Kết quả xử lý cấp cứu, dự phòng chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi và thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc ở bệnh nhân xơ gan

  • Số trang: 167 |
  • Loại file: DOC |
  • Lượt xem: 34 |
  • Lượt tải: 1
nhattuvisu

Đã đăng 26946 tài liệu

Mô tả:

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y =================== NGUYỄN MẠNH HÙNG KẾT QUẢ XỬ LÝ CẤP CỨU, DỰ PHÒNG CHẢY MÁU DO VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN BẰNG THẮT VÒNG CAO SU QUA NỘI SOI VÀ THUỐC CHẸN BETA GIAO CẢM KHÔNG CHỌN LỌC Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI, 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y =================== NGUYỄN MẠNH HÙNG KẾT QUẢ XỬ LÝ CẤP CỨU, DỰ PHÒNG CHẢY MÁU DO VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN BẰNG THẮT VÒNG CAO SU QUA NỘI SOI VÀ THUỐC CHẸN BETA GIAO CẢM KHÔNG CHỌN LỌC Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN Chuyên ngành: Nội tiêu hoá Mã số: 62.72.01.43 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC 1. PGS.TS Bùi Văn Lạc 2. PGS.TS Vũ Văn Khiên HÀ NỘI, 2012 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Mạnh Hùng LỜI CẢM ƠN Tôi bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban Giám đốc, Phòng sau đại học, Bộ môn Nội tiêu hóa và các Thầy cô của Học viện Quân Y đã dành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong thời gian học tập và nghiên cứu tại Học viện. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành nghiên cứu của mình. Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy cô trong hội đồng chấm luận án các cấp đã đóng góp những ý kiến quý báu, sâu sắc và tỷ mỷ cho luận án của tôi được hoàn thiện. Tôi xin cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của tập thể Bộ môn – Khoa Nội tiêu hóa, Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Bạch Mai đã giúp cho tôi có được số lượng bệnh nhân nghiên cứu. Đặc biệt, tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Bùi Văn Lạc và PGS.TS. Vũ Văn Khiên, hai người thầy đã tận tâm giúp đỡ tôi suốt những năm tháng qua từ khi xây dựng đề cương đến khi hoàn thiện luận án. Tôi xin cảm ơn tất cả những người bệnh đã gửi gắm lòng tin đối với đội ngũ thầy thuốc chúng tôi. Những người bệnh vừa là đối tượng, mục tiêu và là động lực cho mọi nghiên cứu của y học. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn dành cho tôi sự động viên giúp đỡ trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu. Tác giả luận án NGUYỄN MẠNH HÙNG ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan là một bệnh hay gặp trong các bệnh đường tiêu hoá nói chung và trong các bệnh gan mạn tính nói riêng [7], [8]. Xơ gan có thể bị tử vong do 4 nguyên nhân chính sau: Chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản (TMTQ), hôn mê gan do suy chức năng gan, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát và tiến triển thành ung thư gan, mà chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan [23]. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa sẽ đưa đến hình thành các búi giãn TMTQ và cổ trướng [21], [22]. Các nghiên cứu về tiến triển tự nhiên của xơ gan cho biết: Giãn TMTQ sẽ xuất hiện khoảng 30% ở bệnh nhân xơ gan còn bù và khoảng 60% xơ gan xơ gan mất bù [23], [66], [125], [139]. Tỷ lệ hình thành búi giãn TMTQ hàng năm vào khoảng 8-10% [27] và búi giãn sẽ có xu hướng sẽ to dần lên với tỷ lệ: 10-15%/ năm [26], [32], [113]. Do vậy, với những bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ cần được nội soi định kỳ để đánh giá mức độ, sự tiến triển của búi giãn TMTQ, đưa ra các biện pháp điều trị dự phòng thích hợp cho bệnh nhân [64]. Chảy máu do giãn vỡ búi giãn TMTQ chiếm tỷ lệ 14-17% trong chảy máu đường tiêu hóa trên [10], [11], [34] và là một trong những biến chứng nguy hiểm nhất ở bệnh nhân xơ gan, đe dọa đến tính mạng của người bệnh và nguy cơ tử vong rất cao nếu như không được điều trị kịp thời. Nguy cơ chảy máu tiên phát ở bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ chiếm tỷ lệ: 12-30% [66]và tỷ lệ tử vong giao động khoảng 30-70% [19]. Do vậy, Hội nghị đồng thuận về tăng áp lực tĩnh mạch cửa tại Baveno (ITALIA) năm 2005 và Atlanta (Mỹ) năm 2006 đã khuyến cáo: Chảy máu do giãn vỡ TMTQ là một cấp cứu tối khẩn cấp, phải được điều trị kịp thời, để giảm nguy cơ tử vong do mất máu nhiều [11], [24]. Ngày nay, điều trị cấp cứu chảy máu do vỡ giãn TMTQ có rất nhiều phương pháp, bao gồm: Nội khoa, ngoại khoa, can thiệp mạch, nội soi điều trị [27], [105]. Mỗi phương pháp có ưu, nhược điểm khác nhau và phụ thuộc vào từng đơn vị cơ sở y tế. Với những bệnh viện được trang bị máy nội soi, thì nội soi điều trị được ứng dụng nhiều hơn cả, bởi vì các phương pháp này dễ thực hiện, đơn giản và có hiệu quả tốt trong cầm máu do vỡ TMTQ[9], [18], [19], [29].Trong các thập kỷ 60-70, kỹ thuật nội soi tiêm xơ, đã được ứng dụng rộng rãi trong điều trị CMTH cấp [12], [13], [30], [31], [55], [131], [134]. Tuy nhiên, kỹ thuật này còn có những biến chứng sau điều trị. Đến thập kỷ 80, kỹ thuật thắt TMTQ qua nội soi đã được ứng dụng trong lâm sàng, tỏ ra ưu việt hơn so với tiêm xơ về: tỷ lệ cầm máu cao, ít biến chứng và thao tác cũng đơn giản hơn. [41], [68], [70], [71], [72], [73], [126]. Trong các thập kỷ 90, đã có nhiều nghiên cứu sâu hơn về đặc điểm búi giãn TMTQ, yếu tố nguy cơ, các yếu tố liên quan đến các biện pháp điều trị khác nhau. Năm 1991, Sarin và cs đã đưa ra khuyến cáo : Với bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ độ II, III, có đường kính trên 5 mm, có nhiều dấu đỏ thì được coi là có nguy cơ cao dễ bị CMTH và cần phải được điều trị dự phòng. Các biện pháp điều trị dự phòng bao gồm : Thắt TMTQ dự phòng và sử dụng thuốc chẹn Beta giao cảm không chọn lọc nhằm giảm ALTMC [106], [107], [109]. Tại Việt Nam, đã có nghiên cứu về hiệu quả thắt TMTQ qua nội soi cho bệnh nhân vỡ giãn TMTQ của Nguyễn Khánh Trạch, Mai Thị Hội, Dương Hồng Thái... Nhưng số lượng nghiên cứu chưa nhiều, nghiên cứu điều trị dự phòng CMTH do giãn vỡ TMTQ chưa được ứng dụng rộng rãi. Ứng dụng những thành tựu khoa học trên, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Kết quả xử lý cấp cứu, dự phòng chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi và thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc ở bệnh nhân xơ gan”. Đề tài thực hiện với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả xử lý chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi. 2. So sánh hiệu quả điều trị dự phòng tiên phát chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi và thuốc propranolol ở bệnh nhân xơ gan. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TỔNG QUAN VỀ BÚI GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN 1.1.1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa và búi giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan 1.1.1.1. Giải phẫu tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch cửa (TMC) còn gọi là tĩnh mạc gánh, có thân dài 6-9 cm, đường kính 10-12mm, nó được tạo thành bởi 3 tĩnh mạch lớn [6]. - Tĩnh mạch lách dẫn máu ở lách và một phần ở dạ dày. - TM mạc treo tràng trên dẫn máu ở ruột non và nửa phần ruột già. - Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới dẫn máu ở nửa trái ruột già. Tĩnh mạch cửa (TMC) nhận máu của toàn bộ ống tiêu hoá và các tạng trong ổ bụng để đưa về gan, do đó lượng máu đi qua đó rất lớn. Khi vào trong gan, TMC chia thành 2 nhánh: Nhánh gan phải và nhánh gan trái, hai nhánh này chia thành các nhánh nhỏ dần và cuối cùng phân nhỏ thành các xoang mao mạch. Tại xoang gan, máu mao mạch được liên hợp, trao đổi, khử các sản phẩm độc, sau đó tập trung vào tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ. Các tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy lại tập trung lại thành các tĩnh mạch trên gan nhỏ, rồi đổ vào 3 tĩnh mạch trên gan lớn. Ba tĩnh mạch này hợp nhất thành thân tĩnh mạch trên gan và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới [6]. 1.1.1.2. Sinh lý bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch cửa chỉ là một tĩnh mạch chức phận chứ không phải là một hồi huyết quản, nó có chức năng nhận máu của hầu hết các tạng trong ổ bụng và ống tiêu hoá, qua gan để liên hợp, chuyển hoá, loại bỏ chất độc rồi đổ vào tuần hoàn chung. Áp lực trong TMC phụ thuộc vào 2 yếu tố: Sức cản mạch máu trong, ngoài gan và lưu lượng máu vùng cửa [21], [22]. Những bệnh nhân xơ gan sẽ xuất hiện áp suất xoang và tăng gradient áp suất cửa, mà hậu quả này sẽ đưa đến sự khác nhau về áp suất giữa TMC, tĩnh mạch trên gan và tĩnh mạch chủ dưới. Tăng áp lực cửa (Portal hypertension) được xác định khi áp lực TMC trên 12 mmHg [37], [52], [93]. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng khi áp lực TMC trên 12 mmHg sẽ dẫn đến nguy cơ cao làm giãn vỡ TMTQ gây chảy máu đường tiêu hoá. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ÁP LỰC TMC VỚI BÚI GIÃN VÀ CHẢY MÁU TIÊU HOÁ Vỡ búi giãn Giãn tĩnh mạch thực quản Thực quản bình thường Áp lực bình thường Tăng áp TMC CMTH do vỡ TMTQ Hình 1.1 . Mối liên quan giữa áp lực tĩnh mạch cửa, mức độ giãn tĩnh mạch thực quản và chảy máu đường tiêu hoá * Nguồn: Theo Loannou GN.(2003) [82]. 1.1.1.3. Hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa Khi áp lực TMC tăng lên, máu sẽ ứ lại trong hệ thống cửa, hình thành các vòng nối được thể hiện trên lâm sàng, gồm có: - Vòng nối trên: Nối từ tĩnh mạch vành vị, qua tĩnh mạch dạ dày ngắn (hệ cửa) đến mạng lưới tĩnh mạch thực quản tâm vị, màng lưới tĩnh mạch dưới niêm mạc rồi đổ vào tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch chủ trên (hệ chủ). - Vòng nối dưới: Nối tĩnh mạch trực tràng trên của tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (hệ cửa) với các tĩnh mạch trực tràng giữa, dưới của tĩnh mạch chậu trong (hệ chủ). - Vòng nối trước: Nối tĩnh mạch dây chằng tròn, tĩnh mạch cạnh rốn (hệ cửa) với tĩnh mạch thượng vị, tĩnh mạch vú trong (hệ chủ). - Vòng nối sau: Dẫn máu từ hệ tĩnh mạch lách (hệ cửa) sang tĩnh mạch thành bụng sau như tĩnh mạch thận trái, tĩnh mạch hoành (hệ chủ) [6]. Hình 1.2. Sơ đồ các vòng nối tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan *Nguồn: Theo Rikkere. (1997) [110] Chảy máu tiêu hoá do vỡ giãn TMTQ là một trong những biến chứng hay gặp nhất của hội chứng tăng áp lực TMC ở bệnh nhân xơ gan và tỷ lệ tử vong rất cao, nếu không được điều trị kịp thời. Giãn tĩnh mạch còn có thể xuất hiện ở cả dạ dày- tá tràng, chủ yếu vùng phình vị. Tuy nhiên, tần suất giãn tĩnh mạch dạ dày chiếm tỷ lệ thấp (khoảng 5%) so với tần suất giãn TMTQ (chiếm 95%). Chảy máu tiêu hoá cũng có thể gặp ở bệnh nhân có vỡ giãn các vòng nối tĩnh mạch trực tràng, nhưng mức độ chảy máu không nhiều so với CMTH do vỡ giãn TMTQ [5 ], [130]. 1.1.1.4. Tiến triển tự nhiên búi giãn TMTQ, tỷ lệ chảy máu và tỷ lệ tử vong Thống kê nghiên cứu trên thế giới cho thấy: Nguy cơ hình thành búi giãn TMTQ khoảng 30% ở bệnh nhân xơ gan còn bù và khoảng 60% bệnh nhân xơ gan mất bù [17], [54]. Buttaglia G và cs đã tập hợp 22 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên ở 1228 bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ nhưng không được điều trị đặc hiệu, với thời gian theo dõi trong 2 năm đã cho biết: Tỷ lệ chảy máu do vỡ TMTQ giao động 15%- 68% (trung bình 32%) và tỷ lệ tử vong từ 10%-73% (trung bình 34%). Nguy cơ CMTH có liên quan đến kích thước của búi giãn TMTQ và chức năng gan. Pagliaro và cs [102] nghiên cứu tiến triển tự nhiên búi giãn TMTQ, tỷ lệ CM và tỷ lệ tử vong thấy rằng: búi giãn càng to (độ III) thì nguy cơ CMTH càng lớn và tỷ lệ tử vong cũng tăng cao. 1.1.2. Đánh giá búi giãn 1.1.2.1. Phát hiện búi giãn Trong giai đoạn đầu ở bệnh nhân xơ gan (bệnh nhân xơ gan còn bù) thì các triệu chứng lâm sàng thường rất nghèo nàn và khó phát hiện nếu như bệnh nhân không được làm xét nghiệm đầy đủ. Nội soi dạ dày- tá tràng đóng vai trò rất quan trọng giúp phát hiện và đánh giá đúng mức về mức độ của búi giãn TMTQ. Trong các thập kỷ 60-70 của thế kỷ 20, để phát hiện các búi giãn TMTQ người ta thường chụp X-Quang thực quản có uống Barite, trước đó có thể cho uống lòng trắng trứng để búi giãn hiện rõ hơn [20], [24]. Phương pháp này cho hiệu quả không cao, có thể gây cảm giác khó chịu cho bệnh nhân, do vậy ngày nay phương pháp này không còn được ứng dụng nhiều. Cách phát hiện thông dụng và đơn giản nhất là nội soi dạ dày thực quản sẽ cho biết về: Kích thước, vị trí, mầu sắc và mức độ giãn TMTQ [14], [15], [16]. Gần đây, tại Việt Nam tác giả Đào Văn Long đã sử dụng siêu âm nội soi và siêu âm nội soi doppler cho phép phát hiện sớm các búi giãn TMTQ, búi giãn tĩnh mạch ở dạ dày, ngay khi các búi giãn này mới hình thành, kích thước còn khá nhỏ, nằm dưới lớp niêm mạc [5]. Đây là phương pháp hiện đại, ngoài việc đánh giá hình thái búi giãn còn có thể đánh giá về huyết động học tại búi giãn TMTQ. Tuy nhiên, kỹ thuật này chưa được ứng dụng nhiều ở nước ta, do nhiều bệnh viện trong nước chưa được cung cấp các thiết bị này. 1.1.2.2. Phân loại mức độ giãn tĩnh mạch thực quản Phân loại mức độ giãn TMTQ là rất cần thiết vì nó liên quan chặt chẽ đến tiên lượng,điều trị cũng như đánh giá nguy cơ chảy máu của búi giãn TMTQ. Có một số cách phân loại búi giãn TMTQ đã được áp dụng [19], [20]. - Leberec chia làm 2 loại: Búi giãn < 5 mm và búi giãn > 5 mm. - Sherlock [133] chia làm 3 độ : Độ I : Các cột tĩnh mạch giãn nhỏ rời rạc và khi bơm hơi căng thì búi giãn biến mất. Độ II : Các cột tĩnh mạch giãn lớn hơn, bơm hơi không mất và không có sự thông thương giữa các cột tĩnh mạch này. Độ III : Các cột tĩnh mạch giãn lớn và thông thương với nhau, có chỗ không còn thấy niêm mạc thực quản bình thường nữa. - Pascal và Parquet [140] chia làm 4 mức độ : Độ 1: Búi giãn có đường kính < 5 mm, còn niêm mạc lành; Độ 2: Đường kính > 5 mm, các búi giãn có nhánh nối với nhau nhưng vẫn còn niêm mạc lành; Độ 3: Giãn to thành đám và giữa chúng không còn khoảng trống; Độ 4: Giống độ 3 nhưng chiếm gần hết khẩu kính của thực quản - Dagradi [123] chia búi giãn làm 5 mức độ: Độ 1: Đường kính búi giãn ≤ 2 mm; Độ 2, 3, 4: Đường kính búi giãn tương ứng 3- 4-5 mm và độ 5 giãn bằng hoặc to hơn độ 4, trên thành có các dấu đỏ. TMTQ độ I TMTQ độ II TMTQ độ III TMTQ độ III dấu đỏ(+) Ảnh 1.1 . Phân loại mức độ giãn tĩnh mạch thực quản theo hội nghiên cứu tăng áp lực tĩnh mạch cửa Nhật Bản - Hội nghiên cứu tăng áp lực tĩnh mạch của Nhật Bản chia kích thước búi giãn làm 3 độ [53], [123]. Tại Việt Nam cũng đã ứng dụng bảng phân loại này trong lâm sàng. Cách phân chia cụ thể sẽ trình bày trong chương 2. 1.1.2.3. Dấu hiệu chảy máu do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản Khi nội soi dạ dày- thực quản không phải lúc nào ta cũng phát hiện thấy TMTQ đang chảy máu. Vì đặc tính chảy máu ở đây là tự cầm khi áp lực trong búi giãn giảm đi, do vậy nhiều khi chẩn đoán phải dựa vào các dấu hiệu gián tiếp khi nội soi. Có 4 tình huống mà chỉ cần 1 tình huống cũng được chẩn đoán là chảy máu do vỡ các búi giãn TMTQ [15], [16]: - Tại thành các búi giãn máu đang chảy thành tia. - Chảy máu lan tràn trong TQ, nhưng không thấy tổn thương ở dạ dày. - Thấy cục máu đông, hoặc nút tiểu cầu tại thành búi giãn TMTQ. - Không thấy tổn thương ở dạ dày- tá tràng, có giãn TMTQ độ II- III. Với những trường hợp CMTH cấp tính, các dấu hiệu chảy máu thường rất điển hình, dễ chẩn đoán. Một số trường hợp, bệnh nhân có vỡ TMTQ, nhưng khi đến viện đã tự cầm và trong trường hợp này việc chẩn đoán cần dựa rất nhiều vào lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và nội soi dạ dày, tá tràng khi điều kiện toàn thân cho phép [15], [16]. 1.1.3. Tiêu chuẩn đánh giá búi giãn tĩnh mạch thực quản có nguy cơ cao dễ bị chảy máu đường tiêu hoá. Ngày nay, nhiều nghiên cứu trên thế giới đều thừa nhận rằng việc điều trị cấp cứu CM do giãn vỡ TMTQ là những biện pháp điều trị tạm thời, hoặc là những điều trị trước mắt. Việc điều trị lâu dài là phải dựa trên đặc điểm sinh lý bệnh của bệnh lý xơ gan và tình trạng búi giãn TMTQ. Nhiều tác giả trên thế giới cũng đã áp dụng các biện pháp điều trị dự phòng cho bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ và có nguy cơ cao bị chảy máu từ các búi giãn này [25], [49], [57], [61], [84]. Hội nghị đồng thuận điều trị dự phòng CMTH do vỡ TMTQ đều khuyến cáo nên điều trị dự phòng (thắt TMTQ hoặc dùng thuốc chẹn Beta không chọn lọc) cho những bệnh nhân có nguy cơ dễ chảy máu đường tiêu hoá do vỡ TMTQ. Tiêu chuẩn để chẩn đoán búi giãn TMTQ có nguy cơ cao dễ chảy máu đường tiêu hoá đã được Hiệp hội gan mật Châu Á Thái Bình Dương tổ chức tại New Deli (Ấn Độ) năm 2005 khuyến cáo như sau: Búi giãn có kích thước lớn (Độ II, III), kích thước búi giãn trên 5 mm, có nhiều dấu đỏ hoặc vạch đỏ trên búi giãn TMTQ. Các “dấu đỏ” trên thành búi giãn bao gồm những tổn thương như: Vạch đỏ, ổ máu tụ, dấu đỏ...Đây là những yếu tố liên quan đến nguy cơ chảy máu đường tiêu hoá do vỡ búi giãn TMTQ. 1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU CHẢY MÁU DO VỠ BÚI GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN 1.2.1. Điều trị bằng nội khoa Đối với bệnh nhân CMTH cấp do vỡ giãn TMTQ được điều trị nội khoa thường chỉ áp dụng cho các tuyến cơ sở khi chưa được trang bị máy nội soi, để thực hiện can thiệp điều trị [58]. Tuy nhiên, với những bệnh nhân có CMTH nặng thì điều trị nội khoa và hồi sức tích cực đóng vai trò hết sức quan trọng, nếu bệnh nhân được điều trị kịp thời, sẽ giảm được nguy cơ tử vong. Khuyến cáo của Hội nghị đồng thuận điều trị CMTH do vỡ TMTQ đưa ra yêu cầu: Cần hồi sức tích cực trước khi can thiệp nội soi, đảm bảo tốt về huyết động (mạch, huyết áp và xét nghiệm: Huyết sắc tố > 80 g/l). Điều trị nội khoa tích cực cũng được khuyến cáo nên dùng cho các bệnh nhân quá già yếu, có các bệnh lý tim mạch hoặc hô hấp mà không thể điều trị qua nội soi hoặc phẫu thuật. 1.2.1.1. Vai trò thuốc vận mạch trong điều trị chảy máu do vỡ TMTQ a)Vai trò của Vasopressin Vasopressin với bản chất là hocmon thuỳ sau tuyến yên có tác dụng co mạch, làm giảm được áp lực TMC và từ đó cũng làm giảm được áp lực tại tĩnh mạch lách. Vasopressin được giới thiệu vào năm 1956, nhưng chỉ những năm 80 trở lại đây nó mới được sử dụng rộng rãi để điều trị chảy máu cấp do vỡ giãn TMTQ. Burroughs AK [35] đã tổng hợp 15 nghiên cứu của các tác giả khác nhau trên thế giới sử dụng Vasopressin cho 417 trường hợp CMTH do vỡ giãn TMTQ và kết quả cho thấy có 209 trường hợp có hiệu quả cầm máu, đạt tỷ lệ khoảng 50%. Trong 15 thử nghiệm này, có 4 thử nghiệm có so sánh với nhóm không điều trị (placebo) và kết quả cho thấy dùng Vasopressin làm giảm có ý nghĩa nguy cơ CMTH, nhưng không làm giảm tỷ lệ tử vong so với nhóm dùng giả dược (placebo). Các thống kê cũng cho thấy có 45% các trường hợp có tác dụng phụ khi dùng Vasopressin. Các tác dụng phụ bao gồm như: Đau bụng, cơn đau thắt ngực, hoại thư da...và thậm chí có thể đột quỵ, do vậy có BN không thể tiếp tục liệu trình với Vasopressin. Để khắc phục các nhược điểm của Vasopressin, người ta phối hợp Nitroglycerrin dùng phác đồ kết hợp: Vasopressin với Nitroglycerin cho kết quả tốt hơn dùng Vasopressin đơn thuần: Kiểm soát tốt chảy máu TQ và giảm tác dụng phụ của thuốc[33]. Ngày nay, người ta dùng Glycerin là một chất tổng hợp có tác dụng hiệu quả tốt hơn trong cầm máu và hạn chế tác dụng phụ của Vasopressin. b) Vai trò của Terlipressin Trong các thập niên gần đây, nhờ có sự phát triển không ngừng của dược học, đã có nhiều loại thuốc mới ứng dụng trong điều trị chảy máu do giãn vỡ TMTQ. Terlipressin (biệt dược: Glypressin) một loại thuốc co mạch đã được ứng dụng nhiều trong điều trị chảy máu do vỡ TMTQ. Các kết quả nghiên cứu cho thấy: Terlipressin làm giảm 34% tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân CMTH do vỡ giãn TMTQ. Sử dụng Terlipressin sớm sẽ làm giảm lượng máu chảy và giúp cho việc thực hiện thủ thuật nội soi tốt hơn [83], tuy nhiên hiện nay Terlipressin mới chỉ được ứng dụng nhiều tại châu Âu. Tại Mỹ thì Terlipressin chưa được sử dụng trong lâm sàng. Hiện tại có nhiều quốc gia tại châu Á cũng đã sử dụng Terlipressin trước và sau khi điều trị nội soi cho BN xơ gan có chảy máu do vỡ giãn TMTQ. Nghiên cứu của Niazi MAK sử dụng Terlipressin tại Ấn độ cho 60 bệnh nhân chảy máu do vỡ TMTQ và kết quả cho biết: Có 53/60 (88%) bệnh nhân cầm máu. Chỉ có 4/60 (6,6%) bệnh nhân phải đặt bóng chèn thực quản (Sengstaken-Blakemore) và 3 bệnh nhân (5%) phải tiêm xơ. Tại Việt Nam, đã có một số bệnh viện sử dụng Terlipressin cho bệnh nhân xơ gan có biến chứng chảy máu do vỡ giãn TMTQ và đã mang lại hiệu quả tốt, giảm tỷ lệ tử vong. Ngoài việc tham gia làm giảm áp lực TMC, Terlipressin tham gia vào điều chỉnh hội chứng gan thận do xơ gan gây nên. Tuy nhiên, giá thành của Terlipressin còn đắt, do vậy chỉ sử dụng ở các bệnh viện lớn ở trong nước. c) Somatostatin và chất tổng hợp Somatostatin bản chất là một hocmon tự nhiên tetradecapeptide có 14 axít amin. Octreotide là chất tổng hợp octapeptide của Somatostatin có chứa 4 axít amin. Somatostatin điều trị chảy máu TMTQ vì nó có khả năng làm giảm áp lực TMC, giảm áp lực bên trong tĩnh mạch thực quản và làm giảm lưu lượng máu trở về tạng [33]. Hiệu quả cầm máu khoảng 70-80%, các chất này ít gây ra tác dụng phụ hơn so với Vasopressin. Liều dùng: Somatostatin tiêm tĩnh mạch 250 g/ giờ trong 2- 4 ngày. Otreotide được cho truyền tĩnh mạch 25-50g/ giờ trong 2- 4 ngày. Borroughs AK [35] đã tổng hợp 23 nghiên cứu của các tác giả khác nhau về thử nghiệm lâm sàng dùng Somatostatin và Octreotide cho các bệnh nhân chảy máu do vỡ giãn TMTQ. Hiệu quả cầm máu của Somatostatin và Octreotide đạt được tương đương với Glycerrin đơn thuần. Gần đây Boyer Thomas [33 ] báo cáo cho thấy dùng Somatostatin kết hợp thắt TMTQ qua nội soi cho kết quả cao hơn so với thắt đơn thuần, tuy nhiên giá thành của Somatostatin còn cao. Hiện tại, Octreotide được sử dụng nhiều ở Mỹ và có hiệu quả tốt trong điều trị chảy máu đường tiêu hoá do vỡ TMTQ ở bệnh nhân xơ gan. 1.2.1.2. Bóng chèn thực quản Có 2 loại bóng chèn: Sengstaken - Blackemore và Linton - Nalaches. Nguyên lý chung của bóng chèn là dùng áp lực hơi của bóng ép vào vùng của búi giãn TMTQ đang bị chảy máu. Loại Sengstaken - Blackemore được đưa vào sử dụng từ năm 1950. Loại này có 2 bóng, 1 bóng nhỏ ở thực quản và 1 bóng lớn ở dạ dày. Loại Linton – Nalaches được sử dụng từ năm 1955, loại này chỉ có một bóng hình quả lê khi đặt vào vị trí bơm hơi lên phần nhỏ sẽ ép vào thực quản, phần lớn sẽ ép vào tâm phình vị của dạ dày, để bóng ép chặt và không tuột ra cần kéo liên tục một lực khoảng 0,5 – 1 kg. Hiệu quả cầm máu của bóng chèn đạt 50% - 80% [10], [97]. Tại các nước châu Âu, Mỹ thì bóng chèn thường được dùng trong cấp cứu tối khẩn cấp trước khi can thiệp qua nội soi hoặc can thiệp dưới hỗ trợ Xquang (kỹ thuật TIPS) hoặc dùng trong giai đoạn cầm máu tạm thời trước khi ghép gan. Hạn chế của bóng chèn là chỉ cầm máu tức thời, còn có nhiều biến chứng như: gây viêm phổi, cảm giác nghẹn thở do bóng chèn đè vào khí quản, hoại tử TQ và khi rút bóng ra dễ bị chảy máu tái phát (38-50%) [127]. Dựa trên nguyên lý của bóng chèn thực quản, từ năm 2009 đến nay, Học viện Quân Y đã sáng chế loại bóng chèn mang tên HS 103 để cầm máu cấp cứu tối khẩn cấp cho bệnh nhân CMTH do vỡ giãn TMTQ. Hiện tại, dụng cụ HS 103 đang được sản xuất để phục vụ cho nhiều bệnh viện trong toàn quốc và điều đáng chú ý rằng giá thành của bóng chèn này thấp hơn nhiều so với bóng chèn loại Sengstaken - Blackemore. 1.2.2. Điều trị ngoại khoa 1.2.2.1. Phẫu thuật nối cửa chủ Cho tới những năm đầu thập kỷ 70, điều trị ngoại khoa bằng phẫu thuật nối cửa chủ vẫn được coi là biện pháp chính điều trị chảy máu do vỡ giãn TMTQ. Theo Rikkers (1997) [110] các phương pháp phẫu thuật nối cửa chủ được thực hiện bởi các phương pháp sau: - Phẫu thuật cầu nối cửa - chủ: Đây là phương pháp có hiệu quả nhất để ngăn ngừa chảy máu tái phát ở bệnh nhân xơ gan. Các cầu nối này chuyển thẳng máu từ hệ tĩnh mạch cửa sang hệ tĩnh mạch chủ. Kỹ thuật này đã làm giảm được áp lực TMC và từ đó làm giảm nguy cơ CMTH từ các búi giãn TMTQ. Tuy nhiên, do dòng máu không được đi qua gan để thải lọc, do vậy một số các độc tố không được đào thải và khi lên não đã đưa đến hội chứng não gan... Các phương pháp nối cửa chủ gồm: Cầu nối cửa chủ toàn phần, cầu nối cửa chủ chọn lọc, cầu nối cửa chủ bán phần. Tại Trung Quốc từ 01/1989 - 06/2004, Liufang Cheng đã tiến hành phẫu thuật nối cửa chủ cho 189 bệnh nhân xơ gan do tăng áp lực TMC. Kết quả cho thấy, tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật: 16%. Các nguyên nhân gây tử vong gồm: Chảy máu, nhiễm trùng, hội chứng não gan, thủng thực quản [36]. - Các phẫu thuật không phải cầu nối: Cắt ngang thực quản ở đoạn dưới rồi nối lại bằng máy nối, phẫu thuật Sugiura (được giới thiệu từ năm 1973), nhằm giảm nguồn cung cấp máu cho TMC - Kỹ thuật gồm: triệt mạch cạnh thực quản và phần trên dạ dày + cắt ngang thực quản rồi nối lại + cắt lách + tạo hình môn vị. Hiệu quả của các phương pháp này lại phụ thuộc rất nhiều vào chức năng gan và biến chứng sau phẫu thuật còn cao, bệnh nhân dễ bị tử vong do suy chức năng gan, hôn mê gan [95], [119]. Chính vì vậy từ năm 1985 trở lại đây phẫu thuật này đã giảm bớt do những nhược điểm trên và thống kê cho biết: Tỷ lệ tử vong khi mổ trung bình 28% [4]. Hình 1.3. Các phương pháp phẫu thuật nối cửa chủ *Nguồn: Theo Rikkers.(1997 )[110] Các nghiên cứu khác thống kê cho biết: Các biến chứng sau phẫu thuật gồm: Sốt cao (35%), chảy máu (19%), vàng da (19%), hình thành dịch cổ trướng (46%) và hội chứng não gan (15%). Do có nhiều biến chứng nên phẫu thuật nối cửa chủ hiện nay không được sử dụng nhiều trong các bệnh viện ở trong nước cũng như ở nước ngoài [67], [101], [114], [116]. 1.2.2.2. Ghép gan Ghép gan là một phương pháp phẫu thuật đặc biệt, thực hiện 2 mục đích: Cải thiện chức năng gan và giảm áp lực TMC. Cho đến nay, ghép gan vẫn là một biện pháp lý tưởng đối với BN xơ gan có biến chứng chảy máu đường tiêu hoá do vỡ giãn TMTQ. Tuy nhiên, giá thành của ghép gan còn rất cao và sau khi ghép vẫn phải dùng các thuốc thải ghép. Tỷ lệ sống trên 5 năm sau ghép gan ở các nước Châu Âu là 65-72%, trong đó có nhiều người sống trên 20 năm. Hồng Kông, Đài Loan, Thái Lan... cũng bắt đầu thực hiện ghép gan và kết quả ban đầu cho thấy tỷ lệ sống trên 3 năm tới 85% [16], [17]. Tại Việt Nam, cho đến nay đã có một số bệnh viện lớn thực hiện ghép gan và kết quả bước đầu cho thấy: Cải thiện chức năng gan và đề phòng được các biến chứng do xơ gan gây nên. Ghép gan là một kỹ thuật phức tạp, giá thành đắt, do vậy chỉ thực hiện ở các nước có điều kiện kinh tế cao. Kỹ thuật cần có nhiều chuyên ngành phối hợp với nhau, chăm sóc sau mổ phức tạp, phải dùng các thuốc thải ghép kéo dài nhiều năm. 1.2.3. Điều trị qua sự can thiệp X quang Có hai kỹ thuật được thực hiện qua sự can thiệp của Xquang, bao gồm: Kỹ thuật nối thông cửa chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh (TIPS: Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) và kỹ thuật nút tĩnh mạch dạ dày qua đường tĩnh mạch ngược dòng có bóng chèn (B-RTO: Balloon occluded retrograde transvenous obliteration). Tuy nhiên, kỹ thuật TIPS được ứng dụng nhiều hơn so với kỹ thuật B-RTO. 1.2.3.1. Kỹ thuật nối cửa chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh Năm 1969 và năm 1971, Rosch và cs là những người đầu tiên công bố nghiên cứu thực nghiệm tạo shunt cửa - chủ. Đến năm 1982, Colapinto báo cáo kết quả đầu tiên tạo shunt trong gan. Năm 1994, TIPS thực hiện đầu tiên tại Mỹ cho bệnh nhân xơ gan có tăng áp lực TMC và từ đó đến nay đã có nhiều quốc gia sử dụng kỹ thuật này. * Chỉ định dùng kỹ thuật TIPS trong các trường hợp sau: - Khi điều trị nội soi nhiều lần thất bại - BN có cổ trướng dai dẳng, không đáp ứng điều trị nội khoa tích cực... - Bệnh nhân có hội chứng Budd- Chiari [108], [111]. * Kỹ thuật thực hiện bằng cách đặt một catheter vào tĩnh mạch cảnh trong bên phải, hướng vào tĩnh mạch trên gan, từ đó dùng kim Colainto cỡ 16G chọc xuyên qua gan vào tĩnh mạch cửa. Tạo đường hầm trong gan và đặt một Stent tạo một đường hầm (shunt) trong gan nối giữa TMC với tĩnh mạch trên gan và máu sẽ đi qua đường này để về tĩnh mạch chủ [61], [63]. Wong KP và cs đã tổng hợp 8 thử nghiệm nghiên cứu ngẫu nhiên về TIPS, kết quả cho thấy: Tỷ lệ chảy máu tái phát của TIPS là 18% thấp hơn so với tỷ lệ chảy máu tái phát ở nhóm tiêm xơ (42%). Tuy nhiên, số bệnh nhân có hội chứng não gan sau điều trị TIPS còn chiếm tỷ lệ khá cao (giao động 13,5-34%) và tỷ lệ này còn cao hơn so với hội chứng não gan sau điều trị tiêm xơ (13%). Bên cạnh đó, tỷ lệ tắc (hoặc hẹp Stent) cũng hay gặp. Năm 1997, tại Hội nghị: Bệnh lý tăng áp lực TMC, Wong KP và cộng sự đã tập hợp trên 10 trung tâm trên thế giới về kết quả sử dụng TIPS cho 1750 BN xơ gan và kết quả chung cho biết: Hiệu quả cầm máu đạt 91%. Tỷ lệ CMTH tái phát sau 3 tháng, sau 1 năm và sau 5 năm điều trị TIPS tương ứng là: 5,6%; 16,6% và 20,7%. Tỷ lệ hẹp tái phát TMC sau: 6 tháng, 12 tháng và 24 tháng tương ứng là: 28%; 40% và 51%. Như vậy, tỷ lệ CMTH và tỷ lệ hẹp stent cũng tăng dần lên theo thời gian. TIPS là một kỹ thuật khó, đòi hỏi nhiều kinh nghiệm và có đầy đủ trang thiết bị, còn nhiều biến chứng sau điều trị bằng TIPS như: Hội chứng não gan, chảy máu mạc treo và bít tắc Stent do máu đông trong lòng ống và giá thành còn đắt [62]. Tháng 09/2009, lần đầu tiên tại Việt Nam, Bệnh viện TƯQĐ 108 đã thực hiện TIPS cho một BN xơ gan (đã bị CMTH 6 lần do vỡ TMTQ và đã
- Xem thêm -