Tài liệu KẾT QUẢ GIÁM SÁT KẾT HỢP HÀNHVI VÀ CÁC CHỈ SỐ SINH HỌC HIV STI (IBBS) TẠI VIỆT NAM

Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, Bộ Y tế KẾT QUẢ GIÁM SÁT KẾT HỢP HÀNH VI VÀ   CÁC   CHỈ   SỐ   SINH   HỌC   HIV/STI   (IBBS) T Ạ I  V I Ệ T  N A M  –  V ò n g  I I  –  2 0 0 9 Tháng 12, 2011 Vieän VSDT TÖ CƠ QUAN THAM GIA CHƯƠNG TRÌNH Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương (NIHE) Nguyễn Trần Hiển Nguyễn Anh Tuấn Bùi Đức Thắng Trần Đại Quang Lê Anh Tuấn Dương Công Thanh Phạm Hồng Thắng Hoàng Thị Thanh Hà Trần Hồng Trâm Ngô Thị Hồng Hạnh Đào Thị Thanh Huyền Nguyễn Vị Thủy FHI 360 Stephen J. Mills Trần Vũ Hoàng (Hiện đang làm việc cho Công ty TNHH Hợp tác Phát triển Nghiên cứu Y học) Trần Thị Thanh Hà Mai Đoàn Anh Thi (Hiện đang làm việc cho HAIVN) Lê Thị Cẩm Thúy Nguyễn Cường Quốc Dan Levitt (consultant) Cục Phòng chống HIV/AIDS (VAAC) Nguyễn Thanh Long Phan Thị Thu Hương Trung tâm Phòng chống và Kiểm soát Bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) Lê Nguyễn Linh Vi Bruce Struminger Cơ quan Phát triển Quốc tế Hoa Kỳ (USAID) Nguyễn Đức Dương Văn phòng Liên Hợp Quốc phòng chống Ma túy và Tội phạm (UNODC) Patrick Griffiths Trần Thị Thanh Hà (Hiện đang làm việc cho FHI 360) PHÂN TÍCH SỐ LIỆU VÀ CHUẨN BỊ BÁO CÁO Trần Vũ Hoàng Nguyễn Anh Tuấn Lê Nguyễn Linh Vi Stephen J. Mills Nguyễn Cường Quốc Trần Thị Thanh Hà Lê Thị Cẩm Thúy Trần Đại Quang Lê Anh Tuấn Hoàng Đức Minh Dương Công Thành Nguyễn Đình Quân Lê Tống Giang Nhóm tác giả trân trọng cảm ơn các cán bộ, giám sát viên, điều tra viên, kỹ thuật viên xét nghiệm của Uỷ ban phòng phống AIDS, Trung Tâm phòng chống AIDS, Trung tâm Y tế dự phòng các tỉnh thành phố: An Giang, Cần Thơ, Đà Nẵng, Điện Biên, Đồng Nai, Hải Phòng, Hà Nội, TP. HCM, Lào Cai, Nghệ An, Quảng Ninh, và Yên Bái đã hỗ trợ nhóm nghiên cứu trong quá trình thu thập số liệu. Nhóm tác giả trân trọng cảm ơn ông Patrick Nadol (CDC) và ông Đặng Vũ Trung (USAID) về những ý kiến đóng góp quý báu đối với báo cáo. Ấn phẩm IBBS được xuất bản với sự hỗ trợ từ nhân dân Mỹ thông qua Cơ quan Phát triển quốc tế Hoa Kỳ (USAID) và Trung tâm phòng chống và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC), Các tác giả chịu trách nhiệm hoàn toàn về nội dung và nội dung này không nhất thiết phản ánh quan điểm của USAID, CDC hay chính phủ Hoa Kỳ. KẾT QUẢ GIÁM SÁT KẾT HỢP HÀNH VI VÀ   CÁC   CHỈ   SỐ   SINH   HỌC   HIV/STI   (IBBS) T Ạ I  V I Ệ T  N A M  –  V ò n g  I I  –  2 0 0 9 Tháng 12, 2011 Mục lục Danh mục từ viết tắt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Lời Giới thiệu.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Tóm tắt nghiên cứu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Mục tiêu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Phương pháp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 I. Thiết kế nghiên cứu 13 II. Đối tượng nghiên cứu 13 III. Các địa điểm nghiên cứu 14 IV. Các chỉ số nghiên cứu 14 V. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 1. Cỡ mẫu 2. Phương pháp chọn mẫu 15 15 16 VI. Thu thập số liệu 1. Nhóm nghiên cứu 2. Trung tâm nghiên cứu và quá trình thu thập số liệu 20 20 21 VII. Theo dõi và kiểm định chất lượng 22 VIII. Quản lý và phân tích số liệu 1. Nhập số liệu và làm sạch số liệu 2. Phân tích số liệu 3. Các kỹ thuật xét nghiệm 22 22 23 23 IX. Các vấn đề về đạo đức nghiên cứu 25 Kết quả và bàn luận.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 I. Đặc điểm nhân khẩu, xã hội học của các quần thể nghiên cứu 26 II. Tỷ lệ hiện nhiễm HIV và STI trong các quần thể nghiên cứu 32 III. Các chỉ số hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV/STI trong các quần thể nghiên cứu 1. Tiêm chích ma túy 2. Phụ nữ mại dâm 3. Nam quan hệ tình dục đồng giới 38 38 42 50 IV. Tiếp cận với các can thiệp 54 Hạn chế của nghiên cứu và Bài học kinh nghiệm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Kết luận. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 4 Khuyến nghị. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Tài liệu tham khảo.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Phụ lục. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Phụ lục 1: Tính toán cỡ mẫu – IBBS 2009 67 Phụ lục 2: Hiệu chỉnh số liệu trong phân tích trong IBBS 2009 68 Phụ lục 3: Quy trình xét nghiệm chẩn đoán HIV – IBBS 2009 69 Phụ lục 4: Quy trình xét nghiệm chẩn đoán Giang mai – IBBS 2009 71 Phụ lục 5: Phân tích mô tả các số liệu hành vi và sinh học của nhóm TCMT – IBBS 2009 Phụ lục 5.1: Đặc điểm xã hội- nhân khẩu học của nhóm TCMT – IBBS 2009 Phụ lục 5.2: Tiền sử sử dụng ma túy trong nhóm TCMT – IBBS 2009 Phụ lục 5.3: Hành vi tiêm chích trong nhóm TCMT – IBBS 2009 Phụ lục 5.4: Tiền sử tình dục và số lượng bạn tình trong nhóm TCMT – IBBS 2009 Phụ lục 5.5: Sử dụng bao cao su trong nhóm TCMT - IBBS 2009 Phụ lục 5.6: STI tự báo cáo trong nhóm TCMT - IBBS 2009 Phụ lục 5.7: Kiến thức HIV trong nhóm TCMT - IBBS 2009 Phụ lục 5.8: Tiếp cận với các can thiệp dự phòng HIV/AIDS trong nhóm TCMT – IBBS 2009 Phụ lục 5.9: Tỷ lệ hiện nhiễm HIV/STI trong nhóm TCMT – IBBS 2009 72 72 73 75 76 77 81 82 83 84 Phụ lục 6: Phân tích mô tả các số liệu hành vi và sinh học của nhóm MDNH – IBBS 2009 Phụ lục 6.1: Đặc điểm xã hội- nhân khẩu học của nhóm MDNH – IBBS 2009 Phụ lục 6.2: Tiền sử tình dục và số khách hàng trong nhóm MDNH, IBBS 2009 Phụ lục 6.3: Sử dụng bao cao su trong nhóm MDNH – IBBS 2009 Phụ lục 6.4: Sử dụng ma túy và hành vi tiêm chích trong nhóm MDNH – IBBS 2009 Phụ lục 6.5: STI tự báo cáo trong nhóm MDNH, IBBS 2009 Phụ lục 6.6: Kiến thức HIV trong nhóm MDNH, IBBS 2009 Phụ lục 6.7: Tiếp cận với các can thiệp HIV/AIDS nhóm MDNH, IBBS 2009 Phụ lục 6.8: Tỷ lệ hiện nhiễm HIV/STI nhóm MDNH, IBBS 2009 86 86 87 89 90 91 92 93 94 Phụ lục 7: Phân tích mô tả các số liệu hành vi và sinh học của nhóm MDĐP - IBBS 2009 Phụ lục 7.1: Đặc điểm xã hội- nhân khẩu học của nhóm MDĐP – IBBS 2009 Phụ lục 7.2: Tiền sử tình dục và số khách hàng trong nhóm MDĐP – IBBS 2009 Phụ lục 7.3: Sử dụng bao cao su trong nhóm MDĐP – IBBS 2009 Phụ lục 7.4: Sử dụng ma túy và hành vi tiêm chích trong nhóm MDĐP – IBBS 2009 Phụ lục 7.5: STI tự báo cáo trong nhóm MDĐP – IBBS 2009 Phụ lục 7.6: Kiến thức HIV trong nhóm MDĐP – IBBS 2009 Phụ lục 7.7: Tiếp cận với các can thiệp HIV/AIDS trong nhóm MDĐP – IBBS 2009 Phụ lục 7.8: Tỷ lệ hiện nhiễm HIV/STI trong nhóm MDĐP – IBBS 2009 95 95 96 98 99 101 102 103 104 Phụ lục 8: Phân tích mô tả các số liệu hành vi và sinh học của nhóm MSM – IBBS 2009 Phụ lục 8.1: Các đặc điểm xã hội- nhân khẩu học của nhóm MSM – IBBS 2009 Phụ lục 8.2: Các đặc điểm tình dục và số lượng bạn tình nữ trong nhóm MSM – IBBS 2009 Phụ lục 8.3: Sử dụng bao cao su trong nhóm MSM – IBBS 2009 Phụ lục 8.4: Sử dụng ma tuý và uống rượu trong nhóm MSM – IBBS 2009 Phụ lục 8.5: STI tự báo cáo trong nhóm MSM – IBBS 2009 Phụ lục 8.6: Kiến thức HIV trong nhóm MSM – IBBS 2009 Phụ lục 8.7: Tiếp cận với các chương trình can thiệp HIV/AIDS trong nhóm MSM – IBBS 2009 Phụ lục 8.8: Tỷ lệ hiện nhiễm STI, HIV trong nhóm MSM – IBBS 2009 105 105 106 111 114 116 117 118 119 5 Danh mục từ viết tắt AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (Acquired Immuno Deficiency Syndrome) CDC Trung tâm phòng chống và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (United States Centers for Disease Control and Prevention) CoPC Dự phòng Chăm sóc toàn diện DSEP Cục phòng chống tệ nạn xã hội ELISA Kỹ thuật hấp thụ miễn dịch gắn men HIV Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người HSS Giám sát trọng điểm HIV HTC Tư vấn và xét nghiệm HIV IBBS Giám sát kết hợp hành vi và các chỉ số sinh học HIV/STI LĐTBXH Lao động Thương binh Xã hội MARP Quần thể có nguy cơ cao nhiễm HIV MDĐP Mại dâm đường phố MDNH Mại dâm tại tụ điểm nhà hàng, cơ sở dịch vụ, giải trí MOLISA Bộ Lao Động Thương Binh và Xã Hội MSM Nam quan hệ tình dục đồng giới MSW MSM có bán dâm Non MSW MSM không bán dâm NGO Tổ chức Phi Chính Phủ PAC Trung tâm phòng chống HIV/AIDS tỉnh/thành phố PCR Phản ứng khuyếch đại gen PEPFAR Kế hoạch viện trợ khẩn cấp của Tổng thống Hoa Kỳ cho chương trình phòng chống AIDS PNMD Phụ nữ mại dâm PPS Xác suất tỷ lệ với cỡ mẫu PSU Đơn vị chọn mẫu cơ bản RDS Chọn mẫu dây chuyền có kiểm soát RDSAT Công cụ Phân tích Chọn mẫu dây chuyền có kiểm soát RPR Rapid Plasma Reagin STI Bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục TCMT Tiêm chích ma túy TLS Chọn mẫu cụm - thời gian TP. HCM Thành phố Hồ Chí Minh TPHA Kỹ thuật ngưng kết hồng cầu thụ động TWG Nhóm kỹ thuật UNGASS Khoá họp đặc biệt về HIV/AIDS của Liên Hợp Quốc USAID Cơ quan phát triển Quốc tế Hoa Kỳ VAAC Cục Phòng Chống HIV/AIDS UNODC Văn phòng Liên Hợp Quốc phòng chống ma túy và tội phạm Viện VSDTTƯ Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương (NIHE) VND Đồng Việt Nam 6 Lời giới thiệu Dịch HIV tại Việt Nam đang ở trong giai đoạn dịch tập trung. Tuy nhiên mỗi tỉnh lại có đặc thù dịch tễ học khác nhau, do vậy có thể nói dịch HIV tại Việt Nam là tập hợp các hình thái dịch đặc thù địa phương. Hệ thống giám sát HIV cho phép Việt Nam theo dõi diễn biến của dịch cũng như các thay đổi diễn ra trong các quần thể nguy cơ cao. Đầu tiên là Hệ thống giám sát trong điểm HIV/AIDS được thiết lập năm 1994 và nay đang được triển khai ở 40 tỉnh/thành phố. Hệ thống giám sát trọng điểm HIV này đã cung cấp những thông tin quan trọng về xu hướng lây nhiễm HIV tại từng tỉnh và trong cả nước. Tuy nhiên, chỉ với kết quả giám sát trọng điểm HIV chúng ta không biết được những yếu tố nào tác động đến xu hướng dịch. Trong năm 2000 và 2001, Việt Nam đã triển khai giám sát hành vi tại năm tỉnh Hà Nội, Hải Phòng, Quảng Ninh, TP. HCM, và Cần Thơ. Đây là hệ thống cảnh báo sớm cho chúng ta biết được những chỉ số hành vi đóng vai trò quan trọng trong dự đoán sự tiến triển của dịch. Để tăng cường giám sát dịch và có những kết luận khoa học nhằm đưa ra kế hoạch cụ thể phòng chống HIV/AIDS hiệu quả, giám sát kết hợp các chỉ số hành vi và sinh học (IBBS) vòng I đã được tiến hành năm 2005-2006 tại năm tỉnh kể trên thêm hai tỉnh là Đà Nẵng và An Giang, IBBS đã khảo sát một cách hệ thống tại cộng đồng để đánh giá hành vi nguy cơ, tỷ lệ hiện nhiễm HIV và STI trong các nhóm có nguy cơ cao là nhóm Tiêm chích ma túy, Phụ nữ mại dâm, và Nam quan hệ tình dục đồng giới. Năm 2009-2010, dưới sự chỉ đạo của Cục Phòng chống HIV/AIDS - Bộ Y tế, Viện Vệ Sinh Dịch tễ Trung ương đã tiến hành điều tra IBBS vòng II trên các nhóm Tiêm chích ma túy, Phụ nữ mại dâm và Nam quan hệ tình dục đồng giới tại các tỉnh thuộc vòng I và thêm năm tỉnh là Nghệ An, Yên Bái, Đồng Nai, Điện Biên, và Lào Cai. Số liệu của hai vòng điều tra IBBS cũng đã cung cấp 8 trong 21 chỉ số mà Chính phủ Việt Nam trả lời cho Liên hợp quốc. Đây là một trong những nghiên cứu quan trọng không những cung cấp số liệu cho việc nắm được tình hình diễn biến dịch HIV/STI trong cả nước để đưa ra các biện pháp can thiệp hiệu quả, cung cấp các chỉ số quan trọng cho chính phủ trả lời cho Liên hiệp quốc mà còn giúp chúng ta tính tỷ lệ mới nhiễm HIV nhằm đánh giá mức độ lây nhiễm HIV trong các nhóm quần thể nguy cơ cao, tính được tỷ lệ lây nhiễm viêm gan B và viêm gan C là những yếu tố quan trọng gây ung thư gan trên người. Các cơ quan thực hiện nghiên cứu trân trọng cảm ơn sự hợp tác của Trung tâm phòng chống AIDS các địa phương đã tham gia nghiên cứu, các viện Pasteur khu vực, các cán bộ chương trình, các cán bộ trực tiếp thu thập và phân tích số liệu. Chân thành cảm ơn sự hỗ trợ kỹ thuật và tài chính của các đối tác của Kế hoạch viện trợ khẩn cấp của Tổng thống Hoa Kỳ cho chương trình phòng chống AIDS (PEPFAR) bao gồm Cơ quan Phát triển Quốc tế Hoa Kỳ (USAID), Trung tâm Phòng chống và Kiểm soát Bệnh tật Hoa Kỳ (CDC), Tổ chức Sức khoẻ Gia đình Quốc tế và Văn Phòng Liên Hợp Quốc phòng chống Ma túy và Tội phạm (UNODC) trong việc hỗ trợ thực hiện chương trình này. PGS. TS NGUYỄN TRẦN HIỀN Viện trưởng Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương 7 Tóm tắt nghiên cứu Giám sát kết hợp hành vi và các chỉ số sinh học (IBBS) vòng II được thực hiện từ tháng 6 năm 2009 đến tháng 2 năm 2010 trong các quần thể đích ở Hà Nội, Hải Phòng, Quảng Ninh, TP. HCM, Cần Thơ, An Giang, Đà Nẵng, Nghệ An, Yên Bái, Đồng Nai, Điện Biên và Lào Cai. IBBS sử dụng phương pháp lấy mẫu tại cộng đồng để ước tính tỷ lệ hiện nhiễm HIV và các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác (STI) cũng như thu thập các chỉ số hành vi nguy cơ và khả năng tiếp cận với các can thiệp trong các nhóm có nguy cơ cao (MARP), bao gồm nhóm Tiêm chích ma túy (TCMT), nhóm phụ nữ mại dâm (PNMD), và nhóm Nam quan hệ tình dục đồng giới (MSM). Điều tra cắt ngang này ứng dụng phương pháp chọn mẫu cụm - thời gian (TLS) hoặc Chọn mẫu dây chuyền có kiểm soát (RDS) để tuyển chọn 3.638 người TCMT ở 12 tỉnh, 5.458 PNMD ở 10 tỉnh, và 1.596 MSM ở 4 tỉnh. Các số liệu hành vi và số liệu khác được thu thập thông qua phỏng vấn cá nhân trực tiếp, tỷ lệ hiện nhiễm HIV và STI được xác định qua xét nghiệm mẫu máu, nước tiểu và ngoáy hậu môn. Các kết quả được so sánh với IBBS 2006 để xác định các thay đổi về lây nhiễm HIV, hành vi nguy cơ và hành vi dự phòng, và khả năng tiếp cận với các dịch vụ trong các nhóm có nguy cơ cao. Người Tiêm chích ma túy: Tỷ lệ hiện nhiễm HIV tại một số tỉnh ổn định ở mức cao, tuy nhiên tỷ lệ sử dụng chung bơm kim tiêm vẫn ở mức cao và tỷ lệ sử dụng bao cao su vẫn ở mức thấp Trong bảy tỉnh được khảo sát cả hai năm 2006 và 2009, chỉ có TP.HCM có tỷ lệ nhiễm HIV tăng có ý nghĩa thống kê từ 34% lên 46%, trong khi tỷ lệ hiện nhiễm giảm có ý nghĩa thông kê tại Hải Phòng và Cần Thơ. Tỷ lệ hiện nhiễm tại An Giang có tăng đôi chút nhưng không có ý nghĩa thống kê. Ba tỉnh còn lại là Hà Nội, Đà Nẵng và Quảng Ninh đã giảm tỷ lệ hiện nhiễm nhưng không có nghĩa thông kê. Tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong nhóm TCMT tăng, tuy nhiên tỷ lệ hiện nhiễm trong nhóm mới tiêm chích đã giảm từ 28% trong năm 2006 xuống 5% trong năm 2009, điều này gợi ý bằng chứng ban đầu của việc giảm tỷ suất nhiễm mới. Hải Phòng là tỉnh có mức giảm tỷ lệ hiện nhiễm nhiều nhất, từ 66% xuống 48%. Mặc dù nhìn chung tỷ lệ hiện nhiễm HIV đã giảm, tuy nhiên vẫn còn ở mức cao ở tất cả các tỉnh được khảo sát, dao động từ 16% ở An Giang tới 56% ở Điện Biên, ngoại trừ Đà Nẵng có tỷ lệ hiện nhiễm 1%. Tỷ lệ sử dụng chung bơm kim tiêm ở mức tương đối cao trong phần lớn các tỉnh được khảo sát. Tỷ lệ người TCMT báo cáo có sử dụng chung bơm kim tiêm trong 6 tháng qua là 24% và trong 1 tháng vừa qua là 15%. Trên 20% người TCMT báo cáo có sử dụng chung bơm kim tiêm trong 6 tháng qua ở tất cả các tỉnh ngoại trừ 3 tỉnh (Hải Phòng, Cần Thơ và An Giang), và tỷ lệ này lên tới 35% ở Lào Cai. Điểm đáng quan tâm là trong nhóm TCMT nhiễm HIV, phần lớn (lên tới 82% ở Quảng Ninh) báo cáo đã từng sử dụng chung bơm kim tiêm, ngoại trừ An Giang và Hải Phòng. So sánh số liệu giữa 2006 và 2009, sử dụng chung bơm kim tiêm trong 6 tháng qua đã giảm ở Hải Phòng, TP. HCM, Cần Thơ, và An Giang, tăng lên ở Hà Nội và Quảng Ninh, và không thay đổi ở Đà Nẵng. 8 Sử dụng bao cao su thường xuyên, được định nghĩa là luôn luôn sử dụng bao cao su trong các lần QHTD. Tỷ lệ sử dụng bao cao su thường xuyên trong 12 tháng qua của nhóm TCMT ở mức thấp với bạn tình thường xuyên, là vợ và bạn gái (từ 15%-56%) và ở mức cao với PNMD (từ 39%-84%). Trong nhóm TCMT nhiễm HIV, cỡ mẫu ở một vài tỉnh quá nhỏ để có thể rút ra kết luận khẳng định, tuy nhiên vẫn có thể ước tính khoảng 1/3 không sử dụng bao cao su thường xuyên với bạn tình thường xuyên. QHTD không an toàn với PNMD ít thay đổi so với 2006, ngoại trừ việc sử dụng bao cao su thường xuyên tăng lên ở An Giang (45% lên 73%), và giảm đi ở Quảng Ninh (81% xuống 69%). Ở tất cả các tỉnh ngoại trừ Hà Nội, tỷ lệ TCMT đã được xét nghiệm và biết kết quả xét nghiệm HIV trong năm 2009 cao hơn đáng kể so với 2006. Quảng Ninh và Đà Nẵng là hai tỉnh có mức tăng mạnh nhất, tương ứng hơn hai lần và ba lần. Mặc dù đã có sự cải thiện, vẫn chỉ có ít hơn 30% TCMT tiếp cận được với dịch vụ tư vấn và xét nghiệm HIV ở phần lớn các tỉnh. Tiếp cận và sử dụng chương trình bơm kim tiêm miễn phí vẫn còn có nhiều hạn chế. Ít hơn một nửa số TCMT ở 8 trong 12 tỉnh được khảo sát nhận được bơm kim tiêm miễn phí trong 6 tháng qua, trong đó có 5 tỉnh chỉ có dưới 1/3 số TCMT nhận được bơm kim tiêm miễn phí. . Phụ nữ mại dâm: Các yếu tố nguy cơ quan trọng như sử dụng bao cao su không thường xuyên và tiêm chích ma túy vẫn phổ biến Tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong nhóm PNMD có sự khác biệt đáng kể giữa các tỉnh và theo phân nhóm (nhóm đường phố và nhóm nhà hàng). Ở phần lớn các tỉnh, nhóm mại dâm đường phố (MDĐP) có tỷ lệ hiện nhiễm HIV cao hơn nhóm mại dâm nhà hàng (MDNH). Tỷ lệ hiện nhiễm vượt qua ngưỡng 10% ở Hà Nội, Hải Phòng, và TP. HCM trong cả hai phân nhóm, tại Cần Thơ và Yên Bái trong nhóm mại dâm đường phố (MDĐP). Cả MDĐP và MDNH ở Quảng Ninh, Nghệ An và Đà Nẵng đều có tỷ lệ hiện nhiễm dưới 3%. MDĐP ở Hải Phòng có tỷ lệ nhiễm cao nhất 23%. Mặc dù số sử dụng ma túy được báo cáo trong nhóm này quá nhỏ để có thể phát hiện các ý nghĩa thống kê. Trong khi ở phần lớn các tỉnh, nhiễm HIV vẫn có liên quan chặt chẽ với tiêm chích ma túy trong nhóm PNMD (vd. 78% MDĐP có tiêm chích ở Cần Thơ nhiễm HIV, so với 8% MDĐP không tiêm chích). So với IBBS vòng 1, tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong nhóm MDNH tăng có ý nghĩa thống kê tại TP.HCM (6% vo với 16%), Hà Nội (9,4% vo với 17,7%) và Hải Phòng (5% so với 11,7%), Giảm có sự khác biệt tại An Giang (10% so với 3%), những sự khác biệt tại Cần Thơ, Đà Nẵng và Quảng Ninh chưa có ý nghĩa thống kê. Trong nhóm MDĐP. IBBS vòng 2 đã ghi nhận giảm tỷ lệ hiện nhiễm HIV đáng kể tại Cần Thơ (29% so với 20%) Quảng Ninh(12,4% so với 1,3%). Đồng thời cũng nhận thấy sự gia tăng có ý nghĩa thống kê trong nhóm này tại TP. HCM (11% so với 16%) và Hải Phòng (7% so với 23%). Tại An Giang, Đà Nẵng và Hà Nội không có sự khác biệt thông kê. Tỷ lệ hiện nhiễm STI có sự khác biệt ở hai tỉnh có số liệu đầy đủ được thu thập (Hà Nội và TP. HCM). Trong khi tỷ lệ hiện nhiễm Lậu và Chlamydia trong cả hai nhóm MDĐP và MDNH ở Hà Nội năm 2009 thấp hơn năm 2006, tỷ lệ hiện nhiễm Chlamydia trong nhóm MDĐP ở TP. HCM năm 2009 (11%) cao hơn năm 2006 (6%). Tỷ lệ hiện nhiễm Lậu ở mức thấp và hiếm gặp ở cả hai thành phố. Tỷ lệ hiện nhiễm Giang mai vẫn ở mức thấp trong nhóm PNMD, ít hơn 2% ở tất cả 10 tỉnh được khảo sát. Trong khi tỷ lệ sử dụng bao cao su thường xuyên với khách quen trong lần quan hệ tình dục gần nhất được báo cáo ở mức cao, ở phần lớn các tỉnh, thì tỷ lệ sử dụng bao cao su thường xuyên trong tháng qua có sự khác biệt đáng kể, và đặc biệt là thấp ở Hà Nội, TP. HCM và 9 Đồng Nai. PNMD báo cáo sử dụng bao cao su thường xuyên với khách lạ hơn là với khách quen. Số liệu từ Hà Nội và TP. HCM là đáng lo ngại. Đối với cả MDĐP và MDNH, tỷ lệ sử dụng bao cao su thường xuyên giảm đáng kể với cả khách lạ và khách quen. Tại TP. HCM, tỷ lệ sử dụng bao cao su thường xuyên trong nhóm MDĐP giảm hơn một nửa từ 69% xuống 31% đối với khách lạ, và 64% xuống 27% đối với khách quen. Tiêm chích ma túy là yếu tố quan trọng làm tăng nguy cơ lây nhiễm HIV cho nhóm PNMD và được xem là ở mức cao tại Hà Nội, Hải Phòng, TP. HCM, và Cần Thơ. MDĐP dường như báo cáo tiêm chích ma túy nhiều hơn MDNH (8% so với 13% tại TP.HCM; 5% so với 15% tại Hà Nội; 4% và 18% tại Hải Phòng và 1% so với 16% tại Cần Thơ). Hơn 10% MDĐP báo cáo có bạn tình là người TCMT ở 4 tỉnh, và mức này là trên 5% ở 9 tỉnh được điều tra. Đặc biệt, tỷ lệ này lớn hơn 20% ở Hà Nội. Có 12% MDNH tại Hà Nội báo cáo có bạn tình là người TCMT, chiếm tỷ lệ cao nhất trong các tỉnh được điều tra. Xét nghiệm HIV trong nhóm PNMD đã tăng lên tuy nhiên vẫn còn ở mức thấp ở tất cả các tỉnh ngoại trừ một vài tỉnh như Hải Phòng, Đà Nẵng và Nghệ An. MDĐP có xu hướng xét nghiệm và nhận kết quả nhiều hơn MDNH. Xét nghiệm tại các tỉnh mới được khảo sát là Lào Cai và Yên Bái ở mức thấp hơn rất nhiều so với các tỉnh khác. Phân tích số liệu giữa nhóm MDNH và MDĐP cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ tiếp cận với bao cao su miễn phí/ giá rẻ ở một số tỉnh. Nhìn chung, tỷ lệ MDĐP báo cáo tiếp cận được với bao cao su miễn phí/ giá rẻ cao hơn MDNH. Trên 80% MDĐP ở Hải Phòng, An Giang, Cần Thơ và Nghệ An báo cáo tiếp cận được với bao cao su miễn phí/ giá rẻ trong 6 tháng qua. Nam quan hệ tình dục đồng giới: Nhiễm HIV và STI vẫn ở mức cao, các nguy cơ vẫn đa dạng Tỷ lệ nhiễm HIV và STI trong nhóm MSM ở trên mức 10% ở ba trong bốn tỉnh được khảo sát, và lên tới mức 20% (MSM không bán dâm - Hà Nội). Ở Hà Nội và TP. HCM, tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong cả hai nhóm MSM có bán dâm và không bán dâm trong năm 2009 cao hơn đáng kể so với 2006. Nhiễm STI trong nhóm MSM vẫn ở mức cao ở 3 trong 4 tỉnh được khảo sát, mặc dù đã có sự giảm nhẹ từ 2006 đến 2009 tại Hà Nội. Cứ năm MSM ở TP. HCM thì có một người nhiễm ít nhất một STI và tỷ lệ này gần đạt 1/5 ở Cần Thơ và Hà Nội. MSM có nhiều mối quan hệ tình dục đa dạng. Những MSM bán dâm có mối quan hệ tình dục với phụ nữ trong năm qua ở ba trong bốn tỉnh được khảo sát (48% tới 56%) nhiều hơn so với những MSM không bán dâm (23% đến 40%). MSM bán dâm cũng báo cáo có QHTD nhiều hơn với PNMD (lên tới 25% so với 11% trong nhóm không bán dâm ở Cần Thơ). MSM không bán dâm nhìn chung thích bạn tình tự nguyện là nam hơn, mặc dù vẫn có một số lớn báo cáo có QHTD với bạn tình tự nguyện là nữ (từ 23-40%). 10 Tỷ lệ sử dụng bao cao su thường xuyên trong 12 tháng qua có sự khác biệt trong nhóm MSM, với MSM bán dâm, tỷ lệ này ở mức thấp – dưới 50% với bất kỳ loại bạn tình nào được ghi nhận ở tất cả các tỉnh ngoại trừ Hà Nội, ở Hà Nội có 64% báo cáo sử dụng bao cao su thường xuyên với PNMD. Tỷ lệ sử dụng bao cao su thường xuyên với bạn tình tự nguyện là nữ cũng thấp hơn so với bạn tình tự nguyện là nam. So sánh với số liệu IBBS vòng I, số liệu vòng II cho thấy sự trái ngược giữa Hà Nội và TP. HCM. Tỷ lệ sử dụng bao cao su thường xuyên với bất kỳ loại bạn tình nào trong nhóm MSM bán dâm ở Hà Nội trong năm 2009 cao hơn so với năm 2006. Ngược lại, tỷ lệ sử dụng bao cao su thường xuyên với khách hàng nam và bạn tình tự nguyện là nam ở TP. HCM giảm mạnh, và giảm từ 26% xuống 19% với bạn tình tự nguyện là nữ. Trong nhóm MSM không bán dâm ở Hà Nội, tỷ lệ sử dụng bao cao su thường xuyên với bạn tình tự nguyện là nam tăng mạnh (hơn hai lần). Tương tự như nhóm PNMD và TCMT, MSM phải đối mặt với các nguy cơ có liên quan đến ma túy, đây là yếu tố làm tăng nguy cơ lây nhiễm HIV. Sử dụng ma túy chiếm từ lệ từ 1/10 (Cần Thơ) đến 1/3 (Hà Nội). Tỷ lệ tiêm chích ma túy được báo cáo vẫn đang ở mức thấp (cao nhất là 8% ở TP. HCM). Tỷ lệ nhiễm HIV trong số MSM có tiêm chích ma túy cao gấp 2 lần so với nhóm MSM không tiêm chích ma túy tại Hà Nội. Số liệu của Cần Thơ cũng tương tự như vậy. Tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong nhóm MSM có tiêm chích ở TP. HCM ở mức cao một chút so với MSM không tiêm chích. Xét nghiệm HIV trong nhóm MSM ở mức thấp (ít hơn 30%) ở cả 4 tỉnh MSM được khảo sát. So sánh giữa năm 2006 và 2009, TP. HCM có tỷ lệ MSM được xét nghiệm và nhận kết quả giảm mạnh nhất (từ 24% xuống 19%). Tỷ lệ MSM nhận được bao cao su miễn phí trong vòng 6 tháng qua tại 3 tỉnh/thành phố Hà Nội, TP. HCM, Cần Thơ dao động trong khoảng từ 42% đến 65%. Tỷ lệ này trong nhóm MSM ở Hải Phòng là rất thấp, đặc biệt là trong nhóm MSM có bán dâm (7%). So sánh số liệu giữa 2006 và 2009, tỉ lệ nhận bao cao su miễn phí trong nhóm MSM tăng ở Hà Nội và TP. HCM. 11 Mục tiêu 12 1. Xác định tỷ lệ hiện nhiễm HIV và các bệnh lây truyền qua đường tình dục trong các nhóm nguy cơ cao về lây nhiễm HIV bao gồm TCMT , PNMD và MSM tại 12 tỉnh/thành phố bao gồm Hà Nội, Hải Phòng, Quảng Ninh, Nghệ An, Yên Bái, Lào Cai, Điện Biên, Đà Nẵng, Đồng Nai, TP. HCM, Cần Thơ và An Giang. 2. Xác định tỷ lệ các hành vi nguy cơ liên quan đến lây nhiễm HIV/STI, bao gồm các hành vi an toàn và các hành vi nguy cơ cao trong các nhóm nguy cơ cao tại các tỉnh/thành phố nghiên cứu. 3. Xác định độ bao phủ của các can thiệp dự phòng HIV/AIDS tại các tỉnh nghiên cứu Phương pháp I. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu này sử dụng điều tra cắt ngang để tuyển chọn các đối tượng nghiên cứu từ cộng đồng ở các tỉnh được lựa chọn. Số liệu nghiên cứu bao gồm thông tin về hành vi và tiếp cận với các can thiệp được thu thập thông qua phỏng vấn trực tiếp với cá nhân bởi điều tra viên đã được đào tạo. Các số liệu sinh học cũng được thu thập qua xét nghiệm các mẫu máu, nước tiểu và ngoáy hậu môn. Điều tra cắt ngang được lặp lại trên các quần thể nghiên cứu tại các địa điểm nghiên cứu được lựa chọn từ vòng I diễn ra từ tháng 12, 2005 đến tháng 6, 2006. Phương pháp chọn mẫu bao gồm chọn mẫu cụm - thời gian (TLS) và Chọn mẫu dây chuyền có kiểm soát (RDS). Mẫu máu được thu thập ở tất cả các quần thể nghiên cứu để làm xét nghiệm HIV và Giang mai. Mẫu nước tiểu và ngoáy hậu môn được thu thập trong nhóm PNMD và MSM ở một số tỉnh lựa chọn để làm xét nghiệm Lậu và Chlamydia. Thiết kế nghiên cứu này giống với thiết kế được thực hiện năm 2006 để đảm bảo tính tương thích giữa hai vòng. Quá trình thu thập số liệu cho nghiên cứu được tiến hành từ tháng 6/2009 đến hết tháng 2/2010. II. Đối tượng nghiên cứu Nhóm Tiêm chích ma túy (TCMT ) Người TCMT trong nghiên cứu này là nam giới, từ18 tuổi trở lên, có hành vi tiêm chích ma túy trong vòng một tháng qua, tiếp cận được tại các tụ điểm được chọn vào thời điểm nghiên cứu,và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và đồng ý cho phép lấy mẫu bệnh phẩm xét nghiệm HIV/STI Nhóm phụ nữ mại dâm (PNMD) PNMD được tuyển chọn dựa trên các tiêu chuẩn sau: nữ giới từ 18 tuổi trở lên, có quan hệ tình dục được trả tiền ít nhất là một lần trong vòng 1 tháng trước cuộc điều tra, làm việc trên đường phố (MDĐP) hoặc các tụ điểm như quán karaoke, các điểm massage (MDNH). Đồng ý tham gia vào nghiên cứu và đồng ý cho lấy mẫu bệnh phẩm để làm xét nghiệm HIV/STI. Ở một vài tỉnh, mặc dù PNMD được xác định ở các cơ sở dịch vụ giải trí, song dựa vào đặc điểm và hình thức làm việc của họ, những người này được coi như những phụ nữ thuộc nhóm MDĐP. Ví dụ, tại Hải Phòng, một số PNMD hoạt động trong nhà hàng vẫn được xem là PNMD đường phố do họ phải di chuyển từ đường phố vào trong các tụ điểm, nhằm tránh các chiến dịch truy quét trên đường phố Nam quan hệ tình dục đồng giới (MSM) Nhóm MSM được chọn tham gia nghiên cứu dựa trên các tiêu chuẩn: nam giới 15 tuổi trở lên, có QHTD với nam giới ít nhất là một lần trong vòng 12 tháng qua, và tự nguyện tham gia nghiên cứu, đồng ý cho lấy mẫu bệnh phẩm xét nghiệm HIV/STI. MSM được lấy mẫu không tập trung vào nhóm nam bán dâm. Tuy nhiên, vì có một tỷ trọng lớn mẫu báo cáo có bán 13 dâm trong tháng qua (xem phần VIII.2.2 các vấn đề có thể xảy ra trong lấy mẫu), báo cáo này sẽ phân nhóm MSM thành hai nhóm, nhóm không bán dâm (non-MSW) và nhóm có bán dâm (MSW) nhận tiền trong một tháng qua. III. Các địa điểm nghiên cứu Cùng với 7 tỉnh đã được thực hiện năm 2006, IBBS 2009 đưa thêm 5 tỉnh vào khảo sát: Nghệ An, Yên Bái, Lào Cai, Điện Biên và Đồng Nai. Các tỉnh này được đưa vào khảo sát vì tình hình dịch ở đây có những diễn biến phức tạp và đây cũng là các tỉnh có các chương trình can thiệp dự phòng toàn diện được hỗ trợ bởi nhiều tổ chức bao gồm PEPFAR, Ngân hàng Thế giới, Quỹ toàn cầu. Bảng 1: Các địa điểm tuyển chọn đối tượng theo quần thể nghiên cứu Tỉnh Hà Nội Hải Phòng Quảng Ninh Nghệ An* Yên Bái* Lào Cai* Điện Biên* Đà Nẵng Đồng Nai* Tp. HCM Cần Thơ An Giang TCMT PNMD MSM ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü ü Quận huyện/thành phố (địa điểm nghiên cứu) Đống Đa, Hai Bà Trưng, Thanh Xuân, Cầu Giấy Lê Chân, Hồng Bàng, Ngô Quyền, Hải An Bãi Cháy, Hòn Gai, Cẩm Phả1 Thành phố Vinh, Thị trấn Cửa Lò, Diễn Châu Thành phố Yên Bái, Văn Chấn, Nghĩa Lộ Thành phố Lào Cai, Bát Xát, Bảo Thắng, Sa Pa Điện Biên Phủ, Điện Biên, Tuần Giáo, Mường Ẳng Hải Châu, Thanh Khê, Liên Chiểu Thành phố Biên Hòa Quận 1, 3, 8, Bình Thạnh Ninh Kiều, Cái Răng, Bình Thủy Long Xuyên, Châu Đốc * Địa điểm mới trong năm 2009 IV. Các chỉ số nghiên cứu Các chỉ số chính trong nghiên cứu vòng II này về cơ bản không thay đổi so với vòng I, các chỉ số này được lựa chọn phù hợp với các chỉ số của chương trình quốc gia hoặc UNGASS, bao gồm Kiến thức và thái độ đối với HIV/AIDS Kiến thức về STI và hành vi tìm kiếm dịch vụ chăm sóc khi mắc STI 14 1 Tại Quảng Ninh: TCMT được chọn ở Cẩm Phả; PNMD được chọn ở Hòn Gai và Bãi Cháy. PHƯƠNG PHÁP Hành vi liên quan đến sử dụng BCS và tình dục an toàn Sử dụng BCS khi QHTD với các loại bạn tình khác nhau Hành vi tình dục trong đó bao gồm số lượng bạn tình và các loại bạn tình (“mại dâm”, “thường xuyên” và “không thường xuyên”, nam giới và nữ giới) Tỷ lệ hiện nhiễm HIV, giang mai, lậu và chlamydia Sử dụng ma túy và chất gây nghiện (bao gồm tiêm chích ma túy và dùng chung BKT) Nhận thức về nguy cơ lây nhiễm HIV và STI Tiếp cận các can thiệp dự phòng HIV/AIDS V. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 1. Cỡ mẫu Các chỉ số từ IBBS Vòng I được sử dụng để tính toán cỡ mẫu cần thiết của các quần thể nghiên cứu trong Vòng II. Sử dụng cỡ mẫu hữu hiệu đối với chọn mẫu cụm, phương pháp chọn toàn bộ, và chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống trong IBBS II, cỡ mẫu được tính toán dựa vào công thức: [Z n=D* 1-α 2P (1 – P ) +Z 1-β P1(1– P1) + P 2(1– P 2) ] 2 (P2 – P1) 2 Trong đó: D = hệ số ảnh hưởng thiết kế P1 = tỷ lệ ước tính được tại lần khảo sát đầu P2 = tỷ lệ ước tính ở lần khảo sát sau, (P2 - P1) là mức thay đổi có thể xác định __ P= (P1+P2)/2 Z1-α = hệ số z tương ứng với mức có ý nghĩa mong muốn Z1-β = hệ số z tương ứng với lực mẫu mong muốn Các chỉ số sử dụng cho việc tính toán cỡ mẫu bao gồm Tỷ lệ hiện nhiễm HIV/STI, các hành vi dự phòng và hành vi nguy cơ , ví dụ như sử dụng chung bơm kim tiêm và sử dụng bao cao su. Khảo sát ở các tỉnh mới trong Vòng II được xem là khảo sát lần đầu, và các chỉ số cơ bản của các tỉnh này được làm phù hợp với các tỉnh được chọn từ Vòng I IBBS. Cỡ mẫu thực tế của Vòng II được trình bày trong Bảng 2 dưới đây (Xem Phụ lục I để có thêm chi tiết về việc tính toán cỡ mẫu). 15 Bảng 2: Cỡ mẫu thực tế – IBBS vòng II, 2009 2. Tỉnh/thành phố TCMT MDNH MDĐP MSM Hà Nội Hải Phòng Quảng Ninh Nghệ An Yên Bái Lào Cai Điện Biên Đà Nẵng Đồng Nai Tp. HCM Cần Thơ An Giang Tổng cộng 300 300 300 300 360 300 300 291 300 310 277 300 3.638 300 300 298 274 123 160 300 300 159 282 151 399 400 251 300 305 354 263 2.768 300 300 300 138 300 2.690 399 398 1.596 Phương pháp chọn mẫu Phương pháp chọn mẫu sử dụng trong nghiên cứu này bao gồm chọn mẫu dây chuyền có kiểm soát (RDS) và chọn mẫu cụm - thời gian (TLS) sử dụng cách lẫy mẫu cụm hai giai đoạn. Cách lấy mẫu thay thế cho phương pháp TLS được sử dụng khi kích cỡ ước tính quần thể là nhỏ, bao gồm phương pháp chọn toàn bộ (chọn toàn bộ đối tượng phù hợp với nghiên cứu trong quần thể) và chọn ngẫu nhiên hệ thống (cứ hai người trong quần thể nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu thì chọn một). Phương pháp thay thế này được áp dụng ở một số ít tỉnh và quần thể, bao gồm MDĐP ở Quảng Ninh, Nghệ An Yên Bái và Cần Thơ và MDNH ở Hải Phòng, Quảng Ninh, Đà Nẵng, Yên Bái và Lào Cai. Sơ đồ 1 mô tả phương pháp chọn mẫu sử dụng các đặc điểm quần thể. Để đảm bảo sự tương thích giữa hai vòng IBBS, phương pháp lấy mẫu, là RDS hoặc TLS, được áp dụng trong Vòng 1 cũng được lặp lại trong Vòng II. 16 PHƯƠNG PHÁP Sơ đồ 1: Xác định phương pháp chọn mẫu trong IBBS Vòng II Quần thể nghiên cứu ẩn? Có Không Chọn mẫu dây chuyền có kiểm soát Chọn mẫu cụm thời gian hoặc phương pháp thay thế: kích cỡ quần thể ước tính có nhỏ hơn hoặc bằng với cỡ mẫu yêu cầu không? Không Có Kích cỡ quần thể ước tính có gấp hai lần cỡ mẫu yêu cầu? Chọn toàn bộ Có Không Chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống Chọn mẫu cụm hai giai đoạn Bảng 3: Phương pháp chọn mẫu sử dụng trong IBBS Vòng II Tiêm chích ma túy Hà Nội Hải Phòng Quảng Ninh Nghệ An Yên Bái Lào Cai Điện Biên Đà Nẵng Đồng Nai TP. HCM Cần Thơ An Giang RDS TLS TLS TLS TLS TLS TLS RDS TLS RDS RDS TLS Phụ nữ mại dâm Phụ nữ mại dâm đường phố nhà hàng TLS TLS TLS * TLS * TLS * TLS TLS TLS * TLS * TLS * TLS * TLS TLS TLS TLS * TLS TLS * TLS TLS TLS TLS Nam quan hệ tình dục đồng giới RDS RDS RDS RDS RDS: Chọn mẫu dây chuyền có kiểm soát TLS: Chọn mẫu cụm - thời gian (*): Lấy mẫu toàn bộ 17 2.1 Chọn mẫu cụm - thời gian (TLS) Sử dụng cách lấy mẫu cụm hai giai đoạn Giai đoạn I: Phát triển khung mẫu và lựa chọn các cụm Giai đoạn II: Tuyển chọn các đối tượng nghiên cứu Giai đoạn 1: Xây dựng khung mẫu và lựa chọn chùm Bản đồ các tụ điểm từng nhóm quần thể, nơi các cá thể có thể tiếp cận được nhằm tuyển chọn họ tham gia nghiên cứu, được xây dựng ở từng tỉnh, thành phố. Quá trình lập bản đồ kéo dài trong khoảng 2 tuần cho mỗi nhóm quần thể tại các khu vực được chọn (Xem bảng 1: Khu vực tuyển chọn người tham gia nghiên cứu). Trước khi triển khai lập bản đồ các nhóm đối tượng nghiên cứu, một khóa tập huấn 3 ngày được tổ chức tại mỗi tỉnh, thành phố. Khóa tập huấn cung cấp các phương pháp giúp xác định được thành viên của các nhóm quần thể, cách tiếp cận họ, ước lượng và ghi nhận kích cỡ quần thể tại mỗi tụ điểm. Kỹ năng phỏng vấn cũng được cung cấp trong khóa tập huấn này. Cán bộ tham gia quá trình lập bản đồ do các cơ quan chức năng về phòng chống AIDS tuyến tỉnh lựa chọn, bao gồm cán bộ Sở Y tế, Trung tâm Y tế dự phòng, hoặc trung tâm phòng chống AIDS tuyến tỉnh, nhân viên y tế tại quận huyện, cán bộ xã hội và cán bộ của Hội liên hiệp phụ nữ và Đoàn thanh niên. Các cán bộ lập bản đồ tới các khu vực được phân công và xác định các tụ điểm có thể có các nhóm quần thể nghiên cứu. Thông qua những cuộc gặp gỡ, tiếp xúc với một số người cung cấp thông tin chính, nhóm cán bộ bắt đầu quá trình lập bản đồ từ một vài tụ điểm được xác định ban đầu, sau đó áp dụng phương pháp hòn tuyết lăn (snowballing) để tìm kiếm thêm các tụ điểm khác trong địa bàn được phân công. Ở mỗi tụ điểm, để thu thập được thông tin về kích cỡ quần thể và cách tiếp cận với từng đối tượng mục tiêu, các cuộc phỏng vấn nhanh với nhân viên bảo vệ, chủ nhà hàng, những người ở khu vực lân cận được tiến hành, hoặc có thể thông qua đếm trực tiếp. Thông tin của mỗi tụ điểm được ghi lại vào phiếu thu thập số liệu trong đó nêu rõ địa chỉ, các dấu hiệu đặc biệt để nhận biết và 3 ước tính về kích cỡ quần thể: ước lượng cao, ước lượng trung bình và ước lượng thấp. Các bảng số liệu được cập nhật và lưu trữ trên máy tính hàng ngày trong suốt quá trình lập bản đồ. Quá trình lập bản đồ kết thúc khi không có thêm một tụ điểm mới nào được xác định hoặc được giới thiệu thêm. Kết thúc quá trình lập bản đồ các nhóm đối tượng nghiên cứu, toàn bộ thông tin về các tụ điểm được phát hiện cùng kích cỡ quần thể tại từng tụ điểm được tổng hợp để xây dựng khung chọn mẫu cho từng nhóm quần thể nghiên cứu. Tại một vài cơ sở, có sự khác biệt lớn về số đối tượng có mặt trả lời phỏng vấn khảo sát, dựa vào thời gian trong ngày của các địa điểm đã được khảo sát. Ví dụ số TCMT ở một điểm thấp nhất là vào giữa ngày (trung bình = 5) và cao nhất là vào buổi sáng (trung bình = 10). Một địa điểm như vậy sẽ được phân thành hai cụm độc lập trong khung mẫu: buổi sáng và giữa ngày. Việc phân loại này sẽ giúp đảm bảo cho việc đưa những người TCMT khác nhau vào nghiên cứu; những người đến điểm đó vào những thời điểm khác nhau, sáng sớm hay giữa ngày, có những đặc điểm khác nhau. 18 PHƯƠNG PHÁP Một cụm hoặc một đơn vị chọn mẫu cơ bản (PSU) được định nghĩa là nhóm 10 đối tượng từ quần thể đích. Có ba mươi cụm của mỗi nhóm MARP được chọn ngẫu nhiên để đạt được xác suất tỷ lệ với cỡ mẫu. Các địa điểm có số lượng quần thể đích ít (vd. hai hoặc ba PNMD ở mỗi điểm) sẽ được gộp vào để tạo thành một cụm trước khi được cho vào khung mẫu. Giai đoạn 2: Lựa chọn các đối tượng tham gia nghiên cứu tại các tụ điểm được chọn Người tuyển chọn được cung cấp địa chỉ và số lượng đối tượng khảo sát được tại mỗi địa điểm trong các cụm đã được lựa chọn ngẫu nhiên. Trong quá trình thu thập số liệu, các cán bộ được phân công (cán bộ giám sát tuyến tỉnh) cùng các giáo dục viên đồng đẳng đến các tụ điểm được chọn, xác định và tiếp cận các cá thể có đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu cho phép có thể có nhiều hơn một cụm được tuyển chọn tại mỗi tụ điểm. Khi nhóm nghiên cứu tới tụ điểm đó, nếu phát hiện thấy số lượng cá nhân có đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu nhiều hơn cỡ mẫu yêu cầu, đối tượng nghiên cứu được lựa chọn một cách ngẫu nhiên. Nếu không, toàn bộ số người tại tụ điểm trong thời gian đó được lựa chọn. Trong trường hợp nếu không đạt được cỡ mẫu tại thời điểm đó, nhóm nghiên cứu quay lại tụ điểm này vào thời điểm khác để tiếp tục tuyển chọn thêm số người tham gia cho đến khi đạt được cỡ mẫu phân bổ cho tụ điểm đó Tất cả các cá nhân hội đủ điều kiện tham gia nghiên cứu được giải thích tóm tắt về mục đích của nghiên cứu và được phát giấy mời tham gia có ghi đầy đủ thông tin cơ bản về nghiên cứu, địa chỉ các trung tâm nghiên cứu nơi thu thập số liệu, và ngày hẹn phỏng vấn. Nếu quá ngày hẹn 2 tuần mà cá nhân được chọn không đến trung tâm nghiên cứu, người thay thế sẽ được lựa chọn tại chính tụ điểm đó. Sau nhiều nỗ lực tuyển chọn nhằm đạt đủ cỡ mẫu phân bổ, nhưng vẫn không thể đạt được, có thể tiến hành lựa chọn người tham gia ở các tụ điểm gần nhất trong khung mẫu để thay thế. Toàn bộ kế hoạch thay thế này đều được Viện VSDTTƯ xem xét và phê chuẩn sau khi tham khảo ý kiến của các cán bộ tại địa phương. 2.2. Phương pháp chọn toàn bộ Sau quá trình lập bản đồ, nếu ước tính kích cỡ quần thể nghiên cứu nhỏ hơn cỡ mẫu dự kiến, phương pháp chọn toàn bộ sẽ được sử dụng. Nhóm nghiên cứu đến toàn bộ các tụ điểm được liệt kê, với sự trợ giúp của các giáo dục viên đồng đẳng, tiếp cận với các cá nhân đủ điều kiện tham gia, giải thích mục đích, và phát giấy mời tham gia nghiên cứu (giống giấy mời dùng trong chọn mẫu chùm nêu trên). 2.3. Chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống Sau khi vẽ bản đồ, nếu ước tính kích cỡ quần thể vào khoảng 2 lần cỡ mẫu yêu cầu, phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống sẽ được sử dụng. Nhóm nghiên cứu sẽ đến tất cả các điểm trên bản đồ và cứ hai đối tượng phù hợp với nghiên cứu sẽ chọn ra một người tham gia nghiên cứu. Trong trường hợp không nhận được cỡ mẫu đủ lớn sau khi đã đi tất cả các điểm, thủ tục này sẽ được lặp lại cho đến khi đạt được cỡ mẫu. 19 2.4. Chọn mẫu dây chuyển có kiểm soát (RDS) Chọn mẫu dây chuyền có kiểm soát là phương pháp chọn mẫu dây chuyền thông qua sự giới thiệu của chính những người được phỏng vấn. Tuy nhiên không hoàn toàn giống với phương pháp hòn tuyết lăn “snowball”, phương pháp này cho chúng ta ước tính chính xác về những biến số nghiên cứu của quần thể (Heckathorn, 1997). Phương pháp chọn mẫu này được áp dụng với nhóm TCMT tại 4 thành phố (Hà Nội, Đà Nẵng, TP. HCM và Cần Thơ) và cho toàn bộ nhóm MSM. Quá trình tuyển chọn bắt đầu bằng tuyển chọn các cá nhân đầu tiên tham gia nghiên cứu: họ được xem như những “hạt giống”. Các tiêu chuẩn để lựa chọn “hạt giống” là những người có các đặc điểm khác biệt nhau, ở nhiều địa điểm khác nhau và biết rõ các mạng lưới của quần thể nghiên cứu. Những “hạt giống” do nhóm nghiên cứu lựa chọn có tham khảo ý kiến và sự giới thiệu của các cán bộ tại địa phương. Sau khi kết thúc phỏng vấn các cá nhân tham gia ban đầu và phát 3 phiếu tuyển chọn để họ tiếp tục chọn lựa các đồng đẳng trong mạng lưới xã hội của họ mà họ biết, những người này không còn là đối tượng nghiên cứu, mà trở thành người đi tuyển chọn. Quy trình này sẽ tiếp tục cho đến khi đạt được cỡ mẫu và thường sẽ mất khoảng từ 5 đến 8 vòng mới đủ cỡ mẫu. Số phiếu phát ra sẽ giảm xuống 1 hoặc 0 khi số lượng đối tượng nghiên cứu gần đạt được mục tiêu đề ra. Phiếu tuyển chọn được mã hóa nhằm liên kết giữa người đi tuyển chọn và người được chọn để có những phân tích điều chỉnh số liệu hợp lý và để quản lý việc tuyển chọn đối tượng nghiên cứu tốt hơn. Mã số của phiếu tuyển chọn được ghi lại trên các bộ câu hỏi. Tất cả các nhân viên tiếp đón tại trung tâm nghiên cứu được tập huấn về quy trình quản lý phiếu tuyển chọn và mã hóa. VI. Thu thập số liệu 1. Nhóm nghiên cứu 1.1. Nhân viên chọn mẫu TLS Nhóm nghiên cứu thực địa sẽ thực hiện việc chọn mẫu TLS thông qua nhân viên đã tham gia vẽ bản đồ và có kinh nghiệm trong tiếp cận cộng đồng và đồng đẳng viên của các chương trình can thiệp cộng đồng. 1.2. Người phỏng vấn Nhân viên của trung tâm y tế Quận Huyện, Trung tâm Y tế dự phòng Tỉnh, Trung tâm Phòng chống AIDS tỉnh và các nhân viên xã hội được chọn để thực hiện các cuộc phỏng vấn. 1.3. Nhân viên xét nghiệm Nhóm nghiên cứu bố trí nhân viên xét nghiệm từ Trung tâm Y tế Dự phòng Tỉnh và Trung tâm Phòng chống AIDS tỉnh làm nhiệm vụ thu thập mẫu bệnh phẩm. Các tư vấn viên chịu trách nhiệm tư vấn trước và sau xét nghiệm, đồng thời cũng hỗ trợ lấy mẫu bệnh phẩm. 20