Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân bỏng nặng người lớn tại khoa Hồi sức cấp cứu

  • Số trang: 69 |
  • Loại file: PDF |
  • Lượt xem: 56 |
  • Lượt tải: 0
minhtuan

Đã đăng 15929 tài liệu

Mô tả:

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HƢƠNG GIANG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG NẶNG NGƢỜI LỚN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – VIỆN BỎNG QUỐC GIA KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ HÀ NỘI – 2015 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HƢƠNG GIANG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG NẶNG NGƢỜI LỚN TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – VIỆN BỎNG QUỐC GIA KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ Ngƣời hƣớng dẫn: 1. TS. Chu Anh Tuấn 2. ThS. Phan Thị Tố Như Nơi thực hiện: 1. Bộ môn Y học cơ sở 2. Viện Bỏng Quốc gia HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp này, ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ tận tình của thầy cô, gia đình và bạn bè. Trước hết tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến hai thầy cô đã dành rất nhiều thời gian và tâm huyết để tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này:  TS. Chu Anh Tuấn – Viện Bỏng Quốc gia  ThS. Phan Thị Tố Như – Trường Đại học Dược Hà Nội Tôi chân thành cảm ơn đến các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt là bộ môn Y học cơ sở đã giúp đỡ và chỉ dạy cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa luận. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến toàn thể cán bộ Phòng hành chính tổng hợp – Viện Bỏng Quốc gia đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành đề tài. Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, người thân và bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập. Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 12 tháng 5 năm 2015 Sinh viên Nguyễn Thị Hương Giang MỤC LỤC KÍ HIỆU VIẾT TẮT DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3 1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ CHẤN THƢƠNG BỎNG VÀ BỆNH BỎNG .......... 3 1.1.1. Dịch tễ học......................................................................................... 3 1.1.2. Tác nhân gây bỏng ............................................................................ 4 1.1.3. Chẩn đoán diện tích bỏng và phân loại độ sâu bỏng........................ 4 1.1.4. Phân loại mức độ bỏng ..................................................................... 6 1.1.5. Bệnh bỏng .......................................................................................... 7 1.2. NHIỄM KHUẨN TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG .................................... 8 1.2.1. Các loại nhiễm khuẩn thường gặp .................................................... 8 1.2.2. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn trong bỏng......................................... 9 1.3. SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG ................... 11 1.3.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng ....................... 11 1.3.2. Các nhóm kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân bỏng ...................... 12 1.3.3. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị bỏng ........................................ 15 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 16 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 16 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 16 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 16 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 16 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................... 16 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 16 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu .................................................................. 16 2.2.3. Phương pháp lấy mẫu ..................................................................... 16 2.2.4. Nội dung nghiên cứu ....................................................................... 16 2.3. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU...................................................... 17 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 18 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................. 18 3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu ................................... 18 3.1.2. Đặc điểm về tác nhân gây bỏng ...................................................... 18 3.1.3. Đặc điểm về tổn thương bỏng ......................................................... 19 3.1.4. Thời gian vào viện sau bỏng ........................................................... 20 3.2. ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY BỆNH VÀ TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH ................................................................................................ 20 3.2.1. Xét nghiệm tìm vi khuẩn .................................................................. 20 3.2.2. Đặc điểm vi khuẩn phân lập được................................................... 21 3.2.3. Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh .................. 22 3.3. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG NẶNG .................................................................................... 26 3.3.1. Đặc điểm kháng sinh sử dụng ......................................................... 26 3.3.2. Phác đồ kháng sinh khởi đầu khi chưa có xét nghiệm vi sinh ........ 29 3.3.3. Phác đồ kháng sinh thay thế khi có kết quả xét nghiệm vi sinh ...... 30 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 33 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................. 33 4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu ................................... 33 4.1.2. Đặc điểm tác nhân gây bỏng ........................................................... 33 4.1.3. Đặc điểm tổn thương bỏng .............................................................. 34 4.1.4. Thời gian vào viện sau bỏng ........................................................... 34 4.2. ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY BỆNH VÀ TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH ................................................................................................ 35 4.2.1. Xét nghiệm tìm vi khuẩn .................................................................. 35 4.2.2. Đặc điểm vi khuẩn phân lập được................................................... 36 4.2.3. Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh .................. 38 4.3. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG NẶNG .................................................................................... 43 4.3.1. Danh mục kháng sinh được sử dụng ............................................... 43 4.3.2. Số lần thay đổi phác đồ trong thời gian điều trị ............................. 44 4.3.3. Phác đồ kháng sinh khởi đầu khi chưa có xét nghiệm vi sinh ........ 45 4.3.4. Phác đồ thay thế khi có kết quả vi sinh ........................................... 45 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .......................................................................... 47 I. KẾT LUẬN ............................................................................................... 47 1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ............................................................ 47 2. Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh và tình hình kháng kháng sinh ................ 47 3. Tình hình sử dụng kháng sinh................................................................ 48 II. ĐỀ XUẤT ................................................................................................. 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH ÁN KÍ HIỆU VIẾT TẮT BN: bệnh nhân DTCT: diện tích cơ thể KS: kháng sinh MRSA: methicillin resistance Staphylococcus aureus VRSA: vancomycin resistance Staphylococcus aureus VK: vi khuẩn UBS: unit burn standard DANH MỤC HÌNH Hình 3.1. Tác nhân gây bỏng ……………………………………….....19 Hình 3.2. Thời gian vào viện sau bỏng ………………………………..20 Hình 3.3. Tình hình đề kháng của P.aeruginosa (n=33)…………….23 Hình 3.4. Tình hình đề kháng của S.aureus (n=19) …………………24 Hình 3.5. Tình hình đề kháng của A.baumannii (n=17)……………..24 Hình 3.6. Kết quả nhạy cảm kháng sinh của các chủng kết hợp….....25 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Các chủng vi sinh vật gây nhiễm khuẩn ………………… …..10 Bảng 1.2. Lựa chọn kháng sinh trong điều trị bỏng ……………..….......15 Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân ………………………………………..... 18 Bảng 3.2. Đặc điểm tổn thương bỏng ……………………………………19 Bảng 3.3. Tỷ lệ cấy khuẩn dương tính theo mẫu bệnh phẩm ………….. 21 Bảng 3.4. Kết quả phân lập vi khuẩn trên các mẫu bệnh phẩm ………. 22 Bảng 3.5. Sự đồng nhiễm của các chủng vi khuẩn tại vết thương bỏng……………………………………………………………………… 25 Bảng 3.6. Danh mục các thuốc kháng sinh được sử dụng…………….. 26 Bảng 3.7. Số lần thay đổi phác đồ kháng sinh…………………………. 29 Bảng 3.8. Phác đồ kháng sinh khởi đầu ………………………………. 30 Bảng 3.9. Phác đồ kháng sinh thay thế khi có kết quả cấy khuẩn dương tính………………………………………………………………………. 31 Bảng 3.10. Phác đồ kháng sinh thay thế khi có kết quả cấy khuẩn âm tính……………………………………………………………………..... 32 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ khi con ngƣời biết tạo ra lửa và dùng lửa (khoảng 500.000 năm trƣớc Công nguyên) thì bỏng luôn là tai nạn song hành cùng với sự tồn tại và phát triển của xã hội loài ngƣời. Bỏng là một chấn thƣơng thƣờng gặp trong cả thời bình và thời chiến. Theo Lê Thế Trung, bỏng chiếm 5 - 10% chấn thƣơng ngoại khoa trong thời bình, còn trong chiến tranh tỷ lệ bỏng khoảng 5 - 10% tổng số thƣơng binh, đặc biệt khi chiến tranh có sử dụng vũ khí hạt nhân thì tỷ lệ bỏng lên tới 70 - 89% [13]. Mỗi năm, ở Hoa Kỳ có hơn hai triệu trƣờng hợp bị bỏng, có khoảng 70.000 ngƣời phải nhập viện, trong đó khoảng 20.000 ngƣời bị bỏng nặng phải điều trị ở các đơn vị điều trị bỏng đặc biệt. Ƣớc tính bệnh nhân bỏng chiếm khoảng 1% tổng dân số thế giới [10], [35]. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc chăm sóc và điều trị, nhƣng tỷ lệ tử vong do bỏng vẫn còn rất cao, chiếm 5,3% nguyên nhân tử vong trên thế giới [30]. Điều này là do tính chất và diễn biến phức tạp của bệnh bỏng, suy giảm miễn dịch, thiếu nguồn da che phủ vết bỏng và đặc biệt là nhiễm khuẩn bỏng. Hàng năm, khoảng 75% trƣờng hợp tử vong xảy ra ở bệnh nhân bỏng có liên quan đến nhiễm khuẩn [35], [21]. Có thể nói, nhiễm khuẩn bỏng là biến chứng nặng nhất của bệnh bỏng và là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân bỏng [13]. Do đó công tác dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn trong bỏng giữ một vị trí quan trọng trong thành công của điều trị bỏng, đặc biệt là bỏng sâu diện lớn. Là một bệnh viện thực hành của Học viện quân y, Viện Bỏng Quốc Gia là viện đầu ngành bỏng của Việt Nam trong việc cấp cứu, thu dung và điều trị bệnh nhân bỏng. Nhằm tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn bỏng, từ đó có cái nhìn tổng quan về điều trị nhiễm khuẩn bỏng 2 tại Viện Bỏng Quốc Gia, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân bỏng nặng người lớn tại khoa hồi sức cấp cứu - Viện Bỏng Quốc Gia” với hai mục tiêu sau: 1. Xác định căn nguyên vi khuẩn và tình hình kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập đƣợc trên bệnh nhân bỏng nặng ngƣời lớn tại khoa hồi sức cấp cứu - Viện Bỏng Quốc Gia. 2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân bỏng nặng ngƣời lớn tại khoa hồi sức cấp cứu - Viện Bỏng Quốc Gia. 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ CHẤN THƢƠNG BỎNG VÀ BỆNH BỎNG 1.1.1. Dịch tễ học Bỏng là tình trạng tổn thƣơng mô tế bào do tác dụng trực tiếp của sức nóng, luồng điện, hóa chất và tia bức xạ [13]. Đây là một chấn thƣơng thƣờng gặp trong cả thời bình và thời chiến. Theo ƣớc tính, số bệnh nhân bỏng hàng năm chiếm khoảng 1% dân số thế giới, trong đó khoảng 10% phải nhập viện điều trị tại các trung tâm bỏng nặng. Năm 2004, thế giới có gần 11 triệu ngƣời bị bỏng lửa, trong đó nhiều nhất là tại Đông Nam Á (5.900.000) và châu Phi (1.700.000). Tỷ lệ tử vong do bỏng thay đổi theo từng vùng, quốc gia, nhóm tuổi và giới tính. Tại Đông Nam Á, tỷ lệ tử vong liên quan đến bỏng lửa đặc biệt cao: 11,6 ca tử vong/100.000 dân/năm, tại Đông Địa Trung Hải là 6,4/100.000 dân, tại châu Phi là 5,8/100.000 dân, trong khi tại các nƣớc có thu nhập cao thì thấp hơn khoảng 1,0/100.000 dân. Về độ tuổi, tại các nƣớc thu nhập thấp và trung bình, bỏng do lửa là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ sáu ở độ tuổi từ 5 - 14, đứng hàng thứ tám ở độ tuổi từ 15 - 29. Về giới tính, phụ nữ thƣờng có nguy cơ cao hơn so với nam giới, đặc biệt là ở các nhóm tuổi trẻ [23], [45]. Tại Việt Nam, trong một cuộc điều tra dịch tễ liên tục từ 2005 - 2009, kết quả cho thấy hàng năm số bệnh nhân bỏng trung bình chiếm khoảng 1% dân số cả nƣớc và chỉ có 50% số bệnh nhân đƣợc điều trị tại các cơ sở y tế tuyến huyện trở lên, trong đó tỷ lệ nam giới bị bỏng cao hơn nữ giới (52% và 48%). Nguyên nhân gây bỏng chủ yếu là do tai nạn sinh hoạt nhƣ nƣớc nóng, thức ăn nóng (47 - 51%), tiếp đó là bỏng lửa và dòng điện [9]. Mặt khác, với bỏng hàng loạt, nguyên nhân chính là do tai nạn lao động (66,27%), tác nhân bỏng thƣờng gặp nhất là nhiệt khô (79,52%) và điện cao thế (13,25%), bệnh 4 nhân là ngƣời lớn và nam giới chiếm đa số (92,31% và 74,85%) với nghề nghiệp chủ yếu là công nhân và nông dân [6]. 1.1.2. Tác nhân gây bỏng Tác nhân gây bỏng gồm 4 loại: sức nhiệt, luồng điện, hóa chất và bức xạ các loại [12], [13], [23]. Trong các tác nhân này, bỏng do sức nhiệt là hay gặp nhất, chiếm 84 - 95% tổng số bệnh nhân bị bỏng. Bỏng do sức nhiệt: có hai nhóm bao gồm sức nhiệt khô và sức nhiệt ƣớt.  Bỏng do sức nhiệt khô: hay gặp nhất là bỏng lửa cháy với nhiệt độ cao (củi gỗ cháy, ét xăng cháy), hoặc bỏng do tác dụng trực tiếp của vật nóng nhƣ kim loại nóng chảy, do các chất nóng dính nhƣ nhựa đƣờng nóng chảy.  Bỏng do sức nhiệt ƣớt: do nƣớc nóng sôi, dầu mỡ nóng sôi, hơi nƣớc nóng từ các nồi áp suất, vôi tôi… Bỏng do điện: có thể do luồng điện có hiệu điện thế thông dụng (dƣới 1000V), do luồng điện có hiệu điện thế cao (trên 1000V) hoặc do sét đánh. Bỏng do hóa chất: bao gồm các chất oxy hóa (acid, cromic, chloro, KMnO4…), các chất khử, các chất kiềm mạnh (KOH, NaOH, vôi tôi…). Bỏng do các tia bức xạ và hạt vật lý: bao gồm bỏng do tia hồng ngoại, tử ngoại, tia rơnghen, tia laze, tia gamma, hạt cơ bản beta. 1.1.3. Chẩn đoán diện tích bỏng và phân loại độ sâu bỏng 1.1.3.1. Chẩn đoán diện tích bỏng Khi bị bỏng việc đầu tiên là phải chẩn đoán diện tích vết bỏng, diện tích bỏng sâu và vị trí của tổn thƣơng bỏng để đánh giá mức độ nặng nhẹ, tiên lƣợng và xác định hƣớng điều trị kịp thời. Diện tích bỏng đƣợc chẩn đoán theo phần trăm phần diện tích da bị bỏng so với tổng số diện tích da của cơ thể hoặc tính theo diện tích thực da bị 5 bỏng nếu diện tích rải rác và ít. Ở ngƣời lớn thƣờng kết hợp ba phƣơng pháp sau đây [12], [13], [21]: Phương pháp Wallace A (Quy tắc con số 9):  Đầu, mặt, cổ: 9%  Một chi trên: 9%  Thân trƣớc (ngực, bụng): 18% (9x2)  Thân sau (lƣng, mông): 18% (9x2)  Một chi dƣới: 18% (đùi 9%, cẳng chân và bàn chân 9%)  Bộ phận sinh dục và tầng sinh môn: 1% Phương pháp của Lê Thế Trung (dựa theo các con số 1, 3, 6, 9, 18):  Diện tích khoảng 1%: tầng sinh môn - sinh dục, cổ hoặc gáy, gan hoặc mu bàn tay (1 bên).  Diện tích khoảng 3%: bàn chân (1 bên), da mặt, da đầu (phần có tóc), cẳng tay (1 bên), cánh tay (1 bên).  Diện tích khoảng 6%: cẳng chân (1 bên), hai mông.  Diện tích khoảng 9%: đùi (1 bên), chi trên (1 bên).  Diện tích khoảng 18%: lƣng (kể cả 2 mông), ngực bụng, chi dƣới (1 bên). Phương pháp Blokhin: mỗi gan bàn tay hoặc mu tay của bệnh nhân (khi khép các ngón) tƣơng ứng với 1% diện tích cơ thể ngƣời đó. Tính diện tích các vùng tổn thƣơng dựa trên cơ sở so sánh với diện tích này. Áp dụng: thƣờng sử dụng cho các trƣờng hợp bỏng nhỏ, rải rác ở nhiều vùng của cơ thể. 1.1.3.2. Phân loại độ sâu của tổn thương bỏng Trên thế giới và trong nƣớc có nhiều cách phân loại mức độ tổn thƣơng bỏng dựa vào các triệu chứng lâm sàng, tổn thƣơng giải phẫu bệnh, diễn biến tại chỗ và quá trình tái tạo phục hồi. Tại Việt Nam, phân loại độ sâu của tổn 6 thƣơng bỏng đƣợc áp dụng theo cách phân loại 5 độ sâu của Lê Thế Trung: [12], [13], [23].  Độ I (viêm cấp đỏ da do bỏng): da khô đỏ, nề, đau rát. Sau 2 - 3 ngày khỏi có thể thấy lớp nông của biểu bì khô và bong.  Độ II (bỏng biểu bì, lớp đáy còn): trên nền da bị viêm cấp (đỏ, nề, đau rát) có nốt phồng chứa dịch trong hoặc nhạt vàng. Sau 3 - 4 ngày hiện tƣợng viêm (đỏ, phù, đau, sƣng) giảm, tại các nốt phồng dịch đông cô lại.  Độ III (bỏng trung bì): hoại tử toàn bộ lớp biểu bì, tổn thƣơng phần lớn các thành phần lớp trung bì nhƣng các phần phụ của da (gốc lông, tuyến mồ hôi, tuyến nhờn…) vẫn còn nguyên vẹn. Đƣợc chia làm hai loại: bỏng trung bì nông (khi ống và gốc lông, các tuyến mồ hôi còn nguyên vẹn) và bỏng trung bì sâu (chỉ còn lại phần sâu tuyến mồ hôi).  Độ IV (bỏng toàn bộ lớp da): các lớp biểu bì, trung bì và hạ bì đều bị tổn thƣơng. Tất cả các tổ chức biểu mô của da đều bị hủy hoại. Trên lâm sàng biểu hiện dƣới hai hình thức: hoại tử ƣớt và hoại tử khô.  Độ V (bỏng sâu qua lớp dƣới da): tổn thƣơng toàn bộ lớp da và các bộ phận khác dƣới da nhƣ cân, gân, khớp, xƣơng, mạch máu, thần kinh hoặc một số tạng cũng có thể bị bỏng. 1.1.4. Phân loại mức độ bỏng Dựa theo phân loại của Bộ môn bỏng - Học viện Quân Y [10]:  Bỏng nhẹ: bỏng <10% diện tích cơ thể (DTCT), không bỏng sâu.  Bỏng vừa: bỏng 10 - 20% DTCT, bỏng sâu <10%.  Bỏng nặng: bỏng 20 - 70% DTCT, bỏng sâu 10 - 50%.  Bỏng rất nặng: bỏng >70% DTCT, bỏng sâu >50%. 7 Dựa theo Bull và Fischer [10]: Số điểm = tổng diện tích % bỏng + diện bỏng sâu (% diện bỏng sâu  3 điểm). Số điểm gọi là đơn vị bỏng phổ biến (UBS: Unit Burn Standard).  Bỏng nhẹ: < 50 UBS.  Bỏng vừa: 50 - 100 UBS.  Bỏng nặng: > 100 UBS.  Bỏng rất nặng: > 150 UBS. 1.1.5. Bệnh bỏng Cả quá trình từ khi bị bỏng đến khi khỏi (hoặc tử vong) có thể phát sinh ra những rối loạn chức phận toàn thân và các biến đổi tại vết bỏng, biểu hiện bằng các hội chứng bệnh lý xuất hiện có tính quy luật đƣợc gọi là “bệnh bỏng”. Bệnh bỏng diễn biến theo bốn thời kỳ nhƣ sau [12], [13]: Thời kỳ thứ nhất (2 - 3 ngày đầu tiên sau bỏng): còn đƣợc gọi là thời kỳ của các đáp ứng và các biến đổi bệnh lý cấp và đầu tiên sau khi chấn thƣơng bỏng. Đặc trƣng nhất trong thời kỳ này là trạng thái sốc bỏng, ngoài ra còn gặp các rối loạn hô hấp cấp (trong bỏng đƣờng hô hấp), nhiễm độc oxyd carbon (bỏng lửa), nhiễm độc toàn thân (bỏng hóa chất).... Thời kỳ thứ hai (từ ngày thứ 3 - 4 đến ngày thứ 45 - 60 sau bỏng):  Đối với bỏng nông: đây là thời kỳ liền sẹo và khỏi bệnh.  Đối với bỏng sâu: khi tổ chức hoại tử lớn thì đây là thời kỳ mà các chất độc từ các mô tế bào bị tan rã (histamine, leucotoxin, các proteinase…), các men tiêu hủy protein đƣợc giải phóng từ các nguyên sinh chất của tế bào bị phân hủy (asparatransferase, alaminotransferase…) và của lysosome (photphatase acid, catepsin…) đƣợc hấp thu vào máu và bạch mạch trong giai đoạn tái hấp thu, gây ra hội chứng nhiễm độc bỏng cấp (nhiễm khuẩn tại chỗ, biến chứng nhiễm khuẩn vùng lân cận và trạng thái nhiễm khuẩn toàn thân). 8 Thời kỳ thứ ba: đây là thời kỳ suy mòn bỏng. Tại vết thƣơng bỏng xuất hiện các biến đổi bệnh lý của mô hạt hoặc không thấy có mô hạt. Các vùng loét ở điểm tỳ, vùng lấy da không liền sẹo đƣợc trở thành cửa ngõ nhiễm khuẩn mới làm cho diễn biến bệnh bỏng nặng thêm. Thƣờng thấy ổ mủ di căn tại các nội tạng và biến chứng nhiễm khuẩn toàn thân, đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết. Nếu điều trị tốt tại chỗ và toàn thân, có thể dự phòng đƣợc các biến chứng nêu trên và trạng thái suy mòn bỏng sẽ không phát triển rõ nét. Thời kỳ thứ tư: đây là thời kỳ dƣỡng bệnh và di chứng. Khi vết thƣơng bỏng đã đƣợc phủ kín liền sẹo, ổ nguyên phát gây bệnh đã bị loại trừ thì các rối loạn về chức phận cơ thể, các biến đổi xuất hiện ở nội tạng bắt đầu đƣợc phục hồi dần trở lại, các rối loạn về chuyển hóa, dinh dƣỡng thƣờng trở về mức bình thƣờng trong thời gian từ một đến ba tháng. 1.2. NHIỄM KHUẨN TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG 1.2.1. Các loại nhiễm khuẩn thƣờng gặp 1.2.1.1. Nhiễm khuẩn tại vết thương bỏng Tại vết bỏng, đặc biệt là bỏng sâu diện lớn, có nhiều mô hoại tử (nhất là hoại tử ƣớt), có ổ mủ ứ đọng trở thành môi trƣờng thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Vùng tổn thƣơng bỏng kém đƣợc nuôi dƣỡng do rối loạn tuần hoàn mao mạch, dịch phù bỏng ứ đọng gây cản trở tuần hoàn, các chất gây viêm gây ảnh hƣởng bất lợi đến vùng mô lành tiếp giáp vùng tổn thƣơng bỏng. Những điều này tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập vào vết bỏng và di chuyển sâu theo ống lông, tuyến mồ hôi xâm nhập vào mô lành xung quanh vết bỏng, phần mềm dƣới da hay vi mạch và tuần hoàn. Nếu số lƣợng vi khuẩn tại vết bỏng khoảng 104 - 106 vi khuẩn/gam mô thì nguy cơ nhiễm khuẩn lan tràn là rất hiếm. Nếu số lƣợng lớn hơn 106 vi khuẩn/gam mô thì nhất định xuất hiện nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn toàn thân, mảnh da ghép không sống đƣợc [13], [23]. 9 1.2.1.2. Nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn toàn thân Nhiễm khuẩn huyết là giai đoạn đầu tiên của nhiễm khuẩn toàn thân, lúc này vi khuẩn gây bệnh lƣu hành trong máu nhƣng chƣa gây các ổ mủ di bào tại các nội tạng. Nhiễm khuẩn mủ huyết là giai đoạn muộn của nhiễm khuẩn toàn thân, đã hình thành các ổ mủ di bào tại thận, phổi, gan, tim, thành ruột. Tại vết thƣơng bỏng có xuất hiện ổ hoại tử thứ phát, cấy khuẩn thấy số lƣợng vi khuẩn lên tới 106 - 109. Biểu hiện toàn thân là: sốt cao kéo dài hoặc liên tục hoặc có dao động lớn về mức thân nhiệt trong ngày hoặc không điển hình, da niêm mạc khô, xanh nhợt, thiếu máu phát triển sớm và nặng, bạch cầu tăng cao hay hạ thấp, mức protein máu hạ thấp và biến đổi các thành phần protein rõ rệt, có albumin niệu…[7], [22], [23]. 1.2.2. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn trong bỏng 1.2.2.1. Nguồn gốc Nội sinh: các vi sinh vật sống sót ở gốc lông, tuyến mồ hôi, tuyến chất nhờn hoặc từ vùng da lành lân cận, từ đƣờng tiêu hóa hay đƣờng hô hấp trên… Ngoại sinh: các vi sinh vật đƣợc chuyển giao từ môi trƣờng xung quanh nhƣ nƣớc, không khí, thiết bị y tế, đồ dùng sinh hoạt hay tiếp xúc với nhân viên chăm sóc và ngƣời thân….[13], [23] 10 1.2.2.2. Các chủng vi sinh vật gây nhiễm khuẩn bỏng Bảng 1.1. Các chủng vi sinh vật gây nhiễm khuẩn [13], [21], [23] Nhóm Loài Staphylococcus Gram (+) aureus (S.aureus), Staphylococcus epidermidis (S.epidermidis), Streptococcus pyogenes (S.pyogenes), Enterococcus spp., MRSA… Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa), Klebsiella Gram (-) pneumoniae, Escherichia coli (E.coli), Acinetobacter spp, Enterobacter spp., Proteus spp., Bacteroides spp. Nấm Candida spp., Aspergillus spp., Phycomycetes spp. … Virus Herpes simplex virus, Varicella zoster virus Thông thƣờng trên bề mặt vết thƣơng bỏng ban đầu, chủ yếu nhiễm khuẩn là do các vi khuẩn gram (+) nội sinh từ hệ da của bệnh nhân. Nhƣng sau khoảng 5 - 7 ngày, các vết thƣơng bỏng sẽ bị nhiễm trùng bởi các vi khuẩn gram (-) và các vi khuẩn khác bao gồm cả vi khuẩn gram (+), nấm…. Đến ngày thứ 21 sau bỏng, khoảng 57% vết thƣơng bỏng còn hở bị xâm nhiễm bởi Pseudomonas. Việc sử dụng kháng sinh phổ rộng dài ngày tại các bệnh nhân bỏng nặng dẫn đến nguy cơ nhiễm nấm, vi khuẩn kỵ khí và là điều kiện thuận lợi tạo đề kháng kháng sinh. Các trƣờng hợp nhiễm virus thƣờng hiếm gặp trên bệnh nhân bỏng [13], [21], [23], [29]. Các chủng vi sinh vật gây nhiễm khuẩn trong bỏng có thể thay đổi theo thời gian, khu vực và phƣơng pháp điều trị (nhƣ việc sử dụng kháng sinh tại chỗ hay toàn thân):  Trƣớc thời kỳ kháng sinh, S.pyogenes là tác nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn và là một nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân bỏng nặng. 11  Sau khi kháng sinh đƣợc sử dụng (penicillin và sulfonamide), tỷ lệ S.pyogenes giảm xuống và thay vào đó S.aureus trở thành nguyên nhân chính gây nhiễm khuẩn bỏng.  Trong các thập kỷ tiếp theo, mặc dù S.aureus vẫn là một nguyên nhân phổ biến gây nhiễm khuẩn vết bỏng, nhƣng P.aeruginosa lại nổi lên nhƣ là nguyên nhân phổ biến nhất gây nhiễm khuẩn trên bệnh nhân bỏng ở nhiều trung tâm, bệnh viện điều trị bỏng. Tỷ lệ nhiễm trùng do các vi khuẩn ít gặp phải bao gồm cả vi khuẩn gram (+), gram (-), nấm và virus cũng có sự gia tăng.  Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý dẫn đến sự xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh trên thế giới, đặc biệt là các chủng vi khuẩn tại bệnh viện. Hiện nay các chủng tụ cầu kháng methicillin và vancomycin, Enterococci kháng vancomycin, Pseudomonas đa kháng… trở thành những tác nhân nhiễm khuẩn nghiêm trọng tại bệnh viện [13], [21], [23], [31]. 1.3. SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG 1.3.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị bỏng Đối với trƣờng hợp bỏng nông diện hẹp: sử dụng kháng sinh đƣờng uống loại thông dụng tùy theo mức độ nhiễm khuẩn bỏng. Đối với trƣờng hợp bỏng nông diện rộng, bỏng sâu diện hẹp: dùng kháng sinh phổ rộng thông dụng đƣờng tĩnh mạch từ 10 - 21 ngày tùy theo diễn biến tại chỗ và toàn thân. Đối với trƣờng hợp bỏng sâu diện rộng: trong tuần đầu sử dụng các kháng sinh phổ rộng, đồng thời cấy khuẩn mủ vết bỏng và căn cứ vào kết quả để chọn loại kháng sinh nhạy cảm. Kết hợp kháng sinh: việc kết hợp kháng sinh mang lại một số ƣu điểm nhƣ phổ tác dụng rộng (có tác dụng tốt khi điều trị kinh nghiệm), tăng khả
- Xem thêm -