Tài liệu Khẩu phần ăn thực tế của phụ nữ mang thai tại 2 xã thuộc huyện kim bảng, tỉnh hà nam năm 2012

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sức khỏe của phụ nữ và trẻ em là mối quan tâm hàng đầu của các quốc gia không chỉ bởi tầm quan trọng của vấn đề mà còn bởi sức ảnh hưởng lâu dài đến sức khỏe của cộng đồng trong nhiều thế hệ. Chính vì vậy mà chăm sóc phụ nữ mang thai (PNMT) nhằm tạo ra kết quả thai nghén tốt nhất có thể được là một chiến lược can thiệp có tính chất sớm và dài hạn. Tưởng chừng đơn giản nhưng đây vẫn là những vấn đề mà bất cứ xã hội nào cũng quan tâm và đến tận đầu của thế kỷ 21, nhiều phụ nữ vẫn phải đối mặt với những khó khăn trở ngại khi mang thai và sinh nở, và những đứa trẻ vẫn có nguy cơ bị suy dinh dưỡng (SDD) thậm chí trước lúc chào đời , . Trong năm 2010 ước tính trên thế giới có khoảng 287000 bà mẹ qua đời, chủ yếu là ở các nước đang phát triển. 99 % của tất cả các trường hợp tử vong mẹ xảy ra ở các nước đang phát triển. Tỷ lệ tử vong mẹ cao hơn ở phụ nữ sống ở nông thôn và các cộng đồng nghèo . Do đó cải thiện sức khỏe bà mẹ là một trong tám mục tiêu phát triển thiên nhiên kỷ được Liên hợp quốc thông qua, trong đó có vấn đề chăm sóc dinh dưỡng (CSDD) cho phụ nữ mang thai . Ở Việt Nam một trong những mục tiêu của chiến lược quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2011 – 2020 và tầm nhìn đến năm 2030 là cải thiện dinh dưỡng cho bà mẹ và trẻ em và cải thiện vi chất dinh dưỡng đang được quan tâm hàng đầu . Bởi đây là hai đối tượng chiếm số đông trong xã hội (60 - 70% dân số), nếu như sức khỏe bà mẹ và trẻ em được nâng cao thì có ý nghĩa sức khỏe của toàn xã hội được bảo vệ . Chính vì vậy mà vấn đề CSDD cho PNMT được quan tâm nhiều hơn nhưng ở nhiều nơi vẫn đang phải đối mặt với nhiều khó khăn và tồn tại. Theo thông tin dinh dưỡng của Lê Danh Tuyên và công sự năm 2010, tại Hà Nam tỷ lệ bà mẹ bị thiếu năng lượng trường diễn cao chiếm hơn 30% phụ nữ độ tuổi 15 -34 . Khẩu phần ăn (KPA) của các bà mẹ vẫn còn thiếu về số lượng hoặc mất cân đối về chất lượng. Theo một nghiên cứu của Huỳnh Nam Phương và Phạm Thị Thúy Hòa (2009) tại Hòa Bình cũng thấy 2 rằng năng lượng (Kcal) mới đạt được 83% so với năng lượng khuyến nghị (NLKN) dành cho PNMT 3 tháng giữa, protein thiếu khoảng 12g/ngày (đạt 81-86%), lipid thiếu 19-33g/ngày (đạt 54-67%) và đặc biệt hai vi chất quan trọng là Vitamin A và sắt cũng chỉ đạt được 30% so với nhu cầu cao của PNMT . Một nghiên cứu khác của Phạm Văn Phú và Nguyễn Thị Quỳnh Trang (2010) tại Tuyên Quang cũng thấy rằng năng lượng trung bình (Kcal) chỉ đạt được 75,4% so với NLKN, vitamin A mới đạt 81,2%, vitamin B2 chỉ đạt 57,1%, canxi đạt 42,3% và sắt chỉ đạt 32% so với nhu cầu khuyến nghị ở PNMT 3 tháng cuối . Qua hơn hai mươi năm đổi mới, cùng với quá trình phát triển của đất nước đời sống của nhân dân ngày càng được nâng cao, bộ mặt nông thôn cũng đang từng bước thay đổi. Tình trạng dinh dưỡng của người dân thuộc huyện Kim Bảng, tỉnh Hà Nam cũng đã được cải thiện đáng kể, trong đó có PNMT.Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào về KPA của PNMT tại địa phương này. Xuất phát từ KPA thực tế và tầm quan trọng của vấn đề dinh dưỡng đang tồn tại trong việc đưa ra các chiến lược và xây dựng các kế hoạch can thiệp, thì nghiên cứu về “Khẩu phần ăn thực tế của phụ nữ mang thai tại 2 xã thuộc huyện Kim Bảng, tỉnh Hà Nam năm 2012” đã được triển khai. Nghiên cứu được tiến hành với những mục tiêu cụ thể sau đây: 1. Mô tả thực trạng mức tiêu thụ lương thực thực phẩm của PMNT tại 2. 2 xã của huyện Kim Bảng, tỉnh Hà Nam năm 2012. Đánh giá giá trị dinh dưỡng và tính cân đối của KPA về năng lượng và các chất dinh dưỡng của PNMT tại 2 xã của huyện Kim Bảng, tỉnh Hà Nam năm 2012. 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Vai trò của dinh dưỡng đối với phụ nữ mang thai Dinh dưỡng có vai trò rất quan trọng trong quá trình tăng trưởng và phát triển. Thông qua thời kỳ có thai, bào thai phát triển từ một tế bào trứng (trứng đã thụ tinh) cho đến 2x1012 tế bào khi đẻ và sau khi trưởng thành còn tăng lên 30 lần nữa. Mỗi tổn thương nặng nề về dinh dưỡng và chuyển hóa ở một thời điểm nhất định sẽ gây suy yếu các chức phận đang phát triển mà sau này ít hoặc không thể phục hồi được. Thiếu dinh dưỡng trong bào thai dẫn đến cân nặng sơ sinh thấp, vòng đầu và chiều dài cơ thể thấp . Baker một nhà khoa học người anh đã đưa ra lý thuyết dinh dưỡng vòng đời. Tử vong Phát triển trí tuệ kém Tăng nguy cơ bệnh mạn tính ở tuổi trưởng thành Sơ sinh Tỷ lệ tử vong mẹ cao Phụ nữ thiếu dinh dưỡng Chậm tăng Kém tăng cân khi có thai Thiếu dinh dưỡng bào thai chậm tăng trưởng Trẻ thấp còi Thiếu niên thấp coi Sơ đồ 1: Các vấn đề dinh dưỡng thường gặp trong các thời kỳ của đời người 4 Do đó dinh dưỡng là vô cùng quan trọng nó ảnh hưởng tới sự phát triển của các thế hệ sau này. Bình thường một cơ thể cần chế độ dinh dưỡng đáp ứng được các hoạt động sống của mình, lao động, học tập, nghỉ ngơi…. Vấn đề ăn uống của người phụ nữ trong thời kỳ có thai là một trong những yếu tố quyết định cho sự phát trển của bào thai, sự tạo sữa trong thời kỳ cho con bú và sự lớn lên của trẻ sau khi được sinh ra. Thức ăn là nguồn nguyên liệu để nuôi bào thai phát triển từ một tế bào thành một cơ thể hoàn chỉnh, khi ra đời đứa trẻ mới khỏe mạnh, thông minh. Tạo đủ sữa cho trẻ bú sau đẻ, trẻ chóng lớn và ít đau ốm . Để đạt được những nhu cầu trên người mẹ mang thai cần phải ăn nhiều hơn lúc bình thường và chế độ ăn với các chất dinh dưỡng (đặc biệt là protein và các vi chất dinh dưỡng) đầy đủ để những đứa con được sinh ra khỏe mạnh, thông minh . Theo giáo sư Từ Giấy: “Ăn uống là một nhu cầu hàng ngày của đời sống, đồng thời là cơ sở của sức khỏe”; “Ăn uống theo đúng nhu cầu dinh dưỡng thì mới phát triển tốt cả thể lực và trí tuệ; giúp gia đình đạt được ước mơ là con cái khoẻ mạnh, thông minh học giỏi, tạo ra nguồn nhân lực có chất lượng, giúp bảo tồn tinh hoa của nòi giống; xã hội phát triển” . Do đó vấn đề ăn uống và dinh dưỡng ngày càng được quan tâm do mối quan hệ chặt chẽ của nó tới sức khỏe cũng như các bản lĩnh trong đời sống kinh tế - xã hội. KPA của con người cũng không ngừng biến đổi theo thời gian và mang những nét đặc trưng riêng của từng vùng địa lý, từng lứa tuổi, đối tượng khác nhau. Mỗi dân tộc, mỗi vùng miền, mỗi đất nước đều có tập quán, khẩu vị riêng. Nó xuất phát từ quá trình sống, điều kiện kinh tế, tập quán, điều kiện địa lý, khí hậu, điều kiện xã hội và tác động bên ngoài. Ví dụ ở Nhật bản trong vòng 30 năm trở lại đây lương thực thực phẩm (LTTP) của họ không có dao động đáng kể, họ ăn nhiều rau quả và cá trong khi thịt được giữ ở mức 5 hạn chế, lượng chất béo tiêu thụ chỉ bằng 2/3 người Mỹ và lượng cá tiêu thụ cao rõ rệt nên lượng acid béo  - 3 cao gấp hơn 2 lần so với khẩu phần của người Mỹ. Hiện nay người Nhật đứng đầu thế giới về tuổi thọ của cả nam và nữ. Họ coi ăn uống là một trong những chiến lược về sức khỏe . Ở Việt Nam, tập quán ăn uống đã có nhiều thay đổi, bữa ăn của tổ tiên loài người thoạt đầu dựa vào săn bắn hái lượm, sau dần dựa vào trồng trọt chăn nuôi. Theo đà phát triển kinh tế của đất nước, chế độ ăn uống trước kia dựa vào tự cung tự cấp thì ngày nay dần dựa vào thì trường, công nghiệp chế biến thực phẩm. Mức sống và thu nhập người dân ngày càng được nâng cao đòi hỏi bữa ăn ngày một đa dạng, không những phải đủ về số lượng mà còn đảm bảo cả về chất lượng, cách chế biến sao cho hợp khẩu vị và nhu cầu của từng đối tượng . Một KPA hợp lý cung cấp một thành phần cân đối các chất dinh dưỡng, điều này rất quan trọng vì khi thiếu một chất thì các chất khác được hấp thu hạn chế. Ở PNMT vấn đề này càng có ý nghĩa hơn nữa nhằm mục đích cuối cùng là góp phần giảm tỷ lệ bà mẹ thiếu dinh dưỡng protein năng lượng, thiếu máu, thiếu vi chất dinh dưỡng, giảm các chỉ số trẻ đẻ non, SDD bào thai và sau sinh, giảm tỷ lệ tử vong của các bà mẹ và trẻ xuống mức thấp nhất. Cơ cấu bữa ăn ở Việt Nam nói chung và của PNMT nói riêng không ngừng thay đổi theo mức tăng thu nhập kinh tế và phát triển kinh tế quốc dân nhưng không phải ai cũng biết cách chọn lựa cho mình một KPA hợp lý. Lượng đường, chất béo tăng lên, rau và khoai củ tiêu thụ ở mức thấp hay bữa ăn không đủ 4 nhóm thực phẩm đều gây ra mất cân đối trong KPA, là nguy cơ dẫn đến một số bệnh nhiễm trùng và không nhiễm trùng có xu hướng ngày một gia tăng, hơn nữa còn ảnh hưởng không nhỏ tới sự phát triển của thai nhi. Trước tiên, KPA của PNMT phải thực hiện theo 10 lời khuyên dinh dưỡng hợp lý của viện dinh dưỡng (VDD); bên cạnh đó một chế độ ăn hợp lý theo quan điểm hiện nay là phải: cung cấp đủ năng lượng theo nhu cầu cơ thể, 6 có đủ các chất dinh dưỡng cần thiết, các chất dinh dưỡng có tỷ lệ cân đối thích hợp . Theo khuyến nghị của VDD, KPA cần có tỷ lệ cân đối năng lượng P: L: G là 12- 14: 20-25: 61: 65, cân đối giữa Ptv/Pts là từ 30 – 30%. Lđv/Lts là không quá 60% . Đồng thời sự phối hợp các thực phẩm sẽ giúp cho bà mẹ và thai nhi đạt được mức cân nặng hợp lý và an toàn. Nếu một bà mẹ có chế độ ăn tốt, thức ăn cung cấp đầy đủ năng lượng trong thời kỳ mang thai sẽ tăng cân đều và tích lũy mỡ. Tử cung lớn hơn với thai nhi đang phát triển bên trong. Bầu vú to lên để sẵn sàng tiết sữa, mỡ được tích lũy dưới da rất quan trọng vì mỡ dự trự để bài tiết nhiều sữa trong những tháng bà mẹ nuôi con sau này. Nếu ăn không đủ bà mẹ sẽ không dự trữ đủ mỡ và không tiết đủ sữa, đặc biệt quan trọng đối với những PNMT có tầm vóc bé nhỏ . Nghiên cứu của Lê Bạch Mai và cộng sự năm 2002 về khẩu phần thực tế của phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ thấy năng lượng khẩu phần thay đổi theo mức kinh tế: từ 1705Kcal/ngày ở mức kinh tế nghèo tăng lên 1969Kcal/ngày đối với mức kinh tế trung bình và 2254kcal/ngày đối với mức kinh tế khá . Một nghiên cứu khác của Huỳnh Nam Phương và Phạm Thị Thúy Hòa (2009) ở Hòa Bình cho thấy rằng mức tiêu thụ LTTP bình quân đã thay đổi đáng kể với xu hướng sử dụng những thực phẩm giàu chất dinh dưỡng hơn như: các loại đậu hạt (39,7%), hoa quả chín (212,4g), dầu mỡ (7,4g), thịt các loại (86,1g), cá hải sản (61,1g), trứng sữa (37,6g). Điều này cho thấy KPA của PNMT được ưu tiên hơn so với các thành viên khác trong gia đình tuy nhiên vẫn chưa đáp ứng được NCKN: năng lượng mới đạt được 83% so năng lượng khuyến nghị (NLKN) dành cho PNMT 3 tháng giữa, protein thiếu khoảng 12g/ngày (đạt 81-86%), lipid thiếu 19-33g/ngày (đạt 54-67%), và đặc 7 biệt hai vi chất quan trọng là vitamin A và sắt cũng chỉ đạt được 30% so với nhu cầu cao của PNMT . Như vậy KPA hợp lý trước, trong và sau khi sinh đóng vai trò then chốt đối với sức khỏe người phụ nữ và những đứa trẻ, đảm bảo cho sự phát triển tối ưu của trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và là nền tảng cho giai đoạn trưởng thành về sau. Tuy vậy ở nước ta KPA của nhiều PNMT vẫn chưa đáp ứng được yêu cầu. Do đó đánh giá KPA thực tế của PNMT tại huyện Kim Bảng để từ đó đưa ra các mức khuyến cáo theo nhu cầu khuyến nghị là vô cùng bức thiết. 1.2. Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị dành cho phụ nữ mang thai 1.2.1. Nhu cầu về năng lượng Để xác định nhu cầu về dinh dưỡng của PNMT, người ta xác định nhu cầu năng lượng của một phụ nữ trưởng thành bình thường cộng thêm nhu cầu năng lượng cần thiết khi mang thai trong một ngày. Theo nhu cầu NLKN của VDD năm 2012 dành cho PNMT thai như sau: Nhu cầu NLKN theo loại hình lao động Lứa tuổi/ tình trạng sinh lý (Kcal/ngày) Lao động nhẹ Lao động vừa Lao động nặng Phụ nữ 19 – 30 tuổi 1920 2154 2524 Phụ nữ 31 – 60 tuổi 1972 2212 2591 Phụ nữ mang thai 3 tháng giữa + 360 + 360 Phụ nữ mang thai 3 tháng cuối + 475 + 475 - Trong 3 tháng đầu có thể ăn uống đảm bảo năng lượng như khi chưa có thai nhưng cần chú ý ăn nhiều thức ăn động vật để cung cấp đầy đủ protein giúp cho bào thai phát triển tốt nhất. - Trong 3 tháng giữa: cần ăn nhiều hơn, đảm bảo năng lượng cung cấp tăng thêm 360 Kcal/ngày và chú ý ăn đa dạng với nhiều thức ăn động vật hơn. 8 - Trong 3 tháng cuối: cần ăn nhiều hơn nữa, đảm bảo năng lượng cung cấp tăng thêm 475 Kcal/ngày. Để đạt được mức tăng cân này người mẹ cần ăn thêm tương đương 1-2 bát cơm một ngày. Phụ nữ đang mang thai không chỉ ăn cho bản thân mà còn phải ăn uống thay cho đứa con của mình nữa nên cần phải ăn nhiều hơn về số lượng và đảm bảo cân đối về chất lượng. Những người mẹ bị thiếu ăn hoặc ăn uống kiêng khem không hợp lý có nhiều nguy cơ sinh ra đứa trẻ có cân nặng thấp dưới 2500g. Ngoài ra, nếu người mẹ dinh dưỡng tốt trong thời gian mang thai, thì sẽ tích lũy được khoảng 4kg mỡ, là nguồn dự trữ để sản xuất sữa sau khi sinh . 1.2.2. Nhu cầu các chất dinh dưỡng Khẩu phần của người phụ nữ có thai đảm bảo đầy đủ và cân đối các thành phần protein, lipid, glucid, các vitamin và muối khoáng. Nhu cầu các chất dinh dưỡng chính: - Protein: Khi mang thai, nhu cầu protein của người mẹ tăng lên cùng với sự phát triển của thai để tạo máu, phát triển tử cung, vú, tích lũy mỡ, phát triển nhau thai và bánh rau, cung cấp protein cho thai hình thành và phát triển. Năng lượng do protein cung cấp nên chiếm từ 12 – 15% tổng năng lượng khẩu phần, trong đó protein có nguồn gốc động vật nên có khoảng 30 – 50% tổng số protein. PNMT cần được tăng cường thành phần protein từ cả 2 nguồn động vật và thực vật trong KPA. Các acid amin thiết yếu phải được cung cấp đủ, vì chúng không thể tổng hợp được trong cơ thể , . Nguồn đạm tốt nhất cho thai phụ có trong hầu hết các thực phẩm dùng hằng ngày như: thịt, cá, trứng, sữa, ngũ cốc, đậu các loại… (Hiện nay WHO – 1998: một khẩu phần có 10 – 25% protein động vật là có thể chấp nhận được, từ ở trẻ em nên cao hơn). Lượng protein của PNMT 6 tháng đầu tăng thêm từ 10 - 15g/ngày, 3 tháng cuối tăng thêm từ 12 – 18g/ngày. 9 - Lipid: Nhu cầu lipid đối với phụ nữ trong tuổi sinh đẻ nói chung cần đạt tối thiểu 20% năng lượng của khẩu phần. Phụ nữ có thai và bà mẹ đang nuôi con bú cần lipid ở mức cao hơn, 20-25% tối đa có thể tới 30% năng lượng khẩu phần . Cơ thể không tự tổng hợp được acid béo không no, trong đó 2 loại rất quan trọng là DHA (Docosahexaenoic Acid) và ARA (Arachidonic Acid), chúng là thành phần chính của bộ não . Thức ăn có nguồn gốc động vật có hàm lượng lipic cao như thịt mỡ, mỡ cá, bơ, sữa, pho mát, kem, lòng đỏ trứng…. Thực phẩm có nguồn gốc thực vật có hàm lượng lipid cao là dầu thực vật, lạc, vừng, đậu tương, hạt điều, hạt dẻ, cùi dừa, socola… - Glucid, chất xơ (fiber) và đường: Glucid là nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu cho cơ thể. Glucid được lấy từ gạo là chủ yếu, ngoài ra còn có trong các loại lương thực khác như ngô, khoai, sắn. Năng lượng do glucid cung cấp khuyến nghị giao động trong khoảng 60 – 65% năng lương tổng số, trong đó các glucid phức hợp nên chếm 70% . Chất xơ có tác dụng nhuận tràng, tăng thải các sản phẩm độc hại cho cơ thể, giảm lượng cholesterol máu. Chất xơ có nhiều trong rau, hoa quả, ngũ cốc (nhất là các hạt toàn phần), khoai củ. Những loại thực phẩm đã tinh chế như bột mì, bột gạo,... lượng chất xơ bị giảm đáng kể, nên chỉ có rất ít chất xơ. Nhu cầu chất xơ khuyến nghị tối thiểu là từ 20 đến 22 gam/ngày . Đối với các chất đường ngọt (sugars) thì tiêu thụ không quá 10% nhu cầu các chất glucid . Trong khi có thai cũng như nuôi con bú, với khẩu phần ăn cân đối sẽ đảm bảo cung cấp vitamin, các chất khoáng và các yếu tố vi lượng. Trong thời kỳ có thai, người mẹ nên ăn các loại thức ăn có nhiều vitamin C như rau, quả, các loại thức ăn có nhiều can xi, phốt pho (cá, cua, tôm, sữa... ) để giúp cho sự tạo xương của thai nhi. Các thức ăn có nhiều sắt như thịt, trứng, đậu đỗ… để đề phòng thiếu máu . 10 Nhu cầu các chất khoáng - Can-xi: Giúp cơ thể hình thành hệ xương và răng vững chắc, đảm bảo chức phận thần kinh và sự đông máu bình thường. Tất cả các quá trình chuyển hóa trong cơ thể đều cần calci, vì vậy nồng độ canxi trong cơ thể được duy trì không thay đổi bằng cơ chế cân bằng (homeastatic). Nhu cầu canxi đối với cơ thể được xác định trong mối tương quan với phốt pho: Tỷ số Ca/P mong muốn là tối thiểu là > 0,8 đối với mọi lứa tuổi. Với PNMT trong suốt cả thai kỳ mang thai là 1200mg/ngày. Mức tiêu thụ tối đa là 2500mg/ngày . Nguồn thực phẩm cung cấp canxi tốt nhất là từ sữa và chế phẩm của sữa chua, fomat, bơ…. Yếu tố làm tăng cường hấp thụ canxi là vitamin D, đường glucose, tỷ lệ canxi trong khẩu phần tốt nhất là từ 0,5 – 1,5 . - Phốt pho: Là chất khoáng có nhiều thứ hai trong cơ thể, phốt pho vừa đóng vai trò hình thành và duy trì hệ xương và răng vững chắc và duy trì các chức phận của cơ thể. Với người trưởng thành cũng như phụ nữ có thai thì nhu cầu khuyến nghị là 700mg/ngày . - Magiê: Nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò của Mg thay thế canxi trong vận chuyển và quá trình khoáng hóa như tạo xương, tích hợp các chất khoáng…. NCKN giành cho PNMT là 205mg/ngày . Nhu cầu các vi chất dinh dưỡng - Sắt: Nhu cầu sắt của PNMT tăng cao do người mẹ cần phải chuyển cho thai nhi từ 200 – 370mg sắt trong suốt quá trình mang thai, 30 - 170mg cho hình thành rau thai, 450mg cho việc tăng khối lượng máu mẹ, 250mg cho quá trình mất máu khi sinh. Nhu cầu toàn bộ quá trình mang thai người mẹ cần 840mg sắt . Do đó mỗi ngày người mẹ cần phải được cung cấp một lượng sắt nhất định để đảm bao cho thai phát triển bình thường. Theo khuyến nghị của VDD thì bà mẹ khi mang cần 44,4mg/ngày đối với phụ nữ trong độ tuổi từ 19 11 – 30, lao động vừa . Sắt trong thực phẩm tồn tại dưới 2 dạng: sắt Hem và sắt không Hem. Sắt Hem có ở thịt, cá. Khả năng hấp thụ của sắt Hem rất cao và ít chịu ảnh hưởng của các chất ức chế hấp thu sắt. Sắt không Hem có trong ngũ cốc, rau, hoa quả. Sắt không Hem khó hấp thu hơn sắt Hem và chịu ảnh hưởng của các chất tăng trưởng (ví dụ: acid dịch vị, lượng thịt, cá, vitamin C trong khẩu phần…) hoặc ức chế hấp thu sắt (ví dụ: phytat, oxalat, tanin…) . - I-ốt: I-ốt giúp tuyến giáp hoạt động bình thường, phòng bệnh bướu cổ và thiểu năng trí tuệ. Nhu cầu I-ốt ở phụ nữ mang thai cần cao hơn bình thường, 200 mcg/ngày . - Kẽm: Vai trò của kẽm đối với chức năng tăng trưởng, miễn dịch, sinh sản... của con người ngày càng được quan tâm. Kẽm giúp cơ thể chuyển hóa năng lượng và hình thành các tổ chức, giúp trẻ ăn ngon miệng và phát triển tốt . Theo khuyến nghị bà mẹ có thai cần: Đối tượng và tình trạng sinh lý Nhu cầu kẽm (mg/ngày) Với mức hấp Với mức hấp Với mức hấp thu tốt thu vừa thu kém Phụ 3 tháng đầu 3,4 5,5 11,0 nữ có 3 tháng giữa 4,2 7,0 14,0 thai 3 tháng cuối 6,0 10,0 20,0 - Selen, đồng và crome: Selen có chức năng quan trọng trong khôi phục hoạt tính của các chất chống các gốc oxy tự do…. Selen cũng cần thiết cho chuyển hóa i - ốt, có vai trò trong phục hồi cấu trúc di truyền, tham gia kích hoạt một số enzyme trong hệ thống miễn dịch, giải độc một số kim loại nặng. Nhu cầu selen, đồng, crome khuyến nghị như sau: Phụ nữ mang thai selen Đồng Crome 12 3 tháng đầu 3 tháng giữa 3 tháng cuối 60 1000 60 60 30 1000 1000 30 30 Nhu cầu các vitamin tan trong dầu/mỡ Vitamin A: Là loại tan trong dầu, có tác dụng bảo vệ mắt, chống quáng gà và các bệnh khô mắt, đảm bảo sự phát triển bình thường của bộ xương, răng, bảo vệ niêm mạc và da, tăng cường sức đề kháng của cơ thể chống lại các bệnh nhiễm khuẩn. Thiếu hoặc thừa vitamin A đều không tốt cho sức khỏe bà mẹ và em bé. Khuyến nghị mới nhất của WHO là phụ nữ trong thời kỳ mang thai không nên tiêu thụ vitamin A vượt quá 3.000 mcg hàng ngày. NCKN của vitamin A đối với PNMT là 800mcg. Thức ăn có nguồn gốc động vật có nhiều vitamin A hay retinol tốt nhất, hầu hết ở dạng retinil ester. Vì gan là nơi dự trữ vitamin A, nên gan có thành phần retinol cao nhất. Chất béo từ thịt và trứng cũng chứa một lượng vitamin A đáng kể. Nguồn tiền vitamin A carotenoid thường là từ một số sản phẩm động vật như sữa, kem, bơ và trứng. Các thức ăn nguồn gốc thực vật có nhiều tiền vitamin A như các loại củ quả có màu vàng/đỏ, các loại rau màu xanh sẫm, dầu cọ và các loại dầu ăn khác. Theo các nghiên cứu gần đây, khi vào cơ thể tiền vitamin A sẽ được chuyển thành vitamin A (theo tỷ lệ 12:1 đối với hoa quả chín và 22-24: 1 đối với rau xanh) . - Vitamin D: Vitamin D giúp cơ thể sử dụng tốt canxi và phốt pho để hình thành và duy trì hệ xương, răng vững chắc. Nhu cầu vitamin D cho PNMT là 10mg/ngày (400IU/ngày) . Nguồn vitamin D tốt nhất và dễ dàng nhất có được là nguồn gốc nội sinh do cơ thể tự tổng hợp tại da dưới ánh sáng mặt trời. Cho nên PNMT nên tắm nắng hàng ngày, tối thiểu 2 lần/ngày, mỗi lần khoảng 20 – 30 phút, tốt nhất là ánh nắng lúc 7h – 8h và 16h – 17h . - Vitamin E: Có chức năng chính là chống oxy hóa bảo vệ cơ thể, vitamin E bảo vệ chất béo, đặc biệt là các acid béo chưa no nhiều nhánh và các thành phần khác ở màng tế bào. Phụ nữ mang thai cần 12mg/ngày . 13 - Vitamin k: Nhu cầu vitamin K cho phụ nữ có thai là 1µg/1kg cân nặng. Phụ nữ mang thai cần 51mcg/ngày . Nhu cầu các vitamin tan trong nước Vitamin tan trong nước dự trữ ít trong cơ thể, do vậy người phụ nữ có thai chế độ ăn khó đáp ứng được tất cả các vitamin tan trong nước. Người ta thấy phần lớn hàm lượng vitamin tan trong nước ở cơ thể phụ nữ có thai thường thấp hơn so với trước khi có thai vì khối lượng máu tăng lên . - Vitamin C: Có vai trò như chất phản ứng, có chức năng như một chất chống oxy hóa để bảo vệ cơ thể chống lại các tác nhân gây oxy hóa có hại. Vai trò riêng biệt của của vitamin C là tham gia vào quá trình tạo keo, tổng hợp camitin, tổng hợp chất dẫn truyền thần kinh, hoạt hóa các hormon, khử độc, là chất chống oxy hóa, giúp hấp thu và sử dụng sắt, canxi và acid folic. Ngoài ra vitamin C còn có chức năng chống lại dị ứng, làm tăng chức năng miễn dịch, kích thích tạo dịch mật và giải phóng các hormon steroid. Với PNMT hàng ngày cần 80mg/ngày . Vitamin C có nhiều trong rau và hoa quả, đặc biệt là quả bưởi, chanh, cam, dưa hấu, cà chua, cải bắp và cải xanh . - Vitamin B1 (Thiamin): Vitamin B1 có nhiều trong các hạt ngũ cốc nhưng cần chú ý không nên sử dụng các loại hạt đã chế biến quá kỹ vì sẽ làm mất vitamin B1, đặc biệt là gạo, đây là nguyên nhân gây bệnh tê phù (bêri bêri). Thiếu vitamin B1 nhẹ gây mất cảm giác ngon miệng, chán ăn, giảm trương lực cơ, thay đổi về thần kinh. Nhu cầu vitamin B1 trung bình dành cho bà mẹ mang thai là 1,4mg/ngày . - Vitamin B2 (Riboflavin): Vitamin B2 rất cần thiết cho sự phát triển, sinh sản, cho quá trình hô hấp tế bào và cho mắt, da, móng tay và tóc. Nguồn riboflavin tốt nhất là các phủ tạng, sữa, rau xanh, phó mát và trứng. Những nguồn khác gồm bánh mỳ có tăng cường riboflavin, thịt nạc, ngũ cốc thô và men khô. Nhu cầu vitamin B2 khuyến nghị là 1,4mg/ngày . 14 - Nhu cầu vitamin PP (Niacin hay còn gọi là vitamin B3): Niacin cần thiết cho quá trình tổng hợp protein, chất béo và đường 5 carbon, cho quá trình tạo ADN và ARN. Nhu cầu vitamin PP (niacin/B3) khuyến nghị là 18 (mg NE/ngày). Vitamin PP có nhiều trong thịt, cá, lạc, đậu, đỗ. Sữa và trứng có nhiều tryptophan là tiền chất của vitamin PP. - Nhu cầu vitamin B6: Ở người trưởng thành, thiếu B6 gây thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ, suy nhược, nhầm lẫn. Những dấu hiệu thần kinh không đặc hiệu như yếu cơ, căng thẳng thần kinh, co giật, buồn ngủ, đi lại khó,... Có thể bị thiếu hụt vitamin B6 do dùng nhiều thuốc tránh thai. Nhu cầu vitamin B6 dành cho PNMT là 1,9 mg/ngày . Vitamin B6 có nhiều trong thịt gia cầm, cá, gan, thận, khoai tây, chuối và rau muống. Vỏ cám và mầm của hạt ngũ cốc cũng có nhiều vitamin B6 nhưng lượng vitamin này bị mất đi nhiều trong quá trình xay xát và chế biến. - Nhu cầu Folat (Vitamin B9): Cần thiết cho sự phát triển bình thường của cơ thể. Khi thiếu folat ở phụ nữ có thai dễ gây ra thiếu máu dinh dưỡng đại hồng cầu và gây dị tật ống thần kinh ở thai nhi. Nhu cầu acid folic ở phụ nữ mang thai cần cao hơn bình thường: cần 600µg/ngày. Hiện nay sử dụng viên bổ sung acid folic cho phụ nữ mang thai 400 µg/ngày được áp dụng rộng rãi trên thế giới. Cần lưu ý phải uống bổ sung sớm ngay khi phát hiện có thai và liên tục đến tuần thứ 12 . - Vitamin B12: Giúp tạo hồng cầu, giữ cho các tổ chức của hệ tiêu hóa và hệ thần kinh được tốt. Thiếu B12 có thể gặp ở những người ăn uống kiêng khem quá mức nhất là tuyệt đối không ăn sữa hoặc gặp ở những bệnh nhân sau phẫu thuật dạ dày, viêm dạ dày. Thiếu B12 cùng với rối loạn chuyển hoá folat gây nên bệnh thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ hoặc các rối loạn dẫn truyền thần kinh. Vitamin B12 có nhiều trong các thực phẩm nguồn động vật. Nhu cầu vitamin B12 khuyến nghị 2,6 (mcg/ngày) . 15 Bảng 1.1: Tóm tắt NCKN dành cho PNMT lứa tuổi 19-30 thuộc lao động vừa Giá trị dinh dưỡng Năng lượng (Kcal) Protein: - Tổng số (g) - Động vật (g) - Pđv/Pts (%) Lipid : - Tổng số (g) - Thực vật (g) - Lđv/Lts (%) Tỷ lệ năng lượng (%) Protid: Lipid: Glucid Vitamin/chất khoáng: - Canxi (mg) - Phốt pho (mg) - Magie (mg) - Sắt (mg) - Iod (mcg) - Kẽm (mg) - Vitamin A (mcg) - Vitamin C (mg) - Vitamin D (µg) - Vitamin E (mg) - Vitamin K (mcg) - Vitamin B1(mg) - Vitamin B2 (mg) - Folat (mcg) - Vitamin PP(mg NE) - B1 (mg)/1000Kcal - B2 (mg)/1000kcal - PP (mg)/1000kcal NCKN cho PNMT 3 tháng đầu NCKN cho PNMT 3 tháng giữa 2154 NCKN cho PNMT 3 tháng cuối 2514 2629 79 – 95 79 – 95 81 – 98 30-35 30-35 30-35 48- 60 56 - 70 58 - 73 ≤ 60 ≤ 60 ≤ 60 12-14: 20-25: 60-65 1200 700 205 44,4* 200 5,5 800 80** 5 12 51 1,33 1,59 600 15,9 0,5 0,6 6,0 1200 700 205 44,4* 200 7 800 80** 5 12 51 1,33 1,59 600 15,9 0,5 0,6 6,0 1200 700 205 44,4* 200 10 800 80** 5 12 51 1,33 1,59 600 15,9 0,5 0,6 6,0 * Nhu cầu sắt khuyến nghị đối với loại khẩu phần có giá trị sinh học sắt cao (15% sắt được hấp thu): khi khẩu phần có lượng thịt/cá > 90g/ngày hoặc lượng vitamin C > 75 mg/ngày. Bổ sung viên sắt được khuyến nghị cho tất cả phụ nữ mang thai trong suốt thai kỳ. Những phụ nữ bị thiếu máu cần dùng liều bổ sung cao hơn. 16 ** Chưa tính lượng hao hụt do chế biến, nấu nướng do vitatmin C dễ bị phá hủy bởi quá trình oxy hóa, ánh sáng, kiềm và nhiệt độ. 1.2.3. Chế độ ăn Trong thời kỳ có thai, chế độ ăn uống rất quan trọng vì nó ảnh hưởng đến sức khỏe của cả mẹ lẫn con . Nếu được nuôi dưỡng kém bà mẹ dễ mắc bệnh, con có thể bị đẻ non, nhẹ cân, sau đẻ thường thiếu sữa cho con bú . Vì vậy bà mẹ mang thai cần ăn nhiều hơn bình thường, đầy đủ các chất dinh dưỡng, năng lượng để tăng cân được 10 – 12kg, không nên “ăn dở” trong thời gian nghén vì rất có hại cho sức khỏe gây thiếu dinh dưỡng cho cả mẹ và thai. Trường hợp nghén khó ăn, người mẹ nên tự làm phong phú thực đơn của mình, ăn thành nhiều bữa nhỏ đảm bảo cung cấp đủ chất dinh dưỡng. Trong chế độ ăn của người mẹ trong thời gian mang thai cần hạn chế một số loại thức ăn sau: + Không nên dùng các chất kích thích: rượu, cà phê, nước chè đặc, thuốc lá… + Giảm ăn các loại gia vị: ớt, hạt tiêu, tỏi, giấm + Nên ăn nhạt nhất là các bà mẹ bị phù chân + Tránh dùng tùy tiện và hạn chế mức thấp nhất việc sử dụng các kháng sinh có hại như: Tetracillin gây hỏng răng, Streptomycin gây ù tai nghễnh ngãng cho trẻ. Ở nước ta, người phụ nữ khi mang thai vẫn lưu giữ một số tập tục kiêng khem trong ăn uống: tránh ăn các đồ tanh như cá, ốc… các thức ăn có hại như thịt trâu, rau cải… hoặc sợ ăn nhiều quá dẫn đến “thai to khó đẻ”. Chế độ ăn cần chú ý đảm bảo đủ nhu cần năng lượng, đủ các chất dinh dưỡng cần thiết. Bữa ăn của người phụ nữ mang thai cũng cần đa dạng, không nên chỉ ăn một loạt thực phẩm trong một nhóm thức ăn . 1.3. Các nghiên cứu về khẩu phần ăn 17 Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Phạm Duy Tường (2002) tại quận Đống Đa- Hà Nội về khẩu phần thực tế và tăng cân của PNMT và bà mẹ mới sinh con cho thấy nhu cầu năng lượng trong khẩu phần của PNMT từ 4-6 tháng đạt được gần 90% đến những tháng cuối và sau sinh năng lượng đạt xấp xỉ với nhu cầu nhưng có điểm đáng chú ý là một số vitamin và chất khoáng không đảm bảo ở cả ba thời kỳ là canxi chỉ đạt từ 57 – 65%, đặc biệt là sắt đáp ứng dưới 50% NCKN, vitamin B2 chỉ đạt từ 30 – 40% nhu cầu. Lượng vitamin C khẩu phần ở thời điểm đạt từ 80 đến 100% nhu cầu . Cũng năm 2002, nghiên cứu của Phạm Thị Thúy Hòa trên các phụ nữ có thai nông thôn đồng bằng bắc bộ thì lượng vitamin A trong khẩu phần còn thấp chỉ chiếm khoảng 70% nhu cầu . Theo nghiên cứu Đinh Thị Lệ Thủy (2003) tại Hải Phòng thấy rằng năng lượng trong khẩu phần của cả 4 nhóm thai (từ tháng 6-9: 3 tháng cuối của thai kỳ) còn thấp, đạt trung bình từ 2169 – 2220kcalo/người/ngày . Năm 2009 qua điều tra ban đầu của Lê Văn Ninh tại Sóc Sơn – Hà Nội cho kết quả rằng trung bình năng lượng khẩu phần của nhóm PNMT đạt 97,6% xấp xỉ bằng NCKN của VDD, lượng protein trong KPA không những đạt mà còn cao hơn nhiều NCKN của VDD (đạt 148,1%). Vitamin C đạt tỉ lệ cao nhất ở nhóm PNMT với 191,3% NCKN của VDD, canxi đạt 86,0% so với NCKN của VDD. Tỷ lệ cân đối các chất sinh năng lượng đều chưa đạt so với đề nghị của VDD (tỷ lệ giữa các chất sinh năng lượng P:L:G nên là 12:18:70 và tiến tới đạt ở mức 14: 20: 66), kết quả nghiên cứu cho tỷ lệ 17: 21 : 62; cân đối giữa Pđv/Pts không những đạt mà còn cao hơn ngưỡng cho phép theo khuyến nghị với kết quả là 50,0% . Cũng năm 2009 một nghiên cứu khác của Trần Thị Phúc Nguyệt và Lê Hương Ly về PNMT từ 37 – 42 tuần tại khoa sản bệnh viện Bạch Mai cho thấy giá trị dinh dưỡng của khẩu phần ăn thực tế của PNMT thì năng lượng trung 18 bình là 2510 kcal/người/ngày, thấp hơn so với NCKN của VDD, đạt 93,8% NCKN. Protein trung bình là 127g/người/ngày, đạt tới 149,4% NCKN, trong đó protein động vật là 79g/người/ngày. Lipid trung bình là 46g/người/ngày, trong đó lipid thực vật là 12g/người/ngày. Lượng sắt trong khẩu phần là 27,3mg/người/ngày, đạt 61,5% so với NCKN, vitamin C là 164mg/ngày/người vượt quá so với NCKN. Tỷ lệ % cân đối giữa Protein: Lipid: Glucid là 21: 17: 62. Tỷ lệ Pđv/Pts là 62,2% và Ltv/Lts là 26% . Một nghiên cứu khác của Phạm Văn Phú và Nguyễn Thị Quỳnh Trang (2010) tại Tuyên Quang thấy rằng năng lượng bình quân là 2016,5kacl đạt 75,4%, lipid chiếm 38,6-48,5%, sắt chỉ chiếm có 32%, canxi mới đạt 42,3%, vitamin B2 cũng chỉ đạt 57,1%, vitamin A đạt có 81,2% so với NCKN của phụ nữ mang thai 3 tháng cuối. Lượng Canxi của PNMT 3 tháng cuối rất thấp đạt 55% so với nhu cầu, lượng sắt cũng rất thấp chỉ đạt 40,1% so với khuyến nghị. Năng lượng KPA của PNMT 3 tháng giữa trung bình đạt 2281,3kcal chỉ đạt 89,1% NCKN cho bà mẹ mang thai 3 tháng giữa. Tỷ lệ năng lượng Protein: Lipid: Glucid là 14,8: 14,1: 71,1 thì tỷ lệ lipid và glucid còn khá chênh so với nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam . Theo tổng điều tra dinh dưỡng năm 2009 – 2010 của VDD cho thấy năng lượng trung bình của cả nước là 1925,4kcal/ngày/người. Lượng protein tổng số của khẩu phần ăn đạt trung bình là 74,3g/ngày/người, Pđv/Pts là 41,2%%, lipid trung bình là 37,7g, lipid động vật/tổng số là 56,8%, canxi đạt 506,2mg, ca/p là 0,6. Viatmin A là 146,7µg, trong đó lượng caroten đạt trung bình là 6mg/người/ngày. Nếu tính riêng lượng Vitamin A động vật trong khẩu phần trung bình đạt 0,15mg/người/ngày mới chỉ đạt được 18,7% nhu cầu hàng ngày của cơ thể. Ở vùng nông thôn vitamin A động vật trong khẩu phần đạt 0,14mg/người/ngày mới chỉ đạt đáp ứng được 26% nhu cầu hàng ngày của cơ thể. Lượng vitamin B1 trong khẩu phần bình quân đạt là 1,1mg, vitamin B2 là 0,7mg, vitamin PP là 14,3mg. Vitamin C là 85,1mg/ngày/người 19 chủ yếu do rau quả tươi cung cấp. Nếu áp dụng hệ số mất mát trong chế biến và bảo quản là 50% thì nhu cầu khuyến nghị về vitamin C khẩu phần chưa đáp ứng mức đề nghị chung là 70mg/người/ngày. Lượng sắt trong khẩu phần đạt 12,3mg. Sắt trong khẩu phần của dân ta có giá trị sinh học trung bình. Tỷ lệ sắt được hấp thụ dao động ở mức 5 -10% lượng sắt trong khẩu phần. Số lượng này khó có thể đáp ứng được nhu cầu đối với thiếu niên và phụ nữ. Cơ cấu sinh năng lượng trong khẩu phần ăn thay đổi: tỷ lệ các các chất sinh năng lượng là P: L:G= 15,9: 17,8: 66,3. Đây là mức cơ cấu sinh năng lượng được coi là tương đối lý tưởng. Điều này cho thấy mức tiêu thụ LTTP của nhân dân ta được cải thiện theo chiều hướng tốt lên rõ rệt nhưng cũng cần có những hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý kịp thời để tránh những biến đổi nhanh quá mức không có lợi cho sức khỏe . Còn đồng bằng sông hồng hồng thì năng lượng trung bình là 1903,8kcal/ngày/người. Giữa tháng 11 năm 2003 và tháng 10 năm 2004, khảo sát ở 6 xã thuộc huyện Faradabad, bang Haryana, Ấn Độ đối với tất cả PNMT trên 28 tuần có tuổi từ 18 trở lên đã đưa ra số liệu sau: gần 73,5%, 2,7%, 43,6%, 73,4%, 26,3% và 6,4% PNMT bị thiếu kẽm, đồng, magie, sắt, acid folic và iod tương ứng . Tại Venezuela, các cuộc điều tra được tiến hành ở trẻ sơ sinh, trẻ em, thanh thiếu niên và PNMT thuộc tầng lớp nghèo thấy rằng 36% và 61% PNMT bị thiếu acid folic và vitamin B12 tương ứng . Theo nghiên cứu tại Nepal (2005), đánh giá trên 1165 PNMT trong 3 tháng đầu trước khi bổ sung vi chất dinh dưỡng thì thấy mức độ thiếu hụt vitamin A, E, D lần lượt là 7, 25 và 14%. Khoảng 33, 40 và 28% những phụ nữ này bị thiếu Riboflavin, Vitamin B6, và vitamin B12 tương ứng . Ở Hà Nam, tỷ lệ bà mẹ bị thiếu năng lượng trường diễn cao hơn chiếm 30% phụ nữ độ tuổi 15-34. Chỉ có 1 nửa số PNMT và dưới 15% phụ nữ cho con bú được bổ sung sắt trong 6 tháng qua. Trong lần mang thai gần đây nhất, 20 khoảng một nửa số phụ nữ bắt đầu uống viên sắt từ 3 tháng đầu của thai kỳ và hơn 1/3 bắt đầu uống viên sắt trong giai đoạn sau của thai kỳ. Ngoài ra, 40% phụ nữ không uống vitamin A sau sinh. Ưu tiên dinh dưỡng cho bà mẹ mang thai ở Hà Nam bao gồm: (1) tăng cường bổ sung sắt và vitamin A, đặc biệt là giai đoạn mang thai và cho con bú, (2) tăng tỷ lệ phụ nữ mang thai uống viên sắt từ 3 tháng đầu tiên . Qua các nghiên cứu cho thấy KPA của PNMT đang thiếu về số lượng và mất cân đối về chất lượng. Và qua các con số trên cũng cho thấy có sự khác biệt trong KPA giữa các vùng sinh thái trong trong cả nước cho nên nghiên cứu được tiến hành tại huyện Kim Bảng tỉnh Hà Nam – là một huyện tiêu biểu cho vùng nông thôn đồng bằng sông hồng để đánh giá KPA thực tế của PNMT. Từ đó góp phần nâng cao sức khỏe cho phụ nữ trong độ tuối sinh đẻ nói chung và PNMT nói riêng. 1.4. Hậu quả của thiếu dinh dưỡng đối với phụ nữ mang thai. Khi một bào thai bị thiếu dinh dưỡng cơ thể sẽ hình thành một sự thích nghi về chuyển hóa để sử dụng tốt hơn cái có sẵn. Tình trạng đó kéo dài ảnh hưởng đến tầm vóc khi trưởng thành, kích thước các nội tạng và chuyển hóa, ví dụ về chuyển hóa cholesterol. Các thay đổi về chuyển hóa này có thể gây bất lợi về sau khi điều kiện dinh dưỡng đã đầy đủ. Các nghiên cứu ở Hà Lan cho thấy, những phụ nữ suy dinh dưỡng trong thế chiến tranh II (1939 – 1945) đã sinh ra những người con về sau này rất nhạy cảm với bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp và bệnh mạch vành. Sự phát triển chậm trong thời kỳ bào thai là nguyên nhân tình trạng thấp còi về sau. Quá trình thấp còi khởi đầu từ trong tử cung và tiếp tụ trong hai, ba năm đầu tiên của cuộc đời. Do đó cần chăm sóc dinh dưỡng hợp lý bà mẹ cả trước và trong khi có thai. Trong các chất dinh dưỡng protein, năng lượng, kẽm và sắt có vai trò đặc biệt quan trọng, tiếp đó là canxi, phốt pho và một số chất khoáng khác. Những cô gái vị thành niên có thai thường đẻ con nhẹ cân do chưa kết thúc thời kỳ tăng trưởng .