Tài liệu Loxemi cấp

L¬-xª-mi cÊp §Þnh nghÜa • L¬ xª mi (LXM) cÊp lµ mét nhãm bÖnh m¸u ¸c tÝnh. §Æc tr-ng cña bÖnh lµ sù t¨ng sinh mét lo¹i tÕ bµo non ch-a biÖt ho¸ hoÆc biÖt ho¸ rÊt Ýt (tÕ bµo blast), nguån gèc t¹i tuû x-¬ng. Sù t¨ng sinh vµ tÝch luü c¸c tÕ bµo c¸c tÕ bµo ¸c tÝnh sÏ dÉn ®Õn hai hËu qu¶: • Sinh m¸u b×nh th-êng bÞ gi¶m sót g©y nªn t×nh tr¹ng suy tuû x-¬ng dÉn ®Õn thiÕu m¸u, nhiÔm trïng vµ ch¶y m¸u; • C¸c tÕ bµo ¸c tÝnh lan trµn ra m¸u, th©m ngÊm vµo c¸c c¬ quan lµm t¨ng thÓ tÝch c¸c c¬ quan nh- gan, l¸ch, h¹ch to, ph× ®¹i lîi, ®au x-¬ng. Nguyªn nh©n • Tia x¹: Tia x¹ cã thÓ g©y tæn th-¬ng vËt liÖu di truyÒn hoÆc g©y suy gi¶m miÔn dÞch. VÝ dô: tû lÖ m¾c LXM cÊp cao h¬n sau c¸c vô næ h¹t nh©n hoÆc ë nhãm ng-êi ®-îc ®iÒu trÞ b»ng tia x¹ ... • Ho¸ chÊt: nhãm Benzen, c¸c t¸c nh©n alkyl ho¸. • Virus: Virus HTLV1, HTLV2 cã thÓ g©y LXM tÕ bµo T ë ng-êi. • YÕu tè di truyÒn: cã mét sè bÖnh di truyÒn lµm t¨ng nguy c¬ m¾c LXM cÊp: bÖnh Down, thiÕu m¸u Fanconi, c¸c bÖnh thiÕu hôt miÔn dÞch bÈm sinh. TriÖu chøng l©m sµng Héi chøng suy tuû x-¬ng • Héi chøng thiÕu m¸u: x¶y ra nhanh, nÆng dÇn víi c¸c biÓu hiÖn da xanh, mÖt mái, hoa m¾t chãng mÆt, nhÞp tim nhanh. Th-êng kh«ng c©n xøng víi t×nh tr¹ng xuÊt huyÕt. • Héi chøng xuÊt huyÕt: xuÊt huyÕt tù nhiªn, hay gÆp ë da - niªm m¹c (chÊm, nèt, ®¸m, m¶ng xuÊt huyÕt, ch¶y m¸u mòi, ch¶y m¸u ch©n r¨ng …) cã thÓ ë c¸c t¹ng (xuÊt huyÕt ®-êng tiªu ho¸, tiÕt niÖu, tö cung, n·o - mµng n·o ...). • Héi chøng nhiÔm trïng: Sèt, viªm loÐt miÖng häng, viªm phæi, nhiÔm trïng da ... TriÖu chøng l©m sµng • Héi chøng th©m nhiÔm: Gan to, l¸ch to, h¹ch to, ph× ®¹i lîi , th©m nhiÔm da, ®au x-¬ng ... • Toµn tr¹ng chung: mÖt mái gµy sót, suy sôp nhanh. XÐt nghiÖm M¸u ngo¹i vi • ThiÕu m¸u b×nh s¾c, hång cÇu b×nh th-êng, hång cÇu l-íi gi¶m. • B¹ch cÇu: sè l-îng b¹ch cÇu th-êng t¨ng, nh-ng cã thÓ b×nh th-êng hoÆc gi¶m. • C«ng thøc b¹ch cÇu th-êng gÆp mét tû lÖ tÕ bµo blast. Tuy nhiªn mét sè tr-êng hîp sè l-îng b¹ch cÇu gi¶m nÆng cã thÓ kh«ng gÆp tÕ bµo blast ë m¸u ngo¹i vi. • TiÓu cÇu: sè l-îng gi¶m. XÐt nghiÖm Tuû ®å: • Tuû ®å lµ xÐt nghiÖm quyÕt ®Þnh chÈn ®o¸n: • Sè l-îng tÕ bµo tuû: th-êng t¨ng nh-ng cã thÓ b×nh th-êng , rÊt Ýt khi gi¶m. • T¨ng sinh tÕ bµo blast  20% tÕ bµo cã nh©n trong tuû x-¬ng. • C¸c dßng hång cÇu , b¹ch cÇu h¹t vµ mÉu tiÓu cÇu bÞ lÊn ¸t. Sinh thiÕt tuû x-¬ng: • ChØ ®Þnh trong tr-êng hîp chäc hót tuû thÊy tuû nghÌo tÕ bµo. Ho¸ häc tÕ bµo §Æc ®iÓm nhuém ho¸ häc tÕ bµo Dßng h¹t Dßng mono Peroxydase D-¬ng tÝnh D-¬ng tÝnh ¢m tÝnh yÕu ¢m tÝnh Soudan ®en B D-¬ng tÝnh D-¬ng tÝnh ¢m tÝnh yÕu ¢m tÝnh Esteraza kh«ng ®Æc hiÖu D-¬ng tÝnh D-¬ng tÝnh ¢m tÝnh ¢m tÝnh Esteraza kh«ng ®Æc hiÖu cã chÊt øc chÕ NaF D-¬ng tÝnh ¢m tÝnh ¢m tÝnh ¢m tÝnh PAS (Periodic- AcidSchiff) Thay ®æi (+ / -) D-¬ng tÝnh Thay ®æi (h¹t côc) (+ / -) Thay ®æi (+ / -) Dßng lympho Dßng hång cÇu DÊu Ên miÔn dÞch • Sö dông c¸c kh¸ng thÓ ®Æc hiÖu cho tõng lo¹i kh¸ng nguyªn mµng tÕ bµo. Ph¶n øng kh¸ng nguyªn - kh¸ng thÓ ®-îc ph¸t hiÖn trªn kÝnh hiÓn vi huúnh quang. • §Æc tr-ng vÒ miÔn dÞch cña c¸c dßng: • Dßng h¹t: CD13, CD15, CD 33: d-¬ng tÝnh CD14: ©m tÝnh. • Dßng mono: CD13, CD15, CD33: d-¬ng tÝnh CD14: d-¬ng tÝnh. • Dßng lympho: B lympho CD10, CD19 d-¬ng tÝnh. T lympho CD3, CD5 d-¬ng tÝnh. • Dßng mÉu tiÓu cÇu: CD41, CD61 d-¬ng tÝnh. Di truyÒn tÕ bµo • Ph©n tÝch c«ng thøc nhiÔm s¾c thÓ gióp cho chÈn ®o¸n vµ tiªn l-îng. • Mét sè bÊt th-êng nhiÔm s¾c thÓ hay gÆp h¬n trong mét sè thÓ LXM cÊp nh- sau: –t(8;12) trong LXM cÊp M2; –t(15;17) trong LXM cÊp M3; –inv 16 trong LXM cÊp M4Eo; –t(9;22) trong LXM cÊp dßng lympho. ChÈn ®o¸n ChÈn ®o¸n ph©n biÖt • Ph¶n øng gi¶ LXM: trong th-¬ng hµn, lao, nhiÔm khuÈn huyÕt; • NhiÔm trïng b¹ch cÇu mét nh©n; • K di c¨n tuû x-¬ng; • §a u tuû x-¬ng. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh • Dùa vµo triÖu chøng l©m sµng; • Dùa vµo triÖu chøng cËn l©m sµng: xÐt nghiÖm tuû ®å thÊy tÕ bµo blast  20% tÕ bµo cã nh©n trong tuû. ChÈn ®o¸n ChÈn ®o¸n thÓ bÖnh • §Ó ph©n lo¹i LXM cÊp ng-êi ta dùa vµo ph©n lo¹i FAB (ph©n lo¹i cña nhãm c¸c nhµ huyÕt häc Anh , Ph¸p , Mü) trong ®ã kÕt hîp c¸c tiªu chuÈn vÒ h×nh th¸i, ho¸ häc tÕ bµo. • Theo ph©n lo¹i FAB, LXM cÊp gåm 2 nhãm lín lµ LXM cÊp dßng tuû (AML) vµ LXM cÊp dßng lympho (ALL). • LXM cÊp dßng tuû gåm 8 thÓ (M0-M7) • LXM cÊp dßng lympho gåm 3 thÓ (L1-L3). • HiÖn nay chuyÓn sang sö dông ph©n lo¹i cña WHO §iÒu trÞ AML • Ph¸c ®å "3+7": – Daunorubicin 45 mg/m2 da/ngµy, ngµy 1 – 3. – Ara-C 100 mg/m2da/ngµy, ngµy 1 - 7. • Ph¸c ®å ADE: – Daunorubicin 45 mg/m2/da/ngµy, ngµy 1 - 3. – Ara-C 100 mg/m2da/ngµy, ngµy 1 - 7. – Etoposide 100 mg/m2da/ngµy ngµy 1 - 5. • Ph¸c ®å cytarabin liều cao: –Ara-C 3000 mg/m2da/12 giờ x 2 lần/ngày 1, 3, 5, 7. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ ALL ng-êi lín • §¸nh gi¸ møc ®é nguy c¬ • Lùa chän ph¸c ®å ®a hãa trÞ liÖu • LiÖu tr×nh ®iÒu trÞ: tÊn c«ng, cñng cè, dù phßng th©m nhiÔm hÖ thÇn kinh trung -¬ng, ®iÒu trÞ duy tr× • HiÖu qu¶: Tû lÖ lui bÖnh hoµn toµn (CR): 90%. Tû lÖ khái bÖnh: 25-40% §iÒu trÞ tÊn c«ng • Môc tiªu: ®¹t lui bÖnh hoµn toµn (CR) vÒ huyÕt häc (kh«ng cßn tÕ bµo blast trong m¸u vµ tuû x-¬ng (<5% blast trong tuû), håi phôc sinh m¸u b×nh th-êng • Thuèc ho¸ chÊt c¬ së: vincristin vµ prednisolon • C¸c ph¸c ®å hiÖn nay th-êng bæ sung thªm Lasparaginase vµ/hoÆc cyclophosphamid (vincristin, prednisolon, daunorubicin, asparaginase ± cyclophosphamid) §iÒu trÞ tÊn c«ng • Asparaginase cã c¬ chÕ t¸c ®éng t-¬ng ®èi ®Æc hiÖu trong ALL: lµ men cã nguån gèc tõ vi khuÈn, ph©n huû amino acid asparagin cã trong tuÇn hoµn. TÕ bµo ALL kh«ng cã kh¶ n¨ng tæng hîp asparagin do ®ã cÇn asparagin ngo¹i sinh ®Ó tæng hîp protein • Ph¸c ®å ®iÒu trÞ tÊn c«ng ALL liÒu tiªu chuÈn (theo nghiªn cøu ALL 05/93): –Prednisolon 60 mg/m2 ®-êng uèng ngµy 1-7 –Vincristin 2 mg ®-êng tÜnh m¹ch ngµy 1, 8, 15, 22 –Daunorubicin 45 mg/m2 ®-êng tÜnh m¹ch (truyÒn trong 30 phót) ngagy 1, 8, 15, 22 –L-asparaginase 5.000 IU/m2 ®-êng tÜnh m¹ch (truyÒn trong 30 phót) ngµy 15-28 §iÒu trÞ duy tr× • Ph¸c ®å th-êng dïng bao gåm 6-mercaptopurin hµng ngµy vµ methotrexate hµng tuÇn, phèi hîp víi c¸c ®ît ®iÒu trÞ b»ng vincristin vµ prednisolon • C¬ chÕ ®iÒu trÞ duy tr× lµ lµm tÕ bµo ung th- ph¬i nhiÔm l©u dµi víi thuèc, do ®ã cã thÓ tiªu diÖt c¸c dßng tÕ bµo ALL kh¸ng thuèc ph©n chia chËm cßn sãt l¹i. §iÒu trÞ duy tr× Ph¸c ®å ®iÒu trÞ duy tr× (theo nghiªn cøu ALL 05/93): • 6-mercaptopurin 60 mg/m2/ngµy uèng hµng ngµy • Methotrexate 20 mg/m2 uèng hµng tuÇn • §iÒu trÞ duy tr× kÐo dµi trong 2 n¨m §iÒu trÞ dù phßng th©m nhiÔm thÇn kinh trung -¬ng • Ph¸c ®å ®iÒu trÞ th-êng bao gåm ho¸ chÊt néi tuû (methotrexate, cytarabin) vµ/hoÆc tia x¹ sä n·o, ngay khi b¾t ®Çu ho¸ trÞ liÖu tÊn c«ng • Ph¸c ®å dù phßng th©m nhiÔm thÇn kinh trung -¬ng (theo nghiªn cøu ALL 05/93): –Methotrexate 15 mg tiªm tuû sèng ngµy 1 –Cytarabin 40 mg tiªm tuû sèng ngµy 1 –Dexamethason 4 mg tiªm tuû sèng ngµy 1 §iÒu trÞ hç trî • Chèng thiÕu m¸u, xuÊt huyÕt b»ng c¸c chÕ phÈm m¸u (khèi hång cÇu, khèi tiÓu cÇu). • Chèng nhiÔm trïng: –BÖnh nh©n ®-îc ®iÒu trÞ trong ®iÒu kiÖn v« trïng; –Dïng kh¸ng sinh phæ réng khi cã nhiÔm trïng; –Dïng c¸c yÕu tè m¸u nh- GM-CSF, G-CSF; • Chèng t¨ng acid uric: t¨ng c-êng bµi niÖu, kiÒm ho¸ n-íc tiÓu kÕt hîp víi dïng thuèc Allopurinol; • GhÐp tÕ bµo gèc t¹o m¸u