Tài liệu Mô tả quá trình lành thương sau cắm lại răng ngay lập tức trên thực nghiệm

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng là tình trạng sau chấn thương: Răng bật hoàn toàn ra khỏi huyệt ổ răng, huyệt ổ răng trống rỗng. Chấn thương bật răng ra khỏi huyệt ổ răng là một trong những chấn thương răng thường gặp. Trên thế giới, phần lớn các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chấn thương răng chiếm tỷ lệ khá cao 25 – 35% trẻ ở độ tuổi đến trường [Andreason 1972]. Trong đó tỷ lệ chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng chiếm tỷ lệ 0,5 – 16% [], ở Việt Nam tỷ lệ này chiếm từ 5,6% [Nguyễn Phú Thắng] đến 25% [ Dương Anh Tùng]. Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng gây mất chức năng, mất thẩm mỹ, ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhân, cũng như không giữ được thể tích xương dẫn đến việc phục hồi sau này rất khó khăn và tốn kém. Có nhiều phương pháp điều trị chấn thương bật răng ra khỏi HOR như : hàm giả tháo lắp, cầu răng, cấy ghép implant…. Tuy nhiên, hàm giả tháo lắp cồng kềnh, gây vướng víu khó chịu cho bệnh nhân. Làm cầu răng thì cần phải mài cùi 2 răng bên cạnh, tốn kém mà chưa chắc đã đạt được thẩm mỹ, chức năng tốt. Cấy ghép implant là phương pháp phục hình tiên tiến, hiện đại cho kết quả tương đối tốt về chức năng, thẩm mỹ so với các loại phục hình khác nhưng không phải bệnh nhân nào cũng đủ điều kiện kinh tế để thực hiện, hơn nữa cả cầu răng và Implant đều chống chỉ định đối với bệnh nhân <18 tuổi - lứa tuổi thường gặp chấn thương bật răng ra khỏi HOR. 2 Có một phương pháp hiệu quả mà giải quyết được vấn đề thẩm mỹ cũng như giữ được thể tích xương mà không tốn kém nhiều, đó là phương pháp cắm lại răng. Cắm lại răng ngay lập tức là điều trị tốt nhất. Điều này cho phép răng tồn tại lâu dài trong miệng, mang lại thẩm mỹ và chức năng cho bệnh nhân. Ngay cả trong trường hợp răng cắm lại bị tiêu chân răng, không thể giữ lại răng được thì bệnh nhân vẫn có được một thể tích xương ổ răng tốt, cho phép thực hiện các phục hình khác một cách dễ dàng. Quá trình liền thương sau cắm lại răng trên người hầu hết chỉ được theo dõi qua lâm sàng và Xquang. Do hạn chế về mặt đạo đức nên việc theo dõi vi thể quá trình liền thương sau cắm lại răng trên người gần như không được thực hiện. Chính vì vậy, việc nghiên cứu trên thực nghiệm là giải pháp tối ưu để hiểu biết về vi thể quá trình liền thương sau cắm lại răng. Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về vi thể quá trình lành thương sau cắm lại răng trên thực nghiệm. Song hiện tại ở Việt Nam mới chỉ có nghiên cứu của Trần Thị Mỹ Hạnh và cộng sự về cắm lại răng muộn trên thỏ, chưa có một nghiên cứu nào về vi thể quá trình lành thương sau cắm lại răng ngay lập tức trên thực nghiệm. Do vậy, để hiểu biết sâu sắc về quá trình lành thương sau cắm lại răng ngay lập tức, từ đó có được quy trình điều trị phù hợp mang lại hiệu quả điều trị thành công cao nhất, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Mô tả quá trình lành thương sau cắm lại răng ngay lập tức trên thực nghiệm” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả quá trình lành thương đại thể sau cắm lại răng ngay lập tức trên thỏ. 2. Mô tả quá trình lành thương vi thể sau cắm lại răng ngay lập tức trên thỏ. Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Dịch tễ chấn thương bật răng ra khỏi huyệt ổ răng 3 Chấn thương bật răng khỏi huyệt ổ răng tỷ lệ gặp dao động từ 0,5% 16% trong các chấn thương răng tùy theo nghiên cứu. Tỷ lệ này thay đổi vì phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: nghiên cứu được tiến hành trong hay ngoài giờ hành chính hay cả hai? Địa điểm nghiên cứu?vùng lãnh thổ nghiên cứu? York và cộng sự [] nghiên cứu trên 72 trẻ chấn thương răng thấy 3% các trường hợp răng bị rơi ra ngoài. Ngược lại, Andreasen nghiên cứu trên 1298 trẻ bị chấn thương răng thấy có tới 16% răng bị rơi []. Ông giải thích những trường hợp lâm sàng này gặp ở bệnh viện, bị chấn thương nặng thì bệnh nhân mới đến viện nên tỷ lệ này cao. Martin và cộng sự cũng đưa ra tỷ lệ 13% khi nghiên cứu ở bệnh viện []. Davis và Knott [] nghiên cứu 313 trường hợp trong giờ hành chính gặp 5,2% răng rơi. Liew và Daly [] nghiên cứu những bệnh nhân được điều trị chấn thương răng ngoài giờ hành chính gặp 11,2% trường hợp răng bị rơi và kết luận: Tỷ lệ gặp ngoài giờ hành chính cao hơn. Sự khác biệt về tỷ lệ của răng rơi ở trên phụ thuộc nhiều yếu tố như: các tiêu chuẩn ghi chép, nghiên cứu hồi cứu hay tiến cứu. Sự có sẵn của dữ liệu.Như đã được nhắc đến, khả năng đa dạng cũng có thể tồn tại cho yếu tố trong giờ hay ngoài giờ hành chính, nghiên cứu ở bệnh viện hay phòng khám. Tất cả các tác giả đều nhận thấy: Chấn thương chủ yếu gặp ở nam. Tỷ lệ nam/nữ = 2,4:1. Chấn thương gặp chủ yếu ở răng cửa hàm trên, trong đó tập trung chủ yếu ở 2 răng cửa giữa. Hàm trên/ hàm dưới = 10:1, tỷ lệ gặp 2 răng cửa giữa trên lớn hơn 1 [],[],[]. Andreasen cho rằng răng rơi thường gặp ở 1 răng, nhưng những trường hợp gặp nhiều răng cũng có thể xảy ra []. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Phú Thắng và cộng sự, tỷ lệ răng rơi do chấn thương chiếm 5,6% các trường hợp chấn thương răng [] theo Dương Anh Tùng và cộng sự tỷ lệ này chiếm tới 25%. 1.2. Quá trình lành thương sau cắm lại răng 1.2.1. Lành thương đại thể sau cắm lại răng: Gồm 3 giai đoạn 4 1.2.1.1. Giai đoạn viêm Giai đoạn này bắt đầu ngay sau khi chấn thương, kéo dài từ 2 – 4 ngày sau khi chấn thương.Toàn thân có sốt, các cùng bị chấn thương sẽ sưng, đau vì viêm, hầu hết đau giảm dần tự nhiên khi quá trình viêm giảm. 1.2.1.2.Giai đoạn tăng sinh Bắt đầu ngay sau khi giai đoạn viêm kết thúc. Quá trình viêm làm lõm vùng bị thương, nên phải có quá trình tăng sinh mô hạt bù đắp vùng bị lõm đó. Mô hạt bắt đầu nhìn thấy trong các vết thương vào cuối tuần đầu tiên, mô này sẽ tiếp tục phát triển cho đến khi vết thương lành hẳn. Quá trình tăng sinh kết thúc khoảng 40 ngày sau chấn thương. Mô hạt thường màu đỏ tươi, mềm mại khi chạm vào và bề mặt gập ghềnh 1.2.1.3. Giai đoạn tu sửa Diễn ra vào cuối giai đoạn tăng sinh. Bắt đầu từ tuần thứ 6 và có thể kéo dài đến 1 năm. Đó là quá trình tu sửa của các sợi collagen, các dây thần kinh được tái phát triển và các mô được sắp xếp lại. Hoạt động tu sửa diễn ra lâu sau khi vết thương đã lành trên bề mặt. 1.2.2. Quá trình lành thương vi thể sau cắm lại răng 1.2.2.1. Sự lành thương của dây chằng quanh răng Sự lành thương của dây chằng nha chu sau cắm lại răng có hai hình thức đó là bám dính mới và tái bám dính.  Tái bám dính 5 DCQR có ở trong huyệt ổ Tái bám dính giữa DCQR ở răng và ở răng bị bật ra bề mặt chân răng và mô liên kết ở huyệt ổ răng Sau khi lành thương Hình 1.1: Tái bám dính của dây chằng quanh răng [] Tái bám dính được định nghĩa là “Sự tái hợp nhất của mô liên kết và bề mặt chân răng sau khi bị chia cắt do rạch đứt hoặc do chấn thương” []. Đây là sự lành thương lý tưởng nhất của dây chằng quanh răng, diễn ra khi răng bị bật ra hoặc răng cấy chuyển được cắm trở lại vào huyệt ổ răng ngay lập tức Hình 1.2: Hình ảnh mô học hai tuần sau cắm lại răng Nguyên bào xê măng có mặt trên bề mặt chân răng và sợi DCQR chạy song song từ bề mặt chân răng đến xương ổ răng với những nguyên bào sợi liên kết. Có sự ghép lại xương mới trên thành xương ổ răng []  Bám dính mới 6 Bám dính mới là: “Sự tái tạo và bám dính của dây chằng quanh răng vào bề mặt chân răng đã bị mất dây chằng do bệnh lý hoặc do cơ học”. Bám dính mới phát triển từ màng nha chu tái sinh cùng với sự lắng đọng của cement. Thí nghiệm lấy bỏ mô nha Trong chu, một phần XOR quá trình lành Sau khi lành thương. thương, DCQR từ ngoại vi DCQR tái sinh trong khi xâm lấn vào khoảng trống cement trong ngà xâm lấn vào khoảng trống. Hình 1.3: Bám dính mới dây chằng quanh răng[] Như vậy, thành công của cắm lại răng phụ thuộc chủ yếu vào sự sống của dây chằng quanh răng. Bảo tồn sự sống của dây chằng quanh răng môi trường ngoài miệng là rất cần thiết để thành công khi cắm lại răng bị bật khỏi huyệt ổ răng 1.2.2.2. Tiêu chân răng Tiêu chân răng xuất hiện khi dây chằng quanh răng cắm lại bị mất một phần hoặc toàn bộ .Tiêu chân răng được chia ra làm 3 loại: têu bêề m ặt, têu thay thêế hay dính khớp và têu do viêm. 7 Tiêu thay thêế Tiêu viêm Tiêu bêề mặt Hình 1.4: Các hình thái tiêu chân răng []  Tiêu bề mặt Tiêu bề mặt được giới hạn đến cement và sửa chữa xảy ra trong suốt quá trình sửa chữa và tái bám dính. Khi nguyên nhân kích thích tiêu bề mặt (vi khuẩn) đã được lấy bỏ thì tiêu bề mặt sẽ tự sửa chữa. Nếu như vi khuẩn vẫn không được lấy đi thì tiêu bề mặt tiếp tục diễn ra và dẫn đến tiêu thay thế hoặc tiêu viêm 2 1 3 8 Hình 1.5. Hình ảnh mô học của tiêu bề mặt. (1) Ngà răng, (2) Mô liên kết (3) Hủy cốt bào (H.E – X80) [] Tiêu thay thế Tiêu chân răng thay thế xuất hiện khi răng cắm lại bị mất quá nhiều tổ chức dây chằng quanh răng sống, chủ yếu liên quan đến thời gian răng nằm ngoài huyệt ổ răng khô kéo dài hơn 60 phút mà không được bảo quản trong dung dịch phù hợp []. Cơ chế của tiêu thay thế là quá trình sửa chữa cùng với mô cứng. Nói một cách khác, nó là sự xảy ra đồng thời của hai hiện tượng: chân răng bị tiêu bởi hủy cốt bào và sự lắng đọng của xương bởi các tạo cốt bào. 1 1 2 Hình 1.7: Hình ảnh tiêu thay thế trên kính hiển vi điện tử: (1) Mô liên kết bao gồm nhiều tế bào hủy xương [] Hình 1.6: Hình ảnh mô học tiêu thay thế (1) Ngà răng, (2) Mô liên kết thay thế dần ngà răng (HE – X80)[] Tốc độ tiêu chân răng tương ứng với tốc độ tạo xương (nhanh ở người trẻ và chậm ở người trưởng thành), hầu như 50% của tiêu thay thế xảy ra trong năm đầu ở trẻ em (trước tuổi dậy thì), trong khi đó chỉ có 2% ở người trưởng thành. Tuổi có ảnh hưởng rất lớn tới tỷ lệ thành công của cắm lại răng muộn.  Tiêu viêm 9 Ở những răng mà tủy hoại tử, khi cement bị tiêu bởi tế bào hủy xương ở vùng mà DCQR bị hoại tử, 1 2 ống ngà tiếp xúc với bên ngoài. Sản 3 phẩm hoại tử và vi khuẩn từ khoang tủy sẽ tiếp xúc với ống ngà và quá trình tiêu viêm xảy ra. Chân răng tiếp tục bị tiêu bởi tế bào hủy Hình 1.8. Hình ảnh mô học tiêu viêm xương, mà sự xuất hiện của nó làm (1) Ngà răng, (2) Xương ổ răng (3) Vi khuẩn và sản phẩm quá trình viêm [] quá trình viêm lan rộng. Tốc độ của tiêu viêm bị ảnh hưởng bởi mức độ viêm nhiễm, nó diễn ra tương đối nhanh bất kể tuổi. Sự tiêu tiếp tục cho đến khi nguyên nhân gây viêm nhiễm được loại bỏ thông qua điều trị tủy. Sau điều trị tủy, bám dính mới sẽ xảy ra nếu tế bào màng nha chu xâm lấn được vào vùng viêm. Tuy nhiên, trong những trường hợp mà vùng tiêu lớn khi hoạt động thực bào xảy ra thì tiêu viêm có thể chuyển thành tiêu thay thế. 1.2.2.3. Lành thương của tủy răng và tiếp tục hình thành chân răng Với răng chưa trưởng thành, sự liêền th ương c ủa t ủy và s ự phát tri ển têếp t ục c ủa chân răng vâẫn có thể xảy ra sau căếm lại răng. Trong trường hợp này, lỗẫ chóp vâẫn còn m ở r ộng t ạo điêều ki ện cho mạch máu kêết hợp với têế bào gâền giỗếng t ủy (bên trong v ỏ bi ểu mỗ bao Hertwig) xâm lâến vào răng seẫ kích thích têếp tục hình thành chân răng. Quá trình phát tri ển diêẫn ra kho ảng 0.5 mm mỗẫi ngày và khoang tủy được lâếp đâềy băềng mỗ cứng kho ảng vài tháng sau căếm l ại răng. Tuy nhiên, s ự tái sinh của mỗ tủy hiêếm khi được vêề ch ức năng nh ư ban đâều và ỗếng t ủy seẫ nhanh chóng b ị xóa s ổ và lăếng đọng mỗ cứng .Thử nghiệm tủy băềng điện trong giai đo ạn này có th ể có đáp ứng, nh ưng sau đó seẫ khỗng còn đáp ứng nữa. Hâều hêết nh ững tr ường h ợp mà v ỏ bao bi ểu mỗ Hertwig ở vùng chóp còn sỗếng thì chân răng có thể têếp t ục phát tri ển sau căếm l ại răng. 10 Răng bị bật ra chưa đóng kín Cắm lại răng ngay lập tức, mao Sau khi lành thương. mô tủy chóp, tủy bị thiếu máu tạm mạch tái sinh và xâm nhập vào bị canxi hóa nhanh chóng, thời. ống tủy trở nên bít đặc. ống tủy từ chóp răng Hình 1.9: Quá trình lành thương của tủy răng [] 1.3. Các nghiên cứu cắm lại răng trên thực nghiệm 1.3.1 Đối tượng thực nghiệm Khi chọn động vật để tiến hành nghiên cứu cần đảm bảo một số yếu tố sau:  Hình thái học và mô học có sự tương đồng với răng người  Kích thước của răng và buồng tủy đủ lớn để có thể sửa soạn ống tủy  Dễ tiếp cận với răng thử nghiệm để sử dụng các dụng cụ và kĩ thuật trong phẫu thuật cắm lại răng.  Kích thước và trọng lượng của động vật thí nghiệm thuận tiện cho việc tiến hành thí nghiệm và nơi nuôi dưỡng  Chi phí mua và nuôi dưỡng động vật không nên quá cao Trong nghiên cứu thực nghiệm về lĩnh vực nha khoa các loài động vật thường được sử dụng là: Khỉ, chó, thỏ, chuột. Khỉ: Có các đặc điểm của răng giống người nhất, từ tủy cho đến dây chằng quanh răng, xương và mô mềm. Về hình thái học, mô học và đáp ứng của mô răng rất giống với con người nên rất phù hợp cho nghiên cứu thực nghiệm. Tuy nhiên khỉ là động vật linh trưởng, gần gũi với người về mặt di truyền, trong các nghiên cứu thực nghiệm trước cho thấy khỉ có những đáp 11 ứng về sự đau đớn giống con người, nên xét về khía cạnh đạo đức nghiên cứu, không nên sử dụng khỉ làm động vật thí nghiệm []. Ngoài ra, chi phí để mua và nuôi dưỡng khỉ là rất tốn kém. Chó: Răng của chó được sử dụng trong nghiên cứu nhiều hơn so với thỏ và chuột do cũng có nhiều đặc điểm tương đồng với răng người. Tuy nhiên, chó là loài động vật gần gũi với con người, được con người yêu quý nên ngày nay người ta hạn chế việc sử dụng chó làm động vật thí nghiệm. Hơn nữa, chi phí mua, nuôi dưỡng và nơi ở cho chó là khá tốn kém. Ngoài ra, với địa điểm nghiên cứu là bộ môn Mô Phôi – Đại học Y Hà Nội cũng không thuận tiện cho việc tiến hành nghiên cứu trên chó []. Chuột: Tủy răng chuột có thể sử dụng nghiên cứu quá trình liền thương của tủy. Tuy nhiên sự giới hạn về chiều dài của tủy răng chuột rất khó để so sánh với tủy của người. Răng chuột nhỏ, nên việc tiến hành nhổ răng và cắm lại răng cũng như theo dõi tương đối khó []. Thỏ: Có răng cửa hàm trên và hàm dưới to gần giống răng người, có vị trí dễ dàng cho các thao tác, cách li dễ. Thỏ là động vật hiền lành, ngoan ngoãn nên dễ dàng cho việc quan sát theo dõi. Thỏ có chu kì sống ngắn, nên không cần theo dõi lâu dài []. Ngoài ra, thỏ dễ mua, dễ nuôi phù hợp với điều kiện cơ sở vật chất của địa điểm nghiên cứu. Vì những lí do trên, nên chúng tôi chọn thỏ để tiến hành nghiên cứu cắm lại răng ngay lập tức là khá phù hợp. 1.3.2. Giải phẫu răng thỏ - Thỏ có 2 loại bộ răng (răng sữa và răng vĩnh viễn). Bộ răng sữa 16 răng, Răng vĩnh viễn 28 răng. Răng thỏ có thân răng giải phẫu dài và không có chân răng thực sự. Những răng này dài ra liên tục và duy trì cuống răng mở. Răng liên tục bị mài mòn, 2 -3mm/tuần. Buồng tủy kéo dài ¾ thân răng, hình nón []. - Thỏ có 6 răng cửa. 4 răng của hàm trên, trong đó gồm 2 răng chính và 2 răng phụ nhỏ mọc ở phía trong của 2 răng chính. Răng cửa hàm trên có thể 12 mọc theo chiều ngang hoặc cuộn tròn vào bên trong khoang miệng, trong khi răng cửa hàm dưới nhô ra phía ngoài. - Chiều dài trung bình thân răng của các răng hàm hàm dưới là từ 2,54mm, răng của hàm trên 6,1 ±0,6 mm, răng cửa hàm dưới 6,4 ± 0,9mm. Chiều dài toàn răng cửa 22,3± 0,4mm, răng cửa hàm dưới 22,5± 0,6mm [] - Độ sâu túi nha chu của các răng cửa hàm trên là 2,2 ± 0,4mm, răng cửa hàm dưới là 5,1±0,6mm []. Hình 1.10. Răng thỏ [] Hình 1.11. Xquang răng thỏ [] 1.3.3. Một số nghiên cứu trên thực nghiệm Nghiên cứu thực nghiệm đầu tiên được Andreasen JO tiến hành trên khỉ năm 1975 về ảnh hưởng của nẹp đối với liền thương dây chằng quanh răng sau khi cắm lại răng ở khỉ. Kết quả: Trong tất cả các răng được cắm lại sau 120 phút thì sự dính khớp không phụ thuộc vào phương pháp nẹp. Trong nhóm cắm lại răng sớm, tần số và mức độ tiêu thay thế thấp hơn đáng kể trong các răng không nẹp so với răng được nẹp []. Năm 1978 Carlos Nasjleti nghiên cứu cắm lại răng trên 10 con khỉ mà không điều trị nội nha. Kết quả: Nhóm mà cắm lại răng không điều trị nội nha có biến chứng tiêu chân răng và dính khớp trong khi nhóm có nội nha thì không. Năm 1980 Andreason JO tiếp tục nghiên cứu về sự liền thương của dây chằng quanh răng và hoạt động tiêu chân răng sau khi cắm lại răng ở răng cửa khỉ. Kết quả: Tiêu bề mặt xuất hiện đầu tiên sau một tuần và rõ hơn sau 2 tuần, tăng ở tuần 4 và tuần 8. Tiêu viêm xuất hiện đầu tiên sau 1 tuần và nhanh chóng 13 lan rộng. Tiêu thay thế xuất hiện đầu tiên sau 2 tuần. Nhóm cắm lại muộn cho thấy tiêu thay thế và tiêu viêm nhiều hơn so với nhóm cắm lại ngay []. Kingle B và cộng sự (1984) nghiên cứu hình ảnh mô học sau 21 ngày điều trị cắm lại răng cửa hàm trên ở chó. Kết quả: Nhóm 1 (n=6) răng được cắm lại ngay 50% có sự tái bám dính nha chu hoàn chỉnh, 100% không có hiện tượng tiêu viêm, dính khớp. Nhóm 2 (n=6) răng được cắm lại sau khi để khô ngoài huyệt ổ răng 45 phút 33% có hình ảnh tiêu viêm, 50% có hình ảnh cứng khớp. Năm 1992 Martin Trope nghiên cứu trên chó về sự ảnh hưởng của việc điều trị nội nha đến sự lành thương của dây chằng quanh răng và sự tiêu chân răng sau cắm lại răng trên chó. Kết quả:Nhóm 1 cắm lại răng ngay thấy sự sửa chữa bề mặt trong tất cả các răng, Nhóm 2 được điều trị nội nha ngay lập tức và Nhóm 3 điều trị nội nha sau 1 tuần thì sự sửa chữa bề mặt kém hơn nhóm 1, Nhóm 4 không được điều trị nội nha thì không thấy có sự sửa chữa bề mặt []. John Wiley (2010) nghiên cứu cắm lại răng cửa giữa hàm trên của chuột cho thấy: Nhóm răng được cắm lại sau khi để khô ngoài huyệt ổ răng 60 phút 100% có hình ảnh cứng khớp, tình trạng tiêu viêm đã xuất hiện ở ngày thứ 15 và tăng lên đáng kể ở ngày 60 (P <0.05). Nhóm răng được cắm lại ngay lập tức sự tái bám dính nha chu hoàn chỉnh,không có hình ảnh cứng khớp. 14 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 12 con thỏ đực, khỏe mạnh, giống nội địa, khoảng 2 tháng tuổi, cân nặng từ 1,8 – 2kg, nguồn gốc từ trung tâm giống dê và thỏ Sơn Tây – Hà Nội. Thỏ được sống trong môi trường với 12 giờ sáng/ 12 giờ tối. Nhiệt độ 220C ± 30 C  Địa điểm: Bộ môn Mô Phôi – Đại học Y Hà Nội, Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, Đại học Y Hà Nội.  Thời gian: Từ tháng 1/2014 đến tháng 4/2014. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu thực nghiệm trên thỏ nhằm xác định những bằng chứng liền thương về mặt mô học của những răng được cắm lại ngay lập tức khi dây chằng quanh răng chưa bị hoại tử. 2.2.1. Chuẩn bị cụng cụ  Dụng cụ và vật liệu phẫu thuật cắm lại răng trên thỏ. - Bộ khám : khay, gắp, gương, thám trâm. - Dụng cụ nhổ răng: Bơm tiêm, thuốc tê, kim tiêm. Bẩy, kìm nhổ răng, banh miệng. - Dụng cụ và vật liệu cố định răng:etching, bond, composite, dây cố định,đèn quang trùng hợp. - Găng tay, khẩu trang, mũ, toan, bông, gạc  Dụng cụ và vật liệu trong phòng thí nghiệm - Kính hiển vi quang học - Lọ thủy tinh nút mài đựng hóa chất, cốc thủy tinh - Panh dài, ngắn, dao, kẹp phẫu tích, lam kính, lamen (lá kính mỏng) giá cắm tiêu bản, giá nhuộm Inox - Máy cắt lát mỏng  Hóa chất 15 - Thuốc gây mê thỏ Ketamine Chlohydrate - Nước muối sinh lý, thuốc kháng sinh Penicilin benzathine G 40,000UI - Cồn 700, 800, 900, 960, 1000 I, 1000 II, 1000 III - Dung dịch vừa cố định vừa khử khoáng a xít Tricloacetic - Thuốc nhuộm màu Hematoxylin – Eosin (HE) 2.2.2. Phẫu thuật cắm lại răng trên thỏ: Trước phẫu thuật, các con vật được tiêm thuốc giãn cơ với liều 0.03ml/100g cân nặng. Sau đó được gây mê màng bụng bằng Ketamine Chlohydrate với liều 0.07ml/100g cân nặng. Quá trình phẫu thuật được tiến hành trong điều kiện vô trùng. - Răng cửa giữa bên trái được lấy cẩn thận ra khỏi ổ răng bằng elevaton và forcep. Sau khi răng được lấy ra thì huyệt ổ răng được che phủ bằng gạc tẩm nước muối sinh lý để ổ răng không bị khô. Bảo quản bằng nước muối sinh lý ngoài huyệt ổ răng 15 phút. - Huyệt ổ răng được bơm rửa nhẹ nhàng bằng nước muối sinh lý, sau đó tiến hành đặt lại răng vào huyệt ổ răng.Thời gian ở ngoài huyệt ổ răng là 30 phút. - Răng được cố định bằng nẹp Composite trong vòng 1 tuần - Ngay sau phẫu thuật, mỗi con thỏ được tiêm tĩnh mạch 1 liều duy nhất penicillin benzathine G 40,000UI.Thỏ được cho ăn chế độ ăn mềm trong 1 tuần - Theo dõi thỏ theo các giai đoạn: 1 tuần, 2 tuần, 4 tuần, 8 tuần và 12 tuần. 2.2.3. Các bước làm tiêu bản mô học - Phẫu tích bộc lộ toàn bộ chân răng cửa hàm dưới. Mảnh cắt được lấy ở vị trí 1/3 giữa thân răng. Cắt bằng micromotor với đĩa cắt kim cương. - Mảnh cắt được ngâm trong dung dịch a xít tricloacetic 7,5% trong 24 giờ vừa cố định vừa khử khoáng. Chạy nước từ 1-3 ngày để làm sạch thuốc cố định. Khử Canxi trong dung dịch HNO 3 7,5% từ 1 – 2 tuần. Hàng ngày thay dung dịch khử canxi, kiểm tra độ mềm của mảnh cắt. Trung hòa a xít bằng dung dịch sulfatnatri 5% trong 4 giờ. Chạy nước 1 ngày để làm sạch dung dịch trung hòa. (Đánh kí hiệu cho mỗi lọ theo quy ước mẫu răng thỏ) 16 - Chuyển đúc block: Chạy cồn qua bảy loại cồn: 70 0, 800, 900, 960, 1000 I, 1000 II, 1000 III. Mỗi lọ chạy trong 1 giờ. Chạy Toluen qua ba loại: Toluen I, II, III. Mỗi lọ 1 giờ. Sau đó chuyển ngâm nến, ngâm qua 2 bát nến, mỗi bát 1 giờ và cuối cùng là đúc block bằng parafin. - Tiến hành cắt lát và nhuộm tiêu bản: mỗi răng cắt 3 mẫu, mỗi mầu dày 3 micromet và cách nhau 1mm. Các mẫu được nhuộm Hematoxilin – Eosin (H.E) 2.2.4. Các bước nghiên cứu siêu cấu trúc Hai mẫu ở giai đoạn 4 tuần và hai mẫu ở giai đoạn 12 tuần được làm siêu cấu trúc để mô tả quá trình lành thương sau cắm lại răng. Mô tả sự lành thương trên siêu cấu trúc của bề mặt răng, bề mặt xương ổ răng, và DCQR. 2.3 Đánh giá kết quả sau cắm lại răng 2.3.1. Tình trạng toàn thân: Đánh giá tình trạng toàn thân của thỏ sau 1 tuần - Toàn thân đánh giá nhiễm trùng sau cắm lại răng bằng cách theo dõi xem thỏ có sốt không (cặp nhiệt độ), nhiệt độ cơ thể thỏ phụ thuộc và tăng theo môi trường không khí, từ 38-410C trung bình là 39,50C. Thời gian làm nghiên cứu từ tháng 01/2013 – 04/2013 nhiệt độ 220C ± 30 C nên thỏ bình thường có thân nhiệt ở mức trung bình 39 0 C. Thỏ bị sốt khi có thân nhiệt > 400C. - Chức năng ăn nhai: bình thường, giảm. 2.3.2. Đại thể Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 1 tuần (tháo cố định răng), sau cắm lại răng 2 tuần, 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần.  Sau 1 tuần: Đánh giá sự lành thương trên lâm sàng và xquang. - Lâm sàng: Dùng khay khám nha khoa để khám và đánh giá theo các tiêu chí sau: + Tại vị trí răng cắm lại, quan sát mức độ viêm lợi. 17 + Sau 1 tuần răng đã được tháo cố định, đánh giá độ lung lay răng dùng gắp cặp vào thân răng, lung lay theo các chiều, phân 4 mức theo Bauss (2002)  Độ 0: Không lung lay, thể hiện tình trạng dính khớp răng  Độ 1: Lung lay sinh lý, chỉ cảm nhận bằng tay  Độ 2: Lung lay dưới 1mm và thấy được bằng mắt thường  Độ 3: Lung lay trên 1mm theo chiều trong ngoài  Độ 4: Lung lay theo chiều trong ngoài, gần xa và theo trụ của răng. - Xquang: + Hình ảnh dây chằng quanh răng: Giãn rộng, thu hẹp, bình thường.  Sau 2 tuần, 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần: Đánh giá dựa trên lâm sàng và xquang. - Lâm sàng: + Sự lành thương lợi: dựa vào chỉ số lợi (GI): Loe và Silness đưa năm 1963  Độ 0: Lợi bình thường  Độ 1: Viêm nhẹ: Lợi sưng nhẹ, màu thay đổi ít, không chảy máu khi thăm khám  Độ 2: Viêm trung bình: Lợi sưng và láng bóng, màu đỏ, chảy máu khi thăm khám.  Độ 3: Viêm nặng: Lợi sưng, loét, màu đỏ, chảy máu khi thăm khám và chảy máu tự nhiên hoặc có mủ. + Độ lung lay răng: + Gõ răng: Dùng cán gương gõ nhẹ vào thân răng và so sánh với răng lành xem âm thanh khi gõ.  Tiếng gõ chắc như răng bình thường thể hiện kết quả tốt  Tiếng gõ đanh như gõ vào kim loại thể hiện tình trạng dính khớp  Tiếng gõ trầm đục hơn gõ vào răng bình thường thể hiện tình trạng viêm dây chằng quanh răng - Xquang: 18 + Hiện tượng tiêu chân răng: Tiêu thay thế, tiêu do viêm, tiêu bề mặt 2.3.2. Vi thể Đánh giá dưới kính hiển vi quang học có sử dụng phần mềm KS. 400, quan sát: - Sự xuất hiện của lành thương dây chằng quanh răng - Sự tiêu chân răng + Dây chằng quanh răng : Sự có mặt hoặc không có mặt của DCQR trên bề mặt chân răng, sự sắp xếp của DCQR. Những vị trí không có DCQR, hiện tượng tái bám dính sợi DCQR đến bề mặt chân răng. + Xương ổ răng - Sự xuất hiện các hiện tượng tiêu chân răng  Dính khớp răng : Sự xuất hiện của tổ chức xương trong khoảng dây chằng quanh răng được coi là bằng chứng của dính khớp răng.  Tiêu thay thế được xác định khi chân răng bị tiêu được thay thế bằng tổ chức giống như xương hàm  Tiêu viêm được đánh dấu bởi sự xuất hiện của các tổ chức liên kết và vùng nhiễm trùng bên cạnh vùng tiêu 19 2.4. Các biến số sử dụng trong nghiên cứu Phân loại Biến số TOÀN THÂN Nhiệt độ Định lượng Ăn nhai Định tính Viêm lợi Định tính Màu ĐẠI THỂ sắc răng Độ lung lay răng Âm Đánh giá biến thanh khi gõ Liền thương Định tính Định tính Định tính Định tính DCQR Tiêu thay thế Định tính VI THỂ Dính khớp Định tính răng Tiêu viêm Định tính Sử dụng cặp nhiệt độ để xác định nhiệt độ của thỏ so với bình thường. Quan sát khả năng ăn của thỏ so với con bình thường Sử dụng gương, cây thăm nha nhu, bông, đèn xác định viêm lợi theo chỉ số lợi Loe và Sliness Nhìn Khám bằng gắp, xác định độ lung lay răng theo Bauss (2002) Dùng cán gương gõ nhẹ vào thân răng và so sánh với răng lành Xquang, quan sát dưới kính hiển vi quang học nối với máy ảnh kĩ thuật số và máy tính có sử dụng phần mềm KS 400. 2.5. Sai số và cách khắc phục 2.5.1. Sai số - Sai số ngẫu nhiên: Do cách chọn mẫu - Sai số hệ thống: + Trong quá trình làm thực nghiệm chưa đảm bảo quy trình tiến hành nghiên cứu. + Đọc kết quả mô học thiếu sót 2.5.2. Cách khắc phục - Thực hiện đúng quy trình tiến hành nghiên cứu - Các thành phần tham gia được tập huấn thống nhất về quy trình tiến hành nghiên cứu. Phẫu thuật cắm lại răng được thực hiện bởi cùng một nhóm phẫu thuật do chính tác giả thực hiện. Đọc kết quả bởi chuyên gia mô học. 20 - Mỗi tiêu bản đều có hai người đọc độc lập, nếu kết quả giống nhau, được ghi nhận vào phiếu kết quả, nếu không giống nhau, cả hai đều phải đọc lại và mời người thứ ba đọc để so sánh kết quả, ghi nhận kết quả nào có ít nhất hai người giống nhau. 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu - Việc nghiên cứu được tiến hành theo đúng đề cương nghiên cứu đã được thông qua hội đồng của Viện đào tạo Răng Hàm Mặt – Trường ĐH Y Hà Nội - Nghiên cứu được sự chấp thuận của địa điểm nghiên cứu - Tuân thủ các quy định của labo nghiên cứu áp dụng cho động vật - Phân tích tối ưu hóa dữ liệu để hạn chế số lượng động vật dùng thí nghiệm - Khi tiến hành thí nghiệm không gây đau đớn hoặc hạn chế đau đớn bằng thuốc giảm đau, gây tê và gây mê - Nuôi thỏ trong điều kiện nuôi dưỡng tốt nhất.