Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh ở bệnh viện Mắt Trung ương năm 2014

  • Số trang: 71 |
  • Loại file: PDF |
  • Lượt xem: 265 |
  • Lượt tải: 0
minhtuan

Đã đăng 15929 tài liệu

Mô tả:

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ MAI KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH Ở BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG NĂM 2014 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI – 2015 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ MAI KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH Ở BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG NĂM 2014 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: 1. TS. Nguyễn Thị Liên Hương 2. ThS. Vũ Hồng Minh Nơi thực hiện: 1. Bộ môn Dược Lâm Sàng 2. Bệnh viện mắt trung ương HÀ NỘI - 2015 2 LỜI CẢM ƠN Trước tiên, em xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới : TS. Nguyễn Thị Liên Hương - Trưởng BM Dược lâm sàng, trường Đại học dược Hà Nội ThS. Vũ Hồng Minh - Trưởng khoa Dược, bệnh viện Mắt trung ương là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo, giúp đỡ em trong quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận. Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu nhà trường, Phòng Đào tạo, các thầy cô bộ môn dược lâm sàng và các thầy cô giáo trường Đại học dược Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi nhất để em hoàn thành khóa luận của mình. Em cũng xin gửi lời cám ơn tới Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, các anh chị Phòng Thống kê dược, kho Bệnh án của bệnh viện Mắt trung ương, đặc biệt chị Hoàng Ngân và anh Nguyễn Duy Trường đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, động viên em trong quá trình em thực hiện đề tài tại bệnh viện. Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, ông bà, em trai, những người thân trong gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên, ủng hộ em trong suốt quá trình thực hiện đề tài. Hà Nội, tháng 5/2015 Sinh viên Nguyễn Thị Mai 3 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN ................................................................................... 2 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ NHIỄM KHUẨN VÀ KHÁNG SINH SỬ DỤNG TRONG NHÃN KHOA .................................................................................. 2 1.1.1. Vài nét về nhiễm khuẩn nhãn khoa ................................................ 2 1.1.2. Kháng sinh sử dụng trong nhãn khoa ............................................. 3 1.1.2.1. Khái niệm và phân loại kháng sinh:......................................... 3 1.1.2.2. Nguyên tắc chung về sử dụng kháng sinh trong nhãn khoa: .... 4 1.1.2.3. Những kháng sinh thông thường được sử dụng trong nhãn khoa…………. ....................................................................................... 6 1.1.2.4. 1.1.3. Các đường dùng cơ bản của kháng sinh trong nhãn khoa: ....... 7 Đặc điểm sử dụng của kháng sinh ceftazidim trong nhãn khoa ...... 8 1.1.3.1. Đặc điểm của kháng sinh ceftazidim ....................................... 8 1.1.3.2. Những hướng dẫn điều trị hiện hành về sử dụng ceftazidim trong nhãn khoa ...................................................................................... 9 1.1.3.3. Một số nghiên cứu về độ nhạy của ceftazidim trong bệnh nhiễm khuẩn mắt .................................................................................. 10 1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH ....... 11 1.2.1. Đánh giá định lượng: ................................................................... 11 1.2.2. Đánh giá định tính ....................................................................... 13 1.2.2.1. Khái niệm: ............................................................................ 13 1.2.2.2. Các bước thực hiện: .............................................................. 13 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 16 2.1. QUI TRÌNH NGHIÊN CỨU.............................................................. 16 2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................................................ 16 2.2.1. Phân tích số liệu sử dụng kháng sinh tại bệnh viện năm 2014 .......... 16 4 2.2.2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh ceftazidim (Fortum) - một kháng sinh được dùng phổ biến tại bệnh viện. ........................................... 17 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................... 18 2.3.1. Phân tích số liệu sử dụng kháng sinh ........................................... 18 2.3.2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh Ceftazidim (Fortum) ...... 19 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU ............................................................................... 20 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 21 3.1. PHÂN TÍCH SỐ LIỆU SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN NĂM 2014 .................................................................................................... 21 3.1.1. Phân tích danh mục thuốc kháng sinh được sử dụng .................... 21 3.1.1.1. Phân tích danh mục kháng sinh theo nhóm thuốc .................. 21 3.1.1.2. Phân tích danh mục thuốc kháng sinh theo đường dùng ........ 21 3.1.1.3. Khảo sát danh mục kháng sinh sử dụng theo nguồn gốc, xuất xứ……………….. ................................................................................ 22 3.1.2. Khảo sát số lượng sử dụng kháng sinh......................................... 23 3.1.2.1. Số lượng sử dụng kháng sinh đường tiêm.............................. 23 3.1.2.2. Số lượng sử dụng kháng sinh đường uống ............................. 24 3.1.2.3 . Số lượng sử dụng kháng sinh đường tra mắt ....................... 26 3.1.3. Khảo sát chi phí sử dụng kháng sinh ........................................... 29 3.1.3.1. Chi phí cho kháng sinh trong tương quan với tất cả các thuốc được sử dụng theo phân tích ABC ........................................................ 29 3.1.3.2. Những thuốc kháng sinh xếp hạng A trong phép phân tích ABC với tất cả các loại thuốc trong bệnh viện ............................................... 30 3.1.4. Phân tích số lượng sử dụng ceftazidim (Fortum) theo khoa phòng và theo thời gian trong năm để làm căn cứ chọn mẫu ................................ 30 3.1.4.1 Số lượng Fortum sử dụng theo khoa phòng ............................ 30 3.1.4.2 Số lượng Fortum sử dụng theo tháng...................................... 31 3.2. ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG CEFTAZIDIM (FORTUM) TẠI CÁC KHOA PHÒNG LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN TRONG THÁNG 11/2014 ......................................................................................................... 32 3.2.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ................................................... 32 5 3.2.1.1. Đặc điểm về tuổi ................................................................... 32 3.2.1.2. Đặc điểm về giới tính ............................................................ 32 3.2.1.3. Tình hình làm xét nghiệm vi khuẩn của nhóm bệnh nhân ...... 33 3.2.1.4. Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân ....................... 34 3.2.1.5. Kết quả điều trị của bệnh nhân .............................................. 34 3.2.1.6. Chức năng thận của bệnh nhân thông qua chỉ số ure ............. 34 3.2.1.7. Các can thiệp ngoại khoa ...................................................... 35 3.2.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh ceftazidim (Fortum) ................... 35 3.2.2.1. Khảo sát chỉ định của kháng sinh ceftazidim (Fortum) .......... 35 3.2.2.2. Khảo sát đường dùng của kháng sinh ceftazidim (Fortum) .... 36 3.2.2.3. Khảo sát liều dùng ................................................................ 37 3.2.2.4. Tình hình phối hợp kháng sinh Fortum với các kháng sinh khác……… .......................................................................................... 38 3.2.2.5. Khảo sát thời gian dùng thuốc ............................................... 38 3.2.2.6. Giám sát điều trị, theo dõi các phản ứng có hại ..................... 39 Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................... 40 4.1. BÀN LUẬN VỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................... 40 4.1.1. Phương pháp khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh ................... 40 4.1.2. Phương pháp phân tích tình hình sử dụng kháng sinh ceftazidim (Fortum).................................................................................................... 41 4.2. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ .............................................................. 41 4.2.1. Kết quả khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh ............................ 41 4.2.2. Bàn luận về tình hình sử dụng kháng sinh ceftazidim .................. 43 4.2.2.1. Về các vấn đề chung trên bệnh nhân ..................................... 43 4.2.2.2. Về tình hình sử dụng kháng sinh ceftazidim .......................... 44 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................................................... 48 6 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT: ADR DDD DTC DUE DUR KGM KS MUE TMC TTT VMNN Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction) Liều xác định hàng ngày (Defined Daily Dose) Hội đồng thuốc cá điều trị (The Drug and therapeurics Committee) Đánh giá sử dụng thuốc (Drug use evaluation) Đánh giá sử dụng thuốc (Drug use review) Khoa Kết giác mạc Kháng sinh Đánh giá sử dụng thuốc (Medication use evaluation) Tĩnh mạch chậm Thủy tinh thể Viêm mủ nội nhãn 7 DANH MỤC VIẾT TẮT CÁC TÊN VI KHUẨN B.fragilis C. diphtheria C.difficile C.trachomatis E.coli H.influenzae K.pneumoniae L.monocytogenes N.gonorrhea P.aeruginosa P.pseudomallei S.aureus S.epidermidis S.marcescens S.pneumoniae S.pyogenes S.typhi T. pallidum Bacteroides fragilis Corynebacterium diphtheriae Clostridium difficile Chlamydia trachomatis Escherichia coli Haemophylus influenzae Klebsiella pneumoniae Listeria monocytogenes Neseria gonorrhea Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas pseudomallei Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Serratia marcescens Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Salmonella typhi Treponema pallidum 8 DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Tên bảng Nội dung bảng Trang Bảng 2.1 Kết quả lựa chọn bệnh án 17 Bảng 3.1 Danh mục kháng sinh sử dụng theo nhóm 21 Bảng 3.2 Danh mục kháng sinh sử dụng theo đường dùng 22 Bảng 3.3 Danh mục kháng sinh sử dụng theo nguồn gốc 22 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Số lượng sử dụng kháng sinh đường tiêm theo hoạt chất Số lượng sử dụng kháng sinh đường tiêm theo khoa phòng Số lượng sử dụng kháng sinh đường uống theo nhóm Số lượng sử dụng của các kháng sinh nhóm beta – lactam Số lượng sử dụng kháng sinh đường uống theo khoa phòng Số lượng sử dụng kháng sinh đường tra mắt theo nhóm Số lượng sử dụng của các kháng sinh tra mắt nhóm aminoglycosid Số lượng sử dụng của các kháng sinh tra mắt nhóm Quinolon Số lượng sử dụng kháng sinh đường tra mắt theo khoa phòng Chi phí cho kháng sinh trong tương quan với tất cả các thuốc được sử dụng theo phân tích ABC Những thuốc xếp hạng A trong phép phân tích ABC với tất cả các loại thuốc trong bệnh viện 23 24 24 25 26 26 27 28 28 29 30 Bảng 3.15 Số lượng Fortum sử dụng theo khoa phòng 31 Bảng 3.16 Số lượng Fortum sử dụng theo tháng 31 9 Bảng 3.17 Đặc điểm về giới tính của bệnh nhân 32 Bảng 3.18 Tình hình làm xét nghiệm vi khuẩn học trên bệnh nhân 33 Bảng 3.19 Tình hình xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh 33 Bảng 3.20 Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân 34 Bảng 3.21 Kết quả điều trị của bệnh nhân 34 Bảng 3.22 Chức năng thận của bệnh nhân thông qua chỉ số ure 34 Bảng 3.23 Can thiệp ngoại khoa được thực hiện trên bệnh nhân 35 Bảng 3.24 Chỉ định của kháng sinh ceftazidim (Fortum) 35 Bảng 3.25 Đánh giá chỉ định của kháng sinh ceftazidim (Fortum) 36 Bảng 3.26 Đường dùng của kháng sinh ceftazidim (Fortum) 36 Bảng 3.27 Liều dùng toàn thân (tiêm tĩnh mạch chậm) 37 Bảng 3.28 Liều của đường dùng tại chỗ (tiêm nội nhãn) 37 Bảng 3.29 Phối hợp kháng sinh ceftazidim (Fortum) với các kháng sinh khác Bảng 3.30 Thời gian dùng kháng sinh ceftazidim (Fortum) 38 38 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ Tên hình Nội dung Trang Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 16 Hình 3.1 Số lượng ceftazidim (Fortum) sử dụng theo tháng 31 Hình 3.2 Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân 32 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng. Với những nước đang phát triển như Việt Nam, đây là một nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong [2]. Tỷ lệ kháng thuốc ở Việt Nam đã ở mức độ rất cao. Đã có các dữ liệu đầy đủ để có thể kết luận về mức độ đáng báo động của tình hình sử dụng kháng sinh và thực trạng kháng kháng sinh [5]. Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, tiên lượng xấu, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh và cộng đồng [2]. Vì vậy các cơ sở điều trị cần có chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lý để giảm tỷ lệ kháng thuốc, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh. Tại bệnh viện Mắt Trung ương, chưa có nghiên cứu nào lớn cung cấp số liệu và thông tin về việc sử dụng kháng sinh. Vì vậy, để góp phần giúp Hội đồng thuốc điều trị và khoa Dược bệnh viện Mắt Trung ương có những điều chỉnh phù hợp trong quản lý và sử dụng kháng sinh, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Mắt Trung ương trong năm 2014” với 2 mục tiêu: 1. Phân tích số liệu sử dụng kháng sinh tại bệnh viện trong năm 2014. 2. Phân tích thực trạng sử dụng một kháng sinh được dùng phổ biến tại bệnh viện. Trong nghiên cứu này, căn cứ vào kết quả phân tích số liệu sử dụng kháng sinh, kết hợp với nhu cầu thông tin của Khoa Dược bệnh viện, chúng tôi chọn ra kháng sinh ceftazidim (Fortum) để nghiên cứu trong mục tiêu thứ 2. 2 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ NHIỄM KHUẨN VÀ KHÁNG SINH SỬ DỤNG TRONG NHÃN KHOA 1.1.1. Vài nét về nhiễm khuẩn nhãn khoa Trong nhãn khoa có một số loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp hơn những loại khác, gồm các chủng: Gram dương, Gram âm và vi khuẩn nội bào . Trong nhóm vi khuẩn Gram dương, vi khuẩn hay gặp nhất là tụ cầu (S.aureus, S.epidermidis) và liên cầu (S.pneumoniae) [4]. S.epidermidis thông thường được tìm thấy trên da và lớp màng nhầy với số lượng lớn, tuy nhiên có thể gây nhiễm khuẩn khi có cơ hội hoặc khi xảy ra những vết trợt da. S.aureus cũng được tìm thấy trên da và màng nhầy nhưng với số lượng ít hơn S.epidermidis nhưng lại là tác nhân nguy hiểm và thường gây bệnh nặng hơn. Khoảng một nửa nhiễm khuẩn nhãn khoa là do tụ cầu. Liên cầu (Streptococci) là một nhóm vi khuẩn Gram dương khác gây nhiễm khuẩn nhãn khoa, gồm S.pneumoniae - tác nhân gây loét giác mạc và viêm kết mạc ở trẻ em [30]. Với vi khuẩn Gram âm, trong nhãn khoa gặp nhiều nhất là trực khuẩn mủ xanh (P.aeruginosa), sau đó là lậu cầu (N.gonorrhea), H.influenzae [4]. N.gonorrhoeae ban đầu gây viêm kết mạc có mủ, nhưng có thể nhanh chóng lan vào giác mạc và phần còn lại của mắt. H.influenzae gây nhiễm khuẩn sớm ở trẻ nhỏ, với viêm tai giữa và viêm kết mạc thường xảy ra đồng thời. Trực khuẩn Gram âm đường ruột gồm E.coli, S.marcescens, Proteus, và P.aeruginosa. Những vi khuẩn này có thể gây loét giác mạc [30]. Ngoài ra, một số vi khuẩn có hình thái và chuyển hóa độc đáo cũng gây bệnh tại mắt. Chlamydia không có khả năng sản sinh ra năng lượng để phát triển độc lập nên buộc phải sống bên trong một tế bào khác. C.trachomatis lây nhiễm qua bàn tay đến mắt hoặc do vật trung gian, gây bệnh đau mắt hột hoặc tự lây nhiễm từ nhiễm khuẩn đường sinh dục gây viêm kết mạc. Các xoắn khuẩn, có cấu trúc dạng 3 xoắn linh hoạt, gồm T.pallidum - gây bệnh giang mai. Những phát hiện tại mắt có thể do xoắn khuẩn giang mai như: loét giác mạc, viêm màng bồ đào, viêm dịch kính, viêm gai thị [30]. Một điều đặc biệt là ngoài vi khuẩn còn có một số tác nhân gây bệnh mắt khác cũng có thể được điều trị bằng kháng sinh như: Acanthamoeba hay Toxoplasmosis do có những đặc điểm giống vi khuẩn [4]. Về mặt kháng thuốc, trên lâm sàng kháng kháng sinh có ý nghĩa khác đối với bác sĩ nhãn khoa so với những người không phải là bác sĩ nhãn khoa. Trong điều trị nhiễm khuẩn bề mặt hay nhiễm khuẩn cận bề mặt, ví dụ như loét giác mạc do vi khuẩn, đáp ứng lâm sàng khá tốt được ghi nhận, mặc dù trong phòng thí nghiệm được báo cáo là đã kháng thuốc. Sự khác biệt rõ ràng này phản ánh một thực tế rằng mức độ nhạy cảm đối với vi khuẩn của kháng sinh đường toàn thân không giống với kháng sinh đường tại chỗ [16]. 1.1.2. Kháng sinh sử dụng trong nhãn khoa 1.1.2.1. Khái niệm và phân loại kháng sinh: Định nghĩa: “Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác. Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [2]. Phân loại: dựa vào cấu trúc hóa học, kháng sinh được phân loại thành các nhóm như sau: - Nhóm beta - lactam: o Các penicilin: benzylpenicilin, oxacilin, ampicilin,…. o Các cephalosporin: cephalexin, cefaclor, cefotaxim,… o Các beta - lactam khác: carbapenem, monobactam o Các chất ức chế beta - lactamase: acid clavulanic,… - Nhóm aminoglycosid: streptomycin, gentamicin, tobramycin,… 4 - Nhóm macrolid: erythromycin, clarithromycin, spiramycin,… - Nhóm lincosamid: lincomycin, clindamycin,… - Nhóm phenicol: chloramphenicol, thiamphenicol,.. - Nhóm tetracyclin: tetracyclin, doxycyclin,… - Nhóm peptid: o Glycopeptid: vancomycin. o Polypeptid: polymyxin, bacitracin. o Lipopeptid: colistin - Nhóm quinolon: o Thế hệ 1: acid nalidixic o Các fluoroquinolon : thế hệ 2, 3, 4: ciprofloxacin, ofloxacin,.. - Các nhóm kháng sinh khác:. o Sulfamid o Oxazolidinon o 5-nitroimidazol [2],[3]. 1.1.2.2. Nguyên tắc chung về sử dụng kháng sinh trong nhãn khoa: Nhìn chung, mọi khuyến cáo áp dụng cho kháng sinh toàn thân cũng áp dụng cho kháng sinh dùng trong nhãn khoa [2]. Hầu hết các trường hợp nhiễm khuẩn mắt có thể áp dụng những liệu trình điều trị đơn giản. Tuy nhiên, những trường hợp nhiễm khuẩn nặng và hiếm hoặc các trường hợp thất bại với liệu pháp điều trị chuẩn phải được quản lý chặt chẽ hơn bởi các bác sĩ nhãn khoa, cần đến sự hỗ trợ trong chẩn đoán, bao gồm xét nghiệm vi khuẩn học [14]. Quá trình lựa chọn kháng sinh phù hợp để điều trị cần xem xét nhiều yếu tố: Trước hết, thiết lập chẩn đoán lâm sàng và xét nghiệm chính xác: tiền sử bệnh, triệu chứng, dấu hiệu nhiễm khuẩn cần được đánh giá để thiết lập một chẩn 5 đoán nhiễm khuẩn tạm thời, sau đó, thực hiện các xét nghiệm tìm nguyên nhân. Xét nghiệm nuôi cấy và định danh vi khuẩn từ mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân giúp bác sĩ khẳng định lại chẩn đoán độ nhạy cảm của vi khuẩn phân lập được với kháng sinh được đánh giá. Lựa chọn kháng sinh nhạy cảm với vi khuẩn: quá trình xét nghiệm định danh vi khuẩn và kiểm tra độ nhạy có thể mất vài ngày, vì vậy bác sĩ có thể lựa chọn phác đồ theo kinh nghiệm trước khi có kết quả. Chọn thuốc có độc tính thấp nhất. Lựa chọn đường dùng tối ưu: sau khi lựa chọn thuốc, bác sĩ cần xác định đường dùng để đảm bảo nồng độ điều trị tại vị trí nhiễm khuẩn. Tùy thuộc mỗi loại nhiễm khuẩn mắt khác nhau, đường tra mắt, đường uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, tiêm trong dịch kính, hoặc phối hợp các đường dùng này có thể được lựa chọn. Sử dụng chế độ liều phù hợp Kê đơn kháng sinh với độ dài liệu trình sử dụng thích hợp: Khi lên kế hoạch điều trị, bác sĩ cũng nên ước tính thời gian sử dụng để tiêu diệt hoàn toàn vi khuẩn và hạn chế đến tối thiểu tác dụng bất lợi. Sử dụng quá mức kháng sinh có thể gây phản ứng dị ứng và độc tính, thêm vào đó, việc sử dụng quá thời gian cần thiết để tiêu diệt vi khuẩn hay sử dụng không phù hợp có thể gây kháng thuốc. Nguy cơ bội nhiễm, với sự phát triển quá mức của những vi khuẩn cư trú trong cơ thể sẽ xuất hiện, đặc biệt khi sử dụng vượt mức những kháng sinh đã bị kháng bởi nhiều vi khuẩn. Kết hợp điều trị thuốc với các biện pháp cơ học: một yếu tố khác để phát triển kế hoạch điều trị là xác định liệu pháp cơ học nào để hỗ trợ quá trình sử dụng thuốc. Những biện pháp này sẽ đặc biệt hữu ích khi có số lượng đáng kể mủ hay mô hoại tử vì chúng phải được loại bỏ khỏi vị trí nhiễm khuẩn. Ví dụ, việc áp dụng 6 chườm nóng và loại tế bào chết để cải thiện tuần hoàn thủy dịch và loại bỏ tủa lắng trên mi đặc biệt có tác dụng trên nhiễm khuẩn mi mắt do tụ cầu. Giáo dục bệnh nhân: việc giáo dục bệnh nhân về bệnh của họ và cách dùng kháng sinh được kê đơn là cần thiết để liệu pháp điều trị đạt hiệu quả. Lựa chọn thuốc và liều dùng đúng sẽ không hiệu quả nếu như bệnh nhân không sử dụng đúng cách [30]. 1.1.2.3. Những kháng sinh thông thường được sử dụng trong nhãn khoa Các nhóm kháng sinh được sử dụng trong nhãn khoa bao gồm: Nhóm beta - lactam: penicilin và cephalosporin là 2 nhóm kháng sinh được dùng. Cả hai nhóm này đều thấm qua hàng rào máu mắt kém và được vận chuyển chủ động tới mắt bởi hệ thống vận chuyển acid hữu cơ của thể mi. Tuy nhiên, tính thấm tăng lên khi bị viêm hoặc khi dùng cùng với probenecid [2],[7]. Nhóm Quinolon: Các kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là: ofloxacin, levofloxacin, ciprofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin. Những thuốc này có hiệu quả cao, phổ rộng, hoạt tính trên cả vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn Gram dương trong nhãn khoa, ít gây độc trên biểu mô giác mạc hơn so với nhóm aminoglycosid [2],[7]. Nhóm này có khả năng thấm qua giác mạc tốt khi dùng đường tra mắt [2]. Nhóm sulfamid: Là kháng sinh kìm khuẩn, phổ tác dụng rộng trên cả vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn Gram dương, hiệu quả tăng khi phối hợp với trimethoprim [2],[7]. Dung dịch tra mắt sulfacetamid (10 – 30%) và mỡ tra mắt (10%) thấm qua giác mạc tốt nhưng có thể có phản ứng với bệnh nhân nhạy cảm với các thuốc sulfamid [7]. Nhóm tetracyclin: phổ tác dụng rộng, ưu thế trên vi khuẩn Gram âm. Hiện nay hiệu quả điều trị của nhóm này giảm do kháng thuốc. Nhóm này thấm tốt qua giác mạc khi tra mắt [2]. 7 Nhóm cloramphenicol: phổ tác dụng rộng, thấm tốt qua biểu mô giác mạc khi tra mắt và qua được hàng rào máu mắt khi dùng toàn thân, tuy nhiên hiện nay đã hạn chế sử dụng nhóm này do có thể gây suy tủy [7]. Nhóm aminoglycosid: phổ tác dụng rộng, nhưng tác dụng mạnh hơn trên vi khuẩn Gram âm, hấp thu kém qua đường tiêu hóa nhưng được dùng toàn thân với tiêm tĩnh mạch và tiêm bắp. Các aminoglycosid không dễ dàng thấm qua hàng rào máu mắt nhưng vẫn có thể dùng tra mắt dạng nước, mỡ, hoặc tiêm cạnh nhãn cầu. Các kháng sinh dùng phổ biến: neomycin, gentamicin, tobramycin, amikacin,…[2],[7]. Nhóm macrolid: erythromycin có phổ tác dụng rộng nhưng chiếm ưu thế trên vi khuẩn Gram dương, có thể đưa thuốc theo đường uống hoặc đường tra mắt song khả năng thấm qua hàng rào máu mắt kém. Azithromycin: điều trị mắt hột ở người lớn, viêm kết mạc do Chlamydia,….[2]. Các kháng sinh khác: vancomycin có hiệu lực rất mạnh trên vi khuẩn Gram dương, chỉ có dạng tiêm, không có chế phẩm tra mắt. Vancomycin khá độc, nên thường là lựa chọn sau cùng trong những trường hợp nhiễm trùng nặng [4]. Polymycin B: không dùng dạng đơn độc, nhưng rất phổ biến dưới dạng phối hợp với kháng sinh khác, dùng tra mắt hoặc tiêm mắt để điều trị loét giác mạc [2],[4]. 1.1.2.4. Các đường dùng cơ bản của kháng sinh trong nhãn khoa: Điểm khác biệt khi sử dụng kháng sinh trong nhãn khoa so với trong các bệnh lý khác chủ yếu liên quan đến đường dùng thuốc. Và điều mà mọi nhà nhãn khoa đều quan tâm khi sử dụng kháng sinh là đặc điểm của kháng sinh trong mắt và khả năng thấm của kháng sinh vào các tổ chức nhãn cầu [2]. Đường dùng tại chỗ: bao gồm tra thuốc tại mắt, tiêm tại mắt, và truyền rửa tại mắt. Đường tra thuốc tại mắt gồm 2 dạng là dung dịch nhỏ mắt và thuốc mỡ. Đường tiêm tại mắt gồm: tiêm dưới kết mạc, tiêm cạnh nhãn cầu, tiêm trong tiền phòng, tiêm trong dịch kính. 8 Đường dùng toàn thân: bao gồm đường uống, tiêm bắp và tiêm tĩnh mạch. Kháng sinh được đưa vào cơ thể qua đường tiêm (tĩnh mạch hoặc tại chỗ), uống hoặc tra tùy theo vị trí, thời gian mắc bệnh, độ nặng và kiểu nhiễm trùng. Trong nhãn khoa phần lớn là nhiễm trùng là ở bề mặt nhãn cầu (kết mạc và giác mạc) nên dạng thuốc dùng chủ yếu là thuốc tra. Khi nhiễm trùng sâu mi mắt hay hốc mắt, lệ bộ thì thường dùng đường uống. Trong những trường hợp nhiễm trùng nội nhãn sau phẫu thuật, sau chấn thương xuyên nhãn cầu, bệnh nhân thường được điều trị nội trú với phác đồ kết hợp cả đường tra, uống và tiêm cạnh nhãn cầu [4]. 1.1.3. Đặc điểm sử dụng của kháng sinh ceftazidim trong nhãn khoa 1.1.3.1. Đặc điểm của kháng sinh ceftazidim Ceftazidim là kháng sinh cephalosporin thế hệ 3, phổ rộng, hoạt tính cao kháng P.aeruginosa, hoạt tính yếu hơn trên tụ cầu và liên cầu. Ceftazidim có hoạt tính in vitro kháng lại các vi khuẩn Gram âm gồm: P.aeruginosa; P.pseudomallei; họ Enterobacteriaceae gồm Citrobacter, và Enterobacter spp.; E.coli; Klebsiella spp.; cả Proteus sinh indol và không sinh indol; Prividencia; Salmonella; Serratia; Shigella spp và Yersinia enterocolitica [1],[13]. Với các vi khuẩn Gram dương, ceftazidim có hoạt tính kháng một số tụ cầu và liên cầu, nhưng tụ cầu kháng Methicilin, Enterococci và L.monocytogenes thường bị kháng. Ceftazidim có hoạt tính kháng vi khuẩn kị khí, mặc dù hầu hết các dòng B.fragilis và C.difficile đã kháng [13]. Tuy nhiên, tình trạng kháng ceftazidim cũng diễn ra phức tạp. Kháng ceftazidim được quan sát thấy ở 51,6% K.pneumoniae trong một nghiên cứu trên những bệnh nhân giảm bạch cầu có sốt, và hầu hết đều do sự sản sinh ESBL, số liệu năm 2000 [23]. Các vi khuẩn kháng Ceftazidim với tỷ lệ cao là: E.coli kháng ceftazidim 18,7%, Enterobacter kháng ceftazidim 37,3%, S.aureus kháng ceftazidim 46,2%, P.aeruginosa kháng Ceftazidim 47,6% [1]. Ceftazidim thải trừ ở dạng chưa chuyển hóa qua thận. Do đó, ở bệnh nhân có chức năng thận suy giảm, liều nên được giảm. Sau liều tải ban đầu là 1g, liều duy trì được chỉnh dựa vào độ thanh thải creatinin [8],[10],[13]. 9 Giống như các kháng sinh beta - lactam, phản ứng quá mẫn gây tử vong nghiêm trọng đã được báo cáo với ceftazidim. Trường hợp phản ứng quá mẫn nghiêm trọng, điều trị với ceftazidim phải dừng ngay lập tức và thực hiện các phương pháp cấp cứu ngay. Ceftazidim cũng nằm trong các kháng sinh được báo cáo về viêm ruột kết màng và viêm ruột kết màng giả, nghiêm trọng nhất có thể dẫn đến tử vong. Do đó việc xem xét, theo dõi các triệu trứng ở bệnh nhân tiêu chảy nên được thực hiện trong hay sau khi dùng ceftazidim. Dừng liệu pháp với ceftazidim và áp dụng điều trị đặc biệt với C. difficile nên được xem xét [8],[10]. Điều trị ceftazidim đồng thời với các cephalosporin liều cao và các sản phẩm là thuốc hại thận khác như aminoglicosid hay lợi tiểu mạnh (furosemid) có thể ảnh hưởng nghiêm trọng tới chức năng thận [10]. Thận trọng khi dùng cùng các thuốc độc với thận [1]. 1.1.3.2. Những hướng dẫn điều trị hiện hành về sử dụng ceftazidim trong nhãn khoa Theo “Hướng dẫn điều trị kháng sinh” (ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015), chương VIII: nhiễm khuẩn mắt, ceftazidim có trong lựa chọn điều trị của các bệnh: viêm kết mạc cấp, viêm tổ chức hốc mắt, và viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu. Viêm kết mạc cấp: viêm kết mạc cấp tiết tố do vi khuẩn: thường gặp do lậu cầu (N.gonorrhoeae), hiếm gặp do não mô cầu (N.menigitidis); viêm kết mạc cấp tiết tố màng do vi khuẩn: thường gặp do vi khuẩn bạch hầu (C. diphtheria) và liên cầu (S.pyogenes). Điều trị bằng ceftazidim toàn thân chỉ dùng trong bệnh tiến triển nặng thường do lậu cầu, bạch hầu. Với người lớn: nếu giác mạc chưa loét: liều duy nhất 1g tiêm bắp; nếu giác mạc bị loét: 1g x 3 lần/ngày tiêm tĩnh mạch. Với trẻ em: liều duy nhất 125mg tiêm bắp hoặc 25mg/kg cân nặng 2-3 lần/ngày x 7 ngày tiêm bắp. Ngoài ra, kết hợp với kháng sinh đường tại chỗ (tra mắt). 10 Viêm tổ chức hốc mắt: vi khuẩn gây viêm tổ chức hốc mắt thường gặp là S.aureus, S. pneumonia, nhóm Streptococcus anginosus/millieri (nhóm liên cầu) hay H.influenzae type b (liên cầu tan huyết nhóm B), vi khuẩn Gram âm. Điều trị bằng ceftazidim toàn thân: trong thời gian chờ đợi nuôi cấy vi khuẩn: ceftazidim 1g (ở trẻ em 30-50mg/kg cân nặng) đường tĩnh mạch 3 lần/ngày). Viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu: tác nhân gây bệnh qua vết thương xuyên nhãn cầu có thể là vi khuẩn, kí sinh trùng, nấm hay virus, tác nhân gây bệnh xâm nhập qua vết thương xuyên nhãn cầu hở gây nên tình trạng VMNN. Điều trị VMNN sau vết thương xuyên nhãn cầu là sự phối hợp của 3 khâu: kháng sinh, corticoid, và cắt dịch kính. Lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ là tốt nhất nhưng kháng sinh đồ chỉ có sau vài ngày (nếu có thể) dẫn tới việc điều trị muộn. Vì vậy thường bắt đầu với kháng sinh phổ rộng hay phối hợp kháng sinh. Để đạt được hiệu quả điều trị, kháng sinh phải có khả năng thấm tốt vào buồng dịch kính với nồng độ tiêu diệt được vi khuẩn mà không gây độc cho các mô nội nhãn. Đường dùng: toàn thân (tiêm, uống), tiêm nội nhãn, tiêm cạnh nhãn cầu, tiêm dưới kết mạc, tra tại chỗ. Trong đó tiêm kháng sinh nội nhãn là cách dùng hiệu quả nhất. Điều trị với ceftazidim: là kháng sinh đầu tay để tiêm nội nhãn trên các vi khuẩn Gram âm. Đối với người lớn: tiêm nội nhãn: 2,25 mg/0,1 ml; liều toàn thân: truyền TMC 500mg, 1g hay 2g cứ mỗi 12h. Đối với trẻ em: liều tiêm nội nhãn: giống liều người lớn, liều toàn thân: cho trẻ em trên 2 tháng tuổi là 30100mg/kg/ngày chia 2-3 lần [2]. 1.1.3.3. Một số nghiên cứu về độ nhạy của ceftazidim trong bệnh nhiễm khuẩn mắt Ceftazidim là một trong những kháng sinh vẫn còn khá nhạy cảm với các vi khuẩn Gram âm gây bệnh tại mắt. Trong một nghiên cứu tại Tây Ban Nha về phổ kháng khuẩn và sự nhạy cảm của kháng sinh từ bệnh nhân viêm mủ nội nhãn từ năm 1996 đến năm 2008, ceftazidim cùng với vancomycin và amikacin là những
- Xem thêm -