Tài liệu Khảo sát một số yếu tố dịch tễ học và làm sàng bệnh rubella tại huyện giồng trôm - tỉnh bến tre năm 2007 - 2008

ĐẶT VẤN ĐẾ Từ tháng 10 năm 1985, Việt Nam đã triển khai tiêm vắc xin sởi cho trẻ em từ 9 tháng đến 12 tháng trên toàn quốc. Đến năm 2002 và 2003 Việt Nam đã triển khai tiêm mũi 2 vắc xin sởi cho trẻ từ 9 tháng đến 10 tuổi. Từ năm 2004 đến nay cùng với việc tiêm vắc xin sởi cho trẻ 9 -11 tháng tuổi chúng ta cũng tiến hành tiêm vắc xin sởi mũi 2 cho học sinh lớp 1 hàng năm. Để đánh giá hiệu quả của việc tiêm vắc xin sởi Chương trình tiêm chủng mở rông quốc gia chỉ đạo thực hiện giám sát tất cả các trường hợp sốt phát ban nghi sởi. Theo qui định tất cả các trường hợp sốt phát ban nghi sởi qua giám sát phát hiện tại cộng đồng và các cơ sở y tế đều phải được điều tra và lấy mẫu máu xét nghiệm Mac Elisa tìm kháng thể Globulin miễn dịch M (IgM) của sởi và Rubella. Kết quả giám sát cho thấy việc tiêm vắc xin sởi đã làm giảm tỉ lệ mắc sởi từ 149,5/100.000 dân năm 1984 xuống còn 2,61/100.000 dân vào năm 2006, Hà Nội có số trường hợp mắc cao nhất nước 5/100.000 dân [4]. Tuy nhiên, từ năm 2003 các vụ dịch sốt phát ban nghi sởi vẫn tiếp tục xảy ra và được ghi nhận ở nhiều địa phương, nhiều trường hợp sốt phát ban được xác định là do Rubella gây ra. Kết quả giám sát trường hợp sốt phát ban nghi sởi tại huyện Giồng Trôm, tỉnh Bến Tre như sau: - Năm 2005 có 262 trường hợp Rubella [26] - Năm 2006 có 253 trường hợp Rubella [19] - Năm 2007 có 298 trường hợp Rubella [20] - Năm 2008 có 164 trường hợp Rubella [21] - Năm 2009 có 104 trường hợp Rubella [22] Rubella là một bệnh do vi rút cấp tính, gây sốt, phát ban, lây lan theo đường hô hấp. Bệnh xảy ra phần lớn ở những nước đang phát triển. Bệnh Rubella không phải là bệnh nặng nhưng nguy hiểm khi phụ nữ có thai bị nhiễm Rubella có thể dẫn tới Hội chứng Rubella bẩm sinh (CRS) ở trẻ bao gồm: bệnh tim mạch, mù, điếc và chậm phát triển tâm thần. -1- Ở Việt Nam, Rubella mới được chú ý nhiều trong thời gian gần đây, do đó số liệu hầu như rất ít và chưa đầy đủ, bệnh Rubella chưa được đưa vào danh mục các bệnh truyền nhiễm cần phải báo cáo thường kỳ của Bộ Y Tế, các nghiên cứu về Rubella cũng không nhiều. Trước tình hình trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát một số yếu tố dịch tễ học và làm sàng bệnh Rubella tại huyện Giồng Trôm - tỉnh Bến Tre năm 2007 - 2008”. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: - Xác định các đặc điểm dịch tễ học bệnh Rubella tại huyện Giồng Trôm tỉnh Bến Tre năm 2007 – 2008. - Xác định các đặc điểm lâm sàng của bệnh Rubella. -2- CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Bệnh Rubella: 1.1. 1. Khái niệm bệnh Rubella: Rubella là tình trạng nhiễm trùng do vi rút Rubella gây nên. Lúc đầu Rubella được xem như một bệnh phát ban nhẹ rất thường gặp ở trẻ em và thanh niên với các triệu chứng sốt cấp tính, sưng hạch Lympho dưới chẩm và sau tai. Bệnh lây truyền qua đường hô hấp nhưng không có tính lây bệnh cao như sởi. Trước đây bệnh Rubella ít có biểu hiện rõ rệt hay phát thành dịch nên có thể nhầm lẫn với các bệnh khác có phát ban dạng sẩn như sởi, tinh hồng nhiệt [15]. Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi, khi bị bệnh người bệnh có các triệu chứng: sốt, sưng hạch, nổi ban ở da màu hồng nhạt, đau khớp, tăng bạch cầu đơn nhân. Các triệu chứng trên thường nhẹ.[7] 1.1.2. Lịch sử bệnh Rubella: Vào giữa Thế kỷ XVIII hai Bác sĩ người Đức đã mô tả một bệnh lí với đặc trưng là sốt và phát ban và được đặt tên là sởi Đức. Trong nhiều năm sởi Đức dễ bị nhằm lẫn với nhiều bệnh lí khác gây phát ban như sởi, sốt tinh hồng nhiệt. Năm 1881 trong Hội nghị Y Khoa Quốc tế tại Luân Đôn, người ta xác định sởi Đức là một bệnh lí riêng biệt và kể từ đó tên Rubella được mọi người biết đến. Trong khoảng thời gian dài gần một thế kỷ, Rubella ít được chú ý gì bệnh được xem là nhẹ không để lại biến chứng, di chứng. Mãi đến 1941, N. Mac Alister Gregg, một Bác sĩ nhãn khoa người Úc nhận ra mối liên hệ giữa Rubella và các khiếm khuyết bẩm sinh: 78 trẻ có cùng loại Cataract bẩm sinh, một số có kèm theo bệnh tim bẩm sinh và các trẻ này đều sinh ra sau trận dịch Rubella năm 1940 tại Úc. Đây là lần đầu tiên công chúng nhận ra CRS. Kể từ đó không ai có thể phủ nhận hậu quả nặng nề mà CRS để lại nơi trẻ nhỏ, -3- nếu mẹ bị nhiễm Rubella trong khi mang thai. Vi rút Rubella được phân lập đầu tiên vào năm 1962 bởi Parkman và Weller và vắc xin Rubella được cho phép sử dụng vào năm 1969 [29]. Các sự kiện chính trong lịch sử bệnh Rubella trên thế giới [13]. 1740 1752 1758 1814 Rubella được mô tả lâm sàng bởi Friedrich Hoffmann Bergen xác nhận Orlow xác nhận Goerge de Maton đầu tiên đề nghị đây là bệnh lý cần phân biệt với 1866 1881 sởi và tinh hồng nhiệt Henry Veale, Bác sĩ người Anh mô tả trận dịch đầu tiên ở Ấn Độ Rubella được công nhận là bệnh riêng biệt với sởi và tinh hồng nhiệt tại Hội nghị Y khoa quốc tế tại Luân Đôn 1938 Bằng chứng cho thấy bệnh Rubella do vi rút gây nên 1941 Các tác động gây quái thai được Gregg nhận thấy 1962 Vi rút Rubella được phân lập trong canh cấy tế bào 1963-1964 Nhiều vụ dịch lớn xảy ra ở Châu Mỹ và Châu Âu 1965-1967 Triển khai dòng vắc xin giảm độc lực và các thử nghiệm đầu tiên 1967 Rubella được chứng minh kết tụ hồng cầu, Test HAI. 1967 Vi rút Rubella được quan sát đầu tiên dưới kính hiển vi điện tử 1969 Mỹ thực hiện tiêm chủng cho trẻ em tuổi mẫu giáo 1970 Anh thực hiện tiêm chủng cho nữ sinh 11-14 tuổi 1.1.3. Dịch tễ học bệnh Rubella: Vi rút Rubella có độ phân tán rộng khắp trên toàn thế giới và người là ký chủ tự nhiên duy nhất, vi rút gây bệnh ở mọi lứa tuổi và xảy ra ở hai giới bằng nhau. Trước khi có vắc xin, dịch xảy ra chu kỳ mỗi 6-9 năm, đa số vào mùa xuân và đầu mùa hè. Tuổi thường gặp từ 5-14 tuổi, đỉnh cao là tuổi trên 10. Sự bùng phát dịch thưòng gặp ở các trường học, phụ nữ tuổi sinh sản thường bị nhiễm do tiếp xúc với những trẻ trong gia đình, trường học, đồng nghiệp cùng sống trong khu tập thể. Trong những cộng đồng khép kín như bệnh viện, trại lính, gần như 100% cá thể bị nhiễm. Trong gia đình 50-60% thành viên có thể bị nhiễm bệnh [16]. -4- Thời kỳ ủ bệnh trung bình là 18 ngày, thay đổi từ 12-23 ngày. Vi rút lây lan qua những hạt nước nhỏ bắn ra từ chất tiết đường hô hấp và sau đó lan vào máu.Trong CRS vi rút tỏa ra vào trước thời kỳ khởi phát và kéo dài 1 tuần sau khi khởi phát. Mặc dù có tạo ra kháng thể nhưng với trẻ em mắc Rubella bẩm sinh vẫn có thể tiết vi rút Rubella qua đường hô hấp và đường tiết niệu đến 2 năm. Những người đã tiêm vắc xin là đã có miễn nhiễm với Rubella thì không truyền vi rút tới người khác dẫu rằng phát hiện vi rút với nồng độ thấp trong mũi họng một cách thoáng qua. Nếu phụ nữ bị nhiễm bệnh trong thời kỳ mang thai, vi rút sẽ qua bánh nhau đến bào thai gây CRS, tỉ lệ này sẽ rất cao nếu mẹ bị nhiễm Rubella trong 3 tháng đầu thai kỳ. Trên thế giới, trứơc khi có vắc xin, nhiều trận dịch đã xãy ra như trận dịch tại Úc năm 1940, năm 1964-1965 một trận dịch đã lan rộng ở Châu Âu và tại Mỹ đã để lại 12 triệu trường hợp Rubella, 120 ngàn trường hợp Rubella bẩm sinh, 12.500 trường hợp chết thai nhi. Người ta nhận thấy rằng Rubella tăng tỉ lệ mắc mỗi 3-4 năm, mặc dù trong một nước nào đó, dịch chỉ xảy ra ở một số vùng mà thôi. Ở Mỹ, Rubella đã được đưa vào Chương trình tiêm chủng mở rộng với mục tiêu là loại trừ Rubella và CRS vào năm 2000, từ đỉnh điểm 57.686 ca năm 1969 đến 2001 chỉ còn 20 trường hợp được báo cáo tại Mỹ [6], những trường hợp Rubella này thường gặp ở người lớn sinh ở nứơc ngoài không đuợc chủng ngừa.Trong khi đó, ở Anh các vụ bùng phát lớn xảy ra vào năm 1978-1979, 1982-1983, việc tăng cường tiêm chủng Rubella vào năm 1988 đã làm giảm rỏ rệt số trường hợp bị mắc Rubella. Mặc dù ngày nay Rubella và CRS là bệnh hiếm ở các nước phát triển có chương trình chủng ngừa Rubella, nhưng gánh nặng do CRS vẫn còn đè lên nguồn tài lực của các nước đang phát triển, tiếc rằng việc đánh giá này vẫn chưa được đầy đủ. Các đợt bùng phát Rubella không phải lúc nào cũng có thể nhận diện ở các nước đang phát triển, phát ban do Rubella thường bị chẩn đoán nhầm, theo khảo sát của Tổ Chức y tế thế giới (WHO), tỉ lệ mắc CRS được báo cáo gần đây đã tăng lên một cách đáng -5- kể (0,6-2,2/1.000 trẻ sinh sống), ước tính có khoảng 236.000 trường hợp CRS ở các nước đang phát triển trong những năm không có dịch, sau các vụ dịch con số này có thể tăng lên đến 10 lần hơn (Salisbury và Savinykh 1991).[3] Tại thành phố Hồ Chí Minh (Tp HCM): năm 2004 đến nay dịch Rubella xảy ra liên tục trên địa bàn có 30 trường hợp mắc và chỉ có 1 huyện có bệnh, thì dến năm 2005 có 2300 trường hợp mắc và 20 huyện có dịch, đến 6 tháng đầu năm 2006 có 1900 trường hợp mắc bệnh, số phụ nữ có thai mắc bệnh Rubella tăng và phát hiện các trường hợp CRS. [15] Năm 2005, toàn quốc có 3403 trường hợp bệnh Rubella, gồm có Tp HC M, Bến Tre, An Giang vào tháng 3/2009 [10], Bạc Liêu... Sau đó ở các tỉnh phía Bắc xuất hiện các trận dịch Rubella nhưng ít rầm rộ hơn. Đến năm 2006 cả nước có 3408 trường hợp, năm 2007 có 3830 trường hợp và năm 2008 có 837 trường hợp. Riêng tỉnh Bến Tre dịch, chỉ sau Tp HCM, được xem là nơi có số trường hợp mắc cao nhất cả nước[13]. Bệnh Rubella ở Việt Nam chưa được theo dõi một cách hệ thống và có ít công trình điều tra về bệnh này. Sau khi thực hiện tốt chương trình gây miễn dịch sởi phổ cập cho trẻ em thì tỉ lệ mắc bệnh sởi đã giảm xuống rõ rệt. Trong khoảng 10 năm gần đây, thấy xuất hiện nhiều trường hợp sốt phát ban dạng sởi nghi Rubella, có nơi đã xãy ra ổ dịch nhỏ như: Thái Bình, Yên Bái, Hưng Yên, Hà Nội, Hải Phòng….. Nhiều bệnh nhân trong các vụ dịch này đã được chẩn đoán, xác định là Rubella bằng xét nghiệm Mac Elisa. Số mắc bệnh Rubella được xác định xuất hiện nhiều ở lứa tuổi đi học và có một số ít người lớn, chưa có thông báo về CRS ở Việt Nam.[3] 1.1.4. Giải phẩu bệnh và sinh bệnh học: - Đặc điểm giải phẩu bệnh trong bệnh Rubella mắc phải sau sinh ít được biết rõ là vì bệnh nhẹ và tự giới hạn. -6- - Sau khi xâm nhập cơ thể qua đường hô hấp, vi rút tăng sinh trong tế bào thượng bì đường hô hấp và hạch Lympho vùng. Sau đó vi rút vào máu gây tình trạng nhiễm vi rút huyết và có thể lây nhiễm cho bào thai trong giai đoạn này. Nhiễm vi rút huyết có thể xảy ra một tuần trước khi phát ban và biến mất sau đó vài ngày. - Giống như bệnh sởi, phát ban trong bệnh Rubella liên quan đáp ứng miễn dịch là ban xuất hiện khi kháng thể đặc hiệu hiện diện và khi đó vi rút không còn hiện diện trong máu. - Sau khi nhiễm Rubella, kháng thể đặc hiệu cùng với đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào xuất hiện và giữ vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa tái nhiễm bệnh. Tuy nhiên vẫn có một số trường hợp tái nhiễm. - Nguyên nhân gây tổn thương tế bào và cơ quan trong bệnh CRS chưa được biết rõ. Các cơ chế được đề xuất gồm: * Tình trạng nhiễm Rubella kéo dài gây ức chế khả năng phân bào dẫn đến sự ức chế sự phát triển tế bào và làm chậm phát triển cơ quan. * Sự nhiễm trùng gây viêm mạch máu bào thai và nhau thai dẫn đến ức chế sự phát triển của bào thai. * Sự hoại tử mô kèm viêm hay tổn thương tạo xơ gây tổn thương tế bào. * Nhiễm trùng nhiều loại tế bào khác nhau trong suốt thai kỳ gây mất cân bằng trong sự phát triển và biệt hóa thai, dẫn đến bất thường trong sự tạo cơ quan. Nguyên bào sợi nhiễm Rubella Invitro có thể tạo ra yếu tố ức chế sự tăng trưởng và làm chậm sự phát triển bào thai. * Tổn thương nhiễm sắc thể. * Những bất thường của tế bào Lympho trong bệnh Rubella bẩm sinh có thể là yếu tố thúc đẩy tính tự miễn chuyên biệt cơ quan. * Đến giữa 3 tháng giữa của thai kỳ, bào thai bắt đầu tạo ra đáp ứng miễn dịch độc lập và nhận được nhiều kháng thể truyền từ mẹ do có sự biến đổi ở nhau -7- thai. Do vậy tỉ lệ bệnh tật bẩm sinh giảm đáng kể khi bào thai bị nhiễm Rubella sau thời điểm này.[18] 1.1.5. Tác nhân gây bệnh: Vi rút Rubella là một nhánh của họ Togaviridae, là thành viên duy nhất của giống Rubivirus. [31] 1.1.6. Lâm sàng: Bệnh Rubella thường rất nhẹ hoặc không có triệu chứng lâm sàng. Trẻ em thường có biểu hiện bệnh nhẹ hơn người lớn. Thời kỳ ủ bệnh: Từ 12 đến 23 ngày, trung bình là 18 ngày. Bệnh nhân chưa có triệu chứng lâm sàng. Thời kỳ khởi phát: Từ 1 đến 5 ngày. Trẻ em ít có triệu chứng trong giai đoạn này, người lớn biểu hiện giống bệnh cúm nhẹ như sốt nhẹ, mệt mõi và chán ăn vài ngày. Thời kỳ toàn phát: Triệu chứng đầu tiên bao gồm: hạch to, phát ban và sốt. Đôi khi lách to. - Hạch to: hạch sau tai, hạch cổ, hạch dưới chẩm, có thể kéo dài vài tuần. - Phát ban thường bắt đầu ở mặt và lan dần xuống phần dưới cơ thể. Ban dạng dát sẩn, riêng biệt, biến mất nhanh khi đã lan sang vùng khác. Phát ban thường kéo dài từ 3 đến 5 ngảy, đôi khi kèm sổ mũi nhẹ và viêm kết mạc mắt.. - Một số trường hợp không có phát ban. - Sốt thường không xuất hiện hoặc sốt nhẹ vài ngày trong giai đoạn sớm của bệnh. Thời kỳ hồi phục: Ban biến mất dần theo trình tự khi xuất hiện, có thể tróc vảy trong thời kỳ hồi phục. Bệnh nhân hết sốt. Biến chứng: Không giống bệnh sởi, biến chứng của bệnh Rubella thường ít gặp như: -8- - Bội nhiễm vi trùng hiếm. - Viêm khớp và đau khớp: xảy ra ở 1/3 phụ nữ mắc bệnh, biến chứng ở khớp thường gặp ở bé gái tuổi dậy thì và phụ nữ (khoảng 70% trường hợp), trẻ em và nam giới ít gặp hơn. Bất cứ khớp nào cũng có thể bị nhưng khớp ở bàn tay là thường gặp nhất. Triệu chứng thay đổi từ cứng khớp thoáng qua đến viêm khớp hoặc tràn dịch khớp gây giới hạn cử động. Khởi phát thường trong vòng một tuần của phát ban, triệu chứng này kéo dài 3-4 ngày, nhưng đôi khi cũng có thể kéo dài đến 1 tháng. Đau khớp có thể do vi rút xâm nhập vào bao hoạt dịch, vi rút được phân lập từ dịch khớp ở các bệnh nhân bị nhiễm Rubella và những người được chủng ngừa bị viêm khớp do vắc xin. Tuy nhiên các cơ chế miễn dịch cũng có thể tham gia bởi vì ngoài vi rút người ta cũng thấy có nồng độ cao IgG trong dịch hút ở khớp. Các yếu tố nội tiết cũng có thể liên quan vì người ta thấy triệu chứng khớp xảy ra ở bé gái tuổi dậy thì và phụ nữ.Viêm khớp xuất hiện khi phát ban, kéo dài vài tuần và thường gặp ở khớp ngón tay, cổ tay, khớp gối. Viêm khớp mạn rất hiếm gặp Cơ chế gây viêm khớp chưa được hiểu rõ, tuy nhiên vi rút Rubella đã được phân lập từ dịch khớp người bị viêm khớp cấp và từ máu người bị viêm khớp mạn. - Xuất huyết do giảm tiểu cầu và tổn thương mạch máu xảy ra ở 1/3000 bệnh nhân, trẻ em nhiều hơn người lớn. Giảm tiểu cầu có thể kéo dài vài tuần đến vài tháng và có thể gây xuất huyết các cơ quan quan trọng như mắt, thận, não. - Viêm não rất ít gặp (1/5000 bệnh nhân), thấp hơn 5 lần so với viêm não sau bệnh sởi. Bệnh gặp ở người lớn nhiều hơn ở trẻ em. Tỉ lệ tử vong 20 đến 50. Những người còn sống sót thường không có di chứng. - Viêm gan nhẹ và ít gặp. Hội chứngRubella bẩm sinh -9- Nhiễm Rubella trong giai đoạn sớm của thai kỳ có thể gây hậu quả nghiêm trọng: nhiễm trùng bào thai và có thể gây sẩy thai, sinh non hay nhiều dị tật bẩm sinh khác nhau. Tỉ lệ mới mắc của bệnh này tại Mỹ đã giảm rõ rệt sau khi áp dụng chương trình tiêm chủng phòng bệnh Rubella năm 1969. Yếu tố quan trọng nhất quyết định độ nặng của dị tật bào thai là tuổi thai lúc bị nhiễm, nghĩa là tuổi thai khi nhiễm bệnh càng nhỏ thì dị tật càng nặng. Nhiễm Rubella trong 2 tháng đầu ảnh hưởng 65% đến 85 bào thai, gây nhiều dị tật phối hợp cho bào thai hoặc sẩy thai hoặc cả hai. Vào tháng thứ ba tỉ lệ dị tật là 30% đến 35 và bào thai thường bị một dị tật đơn thuần như điếc, bệnh tim bẩm sinh. Vào tháng thứ tư tỉ lệ này là 10, với một dị tật đơn thuần. Đôi khi dị tật đơn thuần như điếc có thể xảy ra khi thai bị nhiễm bệnh lúc 20 tuần. Điều cần lưu ý là bào thai bị nhiễm Rubella vào bất kỳ tuổi thai nào cũng có thể không bị bất kỳ dị tật nào và điều này luôn đúng khi bị nhiễm bệnh sau 36 tuần. Những dị tật thường gặp nhất trong CRS gồm đục thủy tinh thể, bệnh tim bẩm sinh (thường gặp nhất là còn ống động mạch), điếc, chậm phát triển tâm thần. Các bất thường trong hội chứng CRS có thể tạm thời như nhẹ cân hoặc vĩnh viễn như điếc hoặc tiến triển như bệnh cận thị. Biểu hiện CRS không cố định theo thời gian.Vài trẻ bị nhiễm Rubella trong thai kỳ và lúc sinh được xem là bình thường nhưng sau đó được phát hiện có biểu hiện bệnh khi đạt tuổi đến trường. Tiểu đường ở trẻ lớn mắc CRS cao hơn 50 lần so với trẻ bình thường. Tiểu đường phụ thuộc insulin được phát hiện ở 40 người lớn còn sống sau khi mắc CRS trong trận dịch năm 1942. Bệnh não tiến triển giống bệnh viêm não toàn bộ xơ hóa bán cấp cũng được phát hiện ở trẻ Rubella bẩm sinh. 1.1.7. Chẩn đoán: Chẩn đoán bệnh Rubella: - 10 - Vì bệnh Rubella là bệnh nhẹ hoặc không có biểu hiện lâm sàng nên chẩn đoán dựa vào lâm sàng thường rất khó khăn. Những bệnh có biểu hiện giống bệnh Rubella bao gồm: nhiễm Toxoplasma, tinh hồng nhiệt, bệnh sởi nhẹ và nhiễm Enterovirus. Chẩn đoán xác định bệnh Rubella cần dựa vào các xét nghiệm sau: - Công thức máu: Thường không giúp ích chẩn đoán, có thể gặp bạch cầu giảm và tế bào Lympho không điển hình. -Phân lập vi rút: Nuôi cấy tế bào với bệnh phẩm phết họng, nước tiểu hay dịch khớp, dịch tiết khác. Nhược điểm là tỉ lệ dương tính thấp, mất thời gian và đắt tiền nên ít thực hiện. - RT-PCR: Giúp xác định được vi rút. - Phản ứng huyết thanh: Được dùng nhiều nhất để chẩn đoán xác định bệnh vì cho kết quả nhanh sau vài giờ và hữu ích trên lâm sàng. Các phản ứng huyết thanh được sử dụng bao gồm: MAC ELISA, phản ứng ngưng kết Latex thụ động. Hầu hết các xét nghiệm này có thể tìm IgM và IgG. Nhiễm Rubella cấp khi hiệu giá kháng thể IgG gia tăng trên 4 lần giữa 2 mẫu huyết thanh giai đoạn cấp và giai đoạn hồi phục hoặc có kháng thể IgM đặc hiệu với Rubella từ một mẫu huyết thanh. Tuy nhiên phản ứng tìm IgM có thể dương tính giả hoặc âm tính giả và IgM dương tính khi nhiễm Rubella nguyên phát và cả khi tái nhiễm. IgM xuất hiện sớm khoảng 1 – 2 tuần sau khi có triệu chứng lâm sàng và chỉ tồn tại trong 4 – 5 tuấn, IgG xuất hiện muộn hơn nhưng tồn tại suốt đời. Do đó nếu IgM dương tính đồng nghĩa với Rubella cấp tính. Thông thường khi đã có miễn nhiễm - 11 - tự nhiên hay do tiêm chủng, lượng IgG đủ để bảo vệ suốt đời, tái nhiễm rất hiếm xảy ra, thường chỉ trong những trận dịch. Xét nghiệm thường dùng nhất là Elisa tìm IgM và IgG [18]. Xét nghiệm là công cụ hữu ích đối với Y tế công cộng vì nó có thể hỗ trợ hoặc khẳng định chẩn đoán.[5] Chẩn đoán bệnh Rubella bẩm sinh: Trước khi sinh: -Phân lập vi rút Rubella bằng nuôi cấy tế bào hoặc kỹ thuật PCR với bệnh phẩm là dịch ối. -Tìm kháng thể IgM đặc hiệu từ máu cuống rốn khi tuổi thai 20 đến 22 tuần. -Siêu âm giúp phát hiện những dị tật bào thai trước khi sinh như thai chậm phát triển, tật đầu nhỏ, gan lách to, bệnh tim bẩm sinh. Sau khi sinh: -Phân lập siêu vi. -Tìm kháng nguyên Rubella với kháng thể đơn dòng và PCR từ mô sinh thiết, máu và dịch não tủy. -Phản ứng huyết thanh: tìm kháng thể IgM đặc hiệu hoặc sự hiện diện kéo dài của kháng thể IgG sau một tuổi hoặc sự gia tăng hiệu giá kháng thể ở bất cứ thời điểm nào trong giai đoạn nhủ nhi ở trẻ không tiêm ngừa vắc xin [18]. 1.2. Các công trình nghiên cứu trước: Từ năm 2003 đến nay số trường hợp bệnh Rubella được ghi nhận từ hệ thống giám sát của chương trình Tiêm chủng mở rộng gia tăng, nhưng chưa có thống kê đầy đủ tình hình bệnh Rubella trên cả nước và ở các tỉnh. Số vụ dịch Rubella và các nghiên cứu mà chúng tôi thu thập được như sau: Tháng 3/2001 một vụ dịch Rubella đã xảy ra tại 3 quận Cầu Giấy, Từ Liêm, Đống Đa Thành phố Hà Nội (2001 ) với 62 người mắc, tuổi mắc từ (1- 25 tuổi), tỉ lệ - 12 - mắc cao nhất ở nhóm 5- 9 tuổi chiếm (80,6%), nam (41,93%), nữ (58,06%), đa số đều học chung trường. Triệu chứng lâm sàng biểu hiện sốt (100%), phát ban (87,1%), ngứa (56,4%), chảy nước mũi (35,5%). Kết quả xét nghiệm huyết thanh có 09 trường hợp dương tính.[8] Ở tỉnh Bến Tre bệnh Rubella được phát hiện đầu tiên vào năm 2002 tại xã Tam Phước huyện Châu Thành ghi nhận: tuổi 20-29 (33,3%), về giới tính (nữ: 81,5%), tháng mắc bệnh Rubella cao nhất vào tháng 2, nghề nghiệp là công nhân làm chung ở lò kẹo dừa (66,6%), sốt (78%), phát ban (100%), lấy mẫu máu xét nghiệm kết quả có 11/14 mẫu (+) với Rubbella sau đó xảy ra và gây thành dịch vào năm 2005. [25] Trong thời gian hai năm (2002-2004), Trần Thị Lợi đã thực hiện một nghiên cứu cắt ngang trên 220 thai phụ tại bệnh viện Đại Học Y Dựơc Tp HCM để tìm“Tỉ lệ thai phụ có kháng thể kháng Rubella”, kết quả là (81,8%) IgG-Rubella (+), không có trường hợp nào IgM-Rubella (+).[12] Viện pasteur Tp HCM (năm 2004): nghiên cứu phân tích về sự phơi nhiễm Rubella ở bà mẹ mang thai trong công ty Giày da ở huyện Củ Chi Tp HCM có 100 phụ nữ mang thai trong đó 89 trường hợp sinh bình thường, 11 trường hợp sẩy thai. [34]. Dương Thị Lệ, Cao Minh Nga và cộng sự (2000-2005): Nghiên cứu “Tỉ lệ miễn nhiễm với Rubella trên các đối tượng phụ nữ tại bệnh viện Phụ sản Quốc tế Sài Gòn” trong 5 năm cho kết quả tỉ lệ nhiễm vi rút Rubella chung cho các đối tượng phụ nữ được nghiên cứu là (71,14%), cao nhất ở nhóm có tiền sử sản khoa bất thường, tỉ lệ có kháng thể IgM dương tính rất thấp trong lô nghiên cứu.[11] Nghiên cứu tại TTYTDP tỉnh Bến Tre năm 2005 cho kết quả về giới tính nam mắc nhiều hơn nữ (nam 60,6%, nử 39,4%), phụ nữ có thai mắc bệnh là 3 (3 tháng: 2, 6 tháng: 1), nhóm tuổi mắc bệnh cao nhất là (11-15) và (16-20), đa số là học sinh trung học, thời gian mắc bệnh cao nhất từ tháng (2-5) và tháng (9-11), tỉ lệ cao nhất là có tiếp xúc với trường hợp bệnh sốt phát ban trước đó (75,7%). Về lâm sàng: phát ban - 13 - (100%), sốt (79,4%), ho (28,1%), chảy nước mũi (27,6%), viêm kết mạc mắt (24,2%), đau đầu (34%), nhức mỏi (11%), hạch Lympho (17,4%).[26] Báo cáo khoa học của Viện Pasteur Tp HCM (năm 2005) về giám sát bệnh CRS khu vực phía Nam ghi nhận: 3994 trường hợp sởi có 1114 trường hợp Rubella, trong đó Tp HCM 2336 trường hợp sởi có 342 trường hợp Rubella, phát hiện 104 trường hợp phụ nữ mang thai có IgM (+) Rubella, 19 trường hợp phá thai, 3 trường hợp dị dạng thai. [33] Nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng 2 của Phạm Lê Thanh Bình- Phạm Lê An năm 2007: cho kết quả tỉ lệ trẻ sốt phát ban nhiễm Rubella là (24,51%) tương đương với kết quả giám sát sởi và Rubella toàn cầu năm 1999 của WHO (20-25%), nhưng thấp hơn báo cáo của viện Pasteur Tp HCM năm 2006 là (69,8%), nhóm tuổi cao nhất từ 5-9 là (46%) tỉ lệ này tương đương với ghi nhận vụ dịch Rubella tại Hà Nội năm 2001, theo Phạm Văn Bắc và cộng sự lứa tuổi phát ban chủ yếu dưới 10, nghiên cúư tại Rumani trong trận dịch năm 2003 cho thấy tần xuất nhiễm Rubella rải đều trong nhóm tuồi từ 5-14, tại Braxin, Mexico, Ba lan ghi nhận tuổi trung bình từ 6 -8, tỉ lệ nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Đa số các trẻ đều không được tiêm ngừa, (30%) có tiếp xúc với người phát ban trước đó và (73,3%) học chung trường. Đa phần trẻ có sốt nhẹ hoặc không sốt, phát ban thường gặp là dạng sẩn toàn thân và (30%) có ngứa đi kèm, ho và chảy mũi chiếm khoảng 60%, hạch to và đau có (12%), (4%) trẻ có đau khớp nhưng thường gặp là đau toàn thân, mệt mõi và chán ăn.[2] Tô Văn Hải (năm 2007): nghiên cứu tại bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội về triệu chứng lâm sàng bệnh Rubella ghi nhận kết quả trẻ sốt nhẹ, phát ban (100%), viêm mũi họng (65% -70%), sưng hạch (60%- 90%), các biểu hiện kèm theo thường gặp là: đau đầu, chán ăn, sưng khớp [9]. Phạm Quang Nhật (năm 2009): nghiên cứu tỉ lệ nhiễm Rubella ở thai phụ trong 3 tháng đầu của thai kỳ và các yếu tố liên quan tại bệnh viện Từ Vũ trên 352 trường - 14 - hợp phát hiện 14 trường hợp có triệu chứng bệnh Rubella chiếm tỉ lệ (3,9%). Về lâm sàng có (71%) trường hợp sốt, phát ban (92,8%) không phát hiện trường hợp nổi hạch và đau khớp [14] Năm 2002 – 2003 tại Rumani đã xảy ra trận dịch Rubella với trên 115.000 trường hợp được báo cáo, tỉ lệ mắc 531/100.000 dân. Nhóm mắc bệnh cao nhất là học sinh. Năm 2003 có 150 trường hợp CRS được ghi nhận. Từ năm 2004 Rumani triển khai chương trình tiêm chủng vắc xin Sởi – Quai bị - Rubella cho trẻ 12 – 15 tháng và tiêm vắc xin quai bị cho học sinh lớp 8 ở các trường (trẻ 13-14 tuổi ).[30] - Bệnh Rubella ở tỉnh Bến Tre diễn biến sau: Năm Số ca mắc 2005 979 2006 346 2007 376 2008 199 2009 233 1.3. Vài nét về dân số- địa lý- kinh tế- văn hóa huyện Giồng Trôm- tỉnh Bến Tre: Giồng Trôm là 1 trong 9 huyện và thành phố của tỉnh Bến Tre, có dân số 180.000 người, nền kinh tế phát triển đứng thứ 4 trong toàn tinh sau thị xã Bến Tre, Ba Tri và Mõ Cày, huyện có 22 xã, xã xa nhất cách trung tâm huyện 22 km. Ngoại trừ xã Hưng phong có hệ thống giao thông khó khăn, phương tiện giao thông thủy là chủ yếu còn lại tất cả các xã đều có hệ thống giao thông đường bộ , xe ô tô từ huyện đến trung tâm các xã. Đa số người dân nơi đây sống chủ yếu bằng nghề nông nghiệp. Mức sống của người dân còn thấp, toàn huyện có 20,9% hộ nghèo theo tiêu chuẩn mới, nhiều hộ không có đất sản xuất phải làm thuê nuôi sống hàng ngày - 15 - Mạng lưới y tế của huyện bao gồm: 1 Bệnh viện đa khoa, 1 Trung tâm y tế thuộc hệ dự phòng, 20 Trạm y tế xã, 2 Phòng khám khu vực trực thuộc Sở y tế Bến Tre, 1 Phòng y tế trực thuộc Ủy Ban Nhân Dân Huyện. Hình1: Bệnh viện Đa khoa và Trung tâm y tế Giồng Trôm tỉnh Bến Tre CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: - 16 - - Dân số mục tiêu: Người dân ở huyện Giồng Trôm bị sốt phát ban đến khám bệnh tại các cơ sở y tế tỉnh Bến Tre. -Dân số nghiên cứu: Người dân ở huyện Giồng Trôm bị sốt phát ban đến khám bệnh tại các cơ sở y tế tỉnh Bến Tre có kết quả xét nghiệm Rubella dương tính do viện Pasteur Tp HCM xác nhận. - Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu: . Đồng ý tham gia vào nghiên cứu . Đồng ý khám bệnh và trả lời đầy đủ các câu hỏi trong bảng phỏng vấn, trường hợp trẻ còn nhỏ thì bà mẹ hoặc người nuôi bệnh sẽ trả lời các câu hỏi của điều tra viên. . Đồng ý cho lấy máu xét nghiệm. - Tiêu chuẩn loại trừ: . Bệnh nhân bị bệnh tâm thần. . Bà mẹ có con bị bệnh không đồng ý tham gia như không trả tời các câu hỏi. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu. 2.2.2. Mẫu nghiên cứu: Lấy toàn bộ người dân ở huyện Giồng Trôm bị sốt phát ban đến khám bệnh từ tháng 1/2007 đến hết tháng 12/2008 tại các cơ sở y tế tỉnh Bến Tre có kết quả xét nghiệm Rubella dương tính. - 17 - 2.2.3. Định nghĩa biến số: 2.2.3.1. Các biến số dịch tễ học bệnh Rubella: - Tuổi: Được phân thành các nhóm sau: Nhóm tuổi  5 tuổi. Nhóm tuổi từ 6 -10. Nhóm tuổi từ 11 –15 Nhóm tuổi từ 16 – 20. Nhóm tuổi từ 21 – 25. Nhóm tuổi  26. - Giới: Nam. Nữ. - Nghề nghiệp: Công nhân. Học sinh. Khác. - Địa dư nơi cư trú (xã): Gồm 22 xã trong huyện: Mỹ Thạnh, Phong Nẫm, Phong Mỹ, Châu Hòa. Lương Quới, Lương Hòa, Lương Phú, Bình Hòa, Thị Trấn, Châu Bình, Bình Thành, Tân Thanh, Hưng Nhượng, Hưng Lễ, Tân Hào, Tân Lợi Thạnh, Thạnh Phú Đông, Long Mỹ, Phước Long, Hưng Phong, Sơn Phú, Thuận Điền. - Thời gian mắc bệnh Rubella theo tháng: Tháng 1-12 trong năm. - Thời gian mắc bệnh Rubella theo mùa: Mùa đông: từ tháng 1-3 - 18 - Mùa xuân: từ tháng 4-6 Mùa hạ: từ tháng 7-9 Mùa thu: từ tháng 10-12 - Tình trạng phụ nữ mang thai mắc bệnh Rubella trong giới nữ: < 2 tháng. 2 – 3 tháng. > 3 tháng. Không mang thai. -Tiền sử tiêm ngừa bệnh Rubella: Có: tiêm ngừa. Không: tiêm ngừa. - Tiền sử tiếp xúc với người bị sốt phát ban Có: trong vòng 2-3 tuần bệnh nhân có tiếp xúc với người bị sốt phát ban nghi nhiễm Rubella. Không: tiếp xúc. - Nơi tiếp xúc với trường hợp sốt phát ban của bệnh Rubella: + Ở nhà + Ở trường + Nơi làm việc 2.2.3.2. Các biến số đặc điểm lâm sàng: - Sốt: Có: Nhân viên y tế đo thân nhiệt cao hơn 37.5 độ C. Không: nhân viên y tế đo thân nhiệt không thấy tăng. - Phát ban: Có: Bệnh nhân khai trước đó từ 1 đến 5 ngày có phát ban, hoặc nhân viên y tế phát hiện ban đỏ trên bệnh nhân. - 19 - Không: Bệnh nhân khai không có phát ban, hoặc nhân viên y tế khám không phát hiện ban đỏ - Ho: Có: Khi bệnh nhân có ho. Không: Khi bệnh nhân không có ho. - Chảy nước mũi: Có: Khi bệnh nhân có chảy nước mũi . Không: Không chảy nước mũi. - Viêm kết mạc mắt: Có: Khám phát hiện mắt đỏ, chảy nước mắt. Không: không phát hiện mắt đỏ. - Hạch lympho: Có: Khi phát hiện có nổi hạch ở sau tai, hạch cổ hoặc hạch dưới chẩm. Không: Khi không sờ thấy hạch. - Viêm khớp: Có: Khám bệnh nhân có các dấu hiệu sưng đau ở các khớp ngón tay, cổ tay hoặc khớp gối. Không: Khi không có viêm khớp. - Viêm não: Có: khi bệnh nhân nhức đầu, hôn mê, co giật Không: bệnh nhân không có các triệu chứng trên. 2.2.4. Thu thập dữ liệu: - Công cụ thu thập số liệu: Phiếu điều tra bệnh nhân - 20 -