Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ tại cty cổ phần bảo hiểm petrolimex (pjico)

  • Số trang: 72 |
  • Loại file: PDF |
  • Lượt xem: 11 |
  • Lượt tải: 0
nganguyen

Đã đăng 34173 tài liệu

Mô tả:

Một số ki kiếến ngh nghịị nh nhằằm nâng cao ch chấất lợng công tác gi giảải quy quyếết khi khiếếu nại trong ời phi nh bảo hi hiểểm con ng ngờ nhâân th thọọ tại công ty cổ ph phầần bảo hi hiểểm Petrolimex (PJICO) ẦN I: PH PHẦ ẾT CƠ BẢN VỀ CÔNG TÁC GI ẢI QUY ẾT KHI ẾU NẠI TRONG BẢO LÝ THUY THUYẾ GIẢ QUYẾ KHIẾ ỂM CON NG ỜI PHI NH ÂN TH Ọ HI HIỂ NGỜ NHÂ THỌ I. Kh ời phi nh Kháái qu quáát chung về bảo hi hiểểm con ng ngờ nhâân th thọọ ời 1. Sự cần thi thiếết của bảo hi hiểểm con ng ngờ Nhu cầu an toàn đối với các cá nhân và tổ chức trong xã hội là vĩnh cửu. Trong suốt cuộc đời mình con ngời luôn tìm cách để bảo vệ chính bản thân và tài sản trớc những bất hạnh của số phận và những biến cố bất ngờ trong sản xuất kinh doanh. Ngay từ thời cổ đại đã xuất hiện nhiều tổ chức gần giống với bảo hiểm, chẳng hạn ngời Ba-bi-lon đã đa ra những quy tắc tổ chức phơng tiện vận tải bằng xe kéo để phân chia các thiệt hại do mất cắp và bị thơng cho các thơng gia cùng gánh chịu. Hoặc vào thế kỷ thứ V trớc công nguyên Pê-ri-clex đã tổ chức Hội đoàn tơng hỗ nhằm hoạt động trợ giúp cho các thành viên và gia đình của họ trong các trờng hợp bị tử vong, ốm đau, bệnh tật hay hoả hoạn. Cũng ngay từ thời Trung cổ đã xuất hiện những bản cam kết bảo đảm an toàn cho các khoản tiền bỏ ra mua - bán tù binh, nô lệ của các ông chủ nếu không may những ngời này bị chết cái chết khác với tự nhiên. Những tù binh, nô lệ tuy là con ngời nhng đợc quy đổi thành một giá trị nhất định song đây đợc coi là hình thức sơ khai nhất của bảo hiểm con ngời. Nh vậy, bảo hiểm con ngời đã đợc triển khai cách nay đã rất lâu, và xã hội càng phát triển thì loại hình bảo hiểm này càng đựơc triển khai một cách rộng rãi tơng xứng với tầm quan trọng và sự đóng góp to lớn của nó đối với xã hội. Với mục đích đảm bảo cho ngời dân, ngời lao động hạn chế đợc phần nào những thiệt hại do bị tai nạn, ốm đau, bệnh tật…BHXH, BHYT đều đợc thực hiện ở các nớc và đợc coi nh là quyền của con ngời. Tuy nhiên, đối tợng đợc bảo hiểm và phạm vi bảo đảm cho các rủi ro còn rất hạn hẹp. Con ngời còn quan tâm những vấn đề khác nảy sinh trong cuộc sống nh: Việc thoả mãn những nhu cầu trong cuộc sống và phát triển của con ngời phụ thuộc vào chính khả năng lao động của họ. Nhng thực tế là không phải lúc nào con ngời cũng gặp thuận lợi, có đầy đủ thu nhập và mọi điều kiện sinh sống bình thờng. Có rất nhiều trờng hợp gặp khó khăn nh bất ngờ ốm đau, bị tai nạn, bệnh tật…làm mất hoặc giảm thu nhập hoặc các điều kiện sinh sống khác đặc biệt là rủi ro của ngời trụ cột trong gia đình. Khi rơi vào những trờng hợp này, các nhu cầu cần thiết trong cuộc sống không vì thế mà mất đi trái lại có cái còn tăng lên, thậm chí còn xuất hiện thêm một số nhu cầu mới nh chi phí khám chữa bệnh và điều trị khi ốm đau…Do đó, để tránh những khó khăn về tài chính, đảm bảo sự ổn định cho đời sống, đối với cá nhân và gia đình, việc tiết kiệm chi tiêu hiện tại để phòng xa, chuẩn bị điều kiện cho con cái học hành là một biện pháp có nhiều ý nghĩa tốt đẹp. Hơn nữa, rủi ro không loại trừ bất kỳ cá nhân nào, do đó muốn hoạt động sản xuất kinh doanh không bị gián đoạn ảnh hởng tới mục tiêu tối đa hoá lợi nhuận, các chủ sử dụng lao động ngoài việc tham gia đóng BHXH theo quy định bắt buộc của pháp luật, còn đóng cho ngời lao động một số nghiệp vụ bảo hiểm con ngời nh bảo hiểm tai nạn con ngời 24/24, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm sinh mạng…Hành động này sẽ giúp lợi ích giữa hai bên thuê và đợc thuê gắn bó với nhau hơn, hoạt động kinh doanh sẽ mang lại hiệu quả mong muốn. Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịch hoặc bảo hiểm tai nạn hành khách, các chủ xe sẽ yên tâm hơn khi đa đón khách trên các tuyến đờng theo một hành trình nhất định. Sự thật là cho đến nay đã có nhiều công ty tham gia bảo hiểm con ngời cho cán bộ công nhân viên. Tại PJICO, có thể kể đến một số công ty nh là Công ty Hon da Việt Nam (Vĩnh Phúc), Xí nghiệp vận dụng toa xe khách, các trờng học từ bậc mầm non cho đến phổ thông cũng tích cực tham gia bảo hiểm cho học sinh, giáo viên nh tiểu học Bạch Mai, trung học Trơng Định, Hai Bà Trng…. Hiện nay, các cuộc cách mạng công nghiệp rồi cách mạng thông tin đã đa nền kinh tế toàn cầu phát triển đến chóng mặt. Thu nhập của đại bộ phận dân chúng đợc tăng lên đáng kể so với cách đây hai ba thập niên. Thu nhập tăng giúp con ngời có điều kiện chăm sóc cho bản thân và gia đình. Nhu cầu cũng trở nên phong phú hơn trớc, ngày càng có nhiều ngời mong muốn đợc bảo đảm an toàn trong hiện tại và tơng lai. Bên cạnh BHXH, BHYT các dịch vụ bảo hiểm con ngời trong bảo hiểm thơng mại đã ra đời là hết sức cần thiết. Nó tuân theo đúng quy luật cung- cầu của thị trờng, đáp ứng mọi nhu cầu của các tầng lớp dân c trong xã hội. Bên cạnh đó, việc lo cho cho tuổi già hoặc khi về hu đang là vấn đề đợc xã hội quan tâm và coi trọng. Một số ngời có thu nhập chủ yếu từ lơng hu, khi nghỉ làm thu nhập bị hạn chế. Một số ngời lại không có lơng, phải sống nhờ vào con cái hay phải lao động vất vả để kiếm sống. Không ai muốn sống một tuổi già đau yếu, bệnh tật, phụ thuộc hay là gánh nặng của ngời thân. Vì vậy việc tiết kiệm các khoản chi tiêu hiện tại, bỏ ra những khoản tiền nhỏ để đảm bảo sự ổn định cho cuộc sống trong tơng lai là điều cần thiết. Bảo hiểm con ngời là một trong ba loại hình BHTM, là hình thức bổ sung hữu hiệu nhất cho BHXH, BHYT nhằm đảm bảo ổn định đời sống cho mọi thành viên trong xã hội trớc những rủi ro, tai nạn bất ngờ đối với thân thể, tính mạng, sự giảm sút hoặc mất thu nhập và đáp ứng một số nhu cầu khác của ngời tham gia bảo hiểm. So với BHXH, các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời trong BHTM có đối tợng tham gia rộng hơn nhng vẫn có thể thay thế BHXH trong những trờng hợp, những khu vực của nền kinh tế - những nơi mà BHXH cha đợc thực hiện hoặc có nhng không bù đắp đủ cho phần thu nhập bị giảm sút của ngời lao động. Mặc dù những ngời lao động này đợc hởng trợ cấp của BHXH, nhng đôi khi có những rủi ro, những nhu cầu nằm ngoài phạm vi của BHXH, hoặc những khoản trợ cấp của bảo hiểm xã hội không đáp ứng đợc những nhu cầu khắc phục thiệt hại. Phần chênh lệch và thiếu hụt ấy sẽ đợc bù đắp bởi BHTM. Vì một số lý do trên, rõ ràng là các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời trong BHTM sẽ có vai trò rất quan trọng giúp mọi ngời chống lại những bấp bênh của cuộc sống trong sự đa dạng và phức tạp của rủi ro. ời phi nh 2. Đặ Đặcc điểm chung của bảo hi hiểểm con ng ngờ nhâân th thọọ (BHCN PNT) Bảo hiểm con ngời bao gồm tất cả các nghiệp vụ bảo hiểm có đối tợng đợc bảo hiểm là tuổi thọ, tính mạng, tình trạng sức khoẻ con ngời hoặc các sự kiện liên quan đến cuộc sống con ngời và có ảnh hởng tới cuộc sống con ngời. Đợc chia thành hai loại là bảo hiểm con ngời nhân thọ và bảo hiểm con ngời phi nhân thọ, bảo hiểm con ngời đã và đang tích cực đáp ứng các nhu cầu phong phú của khách hàng. Bảo hiểm con ngời có đặc điểm chung là khi thanh toán tiền bảo hiểm “nguyên tắc khoán” đợc áp dụng vì khi tổn thất xảy rất khó xác định đợc chính xác thiệt hại về mặt vật chất do tính mạng, sức khỏe con ngời là vô giá. Do vậy việc trả tiền bảo hiểm của nhà bảo hiểm chỉ mang ý nghĩa là thực hiện nghĩa vụ đã cam kết với ngời đợc bảo hiểm chứ không phải là bồi thờng tổn thất xảy ra. Số tiền bảo hiểm nhiều hay ít là do các bên tham gia hợp đồng thoả thuận, tuỳ theo mức thu nhập, khả năng tài chính, điều kiện kinh tế và nhu cầu của ngời tham gia bảo hiểm. Tuy nhiên trong bảo hiểm con ngời, vẫn còn một số nghiệp vụ sử dụng nguyên tắc bồi thờng nh trong bảo hiểm thiệt hại, chẳng hạn nh: nghiệp vụ bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm chi phi y tế… Trong khi các nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ chỉ đợc ra đời và phát triển khi nền kinh tế-xã hội hội tụ đủ những điều kiện nhất định thì BHCN PNT ra đời sớm hơn, với mục đích chủ yếu là góp phần khắc phục hậu quả khi đối tợng tham gia bảo hiểm gặp rủi ro, từ đó góp phần ổn định tài chính cho ngời tham gia. Vì vậy BHCN PNT có một số đặc điểm cơ bản sau: ã Hậu quả của những rủi ro mang tính chất thiệt hại vì rủi ro bảo hiểm ở đây là tai nạn, bệnh tật, ốm đau thai sản liên quan đến thân thể và sức khoẻ con ngời. ã Ngời đợc bảo hiểm thờng đợc quy định trong một khoảng tuổi nào đó. Các công ty bảo hiểm không chấp nhận bảo hiểm cho những ngời có độ tuổi quá thấp hoặc quá cao do việc quản lý rủi ro rất phức tạp. ã So với bảo hiểm nhân thọ, thời hạn bảo hiểm con ngời phi nhân thọ ngắn hơn và thờng chỉ trong vòng một năm, thậm chí có nghiệp vụ thời hạn bảo hiểm chỉ có trong vài ngày hoặc vài giờ đồng hồ nh bảo hiểm tai nạn hành khách. Vì vậy phí bảo hiểm thờng đợc gộp vào đóng một lần khi kí kết hợp đồng bảo hiểm. Ngoài ra cũng có những hợp đồng đợc nộp thành hai lần trong một năm nh bảo hiểm trách nhiệm dân sự và bảo hiểm vật chất xe… ã Các nghiệp vụ BHCN PNT thờng đợc triển khai kết hợp với các nghiệp vụ bảo hiểm khác trong cùng một hợp đồng bảo hiểm. Việc triển khai kết hợp này sẽ làm giảm chi phí khai thác, chi phí quản lý…tạo điều kiện cho công ty bảo hiểm giảm phí, nâng cao khả năng cạnh tranh trên thị trờng bảo hiểm. ã Bảo hiểm con ngời phi nhân thọ đợc coi là loại hình bảo hiểm bổ sung hữu hiệu nhất cho BHXH, BHYT. 3. Một số kh kháái ni niệệm cơ bản 3.1 Tai nạn th thâân th thểể Là bất kỳ thiệt hại thân thể nào do hậu quả duy nhất và trực tiếp của một lực mạnh bất ngờ từ bên ngoài tác động lên thân thể con ngời. ã Thiệt hại về thân thể có thể là tử vong hoặc thơng tích thân thể, nhng tử vong do tai nạn khác với tử vong do bệnh tật. ã Hậu quả duy nhất và trực tiếp gây ra tai nạn là do các vật thể hữu hình tác động lên thân thể con ngời. Những thơng tật xảy ra do ngộ độc thức ăn, trúng gió cũng là bất ngờ nhng không phải là tai nạn đợc bảo hiểm. ã Sự tử vong và những thơng tổn phải hoàn toàn độc lập với ý muốn của ngời đợc bảo hiểm. Nếu ngời đợc bảo hiểm chủ ý gây thơng tổn hoặc tự tử không đợc coi là rủi ro đợc bảo hiểm. ã Mối quan hệ nhân quả giữa tác động bên ngoài với sự tử vong và thơng tổn phải đợc xác lập trên thực tế, tức là nguyên nhân gây nên hậu quả phải cụ thể và gắn kết. 3.2 Bệnh tật Là sự biến chất về sức khoẻ do bất cứ nguyên nhân nào. Nó có thể bao gồm cả sự lây nhiễm, tai nạn. Bệnh tật thờng diễn biến theo một quá trình từ nhẹ đến nặng ở bên trong con ngời, có thể là các loại bệnh mãn tính, bẩm sinh, cấp tính phát sinh trớc khi ký hợp đồng bảo hiểm và phát sinh trong thời gian có hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm. Việc phân loại nh thế giúp công ty bảo hiểm đánh giá chính xác rủi ro để từ đó quyết định chấp nhận hay khớc từ bảo hiểm, tránh đợc sự trục lợi bảo hiểm và đảm bảo đợc các nguyên tắc trong hoạt động kinh doanh. ng 3.3 Mất kh khảả năng lao độ động Khi con ngời bị ốm đau, tai nạn, bệnh tật có thể dẫn đến hậu quả là mất khả năng lao động. Mất khả năng lao động có thể đợc chia thành hai loại là: - Mất khả năng lao động tạm thời: Là trạng thái ngời lao động phải ngng việc trong một thời gian nhất định. Khi điều trị xong, sức khoẻ đợc phục hồi nh ban đầu và có khả năng lao động trở lại. - Mất khả năng lao động vĩnh viễn: Là trạng thái ngời lao động phải ngừng việc vĩnh viễn mặc dù đã đợc điều trị, phẫu thuật nhng sức khoẻ vẫn không thể đợc phục hồi lại, vì thế không thể làm đợc việc nh cũ. Cơ quan giám định y khoa là nơi xác định tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ, từ đó xác nhận khả năng lao động. Đối với những ngành nghề khác nhau thì quy định về khả năng lao động trên cơ sở tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ là khác nhau. 3.4 Chi ph phíí y tế Là tất cả các khoản chi phí phát sinh liên quan đến ngời bệnh. Các chi phí này đợc chia làm ba loại nh sau: - Chi phí phát sinh trực tiếp tại cơ sở y tế nh chi phí khám chữa bệnh và kiểm tra sức khoẻ, chi phí điều trị và phẫu thuật, chi phí thuốc men, nằm viện… - Chi phí chuyển viện, đa đón bệnh nhân… - Chi phí chăm sóc nuôi dỡng bệnh nhân sau khi điều trị. 3.5 Bệnh vi việện Là một cơ sở khám chữa bệnh đợc nhà nớc công nhận mà ở đấy có khả năng và có phơng tiện chẩn đoán, điều trị và phẫu thuật, có điều kiện điều trị nội trú và có phiếu theo dõi sức khoẻ hàng ngày cho bệnh nhân. 3.6 Nằm vi việện Là việc ngời đợc bảo hiểm cần lu trú ít nhất 24 giờ ở trong bệnh viện để điều trị khỏi lâm sàng, bao gồm cả việc sinh đẻ hoặc điều trị trong thời kỳ có thai. 3.7 Ph Phẫẫu thu thuậật Là một phơng pháp khoa học để điều trị thơng tật hoặc bệnh tật đợc thực hiện bởi những phẫu thuật viên có bằng cấp thông qua những ca mổ bằng tay với các dụng cụ y tế hoặc máy móc y tế trong bệnh viện. 3.8 Bệnh đặ đặcc bi biệệt Là những bệnh nh ung th và u các loại, huyết áp, tim mạch, viêm loét dạ dày, viêm xoang, viêm gan, viêm đa khớp mãn tính… 3.9 Bệnh có sẵn Là bệnh tật có từ trớc ngày bắt đầu bảo hiểm và do bệnh này ngời đợc bảo hiểm: a) Đợc điều trị trong vòng ba năm trớc b) Triệu chứng bệnh tật đã thấy xuất hiện hoặc nhận thấy bệnh tật này đã có. ời phi nh 4. Các nghi nghiệệp vụ bảo hi hiểểm con ng ngờ nhâân th thọọ Bảo hiểm con ngời phi nhân thọ đợc triển khai rất đa dạng và linh hoạt tuỳ theo tình hình cụ thể ở từng nớc. Và ngay cả trong một nớc thì việc triển khai cũng có sự khác nhau giữa các thời kỳ, giữa các công ty bảo hiểm về một số nội dung cơ bản nh: phạm vi, phí, số tiền bảo hiểm và thủ tục bảo hiểm…Điều này cũng khá dễ hiểu vì BHTM hoạt động kinh doanh vì mục tiêu lợi nhuận trong khuôn khổ pháp luật của mỗi nớc. Vì thế nội dung của phần này chỉ xin đề cập đến một số nghiệp vụ chủ yếu mang tính phổ biến ở công ty PJICO nh: bảo hiểm tai nạn con ngời, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm học sinh, bảo hiểm khách du lịch… 4.1 Bảo hi ời 24/24 hiểểm tai nạn con ng ngờ Khi ngời đợc bảo hiểm bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, nhà bảo hiểm sẽ chi trả tiền bảo hiểm cho họ trên cơ sở phí bảo hiểm đã đợc đóng khi kí kết hợp đồng giữa hai bên. - Đối tợng tham gia bảo hiểm: PJICO nhận bảo hiểm cho mọi công dân Việt Nam từ 16 đến 70 tuổi và ngời nớc ngoài đang học tập và công tác, làm việc tại Việt Nam trong độ tuổi trên, trừ những ngời đang bị bệnh thần kinh và đang bị tàn phế hoặc bị thơng tật vĩnh viễn từ 50% trở lên. - Phạm vi bảo hiểm: Là những tai nạn xảy ra tại Việt Nam do một lực bất ngờ ngoài ý muốn từ bên ngoài tác động lên thân thể ngời đợc bảo hiểm và là nguyên nhân trực tiếp làm cho ngời đợc bảo hiểm bị chết hoặc bị thơng tật. Những hành vi cố ý gây ra tai nạn, vi phạm pháp luật… không thuộc trách nhiệm bảo hiểm. - Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm căn cứ vào biểu phí do Bộ Tài Chính quy định. Phí bảo hiểm nộp bằng loại tiền nào thì số tiền bảo hiểm đợc trả bằng loại tiền ấy. Mỗi cá nhân hoặc đơn vị có thể lựa chọn các mức trách nhiệm bảo hiểm tơng ứng với số phí bảo hiểm áp dụng đối với một ngời trong năm nh sau: ời 24/24 BẢNG 1: Tỷ lệ ph phíí bảo hi hiểểm tai nạn con ng ngờ Số ti tiềền bảo hi hiểểm Tỷ lệ ph phíí 1-20 triệu 21-50 triệu 51-70 triệu 70-100 triệu 0,28% 0,42% 0,56% 0,75% (Nguồn: PJICO) - Chi trả tiền bảo hiểm: Khi sự kiện đợc bảo hiểm xảy ra ngời đợc bảo hiểm hoặc ngời thừa kế hợp pháp sẽ phải có đầy đủ các loại giấy tờ có liên quan theo quy định. Nếu hồ sơ hợp lệ, việc thanh toán tiền bảo hiểm sẽ đợc thực hiện trong vòng 21 ngày kể từ ngày có hồ sơ trên. ợ cấp nằm vi 4.2 Bảo hi hiểểm tr trợ việện và ph phẫẫu thu thuậật Đây thực chất là loại hình bảo hiểm y tế nhng có phạm vi rộng hơn, mang đến lợi ích to lớn cho con ngời. Bởi khi phát sinh các rủi ro ốm đau, bệnh tật phải điều trị và phẫu thuật trong khi đó, chi phí cho các dịch vụ khám chữa bệnh, điều trị và phẫu thuật có xu hớng ngày càng tăng do kỹ thuật và các phơng tiện hội chẩn của ngành y tế ngày càng tinh xảo và hiện đại, các loại thuốc đặc trị và biệt dợc có giá “cắt cổ”, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật sẽ bảo hiểm cho một phần các chi phí trên. - Ngời tham gia bảo hiểm: những ngời từ 12 tháng tuổi cho đến 65 tuổi và những ngời trên 65 tuổi đã đợc bảo hiểm theo nghiệp vụ này liên tục ít nhất là từ năm 60 tuổi, trừ những ngời bị bệnh thần kinh, ung th, bị tàn phế hoặc thơng tật vĩnh viễn từ 80% trở lên, những ngời đang điều trị bệnh tật, thơng tật. - Phạm vi bảo hiểm: Khi ngời đợc bảo hiểm gặp những rủi ro ốm đau, bệnh tật, thơng tật thân thể do tai nạn, thai sản phải nằm viện hoặc phải phẫu thuật, hoặc là bị chết khi đang nằm viện hoặc phẫu thuật. PJICO không chịu trách nhiệm trong các trờng hợp điều dỡng, an dỡng các bệnh bẩm sinh hoặc những chỉ định phẫu thuật có từ trớc ngày bắt đầu bảo hiểm, những rủi ro do cố ý, do say rợu, sử dụng ma tuý… - Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Do Bộ Tài Chính ban hành, có nhiều mức khác nhau giúp ngời tham gia dễ dàng lựa chọn cho phù hợp với khả năng tài chính của mình. Phí bảo hiểm của loại hình bảo hiểm này phụ thuộc vào độ tuổi, giới tính, số tiền bảo hiểm, tình trạng sức khoẻ… - Chi trả tiền bảo hiểm: Nghiệp vụ này áp dụng nguyên tắc bồi thờng. Số tiền chi trả đợc xác định trên cơ sở chi phí thực tế phát sinh, vì thế phần lớn các công ty bảo hiểm đều chi trả tiền bảo hiểm theo định mức. Có nghĩa là họ đa ra các tỷ lệ định mức cho mỗi ngày điều trị trong bệnh viện và tỷ lệ trả tiền phẫu thuật, tỷ lệ định mức về số ngày đợc trợ cấp. Tất cả các định mức này đợc ghi trong hợp đồng bảo hiểm. Khi ngời tham gia bảo hiểm có đầy đủ các giấy tờ nh giấy chứng nhận bảo hiểm, giấy ra viện, các hoá đơn, chứng từ điều trị hợp lệ… sẽ đợc thanh toán tiên bảo hiểm đúng theo quy định. 4.3 Bảo hi hiểểm sinh mạng cá nh nhâân - Đối tợng bảo hiểm: bao gồm công dân Việt Nam từ 16-70 tuổi, những ngời trên 70 tuổi đã đợc bảo hiểm theo quy tắc này liên tục ít nhất là từ năm 69 tuổi. Những ngời bị bệnh thần kinh, tàn phế hoặc bị thơng tật vĩnh viễn từ 50% trở lên, hoặc đang trong thời gian điều trị bệnh tật, tai nạn không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. - Phạm vi bảo hiểm: bảo hiểm trong trờng hợp chết đối với ngời đợc bảo hiểm trong phạm vi lãnh thổ Việt Nam. Những trờng hợp chết do ngời đợc bảo hiểm vi phạm pháp luật, hành động do ngời thừa kế hợp pháp của ngời đợc bảo hiểm hoặc ngời thừa kế…không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. - Phí bảo hiểm đợc quy định trong hợp đồng bảo hiểm hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm căn cứ vào “biểu phí và số tiền bảo hiểm” do Bộ Tài Chính ban hành (Xem phụ lục 1). - Chi trả tiền bảo hiểm: Khi yêu cầu trả tiền bảo hiểm, ngời thừa kế hợp pháp phải gửi các chứng từ sau đây cho PJICO trong vòng 06 tháng kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm: + Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm + Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bản sao (trích) danh sách ngời tham gia bảo hiểm + Giấy chứng tử + Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp Nếu quá thời hạn 06 tháng mà cha đủ hồ sơ thì sẽ không thuộc trách nhiệm bồi thờng của công ty bảo hiểm. PJICO có trách nhiệm thanh toán số tiền bảo hiểm trong vòng 21 ngày cho ngời thừa kế hợp pháp kể từ ngày nhận đợc hồ sơ hợp lệ. Trờng hợp ngời đợc bảo hiểm không có ngời thừa kế hợp pháp, PJICO sẽ thanh toán mọi chi phí cho cơ quan, chính quyền địa phơng hoặc ngời đã đứng ra tổ chức điều trị, mai táng nhng không vợt quá số tiền bảo hiểm. ời 4.4. Bảo hi hiểểm kết hợp con ng ngờ Nghiệp vụ này đợc xây dựng trên cơ sở các quy tắc bảo hiểm có liên quan đã đợc Bộ Tài Chính ban hành là quy tắc bảo hiểm tai nạn con ngời 24/24 , quy tắc bảo hiểm sinh mạng cá nhân, quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật… - Đối tợng tham gia bảo hiểm: Mọi công dân Viêt Nam từ 12 tháng tuổi đến 65 tuổi trừ những ngời bị thơng tật vĩnh viễn 50% trở lên, những ngời bị bệnh nan y… - Phạm vi bảo hiểm: Bảo hiểm cho các rủi ro kết hợp đối với sức khoẻ, tính mạng con ngời (kết hợp ABC, AB, AC, BC) trong đó: Điều kiện bảo hiểm A: Sinh mạng Điều kiện bảo hiểm B: Tai nạn Điều kiện bảo hiểm C: Trợ cấp nằm viện và phẫu thuật - Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Phí bảo hiểm đợc thu theo quy định của Bộ Tài Chính và số tiền bảo hiểm tuỳ thuộc vào sự thoả thuận hai bên tham gia hợp đồng. - Ta có biểu tỉ lệ của phí bảo hiểm nh sau: ời BẢNG 2: Tỷ lệ ph phíí bảo hi hiểểm kết hợp con ng ngờ Đơn vị: % Nh Nhóóm tu tuổổi 115 1640 4160 Trên 60 Điều ki kiệện A Điều ki kiệện B Điều ki kiệện C 0,6 0 0,2 3 0,3 8 0,34 0,23 0,40 1,30 0,23 0,63 3,85 0,23 1,00 Bảo hi hiểểm kết hợp 1,2 1 0,97 2,16 5,08 Điều ki kiệện bảo hi hiểểm (Nguồn: PJICO) - Chi trả tiền bảo hiểm: Tuân theo các quy định nh bảo hiểm trợ cấp nằm viện phẫu thuật và bảo hiểm tai nạn 24/24… 4.4 Bảo hi hiểểm tai nạn hành kh kháách Những năm gần đây, khi nền kinh tế phát triển, cơ sở hạ tầng giao thông đợc mở rộng, nâng cấp, hoàn thiện, nhu cầu đi du lịch của các tầng lớp dân c trong xă hội ngày càng tăng. Song số vụ tai nạn giao thông cũng leo thang đến chóng mặt, mỗi năm có đến 21.000 ngời chết do tai nạn giao thông đờng bộ (theo báo Tiền Phong số 70/2004). Theo số liệu thống kê thế giới, hàng năm có hơn 70% lợng hành khách tham gia giao thông là những nhân vật có vị trí chủ chốt trong gia đình, cơ quan và xí nghiệp. Bảo hiểm hành khách ra đời và đợc triển khai dới hình thức bắt buộc, nhằm bảo vệ cho tính mạng và tình trạng sức khoẻ của tất cả hành khách đi trên phơng tiện giao thông kinh doanh chuyên trở hành khách, không phân biệt lứa tuổi, nghề nghiệp, chỉ cần họ có vé hoặc đợc miễn, giảm vé theo quy định. Nghiệp vụ này chỉ có thời hạn hiệu lực bảo hiểm trong khoảng thời gian từ khi bắt đầu cho đến lúc kết thúc hành trình du lịch và phí bảo hiểm đợc tính luôn vào giá vé. Nó phụ thuộc vào số tiền bảo hiểm, loại phơng tiện vận chuyển, đặc điểm và độ dài tuyến đờng chuyên trở. 4.5 Bảo hi hiểểm học sinh Nghiệp vụ bảo hiểm này là nghiệp vụ bảo hiểm hỗn hợp tai nạn với trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, do đối tợng tham gia bảo hiểm lớn nên phí bảo hiểm đã đợc giảm đi đáng kể. Với mục đích trợ giúp cho học sinh và gia đình các học sinh một số tiền nhất định để nhanh chóng khắc phục khó khăn và phục hồi sức khoẻ sớm trở lại trờng lớp khi không may các em gặp rủi ro, tai nạn và tạo lập mối quan hệ chặt chẽ giữa nhà trờng và gia đình học sinh…nghiệp vụ bảo hiểm học sinh đã đợc triển khai rộng khắp nớc ta và đã tỏ rõ đợc tác dụng to lớn của nó. - Ngời đợc bảo hiểm: là tất cả mọi học sinh từ nhà trẻ mẫu giáo đến các sinh viên đại học. Những học sinh ở tuổi thành niên, bản thân các em đã là những ngời tham gia bảo hiểm. Còn đối với học sinh vị thành niên, ngời tham gia có thể là bố mẹ, anh chị hoặc ngời đỡ đầu. Ngời tham gia bảo hiểm ở đây không bị hạn chế bởi tuổi tác, mức độ thân thích hay mức độ tàn tật. - Phạm vi bảo hiểm: bị chết trong mọi trờng hợp, bị tai nạn, thơng tật, ốm đau, bệnh tật phải nằm viện điều trị và phẫu thuật. Tuy nhiên, những trờng hợp học sinh đến tuổi thành niên chết do tự tử, do tiêm chích ma tuý, hay cố ý vi phạm pháp luật hoặc các phẫu thuật các bệnh bẩm sinh…không thuộc phạm vi bảo hiểm. - Số tiền bảo hiểm: đợc ấn định thành nhiều mức cho ngời tham gia bảo hiểm dễ dàng lựa chọn phù hợp với khả năng tài chính của từng ngời theo quy định của Bộ Tài Chính. - Phí bảo hiểm và chi trả bảo hiểm: về nguyên tắc cũng giống nh bảo hiểm tai nạn con ngời và bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật do đây là nghiệp vụ bảo hiểm kết hợp của hai loại trên. ời phi nh II. Gi Giảải quy quyếết khi khiếếu nại trong bảo hi hiểểm con ng ngờ nhâân th thọọ Theo thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm, khi có các sự kiện bảo hiểm xảy ra, doanh nghiệp bảo hiểm phải có trách nhiệm và nghĩa vụ bồi thờng hoặc chi trả tiền bảo hiểm cho ngời thụ hởng quyền lợi bảo hiểm. Để đợc bồi thờng hoặc chi trả, bên tham gia bảo hiểm tiến hành khiếu nại đòi bồi thờng và chi trả đối với doanh nghiệp bảo hiểm. Văn bản khiếu nại thờng là giấy yêu cầu đòi bồi thờng hoặc chi trả. Giải quyết khiếu nại một cách chủ động, nhanh chóng, chính xác, hợp lý là sự biểu hiện cụ thể trách nhiệm và nghĩa vụ của doanh nghiệp bảo hiểm đối với khách hàng. Để xác định đợc chính xác số tiền chi trả hoặc bồi thờng thì việc đầu tiên là phải tiến hành giám định tổn thất. Do vậy, nội dung chính của công việc giải quyết khiếu nại bao gồm 2 khâu là: + Giám định tổn thất + Giải quyết bồi thờng, chi trả nh tổn th 1. Gi Giáám đị định thấất Giám định là việc xác định nguyên nhân, mức độ thiệt hại để từ đó xác định trách nhiệm của mỗi bên đối với tổn thất. nh tổn th 1.1 Nguy Nguyêên tắc chung của công tác gi giáám đị định thấất Công tác này phải đợc tiến hành sớm nhất sau khi nhận đợc thông báo tổn thất. Nếu không tiến hành giám định sớm thì lý do của việc chậm trễ phải đợc thể hiện trong biên bản giám định. Việc tiến hành giám định sớm là để hạn chế tổn thất, hạn chế trục lợi bảo hiểm và đó là cơ sở để tiến hành bồi thờng chi trả nhanh chóng. Quá trình giám định phải có sự hiện diện và ký xác nhận của các bên liên quan: Ngời tham gia bảo hiểm, cán bộ giám định… Nguyên tắc này nhằm mục đích đa ra một biên bản giám định trung thực, khách quan, có tính hợp pháp để tránh kiện cáo, tranh chấp. Trong trờng hợp công ty không thể tiến hành giám định trực tiếp thì có thể nhờ bên khác giám định hộ. Nếu ngời tham gia bảo hiểm và công ty bảo hiểm không thống nhất với nhau về kết quả giám định thì có thể thuê một bên khác là các công ty giám định chuyên nghiệp tiến hành giám định lại. Chi phí cho việc này tuỳ thuộc vào kết quả giám định. Nếu kết quả khác so với kết luận lúc đầu thì Nhà bảo hiểm phải chịu chi phí và ngợc lại. ục ti nh 1.2 .M .Mụ tiêêu của gi giáám đị định Công tác giám định là khâu hết sức quan trọng trong bảo hiểm con ngời phi nhân thọ, nhằm đạt đợc các mục tiêu sau đây: - Đảm bảo đánh giá chính xác mức độ tai nạn xảy ra cho bản thân ngời đợc bảo hiểm sau khi đã xác định đợc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. - Thực hiện giám định nhanh chóng để có thể tiến hành việc bồi thờng, chi trả bảo hiểm nhằm khắc phục phần nào những tổn thất do rủi ro gây ra cho ngời đợc bảo hiểm. ực hi nh 1.3. Nội dung th thự hiệện qu quáá tr trìình gi giáám đị định Sau khi xảy ra sự kiện đợc bảo hiểm thì ngời tham gia bảo hiểm phải thông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm biết. Quy định này vừa nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho công tác giám định đồng thời đảm bảo quyền lợi của ngời tham gia. Giám định bảo hiểm chỉ chấp nhận yêu cầu giám định khi tai nạn, rủi ro thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. Với số lợng ngời tham gia đông, phân bố không tập trung nên hầu hết các vụ rủi ro, tai nạn xảy ra, các chuyên viên bảo hiểm trên địa bàn phải kết hợp với mạng lới công tác viên tại các cơ quan, trờng học để lập hồ sơ bảo hiểm và gửi về văn phòng hoặc trên công ty. Vì vậy công tác này rất phức tạp, đòi hỏi phải đi lại nhiều.. Tuy nhiên, trong hầu hết các công ty, việc giải quyết hồ sơ tai nạn cho khách hàng phải đảm bảo giải quyết nhanh, tránh tình trạng tồn đọng hồ sơ, làm khách hàng phải mệt mỏi vì chờ đợi dẫn đến kêu ca, mất sự tín nhiệm. - Có thể khái quát quy trình giám định theo các bớc sau: + Chuẩn bị giám định: Chuẩn bị đầy đủ các loại giấy tờ cần thiết liên quan đến đối tợng bảo hiểm nh: Đơn bảo hiểm, giấy ra viện, sổ khám chữa bệnh, các phim chụp X quang… với sự tham gia, cộng tác của các y- bác sỹ, nhà trờng, cơ quan… + Tiến hành giám định: Công việc giám định phải đợc tiến hành khẩn trơng, ý kiến chuyên viên giám định đa ra phải chuẩn xác, hợp lý, nhất quán. Phải tập trung vào các công việc sau: . Kiểm tra lại đối tợng giám định . Phân trả lại tổn thất . Xác định mức độ tổn thất . Nguyên nhân gây ra tổn thất Trên cơ sở những thông tin thu đợc trong quá trình giám định, giám định viên cần cố gắng tìm ra nguyên nhân gây tai nạn và xác định mức độ thiệt hại. Điều quan trọng nhất là phải tìm ra nguyên nhân trực tiếp gây tai nạn. Nguyên nhân trực tiếp là động lực chính làm cho một chuỗi tai nạn. Và công việc xác định trên hoàn toàn không phải dễ dàng, nó đòi hỏi cẩn trọng, tỉ mỉ, và kết luận phải trên những cơ sở rõ ràng, minh bạch. + Lập biên bản giám định: Sau khi giám định xong, giám định viên phải lập đợc biên bản giám định mô tả chi tiết nhất về tổn thất và phải thể hiện đợc mối quan hệ nhân quả giữa nguyên nhân và hậu quả thiệt hại. Nội dung chủ yếu của biên bản giám định là thời gian và địa điểm xảy ra tai nạn, tình trạng thiệt hại, thơng tật của nạn nhân, thời gian địa điểm tiến hành giám định các bên tham gia giám định nh giám định viên của công ty bảo hiểm ngời đại diện hợp pháp cuả ngời tham gia, điều khoản chữ ký các bên… Biên bản giám định là tài liệu chủ yếu để xét duyệt bồi thờng hoặc chi trả tiền bảo hiểm. Vì vậy nội dung văn bản này phải đảm bảo tính trung thực, chính xác, rõ ràng cụ thể. Các tài liệu phù hợp với thực trạng và không đợc mâu thuẫn khi đối chiếu với các giấy tờ có liên quan. nh vi 1.4 Gi Giáám đị định viêên Giám định viên là ngời thực hiện công việc giám định còn đợc gọi là chuyên viên giám định. Ở những nớc phát triển, chuyên viên giám định do doanh nghiệp bảo hiểm trực tiếp chỉ định và lựa chọn. Nhng phần lớn các chuyên viên giám định là nhân viên của bản thân các doanh nghiệp bảo hiểm. - Một giám định viên phải đảm bảo đáp ứng đợc các yêu cầu sau: + Am hiểu quy tắc, điều khoản bảo hiểm, có hiểu biết các vấn đề chuyên môn khác liên quan các nghiệp vụ cần giám định. + Có kinh nghiệm thực tiễn, giác quan nhạy bén trong xử lý tình huống. + Tiến hành công việc giám định một cách minh mẫn, chính xác, trung thực, kịp thời. + Giám định viên phải độc lập với các quyền lợi có liên quan. - Giám định viên có nhiệm vụ là: + Khi giám định cùng phối hợp với ngời đợc bảo hiểm và cơ quan chức năng (nếu có) thu thập tài liệu, bằng chứng có liên quan đến tai nạn, rủi ro để điều tra lập biên bản giám định. Biên bản này phải đảm bảo phản ánh một cách đầy đủ, trung thực, khách quan các thiệt hại xảy ra. + Có trách nhiệm hớng dẫn ngời tham gia thu thập đầy đủ những giấy tờ, chứng từ cần thiết để khiếu nại bồi thờng, tiến hành khắc phục hậu quả tổn thất. ờng và chi tr 2. Bồi th thờ trảả ti tiềền bảo hi hiểểm Thực hiện tốt công tác bồi thờng và chi trả tiền bảo hiểm sẽ bảo vệ lợi ích chính đáng của khách hàng, nâng cao chất lợng phục vụ và là cách quảng cáo có hiệu quả nhất làm tăng uy tín và ảnh hởng tích cực đến kết quả kinh doanh của công ty bảo hiểm. Bởi vì “Nếu giải quyết bồi thờng hoặc chi trả nhanh chóng và chính xác, khách hàng cũng sẽ nhanh chóng khắc phục đợc những tổn thất về mặt tài chính để từ đó ổn định cuộc sống, ổn định sản xuất kinh doanh và nâng cao niềm tin với doanh nghiệp bảo hiểm. Từ đó, doanh nghiệp bảo hiểm giữ đợc khách hàng truyền thống và mở ra triển vọng khai thác đợc những khách hàng tiềm năng trong tơng lai."( Jêrôme Yeafman- Trờng quốc gia Bảo hiểm Pari). 2.1 Kh Kháái ni niệệm Bồi thờng là sự kết bù đắp của ngời bảo hiểm đối với những thiệt hại của ngời tham gia bảo hiểm khi sự kiện đợc bảo hiểm xảy ra gây thiệt hại cho ngời đợc bảo hiểm. 2.2 Yêu cầu công tác chi tr trảả ti tiềền bảo hi hiểểm Việc giải quyết chi trả tiền bảo hiểm phải đáp ứng các yêu cầu sau: - Nhanh chóng, kịp thời: Nhằm giúp khách hàng sớm ổn định đời sống, sức khoẻ. - Chính xác: Công tác bồi thờng phải tuân theo những điều kiện, điều khoản cuả hợp đồng bảo hiểm và thiệt hại thực tế. - Công bằng, nhân đạo : Phải dựa trên tình huống tai nạn, quan hệ hợp tác mà giải quyết bồi thờng linh hoạt, thoả mãn yêu cầu hợp lý của khách hàng. ờng và chi tr 2.3 Quy tr trìình bồi th thờ trảả - Mở hồ sơ kh kháách hàng: Khi nhận đợc biên bản giám định tổn thất và các giấy tờ có liên quan, bộ phận giải quyết bồi thờng phải mở hồ sơ khách hàng và ghi lại theo thứ tự số hồ sơ (số hợp đồng) và thời gian. Sau đó kiểm tra, đối chiếu với bản hợp đồng gốc về các thông tin liên quan đến bản kê khai tổn thất. Tiếp theo phải thông báo cho khách hàng là đã nhận đợc đầy đủ các giấy tờ có liên quan. Nếu thiếu loại giấy tờ nào phải thông báo để nhanh chóng bổ sung hoàn thiện hồ sơ bồi thờng. Việc kiểm tra các chứng từ trong hồ sơ khiếu nại sẽ cho công ty bảo hiểm biết: sự kiện xảy ra có thuộc phạm vi bảo hiểm hay không và theo quy tắc, giấy chứng nhận bảo hiểm thì phải trả bao nhiêu tiền cho khiếu nại, mức khấu trừ áp dụng cho mỗi loại. Trong trờng hợp hồ sơ khiếu nại không thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc hết thời hạn khiếu nại, công ty bảo hiểm sẽ từ chối chi trả tiền bảo hiểm. nh số ti - Xác đị định tiềền chi tr trảả Sau khi hoàn tất hồ sơ bồi thờng của khách hàng bị tổn thất hoặc cần phải chi trả, bộ phận giải quyết bồi thờng phải tính toán số tiền chi trả đợc xác định căn cứ vào: + Biên bản giám định tổn thất và bản kê khai tổn thất + Điều khoản, điều kiện của hợp đồng bảo hiểm + Bảng theo dõi số phí bảo hiểm đã nộp + Thực tế chi trả của ngời thứ 3 (nếu có) + Số tiền vay trên hợp đồng (nếu có) - Th Thôông báo chi tr trảả ti tiềền bảo hi hiểểm Xác định xong số tiền chi trả, doanh nghiệp bảo hiểm sẽ thông báo chấp nhận bồi thờng và đề xuất các hình thức bồi thờng cho khách hàng. ở loại hình bảo hiểm con ngời, các công ty bảo hiểm thờng chi trả bảo hiểm cho khách hàng bằng tiền mặt. Nếu số tiền chi trả quá lớn, doanh nghiệp bảo hiểm có thể thoả thuận với khách hàng về kỳ hạn thanh toán, thời gian, lãi suất trả chậm… Các vụ tổn thất phải đảm bảo đợc giải quyết bồi thờng hoặc chi trả nhanh chóng, ngay sau khi khách hàng tập hợp đợc các giấy tờ chứng minh cần thiết cùng với đơn khiếu nại hoặc ngay sau khi chuyên viên giám định xác định đợc số tiền thiệt hại do tổn thất xảy ra và lập biên bản giám định. Tuy nhiên, có một số trờng hợp, việc thanh toán bồi thờng, chi trả đòi hỏi thời gian dài, khiến khách hàng mệt mỏi, phật ý. Chẳng hạn nh: + Số tiền thiệt hại phải chi trả không thể xác định đợc ngay vì ngời bị thơng cần có thời gian bình phục và số tiền bồi thờng thiệt hại kinh doanh chỉ có thể biết đợc sau khi doanh nghiệp hoạt động trở lại. + Trách nhiệm, nguyên nhân gây thiệt hại không thể xác định đợc ngay nên các bên phải thoả thuận và gây tranh chấp buộc toà án phải can thiệp… + Có nhiều bên thụ hởng tiền bồi thờng, đòi hỏi phải tính tóan, phân bổ kéo dài… Khi những trờng hợp trên xảy ra đòi hỏi doanh nghiệp bảo hiểm phải giải quyết và xử lý theo nguyên tắc mềm dẻo, hạn chế đến mức thấp nhất sự can thiệp của toà án. Có nh vậy mới giữ đợc uy tín cho doanh nghiệp bảo hiểm, hạn chế chi phí bồi thờng bởi vì một sự dàn xếp đạt đợc nhanh chóng sẽ có lợi hơn là quyết định xét xử sau nhiều năm tố tụng. Do đó trong phần II Lý thuyết về giải quyết khiếu nại, xin đợc đề cập đến một vấn đề là giải quyết đơn th khiếu nại của doanh nghiệp bảo hiểm đối với khách hàng. n, th khi 3. Gi Giảải quy quyếết đơ đơn, khiếếu nại n khi 3.1. Các lo loạại đơ đơn khiếếu nại Thông thờng trong một doanh nghiệp bảo hiểm thờng gặp phải một số loại đơn th khiếu nại sau: - Khiếu nại một công ty bảo hiểm từ chối trả tiền bảo hiểm với lý do tổn thất không thuộc trách nhiệm bảo hiểm. - Khiếu nại khi khách hàng cho rằng việc giải quyết bồi thờng bảo hiểm là cha thoả đáng. - Khiếu nại vì cho rằng doanh nghiệp bảo hiểm chậm trả tiền bồi thờng bảo hiểm (thờng trong những trờng hợp cần có sự tham gia của các cơ quan chức năng). - Khiếu nại, góp ý về những vấn đề liên quan tới cung cách phục vụ khách hàng của doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH). - Khiếu nại, góp ý về công tác quản lý đại lý bảo hiểm của DNBH đặc biệt trong lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ. - Khiếu nại về phí bảo hiểm nh đề nghị giảm phí, không thay đổi phí trong bảo hiểm phi nhân thọ. - Khiếu nại, góp ý về nội dung, quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà doanh nghiệp đang sử dụng. 3.2 Nguy Nguyêên nh nhâân khi khiếếu nại. Việc tìm hiểu nguyên nhân khiếu nại đóng vai trò quan trọng để giải quyết thành công khiếu nại, bao gồm các nguyên nhân khách quan và chủ quan: - Nguyên nhân khách quan: Một số khách hàng khi tham gia bảo hiểm đã kê khai không đúng, không đủ, thiếu trung thực vào giấy yêu cầu bảo hiểm khi xảy ra sự kiện đợc bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối một phần hoặc toàn bộ trách nhiệm bảo hiểm. Khi đó dễ dẫn đến tranh chấp, khiếu nại. Một số nghiệp vụ bảo hiểm cá nhân và bảo hiểm con ngời, ngời đợc bảo hiểm có thể gặp khó khăn trong việc cung cấp bằng chứng, tài liệu có xác nhận của cơ quan chức năng về giải quyết bồi thờng bảo hiểm. “ Trong trờng hợp hợp đồng bảo hiểm có điều khoản không rõ ràng thì điều khoản đó đợc giải thích theo hớng có lợi cho bên mua bảo hiểm” ( Điều 21 Luật kinh doanh Bảo hiểm) Đó là quy định có tính u việt nhằm bảo vệ lợi ích của ngời đợc bảo hiểm. Nhng đây cũng là một nguyên nhân dễ làm phát sinh khiếu nại Nh vậy, doanh nghiệp bảo hiểm không những phải quy định rõ ràng các nội dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà còn cần giải thích tuyên truyền để khách hàng có thể hiểu đợc nội dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm tránh sự ngộ nhận hoặc hiểu sai. - Nguyên nhân chủ quan: Một nguyên nhân chính làm phát sinh khiếu nại là ngời đợc bảo hiểm không hiểu đầy đủ về những quy định trong hợp đồng bảo hiểm cũng nh các quyền và nghĩa vụ pháp lý của mình theo hợp đồng. Trong những trờng hợp đó, ngời đợc bảo hiểm thờng muốn làm sao để lợi ích của mình đợc bảo vệ một cách tối u, đợc bồi thờng càng nhiều càng tốt. Và khi đó họ dễ tiến hành khiếu kiện. Có một số khách hàng muốn khiếu nại để bảo vệ quan điểm cá nhân của mình. Họ muốn số tiền bồi thờng, thủ tục giải quyết bồi thờng phải đợc thực hiện theo đúng ý họ, theo niềm tin của họ. Khiếu nại đợc viết thờng với những lời lẽ đe doạ, kiện tụng. Khiếu nại phức tạp thờng là khiếu nại có kèm theo nội dung tố cáo những hành vi, vi phạm tại đơn vị giải quyết bồi thờng. Bên cạnh việc bảo vệ quyềt lợi của mình, ngời khiếu nại muốn những hành vi vi phạm của cán bộ giải quyết bồi thờng phải bị xử lý khi tiến hành khiếu nại. Có những khiếu nại không bắt nguồn từ ý chí khách hàng mà từ ý muốn của chủ thể bên ngoài. Thông qua khiếu nại để thực hiện những mục đích khác nh cạnh tranh không lành mạnh, hạ uy tín đối thủ… Đây là loại khiếu nại phức tạp nhất bởi vì bên khiếu nại thờng có những cá nhân có trình độ nghiệp vụ về hoạt động kinh doanh bảo hiểm đứng sau hỗ trợ. 3.3 Cơ sở gi giảải quy quyếết khi khiếếu nại - Cơ sở pháp lý: Bao gồm những thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm, quy tắc bảo hiểm, điều khoản bảo hiểm. Bên cạnh đó là các quy định liên quan đến Luật kinh doanh bảo hiểm, Bộ luật dân sự, pháp lệnh hợp đồng kinh tế, pháp lệnh chuyên ngành. Thủ tục và cách thức giải quyết khiếu nại từ phía khách hàng luôn đợc doanh nghiệp bảo hiểm và ngời đợc bảo hiểm thoả thuận trong hợp đồng. Ngoài quy định về thời hạn khiếu nại, trong hợp đồng bảo hiểm luôn quy định rõ cách thức giải quyết khiếu nại là thơng lợng giữa các bên trong trờng hợp không thể giải quyết bằng thơng lợng đợc một trong các bên có quyền yêu cầu đa tranh chấp ra giải quyết tại toà án theo thủ tục tố tụng dân sự, kinh tế. Quan hệ giữa ngời khiếu nại và ngời bị khiếu nại trong những trờng hợp trên là bình đẳng. Thực hiện máy móc việc giải quyết khiếu nại theo thủ tục hành chính mệnh lệnh trong trờng hợp này là không đúng với bản chất khiếu nại. Việc đa ra cơ sở pháp lý để giải quyết khiếu nại bảo hiểm là một công việc không khó. Vấn đề khó là làm sao để ngời khiếu nại chấp nhận cách giải quyết đó, không khiếu nại tiếp. Mỗi khiếu nại cần một biện pháp giải quyết riêng. Tìm ra đợc biện pháp giải quyết phù hợp là đã đảm bảo đợc phần thắng công việc giải quyết khiếu nại. ục lợi bảo hi 4. Một số vấn đề về tr trụ hiểểm ục lợi bảo hi 4.1 Kh Kháái ni niệệm tr trụ hiểểm Trục lợi bảo hiểm là hành vi cố tình gian dối, lừa đảo có thể có chủ ý ngay từ khi tham gia bảo hiểm hoặc phát sinh sau khi đã xảy ra rủi ro cho đối tợng bảo hiểm nhằm chiếm đoạt một số tiền từ doanh nghiệp bảo hiểm mà đáng lý ra họ không đợc hởng. Đây là một sự gian lận trong bảo hiểm và là vấn đề nhức nhối đối với các doanh nghiệp bảo hiểm. Trục lợi bảo hiểm diễn ra ở hầu hết các nghiệp vụ bảo hiểm và bất cứ nớc nào đã triển khai BHTM thì ở nớc đó sẽ có trục lợi bảo hiểm, phổ biến đến nỗi hàng năm trên thế giới họ đã thống kê về tình hình trục lợi cũng nh trao đổi thông tin, tổ chức các buổi hội thảo thờng kỳ liên quan đến chống gian lận bảo hiểm. ục lợi bảo hi 4.2 Nguy Nguyêên nh nhâân và hậu qu quảả của tr trụ hiểểm Về nguyên nhân: Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến hiện tợng trục lợi bảo hiểm. Tuy nhiên, có thể kể đến một số nguyên nh sau: + Do những kẽ hở pháp luật và do thực hiện pháp luật không nghiêm, thiếu sự kiểm tra, kiểm soát và xử lý nên nhiều ngời nảy sinh hành vi gian lận. Ví dụ các nghiệp vụ bảo hiểm mà luật kinh doanh bảo hiểm quy định bắt buộc nh bảo hiểm trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới đối với ngời thứ ba, nhng các chủ xe không tham gia bảo hiểm vì không có sự kiểm tra xử phạt. + Thị trờng bảo hiểm luôn sôi động, phức tạp, tình hình cạnh tranh ngày càng khốc liệt nên các doanh nghiệp bảo hiểm luôn phải giữ bí mật thông tin. Việc trao đổi những thông tin cần thiết về khách hàng giữa các doanh nghiệp bảo hiểm hầu nh không có. Vì vậy, một đối tợng tài sản nào đó có thể tham gia bảo hiểm ở nhiều doanh nghiệp bảo hiểm. Khi rủi ro tổn thất xảy ra họ đã đợc nhận tiền bồi thờng ở tất cả các công ty bảo hiểm. + Nhận thức của ngời dân về pháp luật còn nhiều yếu kém, nhất là những văn bản pháp quy về bảo hiểm. Nhiều ngời dân nhận thức còn rất mơ hồ về bảo hiểm và họ cho rằng quỹ bảo hiểm giống nh quỹ phúc lợi. Cho nên đã có rất nhiều trờng hợp nói sai sự thật để giúp nạn nhân nhận quyền lợi bảo hiểm. + Không gian địa lý cũng là nơi phát sinh gian lận bảo hiểm. Đối với những tổn thất xảy ra ở xa, hoang vắng, ít ngời qua lại (đối với bảo hiểm xe cơ giới, tàu thuyền), khó có thể giữ nguyên hiện trờng, sự thay đổi tình tiết hiện trờng có lợi cho ngời tham gia bảo hiểm là rất dễ xảy ra. + Do lỗi vô tình hay cố ý của các nhân viên bảo hiểm. Họ có thể vô tình ghi sai ngày tham gia bảo hiểm trên giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc do thiếu trách nhiệm đã không đánh giá đúng mức độ trầm trọng của rủi ro cũng có thể nhân viên bảo hiểm thông đồng với khách hàng để trục lợi bảo hiểm. Họ có thể đánh giá cao mức độ tổn thất hoặc vạch đờng đi nớc bớc cho khách hàng lợi dụng các kẽ hở về giấy tờ, về thủ tục giám định, bồi thờng để trục lợi. + Do sự thông đồng giữa những ngời tham gia bảo hiểm có hành vi gian lận với những ngời có liên quan nh y, bác sỹ, những ngời làm chứng trong các tai nạn, rủi ro… Ví dụ nh mua chuộc bác sỹ để dựng lên bệnh án hoặc làm giả, kê những đơn thuốc đắt tiền để đòi đợc số tiền bảo hiểm nhiều hơn… khá phổ biến trong loại hình bảo hiểm con ngời - Hậu quả của trục lợi bảo hiểm: Theo Hiệp hội các hãng bảo hiểm châu Âu, hàng năm họ bị thiệt hại vì trục lợi bảo hiểm không dới 10 tỷ USD , chiếm gần 2,5% số phí bảo hiểm. Chỉ riêng các vụ gian lận về cháy, mất cắp xe hơi, mất trộm tại nhà, hàng năm các hãng bảo hiểm ở Pháp đã thiệt hại tới gần 10 tỷ France (theo giáo trình Quản trị kinh doanh bảo hiểm). Một vài con số nh thế tuy cha khái quát đợc hết tác hại nghiêm trọng của trục lợi bảo hiểm đối với kết quả hoạt động kinh doanh của doanh nghiệp bảo hiểm nhng cũng đủ làm cho các nhà bảo hiểm phải giật mình vì lợng thất thoát đi là khá lớn. Ở nớc ta hiện nay, cha có công ty bảo hiểm nào thống kê đợc chính xác hàng năm doanh nghiệp mình bị trục lợi mất bao nhiêu . - Có thể kể đến một số hậu quả do trục lợi bảo hiểm gây ra nh sau : + Đối với doanh nghiệp bảo hiểm hậu quả có thể tính toán đợc do hành vi trục lợi bảo hiểm là làm giảm lợi nhuận hiệu quả kinh doanh bị hạn chế. Thậm chí còn tác động xấu đến uy tín của doanh nghiệp . + Đối với khách hàng là những ngời trung thực sẽ bị thiệt thòi về quyền lợi bởi vì phí bảo hiểm mà họ phải nộp lại dùng để trả cho những khoản tiền gian lận không đợc phát hiện ra. Do vậy doanh nghiệp nào có nhiều vụ gian lận thì sẽ có phí bảo hiểm cao hơn những doanh nghiệp kiên quyết chống và loại trừ những kẻ trục lợi bảo hiểm . + Đối với xã hội gian lận bảo hiểm là một nguy cơ về đạo đức, làm tha hoá, biến chất cán bộ nhà nớc, làm cho môi trờng kinh doanh thiếu lành mạnh và thiếu sự công bằng. Điều đó dẫn đến tình trạng coi thờng pháp luật, gây rối trật tự an ninh xã hội . ục lợi bảo hi 4.3. Các bi biệện ph phááp ph phòòng ch chốống tr trụ hiểểm . Trên thế giới, việc phòng chống trục lợi bảo hiểm đợc các doanh nghiệp bảo hiểm hết sức coi trọng. Nhiều doanh nghiệp bảo hiểm đã thành lập các đội, các ban phòng chống trục lợi bảo hiểm của riêng mình và ở nhiều nớc đã áp dụng một cách khá hiệu quả các biện pháp sau : - Không ngừng hoàn thiện hệ thống pháp luật về bảo hiểm. Đối với những nghiệp vụ bảo hiểm mà pháp luật quy định bắt buộc khách hàng phải tham gia cần có sự phối hợp với các cơ quan chức năng để kiểm tra theo dõi và đa ra những mức tiền phạt thích đáng cao hơn mức phí bảo hiểm mà họ phải nộp . - Doanh nghiệp bảo hiểm phải tổ chức các đầu mối quản lý, theo dõi kiểm tra chặt chẽ các cán bộ, các đại lý và cộng tác viên bảo hiểm. Một mặt phải nhắc nhở họ thực hiện đúng chức năng quyền hạn nhiệm vụ. Mặt khác phải đề ra những cơ chế quản lý phù hợp: phí bảo hiểm thu đợc trong ngày, cuối ngày phải nộp; giấy chứng nhận bảo hiểm cấp trong ngày phải thông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm vào cuối ngày; khi khách hàng tham gia bảo hiểm với số tiền lớn là bao nhiêu thì phải báo cáo về doanh nghiệp bảo hiểm kiểm tra theo dõi … - Quá trình giám định và bồi thờng, chi trả bảo hiểm phải thực hiện đúng nguyên tắc và trình tự mỗi khâu: nếu thấy nghi ngờ một loại giấy tờ nào đó hoặc không rõ thời gian, không gian trong các vụ tổn thất cần xác minh lại ngay. Nếu thấy cần thiết phải báo ngay để doanh nghiệp bảo hiểm tổ chức xác minh, điều tra cho rõ. Ngoài phơng án điều tra độc lập, cần tranh thủ sự giúp đỡ của các bên có liên quan nh: chính quyền địa phơng, công an, y bác sỹ và những ngời làm chứng... - Nếu phát hiện có sự gian lận cần phải theo dõi chặt chẽ đối tợng, tổ chức điều tra xác minh chính xác và nhờ các cơ quan chức năng can thiệp. Kinh nghiệm của nhiều nớc cho thấy cần tập trung điều tra những đối tợng sau: + Những ngời tham gia bảo hiểm với nhiều loại hình khác nhau và ở nhiều doanh nghiệp bảo hiểm khác nhau + Tai nạn xảy ra gần với ngày kí hợp đồng hoặc tai nạn xảy ra ngay sau khi khách hàng mua bảo hiểm với số tiền bảo hiểm lớn. + Số vụ tai nạn tăng cùng một địa điểm. + Số vụ tai nạn xảy ra do cùng một nguyên nhân. + Giấy yêu cầu bảo hiểm không phải do chính ngời đợc bảo hiểm hoặc ngời thụ hởng bảo hiểm đề nghị. + Quan tâm giáo dục ý thức, trách nhiệm, tính kỷ luật trong tất cả các khâu công việc do cán bộ nhân viên kể cả đại lý và công tác viên trong doanh nghiệp. Bên cạnh đó phải có chính sách đãi ngộ thoả đáng với họ, thởng phạt phải hết sức nghiêm túc và có nề nếp. Tuy vậy, việc theo dõi phòng chống gian lận bảo hiểm không đợc làm ảnh hởng đến các công việc khác trong hoạt động kinh doanh. Nhất là không đợc chậm trễ trong quá trình thanh toán bảo hiểm cho khách hàng vì tuyệt đại đa số khách hàng là những ngời trung thực. ẦN II: PH PHẦ ỰC TR ẠNG CÔNG TÁC GI ẢI QUY ẾT KHI ẾU NẠI CÁC NGHI Ệ P VỤ B ẢO TH THỰ TRẠ GIẢ QUYẾ KHIẾ NGHIỆ ỂM CON NG ỜI TẠI PJICO HI HIỂ NGỜ I. Vài nét về công ty PJICO. 1. Lịch sử ra đờ đờii và ph pháát tri triểển . Từ năm 1994 về trớc, trên thị trờng bảo hiểm nớc ta duy nhất chỉ có một doanh nghiệp nhà nớc hoạt động theo kiểu"một mình một chợ", đó là Tổng Công Ty (TCT) Bảo Việt thuộc Bộ Tài Chính. Nhng cùng với sự phát triển của nền kinh tế xã hội, đến nay trên thị trờng đã có gần 20 doanh nghiệp cùng hoạt động, cạnh tranh và tăng tốc. Công ty bảo hiểm xăng dầu PJICO là một trong những doanh nghiệp thành đạt đó. Hai năm sau khi chính phủ ban hành Nghị định số 100/NĐ-CP ngày 18/12/1993 thì PJICO ra đời, với các thành viên sáng lập có tiềm lực kinh tế mạnh nh các TCT: thép, xăng dầu, đờng sắt, ngân hàng ngoại thơng Việt Nam, công ty tái bảo hiểm quốc gia, công ty vật t và thiết bị toàn bộ, điện tử Hà Nội, công ty TNHH thiết bị an toàn. Công ty có tổng vốn đầu t là 55 tỷ đồng, tiền ký quỹ là 2 tỷ đồng. Tổng vốn đầu t đợc chia thành 27.500 cổ phần, mệnh giá cổ phiếu là 2.000.000 đ Việt Nam, cụ thể là: ng ch BẢNG 3: Danh sách các cổ đô đông chíính của PJICO và tỷ lệ vốn góp (n (năăm 1995) ng Cổ đô đông 1. Tổng công ty xăng dầu Việt Nam 2. Ngân hàng ngoại thơng Việt Nam 3. Tổng công ty thép Việt Nam 4. Công ty tái bảo hiểm quốc gia 5. Công ty vật t và thiết bị toàn bộ 6. Công ty TNHH thiết bị an toàn 7. Công ty điện tử Hà Nội 8. Cá nhân khác Tỷ lệ (%) 51 10 6 8 3 0,5 2 19,5 Vốn góp (tr.đ) Cổ phi phiếếu (tờ) 28.050 5.500 3.300 4.400 1.650 275 1.100 10.725 4.025 2.750 1.650 2.200 825 138 550 5.362 ( Nguồn: công ty PJICO) Với giấy chứng nhận đủ tiêu chuẩn và điều kiện kinh doanh bảo hiểm số 06TC/GCN ngày 17/5/1995 của Bộ tài chính, giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số 060256 ngày 15/6/1995 của Sở kế hoạch Hà Nội, PJICO có thời hạn họat động là 25 năm. Hết thời hạn, nếu muốn tiếp tục hoạt động, PJICO phải xin gia hạn. Nhiệm vụ chủ yếu của PJICO trong thời gian đầu là thực hiện bảo hiểm cho các công ty thành viên. PJICO là công ty cổ phần đầu tiên hoạt động kinh doanh trong lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ. Khi ra đời, trong những ngày đầu hoạt động, PJICO đã trải qua rất nhiều khó khăn khi cơ chế luật pháp cha hoàn thiện, khách hàng chủ yếu ở dạng tiềm năng, đội ngũ cán bộ nhân viên còn ít ỏi, kinh nghiệm cha có nhiều, thêm vào đó là nguồn vốn hoạt động chỉ có hơn 30 tỷ đồng, song dới sự lãnh đạo đúng đắn kịp thời của hội đồng quản trị, sự ủng hộ của các cổ đông sáng lập và hơn hết là sự nỗ lực phấn đấu của toàn thể cán bộ, nhân viên PJICO đã nhanh chóng tiếp cận thị trờng triển khai hơn 50 loại hình dịch vụ bảo hiểm, tập trung vào các lĩnh vực "nóng" nh giao thông vận tải, xăng dầu, xây dựng và lắp đặt công trình, xuất nhập khẩu hàng hóa, vận chuyển. Từ các nghiệp vụ bảo hiểm xe cơ giới, bảo hiểm rủi ro kinh doanh, hỏa hoạn, lắp đặt, xây dựng công trình, đến bảo hiểm cho ngời lao động…PJICO luôn thực hiện nghiêm túc, lấy chất lợng và chữ tín làm đầu để thu hút, phát triển khách hàng. Trên thơng trờng cạnh tranh, PJICO luôn chủ động đến với khách hàng bằng những việc làm thiết thực, hỗ trợ khách hàng sớm vợt qua hoạn nạn, khó khăn. Mọi doanh nghiệp và ngời dân đều thấu hiểu mua bảo hiểm là một nhu cầu tất yếu, có lợi trớc hết cho chính mình, bởi việc mua đó chính là sự phân tán rủi ro, nâng cao độ an toàn trong sản xuất và kinh doanh. Nhờ vậy, chỉ trên dới 10 điểm kinh doanh đặt ở các thành phố lớn của những năm đầu thành lập đến đầu năm 2004 này- nghĩa là sau gần 9 năm hoạt động, PJICO đã có gần 40 chi nhánh trong đó năm 2003 tăng tốc phát triển mới 12 chi nhánh. Từ cực Bắc- Cao Bằng, Lạng Sơn đến tận Kiên Giang đất mũi Cà Mau của đất nớc. Có thể nói ở đâu cũng có "bàn tay" nhân nghĩa của PJICO. Từ chỗ khách hàng của công ty chỉ là cổ đông đến nay công ty đã có hàng nghìn khách hàng thuộc tất cả các lĩnh vực, ngành nghề, các thành phần kinh tế. Cơ cấu khách hàng tiếp tục phát triển theo hớng bền vững. Tất cả các lĩnh vực bảo hiểm chủ đạo nh xây dựng, lắp đặt, hàng hóa, tàu biển, xe cơ giới, con ngời đều tăng đáng kể lợng khách hàng mới ngoài các khách hàng truyền thống. Ngoài các khách hàng tại các trung tâm kinh tế lớn nh Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, thị trờng khai thác tại các địa phơng khác của PJICO đã đợc mở rộng. Công ty đã và đang thiết lập đợc quan hệ hợp tác tốt với nhiều khách hàng lớn, tiềm năng trên tất cả các lĩnh vực khác nhau của nền kinh tế (giao thông, điện lực, xi măng, sắt thép, hóa chất, khoáng sản, hàng hóa, đóng tàu, xây dựng, công nghiệp, khách sạn, XNK, xăng dầu, ngân hàng…). Tỷ trọng doanh thu ngoài cổ đông lên đến 90%. Giờ đây PJICO đã thực sự trở thành một công ty bảo hiểm quốc gia đa ngành. Từ khi thành lập đến nay, trải qua gần 9 năm hoạt động và phát triển, PJICO đã chia theo vốn góp các cổ đông và các khoản thuế phải nộp ngân sách nhà nớc. Tổng doanh thu phí sau gần 9 năm kinh doanh đạt khoảng 300 tỷ với tỷ lệ tăng trởng phí trung bình đạt 39%/năm. ức bộ máy. 2. Cơ cấu tổ ch chứ PJICO là một doanh nghiệp bảo hiểm, có tổ chức, có t cách pháp nhân hoạt động trong mối quan hệ chặt chẽ giữa các thành viên, giữa các bộ phận doanh nghiệp nhằm cùng thực hiện một mục đích chung dới sự lãnh đạo và quản lý thống nhất của ban lãnh đạo. Cơ cấu tổ chức là hình thức tồn tại của tổ chức biểu thị sự sắp xếp các bộ phận đợc chuyên môn hóa với trách nhiệm và quyền hạn nhất định, có mối liên hệ mật thiết với nhau... nhằm thực hiện chức năng quản lý. Cơ cấu tổ chức doanh nghiệp phải đáp ứng yêu cầu chiến lợc kinh doanh của doanh nghiệp đó, cũng có nghĩa là việc hình thành cơ cấu tổ chức phải đảm bảo tính hiệu quả và linh hoạt, không cứng nhắc, có thể thay đổi thích hợp với các điều kiện ảnh hởng do môi trờng hoạt động của doanh nghiệp luôn luôn thay đổi. Tổ chức một doanh nghiệp với mô hình hợp lý là nội dung của thực hiện chiến lợc kinh doanh, nhng mặt khác bộ máy tổ chức là công cụ rất quan trọng để thực hiện chiến lợc kinh doanh của doanh nghiệp. Với ý nghĩa đó, tổ chức của một doanh nghiệp để thực hiện mục tiêu chiến lợc đề ra. Một mô hình tổ chức của doanh nghiệp phải đáp ứng đợc các yêu cầu cơ bản trên và PJICO không phải là ngoại lệ. PJICO có trụ sở chính đặt tại số 22 Láng Hạ- Đống Đa, Hà Nội, hoạt động kinh doanh trong khuôn khổ pháp luật. Đây chính là nơi xây dựng chiến lợc kinh doanh của doanh nghiệp, điều hành các hoạt động đối nội, đối ngoại của PJICO.
- Xem thêm -