MỤC LỤC
MỞ ĐẦU......................................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU...................................................................3
1.1. Quá trình sinh máu............................................................................................3
1.1.1. Cơ quan sinh máu...................................................................................3
1.1.2. Quá trình sinh máu.................................................................................3
1.2. Bệnh bạch cầu cấp.............................................................................................3
1.2.1. Khái niệm chung.....................................................................................3
1.2.2. Dịch tễ học..............................................................................................3
1.2.3. Các nguyên nhân gây bệnh.....................................................................4
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh....................................................................................4
1.2.5. Phân loại................................................................................................5
1.2.6. Đặc điểm lâm sàng.................................................................................6
1.2.7. Đặc điểm xét nghiệm..............................................................................7
1.3. Tình hình nghiên cứu trên thế giới về nhuộm hóa học tế bào..........................8
1.3.1. Kỹ thuật nhuộm Periodic-Axit Schiff (PAS).............................................9
1.3.2. Kỹ thuật nhuộm peroxidaza (PER)........................................................10
1.3.3. Kỹ thuật nhuộm sudan B.......................................................................11
1.3.4. Kỹ thuật nhuộm esteraza.......................................................................11
1.3.5. Kỹ thuật nhuộm photphataza................................................................13
1.4. Ứng dụng phương pháp nhuộm hóa học tế bào trong y học..........................14
1.5. Nghiên cứu trong nước về nhuộm hóa học tế bào..........................................23
CHƯƠNG 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................28
2.1. Đối tượng nghiên cứu.....................................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..............................................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................28
2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................................28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................28
2.2.2. Phương pháp thu thập mẫu và số liệu...................................................28
2.2.3. Kỹ thuật nghiên cứu..............................................................................29
2.2.4. Xử lý số liệu..........................................................................................30
2.2.5. Biện pháp hạn chế sai số......................................................................30
2.2.6. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................30
2.3. Thực nghiệm...................................................................................................30
2.3.1. Bệnh phẩm, dụng cụ, máy móc và hóa chất nghiên cứu.......................30
2.3.2. Quy trình nhuộm hóa học tế bào...........................................................32
2.3.3. Đánh giá kết quả...................................................................................35
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN.............................................................37
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân được nghiên cứu...............................37
3.2. Nhóm bạch cầu cấp dòng lympho..................................................................39
3.2.1. Đặc điểm chung về nhóm bệnh bạch cầu cấp dòng Lympho.................39
3.2.2. Phân loại thể bệnh bạch cầu cấp dòng lympho sử dụng bộ kit nhuộm
HICYTEC.......................................................................................................41
3.2.3. Kết quả nhuộm photphataza axit bạch cầu xác định loại lympho T trên
bệnh nhân bạch cầu cấp dòng lympho............................................................47
3.3. Nhóm bạch cầu cấp dòng tủy..........................................................................48
3.3.1. Phân nhóm bạch cầu cấp dòng tủy theo giới tính và tuổi.....................48
3.3.2. Kết quả phân loại thể bệnh bạch cầu cấp dòng tủy theo kết quả
chẩn đoán tại Viện Huyết học-Truyền máu trung ương..................................50
3.3.3. Kết quả phân loại thể bệnh bạch cầu cấp dòng tuỷ bằng kit nhuộm
HICYTEC.......................................................................................................51
3.3.4. Mức độ phù hợp về chẩn đoán thể bệnh bạch cầu cấp dòng tủy bằng
bộ kít HICYTEC và kết luận của viện Huyết học-Truyền máu TW..................53
3.4. Phân loại dòng tế bào bạch cầu cấp thể lai lympho - tủy (Lai L-T)..............62
3.5. Kết quả nhuộm photphataza kiềm bạch cầu...................................................67
3.6. Kết quả nhuộm sắt trên mẫu tủy của bệnh nhân bạch cầu cấp tại Viện HHTM trung ương................................................................................................69
KẾT LUẬN................................................................................................................69
KIẾN NGHỊ..............................................................................................................70
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP...........................................................................71
TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................................72
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TT
Tên
viết tắt
1
ALL
2
AML
Bệnh bạch cầu cấp dòng tủy
Acute myeloid leukemia
3
BCC
Bạch cầu cấp
Leukemia
4
CE
Cacboxyl esteraza
Carboxyl esterase
5
CS
Cộng sự
et al
6
CD
Dấu ấn miễn dịch
Cluster of Differenciation
7
FAB
8
HHTB
9
HLA - DR
10
LA
11
L1
12
L2
13
L3
14
M0
15
M1
16
M2
17
M3
18
M4
Tên Tiếng Việt
Bệnh bạch cầu cấp dòng
lympho
Hội các nhà huyết học Pháp Mỹ - Anh
Tên Tiếng Anh
Acute lymphoblastic leukemia
French - American - British
Nhuộm Hóa học tế bào
Cytochemistry
Kháng nguyên bạch cầu người
Human Leukocyte antigen
Bệnh bạch cầu cấp
Acute leukemia
Bệnh bạch cầu cấp dòng
lympho đã biệt hóa
Bệnh bạch cầu cấp dòng
lympho chưa biệt hóa
Bệnh bạch cầu cấp dòng
lympho loại Burkitt
Homogenous small blast type
Heterogenous blast type
Homogenous lager blast type
Bệnh bạch cầu cấp dòng tủy
Minimally differentiated acute
biệt hóa tối thiếu
myeloid
Bệnh bạch cầu cấp dòng tủy
Acute myeloblastic leukemia,
không có tế bào trưởng thành
without maturation
Bệnh bạch cầu cấp dòng tủy có
Acute myeloblastic leukemia,
tế bào trưởng thành
with granulocytic maturation
Bệnh bạch cầu cấp dòng tiền tủy
Acute promyelocytic
leukemia
Bệnh bạch cầu cấp dòng tủy -
Acute myelomonocytic
mono
leukemia
19
M5
20
M6
21
M7
22
NE
23
NE - NaF
24
Bệnh bạch cầu cấp dòng mono
Bệnh bạch cầu cấp dòng
hồng cầu
Acute mono
Acute erythroid leukemia
Bệnh bạch cầu cấp dòng
Acute megakaryoblastic
tiểu cầu
leukemia
Esteraza không đặc hiệu
Non-specific esterase
Esteraza không đặc hiệu ức chế
Non-specific esteraza - NaF
bằng NaF
inhibitor
PA
Photphataza axit
Acid photphatase
25
PAL
Photphataza kiềm
Alkaline photphatase
26
PAS
Periodic Axit Schiff
Periodic -Acid - Schiff
27
PER
Peroxydaza
Peroxidase
28
SD
Sudan đen
Sudan black
29
SLTBT
Số lượng tế bào tủy
The number of myeloid cells
30
WHO
Tổ chức Y tế thế giới
World Heath Organization
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Glycogen bị oxi hóa bởi axit periodic thành diandehit...............................9
Hình 1.2. Diandehit tác dụng với thuốc thử Schiff tạo phẩm màu Quinoit................9
Hình 1.3. H2O2 bị khử do xúc tác của peroxidaza tạo oxi nguyên tử........................10
Hình 1.4. Oxi nguyên tử ôxi hóa benzidin thành di-imin diphenyl...........................10
Hình 1.5. Thủy phân cơ chất este thành naphtol........................................................11
Hình 1.6. Naphtol tác dụng với muối điazo thành phẩm màu azo............................12
Hình 1.7. Thủy phân naphtyl photphat thành naphtol...............................................14
Hinh 1.8. Quy trình thường quy nhuộm hóa học tế bào chẩn đoán thể
bệnh bạch cầu cấp theo FAB......................................................................................27
Hình 3.1. Biểu đồ phân loại bạch cầu cấp theo độ tuổi và giới tính.........................38
Hình 3.2. Biểu đồ phân loại bệnh bạch cầu cấp.........................................................39
Hình 3.3. Biểu đồ phân loại bệnh bạch cầu cấp dòng lympho theo độ tuổi..............40
Hình 3.4. Ảnh nhuộm giemsa mẫu tủy của bệnh nhân Doãn Hữu T- thể L1............42
Hình 3.5. Ảnh nhuộm giemsa mẫu tủy của bệnh nhân Nguyễn Hữu T - thể L2.......42
Hình 3.6. Ảnh nhuộm PAS mẫu tủy của bệnh nhân Doãn Hữu T - Thể L1..............43
Hình 3.7. Ảnh nhuộm PAS mẫu tủy của bệnh nhân Nguyễn Hiền A- Thể L2.........43
Hình 3.8. Ảnh nhuộm PER mẫu tủy của bệnh nhân Doãn Hữu T - Thể L1.............44
Hình 3.9. Ảnh nhuộm PER mẫu tủy của bệnh nhân Nguyễn Hữu T- Thể L2...........44
Hình 3.10. Ảnh nhuộm SD mẫu tủy của bệnh nhân Doãn Hữu T - Thể L1..............44
Hình 3.11. Ảnh nhuộm SD mẫu tủy của bệnh nhân Nguyễn Hữu T - Thể L2..........44
Hình 3.12. Ảnh nhuộm photphataza axit...................................................................48
Hình 3.13. Tỷ lệ bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tủy theo độ tuổi và giới..................50
Hình 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân bạch cầu cấp theo kết quả chẩn đoán của
Viện Huyết học - Truyền máu trung ương.................................................................51
Hình 3.15. Ảnh nhuộm giemsa mẫu tủy của Vũ Thị Ng-thể M1..............................55
Hình 3.16. Ảnh nhuộm peroxidaza mẫu tủy của Vũ Thị Ng-thể M1........................55
Hình 3.17. Ảnh nhuộm sudan B mẫu tủy của Vũ Thị Ng-thể M1............................55
Hình 3.18. Ảnh nhuộm esteraza đặc hiệu mẫu tủy của Vũ Thị Ng-thể M1..............55
Hình 3.19. Ảnh nhuộm giemsa mẫu tủy của Bùi Thị T - thể M2..............................56
Hình 3.20. Ảnh nhuộm giemsa mẫu tủy của Hồ Ngọc A - thể M2...........................56
Hình 3.21. Ảnh nhuộm peroxidaza mẫu tủy của Đào Minh H-thể M2.....................56
Hình 3.22. Ảnh nhuộm sudan B mẫu tủy của Đào Minh H-thể M2.........................56
Hình 3.23. Ảnh nhuộm giemsa mẫu tủy của Nguyễn Văn T-thể M3........................57
Hình 3.24. Ảnh nhuộm giemsa mẫu tủy của Hà Thị Thu H-thể M4.........................57
Hình 3.25. Ảnh nhuộm peroxidaza mẫu tủy của Hà Thị Thu H-thể M4...................57
Hình 3.26. Ảnh nhuộm sudan B mẫu tủy của Hà Thị Thu H-thể M4.......................58
Hình 3.27. Ảnh nhuộm esteraza đặc hiệu mẫu tủy của Hà Thị Thu H-thể M4.........58
Hình 3.28. Ảnh nhuộm giemsa mẫu tủy của Trần Thị T-thể M5a.............................58
Hình 3.29. Ảnh nhuộm giemsa mẫu tủy của Đặng Thị Thu M-thể M5b..................58
Hình 3.30. Ảnh nhuộm giemsa mẫu tủy của Dương Quang T-thể M6.....................59
Hình 3.31. Ảnh nhuộm PAS mẫu tủy của Dương Quang T-thể M6..........................59
Hình 3.32. Ảnh nhuộm giemsa mẫu tủy của Nguyễn Thanh T- Thể M0..................60
Hình 3.33. Ảnh nhuộm giemsa mẫu tủy của Nguyễn Thanh T- Thể M0..................60
Hình 3.34. Ảnh nhuộm peroxidaza mẫu tủy của Nguyễn Thanh T...........................60
Hình 3.35. Ảnh nhuộm PAS mẫu tủy của Nguyễn Thanh T.....................................60
Hình 3.36. Ảnh nhuộm sudan B mẫu tủy của Nguyễn Thanh T...............................60
Hình 3.37. Ảnh nhuộm esteraza đặc mẫu tủy hiệu của Nguyễn Thanh T.................60
Hình 3.38. Ảnh nhuộm PAS mẫu tủy của bệnh nhân Đỗ Thị P................................61
Hình 3.39. Ảnh nhuộm peroxidaza mẫu tủy của bệnh nhân Đỗ Thị P......................61
Hình 3.40. Ảnh nhuộm sudan B mẫu tủy của bệnh nhân Đỗ Thị P..........................62
Hình 3.41. Ảnh nhuộm esteraza đặc hiệu mẫu tủy của bệnh nhân Đỗ Thị P............62
Hình 3.42. Ảnh nhuộm esteraza không đặc hiệu mẫu tủy của bệnh nhân
Đỗ Thị P......................................................................................................................62
Hình 3.43. Ảnh nhuộm esteraza không đặc hiệu ức chế bằng NaF mẫu tủy của
bệnh nhân Đỗ Thị P....................................................................................................62
Hình 3.44. Ảnh nhuộm Giemsa mẫu tủy của bệnh nhân Lý Trọng Đ.......................64
Hình 3.45. Ảnh nhuộm Giemsa mẫu tủy của bệnh nhân Trần Văn C.......................64
Hình 3.46. Ảnh nhuộm PAS mẫu tủy của bệnh nhân Trương Thị T.........................64
Hình 3.47. Ảnh nhuộm PAS mẫu tủy của bệnh nhân Trần Văn C............................64
Hình 3.48. Ảnh nhuộm peroxidaza mẫu tủy của bệnh nhân Trương Thị T..............65
Hình 3.49. Ảnh nhuộm peroxidaza mẫu tủy của bệnh nhân Trần Văn C..................65
Hình 3.50. Ảnh nhuộm Sudan B mẫu tủy của bệnh nhân Trương Thị T...................65
Hình 3.51. Ảnh nhuộm Sudan B mẫu tủy của bệnh nhân Trần Văn C.....................65
Hình 3.52. Ảnh nhuộm esteraza đặc hiệu mẫu tủy của bệnh nhân Trương Thị T....66
Hình 3.53. Ảnh nhuộm esteraza đặc hiệu mẫu tủy của bệnh nhân Trần Văn C........66
Hình 3.54. Ảnh nhuộm esteraza không đặc hiệu ức chế NaF mẫu tủy của
Trương Thị T..............................................................................................................66
Hình 3.55. Ảnh nhuộm esteraza không đặc hiệu mẫu tủy của bệnh nhân
Trần Văn C..................................................................................................................66
Hình 3.56. Ảnh nhuộm photphataza kiềm mẫu tủy của bệnh nhân Trần Văn C.......68
Hình 3.57. Ảnh nhuộm Perls tế bào lưới nội mô sắt mẫu tủy của bệnh nhân
Trương Thị T..............................................................................................................68
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Biến đổi di truyền và tiên lượng trong bạch cầu cấp dòng lympho.....................5
Bảng 1.2. Xếp loại bạch cầu cấp cấp dòng lympho theo FAB...........................................6
Bảng 1.3. Phân loại tế bào lympho và thể bệnh theo FAB có bổ sung thêm Marker
và di truyền ..................................................................................................................16
Bảng 1.4. Bảng phân loại dòng tế bào theo FAB có bổ sung thêm marker và di truyền....19
Bảng 1.5. Quy trình kỹ thuật của các bước nhuộm đơn...................................................24
Bảng 2.1. Thành phần bộ kít nhuộm hóa học tế bào.......................................................31
Bảng 2.2. Pha chế dung dịch nhuộm..............................................................................32
Bảng 2.3. Nhuộm glycogen và biệt hóa.........................................................................33
Bảng 2.4. Nhuộm nhân và nền......................................................................................34
Bảng 2.5. Nhuộm tăng màu..........................................................................................34
Bảng 2.6. Đánh giá kết quả định tính.............................................................................35
Bảng 2.7. Đánh giá kết quả bán định lượng....................................................................36
Bảng 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh bạch cầu cấp.........................................................................37
Bảng 3.2. Phân loại bạch cầu cấp theo giới tính..............................................................38
Bảng 3.3. Bảng phân loại bạch cầu cấp dòng lympho theo giới tính................................39
Bảng 3.4. Kết quả phân loại thể bệnh bạch cầu cấp dòng lympho...................................41
Bảng 3.5. Kết quả phân loại thể bệnh bạch cầu cấp dòng tuỷ bằng bộ kít HICYTEC
và kết chẩn đoán xác định của Viện Huyết học-Truyền máu trung ương trên từng
bệnh nhân........................................................................................................................................... 46
Bảng 3.6. Kết quả phân loại thể bệnh bạch cầu cấp dòng lympho...................................46
Bảng 3.7. Kết quả nhuộm photphataza axit phân loại dòng lympho T.............................47
Bảng 3.8. Bảng phân bố bệnh bạch cầu cấp dòng tủy theo giới tính................................49
Bảng 3.9. Kết quả phân loại thể bệnh bạch cầu cấp dòng tủy theo giới tính.....................49
Bảng 3.10. Kết quả phân loại thể bệnh bằng bộ kit nhuộm HICYTEC...........................51
Bảng 3.11. Kết quả chẩn đoán thể bệnh bạch cầu cấp dòng tủy bằng bộ kít HICYTEC
và kết luận của viện Huyết học-Truyền máu TW từng đôi một.......................................53
Bảng 3.12. Kết quả phân loại thể bệnh bạch cầu cấp lai lympho-tủy..............................63
Bảng 3.13. Kết quả nhuộm photphataza kiềm trên bệnh nhân bạch cầu cấp....................67
Bảng 3.14. Kết quả nhuộm Perls trên các mẫu tủy bị bệnh bạch cầu cấp.........................68
MỞ ĐẦU
Bệnh bạch cầu cấp là nhóm bệnh máu ác tính của hệ thống tạo máu với đặc
trưng bởi sự tăng sinh và tích tụ tế bào non trong máu và tủy xương. Bạch cầu cấp
được chia thành 2 nhóm là bạch cầu cấp dòng tủy và bạch cầu cấp dòng lympho.
Bạch cầu cấp dòng tủy là kết quả của sự tích lũy tế bào non bất thường trong tủy
xương. Bạch cầu cấp dòng lympho là bệnh tăng sinh ác tính trong quá trình tạo máu
dòng lympho. Những tế bào này lấn át sự sinh máu bình thường trong tủy xương,
chúng có thể thoát ra ngoài máu ngoại vi và thâm nhiễm vào các cơ quan nội tạng
[23]. Bệnh có các hội chứng: Thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng và dẫn tới tử vong
nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời. Vì vậy, việc xác định chính xác thể
bệnh cũng như dòng tế bào bị ung thư có vai trò quyết định trong điều trị. Hiện nay,
việc phân loại dòng tế bào và thể bệnh bạch cầu cấp dựa trên một trong hai tiêu
chuẩn là FAB và WHO. Tiêu chuẩn FAB do các nhà Huyết học Pháp-Anh-Mỹ đưa
ra năm 1976 là tổng hợp kết quả hình thái học và hóa học tế bào, năm 1986 tiêu
chuẩn này đã bổ sung thêm kết quả miễn dịch và di truyền [15, 17].
Nhuộm hóa học tế bào gồm 8 kỹ thuật: Periodic-Acid Schiff (PAS), sudan
black (SD), peroxidaza (PER), esteraza đặc hiệu, esteraza không đặc hiệu ức chế
bằng NaF và không ức chế, photphataza kiềm và axit. Ưu điểm của phương pháp
nhuộm hóa học tế bào: Rẻ tiền, giá thành chỉ bằng 1/4 so với phương pháp miễn
dịch và bằng 1/10 so với phương pháp di truyền, không cần máy móc hiện đại, dễ
triển khai. Hiện nay, các bộ kít nhuộm có bán trên thị trường là các kít đơn, giá
thành cao và có những nhược điểm: kỹ thuật nhuộm nằm nên có nhiều cặn, quy
trình nhuộm khác nhau về thời gian, số bước nhuộm, hóa chất cố định khác nhau,
bước tẩy màu của kỹ thuật nhuộm Sudan và Periodic - Acid Schiff khó đồng nhất,
nhuộm nền thiếu tương phản, chất màu dễ hòa tan trong dầu soi kính nên khó hội
chẩn tiêu bản nhiều lần. Tại Việt Nam, các thuốc thử hầu hết là tự pha kết hợp với
các yếu điểm trên nên độ nhạy, độ đặc hiệu còn thấp. Theo Trần Ngọc Vũ và cộng
sự (2014) tỷ lệ phù hợp chẩn đoán giữa hình thái học-hóa học tế bào và miễn dịch là
89,1%, giá trị dự báo đối với bệnh bạch cầu cấp dòng lympho là 88,88% và độ đặc
1
hiệu là 73,77% [25]. Theo tác giả Nguyễn Hữu Toàn thì việc phân loại dòng tế bào
theo tiêu chuẩn FAB dựa trên phương pháp nhuộm hóa học vẫn cần phải có sự điều
chỉnh tới 29,7% nhờ vào kỹ thuật miễn dịch và di truyền [19]. Hiê ên nay, tác giả
Trần Văn Tính, Trung tâm Huyết học- Truyền máu, Bộ Công an đã nghiên cứu và
chế tạo thành công kít nhuộm hóa học tế bào đồng bộ HICYTEC gồm 10 kỹ thuật:
Giemsa, Periodic-Axit Schiff (PAS), Peroxidaza, Sudan B, Esteraza đặc hiệu,
Esteraza không đặc hiệu, Esteraza không đặc hiệu ức chế bằng NaF, Photphataza
kiềm, Photphataza axit, Perls. Bộ kít đã cơ bản khắc phục được các yếu điểm ở trên.
Nhằm đánh giá giá trị sử dụng của bộ kít, tiến tới có thể thay thế hàng nhập ngoại,
đề tài “Ứng dụng bộ kít nhuộm hóa học tế bào để phân loại bệnh bạch cầu cấp
theo tiêu chuẩn FAB” là đề tài có ý nghĩa khoa học, thực tiễn, kinh tế - xã hội cấp
thiết.
Mục tiêu của đề tài là: Đánh giá sự phù hợp của bộ kít nhuộm hóa học tế bào
trong phân loại dòng tế bào so với phương pháp hình thái học, miễn dịch học và di
truyền trên những bệnh nhân bạch cầu cấp đã được chẩn đoán thể bệnh theo tiêu
chuẩn FAB (1986).
Nội dung nghiên cứu:
Thống kê đặc điểm bệnh bạch cầu cấp trên các bệnh nhân được chọc tủy lần
đầu tại Viện Huyết học-Truyền máu trung ương.
Đánh giá tính phù hợp của phương pháp nhuộm hóa học tế bào đồng bộ
HICYTEC 10 kỹ thuật so với phương pháp hình thái học, miễn dịch và di
truyền trên các bệnh nhân đã được chẩn đoán thể bệnh theo tiêu chuẩn FAB.
Đánh giá giá trị của kít nhuộm hóa học tế bào đồng bộ HICYTEC, khi
nhuộm photphataza kiềm, nhuộm photphataza axit bạch cầu, nhuộm Perls
trên bệnh nhân bạch cầu cấp.
2
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Quá trình sinh máu
1.1.1. Cơ quan sinh máu
Cơ quan tạo máu bao gồm: tủy xương, tổ chức lympho (lách, hạch, tuyến ức)
và tổ chức võng mô. Thời kì phôi thai, cơ quan tạo máu gồm có gan, lách, hạch. Sau
khi sinh, quá trình tạo máu (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu) chỉ xảy ra ở tủy đỏ của
các xương. Đến tuổi trưởng thành, quá trình sinh máu chỉ còn diễn ra tại đầu các
xương dẹt, đầu xương đùi, xương cánh tay và một vài khu vực sinh máu ngoài tủy
biệt hóa các dòng lympho T và B [6].
1.1.2. Quá trình sinh máu
Hiện nay nhiều công trình đã chứng minh, các dòng tế bào máu được sinh ra
từ tế bào gốc vạn năng. Quá trình biệt hóa qua nhiều giai đoạn và tùy theo sự kích
thích đặc hiệu mà tế bào gốc vạn năng biệt hóa để tạo thành những tế bào có chức
năng cần thiết [11]. Ba kích thích tố chính tạo máu gồm: Erythropoietin tạo hồng
cầu, thrombopoietin tạo tiểu cầu và colony-stimulating factors cùng với interleukin
(IL) kích thích tạo bạch cầu. Quá trình sinh máu được điều hòa bởi yếu tố di truyền
đặc biệt là các tế bào bị chết theo chương trình [13].
1.2. Bệnh bạch cầu cấp
1.2.1. Khái niệm chung
Bệnh bạch cầu cấp là tình trạng bệnh lý cấp tính của tế bào sinh máu với đặc
điểm chính là tăng số lượng bạch cầu bất thường ở cả trong tủy xương và ở ngoài
máu ngoại vi, tủy xương có trên 30% tế bào non (blast) trong tổng số tế bào có
nhân, phá hủy quá trình sinh máu bình thường trong tủy và xâm nhiễm vào các cơ
quan [12].
1.2.2. Dịch tễ học
Theo công bố của Rebecca Siegel MPH và cộng sự (2015) trong năm 2014,
ở Mỹ ghi nhận 6.250 ca mắc mới bệnh bạch cầu cấp dòng lympho. Tỷ lệ nam
3
(3.100) và nữ (3.150) gần bằng nhau, số tử vong gây ra bởi bệnh này là 1.450
người [52];
Tại Mỹ, hàng năm xuất hiện mới khoảng 2,2 trường hợp bạch cầu cấp dòng
tủy trên 100.000 dân và có khoảng 3.000 trường hợp bạch cầu cấp dòng
lympho mới trên toàn quốc [44];
Tại Việt Nam, tuy chưa có nghiên cứu nào tiến hành đầy đủ về dịch tễ học
của bệnh bạch cầu cấp trên toàn quốc nhưng theo tổng kết tại Viện Huyết
học-Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai thì thấy bệnh bạch cầu cấp gặp tỷ lệ
cao nhất (32.1%) trong số các bệnh máu đến khám và điều trị tại Bệnh viện
Bạch Mai [7].
1.2.3.Các nguyên nhân gây bệnh
Cho tới nay nguyên nhân gây bệnh chưa được sáng tỏ. Tuy nhiên qua nhiều
nghiên cứu cho thấy có nhiều yếu tố liên quan tới phát sinh bệnh:
Tia xạ: Những người tiếp xúc nhiều với tia ion hóa hay tia xạ thường có
nguy cơ bị bạch cầu cấp;
Hóa chất: Những người nhiễm mạn tính benzen hay sử dụng hóa chất để
chữa bệnh ác tính dễ mắc bệnh bạch cầu cấp;
Virus: Human T-cell lymphotropic virus gây bạch cầu cấp dòng lympho,
Epstein-Barr virus (EBV) gây ung thư vòm...
Yếu tố di truyền: Những bệnh nhân bị một số bệnh di truyền như hội chứng
Down, hội chứng Bloom, thiếu máu Fanconi có nguy cơ cao bị bạch cầu cấp
[12].
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh
Sự hoạt động của các gen ung thư (oncogene): Các gen bình thường do
yếu tố nào đó tác động trở thành các gen bất thường gây ung thư gọi là gen
ung thư. Sản phẩm của các gen ung thư là các protein bất thường, có hoạt
tính mạnh, gây rối loạn quá trình sinh sản và biệt hóa của tế bào;
4
Gen ức chế ung thư: Các công trình nghiên cứu gần đây đã chứng minh
được trong tế bào bình thường có những gen kiểm soát sự tăng sinh, nếu mất
các gen này sẽ dẫn đến mất kiểm soát phân chia tế bào, gây ra u;
Hoạt hóa các oncogen trong bệnh bạch cầu cấp: Một số gen hoạt hóa và
kích thích tăng sinh tế bào. Khi các gen này được giải phóng và kết hợp với
gen ức chế bị kìm hãm sẽ làm tăng trưởng mạnh sự phát triển khối u và làm
các tế bào bình thường trở thành ác tính [2, 21, 37].
Một số biến đổi gen thường gặp trong bạch cầu cấp dòng lympho được thể
hiện trên Bảng 1.1 [10].
Bảng 1.1. Biến đổi di truyền và tiên lượng trong bạch cầu cấp dòng lympho.
Tiên lượng
Tốt
Trung bình
Xấu
Loại bất thường
Trên lưỡng bội: >50 NST; Chuyển đoạn t(12;21)
Trên lưỡng bội từ 47-50 NST; 46XX/XY (bộ NST bình thường); Chuyển đoạn
t(1;19)
Thiểu bội, mất NST; Chuyển đoạn t(9;22); Chuyển đoạn t(11q23), t(4;11);
Chuyển đoạn t(5;14).
1.2.5. Phân loại
Xếp loại bạch cầu cấp dòng tủy: Trong Bảng xếp loại bạch cầu cấp dòng tủy
theo FAB 1976. Bạch cầu cấp dòng tủy được chia làm các thể từ M1 đến M7:
Thể M1: lơ xê mi cấp nguyên tủy bào kém biệt hóa;
Thể M2: lơ xê mi cấp nguyên tủy bào biệt hóa;
Thể M3: lơ xê mi cấp tiền tủy bào tăng hạt đặc hiệu và chia làm 2 nhóm:
M3h: chứa các hạt đặc hiệu lớn;
M3v: chứa các hạt đặc hiệu nhỏ.
Thể M4: lơ xê mi cấp hỗn hợp chia làm 2 nhóm:
M4: lơ xê mi cấp tủy - mono;
M4eo: lơ xê mi cấp tủy - mono có tăng bạch cầu ái toan.
Thể M5: lơ xê mi cấp dòng mono:
M5a: ≥80% tế bào mono là monoblast;
5
M5b:<80% tế bào mono là monoblast.
Thể M6: Thể bạch cầu cấp dòng tủy với hội chứng loạn sản hồng cầu;
Thể M7: lơ xê mi cấp nguyên mẫu tiểu cầu.
Xếp loại bạch cầu cấp dòng lympho: Theo xếp loại FAB, bạch cầu cấp dòng
lympho được chia làm 3 thể từ L1 đến L3 thể hiện trên bảng 1.2.
Bảng 1.2. Xếp loại bạch cầu cấp cấp dòng lympho theo FAB.
Hình thái tế bào
L1
L2
L3
Kích thước tế bào
Nhỏ, đều
Lớn, không đều
Lớn, đều
Chất nhiễm sắc
Đồng nhất, mịn
Không đồng nhất
Mịn và đồng nhất
Hình dạng nhân
Đều đă nê , đôi khi
có rãnh, khía
Không đều,
thường có rãnh,
khía
Đều đă nê , hình bầu
dục hoă êc tròn
Hạt nhân
Không thấy hoă êc
nhỏ
Mô êt hay nhiều hạt Mô êt hay nhiều hạt
nhân to
nhân hình túi
Nhân/ Bào tương
Thấp
Khá cao, thay đổi
Cao
Bào tương ưa base
Nhẹ, vừa hoă êc
đâ m
ê
Vừa hoă êc đâ êm
Rất đâ m
ê
Không bào trong
bào tương
Thường không có
Thường không có
Hốc to và nhiều
1.2.6. Đặc điểm lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của bệnh là hậu quả của quá trình sản sinh quá nhiều tế
bào non, ác tính lấn át các tế bào máu sinh máu bình thường. Bệnh có nhiều thể,
mỗi thể có những đặc điểm riêng, các biểu hiện lâm sàng chung nhất gồm:
Hội chứng thiếu máu: xảy ra nhanh, nặng dần với các biểu hiện da xanh, mệt
mỏi, hoa mắt chóng mặt, nhịp tim nhanh. Thường không cân xứng với tình
trạng xuất huyết;
6
Hội chứng xuất huyết: xuất huyết tự nhiên, hay ở da - niêm mạc (chấm nột
đám mảng xuất huyết, chảy máu mũi, chảy máu chân răng...) có thể ở các
tạng (xuất huyết đường tiêu hoá, tiết niệu, tử cung, não - màng não...);
Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, viêm loét miệng họng, viêm phổi, nhiễm trùng da;
Hội chứng thâm nhiễm: Gan to, lách to, hạch to, phì đại lợi , thâm nhiễm da,
đau xương, cơ khớp...
Toàn trạng chung: mệt mỏi gầy sút, suy sụp nhanh.
1.2.7. Đặc điểm xét nghiệm
Huyết đồ:
Thiếu máu bình sắc, hồng cầu bình thường, hồng cầu lưới giảm;
Bạch cầu: số lượng bạch cầu thường tăng, nhưng có thể bình thường hoặc
giảm. Công thức bạch cầu thường gặp một tỷ lệ tế bào blast. Tuy nhiên
một số trường hợp số lượng bạch cầu giảm nặng có thể không gặp tế bào
blast ở máu ngoại vi;
Tiểu cầu: số lượng giảm.
Tuỷ đồ:
Số lượng tế bào tuỷ: thường tăng, tủy giàu tế bào. Trong một số trường
hợp tủy nghèo hoặc có mật độ bình thường;
Tăng sinh tế bào blast trên 30% tế bào có nhân trong tuỷ xương;
Các dòng hồng cầu, bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu bị lấn át.
Sinh thiết tuỷ xương: Chỉ định khi chọc hút tuỷ nghèo tế bào. Các khoang
sinh máu có nhiều tế bào ác tính, có thể có tình trạng xơ.
Nhuộm hoá học tế bào: Sử dụng hóa chất nhuộm một số enzym và các chất
có trong tế bào, qua đó xác định được dòng tế bào, kết hợp với kết quả hình
thái học trên tiêu bản nhuộm giemsa có thể phân loại thể bệnh bạch cầu cấp
theo tiêu chuẩn FAB.
7
Xét nghiệm miễn dịch:
Bằng kỹ thuật miễn dịch phát hiện các kháng nguyên dấu ấn trên màng các tế
bào blast (CD-Cluster of Differentiation) và đối chiếu với sự xuất hiện các CD này
trong quá trình biệt hóa và trưởng thành tế bào máu bình thường để biết bản chất
dòng và giai đoạn biệt hóa của tế bào trong bệnh bạch cầu cấp.
Nhóm dấu ấn CD thay đổi trong quá trình biệt hóa bạch cầu dòng tủy: Các
tế bào non thuộc dòng tủy sẽ phản ứng dương tính với các kháng nguyên
CD33 hoặc CD14.
Nhóm dấu ấn CD thay đổi trong quá trình biệt hóa bạch cầu lympho B:
Tế bào nguồn đầu dòng B: CD10, CD19;
Tế bào tiền lympho B: CD10, CD19, CD20;
Lympho B trưởng thành: CD19, CD20, CD21, CD22, CD23;
Tương bào: CD38.
Nhóm dấu ấn CD thay đổi trong quá trình biệt hóa bạch cầu lympho T:
Tế bào nguồn đầu dòng T: TdT, HLA;
Tế bào tiền lympho T: TdT, CD7, CD2, CD3;
Tế bào lympho T4: CD2, CD3, CD4;
Tế bào lympho T8: CD2, CD3, CD8.
Xét nghiệm về di truyền NST:
Xét nghiệm di truyền thường được dùng để chẩn đoán và tiên lượng bệnh.
Có một số bất thường nhiễm sắc thể phổ biến trong một số thể bạch cầu cấp
(chuyển đoạn, đảo đoạn,…), cụ thể như sau:
t(8;12) trong bạch cầu cấp M2;
t(15;17) trong bạch cầu cấp M3;
Inversion (inv) 16 trong bạch cầu cấp M4Eo;
t(9;22) trong bạch cầu cấp dòng lympho.
8
1.3. Tình hình nghiên cứu trên thế giới về nhuộm hóa học tế bào
Nhuộm hóa học tế bào từ lâu đã trở thành đối tượng được các nhà khoa học
tập trung nghiên cứu phát triển các kỹ thuật nhằm phát hiện các enzym cũng như
các chất chuyển hóa có trong nội bào tế bào. Năm 1885, Ehrlich là người đầu tiên
nhuộm enzym cytochrom oxidaza trong các mô tươi bằng phản ứng "Nadi" giữa
-naphtol và dimethyl-p-phenylethylendiamine và có thể quan sát được trên kính
hiển vi. Neukirch (1910) giới thiệu kỹ thuật nhuộm phát hiện các glycogen trong
các bạch cầu trung tính bằng phẩm màu carmin theo phương pháp Best [31, 40].
Năm 1947, Bailllif và Kimbrough ứng dụng dùng Sudan B nhuộm hạt mỡ bạch cầu
để phân biệt dòng tuỷ và các dòng khác [31, 40]. Đầu những năm 50 của thế kỷ XX,
sự phát triển mạnh mẽ của các loại phẩm màu azo đã giúp các nhà nghiên cứu đưa
các tiến bộ trong ngành hóa màu vào ứng dụng nhuộm hóa học tế bào [30, 32, 51].
Năm 1953, Gomori là người đầu tiên phát triển kỹ thuật nhuộm esteraza đặc hiệu
bạch cầu người sử dụng naphtol AS-D cloaxetat làm cơ chất [55]. Việc phối hợp với
các công nghệ khác như kỹ thuật kháng thể đơn dòng và các phương pháp phân tích
dòng chảy đã cho phép tự động hóa đạt kết quả tin cậy cao [45]. Phương pháp hình
thái học-nhuộm hóa học tế bào cùng với miễn dịch và di truyền được ứng dụng rộng
rãi trong chuyên ngành Huyết học để phân loại thể bệnh bạch cầu cấp theo tiêu
chuẩn FAB và tiêu chuẩn WHO [28, 32, 34, 49]. Hiện nay, trên thế giới thường sử
dụng phổ biến 8 kỹ thuật nhuộm hóa học tế bào như sau:
1.3.1. Kỹ thuật nhuộm Periodic-Axit Schiff (PAS)
Phương pháp dựa trên nguyên lý của phản ứng hóa học gồm hai giai đoạn:
Giai đoạn 1: Axit periodic oxi hóa glycogen trong tế bào thành diandehit
theo hình 1.1:
HO
R1
+
1-2
Glycol
R2
R1 CHO
HIO4
+
R2 CHO
OH
Diandehit
Hình 1.1. Glycogen bị oxi hóa bởi axit periodic thành diandehit
9
Ghi chú: R1, R2 là các gốc: amin (-RNH2) hoặc alkyl amino thế (-RNHR')
Giai đoạn 2: Diandehit tạo thành tham gia vào phản ứng nhuộm hoàn nguyên
bằng thuốc thử Schiff thể hiện trên hình 1.2:
NH2
HO2 SN
NH
SO 3 H
+
NSO2 (OH)HCR
2R - CHO
NSO2 (OH)HCR
NSO2 H
Thuốc thử Schiff
Phẩm màu quinoit
Hình 1.2. Diandehit tác dụng với thuốc thử Schiff tạo phẩm màu Quinoit
Như vậy, về mặt bản chất đây là một phản ứng nhuộm hoàn nguyên nhằm
bộc lộ glycogen có trong nguyên sinh chất của tế bào. Kết quả dương tính khi có
màu đỏ trên nguyên sinh chất của tế bào nghĩa là có glycogen và ngược lại.
Phản ứng PAS thường dương tính đối với bạch cầu ung thư dòng lympho, tế
bào càng trưởng thành thì mức độ dương tính càng mạnh. Các tế bào monoxit và
lymphoxít bình thường có độ dương tính rất thấp. Các dòng tế bào khác như dòng
tủy, mẫu tiểu cầu, tiểu cầu, tương bào dương tính dạng lan tỏa, còn tế bào bạch cầu
ưa axit, bazơ và dòng hồng cầu thì gần như âm tính. Những tính chất khác nhau đó
là cơ sở của kỹ thuật nhuộm hóa học bạch cầu để phân biệt các dòng tế bào và xếp
loại thể bệnh bạch cầu cấp theo tiêu chuẩn FAB [27, 28].
1.3.2. Kỹ thuật nhuộm peroxidaza (PER)
Cơ chế của phản ứng nhuộm peroxidaza đi qua hai giai đoạn thể hiện trên
hình 1.3 và 1.4 [29, 46]:
H2 O2
Peroxydaza
10
H2O + O:
Hình 1.3. H2O2 bị khử do xúc tác của peroxidaza tạo oxi nguyên tử
H2N
NH2
O
NH
HN
Benzidin
Di-imin diphenyl
Hình 1.4. Oxi nguyên tử ôxi hóa benzidin thành di-imin diphenyl.
Dưới xúc tác của peroxidaza là một enzym oxi hóa khử, nước ôxi già bị khử
thành nước và oxi nguyên tử, oxi nguyên tử có tính oxi hóa mạnh đã oxi hóa
benzidin thành 2-diimin diphenyl có màu vàng nâu. Nếu trên nguyên sinh chất của
tế bào có màu vàng nâu chứng tỏ có mặt của peroxidaza.
Peroxidaza dương tính đối với các tế bào dòng tủy, dương tính nhẹ với dòng
mono; âm tính với dòng lymphoxít, dòng hồng cầu và tiểu cầu.
1.3.3. Kỹ thuật nhuộm sudan B
Cơ chế của các phản ứng nhuộm rất khác nhau gồm khuếch tán vật lí đơn
thuần hoặc liên kết hóa học trực tiếp. Trong các loại thuốc nhuộm, sudan là một
nhóm phẩm nhuộm được ưa chuộng nhuộm lipit từ vàng (Sudan III) đến đen
(Sudan B).
Đối với máu ngoại vi, phản ứng nhuộm sudan B cho kết quả bạch cầu hạt
dương tính mạnh, monoxit dương tính yếu, lymphoxit và hồng cầu âm tính. Trong
tủy xương bình thường, các tế bào dòng tủy dương tính từ tiền tủy bào đến tế bào
trưởng thành, dòng mono chỉ dương tính ở các tế bào trưởng thành; mẫu tiểu cầu và
tiểu cầu âm tính. Trong nhiều trường hợp của bệnh bạch cầu cấp có thể phân biệt
tương đối rõ dòng tủy và các dòng tế bào khác bằng kết quả nhuộm Sudan B. Kết
quả dương tính Sudan B của mẫu bệnh phẩm thường cũng cho kết quả dương tính
với kỹ thuật nhuộm Peroxidaza. Chính vì vậy kết quả nhuộm Sudan B là một trong
những tiêu chuẩn được ứng dụng phân loại thể bệnh trong bệnh bạch cầu cấp theo
tiêu chuẩn FAB [28].
11
- Xem thêm -
.DOC 
92 
272 
73 
