Tài liệu Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi [tt]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TĂNG HÀ NAM ANH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY QUA NỘI SOI Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình Mã số: 62.72.07.25 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2014 Công trình được hoàn thành tại: Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: GS. NGUYỄN QUANG LONG Phản biện 1: GS.TS. NGUYỄN VIỆT TIẾN Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Phản biện 2: PGS.TS. PHẠM ĐĂNG NINH Bệnh viện 103 Học viện Quân y Hà Nội Phản biện 3: PGS.TS. VŨ ĐÌNH HÙNG Học viện Quân y (Phía Nam) Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường Họp tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Vào hồi .... giờ .... ngày .... tháng .... năm .............. Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Rách chóp xoay là vấn đề đã được nghiên cứu từ lâu. Tỉ lệ rách gân trên gai và dưới gai hay gặp chiếm 10% đến 40% trên cộng đồng dân số trên 40 tuổi. Phương pháp phẫu thuật mổ mở khâu gân đã được các tác giả như Codman, Ruotolo thực hiện. Tuy nhiên, phương pháp mổ mở kinh điển không tốt bằng phương pháp mổ với đường mổ nhỏ hay mổ nội soi theo Yukihiko. Nội soi khớp vai giúp phẫu thuật viên khâu được chóp xoay, loại bỏ sự chèn ép của mỏm cùng trên chóp xoay mà ít làm tổn hại đến cơ delta. Vấn đề còn tiếp tục được nghiên cứu là làm sao cải thiện sự lành gân chóp xoay? kỹ thuật khâu nào mang lại kết quả chức năng khớp vai cao nhất và ít tốn kém nhất? chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau mổ nhất là bệnh nhân lớn tuổi? và kết quả chức năng khớp vai theo dõi dài hạn có bị giảm đi theo thời gian hay không? 2. Tính cấp thiết của đề tài: Tại Việt Nam, kỹ thuật nội soi khớp vai đã được triển khai bước đầu cho việc điều trị các tổn thương trật khớp vai tái hồi, tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau và khâu rách chóp xoay. Kỹ thuật khâu chóp xoay qua đường mổ nhỏ với sự trợ giúp của nội soi của tác giả Hoàng Mạnh Cường cho kết quả tốt đến rất tốt là 86% nhưng gặp khó khăn khi khâu gân dưới vai. Y văn Việt Nam chưa có những nghiên cứu cụ thể để trả lời cho các câu hỏi: Kết quả chức năng khớp vai sau mổ khâu chóp xoay qua nội soi như thế nào trong theo dõi ngắn hạn, trung hạn và dài hạn? Các yếu tố như tuổi, giới, kích thước rách chóp xoay v.v... có ảnh hưởng đến chức năng khớp vai sau mổ? Các thương tổn khớp vai kèm theo rách chóp xoay là gì? Chúng có ảnh hưởng gì lên chức năng khớp vai sau khi mổ hay không? Các biến chứng có thể gặp của phương pháp khâu chóp xoay hoàn toàn qua nội soi trên bệnh nhân Việt Nam là gì? Gân chóp xoay có lành vào trong xương sau khi mổ hay không? Đây là vấn đề còn thiếu trong y văn Việt Nam và là vấn đề cần phải nghiên cứu. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi bao gồm: 1. Mô tả các đặc điểm tổn thương rách chóp xoay và các tổn thương kết hợp tại khớp vai trên hình ảnh phim chụp cộng hưởng từ và hình ảnh nội soi ở các bệnh nhân bị rách chóp xoay được điều trị khâu gân qua nội soi. 2. Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng khâu qua nội soi và phân tích các yếu tố liên quan. 3. Những đóng góp mới của đề tài: Đây là nghiên cứu mới đầu tiên trong nước. Đề tài đóng góp vào y văn các câu trả lời cho câu hỏi về tính an toàn của phương pháp phẫu thuật này, các tổn thương trong rách chóp xoay ở người việt nam cũng như tỉ lệ các thương tổn đi kèm, và kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo tuổi, giới tính, kỹ thuật khâu, thời gian theo dõi, thời gian mổ. 4. Bố cục luận án: Bố cục của luận án gồm có: Luận án gồm 135 trang, phần mở đầu (3 trang), có 4 chương bao gồm: Tổng quan tài liệu (39 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (20 trang), kết quả nghiên cứu (29 trang), bàn luận (40 trang), kết luận và kiến nghị (4 trang), có 34 bảng, 69 hình, có 116 tài liệu tham khảo (tiếng Việt, tiếng Anh, tiếng Pháp). Luận án có đày đủ bệnh án mẫu với đầy đủ chi tiết, thông số nghiên cứu. Chƣơng 1. TỔNG QUAN 1.1. TỔNG QUAN VỀ CHÓP XOAY 1.1.1. Giải phẫu học gân cơ chóp xoay Chóp xoay là bao gồm gân dưới vai bám vào củ bé xương cánh tay, gân trên gai, gân dưới gai bám vào củ lớn xương cánh tay và gân cơ tròn bé bám vào phần sau, dưới củ lớn xương cánh tay. Một phần đầu dài gân nhị đầu đoạn nằm trong khớp vai và trong rãnh nhị đầu cũng là một phần của chóp xoay. 1.1.2. Hình dạng mỏm cùng vai và bệnh lý rách chóp xoay Mỏm cùng vai được chia làm 3 dạng: dạng I mỏm cùng phẳng, dạng II hình cong và dạng III hình móc. Các tổn thương chóp xoay phần mặt hoạt dịch dưới khoang mỏm cùng có liên quan đến mỏm cùng dạng II và III. Dây chằng cùng quạ đóng góp vào trong hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai khi cánh tay đưa ra trước. 1.1.3. Sự nuôi dƣỡng của chóp xoay Chóp xoay được cung cấp máu từ các động mạch mũ cánh tay sau, mũ cánh tay trước, động mạch trên vai và bởi những nhánh của động mạch cùng ngực. Vào năm 1934, Codman đã mô tả 1 vùng nguy cơ thiếu máu nằm khoảng 1,5cm cách chỗ bám vào củ lớn xương cánh tay của gân trên gai và dưới gai. Rathbun chỉ ra rằng sự thiểu dưỡng của vùng này tăng lên theo tuổi và theo sự sử dụng quá mức khớp vai. 1.1.4. Cơ sinh học Gân trên gai và dưới gai khi đã đến đoạn biến thành gân thì các gân này hòa lẫn vào nhau tạo thành một phức hợp gân và bám vào củ lớn xương cánh tay. Phần gân này tạo thành cáp chóp xoay. Phần cáp gân chóp xoay sẽ phân tán đều lực tác dụng lên gân nhằm bảo vệ phần gân vô mạch, mỏng của gân trên gai và dưới gai tương tự như cầu treo. Nơi bám tận của cáp chóp xoay giống như hai trụ cầu để treo phần cáp treo cầu. Dù có rách gân trên gai và dưới gai nhưng nếu phần cáp chóp xoay còn nguyên thì hai gân này cũng vẫn còn tác dụng ép chỏm xương cánh tay vào ổ chảo nhờ vào sự phân bố lực trải đều trên cáp chóp xoay. 1.1.4.1. Khái niệm về cặp đôi lực Cặp đôi lực được định nghĩa là cặp lực tác động lên một vật và làm xoay được vật đó. Bonnel đưa ra khái niệm khớp có sự định tâm xoay động ba chiều nghĩa là tâm chỏm xương cánh tay vẫn luôn cố định vào tâm của ổ chảo khi khớp bả vai cánh tay hay cả vòng vai vận động trong ba mặt phẳng. Để đạt được sự cân bằng động này, các cặp đôi lực phải tạo ra hai moment bằng nhau về cường độ nhưng đối nhau về hướng. 1.1.4.2. Vai trò của chóp xoay trong việc giữ vững khớp vai Tham gia giữ vững khớp vai là các dây chằng bao khớp và đặc biệt là vai trò giữ vững động của các gân vùng khớp vai trong đó có gân chóp xoay. Đối với chóp xoay, các cặp đôi lực giúp định tâm chỏm và giữ vững cho khớp vai trong trong mặt phẳng trán chính là cặp cơ delta-phần chóp xoay bên dưới bao gồm gân cơ dưới gai, tròn bé và dưới vai. Trong mặt phẳng nằm ngang là cặp gân dưới vai- chóp xoay phía sau bao gồm gân cơ dưới gai và tròn bé. 1.1.4.3. Vai trò của gân chóp xoay trong các động tác vận động khớp vai 1.1.4.3.1. Động tác dạng vai và khái niệm nút chặn mềm dẻo Theo Bonnel nếu chúng ta xem xương cánh tay là một cái thang dựng sát tường, cơ delta là sợi dây buộc vào thang, khi kéo dây thang sẽ chạy lên mà không xoay được. Nếu đặt một nút chặn trên đầu thang khi kéo sợi dây, vì một đầu thang bị chặn ở trên nên phần dưới của thang sẽ xoay và thang sẽ dạng ra. Nút chặn ở đầu thang phải mềm dẻo để không ngăn cản thang xoay và nút chặn này chính là cơ trên gai. 1.1.4.3.2. Động tác khép vai Các cơ thang, cơ trám, cơ ngực bé, cơ dưới đòn sẽ co đồng thời để cố định xương bả vai, cánh tay có thể được khép bởi nhóm cơ dưới gai, dưới vai, cơ tròn lớn và cơ ngực lớn. Để tránh chỏm xương cánh tay bị trật xuống dưới, các cơ delta, đầu ngắn cơ nhị đầu, đầu dài cơ tam đầu, cơ quạ cánh tay cùng hoạt động để tạo cặp đôi lực xoay định tâm. 1.1.4.3.3. Động tác xoay trong và xoay ngoài Động tác xoay ngoài được thực hiện bởi cơ tròn bé và cơ dưới gai. Ở động tác xoay trong, các cơ dưới vai, cơ tròn lớn, ngực lớn, cơ lưng rộng sẽ thực hiện. Bản thân phần dài gân nhị đầu có tác dụng hạn chế chỏm xoay ngoài tối đa nên được xem như là thành phần xoay trong. 1.1.5. Diễn tiến của rách chóp xoay Chóp xoay khi bị rách do thoái hóa sẽ khó tự lành, nếu không được khâu lại phần lớn vết rách sẽ ngày càng lớn theo Yamanaka. 1.1.6. Sinh bệnh học Mansat cho rằng chóp xoay bị rách do 4 yếu tố: yếu tố cơ học, yếu tố máu nuôi, bản thân gân chóp xoay bị yếu và yếu tố thoái hóa gân chóp xoay. 1.1.7. Chẩn đoán rách chóp xoay Bệnh sử: đau vai, đau từ vai lan xuống cánh tay nhưng không quá khuỷu, đau lan lên cổ và gây chẩn đoán nhầm với bệnh lý cột sống cổ, hạn chế vận động chủ động, bệnh nhân có thể bị chấn thương khớp vai, nhưng đa số các trường hợp bệnh nhân tự nhiên xuất hiện cơn đau vùng vai... Lâm sàng: Có hay không có teo các cơ chóp xoay nhất là cơ trên gai và dưới gai ở hố trên gai và dưới gai. Các nghiệm pháp khi khám cho phép chẩn đoán rách chóp xoay: Nghiệm pháp cho đầu dài gân nhị đầu: Nghiệm pháp bàn tay ngửa hay nghiệm pháp Speed. Nghiệm pháp cho gân trên gai: Nghiệm pháp Jobe Nghiệm pháp lon đầy: thực hiện khi bệnh nhân có hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai Nghiệm pháp cho gân dƣới gai và gân tròn bé hay chóp xoay phía sau: Nghiệm pháp Patte Nghiệm pháp xoay ngoài có đối kháng Nghiệm pháp cho gân dƣới vai Nghiệm pháp Gerber, nghiệm pháp ép bụng, nghiệm pháp Napoléon, nghiệm pháp cánh tay rơi Cận lâm sàng: X quang thường quy: X quang khớp vai thẳng cánh tay tư thế trung tính X quang khớp vai thẳng cánh tay tư thế xoay ngoài X quang khớp vai thẳng cánh tay tư thế xoay trong X quang chóp xoay nghiêng hay khớp vai nghiêng kiểu Lamy Siêu âm chóp xoay Chụp cắt lớp điện toán có bơm thuốc cản quang MRI có bơm thuốc cản quang vào trong khớp vai Chẩn đoán phân biệt: - Viêm gân và túi cùng dưới mỏm cùng vai. - Viêm co rút bao khớp vai - Thoái hóa khớp ổ chảo cánh tay - Viêm khớp cùng đòn - Bệnh lý thần kinh trên vai và bệnh lý rễ thần kinh cột sống cổ. 1.1.8. Phân loại 1.1.8.1. Phân loại theo độ dày và vị trí chỗ rách - Rách bán phần bề dày ở mặt khớp, rách bán phần bề dày ở mặt hoạt dịch dưới mỏm cùng vai (được gọi tắt là mặt hoạt dịch), rách trong gân và rách hoàn toàn 1.1.8.2. Theo kích thƣớc của De Orio: đối với loại rách hoàn toàn theo đường kính lớn nhất: - Rách nhỏ <1cm, rách vừa: 1-3cm, rách lớn: 3-5cm, rách rất lớn: >5cm. 1.1.8.3. Theo hình dạng - Hình liềm hay hình chữ C, hình chữ U, hình chữ L và rách rất lớn 1.1.8.4. Phân loại rách một phần theo Ellman: Độ 1: <3mm, độ 2: 3-6mm và độ 3: >6mm 1.2. TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ CƠ BẢN KHÂU CHÓP XOAY QUA NỘI SOI 1.2.1. So sánh lành gân khi khâu vào xƣơng xốp và vào vỏ xƣơng St Pierre P và cộng sự làm nghiên cứu sự lành gân vào xương trên dê. Tác giả đưa ra các kết luận như sau: - Sự lành gân khi gân được khâu vào đường hầm xương xốp hay trên mặt vỏ xương là tương đương nhau. - Sự tiến triển lành gân vào xương bằng các sợi collagen giống như sợi Sharpey của gân bình thường bám vào xương. - Có sự tăng chịu lực và độ cứng của gân theo thời gian. 1.2.2. Kỹ thuật đóng neo vào xƣơng Burkhart đã chứng kỹ thuật khâu chóp xoay bằng chỉ neo có lực cố định vào xương tốt hơn kỹ thuật khâu với đường hầm xuyên xương. Kỹ thuật đóng neo vào xương với góc nghiêng nhỏ hơn hay bằng 45o giúp tăng lực kéo bật của neo. 1.2.3. Kỹ thuật khâu một hàng Được thực hiện bằng cách đặt những mỏ neo theo đường thẳng tuyến tính (thường sử dụng 1 hoặc 2 mỏ neo đặt bên ngoài). 1.2.4. Kỹ thuật khâu hai hàng Hàng trong các mỏ neo được đặt sát bờ bề mặt sụn khớp của chỏm xương cánh tay và hàng thứ hai bên ngoài được đặt dọc theo bờ ngoài của nơi bám chóp xoay dọc theo củ lớn xương cánh tay. 1.2.5. Kỹ thuật khâu bắc cầu Giống kỹ thuật khâu hai hàng nhưng các sợi chỉ của hàng thứ nhất dùng để ép gân vào xương và cố định bằng các mỏ neo chốt chỉ. 1.2.6. So sánh giữa các kiểu khâu trong kỹ thuật khâu 1 hàng Có 4 kiểu là mũi khâu đơn giản, mũi khâu nằm ngang, mũi khâu vòng bít lớn và mũi khâu Masson Allen cải biên. Trong đó mũi khâu vòng bít và mũi Masson Allen có lực tải tốt hơn mũi khâu đơn giản và mũi khâu nằm ngang 1.2.7. Các kỹ thuật cột chỉ trong nội soi khớp vai 1.2.7.1. Khái niệm Hình 1.32. Sợi quấn và sợi trụ. Hình 1.33. Nút thắt và vòng chỉ Một nút chỉ gồm 2 thành phần: nút thắt và vòng chỉ. Để một nút chỉ có hiệu quả, cả nút thắt và vòng chỉ cần phải chắc chắn. 1.2.7.2. Phân loại nút chỉ 1.2.7.2.1. Nút không trƣợt: Nút thắt đơn, Nút chỉ Revo. 1.2.7.2.2. Nút trƣợt: Nút trượt không khóa, Nút trượt khóa. 1.2.8. Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay Các biến chứng bao gồm: gãy dụng cụ, dò dịch, nhiễm trùng, cứng khớp vai, chảy máu sau mổ, xẹp phổi. tổn thương đám rối cánh tay. 1.2.9. Các bảng đánh giá chức năng khớp vai sau khâu chóp xoay. Bảng thang điểm Constant-Murley có nhược điểm nằm ở chỗ đánh giá sức cơ. Bảng thang điểm UCLA chỉ đánh giá dựa trên khả năng kháng lại lực cản và mang tính chủ quan. Tuy nhiên thang điểm này có phần đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân sau mổ và có phân loại tốt, xấu. 1.3. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT RÁCH CHÓP XOAY 1.3.1. Phƣơng pháp điều trị phẫu thuật mổ mở Năm 1911 Codman, Neer, Hawkin cho các bào cáo về mổ mở với tỷ lệ tốt đến rất tốt. Yukihiko Hata cho thấy nhóm mổ mở có kết quả kém hơn mổ qua đường mổ nhỏ hoặc nội soi 1.3.2. Phƣơng pháp phẫu thuật mổ mở với đƣờng mổ nhỏ Năm 1990 Levy và cộng sự đã báo cáo 20/25 ca kết quả tốt và rất tốt. Năm 1994 Paulos và Kody báo cáo 18 trường hợp với kết quả 88% là tốt và rất tốt. Trong nước, tác giả Hoàng Mạnh Cường báo cáo trong luận văn chuyên khoa cấp II kết quả khâu rách chóp xoay qua đường mổ nhỏ với kết quả 86%. 1.3.3. Phƣơng pháp khâu rách chóp xoay qua nội soi Kết quả từ 94-95% tốt đến rất tốt. 1.3.4. Các kết quả nghiên cứu trong nƣớc Kết quả khâu chóp xoay hoàn toàn qua nội soi của Tăng Hà Nam Anh qua 25 trường hợp đạt kết quả từ tốt đến rất tốt sau hơn 1 năm theo dõi là 92%. Chưa có một nghiên cứu lớn ứng dụng kỹ thuật nội soi khớp vai khâu gân chóp xoay với thời gian theo dõi trung hạn hay dài hạn để đánh giá kết quả của phương pháp này trên người Việt Nam. Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân trên 18 tuổi có các điều kiện sau: Khám lâm sàng có một trong số các nghiệm pháp khám chóp xoay dương tính Hình ảnh: X quang có dấu hiệu xơ đặc xương vùng củ lớn xương cánh tay và mỏm cùng vai, chỏm xương cánh tay di lệch lên trên và/hoặc hình ảnh MRI có rách hoàn toàn hoặc bán phần bề dày gân chóp xoay. Hình ảnh nội soi có rách chóp xoay và có chỉ định khâu rách chóp xoay. Đã được điều trị nội khoa ít nhất 12 tuần trước khi mổ. Tiêu chuẩn loại trừ: những bệnh nhân không thỏa điều kiện trên. 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu mô tả, mức độ tin cậy mức độ 4. 2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh và tính cỡ mẫu Tất cả bệnh nhân có các tiêu chuẩn như đã nêu được xếp vào nhóm nghiên cứu, thời điểm từ ngày 01/06/2007 đến 31/12/2010. Tính cỡ mẫu: kết quả nghiên cứu thử nghiệm là 92% từ tốt đến rất tốt, cỡ mẫu được tính theo công thức: n0  Z12  pq 2 d2 Với độ tin cậy là 95%  Z = 1,96 P là tỉ lệ chức năng khớp vai từ tốt đến rất tốt của nghiên cứu thử nghiệm. P = 0,92. D là sai số do chọn mẫu. D ước tính khoảng 5%. Nếu chọn d = 5%, cỡ mẫu tối thiểu là 113. Chúng tôi chọn cỡ mẫu trên 113 bệnh nhân. 2.2.3. Các công cụ nghiên cứu Lập hồ sơ bệnh án theo dõi từ lúc nhập viện đến lúc kết thúc nghiên cứu. 2.2.4. Phƣơng pháp phẫu thuật và phục hồi chức năng 2.2.4.1. Chuẩn bị tiền phẫu Khám tiền mê, đánh giá chức năng khớp vai trước mổ theo thang điểm Constant. Trong mổ: mê nội khí quản, bệnh nhân nằm nghiêng hơi ngả sau 30 , vai bên bệnh nằm trên, kéo tay khoảng 3-5kg bằng khung kéo tay tự chế. o 2.2.4.2. Nội soi chẩn đoán và điều trị Đường vào: sau, trước, bên, sau bên, các đường phụ. Đánh giá thương tổn chóp xoay và thương tổn đi kèm., khâu sụn viền trên típ 2 hoặc cắt lọc cho típ 1, cắt gân nhị đầu nếu có bị rách gần hoàn toàn. 2.2.4.3. Các phƣơng pháp khâu gân qua nội soi Khâu chóp xoay một hàng hoặc hai hàng, nếu rách lớn thực hiện khâu bên bên sau đó khâu tận tận kiểu một hoặc hai hàng. 2.2.4.4. Chƣơng trình phục hồi chức năng sau mổ. Chương trình phục hồi chức năng sau mổ chúng tôi áp dụng chương trình của tác giả Cohen. Giai đoạn 1: tuần lễ từ thứ 2-6. Bất động khớp vai với thời gian tùy kích thước lỗ rách, rách càng lớn bất động càng lâu. Tập thụ động trượt tay nhẹ nhàng. Giai đoạn 2: tuần lễ từ thứ 6-12. Vận động thụ động hết tầm khớp vai. Tập chủ động một phần có trợ giúp. Giai đoạn 3: tháng 3-6 Tập sức cơ vùng vai, trở về chơi thể thao khi sức cơ tốt. Rách nhỏ: 4-6 tháng Rách trung bình: 6-8 tháng Rách lớn và rất lớn: 8-12 tháng 2.2.5. Đánh giá kết quả điều trị Bệnh nhân được đánh giá bởi ban đánh giá độc lập chức năng khớp vai theo thang điểm Constant và UCLA. 2.2.6. đánh giá kết quả lành gân trên phim MRI Mời bệnh nhân chụp lại phim MRI. 2.2.7 Phƣơng pháp xử lí số liệu Tất cả số liệu được xử lí bằng phần mềm thống kê Stata phiên bản 10.0. Phép kiểm t test, kiểm định phi tham số Kruskal-Wallis, phép kiểm ANOVA. Chƣơng 3. KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu 3.1.1. Phân bố nam và nữ Có 83 nữ chiếm 57.64%, 61 nam chiếm 42.36%. 3.1.2. Tuổi trung bình của bệnh nhân Tuổi trung bình của cả nhóm là 53,5 (19-84). Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nữ là 54 (19-78). Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nam là 53(34-840. Bảng 3.1. Phân bố số bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Số bệnh nhân Phần trăm <35 3 2.08% 35≤ <45 15 10.4% 45≤ <55 67 46.54% 55≤ <65 45 31.26% ≥65 14 9.7% Tổn thương rách chóp xoay trong nghiên cứu này tập trung chủ yếu ở lứa tuổi từ 45 đến 65 chiếm 77.8%. 3.1.3. Thời gian theo dõi trung bình Thời gian theo dõi trung bình là 31 tháng (11-55). 3.1.4. Số lƣợng bệnh nhân bị rách chóp xoay toàn bộ bề dày và bán phần bề dày Rách bán phần bề dày là 77 (53.47%), rách toàn phần bề dày là 67 (46.53%). Trong nhóm rách toàn phần bề dày có 1 ca rách nhỏ, 49 ca rách trung bình, 14 ca rách lớn và 3 ca rách rất lớn. 3.1.5. Kết quả thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay có so sánh giữa hình ảnh MRI và nội soi khớp vai 144 / 184 trường hợp rách chóp xoay đã được phẫu thuật và theo dõi được. 119 trường hợp được chụp MRI trước mổ. Đối với thƣơng tổn rách sụn viền trên từ trƣớc ra sau 32/119 ca có tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau (SLAP) được đọc trên MRI, 14 ca có tổn thương xác nhận bằng nội soi, 18 ca không thấy tổn thương, 7ca có SLAP nhưng MRI không thấy. Tổn thƣơng rách bán phần hoặc toàn phần đầu dài gân nhị đầu MRI đọc 3 ca nhưng nội soi không thấy rách, 15 ca khi soi có rách gân nhị đầu nhưng MRI không ghi nhận được. 3.2. Phƣơng pháp điều trị rách chóp xoay: 3.2.1. Phƣơng pháp vô cảm Tất cả bệnh nhân được gây mê nội khí quản, giảm đau sau mổ bằng bupivacain qua bơm tiêm tự động dùng một lần. 3.2.2. Phƣơng pháp khâu gân Trong số 144 bệnh nhân có 62 bệnh nhân được khâu kiểu một hàng, 72 bệnh nhân được khâu kiểu bắc cầu, 10 bệnh nhân được khâu kiểu xuyên gân. 3.2.3. Phƣơng pháp xử trí tổn thƣơng đi kèm Có 21 ca SLAP đã được xử trí cắt lọc sụn viền cho tổn thương độ 1, khâu lại sụn viền cho tổn thương độ cao hơn. Có 22 bệnh nhân có rách gân nhị đầu và được xử trí bằng cách cắt đầu dài gân nhị đầu. 3.3. Kết quả điều trị 3.3.1. Diễn biến gần sau mổ 100% bệnh nhân bị thoát dịch qua khớp vai nhưng không có chèn ép khoang. Tất cả vết mổ lành tốt không bị rỉ dịch hay nhiễm trùng. Không có tổn thương thần kinh. 3.3.2. Kết quả xa 3.3.2.1. Bảng điểm Constan trƣớc và sau mổ Điểm Constant trung bình trước mổ là 38.5. Điểm Constant trung bình sau mổ là 87.77. So sánh hai điểm trung bình Constant trước mổ và Constant sau mổ: P = 0.001<0.05 nên khác biệt có ý nghĩa thống kê, chức năng khớp vai tốt hơn sau mổ. 3.3.2.2. Bảng điểm UCLA sau mổ Điểm UCLA sau mổ trung bình là 32.4. Kết quả phân loại chức năng khớp vai sau mổ theo thang điểm UCLA chúng tôi có: rất tốt 67 (46.53%), tốt 67 (46.53%), tổng cộng có 93,06% bệnh nhân từ tốt đến rất tốt. Trung bình là 10 (6.94%). Không có trường hợp nào xấu. Trong nhóm tuổi từ 65 trở lên có 7 trường hợp đạt kết quả rất tốt, 5 trường hợp tốt và 2 trường hợp trung bình theo thang điểm UCLA. Chúng tôi tiến hành đánh giá thang điểm Constant cho cả tay bên bệnh sau mổ và tay bên lành, sau đó đánh giá tỉ lệ phần trăm tay bên bệnh đạt so với bên lành. Kết quả có 96 bệnh nhân đã được đánh giá chức năng khớp vai cả hai tay. Nếu lấy mốc 90% chức năng vai bên bệnh đạt được so với bên lành thì chúng tôi có tỉ lệ 75% bệnh nhân sau mổ tay bên bệnh đạt được 90% so với tay lành. Nếu lấy mốc 80% thì chúng tôi có 86 trên 96 bệnh nhân đạt được mức này chiếm 90%. Hay nói cách khác 90% bệnh nhân đạt được mức 80% chức năng vai so với bên lành. 3.3.2.3. Số liệu rách toàn phần bề dày và rách bán phần bề dày: so sánh kết quả chức năng khớp vai sau mổ giữa hai nhóm 77 bệnh nhân rách bán phần bề dày có điểm Constant sau mổ trung bình 87,95. 67 bệnh nhân rách toàn phần bề dày có điểm Constant sau mổ trung bình 87,57, không khác biệt về chức năng khớp vai với P = 0.25>0.05. 3.3.2.4. So sánh điểm Constant sau mổ của nhóm nữ và nam Vì P=0,9>0,05 nên điểm Constant sau mổ trung bình của nữ 87.85 (n=83) và nam 87.65 (n=61) khác biệt không có ý nghĩa thống kê. 3.3.2.5. Điểm ULCA giữa nhóm rách 1 phần và rách toàn phần bề dày Vì P = 0,70>0,05 nên điểm trung bình UCLA chức năng khớp vai sau mổ giữa nhóm rách bán phần bề dày và rách toàn phần bề dày khác biệt không có ý nghĩa thống kê. 3.3.2.6. Điểm UCLA giữa nam và nữ Vì P = 0,82>0,05 nên điểm trung bình UCLA chức năng khớp vai sau mổ giữa nam và nữ khác biệt không có ý nghĩa thống kê. 3.3.2.7. Thời gian mổ Thời gian mổ trung bình là 179 phút (90-355). 3.3.2.8. So sánh điểm Constant chức năng khớp vai sau mổ của 2 kỹ thuật khâu 62 bệnh nhân được khâu kiểu một hàng, 72 bệnh nhân được khâu kiểu hai hàng, 10 bệnh nhân được khâu kiểu xuyên gân nên không nằm trong hai nhóm này và được để riêng. P = 0,98>0,05 nên điểm Constant chức năng khớp vai sau mổ của 2 kỹ thuật khâu một hàng và hai hàng khác nhau không có ý nghĩa thống kê. 3.3.2.9. So sánh UCLA của 2 kỹ thuật khâu Vì P = 0,72>0,05 nên điểm UCLA chức năng khớp vai sau mổ của 2 kỹ thuật khâu khác nhau không có ý nghĩa thống kê. 3.3.2.10. Tƣơng quan giữa tuổi và Constant sau mổ Phương trình hồi quy (điểm Constant sau mổ) = -0.19 (tuổi)+98.05. Vậy tuổi và điểm Constant sau mổ tương quan nghịch nghĩa là tuổi càng lớn thì điểm Constant càng thấp. 3.3.2.11. Tƣơng quan giữa tuổi và UCLA Vì P = 0,28>0,05 nên mối liên quan tuyến tính giữa điểm UCLA sau mổ và tuổi không có ý nghĩa thống kê. 3.3.2.12. Tƣơng quan giữa thời gian mổ và điểm Constant chức năng khớp vai sau mổ Vì P = 0,074>0,05 nên mối liên quan tuyến tính giữa điểm Constant sau mổ và thời gian mổ không có ý nghĩa thống kê chứng tỏ kết quả cuối cùng của bệnh nhân không phụ thuộc vào thời gian mổ. 3.3.2.13. Tƣơng quan giữa thời gian mổ và điểm UCLA chức năng khớp vai sau mổ Vì P = 0,337>0,05 nên mối liên quan tuyến tính giữa điểm số UCLA sau mổ và thời gian mổ không có ý nghĩa thống kê. 3.3.2.14. Tổn thƣơng kèm theo Có tổn thương đi kèm là 43 trường hợp chiếm 29,8%, không tổn thương đi kèm là 101 chiếm 70,2%. Các thương tổn đi kèm bao gồm rách một phần hay toàn phần đầu dài gân nhị đầu chiếm 22 ca, tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau 21 ca. 3.3.2.15. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc mổ của nhóm có tổn thƣơng SLAP kèm theo rách chóp xoay và nhóm rách chóp xoay đơn thuần P = 0,49>0,05 nên điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trước mổ giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê. 3.3.2.16. So sánh điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai sau mổ của tổn thƣơng SLAP kèm theo rách chóp xoay và nhóm rách chóp xoay đơn thuần P = 0,3>0,05 nên điểm UCLA sau mổ giữa 2 nhóm không khác nhau có ý nghĩa thống kê. 3.3.2.17. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai sau mổ của nhóm có tổn thƣơng SLAP kèm theo rách chóp xoay và nhóm rách chóp xoay đơn thuần P = 0,23>0,05 nên điểm Constant chức năng khớp vai sau mổ giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê. 3.3.2.18. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc mổ của nhóm có tổn thƣơng rách đầu dài gân nhị đầu kèm theo rách chóp xoay và nhóm rách chóp xoay đơn thuần P = 0,81>0,05 nên điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trước mổ giữa hai nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê. 3.3.2.19. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai sau mổ của nhóm có tổn thƣơng rách đầu dài gân nhị đầu kèm theo rách chóp xoay và nhóm rách chóp xoay đơn thuần P = 0,76>0,05 nên kết luận điểm Constant trung bình chức năng khớp vai sau mổ giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê. 3.3.2.20. So sánh điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai sau mổ của nhóm có tổn thƣơng rách đầu dài gân nhị đầu kèm theo rách chóp xoay và nhóm rách chóp xoay đơn thuần P = 0,99>0,05 nên chúng ta có điểm UCLA trung bình giữa nhóm rách đầu dài gân nhị đầu và nhóm không rách khác nhau không có ý nghĩa thống kê. 3.3.2.21. Số bệnh nhân theo năm theo dõi, kết quả chức năng khớp vai của từng nhóm bệnh nhân theo năm theo dõi Bảng 3.2. Số bệnh nhân theo tháng theo dõi Thời gian theo dõi Nhỏ hơn hoặc bằng 12 tháng Trên 12 tháng đến 24 tháng Trên 24 tháng Số bn 7 40 97 Bảng 3.3. Bảng điểm Constant trung bình sau mổ của từng nhóm theo thời gian theo dõi Thời gian theo dõi Điểm Constant trung bình Độ lệch chuẩn Khoảng tin cậy 95% Nhỏ hơn hoặc bằng 12 tháng 91,43 1,43 87,93-94,93 Trên 12 tháng đến 24 tháng 86,9 1,88 83,08-90,71 Trên 24 tháng 87,86 0,87 86,13-89,59 Dùng kiểm định phi tham số Kruskal-wallis để so sánh điểm chức năng khớp vai giữa ba nhóm theo dõi. Với P=0.6632>0.05 nên điểm Constant trung bình sau mổ không khác biệt có ý nghĩa thống kê. Bảng 3.4. Bảng điểm UCLA trung bình sau mổ của từng nhóm theo thời gian theo dõi Thời gian theo dõi Điểm UCLA trung bình Độ lệch chuẩn Khoảng tin cậy 95% Nhỏ hơn hoặc bằng 12 tháng 32,57 0,75 31,09-34,06 Trên 12 tháng đến 24 tháng 32,15 0,46 31,24-33,06 Trên 24 tháng 32,5 0,26 31,98-33,00 Dùng phép kiểm ANOVA để so sánh chức năng khớp vai ba nhóm. Kết quả chức năng khớp vai theo thang điểm UCLA không thay đổi theo thời gian. Bảng 3.5. Số bệnh nhân theo nhóm điểm Constant sau mổ Số điểm Constant sau mổ Số bệnh nhân 30 1 61-70 8 71-80 20 81-90 51 91-100 64 3.3.2.22. Các biến chứng Không gặp các biến chứng về thần kinh, mạch máu, tụt mỏ neo, nhiễm trùng. Có 53,47% bệnh nhân có bị hạn chế vận động khớp vai nằm trong nhóm bệnh nhân từ trung bình đến tốt với nhiều mức độ khác nhau. Không có bệnh nhân nào bị cứng hoàn toàn khớp vai. 100% có biến chứng thoát dịch ra ngoài khớp nhưng không có biến chứng về chèn ép khoang do thoát dịch khớp vai sau mổ. 3.3.2.23. Kết quả chụp MRI kiểm tra sau mổ 17 bệnh nhân chụp lại. 3/17 bị ảnh giả không đọc được kết quả. 14/17 bị ảnh giả một phần. Sơ bộ 2/14 có rách bán phần gân trên gai, còn lại đều lành gân. Chƣơng 4. BÀN LUẬN 4.1.1 Thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay có so sánh giữa hình ảnh MRI và nội soi khớp vai Theo nghiên cứu của tác giả Forsythe có 34/62 bệnh nhân có rách chóp xoay có kèm theo thương tổn SLAP. Chúng tôi có 21/144 (14,6%) ca có tổn thương SLAP. Khả năng phát hiện tổn thương này của MRI chỉ là 14/32 do vậy cần nghĩ đến thương tổn SLAP trước khi mổ. Nội soi khớp vai có lợi thế cho phép phẫu thuật viên đánh giá và xử lí thương tổn SLAP đi kèm. Đối với tổn thương rách bán phần hoặc rách hoàn toàn đầu dài gân nhị đầu Tác giả Murthi có 80/ 200 có hình ảnh thoái hóa đại thể của tổn thương gân nhị đầu chiếm 40%. Trong số này có 91% là có rách chóp xoay. Chúng tôi có 22/144 rách gân nhị đầu chiếm 15,3% (21 ca có rách bán phần và 1 ca rách hoàn toàn đầu dài gân nhị đầu). MRI không phát hiện được ca nào rách đầu dài gân nhị đầu. Cần phải chú ý đến tổn thương đầu dài gân nhị đầu khi khám bệnh cũng như khi làm nội soi. 4.1.2 kết quả lành gân chóp xoay qua hình ảnh cộng hƣởng từ sau mổ khâu chóp xoay. Tác giả Zlatkin cho thấy MRI sau mổ khó đánh giá lành gân do ảnh giả. Chúng tôi có 3/17 bệnh nhân bị ảnh giả do mỏ neo khâu vào trong xương bằng kim loại. 14/17 bệnh nhân phim bị ảnh giả một phần làm ảnh hưởng đến khả năng đánh giá sự lành gân vào xương.