Tài liệu Mô tả hình thái lâm sàng, nội soi và tìm hiểu nguyên nhân xơ dính

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mũi là cửa ngõ đầu tiên của đường hô hấp giữ vai trò quan trọng trong sinh lý thở và ngửi như làm ấm, ẩm, sạch không khí trước khi vào phổi. Bệnh lý vùng mũi xoang thường gặp nhất trong chuyên ngành TMH đặc biệt là viêm mũi xoang. Ở Mỹ và Úc bệnh viêm xoang chiếm tới 18% dân số[1]. Tuy bệnh ít gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống như ngạt chảy mũi, đau đầu, hay giảm hoặc mất ngửi. Điều trị ngoại khoa bệnh lý mũi xoang được đặt ra nếu có sự tắc nghẽn đường thở hay đường dẫn dẫn lưu dịch và có bệnh tích hoặc bất thường trong mũi xoang mà điều trị nội khoa thất bại[PTNS Phong]. Gần đây PTNSMX thực sự được ứng dụng rộng rãi, trở thành kỹ thuật được lựa chọn đầu tiên trong điều trị ngoại khoa các bệnh lý vùng mũi xoang[anatomic findind…GS Khôi]. Kennedy tổng kết PTNS MX là PT thường qui và chiếm 50% các PT về TMH[7 of 1]. Thực tế nhiều nghiên cứu thấy tỷ lệ thành công của PTNS điều trị viêm mũi xoang đem lại khá cao tới trên 90%[kennedy of 2006] bởi tính ưu việt của phẫu thuật như loại bỏ được bệnh tích, bảo tồn niêm mạc, tái lập thông khí và con đường dẫn lưu dịch của xoang qua lỗ thông tự nhiên[.]. Tuy nhiên nguy cơ biến chứng, di chứng trong đó xơ dính là vấn đề vẫn xảy ra. Theo Mohammad dính sau PTNS 27% [].Còn Anand là 31%. Ramadan là 30%. Rakesh K cũng thấy dính tới 28% sau phẫu thuật. Phan Văn Thái nghiên cứu có 7% dính[]. Trần Giám và cộng sự đánh giá sau 3 tháng PTNS có 11,5% dính. Võ Thanh Quang ghi nhận sau PTNS viêm mũi xoang mạn tính có polyp 3 tháng xuất hiện dính là 12%, 6 tháng 14% và sau 12 tháng là 12,6%. Rõ ràng tai biến dính sau can thiệp vào vùng mũi xoang có tỷ lệ đáng kể. Hầu hết các tác giả đều kết luận dính là một trong những nguy cơ tiềm ẩn của phẫu thuật thất bại bởi vì chính xơ dính làm tắc nghẽn đường vận chuyển 2 niêm dịch trong mũi xoang gây hậu quả viêm xoang, polyp tái phát cho dù phẫu thuật trước đó đã đạt tiêu chuẩn. Để phòng tránh dính sau phẫu thuật nhiều tác giả đã nghiên cứu các biện pháp như đặt meche có tẩm dung dịch mitomycin C vào hốc mổ, đặt Gelfilm vào khe giữa, rỏ hỗn hợp natrihyaluronate và natri carboxymethylcellulose vào merocel trong hốc mũi. Hay kỹ thuật chủ động gây dính cuốn giữa vào vách ngăn của Bolger hoặc khâu cuốn giữa vào vách ngăn ngay sau phẫu thuật để tránh dính cuốn giữa với vách mũi xoang của Dutton với hy vọng không hình thành xơ dính. Tuy nhiên tổ chức dính vẫn xuất hiện với tỷ lệ nhất định. Ở Việt Nam rất nhiều nghiên cứu về tai biến, di chứng hay thất bại của PTNS MX nhưng nghiên cứu riêng về dính chưa nhiều. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu hình thái lâm sàng, nội soi và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị xơ dính hốc mũi” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả hình thái lâm sàng, nội soi và tìm hiểu nguyên nhân xơ dính 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi xơ dính CHƯƠNG 1 3 TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1. Thế giới Từ năm 1928 Tonndorf đã có thông báo sau khi hoàn thành việc nạo niêm mạc xoang các tổ chức hạt trong hốc xoang sẽ bao phủ toàn bộ, các tế bào biểu mô phát triển ở lỗ mở xoang kể cả sợi fibrin sau đó làm dính và tắc nghẽn xoang bị nạo vét. Năm 1987 Stankiewicz nghiên cứu có 6 bệnh nhân bị dính trên 80 bệnh nhân PTNSMX chiếm 7,5% và được báo cáo trong hội nghị chuyên đề quốc tế 23/7/1993 đưa ra khuyến cáo cần duy trì khoảng cách rộng giữa cuốn giữa và vách mũi xoang để phòng tránh dính. Kennedy báo cáo năm 1992 có 4% bệnh nhân dính khe giữa sau PTNS và nhấn mạnh tầm quan trọng của chăm sóc hậu phẫu tỉ mỉ mục đích tránh dính. Năm 1997 để ngăn ngừa dính Tom nghiên cứu đặt mảnh Gelatin vào khe giữa sau PTNS và bên đối diện không đặt. tỷ lệ dính bên đặt có thấp hơn nhưng không có ý nghĩa thống kê. Nayak dựa vào nội soi nghiên cứu tùy vào mức độ và vị trí dính mà chia dính niêm mạc mũi sau PTNS làm 4 type cụ thể. Ông cũng nghiên cứu dùng merocel đặt vào hốc mũi vừa tác dụng cầm máu vừa chống dính. Năm 2004 Anand và cộng sự nghiên cứu tẩm mitomycine vào meche đặt vào một hốc mũi sau PTNS. So sánh với mũi chỉ đặt meche tẩm nước muối sinh lý thấy sự khác biệt chỉ gần với ý nghĩa thống kê. Kim và cộng sự năm 2007 nghiên cứu thấy tỉ lệ phẫu thuật lại của PTNS MX tới 7,6% trong đó có dính. Tác giả sử dụng hỗn hợp muối natrihyaluronat và natricacboxymethycelluose rỏ vào merocel cuối thì phẫu thuật thấy kết quả tốt. 1.1.2. Việt Nam 4 Năm 2000 Phạm Kiên Hữu nghiên cứu qua 213 trường hợp PTNSMX tại bệnh viện Nhân dân Gia Định thấy xơ dính khe giữa tới 30% ở những trường hợp đã mổ tái phát phải mổ lại và đánh giá sự khó khăn của phẫu thuật viên khi mổ như xơ dính làm thay đổi mốc giải phẫu, khó gây tê, chảy máu do mô tái tạo có nhiều tân mạch. Võ Thanh Quang và cộng sự nghiên cứu 2004 nhận thấy sau PTNSCNMX nếu phẫu thuật xuyên qua mảnh nền làm cho cuốn giữa rơi vào trạng thái “đong đưa” dễ bị dính vào vách mũi xoang bít lấp đường dẫn lưu các xoang là một trong những nguyên nhân thất bại của phẫu thuật nên đã áp dụng kỹ thuật Bolger “tạo dính cuốn giữa – vách ngăn có kiểm soát” mang lại kết quả tốt. Năm 2010 Nguyễn Công Hoàng báo cáo trong hội nghị TMH toàn quốc điều trị đau đầu mạn tính do bệnh lý VX có 4,03% do dính niêm mạc. Sau khi loại bỏ kết quả tốt chiếm 86,2%. Nguyễn Khánh Vân báo cáo năm 2012 bệnh tích khi phẫu thuật lại gặp dính cuốn giữa- vách ngăn 6%, cuốn giữa – vách mũi xoang 10,3%, dính vách ngăn – vách mũi xoang 2,2% đã giải quyết bằng PTNS và kết luận nguyên nhân tái phát polyp sau phẫu thuật thường do di chứng để lại, không chăm sóc và điều trị nội khoa. Trần Giám đánh giá kết quả điều trị viêm MX có polyp ở người lớn bằng PTNS thấy dính 11,5% sau 3 tháng.Trong đó dính cuốn giữa- vách ngăn 7,7%, cuốn giữa- vách mũi xoang 3,8%. 1.2. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG MŨI XOANG 1.2.1. Hốc mũi Hốc mũi gồm 4 thành, trong đó thành trên và thành ngoài liên quan nhiều nhất đến PTNS MX 1.2.1.1.Thành trên 5 Là một rãnh hẹp, cong xuống dưới, chia làm 3 đoạn, trong đó liên quan trực tiếp và quan trọng nhất là đoạn giữa. Đoạn này gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở phía ngoài, tạo thành trần các xoang sàng. Chỗ tiếp nối giữa 2 thành phần trên là chân bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo chiều dọc trước sau 1.2.1.2. Thành ngoài Thành ngoài là vách mũi xoang, có khối bên xương sàng gồm nhiều nhóm xoang sàng. Mặt ngoài khối sàng là một phần của thành ngoài hốc mắt, đây là vùng rất nhạy cảm trong phẫu thuật nội soi vì rất dễ bị tổn thương Xoang trán Cuốn giữa Cuốn trên Tế bào đê mũi Ngách sàng bướm Xoang bướm Tổ chức VA Tiền đình mũi Cuốn dưới Lỗ vòi Hình 1.1: Thành ngoài hốc mũi * Cuốn mũi 6 Thông thường có 3 cuốn mũi đi từ dưới lên trên gồm: cuốn dưới, cuốn giữa, cuốn trên. Cấu tạo của cuốn gồm có xương ở giữa và bên ngoài được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp. + Cuốn mũi: trên nằm ngay trên sau khối xương sàng, mảnh nền cuốn trên ngăn cách xoang sàng sau và xoang bướm. + Cuốn mũi giữa: là một phần xương sàng, phía trước gắn với mái tránsàng qua rễ đứng theo bình diện đứng dọc, rễ này ra phía sau xoay ngang dần theo bình diện đứng ngang rồi nằm ngang bám vào khối bên xương sàng gọi là mảnh nền cuốn giữa [revion]. Bình thường cuốn giữa có chiều cong lồi vào phía trong hốc mũi, trường hợp ngược lại, cuốn giữa cong ra phía ngoài sẽ chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của PHLN, gọi là cuốn giữa đảo chiều, đây là một trạng thái giải phẫu tạo điều kiện thuận lợi dẫn đến viêm xoang. Ngoài ra cuốn giữa rất dễ bị tổn thương niêm mạc trong quá trình PT và bị dính với vách MX sau PT làm hẹp hay tắc đường dẫn lưu dịch của hệ thống xoang gây viêm xoang tái phát[revion]. + Cuốn dưới: là một xương độc lập. Dưới niêm mạc là tổ chức hang. * Ngách mũi + Ngách trên: Có lỗ thông của các xoang sau, dẫn lưu xuống cửa mũi sau. + Ngách giữa: Có 4 cấu trúc giải phẫu rất quan trọng đó là mỏm móc, bóng sàng, khe bán nguyệt và phức hợp lỗ ngách. 7 (Chú thích trong PTNS MX GS Khôi) Hình 1.2: Ngách giữa - Mỏm móc: Là một xương nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi có chiều cong ngược ra sau. Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau. Mỏm móc có thể có các dạng giải phẫu đặc biệt: quá phát hoặc đảo chiều, gây chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang ở vùng khe bán nguyệt [],[]. - Bóng sàng: Là một tế bào sàng trung gian, thành trước bám ngang vào mái trán - sàng, đi vòng xuống dưới và ra sau để tiếp nối với mảnh nền cuốn giữa. Bóng sàng quá phát sẽ gây bít lấp phức hợp lỗ ngách làm cản trở đường dẫn lưu tự nhiên của xoang. 8 - Khe bán nguyệt: Là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng có hình trăng lưỡi liềm cong ra sau, từ khe giữa đi qua rãnh bán nguyệt sẽ vào một rãnh hình máng chạy dọc từ trên xuống. Phần trên rãnh này nằm phía trước dưới rãnh bán nguyệt. Rãnh này có hình phễu nên được gọi là phễu sàng. Rãnh bán nguyệt có thể coi như cửa vào phễu sàng. Trong khe này có các lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm [17]. - Phức hợp lỗ ngách: Hình 1.3. Phức hợp lỗ ngách Là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi các xoang sàng trước, cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán-sàng và khe bán nguyệt, có lỗ thông của các xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước. Đây có thể coi là vùng ngã tư dẫn lưu của các xoang vào hốc mũi. Bất kỳ một cản trở nào ở vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu các xoang và dẫn đến viêm xoang. Đây là vùng giải phẫu đóng vai trò quan trọng trong cơ chế sinh bệnh viêm xoang. + Ngách dưới. 9 Lỗ lệ nằm ở phía trước-trên, phần tư sau trên là mỏm hàm của xương cuốn dưới tiếp nối với xương khẩu cái. 1.2.1.3. Thành trong hay vách ngăn mũi Thành xương này được cấu tạo bởi phía trước dưới là xương lưỡi cày, phía sau trên là mảnh đứng xương sàng, phía sau dưới là xương lá mía. Thành này mỏng đứng dọc có khi nghiêng về một bên. Hình 1.4: Vách ngăn mũi- cấu trúc xương sụn 1.2.1.4. Thành dưới Có hình mỏng chạy từ trước ra sau. Mảng này rộng hơn trần hốc mũi. Nó được tạo thành bó khẩu cái của xương hàm trên với mảnh ngang của xương khẩu cái. 2 3 1 10 3 1.2.2. Xoang cạnh mũi 1.2.2.1. Xoang hàm Là hốc rỗng nằm trong xương hàm trên có hình tháp đồng dạng với xương hàm trên gồm ba mặt, đáy và 4đỉnh. 5 - Đáy (nền)1.xoang hàm: Giáp ranh với hố mũi, tạo nên thành ngoài hốc mũi. Mảnh thủng2. Mảnh đứng3. Hốốc mắốt4. Lốỗ thống xoang hàm5. Xoang hàm Hình 1.3. Sơ đồ xoang hàm và lỗ thông xoang [19] + Lỗ thông xoang hàm là một ống nhỏ, rộng khoảng 2,5mm, nằm ở 1/4 trong-sau-trên, đổ vào hốc mũi ở vùng PHLN. + Lỗ thông xoang hàm thường nằm sâu trong phễu sàng và bị mỏm móc che khuất. Khoảng 10-38% có thể có thêm một hoặc vài lỗ thông xoang phụ do thiếu niêm mạc vùng fontanelles trước tạo nên [15] nhưng không phải là đường dẫn lưu sinh lý bình thường của xoang. - Đỉnh xoang hàm: nằm về phía xương gò má. - Ba mặt: + Mặt trước là mặt má. 11 + Mặt trên là mặt ổ mắt, cấu tạo sàn ổ mắt. + Mặt sau liên qua đến hố chân bướm hàm. 1.2.2.2. Xoang trán Xoang trán là hốc rỗng nằm trong xương trán ngay trên hố mũi, có vách xương ngăn đôi thành hai xoang trán. Thành trước dày khoảng 3-4 mm, thành sau dày khoảng 1mm, liên quan trực tiếp đến màng não cứng và thùy trán. Thành trong là vách xương giữa 2 xoang. Đáy xoang nằm trên ổ mắt và các xoang sàng trước, thu hẹp dần thành hình phễu (phễu trán), đi chếch xuống dưới và ra sau tạo nên ngách 1 2 3 4 5 7 8 6 1. Xoang trán2. ỐỐng trán mũi3. Phễễu trán4. Rãnh bán nguyệt5. Đễ mũi6. Mỏm móc7. Cuốốn mũi8. Bóng sàng Hình 1.5. Sơ đồ lỗ thông xoang trán [ ] 1.2.2.3. Xoang sàng Là một hệ thống có từ 5-15 hốc xương nhỏ gọi là các tế bào sàng, nằm trong hai khối bên của xương sàng, bên trong có nhiều vách ngăn chia thành các ô nhỏ, đó chính là các TB sàng. Mỗi tế bào có lỗ dẫn lưu riêng đường 12 kính khoảng 1-2mm [21]. Mảnh nền cuốn giữa chia xoang sàng thành các nhóm sàng trước và sàng sau. - Xoang sàng trước: Gồm những TB nằm ở phía trước mảnh nền cuốn giữa và dẫn lưu vào ngách giữa vùng phễu sàng, liên quan với lỗ thông xoang hàm. Phía trước có 1 tế bào rất to, tạo thành một ụ nằm ngang tầm với cuốn giữa ngay trước đầu dưới ngách trán gọi là Agger nasi hay “đê mũi”. - Xoang sàng sau: Thường gồm 3 tế bào nằm sau mảnh nền cuốn giữa và dẫn lưu vào nghách trên. TB sàng sau cùng có kích thước lớn nhất gọi là TB trước bướm hay TB Onodi [22]. 1. Nhãn cầu 6. Thần kinh thi giác (II) 2. Các xoang sàng 7. Thành trong ỏ mắt 3. Mỡ và các cơ của ổ mắt 8. Mách mũi 4. Các xoang bướm 9. Ổ mũi 5. Não Hình 1.6 . Các tế bào sàng và liên quan [] 1.2.2.4. Xoang bướm Xoang bướm là hốc xương nằm trong xương bướm và có một vách xương mỏng ngăn chia thành hai xoang bướm không đều nhau: xoang bướm phải và xoang bướm trái. Có kích thước mỗi chiều khoảng 2cm, lỗ thông xoang hình bầu dục, nằm ở thành trước đổ vào hốc mũi ở ngách bướm sàng [23]. 13 1.2.3. Mạch máu, thần kinh mũi 1.2.3.1. Mạch máu Hình 1.7: Mạch máu Các động mạch của hốc mũi gồm có: + Động mạch sàng trước và động mạch sàng sau là nhánh của động mạch mắt. + Các động mạch sàng: Chạy bên trên mảnh thủng xương sàng trong ống sàng + Động mạch sàng sau chia nhánh vào các xoang sàng sau. + Động mạch sàng trước chui vào hốc mũi qua lỗ sàng rồi phân nhánh cho phần trước của hốc mũi 14 + Động mạch bướm khẩu cái: là nhánh trên của động mạch hàm trong đi qua lỗ bướm khẩu cái phân thành hai nhánh( ở phía dưới và trước của lỗ bướm khẩu cái) nhánh trong và nhánh ngoài. - Nhánh trong: Còn gọi là động mạch vách ngăn. Nhánh này bắt chéo trên của hốc mũi từ ngoài vào trong để tới vách ngăn mũi. Nó đi theo vách ngăn xuống dưới và ra trước để đến chân vách ngăn và chui vào lỗ khẩu cái trước để tiếp nối vào động mạch khẩu cái trên, nhánh này tưới máu cho niêm mạc vách ngăn. - Nhánh ngoài: Phân nhánh vào các chân cuốn, khe trên và khe giữa đồng thời tưới máu cho niêm mạc xoang sàng và xoang hàm. + Động mạch khẩu cái lên: Là nhánh của động mạch hàm trong đi xuống dưới và vào ống khẩu cái sau ở ngang mức xương cuốn dưới nó tách ra một hai nhánh đi qua mảnh đứng xương khẩu cái để phân nhánh vào cuốn dưới và xương cuốn giữa. + Động mạch bướm khẩu cái: Cũng xuất phát từ động mạch hàm trong đi qua ống chân bướm khẩu cái và phân nhánh cho niêm mạc ở trên hốc mũi và niêm mạc vòm họng. + Động mạch mũi và các động mạch vách ngăn: Là những nhánh của động mạch mặt tưới máu cho đầu mũi và cánh mũi. 1.2.3.2. Thần kinh - Thần kinh giác quan là dây khứu giác (dây I) - Thần kinh cảm giác là các nhánh của dây mắt và bướm khẩu cái(dây V2) 15 Hình 1.8: Thần kinh 1.3. SINH LÝ NIÊM MẠC MŨI XOANG 1.3.1. Cấu tạo niêm mạc mũi xoang Hốc mũi và các xoang cạnh mũi được phủ bởi niêm mạc đường hô hấp, đặc trưng bởi các tế bào trụ có lông chuyển, gồm 3 lớp []. 1.3.1.1. Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển: Gồm có bốn loại tế bào - Tế bào trụ có lông chuyển: Chiếm 80% các TB biểu mô niêm mạc xoang. Đó là các TB hình trụ, bề mặt có khoảng 50-200 lông chuyển, mỗi lông chuyển dài 5-7μm, rộng 0,2-0,3μm. Các lông chuyển hoạt động trong môi trường dịch tạo nên sóng vận động lông chuyển có tác dụng vận chuyển chất nhầy [25]. - Tế bào trụ không có lông chuyển: Bề mặt được bao phủ bởi các lông mao kích thước 2 x 0,1µ, làm tăng diện tích bề mặt của biểu mô. Theo 16 Mygind và Petruson, các nhung mao này còn cung cấp chất dịch cho khoảng liên lông chuyển, một phần quan trọng đối với hoạt động lông-nhầy. - Tế bào tuyến (TB hình đài, TB nhu mô hay TB Goblet): Còn gọi là TB chế tiết vì có chức năng chính là tiết ra chất nhầy giàu hydrate carbone, dịch tiết này tạo nên độ dày của lớp chất nhầy trên bề mặt biểu mô. - Tế bào đáy: Nằm trên màng đáy của tế bào biểu mô, đây là các tế bào nguồn có thể biệt hóa trở thành tế bào biểu mô để thay thế cho các tế bào đã chết []. 1.3.1.2. Lớp màng đáy Ngăn cách giữa lớp biểu mô và mô liên kết, thành phần gồm các sợi liên võng và một chất vô định hình. Bề mặt của màng không kín mà có các lỗ thủng nhỏ li ti, do đó bạch cầu và các chất có thể di chuyển qua lại giữa mô liên kết và các biểu mô [],[]. 1.3.1.3. Lớp mô liên kết dưới biểu mô Gồm các tế bào thuộc hệ thống võng và các thành phần mạch máu-thần kinh, nằm giữa biểu mô và màng sụn (hoặc màng xương), gồm các tế bào thuộc hệ thống liên võng. Chia thành 3 lớp: - Lớp lympho: Là nguồn tế bào cung cấp các globulines miễn dịch. - Lớp tuyến: Chứa các tuyến dưới niêm mạc tiết ra chất nhầy. - Lớp mạch máu và thần kinh: Gồm các mạch máu của niêm mạc mũi xoang và hệ thần kinh phó giao cảm chi phối các tuyến bài tiết. 1.3.1.4. Lớp chất nhầy - Đặc điểm: Niêm mạc mũi xoang được bao phủ bởi lớp chất nhầy mỏng, do các tế bào chế tiết và tuyến dưới niêm mạc tiết ra, thành phần gồm 95% nước, 3% chất hữu cơ và 2% muối khoáng [],[]. Lớp chất nhầy này có vai trò quan 17 trọng, tạo thành một mặt phẳng trung gian giữa niêm mạc và không khí được hít vào, là nơi diễn ra các hoạt động trao đổi chất và loại bỏ ngoại vật. Tính chất đặc biệt nhất của dịch nhầy mũi-xoang là khả năng thay đổi độ pH rất nhanh, từ dung dịch acid pH=3 hoặc pH=4, nó có thể trở về pH=7 chỉ trong vài phút, bình thường chất nhầy là dung dịch kiềm nhẹ, sự thay đổi pH có thể kéo theo sự chuyển dạng tức thì của chất nhầy từ gel sang sol và ngược lại. Các nghiên cứu cho thấy rằng, chất nhầy có độ nhớt thấp và độ đàn hồi cao sẽ được niêm mạc mũi vận chuyển nhanh hơn. - Thành phần sinh hóa: Dịch nhầy mũi-xoang chứa rất nhiều mucin làm cho nó có độ đàn hồi và độ nhớt cao [],[]. Mucin là thành phần hữu cơ quan trọng nhất trong dịch tiết, có phân tử lượng lớn. Đó là một glycoprotein có tính acid nhẹ, gồm protein kết hợp với phức hợp polysaccharit chứa acid mucotin sulfuric, do các tế bào nhu mô tiết ra. Vai trò chính của nó là giữ và loại bỏ các dị vật nhỏ không qua hoạt động thanh thải lông-nhầy hoặc bằng các cơ chế bảo vệ khác như xì mũi, hắt hơi…Mucin còn có tác dụng bảo vệ niêm mạc trong trường hợp nhiệt độ, độ ẩm thấp hoặc hít phải khí lạ, thêm nữa nó có thể làm vô hiệu hóa virus bằng cách giữ chúng lại [],[]. Nước là thành phần cơ bản chiếm 95% dịch nhầy, giữ vai trò không thể thiếu đối với hoạt động lông chuyển. Nước trong dịch nhầy được cung cấp bởi các tuyến thanh dịch, dịch thấm của TB biểu mô và từ sự ngưng tụ hơi nước trong không khí thở vào trong mũi. 1.3.1.5. Hoạt động thanh thải lông nhầy - Vận động của lông chuyển: Lông chuyển trên bề mặt niêm mạc mũi xoang vận động không ngừng trong lớp thảm nhầy. Đó là chuyển động tròn của các lông chuyển theo chiều kim đồng hồ, mỗi lông sẽ tạo nên một sóng kích thích đối với các lông bên cạnh làm cho nó chuyển động theo, sau đó các lông căng ra và quét theo cùng một hướng tạo nên một làn sóng liên tục vận 18 chuyển chất nhầy. Độ đàn hồi và độ nhớt của lớp chất nhầy là hai yếu tố cơ bản quyết định hoạt động của lông chuyển. - Hoạt động thanh thải: Là một quá trình sinh lý cơ bản của niêm mạc mũi xoang, nó chỉ hoạt động có hiệu quả khi có hoạt động của lông chuyển và một thảm chất nhầy tương ứng. Có 3 yếu tố chính quyết định sự di chuyển bình thường của chất nhầy đó là: số lượng, chất lượng dịch nhầy và vận động lông chuyển [21],[26]. Về lý thuyết, lớp sol quá mỏng hoặc ngược lại, quá dầy đến mức các đầu mút của lông chuyển không tới được lớp gel, đều ảnh hưởng tới hoạt động thanh thải. Ngoài ra, cấu trúc lông chuyển và chất lượng của lớp niêm dịch quanh lông cũng ảnh hưởng đến quá trình di chuyển của dịch nhầy. 1.3.1.6. Sự thông khí và dẫn lưu bình thường của xoang Hai chức năng đảm bảo toàn bộ vai trò của xoang là sự thông khí và sự dẫn lưu. - Sự thông khí bình thường của xoang liên quan đến hai yếu tố là kích thước của lỗ thông mũi xoang và đường dẫn lưu của lỗ thông mũi xoang vào hốc mũi. - Sự dẫn lưu bình thường của xoang nhờ sự phối hợp của hai chức năng tiết dịch và vận chuyển của tế bào lông chuyển. Dịch nhầy cùng các hạt dị vật và vi khuẩn sẽ được vận chuyển từ trong xoang ra mũi qua các lỗ thông xoang tự nhiên. Sự dẫn lưu bình thường của niêm dịch xoang phụ thuộc vào số lượng, thành phần, độ quánh của dịch tiết vào hoạt động của lông chuyển tình trạng lỗ thông tự nhiên của xoang, đặc biệt là vùng phức hợp lỗ ngách. 1.3.1.7. Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang * Vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm - Trong xoang hàm, sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồi lan ra xung quanh, lên các thành của xoang theo kiểu hình sao, dịch vận 19 chuyển dọc theo thành trước, trong, sau, thành ngoài để đi lên trên trần xoang, từ đây dịch tiết tập trung về lỗ thông của xoang hàm. - Khi niêm dịch đã vượt qua lỗ thông của xoang nó vẫn chưa đến được khe giữa. Dịch này còn phải đi qua một hệ thống phức hợp phễu sàng rất chật hẹp, nằm dọc theo thành bên hốc mũi. Thông thường lỗ thông tự nhiên của xoang hàm mở vào 1/3 sau của đáy phễu sàng. Phễu sàng được tạo bởi mỏm móc ở phía trước và thành ngoài của ổ mắt xương giấy ở phía ngoài. Niêm dịch trong xoang hàm vận chuyển dọc theo phễu sàng để đi qua rãnh bán nguyệt, vượt qua mặt trong cuốn giữa ở phần sau để đổ vào họng mũi. Hình 1.8. Vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm [] * Vận chuyển niêm dịch trong xoang sàng - Những TB sàng có lỗ thông nằm ở đáy thì niêm dịch sẽ vận chuyển theo đường thẳng xuống lỗ thông xoang. Những xoang sàng có lỗ thông cao, nằm trên thành của xoang thì sự vận chuyển niêm dịch sẽ đi xuống vùng đáy, rồi đi lên để đổ vào lỗ thông của xoang. Các tế bào sàng nằm ở phía trước dưới chân bám cuốn giữa sẽ đổ các dịch tiết vào vùng phễu sàng. Các tế bào sàng nằm ở phía sau và trên chân bám cuốn giữa thì đổ dịch tiết vào ngách trên, rồi đổ vào ngách bướm sàng. Nếu có thêm cuốn thứ tư hay là cuốn thứ năm cùng với các tế bào sàng tương ứng với nó thì các dịch tiết từ các tế bào sàng này cũng đổ về ngách bướm sàng. 20 * Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán Xoang trán có đặc điểm vận chuyển niêm dịch riêng biệt. Niêm dịch bắt đầu vận chuyển từ thành trong của xoang, đi lên phía trên rồi dọc theo thân của xoang trán ra phía sau và ra phía ngoài, rồi đi dọc theo thành trước và thành sau của xoang để cùng hội tụ về lỗ thông xoang. Tuy vậy, chỉ có một phần dịch thoát ra ngoài, phần còn lại đi qua lỗ thông xoang, đến thành trong của xoang, để tiếp tục lặp lại chu trình vận chuyển trong xoang []. Hình 1.9. Vận chuyển niêm dịch các xoang trán, sàng, bướm [] * Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm tùy thuộc vào lỗ thông của xoang. Thông thường niêm dịch được vận chuyển theo đường xoáy trôn ốc mà đỉnh đường xoáy là lỗ thông xoang bướm. Từ lỗ thông của xoang bướm, niêm dịch đi xuống phía dưới để đổ vào ngách bướm sàng [32].