Tài liệu Một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả của nghiệp vụ bảo hiểm vật chất xe ôtô tại công ty bảo hiểm hà nội .

Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] 0918.775.368 Tel (: Kh¶o s¸t nghiªn cøu m« h×nh tæ chøc, chÝnh s¸ch, c¬ chÕ ho¹t ®éng cña b¶o hiÓm y tÕ ë viÖt nam vµ mét sè níc trªn thÕ giíi MôC LôC ®Æt vÊn ®Ò....................................................................................................1 PHÇN 1: TæNG QUAN....................................................................................3 1.1 Nguån gèc vµ sù ra ®êi cña B¶o hiÓm..................................... 1.2 Sù cÇn thiÕt kh¸ch quan vµ t¸c dông cña B¶o hiÓm...................... 1.3 Sù cÇn thiÕt vµ t¸c dông cña B¶o hiÓm y tÕ.................................... 1.3.1 Vai trß cña B¶o hiÓm y tÕ trong x· héi................................. 1.3.2 Mèi quan hÖ tay ba trong thÞ trêng B¶o hiÓm y tÕ...................... 1.4 S¬ lîc t×nh h×nh thùc hiÖn chÝnh s¸ch B¶o hiÓm y tÕ trªn thÕ giíi. 1.4.1 C¸c ph¬ng thøc chi tr¶ B¶o hiÓm y tÕ....................................... 1.4.2 ChÝnh s¸ch B¶o hiÓm y tÕ mét sè níc trªn thÕ giíi...................... 1.5 B¶o hiÓm y tÕ trong mèi liªn hÖ víi B¶o hiÓm x· héi...................... 1.6 Sù h×nh thµnh vµ ph¸t triÓn cña chÝnh s¸ch B¶o hiÓm y tÕ ë ViÖt Nam 1.6.1 Giai ®o¹n 1992- 1998................................................................. 1.6.2 Giai ®o¹n 1998 -2002.............................................................. 1.6.3 Giai ®o¹n tõ n¨m 2002- tíi nay .............................................. PHÇN 2:. KÕT QU¶ kh¶o s¸t Vµ BµN LUËN ........................................... 2.1 §èi tuîng, néi dung vµ ph¬ng ph¸p nghiªn cøu 2.1.1 §èi tîng nghiªn cøu................................................................. 2.1.2 Néi dung nghiªn cøu ................................................................ 2.1.3 Ph¬ng ph¸p nghiªn cøu............................................................. 2.1.4 Ph¬ng ph¸p xö lý d÷ liÖu........................................................... 2.2 KÕt qu¶ kh¶o s¸t vµ bµn luËn …………………………………… 2.2.1 HÖ thèng tæ chøc B¶o hiÓm y tÕ……………………. 2.2.2 Ph¹m vi bao phñ cña B¶o hiÓm y tÕ ………………………. 2.2.3 Møc phÝ vµ ph¬ng thøc ®ãng B¶o hiÓm ………….. 2.2.4 Qu¶n lý vµ sö dông quû B¶o hiÓm y tÕ ……………………… 2.2.5 Ph¬ng thøc thanh to¸n chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh…………… phÇn 3: kÕt luËn vµ §Ò xuÊt ................................................................. tµi liÖu tham kh¶o................................................................................. 2 quy íc ch÷ viÕt t¾t bhyt B¶o hiÓm y tÕ bhxh B¶o hiÓm x· héi bq B×nh qu©n cp ChÝnhphñ cssk Ch¨m sãc søc kháe 2 3 DN Doanh nghiÖp HCSN Hµnh chÝnh sù nghiÖp h®bt Héi ®ång Bé trëng hbqt Héi ®ång qu¶n trÞ h®ql Héi ®ång qu¶n lý kcb Kh¸m ch÷a bÖnh ®Æt vÊn ®Ò Con ngêi lµ nguån tµi nguyªn quý b¸u nhÊt, quyÕt ®Þnh sù ph¸t triÓn cña ®Êt níc, trong ®ã søc khoÎ lµ vèn quý nhÊt cña mçi c¸ nh©n vµ toµn x· héi. N¨m 1978, Tæ chøc Y tÕ thÕ giíi (WHO) ®· ra lêi tuyªn bè Alma-Ata: “Søc khoÎ cho mäi ngêi”, ®îc xem lµ c¬ng lÜnh hµnh ®éng cho mçi quèc gia trªn thÕ giíi: Ph¶i ch¨m lo b¶o vÖ søc khoÎ cho céng ®ång. Tõ khi thµnh lËp nhµ níc ViÖt Nam d©n chñ céng hßa ®Õn nay, §¶ng vµ Nhµ níc ta lu«n lu«n quan t©m, chó träng ®Õn c«ng t¸c ch¨m sãc vµ b¶o vÖ søc khoÎ cho nh©n d©n. Trong thêi kú bao cÊp, mäi ngêi d©n ®îc ch¨m sãc søc khoÎ miÔn phÝ, do ng©n s¸ch nhµ níc cÊp. Tuy nhiªn, do sù gia t¨ng vÒ chi phÝ y tÕ, m« h×nh bÖnh tËt ngµy cµng ®a d¹ng, gi¸ thuèc t¨ng, viÖc ¸p dông c¸c kü thuËt míi vµo chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ…nªn nguån ng©n s¸ch nhµ n íc cÊp kh«ng ®ñ ®¸p øng nhu cÇu ch¨m sãc vµ b¶o vÖ søc khoÎ cho nh©n d©n. 3 4 Tõ sau §¹i héi VI cña §¶ng, ®Êt níc ta bíc vµo thêi kú ®æi míi. Ngµnh Y tÕ còng cã nhiÒu thay ®æi trong qu¶n lý vµ trong lÜnh vùc ch¨m sãc søc khoÎ cho nh©n d©n. Bªn c¹nh nguån ng©n s¸ch nhµ níc cÊp, ChÝnh phñ cßn cho phÐp thu mét phÇn viÖn phÝ t¹i c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh, ®ång thêi t×m c¸c nguån tµi chÝnh kh¸c nh»m ®¶m b¶o cho c«ng t¸c kh¸m ch÷a bÖnh trong ®iÒu kiÖn xo¸ bá bao cÊp, tiÕn tíi thùc hiÖn c«ng b»ng trong ch¨m sãc søc khoÎ, n©ng cao tÝnh céng ®ång vµ g¾n bã mäi thµnh viªn trong x· héi. §iÒu nµy chØ cã thÓ thùc hiÖn ®îc th«ng qua chÝnh s¸ch B¶o hiÓm y tÕ. Sau 3 n¨m thÝ ®iÓm ë mét sè ®Þa ph¬ng, Héi ®ång Bé trëng (nay lµ ChÝnh phñ) ®· ban hµnh §iÒu lÖ B¶o hiÓm y tÕ kÌm theo NghÞ ®Þnh sè 299/ H§BT ngµy 15 th¸ng 8 n¨m 1992, chÝnh thøc khai sinh ra chÝnh s¸ch B¶o hiÓm y tÕ ë ViÖt Nam . Sù ra ®êi cña B¶o hiÓm y tÕ lµ kh¸ch quan vµ cÇn thiÕt, phï hîp víi qu¸ tr×nh ®æi míi vµ ph¸t triÓn cña ®Êt níc nãi chung, cña ngµnh y tÕ nãi riªng, ®¸p øng ®îc nhu cÇu cña x· héi. B¶o hiÓm y tÕ thÓ hiÖn tÝnh nh©n ®¹o vµ c«ng b»ng x· héi trong kh¸m ch÷a bÖnh, ®ång thêi gãp phÇn ®æi míi c¬ chÕ qu¶n lý kinh tÕ y tÕ. B¶o hiÓm y tÕ ®· tõng bíc trë thµnh mét nhu cÇu tÊt yÕu cña x· héi. Víi môc ®Ých nghiªn cøu, t×m hiÓu c¬ cÊu tæ chøc vµ ho¹t ®éng cña b¶o hiÓm y tÕ ë ViÖt Nam vµ mét sè níc trªn thÕ giíi, chóng t«i tiÕn hµnh ®Ò tµi: “Kh¶o s¸t nghiªn cøu m« h×nh tæ chøc, chÝnh s¸ch, c¬ chÕ ho¹t ®éng cña b¶o hiÓm y tÕ ë ViÖt Nam vµ mét sè níc trªn thÕ giíi” . Víi c¸c môc tiªu sau: 1- Nghiªn cøu, ®¸nh gi¸ m« h×nh tæ chøc, c¬ chÕ ho¹t ®éng vµ c¸c chÝnh s¸ch cña B¶o hiÓm y tÕ ViÖt Nam. 2- T×m hiÓu ho¹t ®éng B¶o hiÓm y tÕ mét sè níc trªn thÕ giíi. 3- §Ò xuÊt vµ kiÕn nghÞ mét sè gi¶i ph¸p nh»m n©ng cao hiÖu qu¶ ho¹t ®éng cña B¶o hiÓm y tÕ ë ViÖt Nam. 4 5 PhÇn I: Tæng quan. I.1. Nguån gèc vµ sù ra ®êi cña b¶o hiÓm: Ngay trong thêi kú s¬ khai cña nÒn v¨n minh nh©n lo¹i, con ngêi ®· cã ý tëng vÒ c¸c ho¹t ®éng dù tr÷, b¶o hiÓm do hä lu«n ph¶i chèng chäi víi nhiÒu lo¹i rñi ro bÊt ngê nh thiªn tai, dÞch bÖnh, mÊt mïa...trong cuéc ®Êu tranh ®Ó sinh tån. Tríc c«ng nguyªn, ë Ai CËp nh÷ng ngêi thî ®Ïo ®¸ ®· biÕt thµnh lËp “quü t¬ng trî” ®Ó gióp ®ì n¹n nh©n trong c¸c vô tai n¹n. N¨m 1182, ë miÒn B¾c Italia xuÊt hiÖn b¶n hîp ®ång b¶o hiÓm hµng ho¸ vËn chuyÓn b»ng ®êng biÓn ®Çu tiªn. N¨m 1424 t¹i Genes, c«ng ty b¶o hiÓm vËn t¶i ®êng biÓn vµ ®êng bé lÇn ®Çu tiªn ®îc thµnh lËp. N¨m 1600 N÷ hoµng Anh cho phÐp tiÕn hµnh c¸c ho¹t ®éng b¶o hiÓm. N¨m 1666 sau vô háa ho¹n lín ë London, nhu cÇu vÒ b¶o hiÓm trë nªn cÇn thiÕt h¬n ®èi víi mäi ngêi, hµng lo¹t c«ng ty b¶o hiÓm háa ho¹n ra ®êi. N¨m 1720 Lloyd’s ®îc thµnh lËp. N¨m 1759, c«ng ty b¶o hiÓm nh©n thä ®Çu tiªn ra ®êi ë Mü. N¨m 1846, c«ng ty t¸i b¶o hiÓm chuyªn nghiÖp ®Çu tiªn trªn thÕ giíi ®îc thµnh lËp ë §øc. §Õn thÕ kû XIX, hµng lo¹t c«ng ty b¶o hiÓm ®îc thµnh lËp ë c¸c níc t b¶n ph¸t triÓn nh Anh, Ph¸p, Mü, §øc… cïng víi viÖc më réng c¸c lo¹i h×nh b¶o hiÓm míi do sù xuÊt hiÖn cña nhiÒu lo¹i rñi ro míi nh m¸y bay, xe c¬ giíi. N¨m 1945 B¶o hiÓm x· héi ra ®êi ë Ph¸p bao gåm: B¶o hiÓm bÖnh tËt (B¶o hiÓm y tÕ), B¶o hiÓm giµ yÕu, B¶o hiÓm tai n¹n lao ®éng. T¹i ViÖt Nam, B¶o hiÓm X· héi ®· cã mÇm mèng díi thêi phong kiÕn Ph¸p thuéc. Sau c¸ch m¹ng th¸ng t¸m n¨m 1945, ChÝnh phñ níc ViÖt Nam d©n chñ céng hoµ, ®· ban hµnh S¾c lÖnh sè 29/SL ngµy 12 th¸ng 3 n¨m 1947 thùc hiÖn B¶o hiÓm èm ®au, tai n¹n lao ®éng vµ hu trÝ. B¶o hiÓm th¬ng m¹i ViÖt Nam chÝnh thøc ®i vµo ho¹t ®éng tõ th¸ng 1 n¨m 1965. 5 6 Nh vËy, C¸c ho¹t ®éng mang tÝnh chÊt b¶o hiÓm ph¸t triÓn dÇn theo sù ph¸t triÓn cña x· héi loµi ngêi, do sù tån t¹i kh¸ch quan cña c¸c lo¹i rñi ro mµ con ngêi cÇn ®Õn ho¹t ®éng dù tr÷, b¶o hiÓm ®Ó gi¶m thiÓu vµ kh¾c phôc hËu qu¶ cña c¸c rñi ro. I.2. Sù cÇn thiÕt kh¸ch quan vµ t¸c dông cña b¶o hiÓm. Trong ch¬ng tr×nh qu¶n lÝ rñi ro cña c¸c tæ chøc vµ c¸ nh©n, b¶o hiÓm lµ mét phÇn rÊt quan träng. Theo quan ®iÓm cña c¸c nhµ qu¶n lý rñi ro, b¶o hiÓm lµ sù chuyÓn giao rñi ro trªn c¬ së hîp ®ång. Cßn theo quan ®iÓm x· héi, b¶o hiÓm kh«ng chØ lµ sù chuyÓn giao rñi ro mµ cßn lµ sù chia sÏ rñi ro gi÷a c¸c thµnh viªn. B¶o hiÓm lµ c«ng cô cã hiÖu qu¶ nhÊt ®Ó ®èi phã víi hËu qu¶ tæn thÊt do rñi ro g©y ra. HiÖn nay cã nhiÒu ®Þnh nghÜa kh¸c nhau vÒ ho¹t ®éng b¶o hiÓm, ®Þnh nghÜa sau ®©y ®îc xem lµ mang tÝnh chung nhÊt cña b¶o hiÓm, ®îc nhiÒu ngêi chÊp nhËn: “B¶o hiÓm lµ ho¹t ®éng thÓ hiÖn ngêi b¶o hiÓm cam kÕt båi thêng ( theo qui luËt thèng kª) cho ngêi tham gia b¶o hiÓm víi ®iÒu kiÖn ngêi tham gia nép mét kho¶n phÝ b¶o hiÓm cho anh ta hoÆc ngêi ngêi thø ba ”. B¶o hiÓm lµ ®ßi hái kh¸ch quan cña cuéc sèng, cña ho¹t ®éng s¶n xuÊt kinh doanh. Nã mang l¹i lîi Ých kinh tÕ x· héi thiÕt thùc cho mäi thµnh viªn, mäi ®¬n vÞ cã tham gia b¶o hiÓm. Lîi Ých nµy thÓ hiÖn trªn c¸c mÆt sau: - Ngêi tham gia b¶o hiÓm (c¸ nh©n hay tæ chøc) ®îc trî cÊp båi thêng nh÷ng thiÖt h¹i thùc tÕ do rñi ro, bÊt ngê x¶y ra thuéc ph¹m vi b¶o hiÓm. Nhê ®ã hä nhanh chãng æn ®Þnh kinh tÕ, kh«i phôc ®êi sèng vµ s¶n xuÊt kinh doanh. - Th«ng qua c¸c hîp ®ång b¶o hiÓm, mäi tæ chøc c¶m thÊy yªn t©m h¬n trong c«ng viÖc vµ cuéc sèng, do rñi ro cña hä ®· ®îc chia sÎ. Do ®ã B¶o hiÓm thÓ hiÖn tÝnh céng ®ång t¬ng trî, nh©n v¨n s©u s¾c. - B¶o hiÓm thóc ®Èy c¸c ho¹t ®éng tiÕt kiÖm, tËp trung vèn, gãp phÇn ®¸p øng nhu cÇu vÒ vèn trong x· héi. Mét phÇn nguån thu tõ phÝ b¶o hiÓm sÏ ®îc c¸c nhµ b¶o hiÓm ®a vµo thÞ trêng tµi chÝnh th«ng qua c¸c ho¹t ®éng ®Çu t, gãp vèn, cho vay ®Ó ®¸p øng nhu cÇu vÒ vèn, thóc ®Èy t¨ng nhanh sù lu©n chuyÓn vèn, n©ng cao hiÖu qu¶ sö dông vèn trong nÒn kinh tÕ. - B¶o hiÓm cßn thóc ®Èy ph¸t triÓn quan hÖ kinh tÕ gi÷a c¸c níc, nhÊt lµ th«ng qua ho¹t ®éng t¸i b¶o hiÓm. Gãp phÇn vµo sù ®¶m b¶o x· héi, 6 7 gi¶i quyÕt viÖc lµm cho mét bé phËn lao ®éng. T¨ng thu cho ng©n s¸ch nhµ níc, t·ng tÝch lñy tiÒn tÖ cho nÒn kinh tÕ quèc d©n. Ho¹t ®éng b¶o hiÓm ra ®êi do chÝnh nhu cÇu cña mäi thµnh viªn trong x· héi, cïng chia sÎ rñi ro vµ liªn kÕt g¾n bã mäi ngêi víi nhau v× lîi Ých chung cña c¶ céng ®ång, v× sù æn ®Þnh, phån vinh cña ®Êt níc. B¶o hiÓm víi nguyªn t¾c “sè ®«ng bï sè Ýt” còng thÓ hiÖn tÝnh t¬ng trî, tÝnh x· héi vµ nh©n v¨n s©u s¾c cña x· héi tríc rñi ro cña mçi thµnh viªn. I.3. Sù cÇn thiÕt vµ t¸c dông cña b¶o hiÓm y tÕ. PhÇn lín c¸c níc trªn thÕ giíi ®Òu xem viÖc ch¨m lo, b¶o vÖ søc khoÎ cho nh©n d©n lµ nhiÖm vô quan träng vµ lµ mét phÇn cña chÝnh s¸ch phóc lîi x· héi. Hµng n¨m ChÝnh phñ ®Òu dµnh mét phÇn Ng©n s¸ch dµnh cho lÜnh vùc y tÕ ( tõ 3-4% GDP ë c¸c níc ®ang ph¸t triÓn ®Õn 8-10% GDP ë c¸c níc ph¸t triÓn ).Tuy nhiªn do sù gia t¨ng vÒ chi phÝ y tÕ vµ nhu cÇu ch¨m sãc søc khoÎ cña nh©n d©n nªn nguån ng©n s¸ch nµy kh«ng ®ñ ®¸p øng. Cßn ®èi víi mçi c¸ nh©n ai còng muèn sèng khoÎ m¹nh, Êm no vµ h¹nh phóc. Tuy nhiªn nh÷ng rñi ro nh èm ®au, bÖnh tËt cã thÓ x¶y ra bÊt cø lóc nµo, kh«ng lo¹i trõ ai vµ kh«ng ®o¸n biÕt tríc ®îc. §iÒu nµy g©y ra c¸c khã kh¨n vÒ kinh tÕ cho b¶n th©n hä vµ gia ®×nh, ®Æc biÖt lµ nh÷ng ngêi cã thu nhËp thÊp, ngêi giµ, trÎ em ...lµ nh÷ng ngêi bÞ ¶nh hëng nhiÒu h¬n. Do ph¶i chi tr¶ c¸c chi phÝ trong qu¸ tr×nh kh¸m ch÷a bÖnh vµ phôc håi søc kháe. G¸nh nÆng vÒ chi phÝ ch¨m sãc søc khoÎ cã thÓ trë thµnh c¸i “ BÈy nghÌo ®ãi ” cho nhiÒu ngêi . Do ®ã ®Ó cã nguån tµi chÝnh ®Çy ®ñ vµ æn ®Þnh dµnh cho viÖc ch¨m sãc søc khoÎ cho nh©n d©n, ®ßi hái ph¶i huy ®éng sù ®ãng gãp cña c¸c thµnh viªn trong x· héi nh»m gi¶m g¸nh nÆng cho ng©n s¸ch nhµ níc vµ cñng chÝnh lµ phôc vô cho b¶n th©n khi gÆp rñi ro. Sù ®ãng gãp nµy ®îc thùc hiÖn th«ng qua quü b¶o hiÓm y tÕ. Tham gia b¶o hiÓm y tÕ lµ c¸ch tèt nhÊt ®èi víi mçi ngêi d©n ®Ó chñ ®éng vÒ kinh tÕ trong kh¸m ch÷a bÖnh khi rñi ro èm ®au xÈy ra. Nh vËy: B¶o hiÓm y tÕ ra ®êi gãp phÇn æn ®Þnh ®êi sèng cña c¸c nh©n vµ gia ®×nh hä khi gÆp rñi ro, èm ®au. Nã ®¸p øng ®îc ®ßi hái cña ngêi d©n, võa phï hîp víi yªu cÇu chung cña x· héi. Trong khu«n khæ ®Ò tµi nµy, kh¸i niÖm B¶o hiÓm y tÕ ®îc xem xÐt díi gãc ®é lµ mét phÇn cña chÝnh s¸ch an sinh x· héi trong lÜnh vùc y tÕ, ®¶m b¶o cho 7 8 mäi tÇng líp nh©n d©n, kÓ c¶ ngêi nghÌo, ngêi cã thu nhËp thÊp ®Òu ®îc ch¨m sãc søc kháe. Do ®ã B¶o hiÓm y tÕ cßn gäi lµ B¶o hiÓm y tÕ x· héi ( Social health insurance). Bªn c¹nh chÝnh s¸ch B¶o hiÓm y tÕ x· héi cßn cã c¸c lo¹i h×nh B¶o hiÓm y tÕ th¬ng m¹i, ho¹t ®éng v× môc ®Ých lîi nhuËn, thêng ®îc cung cÊp bëi c¸c c«ng ty b¶o hiÓm th¬ng m¹i. Sù kh¸c nhau c¬ b¶n gi÷a hai lo¹i h×nh nµy ®îc thÓ hiÖn ë b¶ng sau: B¶ng 1.1: Sù kh¸c nhau gi÷a B¶o hiÓm y tÕ x· héi vµ B¶o hiÓm y tÕ th¬ng m¹i BHYT th¬ng m¹i BHYT x· héi Theo kh¶ n¨ng ®ãng g ãp c ñ a c ¸ n h © n ( ® ã n g M ø c p h Ý g ãp t h e o t h u n h Ë p , kh«ng phô thuéc vµo t×nh tr¹ng søc khoÎ) Theo nhu cÇu chi phÝ Møc h- kh¸m ch÷a bÖnh thùc ëng tÕ, kh«ng phô thuéc møc ®ãng Vai cña níc Cã b¶o cña níc T h e o n g u y c ¬ r ñi r o èm ®au cña ngêi hoÆc nhãm ngêi tham gia b¶o hiÓm Theo sè tiÒn mµ c¸ nh©n ®· ®ãng (®ãng nhiÒu hëng nhiÒu, ®ãng Ýt hëng Ýt) trß Thêng kh«ng cã sù hç Nhµ trî tµi chÝnh cña Nhµ n íc sù trî Nhµ V× chÝnh s¸ch an sinh Môc tiªu x· héi, kh«ng kinh Kinh doanh, häat ®éng d o a n h , k h « n g h o ¹ t ® é n g v × m ô c ®Ý c h l îi n h u Ë n hoạt v× lîi nhuËn ®éng 8 9 I.3.1 Vai trß cña b¶o hiÓm y tÕ trong x· héi. LÞch sö h×nh thµnh vµ ph¸t triÓn cña b¶o hiÓm y tÕ cho thÊy tõ l©u b¶o hiÓm y tÕ ®· trë thµnh mét bé phËn cã vai trß quan träng trong x· héi, lµ mét phÇn cña chÝnh s¸ch an sinh x· héi. B¶o hiÓm y tÕ ®îc coi lµ mét c«ng cô nh»m ®¹t c¸c môc tiªu cña chÝnh s¸ch y tÕ. B¶o hiÓm y tÕ lµ mét phÇn kh«ng thÓ thiÕu ®îc cña x· héi. Vai trß cña B¶o hiÓm y tÕ thÓ hiÖn ë c¸c ®iÓm sau: - Thø nhÊt: §¶m b¶o quyÒn lîi vÒ ch¨m sãc y tÕ vµ n©ng cao chÊt lîng kh¸m ch÷a bÖnh cho ngêi tham gia B¶o hiÓm y tÕ khi hä bÞ èm ®au bÖnh tËt - Thø hai: Ngêi tham gia B¶o hiÓm y tÕ ®îc chia sÎ g¸nh nÆng tµi chÝnh c¸ nh©n khi sö dông dÞch vô ch¨m sãc søc kháe. - Thø ba: B¶o hiÓm y tÕ gãp phÇn gi¶m g¸nh nÆng cho ng©n s¸ch nhµ níc, t¹o nguån tµi chÝnh æn ®Þnh cho ch¨m sãc søc kháe. - Thø t: B¶o hiÓm y tÕ gãp phÇn thùc hiÖn c«ng b»ng x· héi trong lÜnh vùc y tÕ vµ t¸i ph©n phèi thu nhËp gi÷a mäi ngêi. - Thø n¨m: B¶o hiÓm y tÕ n©ng cao tÝnh céng ®ång vµ g¾n bã gi÷a c¸c thµnh viªn trong x· héi. I.3.2 Mèi quan hÖ tay ba trong thÞ trêng b¶o hiÓm y tÕ. Trong thÞ trêng b¶o hiÓm y tÕ thêng thùc hiÖn thanh to¸n tay ba: ngêi tham gia B¶o hiÓm y tÕ khi sö dông dÞch vô kh«ng trùc tiÕp thanh to¸n cho ngêi cung cÊp dÞch vô ( hoÆc chØ thanh to¸n mét phÇn nhá trong trêng hîp ®ång chi tr¶ ). Quû b¶o hiÓm ®ãng vai trß ngêi mua vµ thanh to¸n cho ngêi cung cÊp dÞch vô y tÕ theo hîp ®ång ®· tho¶ thuËn. C¶ ba chñ thÓ víi chøc n¨ng kh¸c nhau nhng cã mèi quan hÖ rÊt chÆt chÏ vµ kh¨ng khÝt trong chu tr×nh B¶o hiÓm y tÕ. 9 10 * Ngêi tham gia b¶o hiÓm y tÕ: §ãng phÝ hay mua thÎ b¶o hiÓm theo møc phÝ quy ®Þnh cña c¬ quan b¶o hiÓm, vµ ®îc hëng c¸c quyÒn lîi kh¸m ch÷a bÖnh theo quy ®Þnh cña quû B¶o hiÓm y tÕ . * C¬ quan b¶o hiÓm y tÕ: Thùc hiÖn thu phÝ b¶o hiÓm, x©y dùng vµ x¸c ®Þnh ph¹m vi quyÒn lîi cña ngêi tham gia b¶o hiÓm vµ ®¶m b¶o cung cÊp dÞch vô y tÕ cho ngêi tham gia b¶o hiÓm; §Ó cã thÓ ®¶m b¶o cung cÊp c¸c dÞch vô y tÕ cho c¸c thµnh viªn, c¬ quan B¶o hiÓm y tÕ cã thÓ tù h×nh thµnh mét hÖ thèng c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh cña m×nh( cung cÊp trùc tiÕp ) hay dùa trªn c¬ së hîp ®ång víi c¸c c¬ së y tÕ cña mét hÖ thèng qu¶n lÝ kh¸c ( cung cÊp gi¸n tiÕp ). * C¬ quan cung cÊp dÞch vô y tÕ : Lµ c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh, bao gåm tõ c¸c phßng m¹nh cña c¸c thÇy thuèc, c¸c phßng kh¸m chuyªn khoa hay ®a khoa tíi c¸c bÖnh viÖn theo c¸c tuyÕn kh¸c nhau … C¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh thùc hiÖn viÖc cung cÊp c¸c dÞch vô kh¸m, ch÷a bÖnh theo hîp ®ång víi c¬ quan B¶o hiÓm y tÕ ®Ó ®¶m b¶o quyÒn lîi cho ngêi cã thÎ B¶o hiÓm y tÕ khi hä ®Õn kh¸m ch÷a bÖnh. Chi tiªu b»ng tiÒn tói Ng êi cung cÊp Ng êi sö dông DÞch vô y tÕ dÞch vô CSSK §iÒ u tiÕ t Né p Cu ng cÊ p thu ChÝnh phñ/ c¬ quan chuyªn nghµnh ao ph ñB HY T BH YT §iÒu tiÕt Õ/ mu a ,b Ng êi mua dÞch vô CSSK (vd BHYT) 10 dÞch vô CSSK t u tiÕ §iÒ Ç uc Yª uc tr¶ hi i tr ch ¶ 11 H×nh1.1: mèi quan hÖ tay ba trong ch¨m sãc søc khoÎ. Ba chñ thÓ nµy cã mèi quan hÖ kh¨ng khÝt vµ rÊt chÆt chÏ nh»m ®¶m b¶o hµi hoµ lîi Ých gi÷a c¸c bªn. Khi mèi quan hÖ nµy bÞ ph¸ vì th× sÏ dÉn ®Õn nhiÒu nguy c¬. NÕu ngêi tham gia B¶o hiÓm y tÕ kh«ng ®ãng ®ñ phÝ b¶o hiÓm, hay chØ ®ãng khi biÕt râ rñi ro, hay l¹m dông trong sö dông quyÒn lîi ... sÏ dÈn ®Õn nguy c¬ mÊt an toµn cña Quü. NÕu c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh cung cÊp dÞch vô kh«ng theo ®óng tho¶ thuËn, hîp ®ång ®· kÝ víi c¬ quan B¶o hiÓm , sö dông c¸c lo¹i thuèc, ph¬ng tiÖn kÜ thuËt ngoµi tháa thuËn cho bÖnh nh©n b¶o hiÓm y tÕ, thanh to¸n kh«ng ®óng thùc tÕ, thanh to¸n khèng ... cñng dÈn ®Õn nguy c¬ mÊt an toµn Quû. NÕu c¬ quan B¶o hiÓm tÕ x¸c ®Þnh møc quyÒn lîi cho ngêi tham gia B¶o hiÓm kh«ng tháa ®¸ng; hîp ®ång thiÕu chÆt chÏ hay kh«ng cã t¸c dông khuyÕn khÝch c¸c c¬ së y tÕ ®¶m b¶o chÊt lîng, lµm ¶nh hëng ®Õn quyÒn lîi cña ngêi tham gia B¶o hiÓm y tÕ... sÏ dÈn ®Õn nguy c¬ lµm r¹n vì hîp t¸c cña c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh, lµm ngêi tham gia B¶o hiÓm y tÕ kh«ng cßn tin tëng vµo hÖ thèng B¶o hiÓm vµ sÏ kh«ng tham gia Quû trong nh÷ng n¨m tiÕp theo.. I.4. S¬ lîc t×nh h×nh thùc hiÖn chÝnh s¸ch b¶o hiÓm y tÕ trªn thÕ giíi. N¨m 1883 ë Céng hßa Liªn bang §øc ®· thµnh lËp quü èm ®au, b¾t buéc c«ng nh©n ph¶i ®ãng gãp ®Ó hç trî cho nh÷ng ngêi èm ®au bÖnh tËt. §©y lµ hÖ thèng b¶o hiÓm y tÕ ®Çu tiªn trªn thÕ giíi. Häc tËp níc §øc, c¸c níc kh¸c còng x©y dùng vµ h×nh thµnh quü b¶o hiÓm y tÕ trong nh÷ng n¨m cuèi cña thÕ kû 19 vµ nh÷ng n¨m ®Çu thÕ kû 20 (¸o 1888, Hungary 1891, §an m¹ch 1892, Thuþ ®iÓn 1891, BØ 1894, T©y ban nha 1929; t¹i níc Anh b¶o hiÓm y tÕ ®· ®îc ®a ra bµn luËn tõ 1911 nhng ®Õn n¨m 1946 th× vÊn ®Ò b¶o hiÓm y tÕ míi ®îc chÝnh thøc ho¸). ë ch©u ¸, NhËt b¶n lµ níc ®Çu tiªn ban 11 12 hµnh luËt B¶o hiÓm y tÕ (tõ n¨m 1922); nhiÒu níc kh¸c trong khu vùc hiÖn nay ®· thùc hiÖn kh¸ thµnh c«ng B¶o hiÓm y tÕ toµn d©n. Cho ®Õn nay, trªn thÕ giíi ®· cã h¬n 100 níc thùc hiÖn chÝnh s¸ch b¶o hiÓm y tÕ. Tuú theo tõng níc mµ cã sù kh¸c nhau vÒ h×nh thøc, quy m«, ph¹m vi, ®èi tîng thùc hiÖn, nhng ®Òu cã b¶n chÊt gièng nhau lµ huy ®éng sù ®ãng gãp cña c¸ nh©n, tËp thÓ hay céng ®ång x· héi ®Ó lËp ra mét quü chung. Qua ®ã hç trî mét phÇn chi phÝ y tÕ cho mäi ngêi khi kh¸m ch÷a bÖnh. PhÇn lín c¸c níc ®Òu cã hÖ thèng b¶o hiÓm y tÕ ho¹t ®éng ®éc lËp hoÆc n»m trong b¶o hiÓm x· héi ®îc nhµ níc tæ chøc vµ thùc hiÖn, kh«ng mang tÝnh kinh doanh. Bªn c¹nh ®ã cßn cã hÖ thèng b¶o hiÓm y tÕ cña t nh©n t¹o nªn sù c¹nh tranh lµnh m¹nh gi÷a c¸c hÖ thèng b¶o hiÓm y tÕ. Trong nh÷ng n¨m qua chi phÝ y tÕ cña c¸c níc trªn thÕ giíi t¨ng nhanh. ChÝnh v× sù gia t¨ng cña chi phÝ y tÕ, nªn quü b¶o hiÓm y tÕ cña nhiÒu níc trªn thÕ giíi, kÓ c¶ c¸c níc ph¸t triÓn, liªn tôc bÞ béi chi. Nhµ níc ph¶i bï tõ ng©n s¸ch. V× vËy chÝnh phñ cña nhiÒu níc ®· thùc hiÖn nhiÒu cuéc c¶i c¸ch vÒ chÕ ®é b¶o hiÓm y tÕ vµ hÖ thèng ch¨m sãc søc kháe ®Ó kiÓm so¸t vµ khèng chÕ ®îc chi phÝ y tÕ. Trong nh÷ng c¶i c¸ch nµy th× ph¬ng thøc chi tr¶ ®îc quan t©m nhiÒu nhÊt bëi v× ph¬ng thøc chi tr¶ quyÕt ®Þnh tíi sù an toµn cña quû B¶o hiÓm y tÕ . I.4.1. C¸c ph¬ng thøc chi tr¶ b¶o hiÓm y tÕ. HiÖn nay, trªn thÕ giíi cã nhiÒu ph¬ng thøc chi tr¶ kh¸c nhau, mçi ph¬ng thøc chi tr¶ ®Òu cã u nhîc ®iÓm vµ cã sù kh¸c nhau vÒ chÊt lîng cña c¸c dÞch vô y tÕ ®îc cung cÊp, kh¶ n¨ng kiÓm so¸t chi phÝ y tÕ, tr¸ch nhiÖm cña c¸c bªn tham gia vµ chi phÝ qu¶n lÝ. Kh«ng cã m« h×nh, ph¬ng thøc chi tr¶ nµo lµ hoµn h¶o. 12 13 Trong B¶o hiÓm y tÕ, ngoµi quü B¶o hiÓm vµ ngêi tham gia b¶o hiÓm, cßn cã ®èi tîng thø ba lµ nhµ cung cÊp s¶n phÈm vµ dÞch vô y tÕ nh BÖnh viÖn, b¸c sü, y t¸, c«ng nghiÖp dîc phÈm …. ViÖc chi tr¶ cña qòy b¶o hiÓm phô thuéc vµo hai yÕu tè- chÊt lîng cña s¶n phÈm, dÞch vô y tÕ vµ gi¸ cña chóngc¸c yÕu tè nµy phô thuéc vµo hÖ thèng y tÕ ®îc sö dông. MÆt kh¸c ph¬ng thøc chi tr¶ ph¶i ®¶m b¶o cho nh©n viªn y tÕ cã møc thu nhËp xøng ®¸ng, ®Ó khuyÕn khÝch hä n©ng cao ý thøc tr¸ch nhiÖm, ng¨n chÆn hä chuyÓn sang c¸c c«ng viÖc cã l¬ng cao h¬n, ®ång thêi ng¨n chÆn c¸c tiªu cùc xÈy ra…H¬n n÷a ph¬ng thøc chi tr¶ cñng ph¶i kiÓm so¸t ®îc sù l·ng phÝ vµ viÖc cung cÊp c¸c dÞch vô kh«ng thùc sù cÇn thiÕt. ViÖc lùa chän ph¬ng thøc chi tr¶ nµo tuú thuéc vµo hoµn c¶nh cô thÓ cña tõng níc trªn c¬ së c¸c ®iÒu kiÖn vÒ h¹ tÇng y tÕ ,v¨n ho¸, x· héi…mét sè n íc nh §øc, Anh ¸p dông ®ång nhiÒu ph¬ng thøc chi tr¶ kh¸c nhau. B¶ng 1.2 : So s¸nh c¸c ph¬ng thøc chi tr¶ vÒ chÊt lîng dÞch vô y tÕ, kh¶ n¨ng kiÓm so¸t chi phÝ vµ kh¶ n¨ng qu¶n lý Ph¬ng thøc chi tr¶ PhÝ dÞch vô Kh¶ n¨ng kiÓm so¸t chi phÝ rÊt kÐm Nhãm chÈn ®o¸n ChÊt l îng Kh¶ n¨ng dÞch vô y tÕ qu¶n lÝ r Êt t è t rÊt khã tèt b× n h t h ê n g Sè ngµy ®iÒu trÞ b×nh thêng B×nh qu©n Kho¸n quü theo ®Þnh suÊt Tr¶ l ¬ n g c h o thÇy thuèc Khãan quü trän gãi tèt r Êt t è t kÐm tèt b×nh th êng b×nh thêng kÐm tèt khã rÊt dÔ dÔ rÊt dÔ dÔ b× n h t h ê n g I.4.2. ChÝnh s¸ch b¶o hiÓm y tÕ mét sè quèc gia trªn thÕ giíi. I.4.2.1. ChÝnh s¸ch b¶o hiÓm y tÕ ë §øc. 13 dÔ 14 §øc lµ níc ®Çu tiªn ban hµnh luËt b¶o hiÓm y tÕ vµo n¨m 1883. ¸p dông b¾t buéc víi c¸c ®èi tîng sau: C«ng nh©n, c¸n bé c«ng chøc nhµ níc, ngêi hëng trî cÊp thÊt nghiÖp, n«ng d©n, nghÖ sÜ, phãng viªn b¸o chÝ, ngêi lao ®éng lµm nghÒ thñ c«ng, sinh viªn cã 14 häc kú, ngêi hu trÝ. Møc ®ãng b¶o hiÓm y tÕ ë §øc lµ 13,2%, chÝnh phñ cho triÓn khai b¶o hiÓm y tÕ víi ph¬ng thøc “cïng chi tr¶” cho ngêi cã thÎ b¶o hiÓm y tÕ khi sö dông dÞch vô y tÕ. Ngêi cã thÎ b¶o hiÓm y tÕ chØ ph¶i chi tr¶ 10% gi¸ trÞ ®¬n thuèc ®îc cÊp, cßn khi ®iÒu trÞ néi tró trong bÖnh viÖn, ngêi bÖnh chØ ph¶i chi tr¶ 11 DM mçi ngµy, cßn l¹i b¶o hiÓm y tÕ thanh to¸n. HiÖn nay, ë §øc ®· dÇn lo¹i bá ph¬ng thøc chi tr¶ theo b¶ng gi¸ dÞch vô ®Ó chuyÓn sang ¸p dông c¸c ph¬ng thøc thanh to¸n kh¸c nh: Kho¸n quü ngo¹i tró cho héi ®ång b¸c sü ngo¹i tró, thanh to¸n theo gi¸ ngµy giêng bÖnh b×nh qu©n vµ tiÕn tíi thanh to¸n réng r·i theo nhãm chÈn ®o¸n. I.4.2.2. ChÝnh s¸ch b¶o hiÓm y tÕ ë Mü. T¹i Mü tån t¹i song song c¸c tæ chøc b¶o hiÓm y tÕ nhµ níc nh: Medicare, quü b¶o hiÓm y tÕ dµnh cho ngêi giµ trªn 65 tuæi tµn tËt vµ suy thËn giai ®o¹n cuèi, quü Medicaid dµnh cho nh÷ng ngêi hëng trî cÊp x· héi, ngêi mï, ngêi tµn tËt, phô n÷ thu nhËp thÊp vµ trÎ em, bªn c¹nh ®ã lµ c¸c quü b¶o hiÓm y tÕ t nh©n ®îc thµnh lËp bëi c¸c c«ng ty dµnh cho ngêi lao ®ång lµm viÖc trong c¸c doanh nghiÖp. C«ng ty b¶o hiÓm y tÕ t nh©n lín nhÊt cña Mü lµ ETNA, cø 6 ngêi d©n Mü th× cã 1 ngêi tham gia quü b¶o hiÓm y tÕ nµy. Cho tíi th¸ng 9 n¨m 2002 cã 85,4% d©n sè Mü tham gia 1 trong 3 tæ chøc b¶o hiÓm y tÕ trªn, 41,2 triÖu ngêi (t¬ng ®¬ng 14,6%) kh«ng cã b¶o hiÓm y tÕ. HiÖn nay chÝnh phñ Mü ®ang ¸p dông c¸c biÖn ph¸p nh: thÎ tÝn dông søc kháe, më réng ch¬ng tr×nh b¶o hiÓm y tÕ cho trÎ em vµ b¶o hiÓm y 14 15 tÕ cho ngêi nghÌo, t¨ng cêng c¸c tr¹m y tÕ ®Ó hç trî cÊp thÎ b¶o hiÓm y tÕ cho ®èi tîng cã thu nhËp thÊp, cho trÎ em vµ ngêi nghÌo. Mü lµ quèc gia cã chi phÝ y tÕ rÊt cao, trung b×nh kho¶ng 3600 USD/n¨m cho mçi ngêi d©n. §Ó khèng chÕ vµ qu¶n lý chi phÝ y tÕ, Mü ¸p dông ph¬ng thøc chi tr¶ theo nhãm chÈn ®o¸n, mang l¹i hiÖu qu¶ cao. N¨m 1973, Quèc héi Mü th«ng qua ®¹o luËt quy ®Þnh ho¹t ®éng cña tæ chøc “duy tr× søc kháe” (HMO, Health Maintenance Organisation). HMO lµ mét hÖ thèng c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh gåm c¸c thÇy thuèc t, c¸c bÖnh viÖn cam kÕt thùc hiÖn vµ thùc hiÖn ch¨m sãc søc kháe, kh¸m ch÷a bÖnh cho ngêi cã thÎ b¶o hiÓm y tÕ. Trªn 50% d©n sè Mü kh¸m ch÷a bÖnh th«ng qua tæ chøc nµy. Tæ chøc nµy quan t©m ®Õn viÖc ch¨m sãc søc kháe ban ®Çu, kh¸m søc kháe ®Þnh kú ®Ó ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ bÖnh sím. Ho¹t ®éng cña HMO quan t©m ®Õn phßng bÖnh, kh¸m ch÷a bÖnh theo tuyÕn kü thuËt, kho¸n quü b¶o hiÓm y tÕ ®Þnh suÊt theo sè thÎ. HMO lµ mét h×nh thøc cã nhiÒu u ®iÓm, ®ang nhiÒu níc quan t©m vµ nghiªn cøu ®Ó ¸p dông nhÊt lµ t¹i c¸c níc cã truyÒn thèng thanh to¸n theo gi¸ dÞch vô phÝ. I.4.2.3. ChÝnh s¸ch b¶o hiÓm y tÕ ë Ph¸p. Ph¸p lµ mét trong nhiÒu níc ph¸t triÓn ë Ch©u ¢u ®· thùc hiÖn b¶o hiÓm y tÕ toµn d©n. HÖ thèng b¶o hiÓm y tÕ ë Ph¸p b¾t ®Çu h×nh thµnh tõ n¨m 1928, lóc ®ã chØ thùc hiÖn b¶o hiÓm y tÕ cho ngêi lao ®éng trong c¸c ngµnh c«ng nghiÖp vµ th¬ng m¹i, chØ ®Õn n¨m 1945 míi b¾t ®Çu híng tíi b¶o hiÓm y tÕ toµn d©n, qu¸ tr×nh nµy kÐo dµi trªn 30 n¨m. N¨m 1961 b¾t ®Çu thùc hiÖn b¶o hiÓm y tÕ cho n«ng d©n, n¨m 1966 ®Õn n¨m1970 ¸p dông cho ngêi lao ®éng tù do vµ n¨m 1978 ¸p dông cho mäi ®èi tîng cßn l¹i.. 15 16 HÖ thèng b¶o hiÓm y tÕ cña Ph¸p ®îc xem lµ mét trong nh÷ng hÖ thèng b¶o hiÓm y tÕ tèt nhÊt trªn thÕ giíi bao gåm nhiÒu quü dµnh cho c¸c ®èi tîng kh¸c nhau. 80% d©n sè Ph¸p, ®a sè lµ ngêi hëng l¬ng vµ gia ®×nh hä tham gia ch¬ng tr×nh b¶o hiÓm y tÕ do quü “quü b¶o hiÓm y tÕ bÖnh tËt quèc gia cña ngêi lµm c«ng ¨n l¬ng” thùc hiÖn. Theo ch¬ng tr×nh b¶o hiÓm y tÕ nµy, chñ së h÷u lao ®éng ®ãng 12,8% møc l¬ng, ngêi lao ®éng tù tr¶ 6,9% møc l¬ng. Tæng céng phÝ b¶o hiÓm y tÕ lµ 19,7% thu nhËp. Ngoµi ra,cßn cã c¸c quû kh¸c dµnh cho c¸c ®èi tîng kh¸c nhau nh quû “T¬ng hç x· héi n«ng nghiÖp ”dµnh cho ngêi lµm trong lÜnh vùc n«ng nghiÖp ... I.4.2.4. ChÝnh s¸ch b¶o hiÓm y tÕ ë NhËt B¶n. NhËt B¶n lµ níc ®Çu tiªn ë Ch©u ¸ triÓn khai b¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc. LuËt b¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc cho toµn d©n ®îc ban hµnh vµo n¨m 1961. Møc phÝ b¶o hiÓm y tÕ ë NhËt lµ 8% l¬ng, tuú thuéc vµo tõng lo¹i quü b¶o hiÓm y tÕ. Ngêi tham gia quü b¶o hiÓm y tÕ ph¶i cïng chi tr¶ 10-30 % chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh. Møc cïng chi tr¶ ®èi víi c¸n bé, c«ng chøc nhµ níc vµ ngêi lao ®éng trong c¸c doanh nghiÖp lµ 10-20%; ngêi lao ®éng tù do vµ n«ng d©n cïng chi tr¶ 30%. §ång thêi ng©n s¸ch nhµ níc còng hç trî thªm cho quü b¶o hiÓm y tÕ theo c¸c møc sau: ChÝnh phñ hç trî 13% chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh cho ®èi tîng lµ ngêi lao ®éng trong c¸c doanh nghiÖp võa vµ nhá, hç trî 50% chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh cho n«ng d©n, hç trî 32-52% chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh cho ngêi lao ®éng tù do, hç trî 20-33% chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh cho ngêi giµ. Tuy vËy c¸c quü b¶o hiÓm y tÕ ë NhËt B¶n liªn tôc bÞ béi chi trong nhiÒu n¨m. B¶o hiÓm y tÕ NhËt B¶n ®ang c¶i c¸ch theo híng t¨ng tû lÖ cïng chi tr¶, ®ång thêi triÓn khai c¸c biÖn ph¸p thanh to¸n chi phÝ míi thay cho thanh to¸n theo gi¸ dÞch vô. I.4.2.5. ChÝnh s¸ch b¶o hiÓm y tÕ ë Hµn Quèc N¨m 1977, Hµn Quèc ban hµnh LuËt B¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc toµn d©n vµ sau 12 n¨m, vµo n¨m 1989 gÇn 100% ngêi Hµn Quèc cã b¶o hiÓm y tÕ. N¨m 1996, møc phÝ B¶o hiÓm y tÕ b×nh qu©n lµ 592 USD/ngêi/n¨m, nhng chØ ®¶m b¶o thanh to¸n 41,3% chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh (phÇn cßn l¹i do bÖnh 16 17 nh©n cïng chi tr¶). Tæng chi phÝ cho y tÕ n¨m 1996 lµ 27 tØ USD, c h i Õ m 5 , 8 9% GDP, thÊp h¬n so víi c¸c níc c«ng nghiÖp ph¸t triÓn trªn thÕ giíi. MÆc dï vËy, quü B ¶ o h i Ó m y t Õ vÉn l©m vµo t×nh tr¹ng béi chi quü B ¶ o h i Ó m y t Õ trong nh÷ng n¨m gi÷a thËp kû 90. V× vËy, tõ n¨m 1997, Hµn quèc b¾t buéc ph¶i nghiªn cøu chuyÓn ®æi ph¬ng thøc thanh to¸n theo phÝ dÞch vô sang ph¬ng thøc thanh to¸n theo chÈn ®o¸n. Nh»m ®èi phã víi t×nh tr¹ng mÊt c©n ®èi cña c¸c quü B¶o hiÓm y tÕ vµ tiÕt gi¶m chi phÝ qu¶n lý, tõ th¸ng 10 n¨m 1998, Hµn Quèc triÓn khai c¶i c¸ch lín trong tæ chøc b ¶ o h i Ó m y t Õ , thùc hiÖn hîp nhÊt c¸c quü b ¶ o h i Ó m y t Õ thµnh mét hÖ thèng qu¶n lý thèng nhÊt trong c¶ níc, trùc thuéc Bé Y tÕ vµ Phóc lîi x· héi. I.4.2.6 .ChÝnh s¸ch b¶o hiÓm y tÕ ë Th¸i Lan Th¸i Lan b¾t ®Çu B ¶ o h i Ó m y t Õ b¾t buéc vµo cuèi thËp kû 80 cho ngêi lao ®éng trong c¸c doanh nghiÖp t nh©n. §Õn n¨m 1997 c«ng bè chiÕn lîc B ¶ o h i Ó m y t Õ toµn d©n khi thu nhËp b×nh qu©n ®Çu ngêi vît qua con sè 2000 USD/ngêi/n¨m. Còng t¹i thêi ®iÓm 1997, sè lao ®éng trong n«ng nghiÖp cßn 50% trong tæng sè 36,7 triÖu ngêi trong tuæi lao ®éng. Th¸i lan ®Æc biÖt thµnh c«ng trong ph¬ng thøc thanh to¸n chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh B ¶ o h i Ó m y t Õ theo ®Þnh xuÊt (capitation) vµ ®ang tÝch cùc triÓn khai ph¬ng thøc thanh to¸n theo chÈn ®o¸n. HiÖn t¹i, ChÝnh phñ Th¸i Lan ®ang thùc hiÖn ch¬ng tr×nh B ¶ o h i Ó m y t Õ toµn d©n (gäi t¾t lµ ch¬ng tr×nh 30 bath). Theo ®ã, trõ nh÷ng ngêi lao ®éng lµm viÖc trong c¸c doanh nghiÖp ®· tham gia B ¶ o h i Ó m y t Õ b¾t buéc do B¶o hiÓm x· héi Th¸i Lan qu¶n lý (SSO) vµ c¸n bé, c«ng chøc cïng ngêi ¨n theo cña hä do quü .... chi tr¶, ChÝnh phñ Th¸i Lan lËp mét quü kh¸m ch÷a bÖnh do V¨n phßng B ¶ o h i Ó m y t Õ quèc gia qu¶n lý ®Ó chi tr¶ chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh cho sè d©n cßn l¹i. I.5. B¶o hiÓm y tÕ trong mèi liªn hÖ víi b¶o hiÓm x· héi. Trong qu¸ tr×nh x©y dùng c¸c chÝnh s¸ch an sinh x· héi trªn thÕ giíi, B¶o hiÓm y tÕ lu«n lµ mét trong nh÷ng néi dung quan träng nhÊt vµ chiÕm vÞ trÝ ®Çu tiªn cña chÕ ®é b¶o hiÓm x· héi. ViÖc x¸c ®Þnh mèi quan hÖ gi÷a b¶o 17 18 hiÓm y tÕ vµ b¶o hiÓm x· héi lµ rÊt quan träng ®¶m b¶o cho viÖc thùc hiÖn tèt c¸c chÝnh s¸ch an sinh x· héi. B¶o hiÓm y tÕ cñng nh b¶o hiÓm x· héi lµ kh«ng mang tÝnh chÊt kinh doanh vµ phÇn lín lµ do nhµ níc tæ chøc thùc hiÖn. Theo quy ®Þnh hiÖn hµnh, c¸c ®èi tîng tham gia b¶o hiÓm x· héi b¾t buéc còng lµ c¸c ®èi tîng tham gia b¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc. C¶ b¶o hiÓm x· héi vµ b¶o hiÓm y tÕ ®Òu thu phÝ trªn cïng mét ®èi tîng. Tuy nhiªn cã sù kh¸c nhau chñ yÕu trong viÖc sö dông nguån thu. Quü b¶o hiÓm y tÕ lµ quü ng¾n h¹n, phÇn lín nguån thu ®îc sö dông ngay vµo viÖc chi tr¶ chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh. Cßn quü b¶o hiÓm x· héi dïng ®Ó tr¶ l¬ng hu, do ®ã quü b¶o hiÓm x· héi cã thÓ mang ®Çu t ®Ó ph¸t triÓn sinh lîi. I.6. Sù h×nh thµnh vµ ph¸t triÓn chÝnh s¸ch b¶o hiÓm y tÕ ë ViÖt Nam. Vµo nh÷ng n¨m cuèi cña thËp kû 80, c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh (KCB) ®øng tríc nhiÒu khã kh¨n thö th¸ch . Trong khi c¬ chÕ cò cÇn xo¸ bá mµ c¬ chÕ míi cha h×nh thµnh, c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh l©m vµo t×nh tr¹ng thiÕu kinh phÝ do nguån Ng©n s¸ch nhµ níc ®Çu t cho y tÕ thÊp, b×nh qu©n chØ ®¹t 1,2- 1,5 USD/ngêi/n¨m trong giai ®o¹n 1986- 1993. ChØ ®¸p øng ®îc tõ 5054% nhu cÇu chi phÝ thùc tÕ cña ngµnh. C¸c bÖnh viÖn tõ Trung ¬ng ®Õn tØnh, huyÖn xuèng cÊp nhiÒu, ®êi sèng c¸n bé nh©n viªn y tÕ gÆp nhiÒu khã kh¨n. §iÒu ®ã ®· lµm ¶nh hëng kh«ng Ýt ®Õn chÊt lîng kh¸m ch÷a bÖnh vµ kh¶ n¨ng phôc vô ngêi bÖnh cña c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh. Thùc hiÖn chñ tr¬ng ®æi míi trong lÜnh vùc y tÕ víi ph¬ng ch©m “ Nhµ níc vµ nh©n d©n cïng lµm” nhµ níc ®· cho phÐp c¸c c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh thu mét phÇn viÖn phÝ. Gi¶i ph¸p nµy ®· gióp c¸c bÖnh viÖn kh¾c phôc mét phÇn khã kh¨n, nhng gi¶i ph¸p nµy chØ ®¸p øng ®îc mét phÇn nhu cÇu kh¸m ch÷a bÖnh cña mét sè ®èi tîng, chñ yÕu lµ nh÷ng ngêi cã thu nhËp kh¸. §¹i bé phËn nh÷ng ngêi cã thu nhËp thÊp, c¸c ®èi tîng hu trÝ, mÊt søc , chÝnh s¸ch … 18 19 Ýt cã kh¶ n¨ng vµ c¬ héi tiÕp cËn c¸c dÞch vô y tÕ khi èm ®au, bÖnh tËt do g¸nh nÆng vÒ chi phÝ y tÕ . §Ó gãp phÇn gi¶i quyÕt c¸c vÊn ®Ò trªn, n¨m 1989 níc ta ®· tiÕn hµnh thÝ ®iÓm m« h×nh b¶o hiÓm y tÕ ë mét sè ®Þa ph¬ng nh VÜnh Phó, H¶i Phßng, Qu¶ng TrÞ, §¾c L¾c, BÕn Tre. Tû lÖ tham gia b¶o hiÓm y tÕ ë H¶i Phßng lµ 4,55- 9,1%, ë VÜnh Phó lµ 3-7%. Bíc ®Çu thÝ ®iÓm ®· ®em l¹i nh÷ng kÕt qu¶ ®¸ng phÊn khëi. ChÊt lîng dÞch vô kh¸m ch÷a bÖnh, thuèc men ®îc c¶i thiÖn. C¬ së vËt chÊt y tÕ ®îc n©ng cÊp. §· cã nh÷ng t¸c ®éng vµ chuyÓn biÕn ban ®Çu trong tæ chøc qu¶n lý y tÕ. Qua thêi gian thÝ ®iÓm cho thÊy sù nghiÖp b¶o hiÓm y tÕ lµ mét xu thÕ tÊt yÕu vµ lµ híng ®i ®óng ®¾n ®Ó t¨ng cêng chÊt lîng phôc vô ch¨m sãc søc khoÎ nh©n d©n c¬ b¶n vµ l©u dµi. Sù ra ®êi cña b¶o hiÓm y tÕ lµ gi¶i ph¸p h÷u Ých, t¨ng thªm nguån kinh phÝ cho ho¹t ®éng kh¸m ch÷a bÖnh, gãp phÇn thùc hiÖn môc tiªu c«ng b»ng x· héi trong ho¹t ®éng kh¸m ch÷a bÖnh. I.6.1. B¶o hiÓm y tÕ ViÖt Nam giai ®o¹n 1992- 1998. Trªn c¬ së nh÷ng kÕt qu¶ ®· ®¹t ®îc trong qu¸ tr×nh thÝ ®iÓm, Héi ®ång Bé trëng (nay lµ ChÝnh phñ) ®· ban hµnh nghÞ ®Þnh sè 299/H§BT ngµy 15 th¸ng 8 n¨m 1992 kÌm theo ®iÒu lÖ B¶o hiÓm y tÕ. Khai sinh ra chÝnh s¸ch b¶o hiÓm y tÕ ë ViÖt Nam. Theo NghÞ ®Þnh nµy, B¶o hiÓm y tÕ lµ mét chÝnh s¸ch ®îc nhµ níc tæ chøc thùc hiÖn, kh«ng v× môc ®Ých kinh doanh. HÖ thèng B¶o hiÓm y tÕ ë giai ®o¹n nµy ®îc qu¶n lý theo ®¬n vÞ hµnh chÝnh, b¶o hiÓm y tÕ ë tØnh, thµnh phè, ngµnh nµo th× do tØnh, thµnh phè, ngµnh ®ã qu¶n lÝ. C¬ quan B¶o hiÓm y tÕ ViÖt Nam chØ qu¶n lÝ vÒ mÆt chuyªn m«n nghiÖp vô. Cho ®Õn n¨m 1993, c¶ níc cã 53 c¬ quan B¶o hiÓm y tÕ B¶o hiÓm y tÕ ë tØnh, thµnh phè, 4 c¬ quan B¶o hiÓm y tÕ cña c¸c nghµnh ®îc thµnh lËp vµ c¬ quan B¶o hiÓm y tÕ ViÖt Nam trùc thuéc Bé y tÕ . 19 20 §èi tîng tham gia b¶o hiÓm y tÕ b¾t buéc lµ: C¸n bé c«ng nh©n viªn chøc t¹i chøc, hu trÝ, nghØ mÊt søc lao ®éng, chñ sö dông lao ®éng vµ ngêi lao ®éng cña c¸c ®¬n vÞ hµnh chÝnh sù nghiÖp, tæ chøc §¶ng, ®oµn thÓ x· héi, c¸c héi quÇn chóng, c¸c doanh nghiÖp cã tõ 10 lao ®éng trë lªn, c¸c tæ chøc níc ngoµi cã thuª ngêi lao ®éng ViÖt Nam;c¸c ®èi tîng kh¸c sÏ tham gia BHTY tù nguyÖn theo kh¶ n¨ng vµ nhu cÇu. Quû b¶o hiÓm ®îc h×nh thµnh b»ng nguån thu tõ phÝ b¶o hiÓm, møc ®ãng b¶o hiÓm y tÕ lµ 3% tæng quü l¬ng cña c¸c ®¬n vÞ, trong ®ã ngêi lao ®éng ®ãng 1/3, cßn ®¬n vÞ qu¶n lý ®ãng 2/3 .Quü b¶o hiÓm y tÕ ®îc sö dông 90% dµnh cho c«ng t¸c kh¸m ch÷a bÖnh, trong ®ã 4,5% lµm nhiÖm vô ch¨m sãc søc kháe ban ®Çu, 13,5% dïng cho kh¸m vµ ch÷a bÖnh ngo¹i tró, phÇn cßn l¹i dµnh cho ®iÒu trÞ néi tró. Chi phÝ qu¶n lý lµ 10% trong ®ã cã 1,5% lËp quü dù phßng kh¸m ch÷a bÖnh. Trong giai ®o¹n nµy, B¶o hiÓm y tÕ ViÖt Nam ®· ®¹t ®îc nhiÒu kÕt qu¶ ®¸ng khÝch lÖ, sè lîng thÎ ph¸t hµnh vµ nguån thu quü ngay cµng t¨ng. Tuy nhiªn, bªn c¹nh ®ã cßn cã nhiÒu khã kh¨n, víng m¾c cÇn ®îc th¸o gì. Cã kh«ng Ýt ngêi l¹m dông thÎ B¶o hiÓm y tÕ, ngay c¶ nh©n viªn y tÕ cñng l¹m dông, lÊy thuèc ra ngoµi b¸n. NhiÒu bÖnh viÖn nh©n viªn y tÕ g©y phiÒn hµ cho bÖnh nh©n B¶o hiÓm y tÕ, cßn cã sù ph©n biÖt ®èi xö gi÷a bÖnh nh©n B¶o hiÓm y tÕ víi c¸c bÖnh nh©n kh¸m dÞch vô . N¨m 1994, b¾t ®Çu thùc hiÖn B¶o hiÓm y tÕ cho häc sinh, sinh viªn .§ång thêi tuyªn truyÒn më réng c¸c ®èi tîng tham gia B¶o hiÓm y tÕ tù nguyÖn. Trong nh÷ng n¨m tiÕp theo, quû B¶o hiÓm y tÕ liªn tôc bÞ béi chi ë nhiÒu tØnh, thµnh phè ®iÒu nµy ®e do¹ tíi sù an toµn cña quü. Nguyªn nh©n do møc phÝ thÊp, h¬n n÷a quû B¶o hiÓm y tÕ cßn bÞ thÊt thu ®èi víi mét sè doanh nghiÖp ngoµi quèc doanh, doanh nghiÖp thuéc c¸c lùc lîng vò trang, tØ lÖ tham 20