Khảo sát thực trạng công tác báo cáo ADR và hiệu quả can thiệp của dược sĩ trong phát hiện ADE tại Bệnh viện Nhi Trung ương

  • Số trang: 115 |
  • Loại file: PDF |
  • Lượt xem: 134 |
  • Lượt tải: 0
minhtuan

Đã đăng 15929 tài liệu

Mô tả:

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI VŨ HỒNG NGỌC KHẢO SÁT THỰC TRẠNG CÔNG TÁC BÁO CÁO ADR VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƢỢC SĨ TRONG PHÁT HIỆN ADE TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC HÀ NỘI 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI VŨ HỒNG NGỌC KHẢO SÁT THỰC TRẠNG CÔNG TÁC BÁO CÁO ADR VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƢỢC SĨ TRONG PHÁT HIỆN ADE TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ VÀ DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60720405 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.Nguyễn Hoàng Anh TS.Nguyễn Thị Hồng Hà HÀ NỘI 2014 LỜI CẢM ƠN Đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới TS. Nguyễn Hoàng Anh - Giảng viện Bộ môn Dƣợc lực, Phó Giám đốc Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc – Ngƣời thầy luôn tận tâm hƣớng dẫn và dìu dắt tôi qua từng bƣớc đi quan trọng trong quá trình thực hiện luận văn. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Thị Hồng Hà - Trƣởng Khoa Dƣợc - Bệnh viện Nhi Trung ƣơng - Ngƣời thầy đã tận tình dạy bảo, ủng hộ và luôn tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập, làm việc và nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn DS. Trần Thúy Ngần – Chuyên viên Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc và DS. Lại Quang Phƣơng Dƣợc sĩ khóa 64 - Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội đã luôn hỗ trợ tôi thực hiện luận văn này. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc, các bác sĩ và điều dƣỡng tại các khoa lâm sàng, các cán bộ Phòng Kế hoạch tổng hợp và các đồng nghiệp của tôi tại khoa Dƣợc Bệnh viện Nhi Trung Ƣơng đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học và tập thể các thầy cô giáo Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, những ngƣời đã tận tâm dạy dỗ, trang bị cho tôi các kiến thức và kỹ năng trong học tập, nghiên cứu. Cảm ơn các cán bộ Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi thực hiện đề tài này. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, những ngƣời thân và bạn bè của tôi. Những ngƣời đã luôn ở bên, quan tâm, tin tƣởng, động viên và chăm sóc tôi trong suốt quá trình học tập cũng nhƣ thực hiện đề tài này. Hà Nội, ngày 26 tháng 8 năm 2014 Học viên Vũ Hồng Ngọc MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................................................1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ..........................................................................................................3 1.1. Cảnh giác Dƣợc trong sử dụng thuốc cho trẻ em ...................................................... 3 1.1.1. Tổng quan về Cảnh giác Dƣợc ....................................................................... 3 1.1.2. Trẻ em và những thay đổi về dƣợc động học và dƣợc lực học của thuốc ...... 4 1.1.3. Những tồn tại trong việc sử dụng thuốc trên trẻ em ....................................... 7 1.2. Các phƣơng pháp phát hiện và theo dõi biến cố bất lợi của thuốc ................... 10 1.2.1. Phƣơng pháp báo cáo biến cố bất lợi của thuốc ........................................... 11 1.2.2. Phƣơng pháp rà soát bệnh án để phát hiện biến cố bất lợi của thuốc ........... 13 1.3. Giới thiệu về Bệnh viện Nhi Trung ƣơng và hoạt động báo cáo ADR tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng................................................................................................................. ..19 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............................21 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu.......................................................................................................... 21 2.1.1. Khảo sát tình hình báo cáo ADR tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng giai đoạn 2010 – 2013 ............................................................................................................ 21 2.1.2. Tìm hiểu nhận thức, thái độ của cán bộ y tế đối với hoạt động Cảnh giác Dƣợc ở Bệnh viện Nhi Trung ƣơng ........................................................................ 21 2.1.3. Xác định khả năng phát hiện các biến cố bất lợi của thuốc thông qua hoạt động giám sát tích cực của Dƣợc sĩ lâm sàng sử dụng một bộ công cụ phát hiện biến cố tại bệnh viện ............................................................................................... 21 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu................................................................................................... 22 2.2.1. Khảo sát tình hình báo cáo ADR tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng giai đoạn 2010 – 2013 ............................................................................................................ 22 2.2.2. Tìm hiểu nhận thức, thái độ của cán bộ y tế đối với hoạt động Cảnh giác Dƣợc ở Bệnh viện Nhi Trung ƣơng ........................................................................ 25 2.2.3. Xác định khả năng phát hiện các biến cố bất lợi của thuốc thông qua hoạt động giám sát tích cực của Dƣợc sĩ lâm sàng sử dụng một bộ công cụ phát hiện biến cố tại bệnh viện ............................................................................................... 27 2.3. Xử lý số liệu ............................................................................................................................ 29 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...............................................................................30 3.1. Tình hình báo cáo ADR tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng giai đoạn 2010 - 2013 …………………………………………………………………………………………………30 3.1.1. Số lƣợng báo cáo ADR tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng và tỷ lệ báo cáo ADR nghiêm trọng ........................................................................................................... 30 3.1.2. Phân loại báo cáo ADR theo đặc điểm bệnh nhân nhi ................................ 31 3.1.3. Phân loại thuốc gây ADR theo nhóm thuốc ................................................ 31 3.1.4. Thuốc nghi ngờ gây ADR đƣợc báo cáo nhiều nhất ................................... 32 3.1.5. Phân loại ADR theo tổ chức cơ thể bị ảnh hƣởng (SOC)............................ 33 3.1.6. Các cặp thuốc nghi ngờ - ADR đƣợc báo cáo nhiều nhất ........................... 34 3.1.7. Phân loại báo cáo ADR theo đối tƣợng báo cáo .......................................... 35 3.1.8. Đánh giá chất lƣợng báo cáo ADR tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng giai đoạn 2010 - 2013 ............................................................................................................. 35 3.2. Tìm hiểu nhận thức, thái độ của cán bộ y tế đối với hoạt động Cảnh giác Dƣợc tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng .................................................................................... 36 3.2.1. Nhận thức của cán bộ y tế về ADR và tầm quan trọng của việc báo cáo ADR ……………………………………………………………………………..37 3.2.2. Nhận thức của cán bộ y tế về cách thực hiện báo cáo ADR ........................ 41 3.2.3. Thực trạng công tác báo cáo ADR tại bệnh viện ......................................... 44 3.2.4. Các biện pháp đƣợc cán bộ y tế đề xuất để cải thiện hoạt động báo cáo ADR ……………………………………………………………………………..46 3.3. Xác định khả năng phát hiện các biến cố bất lợi của thuốc thông qua hoạt động giám sát tích cực của Dƣợc sĩ lâm sàng sử dụng một bộ công cụ phát hiện biến cố tại bệnh viện .................................................................................................................... 47 3.3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ................................................................... 47 3.3.2. Thống kê về tín hiệu và ADE đã đƣợc phát hiện ......................................... 49 3.3.3. Hiệu lực của bộ công cụ ............................................................................... 50 3.3.4. Thống kê về ADE đã phát hiện đƣợc và các thuốc nghi ngờ liên quan ....... 51 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................................................53 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .....................................................................................................65 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1. Điểm phạt các trƣờng thông tin trong báo cáo ADR theo VigiGrade PHỤ LỤC 2. Bộ câu hỏi khảo sát kiến thức, thái độ và thực hành của nhân viên y tế trong hoạt động báo cáo phản ứng có hại của thuốc (ADR) tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng PHỤ LỤC 3. Bộ công cụ phát hiện biến cố PHỤ LỤC 4. Số lƣợng và tỷ lệ bệnh án nghiên cứu theo khoa phòng PHỤ LỤC 5. Bệnh chính theo phân loại ICD-10 PHỤ LỤC 6. Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu DANH MỤC NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT ADE Biến cố bất lợi của thuốc (Adverse drug event) ADR Phản ứng bất lợi của thuốc (Adverse drug reaction) CHCA Tập đoàn Sức khỏe Nhi khoa Hoa Kỳ (Child Health Corporation of America) FDA Cơ quan Quản lý Dƣợc phẩm và Thực phẩm Hoa Kỳ (U.S Food and Drug Administration) HDSD Hƣớng dẫn sử dụng ICH Hội nghị quốc tế về hài hòa (International Conference on Harmonisation) ICU Khoa Điều trị tích cực (Intensive-care unit) IHI Viện Nghiên cứu tăng cƣờng chăm sóc sức khỏe (Institute for Healthcare Improvement) NICU Khoa Điều trị tích cực cho trẻ sơ sinh (Neonatal intensive-care unit ) NCC MERP Ban Điều phối Quốc gia về báo cáo và ngăn ngừa sai sót do thuốc (National Coordinating Council for Medication Error Reporting và Prevention) STT Số thứ tự WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) DANH MỤC CÁC BẢNG STT 1 2 Tên bảng Bảng 1.1. Bộ công cụ phát hiện ADE dành riêng cho Nhi khoa của CHCA Bảng 2.1. Bộ công cụ phát hiện ADE áp dụng trên bệnh nhân sử dụng trong nghiên cứu Trang 18 27 gồm 12 tínBảng hiệu hệ sử thống dụng phân loại mức độ nghiêm trọng của ADE theo Bảng 2.2. 3 NCC MERP 28 4 Bảng 3.1. Phân loại báo cáo ADR theo nhóm tuổi và giới tính 31 5 Bảng 3.2. Tỷ lệ ADR nghiêm trọng trong từng nhóm thuốc 32 6 Bảng 3.3. 6 thuốc nghi ngờ gây ADR đƣợc báo cáo nhiều nhất 33 7 Bảng 3.4. Tỷ lệ ADR nghiêm trọng với mỗi tổ chức cơ thể bị ảnh hƣởng 34 8 Bảng 3.5. 4 cặp thuốc - ADR đƣợc báo cáo nhiều nhất 34 9 Bảng 3.6. Điểm trung bình chất lƣợng báo cáo giai đoạn 2010 - 2013 36 10 Bảng 3.7. Tỷ lệ thu hồi bộ câu hỏi 36 11 Bảng 3.8. Đặc điểm nhân khẩu học của cán bộ y tế 37 12 Bảng 3.9. Nhận thức về độ an toàn thuốc 38 13 Bảng 3.10. Nhận thức về nguyên nhân gây ADR 38 14 Bảng 3.11. Nhận thức về khái niệm ADR 39 15 Bảng 3.12. Nhận thức về trách nhiệm báo cáo ADR 40 16 Bảng 3.13. Nhận thức về tầm quan trọng của báo cáo ADR 40 17 Bảng 3.14. Nhận thức về lý do báo cáo ADR là quan trọng 40 18 Bảng 3.15. Nhận thức về mẫu báo cáo ADR 41 19 Bảng 3.16. Nhận thức về nơi cung cấp mẫu báo cáo ADR 42 20 Bảng 3.17. Nhận thức về nơi nhận báo cáo ADR 42 21 Bảng 3.18. Thông tin tối thiểu khi điền báo cáo 43 22 Bảng 3.19. Tỷ lệ cán bộ y tế đã gặp/báo cáo ADR 44 23 Bảng 3.20. Các khó khăn khi thực hiện báo cáo ADR 44 24 Bảng 3.21. Các nguyên nhân không báo cáo ADR 45 25 Bảng 3.22. Biện pháp để cải thiện hoạt động báo cáo ADR 46 26 Bảng 3.23. Đặc điểm chung của bệnh nhân 48 27 28 Bảng 3.24. Thống kê về tần suất và tỷ lệ % các tín hiệu phát hiện trong bệnh án Bảng 3.25. Các chỉ số thống kê về tín hiệu và ADE 49 50 Bảng 3.26. Thống kê về số trƣờng hợp phát hiện/không phát hiện tín 29 30 hiệu/ADE Bảng 3.27. Thống kê về PPV của các tín hiệu thành phần 50 51 Bảng 3.28. Thống kê về những ADE phát hiện đƣợc và thuốc nghi 31 ngờ liên quan 52 DANH MỤC CÁC HÌNH STT 1 Tên hình Hình 1.1. Sơ đồ các bƣớc rà soát bệnh án sử dụng bộ công cụ phát hiện ADE của tổ chức IHI Trang 16 Hình 2.1. Sơ đồ quy trình tiến hành phân loại mức độ nghiêm 2 trọng của ADR theo hƣớng dẫn của WHO năm 2003 về phân loại 23 độc tính để xác định mức độ nặng của biến cố bất lợi 3 4 5 Hình 2.2. Sơ đồ mô tả tiến trình rà soát bệnh án sử dụng bộ công cụ phát hiện ADE trên bệnh nhân Hình 3.1. Số lƣợng báo cáo và tỷ lệ báo cáo ADR nghiêm trọng và không nghiêm trọng các năm 2010 - 2013 Hình 3.2. Tỷ lệ các nhóm thuốc nghi ngờ đƣợc ghi nhận trong báo cáo 28 30 32 6 Hình 3.3. Tỷ lệ các tổ chức cơ thể bị ảnh hƣởng 33 7 Hình 3.4. Tỷ lệ báo cáo theo đối tƣợng báo cáo 35 8 Hình 3.5. Sơ đồ tiến trình lựa chọn bệnh án vào nghiên cứu 47 ĐẶT VẤN ĐỀ Độ an toàn của thuốc sử dụng trên trẻ em là một mối quan tâm lớn của hoạt động Cảnh giác Dƣợc. Trẻ em thƣờng không đƣợc lựa chọn đƣa vào các thử nghiệm lâm sàng nên thông tin của phần lớn các thuốc hiện có chủ yếu dựa trên kết quả từ các thử nghiệm tiến hành trên ngƣời lớn. Dữ liệu về độ an toàn của thuốc trên trẻ em còn hạn chế, thiếu dạng thuốc sử dụng chuyên biệt và việc sử dụng thuốc ngoài chỉ định là những vấn đề nổi bật còn tồn tại trong sử dụng thuốc trên trẻ em. Đây cũng là những yếu tố làm tăng nguy cơ dẫn đến biến cố bất lợi của thuốc (ADE) trên đối tƣợng này [58], [112]. Kết quả thống kê cho thấy tỷ lệ bệnh nhi nhập viện do ADE đƣợc ghi nhận lên tới 2% [31]. Hai phƣơng pháp hiện đƣợc áp dụng nhiều nhất để phát hiện và theo dõi biến cố bất lợi của thuốc tại các cơ sở khám chữa bệnh là báo cáo biến cố bất lợi của thuốc và rà soát bệnh án để phát hiện biến cố bất lợi của thuốc [65], [86], [90], [93], [94]. Một trong những hạn chế lớn nhất của báo cáo biến cố bất lợi của thuốc là tình trạng báo cáo thấp hơn so với thực tế (underreporting) [56], [107]. Nhận thức và thái độ của cán bộ y tế đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo hiệu quả hoạt động báo cáo biến cố bất lợi của thuốc [67], [78]. Đối với phƣơng pháp rà soát bệnh án để phát hiện biến cố bất lợi của thuốc, các bệnh án đƣợc rà soát bởi cán bộ y tế đƣợc đào tạo hoặc bởi một hệ thống rà soát điện tử để phát hiện những vấn đề trong sử dụng thuốc, có thể đƣợc thực hiện hồi cứu hoặc tiến cứu [65], [94]. Phƣơng pháp rà soát bệnh án sử dụng một bộ công cụ phát hiện biến cố đang đƣợc sử dụng ngày càng phổ biến nhờ các ƣu điểm là có thể tiến hành với số lƣợng bệnh án lớn hơn, tiết kiệm thời gian, nhân lực và tiền bạc. Bộ công cụ sử dụng có thể đƣợc điều chỉnh và áp dụng rộng rãi cho nhiều đối tƣợng và môi trƣờng thực hành khác nhau. Bệnh viện Nhi Trung ƣơng là bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối với quy mô 1200 giƣờng bệnh điều trị khoảng 67000 bệnh nhân nội trú mỗi năm. Nhằm mục đích tăng cƣờng hoạt động Cảnh giác Dƣợc và giám sát ADR tại bệnh viện, chúng tôi thực hiện đề tài ―Khảo sát thực trạng công tác báo cáo ADR và hiệu quả can thiệp của Dƣợc sĩ trong phát hiện ADE tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng‖ với mục tiêu: 1 1. Khảo sát tình hình báo cáo ADR tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng giai đoạn 2010 – 2013. 2. Tìm hiểu nhận thức, thái độ của cán bộ y tế đối với hoạt động Cảnh giác Dƣợc ở Bệnh viện Nhi Trung ƣơng. 3. Xác định khả năng phát hiện các biến cố bất lợi của thuốc thông qua hoạt động giám sát tích cực của Dƣợc sĩ lâm sàng sử dụng một bộ công cụ phát hiện biến cố tại bệnh viện. 2 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN Có hai hƣớng tiếp cận trong thực hành lâm sàng đƣợc cho là tốt cho trẻ em nhƣng lại dẫn đến những hậu quả không mong muốn. Thứ nhất là sử dụng cho trẻ em những loại thuốc dành cho ngƣời lớn với suy nghĩ bất kỳ thuốc nào sử dụng điều trị cho ngƣời lớn đều có thể sử dụng cho trẻ em với các điều kiện tƣơng tự ngay cả khi không có nghiên cứu về việc dùng thuốc trên trẻ em, không có cơ sở khoa học để thiết lập chế độ liều ngoài việc hiệu chỉnh liều dựa trên cân nặng và không có thông tin về sự khác nhau về đáp ứng giữa trẻ em và ngƣời lớn với thuốc. Thứ hai là bảo vệ trẻ em quá mức trƣớc những tình huống không rõ ràng và chắc chắn. Điều này dẫn tới việc không tuyển chọn trẻ em vào các nghiên cứu mặc dù những nghiên cứu này có thể giúp cải thiện việc điều trị trên bệnh nhi. Trên thực tế, việc sử dụng thuốc trên trẻ em với những hiểu biết không đầy đủ đã gây ra nhiều bi kịch trong điều trị [58]. 1.1. Cảnh giác Dƣợc trong sử dụng thuốc cho trẻ em 1.1.1. Tổng quan về Cảnh giác Dƣợc Ngày nay, nhắc đến thuốc, ngƣời ta không chỉ quan tâm đến chất lƣợng và tính hiệu quả mà còn chú ý đến tính an toàn của nó. Một thực tế không thể phủ nhận là các thử nghiệm lâm sàng không thể cung cấp đầy đủ thông tin về tính an toàn của thuốc, đặc biệt là thông tin về các ADR hiếm, ADR muộn hoặc các tác động lâu dài của thuốc [91]. Vì thế, với mục đích phòng tránh và giảm thiểu tác hại cho bệnh nhân, đồng thời phát triển y tế công cộng thì việc xây dựng một cơ chế đánh giá và theo dõi sự an toàn của thuốc trong thực hành lâm sàng là một điều hết sức cần thiết. Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO) định nghĩa ―Cảnh giác Dƣợc là khoa học và các hoạt động liên quan đến việc phát hiện, đánh giá, nghiên cứu và phòng tránh các phản ứng bất lợi của thuốc (ADR) và các vấn đề liên quan đến quá trình sử dụng thuốc‖ [113]. Có nhiều định nghĩa khác về Cảnh giác Dƣợc nhƣng đây là một định nghĩa khá rộng, phù hợp với mối quan tâm chính của Cảnh giác Dƣợc là ―quản lý nguy cơ‖. Định nghĩa này đƣợc sử dụng phổ biến trong nhiều lĩnh vực khoa học y tế nhƣng mối quan tâm tới quá trình sử dụng thuốc mới phát triển gần đây. 3 Trọng tâm của Cảnh giác Dƣợc đƣợc mở rộng cho các lĩnh vực: thuốc có nguồn gốc dƣợc liệu, thuốc cổ truyền, thực phẩm chức năng, thuốc có nguồn gốc sinh học, trang thiết bị y tế và vắc xin [115]. Nhiệm vụ của hoạt động Cảnh giác Dƣợc là bảo vệ sức khỏe cộng đồng, cải thiện sử dụng thuốc hợp lý thông qua việc thu thập, đánh giá và truyền thông có hiệu quả, kịp thời về những nguy cơ và lợi ích để giúp các cấp quản lý khác nhau trong hệ thống y tế đƣa ra quyết định cần thiết [107]. 1.1.2. Trẻ em và những thay đổi về dƣợc động học và dƣợc lực học của thuốc Trọng lƣợng, cấu tạo và sự hoàn thiện các cơ quan bài tiết thuốc trong cơ thể có ảnh hƣởng lớn đến quá trình dƣợc động học của trẻ em. Việc dự đoán ảnh hƣởng của quá trình phát triển và hoàn thiện của trẻ đến dƣợc lực học của thuốc gặp nhiều khó khăn do những dữ liệu về thay đổi liên quan giữa độ tuổi và thụ thể của thuốc hiện còn rất hạn chế [38]. 1.1.2.1. Thay đổi dƣợc động học của thuốc trên trẻ em a. Hấp thu thuốc  Đường uống - pH dạ dày của trẻ cao do lƣợng acid clohydric chƣa đƣợc bài tiết đầy đủ [4], [16], [47], [89], [96]. Chỉ sau 1 tuổi, lƣợng acid dạ dày mới tăng lên và dần đạt mức tƣơng đƣơng ngƣời lớn. Do đó, các thuốc uống không bền trong môi trƣờng acid nhƣ kháng sinh β-lactam cần dùng liều thấp hơn; trong khi các thuốc acid yếu nhƣ phenobarbital và phenytoin cần liều cao hơn khi sử dụng trên trẻ nhỏ [98]. - Thời gian tháo rỗng dạ dày của trẻ kéo dài hơn nên các thuốc hấp thu chủ yếu ở dạ dày có thể có mức độ hấp thu lớn hơn so với dự đoán và các thuốc hấp thu ở ruột non có thể không đạt đƣợc hiệu quả điều trị [38]. Sau từ 6-8 tháng, thời gian tháo rỗng dạ dày của trẻ đạt mức gần giống với ngƣời lớn [89], [96]. - Nhu động ruột của trẻ nhỏ mạnh hơn nên làm giảm thời gian lƣu thuốc tại ruột và ảnh hƣởng đến khả năng hấp thu các thuốc tác dụng kéo dài [4].  Đường tiêm bắp Hấp thu thuốc sau khi tiêm bắp phụ thuộc vào khối lƣợng cơ và lƣu lƣợng máu đến tổ chức bắp thịt [38]. Trẻ nhỏ có khối lƣợng cơ bắp thấp nên hấp thu thuốc 4 có nhiều bất thƣờng và khó dự đoán. Trong trƣờng hợp việc tƣới máu đƣợc đột ngột cải thiện, lƣợng thuốc vào vòng tuần hoàn có thể tăng cao đột ngột và tăng độc tính của thuốc. Điều này đặc biệt nguy hiểm khi sử dụng các thuốc nhƣ glycosid tim, kháng sinh aminoglycosid và thuốc chống co giật [38]. Đƣờng tiêm bắp có thể gây đau và khó tính toán sinh khả dụng để xác định liều chính xác [4].  Đưa thuốc qua da Da của trẻ em mỏng nên có khả năng hấp thu thuốc cao hơn so với ngƣời lớn và có thể làm tăng nguy cơ gặp ADR. Một số chế phẩm bôi ngoài da chứa prilocain và lidocain đƣợc khuyến cáo không sử dụng trên trẻ sinh thiếu tháng do prilocain có thể đƣợc hấp thu đáng kể và gây methemoglobin. Corticoid dạng bôi ngoài da hay nhỏ mũi cần sử dụng thận trọng trên trẻ em do có thể đƣợc hấp thu tƣơng đƣơng nhƣ khi sử dụng đƣờng toàn thân và gây hội chứng Cushing [4]. b. Phân bố thuốc Trẻ sơ sinh có 70-75% trọng lƣợng cơ thể là nƣớc, trong đó 40% là dịch ngoại bào so với tỷ lệ tƣơng ứng ở ngƣời lớn là 50-60% và 20% [38], [89]. Tổng lƣợng nƣớc trong cơ thể và tỷ lệ dịch ngoại bào so với trọng lƣợng cơ thể giảm dần theo độ tuổi. Các thuốc có hệ số lipid/nƣớc lớn có thể tích phân bố ít khác biệt giữa trẻ nhỏ và ngƣời lớn trong khi các thuốc tan nhiều trong nƣớc có sự khác biệt rõ rệt [4]. Do đó, để đạt đƣợc nồng độ tƣơng đƣơng trong huyết tƣơng, các thuốc tan nhiều trong nƣớc nhƣ aminoglycosid khi sử dụng trên trẻ nhỏ cần liều (tính theo mg/kg cân nặng) cao hơn [4]. Một yếu tố khác ảnh hƣởng đến phân bố thuốc là liên kết thuốc - protein huyết tƣơng. Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có nồng độ albumin và α1 acid glycoprotein thấp hơn so với ngƣời lớn nên có liên kết của nhiều loại thuốc với các protein này giảm nhƣ thuốc tê, diazepam, phenytoin, ampicilin và phenobarbital. Nồng độ thuốc tự do tăng có thể làm tăng tác dụng cũng nhƣ tăng độc tính của thuốc [38]. Đến sau 1 tuổi, nồng độ protein huyết tƣơng của trẻ đạt mức của ngƣời lớn [89]. Sự liên kết của thuốc với các mô khác nhau của cơ thể thay đổi theo độ tuổi. Ví dụ, digoxin liên kết với hồng cầu ở trẻ sơ sinh cao hơn so với ngƣời lớn có thể do số lƣợng vị trí liên kết ở hồng cầu cao hơn ở trẻ sơ sinh [89]. 5 c. Chuyển hóa thuốc Gan là cơ quan chính thực hiện chức năng chuyển hóa thuốc. Hầu hết các thuốc đƣợc chuyển hóa tại gan từ các chất thân lipid thành các hợp chất phân cực hơn và dễ bị thải trừ qua thận [89]. Do hệ enzym ở trẻ nhỏ chƣa hoàn thiện nên tốc độ chuyển hóa thuốc của trẻ nhỏ, đặc biệt trẻ sơ sinh yếu hơn rõ rệt so với ngƣời lớn dẫn đến thời gian bán thải của thuốc kéo dài hơn [4], [112]. Sự hoàn thiện các hệ enzym theo lứa tuổi có sự dao động mạnh và chƣa có dữ liệu nghiên cứu đầy đủ về quy luật này [4]. Ngoài ra, đối với một số thuốc, con đƣờng chuyển hóa thứ yếu ở ngƣời lớn lại đóng vai trò là con đƣờng chuyển hóa chủ yếu ở trẻ em để bù trừ cho sự thiếu hụt các con đƣờng chuyển hóa khác. Ví dụ, paracetamol đƣợc chuyển hóa ở ngƣời lớn chủ yếu qua con đƣờng glucuronid hóa nhƣng do thiếu enzym này nên thuốc đƣợc chuyển hóa chủ yếu theo con đƣờng liên hợp với sulfat ở trẻ em [4], [96]. d. Thải trừ thuốc qua thận Con đƣờng chính thải trừ thuốc ra khỏi cơ thể là thận [4], [89]. Ở trẻ sơ sinh, cấu tạo và chức năng của thận chƣa hoàn chỉnh nên khả năng bài tiết của thận hạn chế [47]. Trẻ sơ sinh dƣới 1 tuần tuổi đòi hỏi khoảng thời gian dùng thuốc kéo dài hơn [96]. Khả năng lọc cầu thận của trẻ dƣới 6 tháng tuổi kém hơn so với ngƣời lớn nhƣng có thể bù trừ do quá trình tái hấp thu tại ống thận cũng giảm sút rõ rệt. Cần đặc biệt lƣu ý khi sử dụng những thuốc có phạm vi điều trị hẹp trên trẻ em để tránh quá liều và cần kéo dài khoảng cách đƣa thuốc để thận kịp đào thải thuốc, tránh hiện tƣợng tích lũy thuốc. Thông thƣờng, sau 8 tháng tuổi, chức năng bài tiết của thận của trẻ sẽ đạt đƣợc mức của ngƣời lớn [4]. 1.1.2.2. Thay đổi dƣợc lực học của thuốc trên trẻ em Những dữ liệu về thay đổi dƣợc lực học của thuốc trên trẻ em trong quá trình phát triển hiện còn rất hạn chế [112]. Dƣợc động học và dƣợc lực học có mối liên quan lẫn nhau nhƣ sự thay đổi về liên kết protein huyết tƣơng hay khả năng thâm nhập mô có thể dẫn đến sự thay đổi nồng độ thuốc dẫn đến thay đổi đáp ứng của cơ thể với thuốc [96]. Sự phát triển và hoàn thiện các cơ quan trong cơ thể và số lƣợng receptor có sự thay đổi lớn theo độ tuổi và có ảnh hƣởng đến sự đáp ứng của cơ thể 6 với thuốc. Ví dụ, ở trẻ nhỏ các receptor opioid phát triển nhiều tại tủy xƣơng và cầu não là những nơi có trung tâm hô hấp và tim mạch so với các phần khác của não bộ. Kết quả quan sát lâm sàng cho thấy tỷ lệ cao suy hô hấp và chậm nhịp tim ở những trẻ sơ sinh sử dụng opioid để giảm đau [112]. Một ví dụ khác liên quan đến sự khác biệt dƣợc lực học trong quá trình phát triển là đáp ứng cao hơn với thuốc ức chế miễn dịch cyclosporin ở trẻ sơ sinh. Nồng độ thuốc sử dụng trên trẻ sơ sinh tại đó ức chế 50% bạch cầu đơn nhân máu ngoại vi chỉ bằng một nửa so với ngƣời lớn. Cơ chế chính xác để giải thích cho hiện tƣợng này còn chƣa đƣợc biết rõ [112]. Trẻ em đặc biệt nhạy cảm với một số thuốc và tình trạng ngộ độc đã đƣợc ghi nhận nhƣ phản ứng rối loạn trƣơng lực cơ cấp tính hoặc co giật liên quan đến việc sử dụng metoclopramid và pronclorperazin (thuốc đối kháng dopamin 2); phản ứng tăng thân nhiệt quá mức với thuốc kháng cholinergic nhƣ atropin, scopolamin và tăng nguy cơ ngừng tim đột ngột đã đƣợc ghi nhận ở trẻ mắc loạn nhịp nhanh trên thất đƣợc điều trị bằng verapamil [112]. 1.1.3. Những tồn tại trong việc sử dụng thuốc trên trẻ em Trẻ em thƣờng không đƣợc lựa chọn là đối tƣợng của các thử nghiệm lâm sàng. Do đó, nhiều thuốc có rất ít thông tin về hiệu quả và độ an toàn trên trẻ em nhƣng đã đƣợc sử dụng rộng rãi trong Nhi khoa. Dữ liệu về độ an toàn của thuốc còn hạn chế, thiếu các nghiên cứu trên đối tƣợng này, thiếu dạng thuốc sử dụng chuyên biệt và việc sử dụng thuốc ngoài chỉ định (off-label) là những vấn đề nổi bật còn tồn tại về vấn đề sử dụng thuốc trên trẻ em [58], [112].  Tình trạng thiếu dữ liệu về an toàn thuốc và sử dụng thuốc ngoài chỉ định trên trẻ em Không phải loại thuốc nào hiện đƣợc sử dụng trên trẻ em đều đã đƣợc tiến hành thử nghiệm trên đối tƣợng này và có đầy đủ thông tin về hiệu quả cũng nhƣ độ an toàn của thuốc. Việc dùng thuốc cho trẻ em trong trƣờng hợp này đƣợc gọi là dùng thuốc ngoài chỉ định đƣợc cấp phép, bao gồm việc kê đơn với liều lƣợng, cách dùng và chỉ định khác với mô tả trong tờ hƣớng dẫn sử dụng [31], [98], [112]. Tình trạng sử dụng thuốc ngoài chỉ định cho trẻ em diễn ra phổ biến là hậu quả của việc cán bộ y tế đƣa ra quyết định sử dụng thuốc dựa trên kinh nghiệm, ý kiến của 7 chuyên gia hay suy luận dƣợc lý khi thiếu thông tin về giới hạn liều dùng theo độ tuổi và các tác dụng bất lợi có thể gặp phải khi sử dụng thuốc [31], [74], [112]. Một số biện pháp đã đƣợc đƣa ra để cải thiện tình hình sử dụng thuốc ngoài chỉ định trên trẻ em bao gồm khuyến khích các nhà sản xuất dƣợc phẩm thực hiện thêm các thử nghiệm lâm sàng [58], [98]. Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO) cũng đang tập trung thiết lập hƣớng tiếp cận tốt hơn đối với các thuốc cho trẻ em tại các quốc gia đang phát triển [98]. Tuy đã có thêm những nghiên cứu đƣợc tiến hành trên đối tƣợng trẻ em trong thời gian gần đây, những nghiên cứu này có một số hạn chế nhƣ thời gian tiến hành ngắn, cỡ mẫu nhỏ và ít đánh giá độ an toàn của thuốc. Do đó, báo cáo ADR sau khi lƣu hành trên thị trƣờng hiện vẫn tiếp tục là nguồn chính cung cấp các dữ liệu về an toàn thuốc trong Nhi khoa [58].  Thiếu dạng thuốc sử dụng cho trẻ em Công thức bào chế phù hợp luôn là một vấn đề khó khăn trong sản xuất thuốc cho trẻ em. Thuốc dành cho trẻ em cần sử dụng các loại tá dƣợc đặc biệt để hòa tan dƣợc chất rắn thành dạng thuốc lỏng, chất bảo quản để ổn định hay các chất tạo ngọt và che giấu mùi vị khó chịu của dƣợc chất. Điều này làm cho việc tạo ra công thức bào chế thuốc dành riêng cho trẻ em thƣờng tốn kém và gây nhiều khó khăn cho nhà sản xuất. Ngoài ra, các thuốc dạng lỏng thƣờng khó bảo quản hơn các dạng thuốc rắn và có tuổi thọ ngắn hơn [58]. Do thiếu các thuốc dành riêng cho trẻ nhỏ, dƣợc sĩ, nhân viên y tế chăm sóc trẻ và cha mẹ đôi khi tự tạo ra các chế phẩm thuốc sử dụng cho trẻ mà không có thông tin về sinh khả dụng, tƣơng tác thuốc – thức ăn hoặc với chất lỏng sử dụng để pha chế [58], [98], [112]. Một số dạng bào chế rắn phù hợp cho bệnh nhân nhi cũng đã đƣợc phát triển nhƣ dạng bột, dạng hạt cốm. Tuy nhiên, những dạng thuốc này không phải lúc nào cũng sẵn có với mọi loại thuốc sử dụng trên trẻ em. Một nghiên cứu tại Úc cho thấy 22-27% thuốc chỉ định cho bệnh nhân nhi thiếu dạng bào chế phù hợp [103]. Trong một số trƣờng hợp, việc sử dụng cho trẻ em những thuốc của ngƣời lớn bằng cách pha loãng thuốc dạng dung dịch, bẻ nhỏ hoặc nghiền nát thuốc dạng rắn để sử dụng với lƣợng nhỏ hoặc dùng cùng thực phẩm có thể dẫn đến các sai sót hành chính nhƣ tốc độ tiêm truyền, 8 sai sót trong việc tính toán liều và pha loãng. Đối với một số dạng thuốc rắn, việc bẻ nhỏ hoặc nghiền nát có thể gây phá hủy cấu trúc của chế phẩm ảnh hƣởng đến việc giải phóng hoạt chất và điều trị cho bệnh nhi [112]. Ngoài ra, trong các chế phẩm thƣơng mại của thuốc ngoài dƣợc chất chính còn chứa các tá dƣợc nhƣ chất bảo quản, dung môi hòa tan… Mặc dù hầu hết các tá dƣợc không gây ảnh hƣởng đến ngƣời dùng, đặc biệt ngƣời lớn nhƣng ADR liên quan đến một số tá dƣợc đã đƣợc ghi nhận trên trẻ em [96]. Năm 1937, elixir chứa sulphanilamid sử dụng dung môi diethylen glycol đã gây tử vong trên 100 bệnh nhân tại Mỹ, phần lớn trong đó là trẻ em [46]. Dung môi này tiếp tục gây bùng phát các ca tử vong ở trẻ em điều trị bằng xiro chứa paracetamol tại Nam Phi năm 1967 [24], tại Bangladesh năm 1990 [52], Ấn Độ năm 1998 [97], và tại Nigeria năm 1990 [77] và năm 2008 [23].  Biến cố bất lợi khi sử dụng thuốc ghi nhận trên trẻ em trong lịch sử Y khoa và từ các nghiên cứu Năm 1959, hội chứng xanh xám dẫn đến tử vong liên quan đến việc dùng liều cao cloramphenicol trên trẻ sơ sinh đã đƣợc mô tả với các biểu hiện nôn mửa, suy hô hấp, chƣớng bụng, tiêu chảy, hạ thân nhiệt, xanh tái thậm chí gây tử vong [28], [38]. Trẻ sơ sinh có thể tích lũy cloramphenicol với nồng độ rất cao trong mô do chức năng của chuyển hóa thuốc theo con đƣờng liên hợp của gan còn kém [96]. Năm 1961, dị tật phát triển chi đƣợc phát hiện trên trẻ sơ sinh của các bà mẹ dùng thalidomid để điều trị buồn nôn và mất ngủ trong thai kỳ. Thalidomid sau đó đã bị rút khỏi thị trƣờng [71]. Năm 1979, acid valproic đƣợc ghi nhận gây nhiễm độc gan dẫn đến hậu quả tử vong trên nhiều trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ dƣới 3 tuổi [35], [36]. Năm 1980, hội chứng Reye’s liên quan đến salicylat đã đƣợc ghi nhận và thuốc này không còn đƣợc sử dụng để giảm đau, hạ sốt trên trẻ em [100]. Năm 2004, Cơ quan Quản lý Dƣợc phẩm và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) khuyến cáo việc sử dụng các thuốc chống trầm cảm có thể làm tăng nguy cơ tự tử trên ngƣời trẻ tuổi [43]. 9 Năm 2007, FDA cảnh báo về nguy cơ tim mạch của các thuốc điều trị chứng tăng động giảm chú ý [42]. Trong năm 2010, các báo cáo về chứng ngủ lịm trên trẻ sau khi tiêm vaccin phòng virus cúm H1N1 Pandemrix gia tăng tại các nƣớc Scandinavian. Mối liên quan giữa biến cố và thuốc này gần đây đã đƣợc xác nhận trong một nghiên cứu đƣợc công bố tại Phần Lan [80]. Các ADR trên trẻ em đã đƣợc ghi nhận trong các nghiên cứu với tỷ lệ đáng chú ý. Một nghiên cứu quan sát tiến cứu tại Anh cho thấy ADR là nguyên nhân gây nhập viện trên 2,9% số bệnh nhân nhi, trong đó 17,7% đƣợc ghi nhận là sử dụng thuốc ngoài cộng đồng và 82,3% sử dụng thuốc trong bệnh viện [45]. Tổng quan hệ thống từ sáu nghiên cứu tiến cứu trên bệnh nhân nhi cho thấy 1,8% số trƣờng hợp trẻ nhập viện do nguyên nhân gặp phải ADR và 10,9% số trẻ em nhập viện gặp ADR [31]. 1.2. Các phƣơng pháp phát hiện và theo dõi biến cố bất lợi của thuốc Mục tiêu chính của việc cải thiện tính an toàn trong chăm sóc sức khỏe là giảm thiểu tổn hại trên bệnh nhân [17], [25], [60], [61], [62], [64]. Trƣớc đây, những nỗ lực cải thiện hệ thống y tế thƣờng tập trung vào việc phát hiện các sai sót trong thực hành y khoa. Tuy nhiên, các tài liệu cho thấy trong nhiều trƣờng hợp, sai sót trong y khoa không gây tổn hại trên bệnh nhân, gây tổn hại không nghiêm trọng hoặc thƣờng đƣợc phát hiện trƣớc khi dẫn đến hậu quả trên bệnh nhân [60], [61], [62], [90]. Một trong những sai sót thƣờng gặp là việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân muộn hơn hoặc sớm hơn so với thời gian quy định, thậm chí có những trƣờng hợp sử dụng sai thuốc cho bệnh nhân nhƣng không gây hậu quả đáng kể. Ví dụ, cán bộ y tế sử dụng sai một lƣợng nhỏ diphenhydramin cho bệnh nhân nhƣng không gây ra biến cố nào. Việc tập trung vào các sai sót trong y khoa thƣờng gắn liền với yếu tố cá nhân, quy kết trách nhiệm cá nhân và các biện pháp kỷ luật liên quan dẫn đến tâm lý e ngại của cán bộ y tế [21], [85]. Thuốc là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây biến cố trên bệnh nhân [17], [32], [90], [116]. Một phân tích meta cho rằng biến cố bất lợi của thuốc là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong trên bệnh nhân đứng thứ 4 và thứ 6 ở Hoa Kỳ [63]. Ngoài ra, tại Hoa Kỳ, ƣớc tính rằng mỗi biến cố 10
- Xem thêm -