Khảo sát tình hình sử dụng methotrexat trên bệnh nhân chửa ngoài tử cung chưa vỡ tại Bệnh viện Phụ sản TW

  • Số trang: 56 |
  • Loại file: PDF |
  • Lượt xem: 28 |
  • Lượt tải: 0
minhtuan

Đã đăng 15929 tài liệu

Mô tả:

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN MAI HƯƠNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG METHOTREXAT TRÊN BỆNH NHÂN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI - 2013 2 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN MAI HƯƠNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG METHOTREXAT TRÊN BỆNH NHÂN CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: 1. ThS. Nguyễn Thị Hiền 2. TS. Nguyễn Thành Khiêm Nơi thực hiện: 1. Bộ môn Y học cơ sở 2. Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương HÀ NỘI - 2013 3 LỜI CẢM ƠN Khoá luận vừa là cơ hội để sinh viên trình bày những nghiên cứu về vấn đề mình quan tâm trong quá trình học tập đồng thời cũng là một tài liệu quan trọng giúp giảng viên kiểm tra đánh giá quá trình học tập và kết quả thực tập của mỗi sinh viên. Để hoàn thành khoá luận này, ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi trân trọng gửi lời cảm ơn sâu sắc đến: - Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo, Bộ môn Y học cơ sở trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình giảng dạy tôi trong suốt thời học tập vừa qua. Ở đây tôi không chỉ được truyền thụ cho những kiến thức nền tảng mà còn là đạo đức của dược sĩ tương lai. - Ban Giám đốc và các phòng ban Bệnh viện Phụ sản Trung Ương đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ cho tôi thực tập và hoàn thành khoá luận. - Đặc biệt cho phép tôi gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Thạc sĩ Nguyễn Thị Hiền Trưởng bộ môn Y học cơ sở Trường Đại học Dược Hà Nội, Tiến sĩ Nguyễn Thành Khiêm giảng viên trường Đại học Y Hà Nội là những người dành nhiều công sức để chỉ bảo và hướng dẫn tôi hoàn thành khoá luận này. Với tất cả lòng thành kính tôi xin chân thành cảm tạ và biết ơn sâu sắc đến các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ và thạc sĩ trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp. Một phần không nhỏ cho sự thành công của khóa luận này là sự động viên khích lệ và quan tâm của những người thân, gia đình, bạn bè. Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công lao đó. Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội , ngày 19 tháng 5 năm 2013 Sinh viên Nguyễn Mai Hương LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan bản luận văn là công trình nghiên cứu khoa học, độc lập của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và có nguồn gốc rõ ràng. TÁC GIẢ KHOÁ LUẬN Nguyễn Mai Hương DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 1. BN : Bệnh nhân 2. CLS : Cận lâm sàng 3. CNTC : Chửa ngoài tử cung 4. MTX : Methotrexat 5. LS : Lâm sàng 6. PSTW : Phụ sản Trung ương 7. PSHN : Phụ sản Hà Nội 8. PS : Phụ sản 9. VTC : Vòi tử cung 10. hCG : Human chorionic gonadotropin 11. ß-hCG : Beta-human chorionic gonadotropin 12. TDKMM : Tác dụng không mong muốn 13. KTKC : Kích thước khối chửa 1 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ........................................................21 Bảng 3.2. Phân bố nơi cư trú .................................................................................22 Bảng 3.3. Tình trạng sinh đẻ..................................................................................22 Bảng 3.4. Các yếu tố nguy cơ ................................................................................23 Bảng 3.5. Nồng độ ß-hCG ban đầu phân theo các khoảng giá trị ...........................23 Bảng 3.6. Nồng độ ß-hCG ban đầu trung bình .......................................................24 Bảng 3.7. Kích thước khối chửa ............................................................................24 Bảng 3.8. Sự biến đổi của nồng độ ß-hCG sau liều thứ nhất 7 ngày.......................25 Bảng 3.9. Sự khác biệt giữa tỷ lệ giảm nhanh và không giảm nhanh......................26 Bảng 3.10. Sự biến đổi của nồng độ ß-hCG sau liều thứ hai sau 7 ngày.................27 Bảng 3.11. Sự biến đổi của nồng độ ß-hCG liều thứ ba sau 7 ngày........................29 Bảng 3.12. Sự biến đổi kích thước khối chửa.........................................................29 Bảng 3.13. Tỷ lệ thành công, thất bại chung ..........................................................30 Bảng 3.14. So sánh tỷ lệ thành công ......................................................................31 Bảng 3.15. Phân tích tìm yếu tố nguy cơ của thất bại điều trị.................................31 Bảng 3.16. Phân tích tìm yếu tố tiên lượng thất bại điều trị....................................31 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa nồng độ ß-hCG trước điều trị và số liều MTX .......32 sử dụng để thành công...........................................................................................32 2 DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1. Sự di chuyển của trứng đã thụ tinh. ..........................................................4 Hình 1.2. Các vị trí làm tổ của phôi .........................................................................5 Hình 1.3. Công thức cấu tạo của Methotrexat. .......................................................13 3 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .................................................................................3 1.1. Chửa ngoài tử cung.......................................................................................3 1.1.1. Cấu tạo và sinh lý vòi tử cung ...........................................................3 1.1.2. Sự di chuyển và làm tổ của trứng đã thụ tinh.....................................3 1.1.3. Định nghĩa chửa ngoài tử cung..........................................................4 1.1.4. Biến chứng của chửa ngoài tử cung...................................................4 1.1.5. Phân loại ...........................................................................................5 1.1.6. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây CNTC ................................5 1.1.6.1. Nguyên nhân ..................................................................................5 1.1.6.2. Yếu tố nguy cơ...............................................................................6 1.1.7. Chẩn đoán thai ngoài tử cung chưa vỡ...............................................7 1.1.7.1. Triệu chứng lâm sàng điển hình .....................................................7 1.1.7.2. Cận lâm sàng..................................................................................8 1.2. Các phương pháp điều trị CNTC chưa vỡ .....................................................9 1.2.1. Phẫu thuật .........................................................................................9 1.2.2. Điều trị nội khoa .............................................................................10 1.2.2.1. Phác đồ đơn liều...........................................................................10 1.2.2.2. Phác đồ đa liều .............................................................................11 1.2.3. Hút khối thai dưới hướng dẫn của siêu âm kết hợp sử dụng MTX ...12 1.2.4. Phương pháp điều trị chỉ cần theo dõi (Expectant pregnancy). ........12 1.3. Methotrexat ................................................................................................ 13 1.3.1. Công thức hóa học ..........................................................................13 1.3.2. Dược lý và cơ chế tác dụng ............................................................. 13 1.3.3. Dược động học................................................................................13 1.3.4. Chỉ định ..........................................................................................14 1.3.5. Chống chỉ định................................................................................14 1.3.6. Thận trọng ......................................................................................15 1.3.7. Tác dụng không mong muốn ...........................................................15 1.3.8. Liều dùng và cách dùng ..................................................................16 1.3.9. Tương tác thuốc ..............................................................................16 4 1.3.10. Quá liều và xử trí ..........................................................................16 1.4. Sử dụng MTX điều trị CNTC .....................................................................16 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................18 2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................18 2.2. Phương pháp nghiên cứu: ...........................................................................18 2.3. Các quy ước nghiên cứu .............................................................................18 2.3.1. Phác đồ MTX trên bệnh nhân CNTC chưa vỡ tại bệnh viện PSTW.18 2.3.2. Quy ước thành công ........................................................................19 2.3.3. Quy ước thất bại..............................................................................19 2.3.4. Quy ước đánh giá sự biến đổi nồng độ ß-hCG................................ 20 2.4. Cách thức tiến hành và phương pháp thu thập thông tin.............................. 20 2.5. Xử lý số liệu ............................................................................................... 20 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN.........................................................21 3.1. Kết quả.......................................................................................................21 3.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu............................................................... 21 3.1.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi...............................................21 3.1.1.2. Nơi ở............................................................................................ 21 3.1.1.3. Tình trạng sinh đẻ ........................................................................22 3.1.1.4. Yếu tố nguy cơ.............................................................................22 3.1.1.5. Nồng độ ß-hCG trước điều trị.......................................................23 3.1.1.6. Kích thước khối chửa ...................................................................24 3.1.2. Khảo sát hiệu quả sử dụng MTX trên bệnh nhân CNTC chưa vỡ ....24 3.1.2.1. Khảo sát hiệu quả sử dụng thông qua sự thay đổi nồng độ ß-hCG sau liều thứ nhất........................................................................................25 3.1.2.2. Khảo sát hiệu quả sử dụng thông qua sự thay đổi nồng độ ß-hCG sau liều thứ hai..........................................................................................27 3.1.2.3. Khảo sát hiệu quả sử dụng thông qua sự thay đổi nồng độ ß-hCG sau liều thứ ba...........................................................................................28 3.1.2.4. Khảo sát hiệu quả sử dụng thông qua sự biến đổi kích thước khối chửa..........................................................................................................29 3.1.2.5. Tỷ lệ thành công, thất bại chung...................................................29 5 3.1.2.6. Phân tích hồi quy tìm nguy cơ thất bại và yếu tố tiên lượng thất bại trong điều trị ............................................................................................. 31 3.1.2.7. Mối liên quan giữa nồng độ ß-hCG và số liều MTX sử dụng để thành công ..........................................................................................................32 3.1.2.8. Tác dụng không mong muốn ........................................................33 3.2. BÀN LUẬN ............................................................................................... 33 3.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ............................................................... 33 3.2.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi...............................................33 3.2.1.2. Nơi ở............................................................................................ 34 3.2.1.3. Tình trạng sinh đẻ ........................................................................34 3.2.1.4. Yếu tố nguy cơ.............................................................................35 3.2.1.5. Nồng độ ß– hCG trước điều trị.....................................................35 3.2.2. Khảo sát hiệu quả sử dụng MTX trên bệnh nhân CNTC chưa vỡ ....36 3.2.2.1. Khảo sát hiệu quả sử dụng thông qua sự thay đổi nồng độ ß-hCG sau liều thứ nhất........................................................................................36 3.2.2.2. Khảo sát hiệu quả sử dụng thông qua sự thay đổi nồng độ ß-hCG sau liều thứ hai..........................................................................................37 3.2.2.3. Khảo sát hiệu quả sử dụng thông qua sự thay đổi nồng độ ß-hCG sau liều thứ ba...........................................................................................38 3.2.2.4. Khảo sát hiệu quả sử dụng thông qua sự thay đổi kích thước khối chửa..........................................................................................................39 3.2.2.5. Khảo sát hiệu quả sử dụng thông qua tỷ lệ thành công, thất bại chung........................................................................................................39 3.2.2.6. Phân tích hồi quy tìm yếu tố nguy cơ thất bại............................... 40 3.2.2.7. Mối liên quan giữa nồng độ ß-hCG và số liều MTX sử dụng để thành công ............................................................................................... 40 3.2.2.8. Khảo sát tác dụng không mong muốn sau khi tiêm thuốc. ............41 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .................................................................................42 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một bệnh lý phụ khoa thường gặp. CNTC có thể đe dọa tính mạng nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời. Trong những năm gần đây, tỷ lệ CNTC có chiều hướng tăng nhanh. Ở Anh, tỷ lệ mới mắc năm 2004 là 1,24% phụ nữ mang thai, ở Nigeria chiếm 1,68% tổng số sinh và Ghana 4% tổng số sinh [4]. Tại Việt Nam, CNTC có xu hướng tăng lên ở tất cả các tuyến điều trị theo một con số thống kê chưa đầy đủ, tỷ lệ gặp CNTC ở Việt Nam từ 0,4% đến 0,33% tổng số trường hợp có thai. Theo thống kê, tại bệnh viện Từ Dũ Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ TNTC đã tăng từ 3,073% ca sinh vào năm 2000 lên đến 4,632% ca sinh năm 2005 [4],[13]. Trong các thể CNTC, CNTC vỡ là một cấp cứu số một của sản khoa, có thể gây tử vong mẹ và con nếu không được điều trị kịp thời. Vì vậy, việc phát hiện sớm và điều trị CNTC chưa vỡ là vấn đề rất cần thiết. Có nhiều phương pháp để điều trị CNTC chưa vỡ. Trước đây, việc điều trị chỉ bằng phương pháp ngoại khoa: mổ, thắt hoặc cắt ống dẫn trong. Những năm gần đây điều trị nội khoa bằng Methotrexat (MTX) đã dần chiếm ưu thế vì tính thẩm mỹ cao, phục hồi sức khỏe nhanh và khả năng bảo tồn chức năng sinh sản cho người phụ nữ với tỷ lệ cao. Từ sau khi được thực hiện lần đầu tiên trên thế giới năm 1982 [10], nhiều tác giả khác như Gary Lipscomb, Kazandi, Stovall, Ling,… đã chỉ định MTX điều trị CNTC chưa vỡ với tỷ lệ thành công từ 81% đến 96%, tỷ lệ vòi trứng thông từ 67% đến 83% [9],[32]. Còn ở Việt Nam, các nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Học, Nguyễn Thị Hằng, Vương Tiến Hòa, Nguyễn Thị Kim Huê, cũng cho thấy hiệu quả của MTX trên bệnh nhân CNTC chưa vỡ thành công với tỷ lệ 80% đến 92,5%, tỷ lệ vòi trứng thông 74% [2],[12],[6]. Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương (PSTW) là bệnh viện tuyến cuối, với số lượng bệnh nhân hàng năm rất đông. Bệnh viện đã bắt đầu sử dụng MTX điều trị nội khoa CNTC chưa vỡ từ năm 2003 và cho đó đến nay đã đạt nhiều kết quả khả quan. Phác đồ điều trị CNTC chưa vỡ bằng MTX thống nhất, được công nhận tại đây là phác đồ đơn liều. 2 Để nâng cao chất lượng điều trị CNTC chưa vỡ, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng MTC trên BN CNTC chưa vỡ tại bệnh viện PSTW” 6 tháng đầu năm 2012 với mục tiêu sau:. - Khảo sát một số đặc điểm BN CNTC chưa vỡ có sử dụng MTX tại bệnh viện PSTW trong 6 tháng đầu năm 2012. - Khảo sát hiệu quả sử dụng MTX theo phác đồ đơn liều trên bệnh nhân CNTC chưa vỡ. Từ đó đưa ra các đề xuất để góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng Methotrexat trên bệnh nhân CNTC chưa vỡ. 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Chửa ngoài tử cung 1.1.1. Cấu tạo và sinh lý vòi tử cung Vòi tử cung là ống dẫn trứng từ buồng trứng tới tử cung, một đầu mở vào ổ bụng, một đầu thông với buồng tử cung. Có 2 vòi tử cung, mỗi bên dài khoảng 7cm đến 14cm [2],[23]. Vòi tử cung gồm 4 đoạn: đoạn thành, eo, bóng và phễu vòi [7]. Đoạn thành nằm trong thành tử cung và thông với buồng tử cung qua lỗ tử cung của vòi. Eo vòi là đoạn ngắn, hẹp, có thành dày, gắn với sừng tử cung. Bóng vòi là đoạn rộng nhất và dài nhất, tạo nên khoảng 2/3 chiều dài của vòi. Phễu vòi (hay còn gọi là loa vòi) là đoạn hình phễu của vòi, nằm sát với buồng trứng. Phễu vòi tận cùng bằng những mỏm như ngón tay gọi là các tua vòi, một trong những tua này dính vào vòi trứng. Về mô học, vòi tử cung được cấu tạo bởi 3 lớp: ngoài cùng là lớp thanh mạc, lớp cơ trơn ở giữa và lớp niêm mạc ở trong cùng. Lớp niêm mạc có nhiều nếp dọc, chứa các tế bào biểu mô trụ có lông chuyển và các tế bào tiết (có vi lông), đóng vai trò cung cấp chất dinh dưỡng cho trứng. Lớp cơ trơn gồm một tầng cơ vòng dày ở trong và tầng cơ dọc mỏng ở ngoài. Những co thắt nhu động của lớp cơ và hoạt động của lông chuyển ở niêm mạc giúp đưa trứng đã được thụ tinh về phía tử cung [7]. - Sinh lý vòi tử cung: Vòi tử cung chịu tác động của hormone Estrogen và Progesteron. Estrogen làm tăng sự co bóp tăng nhu động, tăng hoạt động của tế bào lông rung, progesteron làm tăng tiết dịch và cung cấp chất dinh dưỡng cho trứng đã thụ tinh. Hai hormon này kết hợp tạo nên sóng nhu động nhịp nhàng đẩy phôi và nuôi dưỡng phôi phát triển trong quá trình này. 1.1.2. Sự di chuyển và làm tổ của trứng đã thụ tinh Sau khi thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung, trứng tiếp tục di chuyển trong vòi tử cung để đến làm tổ ở buồng tử cung. Trứng di chuyển trong phần còn lại của vòi tử cung mất 3-4 ngày [2]. 4 Noãn di chuyển được vào tử cung là nhờ dịch vòi trứng, hoạt động của tế bào lông rung ở vòi trứng, tác dụng giãn vòi trứng ở đoạn sát với tử cung của progesteron [7]. Hình 1.1. Sự di chuyển của trứng đã thụ tinh. 1.1.3. Định nghĩa chửa ngoài tử cung Chửa ngoài tử cung là trường hợp trứng được thụ tinh, làm tổ và phát triển ở ngoài buồng tử cung [2]. Tần suất: chửa ngoài tử cung chiếm 1 - 2% thai nghén. Đây là nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong sản khoa trong 3 tháng đầu thai kỳ [2],[23]. Tại Mỹ , CNTC chiếm khoảng 2% số phụ nữ có thai (hơn 125.000 thai / năm) [23]. 1.1.4. Biến chứng của chửa ngoài tử cung Vòi tử cung (VTC) không đảm bảo cho thai làm tổ, vì niêm mạc của VTC ít biến đổi so với niêm mạc tử cung và lớp cơ VTC rất mỏng do đó thai chỉ phát triển được một thời gian ngắn rồi những biến chứng sẽ xảy ra. Đó là: - Vỡ VTC: do gai rau ăn sâu vào lớp cơ làm thủng VTC, hoặc do VTC căng to làm vỡ vòi, đồng thời các nhánh mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máu vào ổ bụng, mức độ chảy máu có thể khác nhau, có thể gây tử vong. - Sẩy thai: vì thai làm tổ lạc chỗ nên dễ bị bong ra gây sẩy và chảy máu [2]. 5 1.1.5. Phân loại Thai ngoài tử cung có thể là ở vòi tử cung, buồng trứng hoặc trong ổ bụng, trong ống cổ tử cung. Thai ở buồng trứng và trong ổ bụng rất hiếm gặp. Đoạn kẽ 2% Vòi trứng (đoạn eo) 12% Ổ bụng hiếm gặp Vòi trứng (đoạn bóng) 78% Đoạn loa vòi 5% Buồng trứng 0.7-1% Cổ tử cung 0.5-1% Hình 1.2. Các vị trí làm tổ của phôi 1.1.6. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây CNTC 1.1.6.1. Nguyên nhân Nguyên nhân (NN) gây CNTC chia làm 2 loại chính: NN cơ học và NN cơ năng. * Nguyên nhân cơ học: - Tổn thương vòi tử cung do viêm nhiễm: viêm vòi tử cung gây hiện tượng dính làm giảm số lượng lông mao của tế bào làm cho thành vòi tử cung dày, cứng, giảm nhu động, giảm số lượng các tế bào hình trụ, làm hẹp lòng VTC. Gây tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn vòi tử cung, cuối cùng dẫn đến chửa ngoài tử cung. Viêm dính quanh VTC do nhiễm khuẩn sau đẻ, sau sẩy thai, viêm ruột thừa, lạc nội mạc tử cung…làm vòi trứng biến dạng. Mất hoặc giảm các tế bào có 6 lông và tế bào chế tiết, cũng như luồng dịch trong lòng vòi tử cung đặc lại làm chậm quá trình vận chuyển của trứng gây CNTC. Tiền sử viêm nhiễm phần phụ làm tăng thai ngoài tử cung lên gấp 46 lần [16]. - Khối u ở vòi tử cung: Các khối u ở vòi tử cung chèn ép hoặc phát triển vào lòng VTC gây hẹp lòng vòi tử cung. Trong quá trình trứng di chuyển về buồng tử cung gặp phải chỗ tắc và làm tổ tại đó gây CNTC. - Sự bất thường của vòi tử cung: Do cấu trúc giải phẫu của vòi tử cung không hoàn chỉnh, dị dạng VTC hoặc VTC bị co thắt bất thường gây CNTC [2]. * Nguyên nhân cơ năng: - Trứng đi vòng: Noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng qua vòi tử cung bên đối diện gây CNTC. - Rối loạn cân bằng nội tiết: ảnh hưởng tới sự co bóp của vòi tử cung hoặc làm giảm sự chuyển động của tế bào lông mao trong lòng vòi tử cung ảnh hưởng tới sự di chuyển của phôi tới buồng tử cung gây CNTC. - Do bản thân phôi: Phôi phát triển quá nhanh và to hơn trong lòng vòi tử cung, do đó phôi có thể không di chuyển được gây CNTC. 1.1.6.2. Yếu tố nguy cơ Từ các nguyên nhân CNTC nêu ra ở trên, ta có các yếu tố nguy cơ dẫn đến CNTC. Ngoài yếu tố viêm nhiễm, viêm dính quanh vòi tử cung và khối u, vẫn còn rất nhiều các yếu tố nguy cơ khác: -Viêm nhiễm đường sinh dục lâu ngày: làm thay đổi quá trình chuyển hóa của các tế bào niêm mạc VTC, làm thương tổn bộ phận cảm thụ của tử cung đối với việc hút trứng làm tổ [2]. - Nhiễm Chlamydia: nguy cơ này có thể giải thích được bằng gây nên sự gia tăng của thụ thể prokineticin 2 (PROKR2) tại vòi trứng. Sự thay đổi tín hiệu của PROKR2 có thể tạo ra một môi trường thuận lợi cho sự làm tổ của phôi, nhiễm 7 trùng chlamydia có liên quan có ý nghĩa thống kê với nồng độ gia tăng của PROKR2 ở vòi trứng, từ đó dễ đưa đến nguy cơ làm tổ ngoài tử cung [26]. - Nạo hút thai: nguy cơ CNTC của những phụ nữ có tiền căn nạo hút thai là từ 2-5 lần [4],[14]. Đa số các giả thuyết cho rằng việc nạo hút thai đưa đến tình trạng viêm nhiễm nội mạc tử cung và ống dẫn trứng, làm ảnh hưởng đến sự di chuyển của phôi vào buồng tử cung dẫn đến CNTC. - Thuốc tránh thai: khi sử dụng viên tránh thai đơn thuần chứa progestin liều thấp, vẫn còn một tỷ lệ nhất định nguy cơ gây CNTC [5],[23]. - Tiền sử CNTC và tiền sử phẫu thuật vòi tử cung: Các phụ nữ có tiền sử CNTC có khả năng tái phát CNTC gấp 46 lần so với phụ nữ bình thường. Nguyên nhân là do các yếu tố này trong quá khứ đã gây ra những tổn thương ở vòi tử cung, từ đó gây CNTC [16]. - Sinh sản hỗ trợ: Các phương pháp sinh sản hỗ trợ làm tăng tỷ lệ CNTC như các biện pháp thụ tinh trong ống nghiệm, chuyển phôi qua vòi tử cung, hay kích rụng trứng bằng Gonadotropin [2],[23] . - Đặt dụng cụ tử cung (DCTC): Nguyên nhân có thể giải thích do viêm nhiễm tại chỗ khi xuất hiện vật lạ trong buồng tử cung. Tuy nhiên, chỉ có tiền căn sử dụng DCTC và ngừa thai bằng DCTC thất bại có liên quan với CNTC [16]. Tổng quát, việc đánh giá các yếu tố nguy cơ gây CNTC có ý nghĩa rất lớn bởi nó góp phần cảnh giác, cảnh báo nhằm hạn chế CNTC. 1.1.7. Chẩn đoán thai ngoài tử cung chưa vỡ 1.1.7.1. Triệu chứng lâm sàng điển hình - Triệu chứng cơ năng: tam chứng điển hình + Tắt kinh: hay có khi chỉ chậm kinh vài ngày hoặc có rối loạn kinh nguyệt, có thể có dấu hiệu nghén, vú căng. + Đau bụng: vùng hạ vị, một bên, âm ỉ. 8 + Huyết ra ít một, rỉ rả, màu nâu đen, có khi lẫn màng, không đông. - Triệu chứng thực thể + Bụng căng nhẹ hoặc hơi căng. + Cổ tử cung hơi tím, mềm, đóng kín, có máu đen từ trong lòng tử cung. + Tử cung lớn hơn bình thường, mềm, không tương xứng với tuổi thai. + Có khối u cạnh tử cung mềm, bờ không rõ, di động, chạm đau hoặc hiếm hơn có thể sờ thấy khối u có dạng hơi dài theo chiều dài của vòi tử cung [2],[5]. 1.1.7.2. Cận lâm sàng - Siêu âm: không có túi thai trong buồng tử cung, có khối âm vang hỗn hợp hoặc có hình ảnh túi thai ngoài tử cung. Có thể có hình ảnh tụ dịch ở cùng đồ sau, hoặc trong ổ bụng. Nếu siêu âm đường bụng nghi ngờ phải siêu âm đường âm đạo để kiểm tra [2]. - Nội soi ổ bụng: đây là phương pháp giúp xác định chẩn đoán và xử trí. Qua soi ổ bụng giúp quan sát ống dẫn trứng dễ dàng, tuy nhiên nếu thai quá nhỏ cũng có thể sai sót khoảng 3-4%. - Xét nghiệm: Định lượng ß-hCG là xét nghiệm sàng lọc giúp phát hiện sớm CNTC và theo dõi điều trị CNTC. Bản chất hCG là một Glycoprotein có cấu trúc giống hormon Glycoprotein của tuyến yên. Phân tử cấu tạo gồm 2 chuỗi α và ß, hai chuỗi này liên kết với nhau bởi liên kết không đồng hóa trị, kỵ nước và tĩnh điện. Chuỗi α giống chuỗi α của các hormon LH, FSH và TSH. Chuỗi ß giống chuỗi ß của LH 80%, chỉ khác là có thêm đoạn peptit tận cùng gồm 24 acid amin. Đoạn peptit tận cùng này quyết định tính đặc hiệu của hCG nên định lượng ß-hCG chính xác hơn nhiều so với hCG. Định lượng nồng độ ß-hCG bằng phương pháp miễn dịch men với độ nhạy 25mUI/ml là phương pháp phổ biến nhất hiện nay. Đối với thai bình thường, ß-hCG 9 tăng rất nhanh sau khi thụ tinh 8 ngày và sẽ tăng lên gấp đôi cứ sau 48h-72h. Nếu không tăng được như vậy và siêu âm không thấy thai trong tử cung thì nên nghi ngờ thai ngoài tử cung [2],[23]. CLS nồng độ ß-hCG không phải là yếu tố mấu chốt trong chẩn đoán CNTC song lại là yếu tố quyết định trong lựa chọn phương pháp điều trị và kết quả điều trị. Với khoảng nồng độ ß-hCG ban đầu <5000IU/l đạt tiêu chuẩn điều trị CNTC chưa vỡ bằng MTX của hầu hết các cơ sở y tế trong nước cũng như quốc tế. Trong các nghiên cứu của các tác gỉả đều nhận định rằng, nồng độ ß-hCG ban đầu là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị [1],[6],[8]. Ngoài ra, theo dõi diễn biến nồng độ ßhCG huyết thanh và kích thước khối chửa, là tiêu chí đánh giá hiệu quả sử dụng MTX [10]. Chính vì thế, trong nghiên cứu quan sát này, ngoài khảo sát tỷ lệ thành công, thất bại chung, tôi còn khảo sát nhiều khía cạnh của nồng độ ß-hCG huyết thanh, kích thước khối chửa để đánh giá hiệu quả sử dụng MTX trên bệnh nhân CNTC chưa vỡ. 1.2. Các phương pháp điều trị CNTC chưa vỡ 1.2.1. Phẫu thuật - Điều trị tận gốc: Cắt bỏ vòi tử cung đến sát góc tử cung và giữ lại buồng trứng. - Điều trị bảo tồn: chỉ đặt ra với những bệnh nhân còn trẻ, chưa có con, tình trạng vòi tử cung bên kia bất thường và tổn thương vòi tử cung cho phép. Xẻ vòi tử cung, hút hoặc lấy bọc thai ra và cầm máu. - Phẫu thuật nội soi: ngày nay người ta thường chỉ định và ứng dụng kỹ thuật mổ nội soi trong những trường hợp CNTC. Tuy nhiên mổ nội soi chống chỉ định với các bệnh nhân ở tình trạng choáng, chửa kẽ, gặp vấn đề ở gây mê hồi sức. Chống chỉ định tương đối: béo bệu, dính nhiều ở tiếu khung, thể huyết tụ thành nang. - Phẫu thuật mổ mở: mở bụng chỉ áp dụng khi bệnh nhân bị choáng mất máu hoặc cơ sở chưa trang bị phương tiện nội soi. Hiện nay, số lượng BN phải mổ mở là 10 rất ít, trong 6 tháng đầu năm 2011 không có trường hợp nào phải mổ mở tại bệnh viện PSTW [8]. Trước đây, điều trị CNTC chủ yếu là phẫu thuật, tuy nhiên các phương pháp này kinh phí điều trị cao, tỷ lệ bảo tồn VTC không cao. 1.2.2. Điều trị nội khoa Điều kiện: - Khối thai ngoài tử cung chưa vỡ - Lượng dịch trong ổ bụng dưới 100ml - Đường kính khối thai dưới 4cm - Chưa thấy tim thai trên siêu âm - Nồng độ ß-hCG không vượt quá 5000 mIU/ml - BN không có chống chỉ định với Methotrexat - BN đồng ý và có thể tuân thủ quá trình theo dõi sau trong và sau điều trị Thuốc sử dụng: Methotrexat (Acid amino-4 methyl-10 folic) thường được sử dụng nhất. Những loại thuốc khác đã được nghiên cứu sử dụng nhưng ít hiệu quả hơn nhiều. Liều dùng: MTX 50mg/m 2 da cơ thể tiêm bắp và có thể lặp lại liều [2]. 1.2.2.1. Phác đồ đơn liều Liều sử dụng MTX 50mg/m2 hoặc 1mg/kg. Phương pháp điều trị hiệu quả nhất là một liều MTX tiêm bắp đơn độc (50mg/m2 da) [30]. Hai phác đồ đơn liều MTX thường dùng được mô tả dưới đây. Phác đồ số 1: - Ngày 1 là ngày điều trị MTX. - Kiểm tra lượng ß-hCG lần 2 vào ngày 4 và ngày 7. - Nếu sự giảm ß-hCG giữa ngày 4 và 7 dưới 15%, một liều thứ hai MTX 50mg/m2 tiêm bắp được chỉ định.
- Xem thêm -