Tài liệu Kết quả vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại bệnh viện trung ương thái nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾ ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y – DƯỢC DƯƠNG VĂN TUYÊN KẾT QUẢ VI PHẪU ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62.72.07.50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS. Nguyễn Vũ Hoàng THÁI NGUYÊN – 2019 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của bản thân do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình luận văn nào trước đây. Các thông tin, tài liệu trích trong luận văn đã được chỉ rõ nguồn gốc. Tác giả luận văn Dương Văn Tuyên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành khóa học tôi xin phép gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới: Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bệnh Viện Trường Đại học Y-Dược Thái Nguyên Phòng lưu trữ hồ sơ, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. TS. Nguyễn Vũ Hoàng-Người Thầy đã hết lòng vì học trò, động viên tôi trong những lúc khó khăn, và là người Thầy hướng dẫn trực tiếp luận văn này. Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tập thể các Bác sĩ và nhân viên khoa Ngoại Thần kinh, Khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn. Với lòng biết ơn sâu sắc, con xin cảm ơn Bố, Mẹ những người đã nuôi dưỡng và dạy bảo con thành người, luôn bên cạnh động viên khích lệ trong những lúc khó khăn nhất để con có được ngày hôm nay. Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tất cả những người bạn đã luôn động viên và giúp đỡ tôi trong công việc và trong cuộc sống. Thái Nguyên , ngày 13 tháng 12 năm 2019 Dương Văn Tuyên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN CLVT : Bệnh nhân : Cắt lớp vi tính CHT : Cộng hưởng từ CSTLC : Cột sống thắt lưng cùng ĐĐGTĐS : Đĩa đệm gian thân đốt sống MVCS : Mất vững cột sống TVĐĐ : Thoát vị đĩa đệm JOA :Thang điểm đánh giá tỉ lệ hồi phục thần kinh (Japanese Orthopaedic Association) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................................ 3 1.1 Đặc điểm giải phẫu và cơ chế bệnh sinh của bệnh thoát vị đĩa đệm ......... 3 1.2. Lâm sàng và hình ảnh MRI bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ... 10 1.3. Điều trị thoát vị đĩa đệm......................................................................... 17 1.4. Kết quả nghiên cứu thế giới và trong nước ............................................. 24 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 28 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 28 2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 28 2.3 Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 28 2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................................. 29 2.5 Mô tả quy trình phẫu thuật ....................................................................... 33 2.6. Xử lý số liệu ............................................................................................. 36 2.7 Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 36 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 37 3.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ ở nhóm bệnh nhân vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.................................................... 37 3.2. Kết quả vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng............... 45 Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 52 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ................................................... 52 4.2. Đặc điểm lâm sàng .................................................................................. 54 4.3. Hình ảnh cộng hưởng từ.......................................................................... 56 4.4. Điều trị ngoại khoa .................................................................................. 57 4.5. Kết quả phẫu thuật .................................................................................. 58 4.6. Một số tai biến và biến chứng do phẫu thuật .......................................... 61 4.7. Thoát vị tái phát ...................................................................................... 61 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn KẾT LUẬN .................................................................................................... 63 KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................. PHỤ LỤC .......................................................................................................... DANH SÁCH BỆNH NHÂN ........................................................................... Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu đốt sống thắt lưng nhìn từ trên xuống ............................. 3 Hình 1.2: Cấu trúc đĩa đệm .............................................................................. 4 Hình 1.3: Đĩa đệm gian đốt sống ..................................................................... 5 Hình 1.4 Tương quan đĩa đệm, các dây chằng và thần kinh cảm giác .................. 6 Hình 1.5. TVĐĐ trên MRI ............................................................................. 15 Hình 1.6: Phương pháp cắt hoàn toàn cung sau ............................................. 19 Hình 1.7: Phương pháp cắt nửa cung sau....................................................... 20 Hình 1.8: Phương pháp mở cửa sổ xương ..................................................... 20 Hình 2.1: Rạch da và bộc lộ ........................................................................... 34 Hình 2.2. A: Kỹ thuật mở cửa sổ xương, B: Lấy đĩa đệm thoát vị ................ 34 Hình 2.3. Hình ảnh mô phỏng lấy thoát vị đĩa đệm ....................................... 35 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi và giới ..................................................... 37 Bảng 3.2. Phân bố theo thời gian bị bệnh ...................................................... 38 Bảng 3.3. Phân bố nhóm cân nặng ................................................................. 38 Bảng 3.4. Phân bố theo nghề nghiệp ............................................................... 39 Bảng 3.5. Triệu chứng cơ năng của hội chứng cột sống ................................ 40 Bảng 3.6. Triệu chứng căng rễ thần kinh ....................................................... 41 Bảng 3.7. Thang điểm VAS trước mổ ........................................................... 41 Bảng 3.8. Rối loạn phản xạ gân xương .......................................................... 42 Bảng 3.9. Rối loạn vận động .......................................................................... 42 Bảng 3.10. Dấu hiệu teo cơ ............................................................................ 43 Bảng 3.11. Tầng thoát vị đĩa đệm .................................................................. 44 Bảng 3.12. Độ thoát vị đĩa đệm ..................................................................... 44 Bảng 3.13. Thời gian vi phẫu .......................................................................... 45 Bảng 3.14. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật.............................................. 46 Bảng 3.15. Tổn thương đại thể phát hiện trong mổ ....................................... 46 Bảng 3.16. So sánh điểm VAS trước sau mổ và khám lại ............................. 47 Bảng 3.17. Giai đoạn của bệnh ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật ................ 48 Bảng 3.18. Thời gian bị bệnh ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật ................. 49 Bảng 3.19. Đánh giá sự phục hồi của triệu chứng cơ năng hội chứng cột sống .. 49 Bảng 3.20. Sự phục hồi của triệu chứng căng rễ thần kinh ........................... 50 Bảng 3.21. Đánh giá sự phục hồi rối loạn phản xạ ........................................ 50 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo cách thức khởi phát ........................... 39 Biểu đồ 3.2. Đánh giá hạn chế vận động cột sống thắt lưng qua chỉ số Schőberg40 Biểu đồ 3.3. Tiến triển của bệnh theo từng giai đoạn .................................... 43 Biểu đồ 3.4. Thể thoát vị ................................................................................ 45 Biểu đồ 3.5. Kết quả phẫu thuật sớm ............................................................. 47 Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ phục hồi dựa theo bảng điểm JOA ................................... 48 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là bệnh lý lành tính phổ biến ở mọi quốc gia, dân tộc, có ở mọi tầng lớp xã hội. Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là nguyên nhân chủ yếu chiếm tới 80% các trường hợp đau cột sống thắt lưng. Thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng hay gặp nhất (90 - 95%) gây đau thắt lưng cấp hay mạn tính, đau thần kinh tọa một hay cả hai bên, đau thần kinh đùi bì [2], [4], [47]. Ở Việt Nam chưa có số liệu thồng kê đầy đủ, nhưng với số dân khoảng 95 triệu người thì mỗi năm số người bị thoát vị đĩa đệm cần được phẫu thuật là rất lớn. Trên thế giới cũng như Việt Nam, phẫu thuật thoát vị đĩa đệm bằng phương pháp phẫu thuật mở vẫn được áp dụng nhiều nhất (80-90%) [26]. Nhưng phẫu thuật mở lại thường gặp những tai biến, biến chứng như: Tổn thương rễ thần kinh, rách màng cứng, tổn thương mạch máu và các tạng trong ổ bụng, đau không giảm hoặc đau tăng sau mổ do phù rễ thần kinh, tổn thương rễ thần kinh, sót mảnh đĩa đệm… [9], [13], [49]. Các phương pháp điều trị khác như: lấy đĩa đệm qua da, lấy đĩa đệm bằng nội soi, giảm áp đĩa đệm bằng laser, tạo hình đĩa đệm bằng sóng radio, là các phương pháp điều trị can thiệp tối thiểu cần có trang thiết bị đắt tiền ở các trung tâm phẫu thuật thần kinh và mỗi phương pháp đều có những chỉ định riêng [4]. Trong các phương pháp can thiệp tối thiếu, vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng có những ưu điểm riêng như: đường mổ nhỏ, phạm vi tách cân cơ nhỏ hơn, phân biệt rõ gianh giới của rễ thần kinh, phân biệt rõ tổ chức xơ sẹo và tổ chức thần kinh, phẫu trường ổn định, giảm các tai biến và biến chứng so với phẫu thuật mở, giảm thiểu số ngày nằm viện và thời gian hồi phục sau mổ [30], [32], [43]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 2 Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã triển khai kĩ thuật phẫu thuật lấy thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng từ năm 2002, kĩ thuật vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng từ năm 2016. Nhưng cho đến nay chưa có nghiên cứu chuyên sâu nào về bệnh lý này. Nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ ở nhóm bệnh nhân vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại Bệnh viên Trung ương Thái nguyên từ tháng 01/ 2016 đến tháng 06/2019. 2. Đánh giá kết quả vi phẫu điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 01/2016 đến tháng 06/2019. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu và cơ chế bệnh sinh của bệnh thoát vị đĩa đệm 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống 1.1.1.1. Thân đốt sống thắt lưng Cột sống thắt lưng có 5 đốt sống, với đặc điểm: - Thân đốt sống rất to và chiều ngang rộng hơn chiều trước sau. Ba đốt sống thắt lưng cuối có chiều cao ở phía trước thấp hơn phía sau nên khi nhìn từ phía bên trông như một cái chêm [3], [8] - Chân cung (cuống sống) to, khuyết trên của chân cung nông, khuyết dưới sâu. - Mỏm ngang dài và hẹp, mỏm gai rộng, thô, dày, hình chữ nhật đi thẳng ra sau. - Mặt khớp của mỏm khớp nhìn vào trong và về sau, mặt khớp dưới có tư thế ngược lại. Hình 1.1: Giải phẫu đốt sống thắt lưng nhìn từ trên xuống [58] Đây là đoạn cột sống đảm nhiệm chủ yếu các chức năng của cả cột sống, đó là chức năng chịu tải trọng và chức năng vận động. Các quá trình bệnh lý liên quan đến yếu tố cơ học thường hay xảy ra ở đây, do chức năng vận động bản lề, nhất là ở các đốt cuối L4, L5 [47]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 4 Đĩa đệm Cột sống bao gồm 24 đơn vị vận động và mỗi đơn vị bao gồm 2 thân đốt sống và đĩa đệm nằm giữa. Về tổng thể, nếu không tính đến cột sống cùng - cụt, đĩa đệm chiếm 1/5 chiều dài cột sống cổ, 1/5 chiều dài cột sống ngực và khoảng 1/3 chiều dài cột sống thắt lưng[7]. Đĩa đệm cột sống gồm nhiều cấu trúc sụn góp phần vào cấu trúc mềm dẻo và chịu lực của cột sống. Gồm có 3 vùng: bao xơ đĩa đệm, nhân nhày và vùng trung gian chuyển tiếp. Phần ngoài bao xơ được cung cấp bởi mạng lưới mao mạch tham gia nuôi dưỡng dây chằng và tổ chức mô mềm xung quanh. Vùng khác của đĩa đệm được nuôi dưỡng dựa trên sự thẩm thấu qua đĩa sụn tiếp [9]. Mặc dù các tế bào tương đồng như của sụn khớp, đĩa đêm vẫn có những cấu trúc và tính chất chuyển hóa riêng. Tỷ trọng tế bào của đĩa đệm thấp hơn so với của sụn khớp và đĩa đệm cho thấy quá trình thoái hóa diễn ra sớm hơn bất kỳ tế bào nào trong cơ thể [3]. Đĩa đệm nằm trong khoang gian đốt bao gồm: mâm sụn, bao xơ đĩa đệm và nhân nhầy. Các đường kính của đĩa đệm bằng các đường kính của thân đốt sống tương ứng. Chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ đoạn cổ đến đoạn cùng [47]. Hình 1.2: Cấu trúc đĩa đệm [58] Mâm sụn: là cấu trúc thuộc về thân đốt sống nhưng nó có liên quan chức năng dinh dưỡng trực tiếp với đĩa đệm. Nó đảm bảo dinh dưỡng cho khoang gian đốt nhờ lỗ sàng ở bề mặt thân đốt và lớp canxi dưới mâm sụn giúp vận Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 5 chuyển phần lớn những chất liệu chuyển hóa từ khoang tủy của thân đốt sống theo kiểu khuếch tán [7]. Vòng sợi: gồm nhiều vòng sơ sụn đồng tâm được cấu tạo bằng những sợi sụn rất chắc và đàn hồi, đan ngoặc với nhau kiểu xoắn ốc. Bao lấy nhân nhày tạo nên chu vi ngoài của đĩa đệm và được chia ra làm 2 vùng: vùng chứa collagen ở phía ngoài và vùng chuyển tiếp phía trong, gần với nhân nhày. Bao xơ được tập hợp bởi nhiều lớp xơ sụn đồng tâm chồng lên nhau, ở mỗi lớp, các sợi đi theo hướng xoắn ốc tạo một góc chếch khoảng 30 độ lên trên hoặc xuống dưới. Hai lớp sát nhau sẽ có góc ngược hướng nhau (tạo nên hệ thống sợi dạng lưới). Hình 1.3: Đĩa đệm gian đốt sống [41] Nhân nhầy: là di tích của dây sống, có hình cầu hoặc bầu dục, nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, cách mép ngoài của vòng sợi 3 4 mm, chiếm khoảng 40% bề mặt của đĩa đệm cắt ngang. Nhân nhày nằm ở trung tâm đĩa đêm, trong bao xơ nhưng không ở chính giữa mà hơi lệch về phía sau. Về đại thể, nhân nhày mềm, độ dẻo cao, màu hơi vàng. Về mặt vi thể, nhân có cấu trúc lưới, phía ngoài là các sợi collagen, ở giữa là chất gelatin dạng sợi có đặc tính ưa nước, trong đó có chất keo glucoprotein có chứa nhiều nhóm sulphat có tác dụng hút và ngậm nước, đồng thời ngăn cản sự khuếch tán ra ngoài. Do đó nhân nhầy có tỉ lệ nước rất cao, cao nhất lúc mới sinh (90%) và giảm dần theo tuổi, đảm bảo nhân nhầy có độ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 6 căng phồng và giãn nở rất tốt. Tuy nhiên đến năm 50 tuổi sẽ chỉ còn khoảng 70% nước [8]. Nhân nhầy giữ vai trò hấp thu chấn động theo trục thẳng đứng và di chuyển như một viên bi nửa lỏng trong các động tác gấp duỗi, nghiêng và xoay của cột sống. Khi cột sống vận động (nghiêng, cúi, ưỡn) thì nhân nhầy sẽ di chuyển dồn lệch về phía đối diện và đồng thời vòng sợi cũng chun giãn. Đây cũng là một trong các nguyên nhân làm cho nhân nhầy ở đoạn cột sống cổ dễ lồi ra sau [26], [58]. Nuôi dưỡng của đĩa đệm: Từ khi sinh ra cho đến khoảng 8 tuổi, đĩa đệm được nuôi dưỡng bởi một số mạch cấp máu cho cả đĩa sụn tiếp cũng như bao xơ. Ở độ tuổi cao hơn, sự nuôi dưỡng hoàn toàn dựa vào quá trình thẩm thấu. Có hai cách, thẩm thấu từ thân đốt sống qua đĩa sụn tiếp vào đĩa đệm và ngược lại, thẩm thấu từ bao xơ (nhờ một số mạch máu đến bao xơ) vào đĩa đệm [12]. Thần kinh chi phối Dây chằng dọc trước Đĩa đệm Dây chằng dọc sau Hình 1.4 Tương quan đĩa đệm, các dây chằng và thần kinh cảm giác[12] 1.2.1.3. Dây chằng Cột sống được bao phủ phía trước và phía sau theo chiều dài của nó bởi dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau. Dây chằng dọc sau được mô tả gồm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 7 2 lớp sâu và nông. Dây chằng dọc trước và dọc sau đều đóng góp vào độ vững, mức độ di động và mềm dẻo của cột sống [7]. Dây chằng dọc trước được tạo nên bởi các sợi dọc dày đặc. Những sợi này dính chặt và các đĩa gian đốt sống và các rìa lồi lên của thân đốt sống nhưng không dính và phần giữa của các thân đốt sống. Phần giữa các thân đốt sống dây chằng dày lên để lấp vào vùng lõm ở mặt trước các thân đốt, làm cho mặt trước cột sống phẳng hơn. Nó được tạo nên bởi vài lớp sợi khác nhau về chiều dài nhưng đan cài chặt chẽ với nhau. Những sợi nông nhất, là những sợi dài nhất và trải dài giữa bốn hoặc năm đốt sống. Những sợi sâu hơn nằm ngay bên dưới trải dài giữa hai hoặc ba đốt sống và lên đốt sống kế cận. Ở mặt bên của các thân đốt sống, dây chằng được tạo nên bởi một ít sợi ngắn đi từ đốt sống này đến đốt sống kế tiếp, được ngăn cách khỏi chỗ lỏm giữa các thân đốt sống bởi những lỗ cho mạch máu chạy qua [4]. Dây chằng dọc sau nằm trong ống sống và trải dài dọc mặt sau của các thân dốt sống, từ màng mái tới xương cùng, rộng hơn ở trên và dày ở vùng ngực hơn là ở các vùng cổ và thắt lưng. Các sợi mịn và bóng của nó gắn chặt với các đĩa gian đốt sống, các tấm sụn trong đầu xương và rìa lồi của các thân đốt sống liền kề, nhưng ở giữa những chỗ bám này và được ngăn cách với thân đốt sống bởi các tĩnh mạch sống nền và các nhánh tĩnh mạch dẫn máu từ các tĩnh mạch sống nền [8]. Dây chằng dọc sau đóng vai trò quan trọng trong quá trình hình thành khối thoát vị đĩa đệm. Dây chằng dọc sau chạy dọc từ sọ tới xương cùng, làm thành một lá chắn ngăn không cho đĩa đệm thoát vị ra sau. Dây chằng vàng: Dây chằng vàng phủ phần sau của ống sống và bám từ cung đốt này đến cung đốt khác và tạo nên một bức vách thẳng ở phía sau ống sống để bảo vệ tuỷ sống và các rễ thần kinh. Chiều dày của dây chằng vàng tăng dần từ trên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 8 xuống dưới. Dây chằng vàng có tính đàn hồi, khi cột sống cử động, sẽ góp phần kéo cột sống trở về nguyên vị trí [20]. Sự phì đại của dây chằng vàng cũng là một nguyên nhân gây đau kiểu rễ vùng thắt lưng cùng. Các dây chằng khác: Dây chằng bao khớp: bao quanh giữa khớp trên và dưới của hai đốt sống kế cận [16]. Dây chằng trên gai và dây chằng liên gai có chức năng liên kết các mỏm gai với nhau [22]. 1.1.1.4 Rễ thần kinh Mỗi tầng đĩa đệm có một đôi rễ thần kinh đi ra từ bao màng cứng qua lỗ liên hợp. Các rễ phía sau dẫn truyền các sợi cảm giác từ thần kinh sống đến tủy sống, rễ phía trước chủ yếu mang các sợi vận động và dọc theo đó có những sợi cảm giác, từ tủy sống đến rễ thần kinh. Các rễ phía sau và phía trước ở hai bên được bao bọc bởi bao rễ trong ống thần kinh. Các thụ thể của rễ trước nằm ở phần trước của tủy sống trong khi đó các thụ thể của các rễ phía sau nằm ở vùng hạch rễ phía sau. Vùng hạch phía sau thường nằm ở phần tận của rễ sau trong phần đỉnh của bao rễ, hướng xuống dưới đến chân cung và gần đến nách rễ. Hạch của rễ có đường kính tăng dần từ L1 đến L5 [1]. 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm Vai trò và phương thức hoạt động của đĩa đệm Đĩa đệm hoạt động như một vật thể hấp thụ lực, khi tác động lên cột sống. Các đĩa đệm có 2 chức năng chính: - Phân tán lực nén, khả năng biến dạng cho phép đĩa đệm phân tán lực trên toàn bộ mặt khớp của thân sống chứ không tập trung trên vùng ngoại vị của thân sống [15]. - Cho phép sự di chuyển đa mặt phẳng giữa các thân sống kế tiếp nhau. Sự di chuyển này cùng với khả năng di chuyển của các diện khớp trên, dưới cho phép Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 9 cột sống cổ có biên độ chuyển động lớn. Nhờ vào khả năng biến dạng đặc biệt của mình, đĩa đệm rất khó bị nén ép. Bất cứ lực nào tác động lên nó đều được phân tán đến vòng sợi và mặt khớp của thân sống. Hoạt động này chủ yếu dựa trên nguyên lý của sự tương quan giữa áp lực thủy tĩnh và áp lực thể tích giữa môi trường bên trong và môi trường bên ngoài của đĩa đệm [9]. Cơ chế thoát vị đĩa đệm Trên thí nghiệm lồi đĩa đệm hay thoát vị nhân đệm được tạo ra do lực nén ngang đĩa đệm. Người ta cho rằng TVĐĐ là ở ngoại biên khi bao xơ là nơi đầu tiên thay đổi về mặt bệnh lý. Sự thoái hóa của bao xơ làm mất các cấu trúc bè của bao xơ, do vậy thoái hóa đĩa đệm thường được ghi nhận là kết hợp với TVĐĐ, nhưng TVĐĐ không xảy ra trong tất cả các trường hợp đĩa đệm bị thoái hóa. Nguyên nhân của rách bao xơ dẫn đến thoát vị đĩa đệm không được chứng minh trực tiếp trên sinh vật sống. Nhưng có những quan sát và cho giả thiết cho rằng rách bao xơ là yếu tố có thể dẫn đến TVĐĐ. TVĐĐ cũng được nghiên cứu trên xác, được thực hiện dưới tác động của bẻ và nén cột sống, vỡ các bờ của bao xơ và sự tạo thành các lỗ dò của bao xơ được tìm thấy sau thoát vị đĩa đệm trong ống sống. Có 3 dạng của rách bao xơ được nghiên cứu trên xác: rách hoàn toàn, rách đồng tâm và rách ngang. Từ cơ chế này, TVĐĐ có thể xảy ra sau rách bao xơ. Áp lực trong nhân đĩa trở nên thấp hơn khi nhân đĩa đệm đi qua bao xơ bị rách và làm giảm áp lực trong bao xơ [13]. Khối thoát vị thường chứa nhân đĩa có gelatin, nhưng nó cũng có thể bao gồm bao xơ sụn hay mảnh vỡ của chồi xương. Nghiên cứu trên 508 trường hợp cắt đĩa sống, 85% các trường hợp chỉ chứa nhân đĩa và phần còn lại có sự phối hợp giữa nhân đĩa và bao xơ. Mảnh vỡ của chồi xương thường được thấy ở những người già có tuổi. Lồi đĩa đệm có thể bao gồm nhân đệm và bao xơ, tùy thuộc đĩa đệm có bị rách hoàn toàn hay không hoàn toàn [15]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 10 Tuổi liên quan đến sự thay đổi cấu trúc đĩa đệm, nghiên cứu trên xác bởi Adam và Hutton (1985) thoát vị đĩa đệm không xảy ra ở người lớn tuổi sau khi chịu lực nén mặc dù trên thực tế cho thấy có những lỗ rách của bao xơ. Trong khi đó thoát vị nhân đĩa được ghi nhận ở nhóm trẻ tuổi. TVĐĐ điển hình có thể tạo ra sau khi có 1 lực tác động lên phía sau bên của bao xơ [58]. Thoát vị đĩa đệm cấp tính gây ra bệnh lý đau theo rễ do các chất ở nhân đĩa gây viêm rễ thần kinh trong đó proteolycan và phospholipases, Interleukin 6 và nitric oxide phóng thích từ nhân đệm là những chất trung gian, chất gây viêm được chứng minh vai trò quan trọng trong sinh bệnh học đau rễ thần kinh [35], [37]. Sinh lý bệnh của hội chứng chèn ép rễ Rễ thần kinh rất nhạy cảm với đau, khi khối TVĐĐ chèn ép vào bao rễ gây kích thích hoặc kéo căng rễ, kèm theo phản ứng viêm xung quanh rễ làm tổn thương mạch máu gây phù nề, thiếu máu thứ phát, làm cho rễ nhạy cảm với sự va chạm. Do đó các rối loạn cảm giác xuất hiện trước các rối loạn vận động. Mặc dù phần đĩa đệm thoát vị nằm phía trước rễ và chạm vào các sợi vận động, nhưng do áp lực phản hồi các sợi cảm giác sẽ bị đè ép vào dây chằng vàng. Đè ép rễ mạn tính dẫn đến xơ hóa bao rễ, lâu ngày dẫn đến tổn thương sợi trục, gây rối loạn dẫn truyền, dẫn đến liệt các mức độ và rối loạn cảm giác. Ngoài ra TVĐĐ còn chèn ép hoặc xuyên qua dây chằng dọc sau, nơi có các tận cùng cảm giác đau của dây thần kinh quặt ngược, cũng gây ra triệu chứng đau trong hội chứng rễ [2]. 1.2. Lâm sàng và hình ảnh MRI bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 1.2.1. Lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. - Tiến triển: bệnh thường phát triển theo 4 giai đoạn [15], [26]: Giai đoạn 1 (giai đoạn bệnh lý) Đây là giai đoạn nhân nhày đĩa đệm bắt đầu thoái hóa. Lâm sàng: đau mỏi cột sống là triệu chứng đầu tiên, chỉ đau khu trú ở cột Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 11 sống vì thế gọi giai đoạn này là giai đoạn đau cột sống (lumbago). Về giải phẫu bệnh lý: nhân nhày đĩa đệm ở giai đoạn này đã có những thay đổi như lượng nước trong nhân nhày giảm đi, bắt đầu xuất hiện rạn nứt ở nhân nhày và vòng sợi. Điều trị: nghỉ ngơi, vật lý trị liệu, tập thể dục cột sống, kết hợp thuốc giảm đau chống viêm [9], [13]. Giai đoạn 2 Lâm sàng: xuất hiện đau đi đau lại ở cột sống thắt lưng nhiều lần. Đau buốt cột sống lan xuống mông và xuống chân gọi là đau buốt thần kinh (lumbalgie). Dấu hiệu đau buốt cột sống lan xuống mông và theo dọc dây thần kinh hông to thường được gọi là đau “thần kinh tọa” hay còn gọi là “hội chứng thắt lưng hông”. Về giải phẫu bệnh lý: nhân nhày xuất hiện những khe rạn nứt rõ, mảnh đĩa đệm đã làm rách vòng sợi và dịch chuyển ra sau thúc ép vào màng cứng và rễ thần kinh. Điều trị: nằm nghỉ ngơi, bất động, hạn chế đi lại trong thời kỳ đau cấp. Vật lý trị liệu như chiếu đèn hồng ngoại, sóng ngắn, điện xung, điện phân, đắp paraphin nóng, dùng thuốc chống viêm, giảm đau loại non-steroid, thuốc giãn cơ. Giai đoạn 3 Lâm sàng: đa số bệnh nhân đau như giai đoạn 2 nhưng kéo dài vài tháng hoặc có khi hàng năm. Các triệu chứng của hội chứng rễ thần kinh xuất hiện tái phát nhiều lần ngày một tăng lên và chia ra ba mức độ: * Giai đoạn 3a: mất một phần dẫn truyền thần kinh biếu hiện bằng hội chứng kích thích rễ thần kinh. Điều trị nội khoa còn kết quả hoặc điều trị ngoại khoa. * Giai đoạn 3b: hội chứng đè ép rễ thần kinh rõ, đau lan xuống mông và chân, đau cố định và thường xuyên hơn, hạn chế đi lại do đau, cần can thiệp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn