Minh (Bệnh viện Nhi đồng 1, Bệnh viện Nhi đồng 2 và Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP.HCM) đã tăng từ 100 ca/100.000 dân lên khoảng 250 ca/100.000 dân [4]. Tại Việt Nam, những ca bệnh nhiễm dengue đầu tiên được ghi nhận ở các tỉnh phía Bắc và Trung bộ vào năm 1913. Năm 1929, các tỉnh phía Nam trải qua trận dịch nhiễm dengue đầu tiên. Trận dịch nhiễm dengue nặng xảy ra ở vùng đồng bằng sông Cửu Long năm 1963. Sau đó bệnh nhiễm dengue trở thành một vấn đề sức khỏe quan trọng với hàng ngàn trường hợp được báo cáo mỗi năm. Từ năm 1963 đến 1995, có 1.518.808 trường hợp nhiễm dengue và 14.133 ca chết. Từ năm 1996 tới 2008, tỉ lệ mới mắc hàng năm trên 100.000 dân ở 20 tỉnh thành phía Nam Việt Nam đạt mức 450 vào năm 1998, giảm rõ rệt vào những năm sau, gia tăng trở lại trong thập kỷ qua đạt mức khoảng 250 ca / 100.000 dân vào năm 2008. Số liệu của Viện Pasteur TPHCM từ năm 1998 đến năm 2008 cho thấy bệnh nhân người lớn chiếm khoảng 1/3 trong tổng số bệnh nhân nhiễm dengue ở 20 tỉnh thành phía Nam Việt Nam (biểu đồ 1.2) [5]. Ngoài ra số lượng tử vong do bệnh nhiễm dengue cấp ở người lớn cũng chiếm khoảng 1/3 số lượng tử vong hàng năm do SXH-D tại các tỉnh phía Nam trong thập niên vừa qua [4]. 8 Biểu đồ 1.2: Phân bố theo lứa tuổi mắc bệnh tại các tỉnh phía Nam “Nguồn: Viện Pasteur TP.HCM, 2013” [5] 1.1.3. Biểu hiện lâm sàng Nhiễm dengue là một bệnh toàn thân và bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng bao gồm biểu hiện nặng và không nặng [70]. Sau giai đoạn ủ bệnh, bệnh khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn: sốt, nặng và hồi phục (hình.1.3) 9 Ngày bệnh 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nhiệt độ 40o Biểu hiện lâm sàng chính Mất nước Sốc xuất huyết Tái hấp thu quá tải Suy cơ quan Tiểu cầu Xét nghiệm DTHC IgM / IgG Virus máu Virus và huyết thanh học Giai đoạn sốt Giai đoạn nặng Giai đoạn hồi phục Hình 1.3: Diễn biến của bệnh nhiễm dengue “ Nguồn: Tổ chức Y tế thế giới, 2009” [92] Giai đoạn sốt Giai đoạn này thường kéo dài từ 2-7 ngày. Bệnh nhân đột ngột sốt cao kèm với đỏ mặt, sung huyết da niêm, đau nhức toàn thân, đau cơ, đau khớp và nhức đầu [70]. Nghiệm pháp dây thắt dương tính cho thấy người bệnh có khả năng nhiễm dengue [41]. Xuất huyết nhẹ có thể xảy ra như ban xuất huyết dưới da, chảy máu răng, chảy máu mũi. Xuất huyết âm đạo lượng nhiều và xuất huyết tiêu hóa có thể xuất hiện ở giai đoạn này. Gan thường to và đau sau vài ngày sốt. Bất thường sớm nhất về công thức máu là giảm bạch cầu, cảnh báo bệnh nhân bị nhiễm dengue [41]. Giai đoạn nặng Nhiệt độ giảm còn 37,5C – 38C, thường vào khoảng ngày thứ 3 đến ngày 7 của bệnh và có biểu hiện gia tăng DTHC. Tình trạng thoát huyết tương rõ rệt trên lâm sàng thường kéo dài 24-48 giờ. Giảm nhanh