Khảo sát cách sử dụng thuốc chống ung thư tại Khoa Phụ - Ung thư, Bệnh viện Phụ sản TW

  • Số trang: 59 |
  • Loại file: PDF |
  • Lượt xem: 20 |
  • Lượt tải: 0
minhtuan

Đã đăng 15929 tài liệu

Mô tả:

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THÙY GIANG KHẢO SÁT CÁCH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG UNG THƢ TẠI KHOA PHỤ UNG THƢ BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ HÀ NỘI- 2014 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THÙY GIANG KHẢO SÁT CÁCH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG UNG THƢ TẠI KHOA PHỤ UNG THƢ BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ Ngƣời hƣớng dẫn: 1. ThS. Trịnh Trung Hiếu 2. ThS. Thân Thị Hải Hà Nơi thực hiện: 1. Bộ môn Dược lâm sàngTrường Đại học Dược Hà Nội 2. Bệnh viện Phụ sản Trung Ương HÀ NỘI – 2014 Lời cảm ơn Lời đầu tiên, tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thầy: ThS.Trịnh Trung Hiếu – Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội, ThS.Thân Thị Hải Hà – Khoa Dược Bệnh viện Phụ sản Trung Ương và ThS.Cao Thị Bích Thảo – Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội đã trực tiếp động viên, hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành khoá luận tốt nghiệp này. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo của bộ môn Dược lâm sàng Trường Đại học Dược Hà Nội – những người thầy luôn sẵn sàng chia sẻ những khó khăn, vướng mắc của tôi trong quá trình học tập cũng như quá trình làm khoá luận. Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn đến toàn thể các bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng, cán bộ công nhân viên đang công tác tại khoa Dược, khoa Phụ ung thư, phòng Kế hoạch tổng hợp đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu. Cuối cùng, khoá luận tốt nghiệp của tôi sẽ không thể hoàn thành nếu thiếu sự động viên, giúp đỡ của gia đình và bạn bè. Cảm ơn những người bạn luôn sát cánh, sẻ chia với tôi trong mọi hoàn cảnh và đặc biệt cảm ơn bố mẹ đã luôn bên con trong suốt cuộc đời. Hà Nội, ngày 14 tháng 05 năm 2014 Sinh viên Nguyễn Thùy Giang MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 PHẦN 1. TỔNG QUAN ...........................................................................................2 1.1. Một số khái niệm liên quan đến thuốc chống ung thƣ .............................2 1.1.1. Thuốc gây độc tế bào (Cytotoxic drugs) .................................................2 1.1.2. Thuốc độc hại (Hazardous drugs) ..........................................................2 1.2. Sai sót liên quan đến thuốc chống ung thƣ................................................3 1.2.1. Sai sót liên quan đến thuốc .....................................................................3 1.2.2. Sai sót trong giai đoạn kê đơn ................................................................4 1.2.3. Sai sót trong pha chế và thực hiện thuốc ................................................6 1.3. Nguy cơ phơi nhiễm với thuốc độc hại ......................................................7 1.3.1. Phơi nhiễm nghề nghiệp với thuốc độc hại ............................................7 1.3.2. Ảnh hưởng của việc phơi nhiễm với các thuốc độc hại ..........................9 1.3.3. Biện pháp phòng tránh phơi nhiễm với thuốc độc hại .........................10 1.4. Tiêu chuẩn thực hành trong pha chế và thực hiện thuốc chống ung thƣ 12 1.4.1. Tiêu chuẩn thực hành trong pha chế thuốc chống ung thư ..................12 1.4.2. Tiêu chuẩn thực hành trong thực hiện thuốc chống ung thư ................13 PHẦN 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .........................14 2.1. Khảo sát chỉ định thuốc chống ung thƣ của bác sĩ .................................14 2.1.1. Mục tiêu nghiên cứu .............................................................................14 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu ...........................................................................14 2.1.3. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................14 2.1.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ...............................................................................14 2.2. Khảo sát quy trình pha chế và thực hiện thuốc chống ung thƣ của điều dƣỡng ....................................................................................................................15 2.2.1. Mục tiêu nghiên cứu .............................................................................15 2.2.2. Đối tượng nghiên cứu ...........................................................................15 2.2.3. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................15 2.2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ...............................................................................16 2.2.5. Xử trí khi phát hiện những sai lệch nghiêm trọng ................................17 2.3. Phƣơng pháp xử lý số liệu .........................................................................17 PHẦN 3. KẾT QUẢ................................................................................................18 3.1. Khảo sát chỉ định thuốc chống ung thƣ của bác sĩ .................................18 3.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ....................................................................18 3.1.2. Đặc điểm chung về chỉ định đường dùng, dung môi, tốc độ ................18 3.1.3. Đặc điểm lựa chọn thuốc chống ung thư trong bệnh án ......................20 3.1.4. Đặc điểm lựa chọn đường dùng thuốc ..................................................21 3.1.5. Đặc điểm lựa chọn dung môi hòa tan và dung môi pha loãng .............21 3.1.6. Đặc điểm chỉ định tốc độ tiêm truyền ...................................................24 3.1.7. Nguy cơ gặp tương kị của các thuốc trong đơn ....................................24 3.2. Khảo sát quy trình pha chế và thực hiện thuốc chống ung thƣ của điều dƣỡng ....................................................................................................................26 3.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ....................................................................26 3.2.2. Sai lệch trong pha chế và thực hiện thuốc chống ung thư của điều dưỡng 26 3.2.3. Sai lệch trong quá trình pha chế thuốc .................................................27 3.2.4. Sai lệch trong thực hiện thuốc ..............................................................29 3.2.5. Việc thực hiện kỹ thuật vô khuẩn trong pha chế và thực hiện thuốc ....29 3.2.6. Vấn đề bảo hộ cá nhân trong thao tác với thuốc chống ung thư..........30 PHẦN 4. BÀN LUẬN .............................................................................................32 4.1. Khảo sát chỉ định sử dụng thuốc chống ung thƣ của bác sĩ ..................32 4.2. Khảo sát quy trình pha chế và thực hiện thuốc chống ung thƣ của điều dƣỡng ....................................................................................................................34 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ....................................................................................40 Danh mục các ký hiệu, chữ viết tắt ASHP Hội Dược sĩ Mỹ (American Society of Health-System Pharmacists) ASCO Hội Ung thư lâm sàng Mỹ (American Society of Clinical Oncology) BCCA Cơ quan Ung thư British (British Columbia Cancer Agency) Columbia BSC Tủ an toàn sinh học (Biological safety cabinet) CAPhO Hội Ung thư Dược Canada (Canadian Association of Pharmacy in Oncology) COSA Hội Ung thư lâm sàng Úc (Clinical Oncological Society of Australia) ISOPP Hiệp hội Quốc tế của Ủy ban (International Society of Oncology Pharmacy tiêu chuẩn Dược học Ung thư Practitioners Standards Committee) NIOSH Viện an toàn lao động và sức (National Institute for Occupational Safety and khỏe quốc gia Mỹ Health) OSHA Cục an toàn lao động và sức (Occupational Safety and Health Administration) khỏe Mỹ SHPA Hội Dược sĩ bệnh viện Úc (Society of Hospital Pharmacists of Australia) Danh mục các bảng Bảng 2.1. Phân loại sai lệch trong sử dụng thuốc Bảng 3.1. Đặc điểm về chẩn đoán của bệnh nhân trong nghiên cứu Bảng 3.2. Tỉ lệ các thuốc chống ung thư được chỉ định trong bệnh án Bảng 3.3. Đặc điểm chỉ định đường dùng các thuốc chống ung thư được chỉ định Bảng 3.4. Đặc điểm lựa chọn dung môi pha loãng cho các thuốc chống ung thư truyền tĩnh mạch Bảng 3.5. Đặc điểm lựa chọn thể tích dung môi so với khuyến cáo Bảng 3.6. Đặc điểm lựa chọn tốc độ truyền so với khuyến cáo Bảng 3.7. Các trường hợp chỉ định có nguy cơ gây tương kị Bảng 3.8. Đặc điểm quan sát pha chế và thực hiện thuốc của điều dưỡng Bảng 3.9. Sai lệch trong pha chế và thực hiện thuốc chống ung thư của điều dưỡng Bảng 3.10. Tỉ lệ sai lệch trong giai đoạn pha chế thuốc chống ung thư của điều dưỡng Bảng 3.11. Tỉ lệ sai lệch trong giai đoạn thực hiện thuốc chống ung thư của điều dưỡng Bảng 3.12. Kĩ thuật vô khuẩn trong pha chế và thực hiện thuốc của điều dưỡng Bảng 3.13. Tỉ lệ thực hiện các biện pháp bảo hộ cá nhân trong thao tác với thuốc chống ung thư của điều dưỡng Danh mục hình Hình 3.1. Đặc điểm chung về các chỉ định không phù hợp trong bệnh án 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sai sót liên quan đến thuốc đã được quan tâm từ lâu. Trong đó, sai sót liên quan đến thuốc chống ung thư là một vấn đề rất quan trọng do việc sử dụng thuốc chống ung thư phức tạp hơn so với nhiều thuốc. Nguyên nhân là do các thuốc này thường có chỉ số điều trị hẹp; độc tính cao dù ở liều điều trị [46]. Trong một nghiên cứu, sai sót trong sử dụng các thuốc chống ung thư là nguyên nhân phổ biến đứng thứ hai trong các sai sót về thuốc dẫn đến tử vong (chiếm 15.4 % số trường hợp tử vong) [52]. Bên cạnh đó, quá trình sử dụng thuốc chống ung thư cho bệnh nhân còn có thể gây các ảnh hưởng bất lợi lên sức khỏe của các nhân viên y tế tiếp xúc với nhóm thuốc này trong bất cứ thời điểm nào của quá trình phân phối, pha chế, thực hiện thuốc. Trên thế giới và trong khu vực, việc pha chế thuốc cho hóa trị liệu được thực hiện tập trung tại khoa Dược và đã cho kết quả rất tốt trên cả ba mặt an toàn, hiệu quả và tiết kiệm. Thực tế tại hầu hết các bệnh viện ở Việt Nam, trong đó có bệnh viện Phụ sản Trung Ương, việc tiến hành chuẩn bị thuốc cho hóa trị liệu được thực hiện tại các khoa lâm sàng và người thực hiện là nhân viên điều dưỡng. Tại thời điểm khảo sát, bệnh viện cũng chưa có một hướng dẫn cụ thể về kê đơn, pha chế và thực hiện thuốc chống ung thư. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài ―Khảo sát cách sử dụng thuốc chống ung thư tại khoa Phụ ung thư Bệnh viện phụ sản Trung Ương‖ với mục tiêu - Khảo sát chỉ định thuốc chống ung thư của bác sĩ trên bệnh án - Khảo sát quy trình pha chế và thực hiện thuốc chống ung thư của điều dưỡng tiến tới đề ra một quy trình chuẩn pha chế và thực hiện thuốc chống ung thư, tăng cường hiệu quả, an toàn trong quá trình sử dụng thuốc. 2 PHẦN 1. TỔNG QUAN 1.1. Một số khái niệm liên quan 1.1.1. Thuốc gây độc tế bào (Cytotoxic drugs) Thuốc gây độc tế bào (thuốc hóa trị liệu-chemotherapy drugs, thuốc chống ung thư-antineoplastic drugs) là các hóa chất tác động đến sự lớn lên và sinh sôi của tế bào, hầu hết trong số đó hoặc liên quan trực tiếp đến vật liệu di truyền trong nhân tế bào, hoặc ảnh hưởng đến sự tổng hợp protein của tế bào. Thông thường, thuốc gây độc tế bào không phân biệt giữa tế bào bình thường và tế bào ung thư [34]. Thuốc gây độc tế bào thường được dùng cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch, và do hầu hết các loại thuốc này đều ức chế tủy, việc này có thể đặt bệnh nhân vào nguy cơ cao phát triển nhiễm khuẩn nặng. Vì lý do này, khi pha chế thuốc gây độc tế bào để tiêm, kĩ thuật vô trùng phải thực hiện tốt để ngăn ngừa nhiễm khuẩn. Ngoài ra, do hầu hết các hoạt chất đều có chỉ số điều trị hẹp, độ chính xác của việc chuẩn bị thuốc phải được đảm bảo [34]. 1.1.2. Thuốc độc hại (Hazardous drugs) Theo AHSP, một chất độc hại tới sức khỏe được định nghĩa là một chất đã có bằng chứng xác thực về mặt thống kê, dựa trên ít nhất một nghiên cứu tiến hành trên các nguyên tắc khoa học đã được định trước, có khả năng gây ra các tác động cấp hoặc mãn tính lên sức khỏe người lao động tiếp xúc với nó, bao gồm các chất hóa học gây ung thư, các tác nhân có độc tính cao, các độc tố đối với sinh sản, các chất gây kích thích, các chất ăn mòn, chất gây nhạy cảm (sensitizer), và tác nhân gây ra tác động lên cơ quan đích [7]. Theo ISOPP, trong vấn đề phơi nhiễm nghề nghiệp, thuốc độc hại được định nghĩa là một thuốc gây ra nguy hiểm cho nhân viên y tế do độc tính vốn có của nó. Những thuốc này được xác định dựa trên một hoặc hơn bốn đặc điểm sau đây: là những chất gây ung thư; gây độc lên gen; gây quái thai; hoặc độc hại ở liều thấp trên mô hình động vật hoặc trên những bệnh nhân được điều trị [34]. 3 Thuốc độc hại bao gồm các thuốc chống ung thư, thuốc gây độc tế bào và một số tác nhân khác. Mỗi bộ phận ở những nơi làm việc cung cấp dịch vụ pha chế và thực hiện thuốc cần phải có một danh sách các loại thuốc độc hại có yêu cầu thao tác đặc biệt [7]. 1.2. Sai sót liên quan đến thuốc chống ung thƣ 1.2.1. Sai sót liên quan đến thuốc Sai sót thuốc được định nghĩa là bất cứ sự kiện nào có thể ngăn chặn được mà có thể dẫn đến sử dụng thuốc không thích hợp hoặc gây hại cho bệnh nhân trong khi thuốc được sử dụng bởi của chuyên gia chăm sóc sức khỏe, bệnh nhân hoặc người tiêu dùng [8]. Một báo cáo của Viện Y học Mỹ (Institue of Medicine) ước tính rằng khoảng từ 44000 đến 98000 ca bệnh nhân tử vong mỗi năm ở Mỹ do sai sót y khoa, nhiều hơn do tai nạn giao thông, do ung thư vú hay do bệnh AIDS [41]. Dù một số trường hợp là không thể tránh được, nhiều trường hợp thì có thể ngăn chặn được, trong đó sai sót về thuốc là một nguyên nhân chính dẫn đến những sự cố như thế [14]. Sai sót về thuốc là một trong những loại sai sót nghiêm trọng nhất và gây ra những thiệt hại đáng kể [68]. Sai sót về thuốc đối với các thuốc chống ung thư có thể trở nên đặc biệt nghiêm trọng do (1) rất nhiều thuốc có chỉ số điều trị hẹp; (2) độc tính cao dù ở liều điều trị; (3) phác đồ hóa trị liều rất là phức tạp; và (4) bệnh nhân ung thư là nhóm dễ bị ảnh hưởng bất lợi do họ có khả năng chịu đựng kém [46]. Trong một nghiên cứu, sai sót liên quan đến các thuốc chống ung thư là nguyên nhân phổ biến đứng thứ hai trong các sai sót về thuốc dẫn đến tử vong (chiếm 15,4% số trường hợp tử vong) [52]. Gần đây, người ta ước tính rằng 500 trường hợp tử vong xảy ra mỗi năm do sai sót về thuốc liên quan đến hóa trị liệu ung thư và chỉ có 3% các sai sót đó được báo cáo [20] Bên cạnh vấn đề bệnh tật và tử vong, chi phí hàng năm dành cho điều trị các phản ứng phụ do sai sót về thuốc có thể ngăn chặn được được ước tính khoảng 17- 4 29 tỉ đôla mỗi năm [41]. Sai sót về thuốc là tốn kém cho bệnh nhân, gia đình của họ, cho bệnh viện, nhân viên chăm sóc sức khỏe, các công ty bảo hiểm, dù vẫn còn có rất ít các ước tính tin cậy về các chi phí này [12]. Riêng đối với sai sót về thuốc lên quan đến hóa trị liệu, một nghiên cứu đã ước tính rằng nếu các lỗi đã bị ngăn chặn không được phát hiện ra, họ sẽ có kết quả là thời gian nằm viện kéo dài thêm 216 ngày và chi phí ước tính hàng năm tiêu tốn tổng cộng 92907 euro, bao gồm 69248 euro (74%) cho chi phí nằm viện và 23658 euro (26%) cho các loại thuốc bổ sung [53]. Sai sót về thuốc có thể xảy ra ở bất cứ giai đoạn nào trong quá trình sử dụng thuốc, từ kê đơn cho đến pha chế, phân phối và thực hiện thuốc trên bệnh nhân. Hơn thế nữa, quy trình sử dụng thuốc liên quan đến toàn bộ đội ngũ nhân viên y tế, bác sĩ, dược sĩ, y tá [47]. Sai sót trong hóa trị liệu xảy ra do rất nhiều nguyên nhân, bao gồm truyền đạt sai chỉ định thuốc bằng lời, thiếu thông tin về tình trạng sức khỏe bệnh nhân, sử dụng sai thông tin bệnh nhân hoặc sai kết quả xét nghiệm, đóng gói và ghi nhãn không đạt chuẩn do nhà sản xuất, đơn viết tay không đọc được, tên thuốc nhìn, phát âm tương tự nhau, sử dụng tên thuốc viết tắt, lỗi sao chép và tính sai liều, lỗi khi thực hiện thuốc [38]. Hiện nay trên thế giới, công tác phòng chống sai sót liên quan đến thuốc chống ung thư được coi là một ưu tiên trong các bệnh viện [9], với nhiều tài liệu khuyến cáo, hướng dẫn đã được xuất bản để giảm thiểu khả năng xảy ra sai sót [18], [20], [30], [35]. Các hướng dẫn này bao gồm các khuyến nghị cho một hệ thống phương pháp tiếp cận đa ngành bao gồm giám sát sử dụng thuốc, hướng dẫn kê đơn, phương pháp pha chế và phân phát, và thực hiện thuốc. 1.2.2. Sai sót trong giai đoạn kê đơn Hóa trị liệu được đưa kê dựa trên phác đồ và sử dụng trên nhiều chu kỳ lặp đi lặp lại. Các thuốc được kê thường có hoạt tính mạnh và độc hại, và thường được dùng ở dạng dịch truyền. Liều lượng thường được kê dựa trên diện tích bề mặt cơ thể bệnh nhân và/hoặc chức năng thận. Do sự phức tạp của các phác đồ hiện có, nhiều sai sót 5 có thể xảy ra trong kê đơn, và các sai sót này có khả năng dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng. Sai sót trong kê đơn được báo cáo là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất trong các sai sót trong hóa trị liệu. Một nghiên cứu về sai sót trong sử dụng thuốc gây độc tế bào đường tiêm truyền cho thấy 42% số sai sót về thuốc xảy ra ở giai đoạn kê đơn của bác sĩ [29]. Trong một nghiên cứu ở Tây Ban Nha, sai sót về thuốc được phát hiện trên 17,2% số bệnh nhân hóa trị liệu, trong đó 75,7% là sai sót trong giai đoạn kê đơn thuốc [58]. Trong một nghiên cứu khác, sai sót trong kê đơn thuốc hóa trị liệu chiếm tỉ lệ cao nhất (45,14%), trong đó phổ biến nhất là thiếu liều (32,32%), quá liều (16,16%) và đảo liều (dose reversal) (11,11%) [71]. Nghiên cứu của Díaz-Carrasco 2007 cho kết quả các sai sót trong kê đơn thuốc hóa trị liệu là: sai liều (38.5%), thiếu thuốc (21.5%), sai thuốc (11.1%), lỗi về tần suất và thời gian của đợt điều trị (9.6% mỗi loại), sai bệnh nhân (7,4%), sai tốc độ dùng thuốc (1,5%) và sai đường dùng thuốc (0,7%). Tất cả lỗi này đều được phân vào mức độ nghiêm trọng B (có sai sót xảy ra nhưng sai sót này không tới được bệnh nhân) do chúng được phát hiện bởi khoa Dược trước khi phân phối thuốc. Ít nhất 66/135 lỗi có thể gây ra các phản ứng không mong muốn tiềm ẩn [25]. Trong một nghiên cứu về sai sót trong kê đơn hóa trị liệu và vai trò của công nghệ thông tin trong kê đơn, sai sót kê đơn bao gồm kê đơn không thích hợp (không có thông tin khuyến khích sử dụng chế độ điều trị được kê; đơn có khả năng gây ra các tương tác thuốc, dị ứng thuốc có hại), đơn không đầy đủ (thiếu liều, đơn vị, đường dùng, loại và thể tích dung môi, thời gian truyền), kê đơn sai (sai thuốc, sai liều, sai đơn vị, đường dùng, loại và thể tích dung môi, thời gian truyền). Kết quả của nghiên cứu này cho thấy đơn không đầy đủ (thiếu đường dùng, thể tích dung môi, số lượng thuốc viên) chiếm tỉ lệ cao nhất, sau đó là kê đơn sai (chủ yếu là sai liều) và kê đơn không thích hợp. Phần lớn các sai sót này đều được cho là ngăn chặn được. 72% sai sót được xét là ít gây nguy hại, 3% có khả năng gây thương tổn lớn hoặc nghiêm trọng [4]. 6 Trong nghiên cứu của Slama (2005) về sai sót trong kê đơn và sự phù hợp của các phương pháp phân loại sai sót trong kê đơn thuốc gây độc tế bào, sai sót trong kê đơn được phân loại thành các sai sót liên quan đến phác đồ (thuốc không hợp lý, thiếu thuốc, sai liều, sai thời gian đợt điều trị), sai sót liên quan đến tính chất lý hóa (nồng độ thuốc của dung dịch cuối cùng, tương kị), sai sót liên quan đến thực hiện thuốc (sai đường dùng so với phác đồ, sai/thiếu thời gian sử dụng) và sai sót khác (đơn không đủ thông tin hoặc không đọc được). Kết quả cho thấy sai sót chủ yếu liên quan đến tính chất lý hóa của chế phẩm (73,9%). Việc sử dụng hệ thống kê đơn máy tính có thể làm giảm thiểu các sai sót này [60]. Có nhiều nguyên nhân gây ra sai sót trong kê đơn thuốc, như sự mất tập trung trong lúc kê đơn, không áp dụng các quy định có liên quan, môi trường làm việc, khối lượng công việc áp lực cao, vấn đề thể chất và tinh thần, thiếu kiến thức, chưa nhận thức rõ vai trò của kê đơn [23]. Các sai sót trong kê đơn nếu không được phát hiện ra có thể gây ra các sai sót trong thực hành và ảnh hưởng đến bệnh nhân, tuy nhiên theo dữ liệu trong cơ sở dữ liệu MEDMARX của Bắc Mĩ, chỉ có 17,7% lỗi trong giai đoạn kê đơn thực sự tác động được tới bệnh nhân do các sai sót này có thể được phát hiện và ngăn chặn bởi đội ngũ dược sĩ và điều dưỡng trong quá trình xác nhận, phân phối và sử dụng thuốc sau đó [33]. 1.2.3. Sai sót trong pha chế và thực hiện thuốc Giai đoạn pha chế và thực hiện thuốc chống ung thư gồm nhiều bước phức tạp và tiềm ẩn nhiều nguy cơ sai sót, các sai sót trong giai đoạn này có thể tác động trực tiếp lên người bệnh. Trong các nghiên cứu về sai sót liên quan đến pha chế và thực hiện thuốc, sai sót liên quan đến thuốc trong giai đoạn này được định nghĩa là các sai khác trong quá trình pha chế, thực hiện thuốc so với chỉ định của bác sĩ, hướng dẫn của bệnh viện và nhà sản xuất [22], [51], [62]. Trong nghiên cứu của Serrano-Fabia về vai trò của hệ thống đa ngành trong phát hiện các sai sót liên quan đến thuốc chống ung thư, sai sót trong pha chế và thực 7 hiện thuốc chiếm tỉ lệ là 21,0% và 1,1% trong tổng số các sai sót. 70% (41/58 trường hợp) sai sót trong giai đoạn pha chế ảnh hưởng đến bệnh nhân (67,2% là sai sót dung môi tương hợp không cần can thiệp, 3,4% sai sót có tác động thực sự lên hiệu quả điều trị do thiếu liều) trong giai đoạn thực hiện thuốc là 66,6% (2/3 trường hợp). Trong các sai sót ảnh hưởng lên bệnh nhân, tỉ lệ lớn nhất (14,1%) thuộc về sai sót trong pha chế thuốc dùng đường tĩnh mạch, cụ thể là pha chế thuốc với dung môi khác với dung môi được quy định trong phác đồ [58]. Trong nghiên cứu về sai sót liên quan đến thuốc trong hóa trị liệu ở trẻ em trong cơ sở dữ liệu quốc gia của Mỹ, sai sót trong giai đoạn thực hiện thuốc chiếm tỉ lệ cao nhất (48,1%), sau đó là phân phối (30,3%) và kê đơn (10,3%). Tỉ lệ lỗi trong giai đoạn thực hiện thuốc cũng là lớn nhất ở hai nghiên cứu khác ở các đơn vị điều trị ung thư (43% và 41%) [24], [28]. Một nghiên cứu khác về sai sót liên quan đến thuốc gây độc tế bào đường toàn thân cho thấy 42% sai sót xảy ra trong giai đoạn pha chế thuốc ở khoa dược, 16% là do sai sót xảy ra trong quá trình pha chế thuốc của điều dưỡng và sử dụng thuốc cho bệnh nhân [29]. Nguyên nhân dẫn đến các sai sót này có thể do thiếu trang bị, thiếu nhận thức về nguy cơ, thiếu kiến thức, thông tin về thuốc, căng thẳng, áp lực công việc [24], [55]. 1.3. Nguy cơ phơi nhiễm với thuốc độc hại Đối với bệnh nhân ung thư, lợi ích của việc điều trị vượt xa so với nguy cơ độc tính của các thuốc chống ung thư. Tuy nhiên, đối với những người khỏe mạnh, nguy cơ phơi nhiễm với những thuốc này gây nên nguy cơ tiềm tàng đối với sức khỏe và sinh sản trong tương lai. 1.3.1. Phơi nhiễm nghề nghiệp với thuốc độc hại Người lao động có thể bị phơi nhiễm với các thuốc độc hại ở bất kì điểm nào trong quá trình sản xuất, vận chuyển, phân phối, giao nhận, lưu trữ, pha chế và sử dụng, cũng như trong xử lý chất thải, bảo trì và sửa chữa thiết bị [7]. Thuốc có thể vào cơ thể do hít phải, tiếp xúc với da, hấp thu qua da, tiêu hóa phải thực phẩm bị 8 nhiễm hoặc chạm tay có dính thuốc lên miệng, hoặc do ngẫu nhiên tiêm phải. Tiếp xúc và hấp thu qua da có thể là con đường phơi nhiễm chính [7], [48]. Nhân viên thao tác với các thuốc độc hải có thể hít phải những giọt nhỏ, bụi và hơi của thuốc. Nhiều thao tác trong quy trình pha chế và sử dụng thuốc có thể sinh ra các hạt khí dung như rút tiêm ra khỏi lọ, sử dụng bơm và kim tiên hoặc ống lọc để luân chuyển thuốc, bẻ ống tiêm [54], tiêm thuốc vào dây truyền tĩnh mạch, loại khí khỏi bơm tiêm hoặc đường truyền, và rò rỉ ở ống, bơm tiêm, hoặc ở điểm nối với khóa vặn, khi cắt kim tiêm và nghiền ống tiêm đã qua sử dụng [34]. Các tiểu phân thuốc có thể bay vào không khí sau khi làm khô khu vực bị nhiễm. Một số thuốc chống ung thư có thể bay hơi đã được ghi nhận là cyclophosphamid, carmustin, ifosfamide, thiotepa [34]. Phơi nhiễm với thuốc qua da có thể phát sinh do thuốc gây độc tế bào có ở phía ngoài của lọ thuốc. Do đó, môi trường làm việc có thể bị nhiễm thuốc ngay cả trước khi bắt đầu pha chế thuốc. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng hầu hết các bề mặt làm việc với thuốc gây độc tế bào đều bị nhiễm các loại thuốc này. Bề mặt làm việc trong tủ an toàn sinh học (BSC), mặt trên của kệ, sàn nhà, các thiết bị và các bề mặt khác đã được chỉ ra có bị nhiễm thuốc trong những nghiên cứu từ các nước trên thế giới. Nguy cơ lớn nhất là tiếp xúc trực tiếp với thuốc qua da trong trường hợp có sự cố tràn hoặc rò rỉ thuốc xảy ra [34]. Nhân viên y tế có thể phơi nhiễm với thuốc độc hại do vô ý nuốt phải. Khi thực phẩm và đồ uống được chế biến, lưu trữ hoặc tiêu thụ trong khu vực làm việc, chúng có thể dễ dàng bị nhiễm các tiểu phân thuốc gây độc tế bào có trong không khí. Tương tự như vậy, hút thuốc lá, dùng mỹ phẩm và nhai kẹo cao su cũng có thể dẫn đến phơi nhiễm thuốc gây độc tế bào qua đường tiêu hóa.[34] Các thao tác nghề nghiệp có thể dẫn đến phơi nhiễm với thuốc gây độc tế bào được liệt kê trong phụ lục 1 [49]. 9 1.3.2. Ảnh hưởng của việc phơi nhiễm với các thuốc độc hại Nghiên cứu được tiến hành bởi Falcket và cộng sự trong những năm 1970 chỉ ra rằng y tá làm việc trong khu vực pha chế và sử dụng thuốc độc hại không được bảo hộ có nồng độ các chất gây đột biến trong nước tiểu cao hơn so với những người không phơi nhiễm [27]. Nghiên cứu này cho rằng nhân viên điều dưỡng đã bị phơi nhiễm nghề nghiệp với các thuốc gây độc tế bào, nhiều chất trong đó gây đột biến. Giả thuyết này đã được xác thực bằng nhiều nghiên cứu khác kiểm tra đột biến trong nước tiểu, sai lệch nhiễm sắc thể, trao đổi các nhiễm sắc thể chị em và các tiêu chí khác trên dược sĩ và y tá thao tác với các thuốc gây độc tế bào [10], [59], [61]. Phơi nhiễm với các thuốc độc hại tại nơi làm việc dẫn đến các phản ứng cấp tính và ngắn hạn, cũng như các tác động lâu dài. Tổng quan của Harrison về nguy cơ khi thao tác với thuốc gây độc tế bào năm 2001 cho thấy những nhân viên y tế tiếp xúc với các thuốc độc hại thường gặp phải các triệu chứng cấp tính như kích ứng da, đau họng, ho, chóng mặt, nhức đầu, phản ứng dị ứng, tiêu chảy, buồn nôn và nôn [32]. Ngoài ra tổn thương gan và các triệu chứng thần kinh cũng đã được báo cáo trên các y tá làm việc với hóa trị liệu trong nhiều năm [11]. Tổng quan của Harrison xem xét 14 nghiên cứu đánh giá các tác dụng bất lợi trên sinh sản đối với nhân viên y tế tiếp xúc với các thuốc độc hại, 9 trong số các nghiên cứu này cho thấy kết quả dương tính. Các ảnh hưởng chính lên sinh sản được tìm thấy trong các nghiên cứu này là làm tăng sẩy thai, dị tật bẩm sinh, thiếu cân, bệnh bẩm sinh bất thường, và vô sinh [32]. Một nghiên cứu về nguy hại trên sức khỏe của Elshamy và cộng sự trên các y tá tiếp xúc với thuốc hóa trị liệu đã báo cáo một số tác động nguy hại đến sức khỏe giữa các y tá nhóm thử (y tá khoa ung thư) và nhóm chứng (y tá không thuộc khoa ung thư) như sau: sảy thai (31,4% so với 10,3%), vô sinh và khó có thai (14,3% so với 3,4%), sinh non (14,3% so với 17,2%), tổn thương mô mềm do sự cố tràn và bắn hóa chất (14,3% so với 0,0%), và bất thường trong sự phát triển và hành vi của con cái của các y tá (8,6% so với 3,4%). Mẫu nước tiểu của y tá trong nhóm thử cho thấy có nhiều chất đột biến hơn so với nhóm chứng (40 % so với 10,3%) [26]. 10 Dựa trên sự bài tiết cyclophosphamide qua nước tiểu ở dược sĩ và y tá, Bob và Sessink đã tính toán sự hấp thu toàn thân của thuốc. Với mức độ phơi nhiễm 3.6-18 mg/ngày, nhóm tác giả đã đề xuất sự gia tăng nguy cơ ung thư từ 1.4 đến 10 ca ung thư trên 1 triệu nhân viên mỗi năm [13]. Theo một nghiên cứu khác, phơi nhiễm với cyclophosphamid 16-80 mg/ngày có thể dẫn đến gia tăng nguy cơ ung thư ước tính khoảng thêm 7-50 ca ung thư trên 1 triệu người [21]. Từ những nguy cơ trên, nhiều tổ chức, cơ quan đã đưa ra các tài liệu khuyến cáo, hướng dẫn về thao tác an toàn với các thuốc độc hại/thuốc chống ung thư cho mọi nhân viên y tế có liên quan đến quá trình phân phối, sử dụng các thuốc này [7], [17], [34], [49], [54], [64], [69]. 1.3.3. Biện pháp phòng tránh phơi nhiễm với thuốc độc hại Việc pha chế, thực hiện, hủy bỏ thuốc độc hại cần được tiến hành bởi các nhân viên được đào tạo bài bản để bảo vệ chính họ, bảo vệ thuốc và bảo vệ môi trường. Nhân viên y tế cần thực hiện đúng các hướng dẫn bảo hộ, sử dụng các trang thiết bị bảo hộ và mặc trang phục bảo hộ để giảm thiểu việc giải phóng các phần tử thuốc độc hại vào môi trường pha chế, dính vào sản phẩm pha chế và để giảm khả năng phơi nhiễm của bản thân với nhóm thuốc này. Nhân viên không được ăn uống, nhai kẹo cao su, dùng mỹ phẩm hoặc trữ đồ ăn gần khu vực pha chế. Nhân viên đang có thai, dự định có thai hoặc đang cho con bú nên được chuyển sang làm các công việc khác không phải tiếp xúc với các thuốc độc hại. Người đang mắc các bệnh nhiễm khuẩn, điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch nên ngừng việc pha chế thuốc nếu có thể. Nhân viên nên có các khoảng giải lao trong thời gian pha chế thuốc để duy trì khả năng tập trung [17], [34]. Các trang phục bảo hộ được khuyến cáo sử dụng bao gồm: Găng tay: nên đeo hai lớp găng trong bất cứ quá trình nào thao tác với thuốc độc hại như tiếp xúc với vỏ hộp và lọ thuốc độc hại, pha chế và thực hiện thuốc độc hại, xử lý rác thải từ thuốc độc hại và rác thải từ bệnh nhân điều trị với thuốc này, lau dọn khi làm tràn thuốc. Sử dụng loại găng chất lượng cao, không có bột, làm từ 11 latex, nitrile, polurethan, neoprene, hoặc các chất liệu khác đáp ứng tiêu chuẩn cho găng sử dụng cho hóa trị liệu. Do tất cả các loại găng đều có thể thấm một số chất nhất định và khả năng thấm tăng dần theo thời gian sử dụng nên cần phải thay găng thường xuyên (mỗi 30 phút hoặc mỗi giờ) trong pha chế/sử dụng thuốc hoặc ngay khi găng bị rách, thủng, nhiễm hóa chất [7], [17], [34], [49], [69]. Áo bảo hộ: Nên mặc áo trùm bảo hộ trong pha chế, thực hiện thuốc, xử lý chất thải từ bệnh nhân điều trị với thuốc độc hại, khi lau dọn do tràn thuốc. Áo trùm cần phải làm từ chất liệu không có xơ và hủy bỏ được, thấm nước kém/ không thấm nước, kín hoàn toàn đằng trước và cổ, tay dài có chun co giãn hoặc cổ tay ôm vừa khít. Áo trùm chỉ mặc trong ngày, không được mặc ra khỏi phòng pha chế và phải thay ngay khi có hư hại hoặc nhiễm bẩn [7], [17], [34], [49], [69]. Khẩu trang: Khẩu trang nên được dùng khi pha chế, thực hiện thuốc, lau dọn chỗ thuốc bị tràn, lau dọn khu vực pha chế hoặc bất cứ khi nào có khả năng phơi nhiễm với thuốc. Tuy nhiên khẩu trang phẫu thuật thông thường không bảo vệ được nhân viên y tế khỏi việc hít phải các hạt khí dung [7], [34], [64], [69]. Thông thường việc pha chế thuốc độc hại được thực hiện trong tủ BSC để đảm bảo an toàn cho người pha chế, tuy nhiên trong trường hợp không có tủ BSC, OSHA khuyến cáo sử dụng mặt nạ có màng lọc hiệu suất cao để giảm bớt phơi nhiễm do hít phải [69]. Kính bảo hộ: Kính được khuyến cáo sử dụng khi bất kỳ nguy cơ văng, bắn thuốc độc hại nào có thể xảy ra. Trong hầu hết các trường hợp, màn chắn bằng kính của BSC nên cung cấp đầy đủ sự bảo vệ khỏi khả năng dung dịch thuốc độc hại bắn, phun ra khi pha thuốc. Nhân viên y tế cần phải đeo kính khi lau vết tràn thuốc [7], [17], [34], [49], [69]. Các trang phục bảo hộ khác: mũ trùm tóc và giày bảo hộ nên được dùng trong quá trình pha chế vô khuẩn để tránh nhiễm khuẩn khu vực pha chế hoặc trong trường hợp có thể xảy ra bất kì sự nhiễm thuốc độc hại nào [7], [17], [34]. 12 1.4. Tiêu chuẩn thực hành trong pha chế và thực hiện thuốc chống ung thƣ 1.4.1. Tiêu chuẩn thực hành trong pha chế thuốc chống ung thư Việc pha chế phải được tiến hành trong tủ an toàn sinh học để giảm thiểu việc phơi nhiễm với thuốc cho nhân viên. Trong trường hợp không có tủ an toàn OSHA khuyến cáo sử dụng mặt nạ có màng lọc hiệu suất cao để giảm bớt phơi nhiễm do hít phải [69]. Dưới đây là các hướng dẫn thao tác an toàn trong pha chế thuốc chống ung thư dựa trên tiêu chuẩn của CAPhO [17]: o Rửa tay với xà phòng và nước, đeo găng theo hướng dẫn o Lau lọ thuốc bằng cồn 70% để loại bỏ nhiễm bẩn thuốc độc hại o Sử dụng kim tiêm có thể tích phù hợp, tránh hút đầy hơn 75% chiều dài ống tiêm o Mỗi kim không dùng chọc quá 3 lần o Kiểm tra dung dịch sau hoàn nguyên để đảm bảo thuốc được hòa tan hoàn toàn trước khi rút khỏi lọ/ống o Điều chỉnh thể tích dung dịch và/hoặc loại khí trong kim trước khi rút kim ra khỏi lọ o Đậy nắp bơm chưa thuốc không dùng cả hai tay, pittong nên được kéo xuống để loại thuốc ở lõi kim tiêm và gắn với một kim tiêm mới trước khi tiêm thuốc vào túi truyền hoặc trước khi đưa sang khu vực sử dụng. o Cắm bộ dây truyền vào túi truyền chứa thuốc độc hại hoặc xả dây truyền bằng dung dịch thuốc độc hại trong môi trường không được kiểm soát cần phải tránh. Nên cắm bộ dây truyền vào túi truyền trước khi thêm thuốc vào dung dịch truyền o Hoàn nguyên thuốc trong lọ:  Sát khuẩn mạc cao su với gạc tẩm cồn tiệt trùng, để khô hoàn toàn ít nhất 10 giây để diệt khuẩn. Bề mặt lọ phải khô để tránh đưa cồn vào trong lọ  Sử dụng kĩ thuật rút thuốc áp lực âm để hạn chế việc thuốc thoát khỏi lọ do áp lực trong lọ quá cao  Nên sử dụng gạc tiệt trùng tẩm cồn bọc quanh kim và nắp lọ trong khi rút thuốc khỏi lọ
- Xem thêm -