Tài liệu Khảo sát sự biểu hiện của her2 trong ung thư vú bằng cách kết hợp phương pháp hóa mô miễn dịch và lai tại chỗ gắn huỳnh quang

ĐẠI HỌC QUỐC GIA THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN  TRẦN THỊ NGỌC MỸ KHẢO SÁT SỰ BIỂU HIỆN CỦA HER2 TRONG UNG THƯ VÚ BẰNG CÁCH KẾT HỢP PHƯƠNG PHÁP HÓA MÔ MIỄN DỊCH VÀ LAI TẠI CHỖ GẮN HUỲNH QUANG Chuyên ngành: Di truyền học Mã số: 60 42 70 LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS. ÂU NGUYỆT DIỆU THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2011 Lôøi caùm ôn Lôøi ñaàu tieân, toâi xin göûi lôøi caûm ôn chaân thaønh nhaát ñeán TS.BS.AÂu Nguyeät Dieäu – Coâ ñaõ taän tình höôùng daãn, giuùp ñôõ, goùp yù vaø taïo ñieàu kieän toát nhaát ñeå toâi coù theå hoaøn thaønh luaän vaên naøy. Moät laàn nöõa toâi xin traân troïng göûi lôøi caûm ôn ñeán Coâ. Toâi xin chaân thaønh caûm ôn ThS.BS Nguyeãn Vaên Thaønh vaø ThS.BS Thaùi Anh Tuù ñaõ nhieät tình höôùng daãn, truyeàn ñaït nhieàu kieán thöùc quyù baùu vaø taïo moïi ñieàu kieän ñeå toâi coù theå hoïc taäp vaø laøm vieäc trong suoát thôøi gian qua. Toâi cuõng xin chaân thaønh caûm ôn caùc coâ, caùc chuù, caùc anh chò ñoàng nghieäp ñaõ hoå trôï, truyeàn ñaït nhieàu kinh nghieäm vaø taïo ñieàu kieän thuaän lôïi cho toâi trong suoát thôøi gian qua. Toâi xin chaân thaønh caûm ôn caùc Quyù thaày, coâ tröôøng Khoa hoïc Töï nhieân TP. HCM ñaõ truyeàn ñaït nhieàu kieán thöùc cho toâi trong suoát khoùa hoïc vöøa qua. Toâi xin göûi lôøi caûm ôn ñeán toaøn theå hoïc vieân lôùp Di truyeàn K18, nhöõng ngöôøi ñaõ luoân saün saøng giuùp ñôõ toâi trong hoïc taäp. Toâi xin göûi lôøi caûm ôn ñeán anh Khoa, baïn Tuyeàn ñaõ luoân beân caïnh ñoäng vieân vaø chia seû nhöõng nieàm vui noãi buoàn trong cuoäc soáng. Lôøi cuoái cuøng, toâi xin göûi ñeán Ba Meï vaø caùc anh em cuûa toâi vôùi nhöõng lôøi bieát ôn vaø tình caûm saâu saéc taän ñaùy loøng, ñaõ luoân yeâu thöông, chaêm soùc vaø daïy doã toâi lôùn khoân nhö ngaøy nay. Toâi xin chaân thaønh caûm ôn taát caû! DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Anh Viết tắt American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists ASCO/CAP Breast Cancer BRCA Carcinom CAR. Deoxyribonucleotide acids DNA Epidermal growth factor receptor EGFR Estrogen receptor ER Fluorescent in situ hybridization FISH Hematoxylin-Eosin H&E Human epidermal (Growth Factor) receptor-2 HER2 Immunohistochemistry IHC Immuglobulin Ig Message ribonucleotide acids mRNA Not otherwised specific NOS Progesteron receptor PR Silver in situ hybridization SISH Tumor, node, metastasis TNM MỤC LỤC MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ẢNH LỜI MỞ ĐẦU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về ung thư vú ........................................................................... 4 1.1.1 Cấu trúc và chức năng của tuyến vú ........................................................ 4 1.1.2 Ung thư vú là gì? .................................................................................... 5 1.1.4 Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ ................................................................. 8 1.1.4.1 Dịch tễ học........................................................................................... 8 1.1.4.2 Yếu tố nguy cơ ..................................................................................... 10 1.1.5 Phân loại carcinôm tuyến vú ................................................................... 12 1.1.5.1 Xếp giai đoạn ........................................................................................ 12 1.1.5.2 Phân loại mô bệnh học ......................................................................... 14 1.1.5.3 Phân loại độ mô học............................................................................. 15 1.1.6 Các yếu tố tiên lượng và dự đoán đáp ứng .............................................. 16 1.1.7 Phòng ngừa- Phát hiện sớm ung thư vú ................................................... 16 1.1.8 Triệu chứng, dấu hiệu và diễn tiến .......................................................... 16 1.1.9 Tầm soát và chẩn đoán ............................................................................ 17 1.1.9.1 Chụp X quang (nhũ ảnh) ...................................................................... 17 1.1.9.5 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) .................................................. 17 1.1.9.4 Xạ hình vú ........................................................................................... 17 1.1.9.3 Chụp cộng hưởng từ (MRI) .................................................................. 18 1.1.9.2 Siêu âm ................................................................................................ 18 1.1.9.6 Sinh thiết ............................................................................................. 18 1.1.9.7 Xét nghiệm giải phẫu bệnh và tế bào học ............................................. 18 1.1.9.8 Xét nghiệm máu ................................................................................... 19 1.2 Sinh học của gen HER2 trong ung thư vú .................................................. 19 1.2.1 Giới thiệu gia đình HER ......................................................................... 19 1.2.2 Giới thiệu HER2 trong ung thư vú .......................................................... 21 1.2.3 Giá trị tiên lượng của HER2.................................................................... 23 1.2.4 Giá trị tiên đoán của HER2 ..................................................................... 24 1.2.4.1 HER2 và liệu pháp nội tiết ................................................................... 24 1.2.4.2 HER2 và hóa trị liệu ............................................................................ 25 1.2.4.3 HER2 và trị liệu nhắm trúng đích ......................................................... 25 1.3 Phương pháp xét nghiệm HER2 ................................................................. 27 1.3.1 Hóa mô miễn dịch (Immunohistochemistry – IHC) ................................. 27 1.3.1.1 Lịch sử phát triển ................................................................................. 27 1.3.1.2 Nguyên tắc ........................................................................................... 27 1.3.1.3 Kháng nguyên ...................................................................................... 28 1.3.1.4 Kháng thể ............................................................................................ 28 1.3.1.5 Hệ thống nhận biết ............................................................................... 28 1.3.1.6 Các phương pháp nhuộm Hóa mô miễn dịch ........................................ 29 1.3.2 Lai tại chỗ gắn huỳnh quang .................................................................. 33 1.3.2.1 Lịch sử phát triển ................................................................................. 33 1.3.2.2 Nguyên tắc của kỹ thuật FISH ............................................................. 34 1.3.2.3 Đoạn dò ............................................................................................... 34 1.3.2.4 Sự biểu hiện của các gen trong kỹ thuật FISH ...................................... 34 1.3.2.5 Ứng dụng của kỹ thuật FISH ................................................................ 35 1.3.3 So sánh phương pháp hóa mô miễn dịch và lai tại chỗ gắn huỳnh quang. 36 CHƯƠNG 2: VẬT LIỆU – PHƯƠNG PHÁP 2.1 Địa điểm thực hiện đề tài ........................................................................... 37 2.2 Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 37 2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu ................................................................................. 37 2.4 Tiêu chuẩn loại trừ ..................................................................................... 37 2.5 Cách tính cỡ mẫu ....................................................................................... 37 2.6 Cách lấy và xử lý bệnh phẩm ..................................................................... 38 2.6.1 Cố định mô ............................................................................................. 38 2.6.2 Cắt lọc .................................................................................................... 38 2.6.3 Xử lý mô .............................................................................................. 38 2.6.4 Vùi mô.................................................................................................... 39 2.6.5 Cắt mỏng .............................................................................................. 39 2.6.6 Nhuộm Hematoxylin và eosin ............................................................... 40 2.7 Hóa chất, thiết bị trong phương pháp IHC ................................................. 40 2.7.1 Hóa chất ................................................................................................. 40 2.7.2 Thiết bị ................................................................................................... 41 2.7.3 Phương pháp thực hiện IHC .................................................................... 41 2.8 Hóa chất, thiết bị trong phương pháp FISH ................................................ 43 2.8.1 Hóa chất ................................................................................................. 43 2.8.2 Thiết bị ................................................................................................... 44 2.8.3 Phương pháp nhuộm FISH ...................................................................... 44 2.9 Chứng dương và chứng âm ........................................................................ 46 2.10 Xử lý số liệu ............................................................................................ 46 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ - BÀN LUẬN 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi ..................................................................... 47 3.2 Phân loại mô học ...................................................................................... 49 3.3 Độ mô học ................................................................................................. 52 3.4 Tình trạng di căn hạch .............................................................................. 53 3.5 Sự biểu hiện của thụ thể estrogen, progesterone ......................................... 54 3.6 Sự biểu hiện của thụ thể HER2/FISH .......................................................... 56 3.7 Sự khuếch đại gen HER2/FISH .................................................................. 61 3.8 Tương quan giữa biểu hiện của thụ thể HER2/IHC và biểu hiện của gen HER2/FISH ...................................................................................................... 65 3.9 Liên quan giữa biểu hiện của gen HER2 và các yếu tố tiên lượng kinh điển 3.9.1 Liên quan giữa gen HER2 và tuổi ........................................................... 70 3.9.2 Liên quan giữa gen HER2 và loại mô học ............................................... 71 3.9.3 Liên quan giữa gen HER2 và độ mô học ................................................. 73 3.9.4 Liên quan giữa gen HER2 và di căn hạch................................................ 74 3.9.5 Liên quan giữa gen HER2/FISH và thụ thể estrogen, progesteron ........... 75 CHƯƠNG 4: KẾT LUẬN - ĐỀ NGHỊ 4.1 KẾT LUẬN ............................................................................................... 78 4.2 ĐỀ NGHỊ .................................................................................................. 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Xếp giai đoạn................................................................................... 13 Bảng 1.2: Cách tính điểm độ mô học theo phương pháp Elston và Ellis ........... 16 Bảng 1.3: So sánh phương pháp IHC và FISH ................................................. 36 Bảng 2.1: Quy trình xử lý mô tự động .............................................................. 39 Bảng 2.2: Quy trình nhuộm tự động H&E ........................................................ 40 Bảng 2.3: Cách đánh giá sự khuếch đại gen HER2 trong FISH ........................ 46 Bảng 3.1: Phân bố nhóm tuổi .......................................................................... 47 Bảng 3.2: So sánh phân bố tuổi với các nghiên cứu khác ................................. 48 Bảng 3.3: Phân bố loại mô học......................................................................... 49 Bảng 3.4: So sánh phân bố loại mô học theo tỷ lệ với các nghiên cứu khác ...... 51 Bảng 3.5: Phân bố độ mô học .......................................................................... 52 Bảng 3.6: So sánh tỷ lệ độ mô học với các nghiên cứu ..................................... 53 Bảng 3.7: Tình trạng di căn hạch...................................................................... 53 Bảng 3.8: Sự biểu hiện của thụ thể estrogen, progesterone ............................... 54 Bảng 3.9: So sánh sự biểu hiện của thụ thể ER và PR với các nghiên cứu ........ 56 Bảng 3.10: Sự biểu hiện của thụ thể HER2 ...................................................... 56 Bảng 3.11: So sánh sự biểu hiện vượt mức của thụ thể HER2 với các nghiên cứu ......................................................................................................................... 58 Bảng 3.12 : Sự khuếch đại gen HER2/FISH ..................................................... 61 Bảng 3.13: So sánh sự khuếch đại gen HER2 với các nghiên cứu .................... 62 Bảng 3.14: Tương quan giữa thụ thể HER2/IHC và gen HER2/FISH .............. 65 Bảng 3.15 : So sánh sự tương hợp của HER2/IHC và HER2/FISH của các nghiên cứu ................................................................................................................... 67 Bảng 3.16: Phân bố tỷ lệ yếu tố dẫn đến kết quả dương tính giả ....................... 69 Bảng 3.17: Liên quan giữa gen HER2 và tuổi .................................................. 70 Bảng 3.18: Tỷ lệ liên quan giữa gen HER2/FISH và độ tuổi ............................ 70 Bảng 3.19 :Liên quan giữa gen HER2 và loại mô học ...................................... 71 Bảng 3.20: Tỷ lệ liên quan giữa gen HER2/FISH và loại mô học ......... 72 Bảng 3.21 : Liên quan giữa gen HER2/FISH và độ mô học ............................. 73 Bảng 3.22: Liên quan giữa gen HER2/FISH và tình trạng di căn hạch ............. 74 Bảng 3.23 : Tỷ lệ liên quan giữa gen HER2/FISH và tình trạng di căn hạch..... 74 Bảng 3.24 : Liên quan giữa gen HER2/FISH và thụ thể ER, PR...................... 75     DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 : Cấu trúc của tuyến vú...................................................................... 4 Hình 1.2: Tỷ lệ mắc ung thu vú trên thế giới .................................................... 10 Hình 1.3: Các loại ung thư vú ......................................................................... 15 Hình 1.4: Các thụ thể trong gia đình HER........................................................ 20 Hình 1.5: Cấu trúc của các thụ thể HER........................................................... 20 Hình 1.6: Vai trò protein HER2 ....................................................................... 21 Hình 1.7: Các cặp đôi có HER2 cho nhiều tín hiệu tế bào ................................ 23 Hình 1.8: Thụ thể HER2 có thể bắt cặp với tất cả các thụ thể HER khác để khởi động các dòng thác truyền tín hiệu. Vai trò của HER2 trong ung thư vú ........... 23 Hình 1.9: Vai trò của kháng thể đơn dòng trong trị liệu nhắm trúng đích ......... 26 Hình 1.10: Kháng thể đa dòng và kháng thể đơn dòng ..................................... 28 Hình 1.11 : Phương pháp trực tiếp ................................................................... 30 Hình 1.12: Phương pháp gián tiếp hai bước ..................................................... 30 Hình 1.13: Phương pháp gián tiếp ba bước ...................................................... 31 Hình 1.14: Phức hợp miễn dịch enzyme tan ..................................................... 32 Hình 1.15: Phương pháp (strept)avidin-biotin .................................................. 33 Hình 1.16: Nguyên tắc của FISH ................................................................... 35 Hình 2.1: Kết quả biểu hiện protein HER2 trong IHC ...................................... 43 Hình 2.2: Kết quả khuếch đại gen HER2 trong kỹ thuật FISH ......................... 46 Hình 3.1: Sự biểu hiện của thụ thể HER2 được đánh giá 0 điểm ...................... 59 Hình 3.2: Sự biểu hiện của thụ thể HER2 được đánh giá 1 điểm ...................... 59 Hình 3.3: Sự biểu hiện của thụ thể HER2 được đánh giá 2 điểm ...................... 60 Hình 3.4: Sự biểu hiện của thụ thể HER2 được đánh giá 3 điểm ...................... 60 Hình 3.5: Kết quả khuếch đại gen HER2 âm tính (Mã số tiêu bản DV10.2149) ......................................................................................................................... 63 Hình 3.6: Kết quả khuếch đại gen HER2 âm tính (Mã số tiêu bản A11.3244) ......................................................................................................................... 63 Hình 3.6: Kết quả khuếch đại gen HER2 âm tính (Mã số tiêu bản A11.3244) ......................................................................................................................... 63 Hình 3.7: Kết quả khuếch đại gen HER2 dương tính (Mã số tiêu bản DV11.1342) ......................................................................................................................... 64 Hình 3.8: Kết quả khuếch đại gen HER2 dương tính (Mã số tiêu bản DV11.1089) ......................................................................................................................... 64   1 Lời mở đầu Bệnh ung thư vú đứng hàng thứ hai trong số các nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nữ giới hiện nay. Ung thư vú đã trở nên phổ biến ở các nước phát triển và đang là vấn đề cần quan tâm của y học. Tại Việt Nam, theo báo cáo năm 2006, ở Hà Nội , ung thư vú chiếm 30%, còn ở Tp. HCM, ung thư vú đã đứng hàng đầu, khoảng 20%, , trong khi đó ung thư cổ tử cung chỉ còn 16.5%, thấp hơn so với những nghiên cứu trước đó, lui về đứng hàng thứ hai trong các ung thư thường gặp ở nữ giới. Ở các nước, tỷ lệ mắc bệnh ung thư vú gia tăng đều đặn hàng năm. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), ước tính năm 2005 có khoảng 1.200.000 người bị ung thư vú và theo Hiệp hội phòng chống Ung thư Hoa Kỳ, phát hiện khoảng 270.000 trường hợp mới, tương đương 1/10 dân số nữ giới mắc bệnh. Đây thực sự là một vấn đề cần quan tâm cho sức khỏe cộng đồng. Ung thư vú không phải là một căn bệnh nan y. Nếu bệnh được phát hiện sớm và được điều trị kịp thời và đúng cách thì bệnh có thể chữa. Ngược lại, nếu phát hiện bệnh trễ và không được điều trị kịp thời và đúng cách thì bệnh trở nên khó chữa, biến chứng nặng và gây tử vong. Bệnh ung thư vú có tầm quan trọng cả về mặt xã hội, tình cảm, tình dục, do đó ung thư vú không những ảnh hưởng tới sức khỏe của phụ nữ mà còn ảnh hưởng tới những mối quan hệ, cách sống và những ý niệm về cơ thể của họ. Một phụ nữ hiểu biết và có thông tin tốt thì sẽ giữ một vai trò chủ động trong điều trị, và sẽ xây dựng được một tinh thần lạc quan đóng góp phần quan trọng vào việc chiến thắng căn bệnh. Vậy, để làm cho ung thư vú không phải là một căn bệnh nguy hiểm, chúng ta cần phải tìm hiểu rõ về căn bệnh này. Chúng ta cần phải có thêm hiểu biết để phát hiện sớm, chẩn đoán đúng và điều trị đúng. Đó chính là chìa khóa để đạt kết quả tốt nhất cho bệnh nhân. 2 Trong điều trị ung thư vú, việc đánh giá tiên lượng bệnh chính xác giúp các bác sĩ lâm sàng có những quyết định xử trí bệnh tốt nhất. Hiện nay có rất nhiều yếu tố tiên lượng bệnh và cũng giúp ích rất nhiều cho việc điều trị. Nhờ vào sự tiến bộ của lĩnh vực y sinh học, người ta đã tìm ra được nhiều yếu tố tiên lượng quan trọng của ung thư vú, trong đó có gen HER2. HER2 đã cung cấp được những thông tin cần thiết hơn để các bác sĩ lâm sàng có thể lựa chọn mô thức điều trị phù hợp hơn cho từng trường hợp cụ thể. Khảo sát HER2 có thể ở mức độ protein hay mức độ phân tử. Có nhiều kỹ thuật đánh giá sự biểu hiện quá mức protein Her2 như: Hóa mô Miễn dịch (IHC), ELISA, Western blot; và những phương pháp được sử dụng để đánh giá mức độ khuyếch đại của gen Her2 bao gồm Southern blot, slot blot, lai tại chỗ gắn bạc (SISH), lai tại chỗ gắn huỳnh quang (FISH), PCR. Tuy nhiên, trên thực tế, người ta không sử dụng kỹ thuật Southern blot và Western blot vì nó có thể cho kết quả âm tính giả hoặc dương tính giả, và cần số lượng lớn mẫu mô trong sinh thiết. PCR là một kỹ thuật nhạy, nhưng việc phân tích mất nhiều thời gian và đòi hỏi nhiều công đoạn. Hơn nữa, việc thiếu đánh giá hình thái mô học cũng là một bất lợi. Do đó, người ta đã lựa chọn phương pháp IHC và FISH, là các phương pháp có thể tự động hóa, đồng thời cho phép đánh giá hình thái mô học và khắc phục những trường hợp kết quả âm tính giả hay dương tính giả. Tuy nhiên, theo các nghiên cứu trên thế giới thì có một tỷ lệ khá lớn trường hợp kết quả biểu hiện ở mức độ 2+ của protein HER2 khi áp dụng IHC, lại không cho thấy sự khuyếch đại gen HER2 tương ứng khi áp dụng FISH. Do đó chúng tôi đã thực hiện đề tài: “Khảo sát sự biểu hiện của HER2 trong ung thư vú bằng cách kết hợp phương pháp hóa mô miễn dịch và lai tại chỗ gắn huỳnh quang” với mong muốn xác định tình trạng của gen HER2 để cung cấp được nhiều thông tin về tiên lượng, về đáp ứng với mô thức điều trị một cách chính xác hơn. Mục tiêu nghiên cứu đề tài này là: Khảo sát sự biểu hiện của protein HER2 bằng phương pháp hóa mô miễn dịch. 3 Khảo sát sự biểu hiện của gen HER2 bằng phương pháp lai tại chỗ gắn huỳnh quang. Khảo sát sự liên quan của HER2 và các yếu tố tiên lượng kinh điển. Khảo sát sự tương đồng về biểu hiện của HER2 giữa phương pháp hóa mô miễn dịch và lai tại chỗ gắn huỳnh quang. 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ VÚ 1.1.1 Cấu trúc và chức năng của tuyến vú Hình 1.1 : Cấu trúc của tuyến vú Tuyến vú của người phụ nữ trưởng thành nằm ở đường giữa xương đòn từ khoảng xương sườn 2-6 của mỗi bên. Tuyến vú được cấu tạo từ mô mỡ và mô tuyến, được nâng đỡ và liên kết lại với nhau nhờ một ít mô liên kết sợi. Mô tuyến gồm khoảng 15-20 thùy. Mỗi thùy có nhiều tiểu thùy, mỗi tiểu thùy là đơn vị cấu trúc của tuyến vú được cấu thành từ những cấu trúc nhỏ hơn được gọi là nang tuyến. Tuyến được lót bởi các tế bào chế tiết sữa để đảm nhận chức năng tạo sữa nuôi con. Các ống dẫn của các tuyến này đổ ra ngoài tại núm vú, bao quanh bởi quầng vú. Tuyến vú không có cơ, nhưng có các dây chằng mảnh đan giữa các thùy và mô mỡ, nối với da, giữ cho vú có hình dạng nhất định. Da trên tuyến vú hơi láng hơn, mỏng hơn và trong hơn da nơi khác. Da quầng vú mỏng, chứa nhiều tuyến mồ hôi, tuyến bã và chân lông. Núm vú rất nhạy cảm. Các sợi cơ tại núm vú co lại gây cương cứng do bị kích thích tình dục hoặc do lạnh. 5 Dưới tác dụng của estrogen và progesterone, các tuyến tiết sữa tăng trưởng và hoạt động, núm vú phát triển lớn ra để chuẩn bị cho con bú trong thời gian thai kì. Ngay trước và sau khi sinh, các tuyến sữa tạo ra một chất dịch lỏng như nước gọi là sữa non, chứa protein, kháng thể giúp bảo vệ đứa trẻ mới sinh chống lại nhiễm trùng [10]. 1.1.2 Ung thư vú là gì? Ung thư vú là các tế bào bất thường gọi là tế bào ung thư phát triển từ những tế bào nhu mô của vú. Nếu không chữa trị sớm, các tế bào ung thư sẽ phát triển nhanh chóng trong vú, đi vào các mạch máu hay mạch bạch huyết, chạy tới các hạch, có thể lan đến các bộ phận khác, gây ra đau đớn cho cơ thể và cuối cùng dẫn đến tử vong [91]. Hơn 90% các trường hợp ung thư vú là các carcinôm. Carcinôm tuyến vú là u ác tính xuất nguồn từ các tế bào biểu mô lót các nang tuyến hoặc ống dẫn của vú. 1.1.3 Lịch sử của ung thư vú [83], [84] Ung thư vú là một bệnh cổ xưa, nó đã được đề cập trong hầu hết thời gian của lịch sử. Các bác sĩ đã ghi nhận rằng bệnh ung thư vú có thể được nhìn thấy khi quan sát bên ngoài, tiến triển từ một khối u nhỏ đến khối u lớn. Trong lịch sử, ngực mang niềm tự hào, kỳ vọng văn hóa cho người phụ nữ, ngực có chức năng nuôi con và nghĩa vụ tình dục. Hơn 3.500 năm trước, người Ai Cập cổ đại là những người đầu tiên chú ý đến căn bệnh này. Trong một tài liệu của Edwin Smith và George Ebers đã mô tả về tình trạng bệnh giống như ung thư vú ngày nay. Năm 460 trước công nguyên, Hippocrate (460- 375 B.C), người sáng lập ra nền y học hiện đại đã mô tả ung thư vú là một bệnh dịch thể. Theo Hippocrate, cơ thể con người được cấu thành bởi bốn chất cơ bản gọi là thể dịch. Cân bằng bốn chất này là điều kiện cơ bản để con người khỏe mạnh. Bốn thể dịch là: máu, mật đen, mật vàng và niêm dịch – tương ứng với bốn nguyên tố cơ bản cấu thành vũ trụ là: không khí, đất, lửa và nước. Đối với Hippocrate, ung thư là do dư thừa mật đen, khối u vú không được điều trị sẽ có màu đen và cứng, cuối cùng sẽ phun trào qua da với các chất dịch màu đen. Khi ấy, một 6 trong những bệnh nhân của Hippocrate là người phụ nữ Abdera, người bị chảy máu ở núm vú. Hippocrate cho rằng khi máu ngừng chảy thì người phụ nữ ấy sẽ chết. Ông đặt tên ung thư là karkinos, từ Hy Lạp nghĩa là “con cua”, vì các khối u dường như có xúc tu, giống như những cái chân của con cua. Hippocrate cho rằng phẫu thuật rất nguy hiểm bởi vì những người cắt khối u sẽ chết một cách nhanh chóng, trong khi những người không cắt khối u sống lâu hơn. Vào năm 200, Galen, người kế vị Hippocrate cũng mô tả ung thư là do “mật đen” quá nhiều, tuy nhiên, không giống Hippocrate, Galen cho rằng không phải tất cả các khối u đều nguy hiểm. Galen cho rằng ung thư là bệnh của toàn cơ thể chứ không phải một phần cơ thể, và khi khối u được cắt bỏ, các mật vẫn sẽ ở lại cơ thể, sẵn sàng tạo ra nhiều khối u hơn nữa. Năm 1680, Francois de la Boe Sylvius, một bác sĩ người Pháp bắt đầu thách thức thuyết thể dịch của bệnh ung thư bằng cách cho rằng ung thư không đến từ dư thừa mật đen mà là từ một quá trình chuyển dịch chất lỏng của mạch bạch huyết. Trong thập niên 1730, ở Paris có bác sĩ Claude-Deshais Gendron cũng bác bỏ thuyết thể dịch. Năm 1769, bác sĩ người Pháp Jean Astruc cũng đã bác bỏ thuyết thể dịch bằng cách lấy một mẫu mô ung thư vú và một lát thịt bò rồi đem đốt cháy trong một lò nướng. Sau đó ông nhai và nếm chúng. Ông đã kết luận rằng mô bướu không chứa một lượng bất thường của mật và axit. Khi đó, các bác sĩ bắt đầu nghiên cứu nguồn gốc mới của ung thư vú, nhiều người đã cho rằng là do giới tính. Một giả thuyết còn cho rằng tần số cao của bệnh ung thư vú ở nữ là do thiếu quan hệ tình dục, vì cơ quan sinh sản bao gồm vú sẽ trở nên suy yếu khi không hoạt động tình dục thường xuyên và sẽ dẫn đến ung thư vú. Tuy nhiên cũng có nhận định cho rằng những phụ nữ hoạt động tình dục thường xuyên vẫn bị ung thư vú. Johanes de Gorter trong những năm 1750 tuyên bố rẳng khối u xuất phát từ sự viêm mủ trong vú, trộn lẫn với máu, đi vào tuyến sữa và khô thành một khối. Một nhận định từ Nicolas Le Cat cho rằng trầm cảm cũng là nguyên nhân gây ra bệnh 7 ung thư. Lorenz Heister cho rằng những người phụ nữ không có con có nguy cơ cao, trong khi những người khác thì đổ lỗi cho một lối sống ít vận động. Năm 1757, Henri Le Dran, một bác sĩ hàng đầu người Pháp, cho rằng phẫu thuật thực sự có thể chữa bệnh ung thư vú khi các hạch bạch huyết ở nách nhiễm bệnh được phẫu thuật cắt bỏ. Các bác sĩ lúc bấy giờ đều tin rằng sự hiện diện của một khối u không nhất thiết hàm ý một vấn đề nghiêm trọng, nhưng là một căn bệnh có thể được phẫu thuật cắt bỏ trước khi nó xâm nhiễm. Lý thuyết này được nhắc đến trong thế kỷ XX và đã dẫn đến việc phát minh ra phẫu thuật triệt để. Phẫu thuật triệt để là tiêu chuẩn vàng trong 100 năm tới. Tuy nhiên, đối với William Halstead, phẫu thuật cắt bỏ vú, hạch nách, cơ ngực vẫn chưa đủ. Halstead khuyên nên cắt rộng ra xung quanh khối u, loại bỏ tất cả các mô ở một bộ phận. Năm 1895, bác sĩ người Scotland, George Beatson phát hiện ra rằng việc cắt bỏ buồng trứng từ một trong những bệnh nhân của ông đã giảm khối u ở vú. Thông tin này được lan rộng và nhanh chóng được thực hiện để “phòng ngừa”. Phẫu thuật này bao gồm cắt bỏ cả hai buồng trứng và cắt bỏ vú hoàn toàn. Tuy nhiên, như thế sẽ làm suy sụp sức khỏe, do đó năm 1920, hầu hết các bác sĩ phẫu thuật sử dụng cách cắt buồng trứng chỉ như là phương cách cuối cùng. Năm 1955, George Crile bắt đầu lập luận rằng ung thư không ở chỉ một chỗ mà ở khắp cơ thể. Bernad Fisher cũng đã thay đổi cách điều trị bằng cách sửa đổi thuyết di căn, giống như Hippocrate, lập luận rằng tế bào ung thư đi khắp các hệ thống tuần hoàn và bạch huyết; phẫu thuật không thể chữa khỏi bệnh ung thư vì các tế bào ung thư đã phát triển khắp cơ thể trong hệ thống tuần hoàn. Năm 1976, Fisher công bố kết quả phẫu thuật bảo tồn vú bằng xạ trị hay hóa trị liệu có hiệu quả như phẫu thuật cắt bỏ vú hoàn toàn và còn nhiều hơn thế. Vào thập niên 80, các nhà khoa học đã thực hiện nghiên cứu trên chuột và tìm ra được gen HER2 là nguyên nhân gây ra ung thư vú. Sau đó họ đã từng bước phát triển trị liệu nhắm trúng đích bằng kháng thể đơn dòng. Trong những năm thập niên 90, các nhà khoa học đã nghiên cứu được một loại thuốc ức chế men thơm hóa (aromatase inhibitor (AI)) dùng để điều trị ung thư vú 8 dành cho phụ nữ mãn kinh dựa trên cơ chế ngăn cản quá trình thơm hóa androgen thành estrogen, qua đó làm các khối u phụ thuộc vào estrogen này ngưng phát triển. Năm 1998, thuốc đầu tiên trong trị liệu nhắm trúng đích là trastuzumab được chấp nhận dùng ở Mỹ trong trường hợp bệnh nhân có HER2 dương tính. Trong những năm đầu của thế kỷ XXI đã xảy ra cuộc tranh luận xung quanh việc điều trị bằng kháng thể đơn dòng trastuzumab. Người ta đã nghiên cứu có khoảng 20-30% trường hợp ung thư vú có protein biểu hiện quá mức. Khi đó, trastuzumab được báo cáo được dùng để giảm nguy cơ tái phát trong những trường hợp ung thư vú có biểu hiện HER2 dương tính. 1.1.4 Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ 1.1.4.1 Dịch tễ học [10], [87], [88] Ung thư vú không những là một bệnh ung thư hay gặp ở phụ nữ mà còn là nguyên nhân chính gây tử vong đối với phụ nữ tại nhiều nước. Tỷ lệ tử vong thay đổi nhiều, từ 25-35/100.000 dân tại Anh, Đan Mạch, Hà Lan và Canada đến 15/100.000 tại Nhật, Mexico và Venezuela. Năm 1998, Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Thế giới (IARC) cho biết ung thư vú chiếm 21% trong tổng số các loại ung thư ở phụ nữ. Ung thư vú ở phụ nữ có xuất độ chuẩn hóa theo tuổi là 92,04 (trên 100.000 dân) ở Châu Âu và 67,48 ( trên 100.000 dân) trên toàn thế giới. Năm 2005, theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) có khoảng 1.200 ngàn người bị ung thư vú và theo Hiệp hội phòng chống Ung thư Hoa Kỳ phát hiện khoảng 270 ngàn trường hợp mới, tương đương 1/10 dân số nữ giới mắc bệnh. Tỷ lệ mắc ung thư vú có khoảng dao động lớn giữa các nước. Tỷ lệ mắc ung thư vú cao nhất là ở Hoa Kỳ và Bắc Âu, kế đến là Nam Âu và thấp nhất là ở Châu Á. Ước tính trung bình cứ 8 phụ nữ Mỹ thì có 1 người mắc bệnh ung thư vú. Tại Pháp, tỷ lệ này là 1/10. Tỷ lệ chết do ung thư vú tăng theo tỷ lệ mắc. Tuy nhiên, ở một số nước phát triển, mặc dù tỷ lệ mắc gia tăng nhanh chóng nhưng tỷ lệ chết vẫn giữ được mức ổn định nhờ các tiến bộ trong sàng lọc phát hiện bệnh sớm và những thành tựu đạt được trong điều trị, đặc biệt là điều trị hệ thống.