Tài liệu Khóa luận tốt nghiệp nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh điều trị trên trẻ em mắc viêm phổi tại khoa nhi bệnh viện bạch mai năm 2021

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ---------------- HỒ THỊ NGỌC THẢO NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ TRÊN TRẺ EM MẮC VIÊM PHỔI TẠI KHOA NHI - BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2021 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Hà Nội – 2022 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ---------------Người thực hiện: HỒ THỊ NGỌC THẢO NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ TRÊN TRẺ EM MẮC VIÊM PHỔI TẠI KHOA NHI - BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2021 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC (DƯỢC HỌC) Khóa : QH. 2017.Y Người hướng dẫn : 1. TS. Phạm Văn Đếm 2. ThS. Bùi Thị Xuân Hà Nội - 2022 LỜI CẢM ƠN Đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới người thầy, người cô đã trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp này: TS. Phạm Văn Đếm – Giảng viên Bộ môn Nhi và ThS. Bùi Thị Xuân – Giảng viên Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, Trường Đại học Y Dược - ĐHQGHN. Với sự quan tâm, dạy dỗ, chỉ bảo tận tình, chu đáo của thầy cô, đến nay tôi đã có thể hoàn thành khóa luận. Tôi xin trân trọng cảm ơn ban Giám đốc Trung tâm Nhi Khoa – Bệnh viện Bạch Mai và các cán bộ Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án – Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình thu thập số liệu thực hiện nghiên cứu khóa luận tốt nghiệp. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trường Đại học Y Dược – ĐHQGHN là những người sẵn sàng giúp đỡ, chia sẻ kiến thức, kinh nghiệm quý báu để tôi có thể hoàn thành tốt nhất khóa luận tốt nghiệp này. Với điều kiện thời gian cũng như kinh nghiệm còn hạn chế của một sinh viên, khóa luận này không thể tránh khỏi những thiếu sót. Tôi rất mong nhận được sự chỉ bảo, đóng góp ý kiến của các thầy cô để tôi có điều kiện bổ sung, hoàn thiện hơn khóa luận này cũng như thực hiện tốt hơn vai trò của một Dược sĩ khi ra trường. Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình và bạn bè, đã luôn tạo điều kiện, quan tâm, giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khoá luận tốt nghiệp. Hà Nội, ngày 05 tháng 06 năm 2022 Sinh viên Hồ Thị Ngọc Thảo DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BTS British Thoracic Society (Hội lồng ngực Anh) BV Bệnh viện BYT Bộ Y tế C2G Cephalosporin thế hệ 2 C3G Cephalosporin thế hệ 3 E. coli Escherichia coli GRF Mức độ lọc cầu thận IDSA Infectious Diseases Society of America (Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ) K. pneumoniae Klebsiella pneumoniae KS Kháng sinh M. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae MRSA Tụ cầu kháng methicilin P. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa RLLN Rút lõm lồng ngực S. pneumoniae Streptococus pneumoniae TB Tiêm bắp TM Tiêm tĩnh mạch U Uống VK Vi khuẩn VP Viêm phổi VPCĐ Viêm phổi cộng đồng VSV Vi sinh vật WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Các nghiên cứu gần đây về tác nhân gây bệnh trong VPCĐ trên trẻ em tại Việt Nam ..................................................................................................................... 5 Bảng 1.2. Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em .......................... 6 Bảng 1.3. Tóm tắt một số phác đồ điều trị VPCĐ ở trẻ em của các tổ chức chuyên môn trên thế giới ......................................................................................................... 9 Bảng 1.4. Phác đồ điều trị VPCĐ ở trẻ em dưới 5 tuổi theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của BYT 2015 ......................................... 11 Bảng 1.5. Phác đồ điều trị VPCĐ ở trẻ em 2 tháng đến 5 tuổi theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của BYT 2015 ................................................................................ 12 Bảng 2.1. Biến số nghiên cứu ................................................................................... 19 Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính của mẫu nghiên cứ .................................... 23 Bảng 3.2. Mức độ nặng của viêm phổi và đặc điểm bệnh lý mắc kèm của mẫu nghiên cứu ....................................................................................................................................... 24 Bảng 3.3. Đặc điểm xét nghiệm vi sinh trong mẫu nghiên cứu ................................ 25 Bảng 3.4. Mức độ nhạy cảm của các vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu ..................... 26 Bảng 3.5. Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi đến viện .................................... 27 Bảng 3.6. Tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu ...................... 28 Bảng 3.7. Các phác đồ kháng sinh ban đầu khi bệnh nhân mới nhập viện ............... 29 Bảng 3.8. Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh và lý do thay đổi............................. 30 Bảng 3.9. Độ dài đợt điều trị (ngày) và sử dụng kháng sinh .................................... 31 Bảng 3.10. Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi ........................................................... 32 Bảng 3.11. Sự phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu ........................ 33 Bảng 3.12. Phân tích liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường ...................................................................................... 34 Bảng 3.13. Phân tích liều dùng và nhịp đưa thuốc của kháng sinh trên bệnh nhân có suy giảm chức năng thận ........................................................................................... 35 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 2.1. Sơ đồ thu thập bệnh án nghiên cứu...................................................18 MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1 CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN....................................................................................3 1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM ..............................3 1.1.1. Định nghĩa viêm phổi cộng đồng ......................................................................3 1.1.2. Tình hình dịch tễ viêm phổi cộng đồng ở trẻ em ..............................................3 1.1.3. Nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em .............................................4 1.1.4. Phân loại viêm phổi cộng đồng ở trẻ em...........................................................6 1.2. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM ...........................................7 1.2.1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em ...........................................7 1.2.2. Cơ sở lựa chọn kháng sinh trong điểu trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em .........8 1.2.3. Các phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em .........................................9 1.2.3.1. Tóm tắt một số phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em của các tổ chức chuyên môn trên thế giới .................................................................................... 9 1.2.3.2. Tóm tắt một số phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại Việt Nam ................................................................................................................................... 11 1.3. TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TẠI VIỆT NAM .........13 1.4. GIỚI THIỆU VỀ KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI ................................15 1.4.1. Giới thiệu chung về bệnh viện ........................................................................15 1.4.2. Khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai .....................................................................16 CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................17 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...........................................................................17 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................17 2.1.2. Đối tượng tiếp cận ...........................................................................................17 2.2. THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM ...................................................................................17 2.2.1. Thời gian nghiên cứu ......................................................................................17 2.2.2. Địa điểm khảo sát ............................................................................................17 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................................18 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu .........................................................................................18 2.3.2. Phương pháp thu thập số liệu ..........................................................................18 2.3.3. Nội dung nghiên cứu .......................................................................................18 2.3.3.1. Khảo sát đặc điểm của mẫu nghiên cứu ....................................................... 18 2.3.3.2. Mô tả tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trong mẫu nghiên cứu ................................................................................................................. 19 2.3.3.3. Phân tích sự phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trong mẫu nghiên cứu....................................................................................... 19 2.3.4. Biến số nghiên cứu ..........................................................................................19 2.3.5. Một số tiêu chuẩn được sử dụng để phân tích kết quả nghiên cứu .................21 2.3.6. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ..........................................................22 CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ ........................................................................................23 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ...........................................23 3.1.1. Tỷ lệ lứa tuổi và giới tính trong bệnh viên phổi .............................................23 3.1.2. Mức độ nặng của viêm phổi và bệnh mắc kèm ở bệnh nhân viêm phổi .........23 3.1.3. Đặc điểm xét nghiệm vi sinh trong mẫu nghiên cứu ......................................24 3.1.3.1. Đặc điểm xét nghiệm vi sinh........................................................................ 24 3.1.3.2. Mức độ nhạy cảm của các vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu ......................... 26 3.2. MÔ TẢ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ...............................................................................................27 3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện .........................27 3.2.2. Tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu.............................28 3.2.3. Các phác đồ điều trị ban đầu khi bệnh nhân mới nhập viện ...........................29 3.2.4. Đặc điểm sử dụng phác đồ thay thế trong quá trình điều trị ...........................30 3.2.5. Độ dài của đợt điều trị và sử dụng kháng sinh ................................................31 3.2.6. Hiệu quả điều trị ..............................................................................................32 3.3. PHÂN TÍCH SỰ PHÙ HỢP TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU .............................................................32 3.3.1. Phân tích về sự phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu ............32 3.3.2. Phân tích sự phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân nhi có chức năng thận bình thường ....................................................................................34 3.3.3. Phân tích sự phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân nhi có chức năng thận suy giảm ........................................................................................35 CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN .....................................................................................36 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN VÀ VI KHUẨN GÂY BỆNH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ..........................................................................................................36 4.1.1. Về ảnh hưởng của lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi .......................36 4.1.2. Đặc điểm bệnh lý ............................................................................................37 4.1.2.1. Mức độ nặng của bệnh viêm phổi trong mẫu nghiên cứu ............................ 37 4.1.2.2. Bệnh mắc kèm .............................................................................................. 37 4.1.3. Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong mẫu nghiên cứu.......................................38 4.1.3.1. Đặc điểm xét nghiệm vi sinh........................................................................ 38 4.1.3.2. Mức độ nhạy cảm các vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu ............................... 39 4.2. MÔ TẢ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ...............................................................................................39 4.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện .........................39 4.2.2. Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu......................................40 4.2.3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu ...........................................................41 4.2.4. Phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị .........................................................42 4.2.5. Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh ................................................................43 4.3. PHÂN TÍCH SỰ PHÙ HỢP TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VPCĐ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU .............................................................44 4.3.1. Phân tích về sự phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu ............44 4.3.2. Phân tích sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường ........................................................................45 4.3.3. Phân tích sự phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc kháng sinh trên bệnh nhân nhi có chức năng thận suy giảm ........................................................................................46 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ....................................................................................47 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC MỞ ĐẦU Viêm phổi là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO) có khoảng 15% trẻ em dưới 5 tuổi tử vong do viêm phổi năm 2017 [42]. Cứ 39 giây lại có 1 trẻ em chết vì viêm phổi [40]. Việt Nam được xếp vào 1 trong 15 nước có số ca viêm phổi mắc mới hàng năm cao nhất trên thế giới, ước tính khoảng 2,9 triệu ca một năm và tỷ suất gặp viêm phổi là khoảng 0,35 đợt/trẻ/năm [38]. Ở Việt Nam, theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em [9]. Nguyên nhân gây viêm phổi bao gồm vi khuẩn, virus, kí sinh trùng, nấm… Theo thống kê của WHO, các nhóm căn nguyên này thay đổi theo độ tuổi. Ở trẻ lớn thường gặp viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, đại diện là Mycoplasma pneumoniae, trong khi đó Streptococcus pneumonia là nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em dưới 5 tuổi. Ở các nước đang phát triển, vi khuẩn là căn nguyên gây bệnh phổ biến nhất, thường gặp là S.pneumoniae, H.influenzae,.. [42]. Do vậy, kháng sinh đóng vai trò quan trọng và không thể thiếu trong điều trị viêm phổi. Tuy nhiên, ngày nay việc sử dụng không đúng nguyên tắc, lạm dụng kháng sinh đã và đang làm gia tăng các vi khuẩn kháng thuốc và làm giảm hiệu quả trong điều trị. Việc phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay đóng vai trò quan trọng trong việc xây dựng và thực hiện chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hiệu quả, hợp lý, cũng chính là giải pháp nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em. Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện tuyến trung ương có quy mô lớn nhất tại khu vực miền Bắc, Khoa Nhi có nhiệm vụ khám chữa bệnh cho tất cả trẻ em dưới 15 tuổi từ tất cả các bệnh viện tuyến trước chuyển đến. Là một bệnh viện trung ương tuyến đầu, bệnh viện Bạch Mai đặc biệt quan tâm đến việc sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu quả. Hưởng ứng theo lời kêu gọi của Tổ chức Y tế Thế giới “Không hành động hôm nay, ngày mai không có thuốc chữa” và “Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2020” của Bộ Y tế, bệnh viện đề cao việc tối ưu hóa trong lựa chọn sử dụng kháng sinh điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, đặc biệt bệnh có tần suất mắc cao như viêm phổi. Với hi vọng cung cấp được dữ liệu thực tế về vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em tại Khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai, từ đó góp phần vào việc lựa chọn và sử dụng kháng 1 sinh an toàn, hợp lý, hiệu quả, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh điều trị trên trẻ em mắc viêm phổi tại Khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai năm 2021” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai năm 2021. 2. Phân tích sự phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai năm 2021. 2 CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1.1. TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 1.1.1. Định nghĩa viêm phổi cộng đồng Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính lan toả cả phế nang, mô kẽ và phế quản, có thể một hoặc hai bên phổi. Viêm phổi cộng đồng (community acquired pneumonia): viêm phổi mắc phải ở cộng đồng hoặc 48 giờ đầu nằm viện [3]. 1.1.2. Tình hình dịch tễ viêm phổi cộng đồng ở trẻ em Viêm phổi là một trong những bệnh lý đường hô hấp thường gặp nhất, đặc biệt đối với trẻ em, những đối tượng có hệ miễn dịch kém. Bệnh hay gặp nhiều nhất vào những tháng mùa đông và trong những mùa dịch cúm. Số liệu thống kê của WHO năm 2015 cho thấy viêm phổi đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong trên trẻ 1-59 tháng tuổi, chiếm 12,8% các trường hợp, chỉ sau biến chứng của đẻ non [34]. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất tại những nước đang phát triển ở Đông Nam Á và Châu Phi [38], cụ thể nước có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất là Ấn Độ (43 triệu lượt), tiếp đến Trung Quốc (21 triệu lượt), Pakistan (10 triệu lượt) [37], kéo theo tỉ lệ tử vong do viêm phổi ở các khu vực này cao nhất trên thế giới. Do vậy, tỉ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ em có mối liên hệ chặt chẽ với các yếu tố liên quan đến nghèo đói như thiếu dinh dưỡng, thiếu nước uống, ô nhiễm không khí trong nhà và ngoài trời cũng như không được tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Ở Việt Nam theo thống kê của các cơ sở y tế viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em. Theo thống kê của chương trình phòng chống viêm phổi, trung bình mỗi năm 1 đứa trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp 3-5 lần, trong đó khoảng 1-2 lần viêm phổi [9]. Việt Nam được xếp vào 1 trong 15 nước có số ca viêm phổi mắc mới hàng năm cao nhất trên thế giới, ước tính khoảng 2,9 triệu ca một năm [39], và tỷ suất gặp viêm phổi là khoảng 0,35 đợt/trẻ/năm [38]. Năm 2012, theo thống kê của UNICEF, mặc dù ở nước ta tỉ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi giảm đáng kể, từ 51 em trên 1000 ca đẻ sống năm 1990 xuống còn 23 em trên 1000 năm 2010 nhưng viêm phổi vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, chiếm 12% tổng số trẻ em dưới 5 tuổi [26, 27]. 3 1.1.3. Nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em VPCĐ trẻ em có thể xuất phát từ nhiều nhóm căn nguyên, bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm, trong đó nguyên nhân thường gặp nhất là vi khuẩn. Đường xâm nhập của những tác nhân gây viêm phổi phần lớn qua đường hô hấp như: viêm mũi, viêm họng, viêm VA, viêm amidan hoặc qua đường máu như trẻ bị mụn nhọt ở da, chốc lở… Theo thống kê của WHO, các nhóm căn nguyên thay đổi theo độ tuổi, trong đó vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae. Đây là nguyên nhân gây khoảng 1/3 trường hợp viêm phổi trên trẻ nhỏ hơn 2 tuổi. Tiếp đến là Haemophilus influenzae (10-30% trường hợp), sau đó là các loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens...). Ở trẻ nhỏ hơn 2 tháng tuổi, VPCĐ còn có thể do các vi khuẩn Gram âm đường ruột như Klebsiella pneumoniae, E.coli, Proteus,…Ở trẻ lớn hơn 5 tuổi, cần lưu ý đến nhóm vi khuẩn không điển hình bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae, Legionella pneumophila,…,[4, 36] . Bên cạnh đó, VPCĐ cũng có thể do tác nhân virus. Những virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp (Respiratory Syncitral virus), sau đó là các virus cúm A, B, á cúm Adenovirrus, Metapneumovirus. Các virus khác có liên quan đến viêm phổi trẻ em bao gồm rhinovirus, herpes simplex virus, enteroviruses, human bocavirus và mới xuất hiện gần đây là coronavirus (Covid-19) [31]. Virus là nguyên nhân trong 30-67% trường hợp viêm phổi cộng đồng trên trẻ nhỏ và thường gặp ở nhóm trẻ nhỏ hơn 1 tuổi hơn so với nhóm trẻ lớn hơn 2 tuổi [4, 36]. Một nhóm tác nhân ít gặp hơn là các ký sinh trùng như Pneumocytis carinii, Toxoplasma, Histoplasma,…và một số loại nấm như Candida spp…[44] Tại Việt Nam, nhiều nhóm tác giả đã tiến hành các nghiên cứu nhằm xác định căn nguyên gây bệnh chủ yếu trên trẻ em (Bảng 1.1). Các kết quả này đều thống nhất với báo cáo của WHO về chủng loại các tác nhân chính gây viêm phổi cộng đồng trẻ em phân theo độ tuổi bao gồm S. pneumoniae, H.influenzae, E.coli…, cộng thêm các tác nhân virus trên trẻ nhỏ, và các tác nhân không điển hình bao gồm M. pneumoniae, C. pneumoniae trên trẻ lớn hơn. Tỷ lệ từng chủng loại dao động theo từng nghiên cứu do sự khác biệt của nhóm đối tượng nghiên cứu và địa bàn nghiên cứu. 4 Bảng 1.1. Các nghiên cứu gần đây về tác nhân gây bệnh trong VPCĐ trên trẻ em tại Việt Nam Nhóm tác giả Đối tượng nghiên cứu Địa điểm, thời gian nghiên cứu Số kết quả dương tính/ Số xét Bệnh phẩm VSV gây bệnh xác định được nghiệm VSV Đào Minh Trẻ 1 tháng đến Khoa Hô 1876 / hấp BV Nhi Dịch tỵ hầu/ Các loại virus 59,70%, Tuấn 15 tuổi Trung ương dịch rửa S.pneumoniae và cộng sự [24]. viêm phổi 5/20125/2013 phế quản phế nang/ 10,39%, H.influenzae 7,09%, E.coli 2,40%,… dịch nội khí quản Phạm Trẻ 12 Khoa Hô Thu tháng - 15 Hiền và cộng tuổi viêm phổi 383 ca đơn Dịch tỵ M.pneumoniae hấp BV Nhi nhiễm và hầu và 26,3%; Trung ương đồng nhiễm (53%)/722 7/2010- máu S.pneumoniae 9,14%, H.influenzae 3/2012 sự [13]. Lê Thị Hồng Hanh và cộng sự [11]. 5,67%, C.pneumoniae 3,74%, các loại virus 16%,… Trẻ 2- 15 tuổi viêm phổi thùy Khoa Hô 76/120 hấp BV Nhi (63,33%) Trung ương (8/20127/2013) 5 - M.pneumoniae 36,67%, S.pneumoniae 18,33%, H.influenzae 7,50%, Cúm A 0,83%. Quách Trẻ 2 tháng Khoa Nội 34/159 Dịch khí S.pneumoniae Ngọc Ngân và - 5 tuổi VPCĐ (21,30%) quản (hút qua đường 47,1%, S.aureus 20,6%,M.catarrh alis 14,7%, mũi) H.influenzae tổng hợp BV Nhi đồng Cần cộng Thơ sự [17]. (1- 3/2013) 8,8%,… Huỳnh Trẻ 2- 59 Khoa Hô 30/180 Văn Tường và cộng tháng VPCĐ nặng hấp BV Nhi (16,6%) đồng 1 (11/201004/2011) Dịch S.pneumoniae khí quản (hút qua đường mũi) 23,3%, H.influenzae 20%, E.coli 16,6%, sự [25]. M.morganii 13,3%,… 1.1.4. Phân loại viêm phổi cộng đồng ở trẻ em Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới, viêm phổi được phân loại theo mức độ nặng như sau [4]: Bảng 1.2. Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em Đặc điểm Viêm phổi nhẹ Viêm phổi nặng Viêm phổi rất nặng Ho Có Có Có Sốt Có Có Có Nhanh hoặc khó Nhanh hoặc khó Thở rít khi nằm thở nhẹ thở yên Uống Uống được Uống được Không uống được Tiếng ran Ran ẩm hoặc không Ran ẩm hoặc không Ran ẩm nhỏ hạt, rì rào phế nang Rút lõm lồng ngực Không Có Có Phập phồng cánh mũi Không Có Có Thở 6 Có thể tím tái Tím tái Không Co giật hoặc hôn mê Không Không Có Trạng thái Kích thích nhẹ Kích thích nhiều Ngủ li bì, suy dinh dưỡng nặng nhẹ Tím tái nặng Lưu ý: Đối với trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi tất cả các trường hợp viêm phổi ở lứa tuổi đều là nặng và phải vào bệnh viện để điều trị và theo dõi. 1.2. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 1.2.1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2015 [3], việc điều trị viêm phổi cộng đồng sẽ phụ thuộc vào từng nguyên nhân và mức độ nặng của bệnh. Điều trị dựa trên các nguyên tắc: - Điều trị triệu chứng: chống suy hô hấp; chống mất nước, rối loạn điện giải; đảm bảo thân nhiệt; đảm bảo dinh dưỡng; các điều trị hỗ trợ. - Làm thông thoáng đường thở bằng cách hút đờm dãi, nằm đầu cao, nới rộng quần áo. Cho thở oxy khi trẻ có biểu hiện suy thở. - Dùng thuốc hạ sốt, làm mát. - Cân bằng nước, điện giải. - Chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi hợp lý. - Điều trị biến chứng viêm phổi nếu có [6]. - Điều trị nguyên nhân: lựa chọn kháng sinh phù hợp. Về nguyên tắc viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng. Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác. Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do vi khuẩn. Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em [4] . 7 Ban đầu thường dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, sau khi xác định được nguyên nhân gây bệnh bằng các phương pháp vi sinh tin cậy sẽ thay đổi kháng sinh cần thiết tác dụng trực tiếp trên vi khuẩn gây bệnh. 1.2.2. Cơ sở lựa chọn kháng sinh trong điểu trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp. Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng. Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu. Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định thích hợp. − Theo tuổi và nguyên nhân: + Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là liên cầu nhóm B, tụ cầu, vi khuẩn Gram-âm, S.pneumoniae và H.influenzae. + Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là S.pneumonia và H.influenzae. + Trẻ trên 5 tuổi ngoài S.pneumoniae và H.influenzae còn có thêm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila.... − Theo tình trạng miễn dịch: Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải đặc biệt là trẻ bị HIV - AIDS thường bị viêm phổi do ký sinh trùng như Pneumocystis carnii., Toxoplasma, do nấm như Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virus như Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn như S.aureus, các vi khuẩn Gram âm và Legionella spp. - Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh: Các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú, khônguống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng suy dinh dưỡng nặng...) thường là do các vi khuẩn Gram-âm hoặc tụ cầu nhiều hơn là do phế cầu và H. influenzae. - Theo mức độ kháng thuốc: Ở Việt Nam tình hình kháng kháng sinh của ba vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em đã được tổng hợp như trong phụ lục 2. Mặc dù nghiên cứu trong phòng xét nghiệm thì tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi 8 khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em là khá cao, nhưng trong thực tế lâm sàng nghiên cứu y học bằng chứng thì một số kháng sinh như penicilin, ampicilin, gentamicin và chloramphenicol...vẫn có tác dụng trong điều trị VPCĐ, kể cả co-trimoxazol. Vì vậy các thầy thuốc cần phân tích các đặc điểm nói trên để lựa chọn kháng sinh phù hợp [4]. 1.2.3. Các phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 1.2.3.1. Tóm tắt một số phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em của các tổ chức chuyên môn trên thế giới Bảng 1.3. Tóm tắt một số phác đồ điều trị VPCĐ ở trẻ em của các tổ chức chuyên môn trên thế giới Phác đồ Tổ chức y tế thế giới (WHO) – 2014 [43] Viêm phổi Viêm phổi nặng - Trẻ thở nhanh không RLLN - Trẻ 2-59 tháng viêm phổi hoặc các dấu hiệu nguy hiểm nặng: ampicilin (TM) hoặc khác: amoxicillin đường uống. penicilin (TM) + gentamicin (TM). - Trẻ 2-59 tháng có RLLN: THAY THẾ: ceftriaxon. amoxicilin (U). - Ưu tiên sử dụng kháng sinh đường uống, kể cả viêm phổi nặng. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban đầu trong điều trị VPCĐ trẻ em của Hội lồng ngực Anh 2011 (BTS) [31] - Lựa chọn ban đầu: amoxicillin (U) có thể thay thế bằng coamoxiclav, cefaclor, erythromycin, azithromycin và clarithromycin. - Không đáp ứng với phác đồ ban đầu hoặc trẻ nghi ngờ nhiễm M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae hoặc VP rất nặng: + Macrolid - VP mắc kèm cúm: amoxicillin + acid clavulanic - Kháng sinh tiêm chỉ nên sử dụng khi trẻ không thể dung nạp bằng đường uống, trẻ bị nôn, trẻ có dấu hiệu nhiễm trùng máu hoặc có biến chứng viêm phổi. Lựa chọn kháng sinh tiêm: amoxicillin, coamoxiclav, cefuroxim, cefotaxim hoặc ceftriaxone. Cân nhắc chuyển sang đường uống khi triệu chứng lâm sàng được cải thiện. 9 - Bệnh nhân ngoại trú viêm phổi thùy/viêm phế quản phổi: amoxicillin (U). - Bệnh nhân nội trú không có dấu hiệu đe dọa tính mạng: ampicilin (TM). Hội Nhi khoa Canada 2015 [33] – - Bệnh nhân suy hô hấp hoặc shock nhiễm khuẩn: Cephalosporin thế hệ 3. - H. influlenzae sinh betalactamse hoặc phế cầu kháng penicilin: ceftriaxon hoặc cefotaxim. - Khi tổn thương nhiều thùy hoặc xuất hiện túi khí thành mỏng: Vancomycin và xuống thang từ ampicilin xuống amoxicillin (U). - Nếu có mủ màng phổi do S.aureus: vancomycin. - Nếu có S.pneumoniae trong máu hoặc dịch tiết hô hấp nhạy cảm với penicilin: ampicilin hoặc penicilin (TM), sau đó dùng amoxicillin (U). - M. pneumoniae và C. pneumoniae: azithromycin; trẻ  8 tuổi: doxycyclin Đặc điểm BN Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ BN đã được tiêm phòng H.influenzae type b và S.pneumoniae. Phế cầu kháng penicillin với tỷ lệ thấp. VP do vi khuẩn VP không điển hình Ampicillin hoặc penicillin G; với nhiễm trùng nặng Azithromycin (kết hợp với 1 kháng sinh β- thay thế bằng ceftriaxon hoặc cefotaxim, kết hợp lactam nếu không chắc chắn bệnh nhân viêm phổi với vancomycin hoặc clindamycin nếu nghi ngờ mắc MRSA. không điển hình. Thay thế bằng clarithromycin 10 - PIDSA Bệnh nhân chưa Ceftriaxon hoặc (2011) [29]. được tiêm phòng H.influenzae type b và S.pneumoniae. erythromycin (trẻ cefotaxim; Thay thế bằng levofloxacin, kết > 7 tuổi) hoặc hợp với vancomycin/ levofloxacin (cho clindamycin nếu nghi trẻ đã trưởng thành hoặc không ngờ mắc MRSA. Phế cầu kháng penicillin với tỷ lệ cao. hoặc dung nạp macrolid). 1.2.3.2. Tóm tắt một số phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em tại Việt Nam Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế (2015) [2, 3] Bảng 1.4. Phác đồ điều trị VPCĐ ở trẻ em dưới 5 tuổi theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của BYT 2015 Uống một trong các kháng sinh sau: + Amoxicillin 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần. Viêm phổi + Amoxicillin – clavulanic 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần. Thời gian điều trị 5 ngày. + Nếu trẻ dị ứng với nhóm Beta – lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thì dùng nhóm Macrolid: (Azithromycin, Clarithromycin; Erythromycin). Kháng sinh lựa chọn ban đầu thuộc nhóm Penicilline A kết hợp một thuốc thuộc nhóm Aminosid. Lựa chọn: Viêm - Ampicillin 200mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm cách phổi mỗi 6 giờ. Hoặc: Amoxicillin-clavulanic 90mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, tiêm nặng tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp cách mỗi 8 giờ. - Kết hợp với Gentamicin 7,5mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm 30 phút hoặc tiêm bắp một lần. Có thể thay thế bằng Amikacin 15mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp. 11