Tài liệu Mô tả kĩ thuật néo ép và quy trình phục hồi chức năng sau phẫu thuật gãy mỏm khuỷu

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mỏm khuỷu nằm ở đầu trên xương trụ, hình tháp 4 mặt, có 2 mặt trong ngoài, mặt trước khớp với ròng rọc xương cánh tay, mặt trên nhô ra trước như mỏ chim. Khi khuỷu duỗi mỏm này nằm trong hố khuỷu của đầu dưới xương cánh tay. Gãy mỏm khuỷu là một loại gãy xương nội khớp chiếm tỉ lệ không lớn trong chấn thương, 5,65% trong tổng số các loại gãy xương nội khớp (theo Bracq&Sofcot 1986). Tuy nhiên việc điều trị không tốt sẽ để lại nhiều di chứng như khớp giả, liền lệch,viêm thoái hoá khớp, hạn chế vận động khớp khuỷu. Gãy mỏm khuỷu trên lâm sàng thường biểu hiện dưới nhiều hình thái. Gãy kín, gãy hở, gãy mỏm khuỷu kèm theo trật khớp khuỷu, gãy có kèm theo gãy chỏm quay, gãy kèm theo tổn thương dây thần kinh trụ... Mỗi hình thái gãy đều có những phương pháp điều trị thích hợp. Tuy vậy mục đích chính của điều trị là tái tạo lại diện khớp một cách hoàn thiện, bảo toàn và phục hồi cơ chế duỗi, cố định vững chắc tạo điều kiện cho tập phục hồi chức năng khớp khuỷu sớm, tránh các biến chứng. Cái chính trong điều trị gãy mỏm khuỷu là làm sao phục hồi lại chức năng vận động khớp khuỷu, chứ không phải chỉ chú ý tới phục hồi lại hình thể giải phẫu của xương. Cũng như các loại gãy xương khác, gãy mỏm khuỷu có thể điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật. Điều trị bảo tồn là kéo nắn chỉnh diện gãy và bó bột cánh cẳng bàn tay. Tuy nhiên ngay cả khi đã nắn chỉnh diện khớp, cố định bột tốt vẫn có thể gặp phải di lệch thứ phát và những biến chứng phức tạp sau này do không được tập phục hồi chức năng sớm. Hơn nữa di lệch trong gãy mỏm khuỷu thường là di lệch xa nhau ra của 2 mảnh gãy do co kéo của cơ tam đầu cánh tay, nên việc nắn chỉnh lại được diện khớp là rất khó thực hiện khi điều trị bảo tồn. 2 Hiện nay các tác giả trên thế giới và ở Việt Nam đều thống nhất: nếu gãy mỏm khuỷu có di lệch phải điều trị bằng phẫu thuật. Mục đích của phẫu thuật là nắn chỉnh diện khớp một cách thật hoàn hảo, các mảnh vỡ được cố định một cách chắc chắn tạo điều kiện cho bệnh nhân tập luyện, phục hồi chức năng sớm (có thể tập ngay ngày đầu sau mổ). Có nhiều kỹ thuật cố định mỏm khuỷu bị gãy: buộc vòng đai thép quanh xương, buộc vòng đai thép trong xương, buộc néo ép số 8, bắt vít chéo, bắt vít theo trục, nẹp vít có móc... Mỗi kỹ thuật đều có những ưu điểm, nhược điểm khác nhau,trong đó kỹ thuật néo ép số 8 là phương pháp đơn giản và có hiệu quả nhất [1],[2],[3],[4],[5],[6],[7]. Kết hợp xương mới chỉ là trả lại sự nguyên vẹn về cấu trúc giải phẫu thì quá trình tập luyện phục hồi chức năng sau phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong việc phục hồi lại các chức năng của khớp khuỷu. Đặc biệt là trong giai đoạn sớm sau mổ nếu bệnh nhân được chăm sóc phục hồi chức năng tốt thì sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho kết quả phục hồi chức năng sau này của bệnh nhân. Xuất phát từ thực tiễn trên, nhằm đánh giá một cách tổng quát kết quả một phương pháp điều trị gãy mỏm khuỷu chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị gãy mỏm khuỷu bằng phẫu thuật kết xương néo ép kết hợp phục hồi chức năng sớm tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả kĩ thuật néo ép và quy trình phục hồi chức năng sau phẫu thuật gãy mỏm khuỷu. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật kết xương néo ép kết hợp phục hồi chức năng sớm điều trị gãy mỏm khuỷu. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu vùng khuỷu liên quan đến phẫu thuật Khuỷu là đoạn chi trên được giới hạn ở trên và dưới nếp gấp khuỷu khoảng 3 cm. Khuỷu được các xương của khớp khuỷu chia làm 2 vùng: vùng khuỷu trước và vùng khuỷu sau. Vùng khuỷu sau và khớp khuỷu có liên quan nhất đến giải phẫu bệnh lý và phẫu thuật [8],[9],[10]. 1.1.1. Vùng khuỷu sau 1.1.1.1. Giới hạn và hình thể ngoài: Vùng khuỷu sau thường gọi là vùng mỏm khuỷu, nằm ở phía sau khớp khuỷu. Ở giữa vùng khuỷu sau có mỏm khuỷu lồi lên. Khi duỗi cẳng tay thì ở trên mỏm khuỷu có một lõm ngang, và hai bên là hai rãnh dọc: rãnh ngoài rộng và sâu hơn rãnh trong. Mỏm khuỷu nằm trên một đường ngang qua mỏm trên lồi cầu trong và mỏm trên lồi cầu ngoài. Khi gấp cẳng tay, mỏm khuỷu ở dưới đường ngang qua hai mỏm đó [11],[12]. 1.1.1.2. Cấu tạo: từ nông vào sâu - Các lớp nông. + Da: dày và thô ráp. + Mỡ: hầu như không có. + Lớp mô tế bào dưới da: chỉ có một vài mạch nông không quan trọng và một vài nhánh thần kinh cảm giác nông. - Lớp mạc sâu: mỏng hơn ở mỏm khuỷu và cơ tam đầu, dày hơn ở các khối cơ 2 bên và hoà nhập với ngoại cốt mạc của các mỏm xương ở vùng này. - Lớp cơ ở vùng khuỷu sau cũng gồm 3 nhóm cơ. + Nhóm giữa: có phần dưới cơ tam đầu bám vào mỏm khuỷu. + Nhóm ngoài: có 5 cơ trên lồi cầu ngoài xếp thành 2 lớp: 4 * Lớp nông: từ trong ra ngoài có cơ khuỷu, cơ duỗi cổ tay trụ, cơ duỗi riêng ngón 5 và cơ duỗi các ngón tay. Trong bốn cơ nông chỉ có cơ khuỷu đi từ mỏm trên lồi cầu ngoài đền mặt ngoài đầu trên xương trụ là nằm hoàn toàn trong vùng khuỷu sau (hình 1.1). Hình 1.1. Các cơ vùng khuỷu sau (lớp nông) [10] * Lớp sâu chỉ có phần sau trên của cơ ngửa (hình 1.2) Hình 1.2. Các cơ và mạch máu vùng khuỷu sau (lớp sâu) [10] 5 Nhóm trong: có đầu trên của cơ gấp cổ tay trụ chùm lên đầu trên của cơ gấp sâu các ngón tay. Hai đầu nguyên uỷ của cơ gấp cổ tay trụ bám vào mỏm trên lồi cầu trong và mỏm khuỷu, tạo thành một cung xơ ôm lấy rãnh khuỷu trên lồi cầu trong, cho dây thần kinh trụ chui qua (hình 1). - Các mạch và thần kinh sâu: + Các mạch: Gồm phần sau của mạng nối quanh khớp khuỷu, nằm ở dưới các cơ, áp sát vào xương và khớp, ở sau mỏm trên lồi cầu ngoài có nhánh của động mạch cánh tay sâu (động mạch bên giữa). Ở sau mỏm trên lồi cầu trong có nhánh sau động mạch quặt ngược trụ (ĐM quặt ngược trụ sau), nối với động mạch bên trụ trên tách từ động mạch cánh tay (hình 1.3). Hình 1.3. Mạng mạch khớp khuỷu (nhìn sau) [13] 6 + Thần kinh: có 2 dây thần kinh ở 2 bên mỏm khuỷu. * Bên ngoài có thần kinh cơ khuỷu là một nhánh của thần kinh quay, tách cùng các nhánh chi phối cho cơ tam đầu, đâm thẳng xuống bắt chéo qua khe giữa cơ tam đầu và bờ trên cơ khuỷu. * Bên trong có thần kinh trụ, ở trên áp sát mặt sau vách gian cơ trong và bị che phủ ở sau bởi đầu trong cơ tam đầu, xuống dưới nằm trong rãnh thần kinh trụ (rãnh tạo bởi mỏm khuỷu và mỏm trên lồi cầu trong) và được che phủ bởi lá mạc căng từ đầu trong cơ tam đầu tới đầu trên cơ gấp cổ tay trụ, rồi chui qua cung xơ của cơ này theo cơ xuống vùng cẳng tay trước. Hình 1.4. Các dây thần kinh vùng khuỷu sau[13] 1.1.2. Khớp khuỷu Khớp khuỷu liên kết đầu dưới xương cánh tay với đầu trên của hai xương cẳng tay (xương quay và xương trụ). Thực chất là một khớp kép bao gồm 3 khớp, nhưng cùng nằm trong một bao khớp chung đó là [8],[13],[14]. 7 - Khớp cánh tay - trụ. - Khớp cánh tay - quay. - Khớp quay trụ - trên hay khớp quay - trụ gần. 1.1.2.1. Các mặt khớp - Đầu dưới xương cánh tay (nhìn trước) có chỏm con ở ngoài, ròng rọc ở trong. Đầu dưới xương cánh tay (nhìn sau) có hố khuỷu ở giữa, rãnh thần kinh trụ tạo bởi mỏm khuỷu và mỏm trên lồi cầu trong, phía ngoài là mỏm trên lồi cầu ngoài. - Đầu trên xương trụ có hai khuyết: khuyết ròng rọc tiếp khớp với ròng rọc xương cánh tay, khuyết quay khớp với vành xương quay. - Đầu trên xương quay có hõm khớp tiếp với lồi cầu xương cánh tay và vành khớp tiếp với khuyết quay xương trụ. Hình 1.5. Các diện khớp khuỷu [10] 8 1.1.2.2. Bao khớp: bao xơ bọc chung cả ba mặt khớp Ở trên bám quanh đầu dưới xương cánh tay, cách xa chu vi các mặt khớp [8],[10],[15]. Ở dưới bám quanh phía dưới mặt khớp xương trụ và cổ xương quay, nên chỏm xương quay xoay tự do trong bao khớp [8],[10],[15]. Bao hoạt dịch: lót mặt trong bao xơ tạo ổ hoạt dịch chung cho cả 3 khớp (khớp cánh tay-trụ, cánh tay quay và khớp quay-trụ gần). Cũng vì vậy mà ổ hoạt dịch của khớp khuỷu tạo các túi bịt [8],[10],[15]. Hình 1.6. Bao khớp và màng hoạt dịch [13] 1.1.2.3. Các dây chằng: có thể chia thành hai loại - Dây chằng của khớp cánh tay- trụ- quay: động tác chính của khớp là gấp và duỗi nên dây chằng ở hai bên chắc, khoẻ hơn dây chằng trước và dây chằng sau. + Dây chằng bên trụ: đi từ mỏm trên lồi cầu trong xương cánh tay, toả hình quạt thành 3 bó bám vào đầu trên xương trụ: bó trước bám vào bờ trong mỏm vẹt; bó giữa bám vào bờ trong xương trụ; bó sau bám vào bờ trong mỏm khuỷu. 9 + Dây chằng bên quay: đi từ mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay toả hình quạt thành 3 bó bám vào đầu trên xương quay: bó trước bám vào bờ trước khuyết quay; bó giữa bám vào bờ sau khuyết quay; bó sau bám vào mỏm khuỷu. + Dây chằng trước và dây chằng sau: ở mặt trước và mặt sau của khớp. Gồm các sợi dọc, mỏng, yếu, đi từ đầu dưới xương cánh tay tới đầu trên xương quay và xương trụ. Riêng dây chằng sau còn có các sợi ngang để giữ cho mỏm khuỷu không trật ra ngoài hố khuỷu khi duỗi cẳng tay. - Dây chằng của khớp quay - trụ gần gồm có: + Dây chằng vòng quay: vòng quanh cổ xương quay, hai đầu bám vào bờ trước và bờ sau khuyết quay của xương trụ. Dây chằng này rộng ở trên và hẹp ở dưới lại có sụn bọc ở trong nên được coi như một mặt khớp vòng tiếp khớp với vành quay và trong động tác xoay của chỏm xương quay, giữ xương quay không trật ra ngoài được. + Dây chằng vuông: hình vuông đi từ cổ xương quay tới bờ dưới khuyết quay xương trụ, vừa giữ cố định hai xương, vừa giới hạn độ xoay của đầu trên xương quay. Dây chằng bên quay Dây chằng vòng Hình 1.7. Dây chằng và bao khớp nhìn ngoài [10] 10 Dây chằng bên trụ Hình 1.8. Dây chằng và bao khớp nhìn trong [10] 1.1.2.4. Động tác: động tác của khớp khuỷu bao gồm động tác của khớp cánh tay - trụ - quay và động tác của khớp quay-trụ gần (khớp quay trụ trên). - Ở khớp cánh tay - trụ - quay: động tác chủ yếu là gấp và duỗi cẳng tay. - Ở khớp quay - trụ gần: tham gia vào động tác sấp ngửa cẳng tay, động tác sấp ngửa cẳng tay là hoạt động phối hợp của đồng thời 3 khớp: khớp cánh tay - quay, khớp quay-trụ gần, khớp quay - trụ xa. Những nghiên cứu về cơ sinh học, được đo trên máy electrogoniometer (máy đo góc điện tử) của các tác giả cho thấy động tác chủ yếu của khớp khuỷu là [16]. +Gấp duỗi khuỷu: bình thường khuỷu duỗi và gấp là: 3 0 ± 0,6 đến 1430 ± 0,6. + Sấp ngửa cẳng tay: sấp ngửa cẳng tay là: 71,20 ± 1 và 88,00 ± 0,9 - Theo hội chấn thương chỉnh hình Mỹ [16]. + Duỗi và gấp khuỷu: 00 - 1460 + Sấp và ngửa cẳng tay: 700 và 840 11 - Theo giáo sư Nguyễn Đức Phúc (năm 2000) trên lâm sàng thường đo được là: + Gấp khuỷu là 1500 và duỗi khuỷu là 00, có thể gặp ruỗi quá mức đến -100 ở phụ nữ và trẻ em. + Sấp và ngửa cẳng tay là: 900 và 900 - Theo Đoàn Lê Dân (năm 1985) tiêu chuẩn đánh giá một khớp khuỷu bình thường như sau [17]: + Gấp: 1450 + Duỗi: 00150 + Sấp: 700 + Ngửa: 850 1.2. Giải phẫu bệnh và phân loại các gãy mỏm khuỷu Có nhiều cách phân loại gãy mỏm khuỷu. Các tác giả đều dựa vào các đặc điểm của đường gãy, sự di lệch của mảnh gãy, số lượng mảnh gãy, vị trí của đường gãy... Để phân loại về các loại gãy mỏm khuỷu. 1.2.1. Phân loại theo Merle d ’Aubigné (1977) [18 gồm 4 loại chính (hình 9) (1) Gãy cao ngoài khớp: đường gãy chéo xuống dưới và ra sau, chính là sự bong điểm bám của gân cơ tam đầu. (2) Gãy nội khớp ở giữa mỏm khuỷu, phần mỏm vẹt còn nguyên vẹn. (3) Gãy phần nền: đường gãy ở chỗ giữa phần ngang và phần dọc của khuyết ròng rọc (hõm Sigma). (4) Gãy nhiều mảnh và gãy phức tạp (thường do cơ chế trực tiếp hoặc do gãy hở) được chia làm 3 loại: 12 (4.1) Gãy kết hợp: gãy nội khớp ở giữa mỏm khuỷu cộng với gãy phần nền (kết hợp 2 đường gãy (2) và (3). (4.2) Gãy nhiều mảnh nhỏ mà đường gãy ở 1/3 trước hõm khớp phía ngoại vi. Nhưng không làm ảnh hưởng tới sự vững của khớp. (4.3) Gãy mỏm khuỷu kèm gãy mỏm vẹt, có thể trật khớp khuỷu. Hình 1.9. Phân loại theo Merle d ’ Aubigné [18] 1.2.2. Phân loại của Tomeno B (1983) [19] tác giả người Pháp cũng phân loại như trên nhưng phân ra là: gãy đơn giản, gãy có mảnh thứ 3 và gãy vụn. 1.2.3. Phân loại của Duparc (1990) [20] tác giả người Pháp đề xuất cách phân loại các gãy tư thế gấp theo ba loại từ nhẹ đến nặng, tuỳ theo cơ chế (hình 10). - Loại l: gãy ngang, chéo ngắn, mổ dễ nắn chỉnh. - Loại II: gãy kèm lún. Có mảnh lún giữa, chèn vào khớp, khi nắn chỉnh phải nhấc mảnh lún. - Loại III: gãy vụn, nhiều mảnh lún chèn vào khớp. 13 Gãy loại II, III thường do cơ chế trực tiếp, đôi khi có gãy hở, gãy vụn có khi kèm gãy chỏm xương quay. Hình 1.10: phân loại theo Duparc [20] 1.2.4. Phân loại của Knight R.A (1957 - hội chấn thương chỉnh hình Mỹ) 21 phân loại theo phần diện khớp bị gãy rời theo mảnh trung tâm(hình 11). - Loại I: mảnh trung tâm chiếm 1/3 diện khớp (a). - Loại II: mảnh trung tâm chiếm 1/2 diện khớp (b). - Loại III: mảnh trung tâm chiếm 2/3 diện khớp (c). Hình 1.11. Phân loại gãy theo hội chấn thương chỉnh hình Mỹ [21] 14 1.2.5. Phân loại của Colton (1973) 22] tác giả người Anh chia gãy mỏm khuỷu thành 4 loại (hình 1.12): - Loại I: gãy bong đứt mỏm khuỷu có thể phạm khớp hoặc không phạm khớp, mảnh vỡ nhỏ hơn 50% của mỏm khuỷu. - Loại II: gãy ngang hoặc chéo từ phần giữa mỏm khuỷu đến bờ sau mỏm khuỷu. - Loại III: gãy ở phần nền của mỏm khuỷu. - Loại IV: gãy mỏm khuỷu nhiều mảnh. Hình 1.12: Phân loại theo Colton [22] 1.2.6. Phân loại của Roberg R.Simon, MD và StevcnJ. Koenigsknecht (2001) 23]. Chia gãy mỏm khuỷu thành hai loại chính dựa vào sự di lệch của đường gãy. Đó là gãy không di lệch (loại 1:a,b) và gãy có di lệch (loại 2: a,b,c,d) trong đó loại 1a,b có thể điều trị bằng phương pháp bảo tồn còn gãy loại 2: a,b,c,d thì bắt buộc phải phẫu thuật nắn chỉnh bên trong và kết hợp xương (hình 1.13). 15 Hình 1.13. Phân loại theo Robert R.Simon. MD [23] 1.2.7. Phân loại của Schatzker J,(1992) [24] dựa vào vị trí của đường gãy, số lượng mảnh gãy, tình trạng di lệch của đầu dưới xương cánh tay để chia gãy mỏm khuỷu thành 6 loại (hình 1.14). Đó là: A. gãy ngang, B gãy ngang có chèn, C. gãy chéo đầu trung tâm, D gãy phức tạp, E. gãy chéo đầu ngoại vi, F. gãy có trật khuỷu. Cách phân loại này đã kết hợp được những ưu điểm của các phân loại trên. Rất cụ thể và rất chi tiết trong từng loại gãy, áp dụng dễ. 16 Chúng tôi lấy cách phân loại này làm cách phân loại cho nghiên cứu của chúng tôi. Hình 1.14. Phân loại theo Schatzker [24] 1.3. Cơ chế gãy mỏm khuỷu - Mỏm khuỷu là chỗ bám của gân cơ tam đầu và chỉ có da bao phủ. Tương tự như xương bánh chè, cơ chế gãy, đường gãy, nguy cơ gãy hở rất giống nhau. Cơ chế hay gặp là ngã đập mỏm khuỷu trong tư thế gấp khuỷu quá mức, ít khi gãy trong tư thế duỗi [3],[14],[15][25],[26],[27],[28],[29]. - Gãy ở tư thế gấp. Xảy ra khi ngã đập mỏm khuỷu trong tư thế khuỷu gấp cơ tam đầu co rút mạnh. Mỏm khuỷu vỡ do tỳ lên ròng rọc xương cánh tay. Kèm theo dây chằng, bao khớp hai bên mỏm khuỷu cũng rách nên mảnh vỡ trung tâm bị kéo lên cao bởi cơ tam đầu. 17 Gãy do cơ chế gián tiếp [30]: Ngã chống bàn tay, khuỷu gấp; thường gây gãy rời với một đường gãy ngang. Hiếm khi gặp gãy một mẩu nhỏ ngoài khớp do co cơ tam đầu quá mạnh. Gãy do cơ chế trực tiếp gặp nhiều khi nguyên nhân là do tai nạn giao thông. Ngã chống khuỷu, mỏm khuỷu bị ép từ trước ra sau, mảnh trung tâm bị cơ tam đầu kéo lên, hay kèm theo dập nát da hoặc gãy vụn, có các mảnh chèn vào khớp. - Gãy ở tư thế duỗi. Hiếm gặp hơn, khi ngã chống bàn tay và khuỷu duỗi. Lực sang chấn được truyền qua hai xương cẳng tay, mỏm khuỷu bị dồn lại trong hõm khuỷu. Vì các dây chằng cánh tay - mỏm khuỷu rất vững, nên có đường gãy chéo xuống dưới và ra sau kèm rách bao khớp phía trước. Gãy do cơ chế phối hợp trực tiếp và gián tiếp: co cơ mạnh cộng với tác động lực trực tiếp vào khuỷu làm mỏm khuỷu bị gãy nhiều mảnh di lệch. Lực mạnh còn làm gãy và trật khuỷu, đôi khi gãy cả đầu dưới xương cánh tay. Loại gãy này thường nặng [31],[32],[33]. 1.4. Triệu chứng và chẩn đoán - Triệu chứng lâm sàng. - Nhìn: thấy xưng nề ở phía sau khuỷu, nhiều trường hợp có vết bầm tím. - Cơ năng: thường không mất hoàn toàn cơ năng như nhiều trường hợp gãy xương khác,mà chỉ giảm cơ năng, hạn chế động tác duỗi khuỷu, không duỗi dược cẳng tay hoàn toàn. - Sờ nắn: thấy các triệu chứng sau. . Đau chói ở mỏm khuỷu. . Giãn cách giữa hai đầu gãy. . Sờ, nắn trực tiếp đoạn trung tâm thấy di động. 18 . Mỏm khuỷu không nằm trên đường nối mỏm trên lồi cầu với mỏm trên ròng rọc, khi khuỷu gấp 900. . Tam giác Hueter đảo ngược. - Có thể có tổn thương thần kinh trụ kèm theo: khám vùng cảm giác riêng của thần kinh trụ ở mu đốt 2 và 3 ngón út. - Gãy hở sẽ thấy rách da và phần mềm kèm theo. - Cân lâm sàng. Tiêu chuẩn vàng. Hình ảnh X- quang: Cho bệnh nhân chụp phim tư thế thẳng và nghiêng vùng khuỷu, khuỷu gấp 90 0 sẽ thấy các hình ảnh gãy xương và khớp khuỷu, có thể chụp phim cả cẳng tay để tìm tổn thương phối hợp. Đây là triệu chứng quan trọng nhất để chẩn đoán gãy mỏm khuỷu. X- quang còn giúp cho phân loại gãy mỏm khuỷu, đánh giá tiên lượng và đặt ra những phương pháp điều trị thích hợp [15],[27],[34] 1.5. Điều trị gãy mỏm khuỷu 1.5.1. Điều trị bảo tồn Điều trị bảo tồn có kết quả khi nắn chỉnh từ bên ngoài và cố định khuỷu ở tư thế duỗi khuỷu hoàn toàn (hoặc chỉ gấp khuỷu khoảng 45 0). Điều trị bảo tồn chỉ nên áp dụng khi gãy không di lệch (đường gãy giãn cách dưới 2mm) [14],[26],[27],[35]. Cần cố định bột trong 4 tuần sau đó bỏ bột tập vận động khuỷu. Khi tập chỉ được gấp khuỷu dưới 90 0, muốn gấp quá 900 phải chờ liền xương chắc (sau 8 tuần). Do vậy ở những bệnh nhân cao tuổi dễ gây cứng khớp, giảm cơ năng khuỷu sau này. Phải kiểm tra theo dõi bằng chụp Xquang phòng di lệch thứ phát ngay sau khi bó bột [15],[27],[31],[34] Điều trị bảo tồn thường áp dụng với gãy mỏm khuỷu trẻ em. Ở lứa tuổi này màng xương dày gãy thường không di lệch hoặc di lệch không đáng kể [36],[37],[38]. Ngoài ra còn áp dụng cho bệnh nhân là người già, người cao tuổi, những bệnh nhân có sức khoẻ kém, mắc các bệnh mãn tính (các bệnh 19 tim mạch, bệnh phổi, bệnh tiểu đường...) không có chỉ định phẫu thuật [13], [39]. Một số tác giả cho rằng ở người già, thà chịu giảm cơ năng khuỷu (điều trị bảo tồn). Để chánh những tai biến không may có thể gặp do cuộc mổ [14],[39]. 1.5.2. Điều trị phẫu thuật Phẫu thuật kết xương bên trong cố định mỏm khuỷu gãy đã được phát triển và nâng cao. Nhiều trường phái, nhiều quan điểm, nhiều cách phân loại trong điều trị gãy mỏm khuỷu đã được báo cáo và áp dụng 6], [20], [22],[40], [41],[42]. Quan điểm hiện nay của các trường phái đều thống nhất. Nếu gãy mỏm khuỷu có di lệch đều phải điều trị bằng phẫu thuật. Có nhiều kỹ thuật cố định mỏm khuỷu bị gãy, trong đó có phương pháp néo ép là phương pháp đơn giản và hiệu quả nhất [3,[43],[44],[45],[46],[47],[48],[49],[50]. Một số kỹ thuật (hình 15) Hình 1.15. Các kỹ thuật cố định mỏm khuỷu (a: buộc vòng đơn thuần; b: buộc vòng số 8; c: buộc hai vòng; d: néo ép Pauwels; e: bắt vít chéo; f: bắt vít theo trục; g: nẹp vít.) 20 1.5.2.1. Mô tả các kỹ thuật. + Buộc vòng: Buộc vòng ngoài xương: giống như đai thép quanh nút chai sâm panh, kỹ thuật của Judet, buộc tựa vào thân xương [51. Buộc vòng trong xương: dùng chỉ thép buộc hình khung, phía trên sát bờ trên mỏm khuỷu, dưới gân cơ tam đầu, phía dưới xuyên qua thân xương trụ. Có thể buộc vòng hình số 8 hoặc buộc vòng đôi. Nếu chỉ thép để ra trước hay ra sau sẽ làm há ổ gãy ra sau hoặc ra trước. Có thể kết hợp hai kiểu buộc cùng một lúc cho kết quả tốt hơn [5],[20],[28],[29],[52] + Bắt vít chéo: Dùng một vít có kích thước đường kính 40-60mm bắt xuyên qua mỏm khuỷu vỡ chéo tới thành xương trụ phía trước [53. + Bắt vít thẳng theo trục xương trụ: dùng một vít có kích thước 90 x 60mm bắt thẳng theo trục xương xuyên qua mảnh vỡ vào ống tuỷ xương trụ [41. + Cắt bỏ mẩu mỏm khuỷu vỡ, sau đó khâu phục hồi gân cơ tam đầu. + Néo ép qua vít dọc ống tuỷ xương trụ: Người ta dùng một vít xốp dài 6,5cm bắt thẳng trong lòng ống tuỷ xương trụ qua mảnh gãy. Đầu ngoại vi của vít được ép bằng một chỉ thép hình số 8 xuyên qua thành bên của thân xương trụ phía ngoại vi và xoắn chắc [5],[52. + Nẹp vít: dùng một nẹp vít chuyên cho mỏm khuỷu từ 4-6 lỗ đặt lại mảnh vỡ và dùng các vít ép vào diện gãy [48],[54]. + Nẹp vít có móc (Zuelzcr Hook Plate): Thường dùng cho những trường hợp khớp giả mỏm khuỷu và những gãy phức tạp [48],[53. + Đinh Rush mỏm khuỷu: Dùng một đinh Rush có đường kính 20-30mm xuyên từ phía ngoài mỏm khuỷu qua gân cơ tam đầu chéo lên mặt trước xương trụ [55.