Tài liệu Khảo sát sai sót trong thực hành thuốc tại một số khoa lâm sàng, Bệnh viện Nhi TW

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI ĐOÀN THỊ NGỌC DIỆP KHẢO SÁT SAI SÓT TRONG THỰC HÀNH THUỐC TẠI MỘT SỐ KHOA LÂM SÀNG BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ HÀ NỘI - 2014 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI ĐOÀN THỊ NGỌC DIỆP KHẢO SÁT SAI SÓT TRONG THỰC HÀNH THUỐC TẠI MỘT SỐ KHOA LÂM SÀNG BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ Ngƣời hƣớng dẫn: 1. TS. Vũ Đình Hòa 2. TS. Nguyễn Thị Hồng Hà Nơi thực hiện: 1. Bệnh viện Nhi Trung Ương 2. Bộ môn Dược lâm sàng HÀ NỘI - 2014 Lời cảm ơn Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, yêu quý và biết ơn sâu sắc tới TS. Vũ Đình Hòa – giảng viên trường Đại học Dược Hà Nội. Người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này. Tôi cũng xin bày tỏ lòng kính trọng, yêu quý và biết ơn chân thành tới TS. Nguyễn Thị Hồng Hà – trưởng khoa Dược bệnh viện Nhi Trung Ương đã chỉ bảo, động viên và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện khóa luận tại bệnh viện Nhi Trung Ương. Tôi xin chân thành cảm ơn DS. Dương Thị Thanh Tâm – người chị, người bạn đồng hành đã luôn giúp đỡ, động viên và sát cánh cùng tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận này. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, trưởng các khoa lâm sàng bệnh viện Nhi Trung Ương và toàn thể các anh chị cán bộ công nhân viên khoa Dược đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện khóa luận tại bệnh viện. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các thầy cô Bộ môn Dược lâm sàng – những người thầy đã dạy dỗ, tạo hành trang để tôi có thể hoàn thành khóa luận. Tôi cũng xin gửi lời biết ơn chân thành và bày tỏ lòng kính trọng, yêu mến đến các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội – những người thầy đã dìu dắt tôi trong suốt 5 năm học tại mái trường này. Cuối cùng, là lời cảm ơn tôi muốn gửi đến bố mẹ, gia đình, bè bạn và những người tiền bối – những người luôn chia sẻ, đồng hành cùng tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này. Hà Nội, ngày 13 tháng 05 năm 2014 Sinh viên Đoàn Thị Ngọc Diệp MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN .....................................................................................3 1.1. Khái quát quy trình sử dụng thuốc trong bệnh viện tại Việt Nam ............3 1.2. Sai sót trong sử dụng thuốc ........................................................................5 1.2.1. Sai sót trong kê đơn thuốc ...................................................................5 1.2.2. Sai sót trong cấp phát thuốc ................................................................5 1.2.3. Sai sót trong thực hành thuốc ..............................................................6 1.3. Kỹ thuật phát hiện sai sót trong sử dụng thuốc ..........................................9 1.3.1. Kỹ thuật tự báo cáo - giấu tên .............................................................9 1.3.2. Kỹ thuật báo cáo biến cố ...................................................................10 1.3.3. Kỹ thuật phân tích biến cố nghiêm trọng ..........................................10 1.3.4. Kỹ thuật tổng hợp hồ sơ bệnh án .......................................................10 1.3.5. Kỹ thuật giám sát dựa trên máy tính .................................................11 1.3.6. Kỹ thuật quan sát trực tiếp ................................................................11 1.3.7. Chọn phương pháp ............................................................................12 1.4. Giới thiệu về quy trình thực hành thuốc tại ba khoa lâm sàng ở bệnh viện Nhi Trung Ương....................................................................................................12 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................14 2.1. Sai lệch trong thực hành thuốc trong nghiên cứu ....................................14 2.1.1. Sai lệch chung trong thực hành thuốc ...............................................14 2.1.2. Phân loại các sai lệch cụ thể và xác định tỷ lệ của mỗi loại sai lệch 15 2.2. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................16 2.3. Phương pháp nghiên cứu ..........................................................................17 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ...........................................................................17 2.3.2. Nội dung tiến hành ............................................................................17 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ .........................................................................................20 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu........................................................................20 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân quan sát ............................................................20 3.1.2. Đặc điểm các quan sát .......................................................................21 3.1.3. Đặc điểm thuốc quan sát ...................................................................22 3.2. Xác định tỷ lệ sai lệch chung trong thực hành thuốc ...............................23 3.3. Phân loại các sai lệch cụ thể trong thực hành thuốc và xác định tỷ lệ của mỗi loại sai lệch ....................................................................................................25 3.3.1. Sai thuốc ............................................................................................26 3.3.2. Sai liều ...............................................................................................26 3.3.3. Sai dạng bào chế ................................................................................26 3.3.4. Sai kỹ thuật chuẩn bị .........................................................................26 3.3.5. Sai do bỏ lỡ thuốc ..............................................................................28 3.3.6. Sai thời gian .......................................................................................28 3.3.7. Sai đường dùng ..................................................................................28 3.3.8. Tương kỵ trong giai đoạn dùng thuốc ...............................................28 3.3.9. Sai lệch khác ......................................................................................29 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................30 4.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................30 4.2. Tỷ lệ sai lệch chung trong thực hành thuốc .............................................30 4.3. Tỷ lệ của một số loại sai lệch cụ thể trong thực hành thuốc ....................31 CHƢƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .............................................................34 5.1. Kết luận ....................................................................................................34 5.2. Đề xuất .....................................................................................................34 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Kí hiệu Tên đầy đủ ADE Sự kiện bất lợi của thuốc (Adverse Drug Event) Dạng BC Dạng bào chế ĐTTN Điều trị tự nguyện ICU Khoa hồi sức tích cực (Intensive care unit) IDg Injectable Drugs Guide HDSD Hướng dẫn sử dụng Kt Kỹ thuật NCCMERP Hội đồng điều phối quốc gia về báo cáo và phòng ngừa sai sót thuốc (The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention) NSX Nhà sản xuất OE Cơ hội xảy ra sai lệch (Opportunity for error) QTBV Quy trình dùng thuốc của bệnh viện SPSS Statistical Package for the Social Science TOE Tổng cơ hội xảy ra sai lệch (Total Opportunity for error) DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng Tên bảng Trang Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân quan sát 20 Bảng 3.2 Số bệnh nhân quan sát theo ngày tại mỗi khoa 21 Bảng 3.3 Đặc điểm thuốc quan sát 23 Bảng 3.4 Tỷ lệ sai lệch chung trong thực hành thuốc 24 Bảng 3.5 Tỷ lệ sai lệch theo đường dùng 24 Bảng 3.6 Phân loại sai lệch cụ thể và tỷ lệ của mỗi loại sai lệch 25 Bảng 3.7 Các sai lệch dung môi hoàn nguyên 27 Bảng 3.8 Các sai lệch thể tích dung môi hoàn nguyên 27 Bảng 3.9 Các sai lệch thể tích dung dịch pha loãng 28 Bảng 3.10 Các tương kỵ 29 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình Tên hình Trang Hình 1.1 Phân loại sai sót trong thực hành thuốc 7 Hình 3.1 Đặc điểm các quan sát 22 Hình 3.2 Số sai lệch trong một quan sát 25 DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH –VIỆT Medication error Sai sót trong sử dụng thuốc Medication prescribing error Sai sót trong kê đơn thuốc Medication dispensing error Sai sót trong cấp phát thuốc Medication administration error Sai sót trong thực hành thuốc Preparation and administration Chuẩn bị và dùng thuốc Unordered drug error Sai thuốc Extra - dose error Sai do thêm liều thuốc Wrong - patient error Sai bệnh nhân Omission error Sai do bỏ lỡ thuốc Wrong - dose error Sai liều Wrong - time error Sai thời gian Wrong - route error Sai đường dùng Wrong - technique error Sai kỹ thuật Wrong dosage - form error Sai dạng bào chế Other medication error Sai sót khác Anonymous self - report Tự báo cáo - giấu tên Incident report Báo cáo biến cố The critical incident technique Kỹ thuật phân tích biến cố nghiêm trọng Chart review Tổng hợp hồ sơ bệnh án Computer - assisted monitoring Giám sát dựa trên máy tính Direct observation Quan sát trực tiếp 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu của việc điều trị bằng thuốc là cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đồng thời giảm thiểu tối đa nguy cơ cho bệnh nhân [25]. Trong thực hành, một trong những nhiệm vụ của dược sỹ là đảm bảo rằng bệnh nhân được sử dụng thuốc một cách tốt nhất bao gồm tất cả các thuốc sử dụng cho nội trú hoặc ngoại trú; bao gồm các thuốc uống, thuốc tiêm hay các dạng thuốc khác; bao gồm, các chất phóng xạ, hóa chất, sản phẩm sinh học hay sản phẩm từ máu được dùng cho bệnh nhân để gây ra một đáp ứng dược lý học [5, 33]. Hiện nay, trên thế giới cũng như Việt nam, việc sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn, tiện dụng và hợp lý ngày càng được quan tâm. Có thể nói sử dụng thuốc an toàn là một trong những mối quan tâm hàng đầu của các nhà chức trách, các chuyên gia y tế và của cả người dân. Cần phải nhận thức rõ rằng sai sót trong sử dụng thuốc là điều khó tránh khỏi trong thực hành lâm sàng. Các đơn vị y tế cần có những giải pháp và chính sách nhằm giảm thiểu các sai sót này. Việc thành lập một nhóm chuyên môn trong đó dược sĩ nên là người chịu trách nhiệm chính sẽ giúp nỗ lực để phát hiện, xử trí và phòng ngừa các vấn đề liên quan đến sai sót thuốc mà hậu quả có thể gây hại cho bệnh nhân [25]. Ngay từ những năm 1960 đã có các nghiên cứu về sai sót trong sử dụng thuốc với kết quả cho thấy đây là vấn đề lớn hơn so với nhận thức trước đó của mọi người [20]. Nhiều sai sót trong sử dụng thuốc có thể không được phát hiện và phòng tránh. Ý nghĩa lâm sàng của nhiều sai sót trong sử dụng thuốc có thể là không đáng kể. Tuy nhiên, một vài sai sót trong sử dụng thuốc đã gây hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân thậm chí dẫn đến tử vong [17]. Các sai sót có thể xảy ra trong bất cứ giai đoạn nào của quy trình sử dụng thuốc cho bệnh nhân ví dụ như giai đoạn kê đơn, giai đoạn cấp phát hay giai đoạn thực hành thuốc. Trong giai đoạn thực hành thuốc Barker và cộng sự đã xây dựng phương pháp giúp có thể phát hiện ra được nhiều lỗi nhất bằng phương pháp quan sát trực tiếp [12]. Giai đoạn thực hành thuốc chủ yếu được các điều dưỡng thực hiện và thường là khâu cuối cùng trong toàn bộ quy trình dùng thuốc. 2 Tại Việt Nam, vấn đề sử dụng thuốc an toàn trong bệnh viện được quan tâm hơn bao giờ hết trong thời gian gần đây. Bước đầu đã có nghiên cứu về sai sót trong thực hành thuốc được tiến hành [27], cho thấy 37,7% tỷ lệ sai sót, cao hơn so với các nghiên cứu trên thế giới và tỷ lệ sai sót được đánh giá nghiêm trọng là 8,8%. Tuy nhiên những thông tin về sai sót thuốc nói chung chưa nhiều và đây còn là một vấn đề tương đối mới ở Việt Nam. Thêm vào đó, đã có nhiều ý kiến cho rằng tỉ lệ sai sót trong thực hành thuốc cho bệnh nhi thường cao hơn người lớn [15]. Hiện tại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào trên đối tượng nhi. Việc xác định tỷ lệ gặp sai sót trong thực hành thuốc trên các đối tượng này là bước đầu để đội ngũ điều trị hiểu hơn về tình hình sử dụng thuốc và từ đó đề xuất các biện pháp phòng ngừa sai sót, nâng cao an toàn trong sử dụng thuốc cho bệnh nhân nhi. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát sai sót trong thực hành thuốc tại một số khoa lâm sàng ở bệnh viện Nhi Trung Ƣơng” với hai mục tiêu sau: 1. Khảo sát tỷ lệ sai sót chung trong thực hành thuốc tại một số khoa lâm sàng ở bệnh viện Nhi Trung Ương. 2. Khảo sát các loại sai sót cụ thể trong thực hành thuốc tại một số khoa lâm sàng ở bệnh viện Nhi Trung Ương. 3 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Khái quát quy trình sử dụng thuốc trong bệnh viện tại Việt Nam Theo thông tư số 23/2011/TT-BYT về “Hướng dẫn sử dụng thuốc trong cơ sở y tế có giường bệnh”, quy trình sử dụng thuốc trong bệnh viện chỉ rõ trách nhiệm của thầy thuốc, dược sĩ và điều dưỡng viên liên quan đến việc dùng thuốc cho bệnh nhân. Thầy thuốc có trách nhiệm chỉ định thuốc và hướng dẫn cách dùng thuốc cho bệnh nhân. Dược sĩ bệnh viện có trách nhiệm cập nhật thông tin thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc cho thầy thuốc, điều dưỡng viên và người bệnh. Điều dưỡng viên trong bệnh viện có trách nhiệm cho người bệnh dùng, hướng dẫn người bệnh dùng thuốc đảm bảo đúng cách, đúng thời gian và đủ liều. Bộ ba thầy thuốc, dược sĩ và điều dưỡng là một hệ thống chăm sóc sức khỏe chuyên nghiệp trong bệnh viện [2]. Quy trình sử dụng thuốc trong bệnh viện bao gồm nhiều giai đoạn và có thể xảy ra sai sót thuốc ở bất kì giai đoạn nào. Có thể khái quát quy trình dùng thuốc hiện nay trong các bệnh viện như sau: Thầy thuốc kê đơn và chỉ định điều trị Thầy thuốc có trách nhiệm khám bệnh, chẩn đoán sau đó chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngưng thuốc cho bệnh nhân và theo dõi điều trị. Nội dung chỉ định gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng trong một lần, số lần dùng trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng và các chú ý đặc biệt khác. Điều dưỡng viên tổng hợp thuốc tại khoa lâm sàng Điều dưỡng viên tổng hợp thuốc, hóa chất từ bệnh án vào sổ tổng hợp thuốc hàng ngày. Sau đó tổng hợp thuốc dùng của cả khoa vào phiếu lĩnh thuốc, phiếu lĩnh hóa chất và phiếu lĩnh vật tư y tế tiêu hao. Phiếu lĩnh thuốc phải được trưởng khoa hoặc thầy thuốc được trưởng khoa ủy quyền bằng văn bản phê duyệt. Khoa Dược tổ chức cấp phát và hướng dẫn sử dụng thuốc Công tác này hiện nay thường bao gồm: việc kiểm duyệt đơn thuốc, phiếu lĩnh thuốc; tổ chức phát thuốc hàng ngày và thuốc bổ sung theo y lệnh; phát thuốc kịp thời để người bệnh được dùng thuốc đúng thời gian. Thuốc cấp phát lẻ không 4 còn nguyên bao gói phải được đóng gói lại trong bao bì kín và có nhãn ghi: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), hạn dùng. Thực hiện chức năng thông tin thuốc cho lực lượng điều trị về tên thuốc, thành phần, tác dụng dược lý, tác dụng không mong muốn, liều dùng, chỉ định, giá tiền, lượng tồn trữ. Điều dưỡng tiến hành thực hành thuốc tại khoa lâm sàng Đây là giai đoạn đưa thuốc vào cơ thể bệnh nhân để điều trị. Trước khi đưa thuốc Công khai thuốc dùng hàng ngày. Kiểm tra thuốc gồm có: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng trong một lần, số lần dùng trong 24h, khoảng cách giữa các lần, thời điểm dùng thuốc và đường dùng thuốc so với y lệnh. Kiểm tra hạn dùng và chất lượng cảm quan của thuốc. Khi phát hiện những bất thường trong y lệnh như chỉ định sử dụng thuốc quá liều quy định, đường dùng không hợp lý hoặc dùng nhiều thuốc gây tương tác, điều dưỡng viên báo cáo với bác sĩ điều trị hoặc bác sĩ trực. Chuẩn bị thuốc và các phương tiện y tế cần thiết:  Chuẩn bị đủ phương tiện cho người bệnh dùng thuốc: khay thuốc, nước uống hợp vệ sinh, lọ đựng thuốc uống theo từng giờ cho bệnh nhân.  Chuẩn bị sẵn sàng hộp thuốc cấp cứu và phác đồ chống sốc đối với thuốc tiêm.  Chuẩn bị dung dịch tiêm cho người bệnh phải pha đúng dung môi, đủ thể tích và theo quy định của nhà sản xuất. Trong khi đưa thuốc Đảm bảo 5 đúng: đúng người bệnh, đúng thuốc, đúng liều dùng, đúng đường dùng, đúng thời gian. Trực tiếp chứng kiến người bệnh dùng thuốc và theo dõi phát hiện kịp thời các bất thường của người bệnh trong khi dùng thuốc. Sau khi đưa thuốc Điều dưỡng viên theo dõi thường xuyên người bệnh. Ghi cụ thể số thuốc đã điều trị cho mỗi người bệnh. Mỗi khi thực hiện xong một thuốc phải đánh dấu thuốc đã thực hiện [2]. 5 1.2. Sai sót trong sử dụng thuốc Thuật ngữ sát sót trong sử dụng thuốc (medication error) được sử dụng rất rộng rãi trong các nghiên cứu và thực hành để nói về các sai sót trong các giai đoạn khác nhau của quy trình sử dụng thuốc. Sai sót trong quy trình sử dụng thuốc gồm các sai sót xảy ra trong giai đoạn kê đơn “prescribing error”, cấp phát “dispensing error” hay thực hành “administration error”. Trước đây, thuật ngữ sai sót trong sử dụng thuốc được coi như là sai sót trong thực hành thuốc “administration error”. Tuy nhiên hiện nay sai sót trong sử dụng thuốc thuốc được định nghĩa là sai sót xảy ra tại bất kỳ giai đoạn nào của quy trình sử dụng thuốc [21]. 1.2.1. Sai sót trong kê đơn thuốc Sai sót trong kê đơn thuốc (medication prescribing error) có thể được định nghĩa là việc kê đơn không chính xác một thuốc cho bệnh nhân. Lựa chọn không đúng thuốc, đúng liều, đúng số lần dùng, đúng thời gian, đúng đường dùng hoặc việc kê đơn không đọc được đều là các sai sót trong kê đơn thuốc [31]. Trong một nghiên cứu tiến cứu bốn tuần tại Anh với 36.200 đơn thuốc, 1,5% có ít nhất một sai sót trong kê đơn, 25% trong số đó là sai sót ngiêm trọng [19]. 1.2.2. Sai sót trong cấp phát thuốc Sai sót trong cấp phát thuốc (medication dispensing error) có thể xảy ra ở bất kỳ giai đoạn nào của quá trình cấp phát, từ khi dược sỹ khoa Dược nhận được đơn thuốc để cấp phát cho đến khi thuốc được cung cấp cho bệnh nhân. Sai sót trong cấp phát xảy ra với tỷ lệ 1 - 24% [31]. Sai sót này xảy ra chủ yếu với các loại thuốc có tên tương tự nhau, ví dụ Lasix (furosemid) và Losec (omeprazole); amilorid 5 mg và amlodipine 5 mg. Các sai sót trong cấp phát thuốc được phân loại và định nghĩa như sau [21]: Sai thuốc: xảy ra khi thuốc được cấp phát khác tên thuốc được viết trong đơn thuốc. Sai nồng độ hoặc hàm lượng: xảy ra khi cấp phát một thuốc khác nồng độ hoặc hàm lượng so với thuốc được kê đơn trong đơn thuốc. 6 Sai dạng bào chế (đúng tên thuốc): được tính khi dạng của thuốc được cấp phát khác dạng thuốc trong đơn thuốc. Sai số lượng thuốc: xảy ra khi số lượng thuốc được cáp phát đến bệnh nhân khác số thuốc được kê đơn. Sai nhãn chỉ dẫn (trường hợp thuốc lẻ): xảy ra khi sự chỉ dẫn sai nhãn thuốc so với thuốc được kê đơn. Sai do thuốc kém chất lượng: xảy ra khi một thuốc dùng quá hạn hoặc được bảo quản tại nơi không theo đúng hướng dẫn đúng của nhà sản xuất. Sai do bỏ lỡ thuốc: xảy ra khi bệnh nhân không nhận được thuốc kê đơn. Ví dụ: nếu canxicarbonat được cấp phát khi canxicarbonat và vitamin D được kê đơn thì việc thiếu vitamin D là một sai sót do bỏ lỡ thuốc mặc dù canxicarbonat được cấp phát đúng. 1.2.3. Sai sót trong thực hành thuốc Sai sót trong thực hành thuốc (medication administration error) được định nghĩa như một sai lệch so với y lệnh của thầy thuốc được viết trong bệnh án hoặc được nhập vào hệ thống máy tính của bệnh viện [11]. Một số nghiên cứu đã định nghĩa sai sót trong thực hành thuốc là: “bất kỳ sai lệch nào trong giai đoạn chuẩn bị hoặc giai đoạn dùng của một thuốc so với y lệnh của bác sỹ, quy trình chuẩn của bệnh viện hoặc hướng dẫn của nhà sản xuất” [14, 27, 30]. Sai sót trong thực hành thuốc bản thân nó lại bao gồm các sai sót trong giai đoạn chuẩn bị thuốc (preparation) và giai đoạn dùng thuốc (administration). Các loại sai sót trong giai đoạn thực hành thuốc được có thể được phân loại thành [21]: 7 Hình 1.1 Phân loại sai sót trong thực hành thuốc Sai sót trong giai đoạn chuẩn bị Sai thuốc (unordered drug error): là việc thực hành một liều thuốc mà không được kê đơn cho bệnh nhân. Sai do thêm liều (extra - dose error): là một liều thuốc được đưa vượt mức tổng số lần được kê đơn bởi thầy thuốc hoặc một liều thuốc được đưa khi y lệnh đã kết thúc. Ví dụ: thầy thuốc đã kê đơn thuốc được đưa một lần vào buổi sáng, tuy nhiên bệnh nhân lại nhận thêm một liều giống như vậy vào buổi tối, khi đó một sai sót do thêm liều đã xảy ra. Sai bệnh nhân (wrong - patient error): một vài nghiên cứu sử dụng phân loại sai bệnh nhân theo nguyên tắc phân loại sai sót của Hội đồng điều phối quốc gia về báo cáo và phòng ngừa sai sót thuốc NCCMERP. Sai sót này có thể là sai thuốc đối với bệnh nhân nhận được liều thuốc và sai do bỏ lỡ thuốc đối với bệnh nhân không nhận được thuốc. Trường hợp sai bệnh nhân và trường hợp sai do thêm liều có thể coi như một trường hợp sai thuốc. Sai liều (wrong - dose error): xảy ra khi bất kỳ liều thuốc được đưa vào sai số lượng đối với mỗi dạng bào chế có sẵn (ví dụ viên nén), hoặc là, trong sự phán xét của người quan sát, nhiều hơn hay ít hơn 10% so với định liều đúng đối với 8 thuốc tiêm và 17% đối với các loại thuốc khác (ví dụ: chất lỏng uống, khí dung). Sự phán xét của người quan sát dựa trên thiết bị đo lường được quy định, ví dụ vạch chia của bơm tiêm hay cốc uống. Sai liều chỉ được tính cho thuốc mỡ, dung dịch thuốc, thuốc đơn giản khi liều đó được chỉ rõ lượng dùng bởi người kê đơn. Sai dạng bào chế (wrong dosage - form error): là việc dùng một liều thuốc trong một dạng khác với dạng được kê đơn. Ví dụ: đưa một viên nén khi một dịch huyền phù được chỉ định. Sai kỹ thuật chuẩn bị (wrong technique error): là một thao tác không đúng hoặc bỏ bước trong quy trình chuẩn bị thuốc [6] so với y lệnh hoặc quy trình của nhà sản xuất. Sai sót trong giai đoạn dùng thuốc Sai do bỏ lỡ thuốc (omission error): sẽ được ghi lại nếu một bệnh nhân không nhận một liều thuốc đã được kê đơn tính đến lúc dùng liều tiếp theo mà không có lý do rõ ràng. Nếu bệnh nhân từ chối thuốc hoặc bệnh nhân được yêu cầu “không đưa thuốc đường miệng trước khi phẫu thuật” thì không được tính là một sai sót. Người quan sát phát hiện ra sai do bỏ lỡ thuốc bằng cách so sánh các liều thuốc được dùng tại thời gian đưa thuốc vào với các liều nên được đưa vào tại thời gian đó theo y lệnh của bác sỹ. Một liều thuốc không được đưa vào thì một sai sót do bỏ lỡ thuốc được tính trừ phi có giải thích khác. Sai đường dùng (wrong - route error): xảy ra khi một thuốc được đưa vào qua một vị trí hay nơi khác trên cơ thể bệnh nhân so với được kê đơn. Ví dụ dùng thuốc uống trong khi thuốc kê đơn là dùng đường đặt. Sai đường dùng cũng bao gồm việc đưa vào một liều sai vị trí (ví dụ đưa thuốc vào tai phải thay vì tai trái). Sai thời gian (wrong - time error): được định nghĩa là việc dùng một liều thuốc nhiều hơn 60 phút trước hoặc sau thời gian dùng thuốc quy định khi không có lý do phù hợp. Lý do như khi bệnh nhân đang trải qua một quy trình tại nơi khác trong bệnh viện. Quy định thời gian dùng thuốc chuẩn của bệnh viện nên được theo dõi. 9 Sai kỹ thuật dùng thuốc (wrong technique error): là một thao tác không đúng hoặc bỏ bước trong quy trình dùng thuốc [6] so với y lệnh hoặc quy trình của nhà sản xuất. Sai sót khác (other medication error): xảy ra khi sai sót được phát hiện không nằm trong phân loại có trước [4]. Ví dụ sai sót dùng sai thiết bị tiêm truyền. 1.3. Kỹ thuật phát hiện sai sót trong sử dụng thuốc Việc phát hiện và nhận diện ra sai sót là điều rất quan trọng trong quá trình nghiên cứu về sai sót trong sử dụng thuốc. Thông thường đây cũng là bước khó khăn nhất và là trở ngại chính của nghiên cứu [12]. Có 6 kỹ thuật thường dùng để phát hiện ra sai sót trong thực hành thuốc và các sự kiện bất lợi của thuốc (Adverse drug event, viết tắt là ADE) [21]: 1.3.1. Kỹ thuật tự báo cáo - giấu tên Kỹ thuật tự báo cáo - giấu tên (Anonymous self - report) có nghĩa là một người đã mắc sai sót hoặc chứng kiến một sai sót có thể báo cáo sai sót; người báo cáo không liên quan đến sai sót do báo cáo giấu tên [12]. Ưu điểm của kỹ thuật là không tốn kém chi phí và tránh được lo ngại từ phía nhân viên y tế. Tuy nhiên kỹ thuật này cũng có hạn chế là người chứng kiến một sai sót chỉ có thể báo cáo nó khi nhận thức được sai sót đó [21]. Theo một nghiên cứu, một điều dưỡng biết rằng có một sai sót xảy ra, điều dưỡng có thể không sẵn lòng báo cáo nó nếu điều dưỡng tin rằng thuốc liên quan sẽ không gây hại cho bệnh nhân, hoặc nếu sai sót liên quan là một sai sót do bỏ lỡ hoặc sai thời gian [12]. Một nghiên cứu của Barker [7] chỉ ra rằng điều dưỡng có thể “định nghĩa lại” sai sót để bào chữa cho việc không báo cáo sai sót, như dưới đây:  Nếu sai sót không phải khuyết điểm của tôi thì không là một sai sót.  Nếu một bệnh nhân cần một thuốc gấp hơn là cần thuốc được dùng đúng thì không là một sai sót.  Một sai sót về sao chép không là một sai sót. Barker và McConnell [12] chỉ ra rằng có 6 báo cáo - giấu tên về sai sót trong sử dụng thuốc được ghi nhận qua thời gian khoảng 7 tháng trong một bệnh viện. 10 1.3.2. Kỹ thuật báo cáo biến cố Kỹ thuật báo cáo biến cố (Incident report) là một báo cáo mang tính pháp lý của một sai sót thuốc, được viết bởi một nhân viên bệnh viện, người mà phát hiện ra một sai sót thuốc hoặc một sự việc rủi ro khác. Các hướng dẫn, cấu trúc cho báo cáo là có sẵn, được quy định bởi bệnh viện và không thể đệ trình giấu tên [24]. Ưu điểm của kỹ thuật này là chi phí không cao và có thể tiến hành trong toàn bộ bệnh viện, trong khi kỹ thuật quan sát trực tiếp chỉ được tiến hành trong một khoảng thời gian và trong một khu vực điều trị nhất định [21]. Tuy nhiên kỹ thuật này vẫn còn hạn chế là nhân viên không nhận thức được sai sót xảy ra. Barker và McConnell [12] trong một nghiên cứu cho thấy số báo cáo biến cố được ghi lại là 36 sai sót trong khoảng một năm. Trong khi so sánh với kỹ thuật quan sát trực tiếp cùng khoảng thời gian đó đã ghi nhận được 51.000 sai sót. Các nghiên cứu khác cũng xác nhận sự khác biệt lớn này giữa hai phương pháp [11, 16, 22]. 1.3.3. Kỹ thuật phân tích biến cố nghiêm trọng Kỹ thuật phân tích biến cố ngiêm trọng (The Critical incident technique) là một kỹ thuật phân tích các ADE nghiêm trọng như tử vong để tìm ra nguyên nhân của sự việc. Ưu điểm của kỹ thuật là phát hiện ra được nguyên nhân của sai sót khi thu thông tin của từng đối tượng cụ thể. Tuy nhiên, kỹ thuật này có hạn chế là phụ thuộc nhiều vào trí nhớ của những người được phỏng vấn. 1.3.4. Kỹ thuật tổng hợp hồ sơ bệnh án Kỹ thuật tổng hợp hồ sơ bệnh án (Chart review) có thể được sử dụng để phát hiện ra sai sót và các ADE trong giai đoạn kê đơn, sao chép, cấp phát, thực hành hoặc theo dõi thuốc. Kỹ thuật này thường được sử dụng trong các nghiên cứu có mục tiêu là xác định hậu quả gây ra cho bệnh nhân từ các sai sót thuốc. Việc tổng hợp thường được thực hiện bởi một điều dưỡng đào tạo đặc biệt, đã quen với chỉ định của thuốc, các kết quả xét nghiệm thường quy, ghi chú của thầy thuốc, ghi chú của điều dưỡng. Điều dưỡng phát hiện các sai sót tiêu biểu như: liều cao, liều thấp, bỏ lỡ thuốc và dùng một thuốc không được kê đơn. 11 Trong một nghiên cứu, kỹ thuật tổng hợp hồ sơ bệnh án phát hiện ra 24 sai sót trong giai đoạn thực hành thuốc trong khi phương pháp quan sát trực tiếp tại cùng các liều thuốc đó phát hiện ra 456 lỗi [22]. 1.3.5. Kỹ thuật giám sát dựa trên máy tính Kỹ thuật giám sát dựa trên máy tính (Computer-assited monitoring) có thể kiểm tra các y lệnh và kết quả các test liên quan tới sai sót hoặc ADE. Trong một nghiên cứu so sánh kỹ thuật giám sát dựa trên máy tính, báo cáo biến cố, tổng hợp hồ sơ bệnh án để phát hiện các ADE cho thấy kỹ thuật tổng hợp hồ sơ bệnh án phát hiện nhiều sai sót nhất (398 ADE trong 21.964 bệnh nhân-ngày), kỹ thuật giám sát dựa trên máy tính phát hiện 275 sai sót và kỹ thuật báo cáo biến cố phát hiện 23 sai sót [22]. 1.3.6. Kỹ thuật quan sát trực tiếp Đây là một kỹ thuật được phát triển bởi Barker và Mc Conell. Phương pháp này dựa trên kĩ năng quan sát trực tiếp của người quan sát được đào tạo trước. Người quan sát đi theo điều dưỡng viên, chứng kiến quá trình chuẩn bị và dùng thuốc, đồng thời ghi chú lại những gì thực sự nhìn thấy. Sau đó, người quan sát đối chiếu với y lệnh của người kê đơn hoặc với y văn, nếu có sự khác biệt một sai sót sẽ được tính. Kỹ thuật này đòi hỏi người quan sát phải không tiết lộ mục đích thực sự của nghiên cứu [9, 12]. Kĩ thuật quan sát trực tiếp có ưu điểm là có tính hiệu lực cao. Ngoài ra kỹ thuật cũng hạn chế được các yếu tố chủ quan (bias) của người thực hành thuốc như thiếu nhận thức về sai sót, thiếu dũng cảm báo cáo sai sót, kém trí nhớ hay kỹ năng giao tiếp yếu. Thêm vào đó, phương pháp còn có thể giúp tìm ra đầu mối nguyên nhân của các sai sót để từ đó xây dựng các biện pháp phòng ngừa các sai sót này [21]. Tuy nhiên phương pháp cũng còn một số hạn chế như: (1) người quan sát cần có thể chất và tinh thần tốt; (2) chi phí cao do người quan sát cần được đào tạo cẩn thận và (3) người quan sát phải công bằng và tế nhị để không ảnh hưởng đến các nhân viên thực hành thuốc [8].