Tài liệu Nghiên cứu ảnh hưởng của ung thư vòm mũi họng npc và xạ trị tới chức năng thông khí vòi nhĩ, một số biện pháp khắc phục

Bé Gi¸o dôc vμ ®μo t¹o Bé y tÕ tr−êng ®¹i häc y hμ néi Vò tr−êng phong Nghiªn cøu ¶nh h−ëng cña ung th− vßm mòi häng vμ x¹ trÞ tíi chøc n¨ng th«ng khÝ vßi nhÜ, mét sè biÖn ph¸p kh¾c phôc luËn ¸n tiÕn sÜ y häc Hμ néi - 2009 Bé Gi¸o dôc vμ ®μo t¹o Bé y tÕ tr−êng ®¹i häc y hμ néi vò tr−êng phong Nghiªn cøu ¶nh h−ëng cña ung th− vßm mòi häng vμ x¹ trÞ tíi chøc n¨ng th«ng khÝ vßi nhÜ, mét sè biÖn ph¸p kh¾c phôc Chuyªn ngµnh : MŨI HỌNG M· sè : 62.72.53.05 luËn ¸n tiÕn sÜ y häc Ng−êi h−íng dÉn khoa häc: gS. TS. Ng« ngäc liÔn Hμ néi - 2009 LỜI CẢM ƠN Cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu, Khoa Sau đại học, Bộ môn Tai – Mũi – Họng trường Đại học Y Hà Nội và Ban Giám đốc, Khoa Tai – Mũi – Họng, Bệnh viện Việt Nam – Cu Ba đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình công tác, học tập và nghiên cứu. Ban Giám Đốc, Khoa Xạ I Bệnh viện K Trung ương đã tạo điều kiện cho phép tôi thực hiện nghiên cứu tại Bệnh viện. Tôi xin chân thành cảm ơn: GS. TS. Ngô Ngọc Liễn, Nguyên Phó chủ nhiệm Bộ môn Tai – Mũi – Họng, trường Đại học Y Hà Nội, Chủ tịch Hội Tai – Mũi – Họng Hà Nội. Người thầy đã tận tình giúp đỡ và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn sự quan tâm giúp đỡ của những người thầy trong quá trình công tác và quá trình hoàn thành luận án: - GS. TTND. Đặng Hiếu Trưng Nguyên Trưởng khoa Tai – Mũi – Họng, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 - GS. TS. Lương Sỹ Cần Nguyên Viện trưởng, Bệnh viện Tai – Mũi – Họng Trung ương - GS. TS. Trần Hữu Tuân Nguyên Phó viện trưởng, Viện Tai – Mũi – Họng Trung ương - PGS. TS. Phạm Khánh Hòa Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Tai – Mũi – Họng, trường ĐHY Hà Nội - PGS. TS. Nguyễn Hoàng Sơn Bộ môn Tai – Mũi – Họng, trường ĐHY HN - PGS. TS. Lê Sỹ Nhơn Bệnh viện Tai – Mũi – Họng Trung ương - PGS. TS. Nguyễn Đình Phúc Chủ nhiệm Bộ môn Tai – Mũi – Họng, trường ĐHY Hà Nội - PGS. TS. Nguyễn Tấn Phong Phó chủ nhiệm phụ trách đào tạo sau đại học, Bộ môn Tai – Mũi – Họng, trường ĐHY HN - GS. TS. Nguyễn Bá Đức Nguyên giám đốc bệnh viện K Trung ương - GS. TS. Phạm Thị Minh Đức Bộ môn Sinh lý, trường ĐHY Hà Nội - PGS. TS. Lê Thu Liên Bộ môn Sinh lý, trường ĐHY Hà Nội - PGS. TS. Nguyễn Văn Huy Chủ nhiệm Bộ môn Giải phẫu, trường ĐHYHN - TS. Lê Hữu Hưng Bộ môn Giải phẫu, trường ĐHYHN Tôi xin chân thành cảm ơn Thạc sĩ Ngô Thanh Tùng và các bác sĩ, y tá khoa Xạ I bệnh viện K Trung ương, cảm ơn Trung tâm Trợ thính Cát Tường và Khoa Thính học Bệnh viện Tai – Mũi – Họng Trung ương đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thu thập số liệu và hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn: Những người bạn đồng nghiệp, bạn bè, người thân trong gia đình và cả những người bệnh đã dành cho tôi sự động viên, tình cảm chân thành trong quá trình công tác và nghiên cứu. Trân trọng Vũ Trường Phong i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Tất cả các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. T¸c gi¶ Vũ Trường Phong ii MỤC LỤC Trang Lời cảm ơn .............................................................................. Lời cam đoan ........................................................................... i Mục lục .................................................................................... ii Các chữ viết tắt ........................................................................ vii Danh mục các bảng.................................................................. viii Danh mục các biểu đồ.............................................................. x Danh mục các hình, ảnh, sơ đồ ................................................ x ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................ 1 Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................ 3 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU NPC VÀ LIÊN QUAN VỚI CHỨC NĂNG SINH LÝ VÒI NHĨ........................................................ 3 1.1.1 Nghiên cứu NPC trên Thế giới và Việt Nam ................ 3 1.1.2 Nghiên cứu sự liên quan giữa NPC và xạ trị tới tai giữa .. 4 1.2. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG LIÊN QUAN BỆNH LÝ NPC VÀ CHỨC NĂNG VÒI NHĨ ........................................................... 8 1.2.1 Giải phẫu họng mũi (vòm mũi họng) .......................... 8 1.2.2 Vòi nhĩ ......................................................................... 12 1.3 SINH LÝ VÒI NHĨ .................................................................... 17 1.3.1 Chức năng sinh lý vòi nhĩ ............................................. 17 1.3.2 Các phương pháp thăm dò chức năng vòi nhĩ .............. 23 NPC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ............................................ 31 1.4.1 Nguyên nhân - sinh bệnh học ....................................... 31 1.4.2 Phân loại mô bệnh học ................................................. 33 1.4.3 Chẩn đoán NPC ............................................................ 34 1.4.4 Điều trị NPC và liên quan của xạ trị tới tai .................. 41 1.4. iii Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 46 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...................................................... 46 1.5. 2.1.1 Mục tiêu 1: Ảnh hưởng của NPC và xạ trị tới chức năng TKVN .................................................................. 2.1.2 Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả các biện pháp can thiệp tới chức năng TKVN nhằm khắc phục tình trạng giảm sức nghe sau xạ trị ........................................................ 46 47 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................. 47 2.2.1 Phương tiện nghiên cứu ............................................... 48 2.2.2 Xử lý số liệu ................................................................. 48 2.2.3 Sơ đồ nghiên cứu .......................................................... 49 2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH ............................................................ 49 2.3.1 Lập hồ sơ bệnh án ........................................................ 49 2.3.2 Thăm khám chức năng vòi nhĩ...................................... 53 2.3.3 Các biện pháp can thiệp ................................................ 57 2.3.4 Đánh giá hiệu quả ......................................................... 65 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................. 68 3.1 TÌNH HÌNH CHUNG ................................................................ 68 3.1.1 Tuổi ............................................................................... 68 3.1.2 Giới ............................................................................... 69 3.1.3 Địa dư............................................................................ 69 3.1.4 Thời gian phát hiện bệnh .............................................. 70 3.1.5 Liên quan địa dư và thời gian đến khám....................... 70 3.1.6 Triệu chứng ban đầu khi người bệnh đến khám .......... 71 3.1.7 Mô bệnh học................................................................. 72 3.1.8 Hình thái u ................................................................... 73 3.1.9 Vị trí xuất phát của khối u............................................ 73 3.1.10 Hướng lan của khối u................................................... 74 3.1.11 Giai đoạn khối u và giai đoạn bệnh ............................. 74 iv ẢNH HƯỞNG NPC ĐẾN CHỨC NĂNG NGHE ...................... 75 3.2.1 Triệu chứng cơ năng ở tai ............................................ 75 3.2.2 Triệu chứng thực thể..................................................... 76 3.2.3 Các nghiệm pháp thăm dò .......................................... 77 3.2.4 Thính lực...................................................................... 78 3.2.5 Nhĩ đồ .......................................................................... 78 3.2.6 Nhĩ đồ với NPC .......................................................... 84 ẢNH HƯỞNG CỦA XẠ TRỊ UNG THƯ VÒM HỌNG ............ 89 3.3.1 Tình hình xạ trị - hóa xạ trị......................................... 89 3.3.2 Triệu chứng cơ năng tai trước và sau xạ trị ................. 90 3.3.3 Triệu chứng thực thể tai trước và sau xạ trị.................. 91 3.3.4 Nhĩ đồ của tai trước và sau xạ trị.................................. 92 3.3.5 Thính lực của tai không rối loạn TKVN trước xạ ........ 93 3.3.6 Nhĩ đồ của tai không rối loạn TKVN trước xạ ............. 94 3.3.7 Ảnh hưởng vị trí u tới nhĩ đồ sau xạ trị ....................... 95 3.3.8 Ảnh hưởng giai đoạn u (T) tới nhĩ đồ........................... 96 3.3.9 Ảnh hưởng giai đoạn bệnh tới nhĩ đồ sau xạ trị ........... 96 3.3.10 Kết quả điều trị NPC với nhĩ đồ sau xạ trị .................. 97 3.3.11 Ảnh hưởng phương pháp xạ trị tới nhĩ đồ ................... 98 ĐÁNH GIÁ CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP ............................. 99 3.4.1 Tình hình can thiệp ...................................................... 99 3.4.2 Đánh giá hiệu quả can thiệp......................................... 100 3.4.3 Biến chứng .................................................................. 104 3.4.4 Hiệu quả can thiệp của tai màng nhĩ liền sau trích rạch 105 Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................... 107 4.1 TÌNH HÌNH CHUNG ................................................................ 107 4.1.1 Tuổi............................................................................... 107 4.1.2 Giới ............................................................................... 107 3.2 3.3 3.4 v 4.1.3 Địa dư........................................................................... 4.1.4 Thời gian phát hiện bệnh – liên quan địa dư và thời gian đến khám .............................................................. 108 108 4.1.5 Triệu chứng khi người bệnh đến khám......................... 109 4.1.6 Mô bệnh học ................................................................. 111 4.1.7 Hình thái u ................................................................... 111 4.1.8 Vị trí xuất phát của khối u ........................................... 111 4.1.9 Hướng lan khối u .......................................................... 112 4.1.10 Giai đoạn khối u và giai đoạn bệnh ............................. 113 ẢNH HƯỞNG NPC ĐẾN CHỨC NĂNG TAI ........................... 114 4.2.1 Triệu chứng cơ năng ở tai ............................................ 114 4.2.2 Triệu chứng thực thể .................................................... 115 4.2.3 Các nghiệm pháp thăm dò ........................................... 116 4.2.4 Thính lực...................................................................... 117 4.2.5 Nhĩ đồ........................................................................... 118 4.2.6 Nhĩ đồ với NPC ........................................................... 122 ẢNH HƯỞNG CỦA XẠ TRỊ NPC ............................................ 126 4.3.1 Tình hình xạ trị - hóa xạ trị .......................................... 126 4.3.2 Triệu chứng cơ năng tai trước và sau xạ trị ................ 127 4.3.3 Triệu chứng thực thể tai trước và sau xạ trị ................ 128 4.3.4 Thay đổi nhĩ đồ của tai trước và sau xạ trị ................. 129 4.3.5 Thính lực tai không rối loạn TKVN trước xạ................ 130 4.3.6 Nhĩ lượng của tai không rối loạn TKVN trước xạ ....... 131 4.3.7 Ảnh hưởng vị trí u, giai đoạn u và giai đoạn bệnh tới nhĩ đồ sau xạ trị............................................................. 133 4.3.8 Kết quả điều trị NPC với nhĩ đồ sau xạ trị .................. 134 4.4 ĐÁNH GIÁ CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP .............................. 137 4.4.1 Tình hình can thiệp ....................................................... 138 4.4.2 Đặc điểm dịch khi trích rạch màng nhĩ ........................ 142 4.2 4.3 vi 4.4.3 Biến chứng .................................................................... 143 4.4.4 Can thiệp tại vòm mũi họng.......................................... 144 KẾT LUẬN ............................................................................................ 149 ĐỀ XUẤT ............................................................................................... 151 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN...................................... 152 NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HOẠ MẪU PHIẾU KHẤM BỆNH NHÂN DANH SÁCH BỆNH NHÂN vii NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN 1 AJCC American Joint Committee of Cancer 2 COM Chronic Otitis Media (Viêm tai giữa mãn tính) 3 EBRT External Beam Radio Therapy (Xạ trị từ xa) 4 EBV Epstein- Barr Virus 5 IMRT Intensity – Modulated Radiation Therapy (Xạ trị hoạt biến liều) 6 NPC Nasopharyngeal Carcinoma (Ung thư vòm mũi họng) 7 OME Otitis Media with Effusion (Viêm tai giữa ứ dịch) 8 OTK Ống thông khí 9 PCR Polymerase chain reaction (Phản ứng chuỗi tổng hợp) 10 PET Positrion Emission Computerized Tomography (Chụp cắt lớp vi tính bức xạ ion dương) 11 PTA Pure Tone Average (Ngưỡng nghe âm đơn trung bình) 12 SPECT Single Photon Emission Computerized Tomography (Máy xạ hình cắt lớp đơn photon) 13 TKVN Thông khí vòi nhĩ 14 UCNT Undifferentiated Carcinoma of Nasopharyngeal Type (Ung thư biểu mô không biệt hóa của vòm mũi họng) 15 UICC Union Internationale Contre Le Cancer 16 VCA Viral Capsid Antigen (Kháng nguyên vỏ vi rút) viii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1. Tuổi ............................................................................................. 68 3.2. Phân bố theo địa dư – nơi sinh sống............................................ 69 3.3. Liên quan địa dư và thời gian đến khám .................................... 70 3.4. Triệu chứng gợi ý sớm theo lời kể của người bệnh .................... 71 3.5. Các triệu chứng ban đầu khi đến khám ....................................... 71 3.6. Các triệu chứng phối hợp khi đến khám...................................... 72 3.7. Vị trí xuất phát của khối u 3.8. Hướng lan của khối u .................................................................. 74 3.9. Giai đoạn bệnh (theo S) ............................................................... 75 73 3.10. Triệu chứng cơ năng ở tai............................................................ 75 3.11. Tình trạng màng nhĩ .................................................................... 76 3.12. Nghiệm pháp Valsalva và Toynbee............................................. 77 3.13. Kết qủa PTA ............................................................................... 78 3.14. Dạng nhĩ đồ.................................................................................. 78 3.15. Nhĩ đồ với triệu chứng cơ năng tai .............................................. 79 3.16. Liên quan giữa các dạng nhĩ đồ với tình trạng màng nhĩ............ 80 3.17. Liên quan nhĩ đồ và sự di động của màng nhĩ............................. 81 3.18. Liên quan giữa các dạng nhĩ đồ với thính lực ............................. 82 3.19. Liên quan nhĩ đồ với chụp CT scan vòm..................................... 83 3.20. Ảnh hưởng vị trí u tới nhĩ đồ ...................................................... 84 3.21. Ảnh hưởng của hình thái khối u tới nhĩ đồ.................................. 85 3.22. Ảnh hưởng của hướng lan khối u tới các dạng nhĩ đồ 86 3.23. Ảnh hưởng của mức độ khối u tới nhĩ đồ.................................... 87 3.24. Ảnh hưởng của giai đoạn bệnh tới nhĩ đồ ................................... 88 3.25. Phương pháp xạ trị bằng máy gia tốc - Cobalt ............................ 89 3.26. Phương pháp xạ trị đơn thuần và hóa xạ trị ..................................... 89 3.27. Triệu chứng cơ năng ở tai trước và sau xạ trị ............................. 90 ix Bảng Tên bảng Trang 3.28. Triệu chứng thực thể toàn bộ tai trước và sau xạ trị ................... 91 3.29. Nhĩ đồ toàn bộ tai trước và sau xạ trị .......................................... 92 3.30. Thay đổi thính lực của những tai không rối loạn TKVN trước xạ.................................................................................................. 93 3.31. Nhĩ đồ ở tai không rối loạn TKVN trước xạ ............................... 94 3.32. Ảnh hưởng của vị trí khối u tới nhĩ đồ sau xạ trị 95 3.33. Ảnh hưởng mức độ u tới nhĩ đồ sau xạ trị 96 3.34. Giai đoạn bệnh với nhĩ đồ sau xạ trị ........................................... 96 3.35. Kết quả điều trị với nhĩ đồ sau xạ trị ........................................... 97 3.36. Ảnh hưởng phương pháp xạ trị ................................................... 98 3.37. Ảnh hưởng xạ trị đơn thuần và hóa xạ trị.................................... 98 3.38. Can thiệp tại hòm nhĩ................................................................... 99 3.39. Can thiệp tại vòm mũi xoang....................................................... 100 3.40. Thay đổi triệu chứng cơ năng tai sau đặt OTK .......................... 100 3.41. Thay đổi thính lực sau đặt OTK ................................................. 101 3.42. Triệu chứng cơ năng sau khi trích rạch màng nhĩ ..................... 102 3.43. Thay đổi thính lực sau khi trích rạch màng nhĩ ................................. 103 3.44. Đặc điểm dịch khi trích rạch màng nhĩ .............................................. 104 3.45. Tình trạng màng nhĩ – biến chứng sau đặt OTK ......................... 104 3.46. Tình trạng màng nhĩ – biến chứng sau khi trích rạch màng nhĩ.. 105 3.47. Kết quả can thiệp ở tai màng nhĩ liền lại sau trích rạch .............. 105 x DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tên biểu đồ Giới Trang 69 3.2. Thời gian phát hiện bệnh 70 3.3. Phân loại theo mô bệnh học ....................................................... 72 3.4. Phân loại thể u – hình thái tổn thương ........................................ 73 3.5. Mức độ tổn thương khối u........................................................... 74 DANH MỤC CÁC HÌNH TRONG LUẬN ÁN Hình Tên hình Trang 1.1. Thành bên của vòm mũi họng ..................................................... 9 1.2. Thành trên và sau của họng mũi.................................................. 10 1.3. Thành trước của vòm mũi họng .................................................. 11 1.4. Cấu tạo vòi nhĩ............................................................................. 12 1.5. Cơ vùng họng .............................................................................. 14 1.6. Cơ vùng vòi khẩu cái................................................................... 15 1.7. Cơ vùng vòi khẩu cái................................................................... 16 1.8. Dịch chảy vào bình giống như từ vòi nhĩ vào hòm tai .............. 19 1.9. Sự thay đổi áp lực trong hòm tai giống như trong bình .............. 20 1.10. Chức năng sinh lý của vòi nhĩ ..................................................... 21 1.11. Các dạng nhĩ đồ ........................................................................... 27 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vòm mũi họng thường gọi là NPC (viết tắt từ tiếng Anh: Nasopharyngeal Carcinoma) là ung thư hiếm gặp ở các nước Âu - Mỹ nhưng ở 6 tỉnh miền Nam Trung Quốc, các nước Đông Nam Á và Bắc Phi thường gặp hơn, riêng Việt Nam nó được xếp hàng đầu trong các ung thư Tai - Mũi - Họng và đầu cổ. NPC có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp nhất là lứa tuổi từ 40 59, là tuổi còn có nhiều đóng góp cho gia đình và xã hội. Do tổn thương giải phẫu bệnh của NPC phần lớn là ung thư tế bào biểu mô không biệt hóa hoặc ít biệt hóa, rất nhậy cảm với xạ trị nên nếu được phát hiện và điều trị sớm, tỷ lệ sống sau 5 năm của người bệnh có thể từ 50 đến 70% và hơn nữa. Ngày nay, với những tiến bộ mới của khoa học, đặc biệt trong miễn dịch học, sinh học phân tử và nội soi chẩn đoán, việc phát hiện và chẩn đoán sớm NPC đã có nhiều thuận lợi hơn trước. Lĩnh vực điều trị với xạ trị là chủ yếu cũng có những thay đổi trong phác đồ cũng như kỹ thuật. Xu hướng hóa xạ trị đồng thời (Concomitance Chemoradio Therapy) cùng với kỹ thuật xạ trị hiện đại như xạ trị hoạt biến liều (IMRT) đã đem đến cho người bệnh NPC những triển vọng mới. Tuy nhiên bên cạnh đó xạ trị cũng còn những nhược điểm là gây ra biến chứng tới một số cơ quan trong đó có cơ quan thính giác. Đây cũng là vấn đề đang cần được quan tâm. Với đặc điểm giải phẫu của vòi nhĩ thông với vòm mũi họng nên nó thường bị ảnh hưởng bởi những bệnh tích ở vòm, đặc biệt là ở thành bên. Mặt khác, vì tổn thương của u vòm mũi họng liên quan chặt chẽ thậm chí xuất phát ngay tại lỗ vòi nên các phương pháp xạ trị dù từ xa (EBRT) hay áp sát (Brachy Therapy) cũng khó tránh khỏi ảnh hưởng đến vòi nhĩ, qua đó đến tai 2 giữa và sức nghe của người bệnh. Các tác giả đã đưa ra những kết quả đánh giá tổn thương tai giữa và giảm sức nghe sau xạ trị. Theo luận án tiến sỹ của Nguyễn Đình Phúc, vị trí xuất phát khối u NPC ở thành bên chiếm tới 50% gồm có u ở hố Rosenmuller và gờ loa vòi, triệu chứng ù tai cũng gặp ở 84% và nghe kém gặp ở 70% người bệnh khi đến khám. [32] RF. Mould đưa ra tỷ lệ viêm tai giữa thanh dịch (Serous Otitis Media) sau xạ trị là 21%. Yi-Ho Young ở Đại học Quốc gia Đài Loan gặp viêm tai giữa ứ dịch (OME) 6 tháng sau xạ trị là 25%, nhưng sau 5 năm tăng lên 40%, trong đó 15% chuyển thành viêm tai giữa mãn tính (COM). [101], [124] Cùng với việc nâng cao hiệu quả điều trị, kéo dài cuộc sống của người bệnh NPC, việc khắc phục những biến chứng của xạ trị tới chức năng thông khí vòi nhĩ là cần thiết, vì nó không những góp phần đảm bảo chất lượng cuộc sống và sinh hoạt cho người bệnh, mà còn giúp hạn chế những biến chứng như viêm tai giữa, suy giảm thính lực và đặc biệt phòng tránh những biến chứng nặng nề như viêm tai xẹp nhĩ, cholesteatoma. Vấn đề này chỉ có thể thực hiện được khi có sự phối hợp giữa thầy thuốc hai chuyên khoa Ung thư và Tai – Mũi – Họng. Chính vì thế, đề tài: “Nghiên cứu ảnh hưởng của NPC và xạ trị tới chức năng thông khí vòi nhĩ, một số biện pháp khắc phục” được tiến hành với hai mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu ảnh hưởng của NPC và xạ trị tới chức năng thông khí vòi nhĩ. 2. Đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp tới chức năng thông khí vòi nhĩ nhằm khắc phục tình trạng giảm sức nghe sau xạ trị. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU UNG THƯ VÒM HỌNG VÀ LIÊN QUAN VỚI CHỨC NĂNG SINH LÝ VÒI NHĨ 1.1.1 Nghiên cứu ung thư vòm họng trên Thế giới và Việt Nam Ung thư vòm họng (NPC) là bệnh có liên quan rõ rệt đến vùng địa lý và chủng tộc. Những vùng phát hiện có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là Đông Nam Á và vùng Nam Trung Quốc (Quảng Đông, Quảng Tây). Ở Châu Âu NPC được coi là ung thư hiếm gặp tỷ lệ mắc cũng ít hơn 1/100.000 người/năm, vùng có tỷ lệ cao nhất ở châu Âu là Malta (1,6/100.000 người/năm ở đàn ông), Tây Ban Nha (Asturias và Navarra: 1,4/100.000 đàn ông). Tỷ lệ mắc thấp nhất được thấy ở Na Uy - Đan Mạch, Phần Lan, Thuỵ Sĩ và một số vùng của nước Anh. Ở Mỹ, NPC cũng chỉ chiếm 0.25% trong tất cả các loại ung thư và khoảng 2% trong ung thư đầu cổ, trong khi đó ở Trung Quốc NPC chiếm đến 18% tổng số các loại ung thư. [98] Vùng Đông Nam Trung Quốc đặc biệt là vùng Quảng Đông tỷ lệ mắc lên tới 30 - 80/100.000 người /1 năm. ở HongKong NPC là ung thư hay gặp hàng thứ 2 sau ung thư phổi. Tỷ lệ mắc vừa phải ở một số nước Nam Á trong đó có Đài Loan, Malasia, Philippin, Thái Lan (8 -12/100.000người /1 năm). Theo Hsu và cộng sự NPC là ung thư phổ biến nhất của đàn ông và đứng thứ 3 đối với nữ ở Đài Loan. [71] Ở Việt Nam, từ năm 1955 trở về trước NPC chỉ được xếp vào loại u cổ bên do hình thái di căn của hệ thống hạch cổ trong bệnh NPC. Từ năm 1955 4 bắt đầu bằng các nghiên cứu của Trần Hữu Tước, sau đó là các công trình của Phạm Thuỵ Liên (1993), Võ Tấn (1984), Nguyễn Quốc Ánh, Đặng Hiếu Trưng (1959), Lương Tấn Trường, Trần Hữu Tuân (1989), Ngô Thu Thoa, Vi Huyền Trác, Hoàng Xuân Kháng (1984) và nhiều nhà khoa học khác nghiên cứu về các phương diện khác nhau như dịch tễ học, lâm sàng học, hình thái, miễn dịch học, điều trị học[15],[18],[19],[21],[22], [28], [37], [42], [44]. Cho đến nay, theo thống kê chưa đầy đủ đã có hàng nghìn người bệnh NPC đến khám và điều trị tại các cơ sở chuyên khoa. Ở Hà Nội tỷ lệ NPC được điều tra năm 1994 là 9,5 / 100.000 dân. Ở bệnh viện K Hà Nội trung bình hàng năm điều trị từ 250 -300 người bệnh NPC chủ yếu là thể ung thư biểu mô không biệt hoá. Về tuổi và giới: Nói chung các tác giả nhận xét NPC gặp ở nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ có thể khác nhau ở từng nghiên cứu nhưng tỷ lệ mắc bệnh ở nam thường cao hơn nữ 2 - 3 lần. Tuổi của người bệnh mắc NPC có khoảng cách rất rộng, có thể gặp từ trẻ nhỏ hơn 5 tuổi cho đến người 70 -80 tuổi, ở Việt Nam tỷ lệ mắc hay gặp nhất vào lứa tuổi 45 - 55.[1],[13],[14],[17]. 1.1.2 Nghiên cứu sự liên quan giữa NPC và xạ trị tới tai giữa Ảnh hưởng của NPC tới tai đã được các tác giả công nhận và nhiều dấu hiệu ở tai của người bệnh cũng nằm trong triệu chứng để chẩn đoán NPC.[20][31][32][40][71][83]. Theo một nghiên cứu của đồng tác giả: Lee, Foo, Law nghiên cứu trên 4.768 người bệnh NPC không biệt hoá hoặc ung thư không sừng hoá trong 10 năm (1976 -1985) ở HongKong, cho thấy có 2.975 người bệnh có biểu hiện các triệu chứng cơ năng ở tai (ù tai, nghe kém) chiếm tỷ lệ 62.4%. [83] Trong nghiên cứu của Yi-Ho Young ở Đài Loan, ở 966 người bệnh 5 NPC có 270 người (28%) có các triệu chứng cơ năng về tai như ù tai, đút nút tai hoặc nghe kém. [126]. Một báo cáo khác trên 151 người bệnh NPC của Bryan, David cho thấy NPC biểu hiện ở tai nhiều triệu chứng phong phú và hay gặp: Cảm giác đầy, đút nút ở tai gặp ở 60% các trường hợp. Triệu chứng nghe kém gặp 37% và đau trong tai là 14%. [52]. Ở Việt Nam, triệu chứng về tai của người bệnh NPC cũng được các tác giả mô tả qua nhiều nghiên cứu, gần đây nhất theo Nguyễn Đình Phúc triệu chứng ù tai tiếng trầm gặp 84% và nghe kém gặp ở 70% các trường hợp người bệnh NPC đến khám. * Cơ chế sự ứ dịch trong hòm nhĩ (middle ear effusion) ở người bệnh NPC: Sự tiết dịch trong hòm nhĩ đã được các tác giả nghiên cứu với nguyên nhân là do rối loạn độ thông thuận (compliance) của vòi nhĩ (Bluestone 1985). Đối với người bệnh NPC, ngoài trường hợp khối u bít tắc lỗ vòi nhĩ, nguyên nhân chủ yếu ảnh hưởng đến độ thông thuận vòi nhĩ và gây ra sự ứ dịch hòm nhĩ được cho là do tổn thương cơ căng màn hầu (tensor veli palatinus) bởi sự xâm lấn của khối u.[93], [110]. Tuy nhiên gần đây, một nguyên nhân khác được phát hiện trong nghiên cứu của W.K. Low và cộng sự ở người bệnh NPC khi thấy có những trường hợp ứ dịch ở hòm nhĩ mà cơ căng màn hầu không bị ảnh hưởng (qua điện cơ) nhưng sụn vòi nhĩ thì bị tổn thương do khối u xâm lấn (qua MRI).[57][93]. Cùng với những nghiên cứu về sự ứ dịch hòm nhĩ ở trẻ hở hàm ếch và trẻ bị hội chứng Down (Shibahara và Sando 1989; Matsune 1992), người ta nhận thấy sự tổn thương của sụn vòi nhĩ hay sự phát triển không đầy đủ của nó có ảnh hưởng đến độ thông thuận của vòi nhĩ và cũng là nguyên nhân gây ứ dịch trong hòm tai. 6 Điều này giải thích tại sao có những trường hợp lỗ vòi không bị bít tắc khi khám qua nội soi nhưng chức năng vòi vẫn bị rối loạn, thậm chí vẫn có dịch trong hòm tai. Cũng theo nghiên cứu của W.K. Low (Singapore 1997) tỷ lệ có ứ dịch trong hòm nhĩ ở người bệnh NPC lên đến 40%. [92]. * Ảnh hưởng của xạ trị tới tai - viêm tai ứ dịch ở người bệnh sau xạ trị: Bệnh lý ở tai cũng là biến chứng hay gặp của xạ trị UTVH và ù tai, nghe kém là những triệu chứng thường được chú ý nhất. Tỷ lệ nghe kém được đánh giá khoảng 25% sau 1 năm và 45% sau 5 năm ở viện Gustave - Roussy. Hiếm khi nghe kém là điếc tiếp nhận do ốc tai bị tia xạ phá huỷ, thường nghe kém là điếc dẫn truyền xảy ra không hoặc có liên quan với viêm tai ứ dịch, mức suy giảm thính lực thường 25 - 30 dB chủ yếu ở các tần số trầm.[Theo 51] Vì sự liên quan rất gần về giải phẫu của vòi Eustachi với vòm mũi họng nên ảnh hưởng của xạ trị tới vòi là khó tránh khỏi và đã có những nghiên cứu về vấn đề này.[63][65][69][70][126][128]. Theo nghiên cứu năm 2000 của Ondrey F.G, Greig J.G và Trerscher.L, các tác giả đã nêu sự tiếp nhận tia của vòi nhĩ là rất cao trong xạ trị các ung thư đầu cổ nói chung và đặc biệt NPC. [104] Young - Y.H và Sheen - TS theo dõi chức năng vòi nhĩ ở 19 người bệnh sau xạ trị UTVH 5 năm nhận thấy những người được điều trị với lượng trên 70Gy thì chức năng vòi bị ảnh hưởng rõ rệt hơn nhóm còn lại. [125] Những tổn thương vòi nhĩ sẽ ảnh hưởng đến chức năng và thường gây viêm tai ứ dịch. ở những người bệnh này các triệu chứng sẽ có thể là ù tai, nghe kém, màng nhĩ co lõm, mất nón sáng, có mức dịch - hơi. Biểu đồ nhĩ lượng sẽ có hình nằm ngang hoặc đối xứng nhưng đỉnh lệnh về phía áp lực âm. Nghiên cứu viêm tai thanh dịch sau xạ trị trong một thời gian nhiều tác giả đã nhận thấy ngoài yếu tố nguyên nhân tại vòi (tubal factor) thì phản ứng viêm