Tài liệu Kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương vết thương động mạch ngoại vi tại bệnh viện trung ương thái nguyên giai đoạn 2015 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾ ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC NGUYỄN TRUNG KIÊN KẾT QUẢ ÐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG -VẾT THƯƠNG ĐỘNG MẠCH NGOẠI VI TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62 72 07 50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. LÔ QUANG NHẬT THÁI NGUYÊN – 2019 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn LỜI CAM ĐOAN Tôi tên là Nguyễn Trung Kiên, học viên lớp Bác sĩ nội trú bệnh viện, khóa 10 Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy hướng dẫn TS. Lô Quang Nhật. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam đoan này. Thái Nguyên, ngày tháng 12 năm 2019 Học viên Nguyễn Trung Kiên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng ủy – Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học và các thầy cô Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: TS. BS Lô Quang Nhật – người giáo viên mẫu mực đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi kể cả về kiến thức lẫn kinh nghiệm trong học tập và nghiên cứu khoa học. Tôi xin chân thành cảm ơn tới những bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đã đồng ý tham gia, giúp đỡ tôi hoàn thành nghiên cứu này. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đối với công lao sinh thành dưỡng dục đến bố mẹ tôi. Lòng biết ơn sự quan tâm, chăm sóc, động viên tinh thần của vợ con tôi. Xin cảm ơn những người thân, những người bạn, đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập để tôi có được ngày hôm nay. Thái Nguyên, ngày tháng 12 năm 2019 Nguyễn Trung Kiên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân TWTN Trung ương Thái Nguyên CEK Chèn ép khoang CT Computer tomography (chụp cắt lớp vi tính) CTM Chấn thương mạch ĐM Động mạch IPD Index de pression distale (chỉ số huyết áp động mạch phần xa) KHX Kết hợp xương MRI Magnetic Resonance Imaging (cộng hưởng từ) SA Siêu âm SL Số lượng TM Tĩnh mạch TNGT Tai nạn giao thông TNLĐ Tai nạn lao động TNSH Tai nạn sinh hoạt XQ X-Quang VTM Vết thương mạch Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................... LỜI CẢM ƠN…………………………………………………………………. DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT………………………………………………….. ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 Chương 1 TỔNG QUAN .................................................................................. 3 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ................................................................. 3 1.1 Sơ lược giải phẫu mạch máu chi ................................................................. 3 1.1.1. Mạch máu chi trên ................................................................................... 3 1.1.2. Mạch máu chi dưới ................................................................................. 5 1.2. Giải phẫu bệnh động mạch chi ................................................................... 6 1.3. Sinh lý bệnh chấn thương - vết thương mạch máu chi ............................ 10 1.4. Hậu quả sinh lý bệnh của chấn thương-vết thương mạch máu chi .......... 11 1.5 Các tổn thương phối hợp ........................................................................... 13 1.6. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ........................................................ 14 1.6.1. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................ 15 1.6.2. Triệu chứng cận lâm sàng ..................................................................... 17 2. Điều trị chấn thương – vết thương động mạch chi ..................................... 20 2.1. Sơ cứu ban đầu ......................................................................................... 20 2.2 Điều trị phẫu thuật ..................................................................................... 21 2.3 Biến chứng sớm sau mổ và di chứng ........................................................ 22 3. Kết quả nghiên cứu điều trị chấn thương – vết thương động mạch chi trên thế giới và Việt Nam............................................................................. 23 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 25 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 25 2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................. 25 2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 25 2.4. Phương pháp chọn mẫu ............................................................................ 25 2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................ 26 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 2.5.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu ..................................... 26 2.5.2 Đặc điểm lâm sàng ……………………………………………………26 2.5.3 Đặc điểm cận lâm sàng .......................................................................... 28 2.5.4 Những chỉ tiêu về mặt điều trị … .......................................................... 28 2.5.5 Những chỉ tiêu về kết quả điều trị sớm.................................................. 30 2.5.6 Nguyên tắc chung và kỹ thuật mổ ........................................................ 31 2.6 Thu thập và xử lý số liệu ........................................................................... 36 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 36 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 37 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ............................................................ 37 3.2. Kết quả điều trị ......................................................................................... 44 3.3 Đánh giá kết quả điều trị ........................................................................... 47 Chương 4 BÀN LUẬN ................................................................................... 50 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ............................................................ 50 4.2 Kết quả điều trị .......................................................................................... 59 4.3 Đánh giá kết quả điều trị ........................................................................... 64 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 68 KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................... PHỤ LỤC ............................................................................................................ BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ................................................................................. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới .................. 37 Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân .............................................. 38 Bảng 3.3. Liên quan giữa tổn thương mạch với nguyên nhân ........................ 38 Bảng 3.4. Phân bố thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện (T1), từ khi vào viện đến lúc mổ (T2), từ khi tai nạn đến lúc mổ (T3) ........................... 39 Bảng 3.5. Sơ cứu ban đầu tại tuyến dưới ........................................................ 40 Bảng 3.6. Dấu hiệu lâm sàng tổn thương động mạch trước mổ ..................... 40 Bảng 3.7 Hội chứng chèn ép khoang .............................................................. 41 Bảng 3.8 Các triệu chứng khác ....................................................................... 41 Bảng 3.9 Triệu chứng tổn thương phần mềm ................................................. 42 Bảng 3.10 Tổn thương phối hợp tại chỗ ......................................................... 42 Bảng 3.11 Tổn thương phối hợp toàn thân ..................................................... 43 Bảng 3.12. Cận lâm sàng................................................................................. 43 Bảng 3.13 Vị trí tổn thương động mạch trong mổ .......................................... 44 Bảng 3.14 Hình thái tổn thương động mạch trong mổ ................................... 45 Bảng 3.15 Phương pháp phục hồi lưu thông động mạch ................................ 45 Bảng 3.16 Xử trí tổn thương phối hợp tại chỗ ............................................... 46 Bảng 3.17 Dấu hiệu lâm sàng sau mổ trong thời gian hậu phẫu ................... 47 Bảng 3.18 Đánh giá vết mổ trong thời gian hậu phẫu .................................... 48 Bảng 3.19 Siêu âm Doppler động mạch sau mổ ≤ 24 giờ .............................. 48 Bảng 3.20 Biến chứng sau mổ trong thời gian hậu phẫu ................................ 49 Bảng 3.21 Đánh giá kết quả điều trị sớm bệnh nhân chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi ................................................................................ 49 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các hình thái vết thương động mạch ........................... 8 Hình 1.2 Các hình thái chấn thương động mạch ......................... 9 Hình 2.1 Kỹ thuật khâu phục hồi lưu thông mạch ...................... 34 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi là một cấp cứu thường gặp trong cả thời chiến lẫn thời bình, chiếm khoảng 2% cấp cứu ngoại chung và 3,1% cấp cứu ngoại chấn thương. Chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi chủ yếu gặp ở nam giới chiếm 87,5% và lứa tuổi từ 21 – 30 chiếm 37,5% [12], [19]. Nguyên nhân gây chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi khá đa dạng, có thể do va đập trực tiếp hoặc gãy xương trong tai nạn giao thông chiếm 47%, tai nạn sinh hoạt (đâm, chém nhau), mảnh bom, đạn bắn (hay gặp trong chiến tranh) chiếm 31,4%, tai nạn lao động chiếm 21,6% [12]. Theo nghiên cứu của một số tác giả trong nước thấy vết thương động mạch gặp nhiều ở chi trên hơn (77,2%), còn chấn thương động mạch hay gặp ở chi dưới (74,4%) [14]. Chẩn đoán sớm chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi, cấp cứu đúng quy trình, phẫu thuật kịp thời là những yếu tố quan trọng làm giảm tỷ lệ cắt cụt chi và tử vong. Do chấn thương – vết thương động mạch gây ảnh hưởng trực tiếp đến nguồn cấp máu của chi và thời điểm điều trị tốt nhất là trong 6 giờ đầu sau khi bị thương, nên đây luôn là cấp cứu được ưu tiên số một trong ngoại khoa [5], [9]. Nếu điều trị muộn có nguy cơ gây ra các biến chứng, di chứng nặng nề của thiếu máu chi như: hoại tử chi phải cắt cụt, giảm - mất chức năng của chi, thậm chí gây tử vong nếu mất máu nhiều hoặc nhiễm độc do hoại tử chi, Phạm Thanh Việt (2016) tỉ lệ cắt cụt chi thì 2 chiếm 15% [15], Joshi S.S (2016) chiếm 9,8% [32]. Ngày nay tại các nước phát triển và các bệnh viện lớn tại Việt Nam như bệnh viện Việt Đức, bệnh viện E, việc chẩn đoán và điều trị chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi có rất nhiều tiến bộ, chẩn đoán chấn thương – vết thương động mạch chi thường không khó, chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng (chảy máu qua vết thương, hội chứng thiếu máu cấp tính chi ...). Trong Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 2 chấn thương, thì có thể cần kết hợp thêm với siêu âm Doppler mạch hoặc chụp động mạch, có thể áp dụng ngay khi nghi ngờ tổn thương động mạch cũng như có đủ các trang thiết bị hiện đại khác trong điều trị [9], [30]. Hiện nay có rất nhiều phương pháp điều trị chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi. Với các kỹ thuật chủ yếu là nối trực tiếp (64,7%) trong vết thương mạch và ghép mạch tự thân (60%) trong chấn thương mạch [12], [50]. Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tiếp nhận và điều trị cấp cứu cho nhiều trường hợp chuyển tới từ các trung tâm y tế, bệnh viện khác hoặc bệnh nhân tự đến viện với các sơ cứu, cấp cứu ban đầu chưa thực sự đúng phương pháp, tổn thương phối hợp phức tạp làm ảnh hưởng tới kết quả điều trị sau phẫu thuật [10]. Để nâng cao chất lượng trong chẩn đoán và điều trị chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2015 - 2019” với hai mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi được phẫu thuật tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 01/2015 đến tháng 06/2019. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Chương 1 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 3 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 1.1 Sơ lược giải phẫu mạch máu chi 1.1.1. Mạch máu chi trên 1.1.1.1. Động mạch nách Nguyên ủy và đường đi: ĐM nách là đoạn tiếp nối với ĐM dưới đòn, bắt đầu từ bờ sau điểm giữa của xương đòn, sau đó đi xuống dưới và ra ngoài qua nách theo đường định hướng là đường kẻ nối từ điểm giữa của xương đòn với điểm giữa của nếp gấp khuỷu khi cánh tay dang 90 độ với thân [2], [4]. Liên quan: ĐM nách nằm giữa các cơ ở thành hố nách, đặc biệt là nằm dọc bờ trong cơ quạ cánh tay. Nó có mối liên quan chặt chẽ với đám rối thần kinh cánh tay, ở đoạn trên cơ ngực bé - đám rối nằm sau ngoài so với động mạch; còn ở đoạn dưới cơ ngực bé thì có 3 dây thần kinh quay, giữa và trụ vây quanh động mạch [2]. Áp dụng ngoại khoa: thương tổn ĐM nách (1,7%) có nguy cơ gây thiếu máu chi nặng. Có thể thắt ĐM nách ở trên ĐM dưới vai, nguy hiểm khi thắt dưới ĐM dưới vai [24]. Vết thương ĐM nách có nguy cơ cao tổn thương phối hợp thần kinh [1], [10]. 1.1.1.2. Động mạch cánh tay Nguyên ủy và đường đi: ĐM cánh tay là đoạn tiếp theo ĐM nách, bắt đầu từ bờ dưới cơ ngực lớn. Nó đi xuống qua vùng cánh tay trước và vùng khuỷu trước, dọc theo đường định hướng giống như ĐM nách. Dưới nếp gấp khuỷu 3 cm, ĐM cánh tay chia thành hai nhánh tận là động mạch quay và động mạch trụ [2], [4]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 4 Liên quan: ở vùng cánh tay trước, ĐM cánh tay nằm trong ống cánh tay, dọc phía sau bờ trong cơ nhị đầu cánh tay, thần kinh giữa và thần kinh trụ đi cùng động mạch cánh tay trong ống cánh tay. Tới vùng khuỷu trước, ĐM chạy trong rãnh nhị đầu trong cùng với thần kinh giữa [2]. Áp dụng ngoại khoa: thương tổn ĐM cánh tay (27,1%) [20] đoạn trên nhánh cánh tay sâu có thể gây thiếu máu chi nặng. Có thể thắt ĐM cánh tay dưới nguyên ủy của ĐM cánh tay sâu, tốt nhất là dưới nguyên ủy của ĐM bên trụ trên [4], [12]. 1.1.1.3. Động mạch quay Nguyên ủy và đường đi: ĐM quay là một trong hai nhánh tận của ĐM cánh tay, tách ra dưới nếp gấp khuỷu 3 cm. Nó đi xuống dưới và ra ngoài qua vùng cẳng tay trước theo đường định hướng là đường nối điểm giữa nếp gấp khuỷu với rãnh mạch quay [2], [57]. Liên quan: ở 1/3 trên cẳng tay, ĐM đi dọc bờ trên ngoài cơ sấp tròn, tới 1/3 giữa ĐM cùng với nhánh nông của thần kinh quay nằm dưới cơ cánh tay quay, và ở đoạn 1/3 dưới ĐM đi trong rãnh mạch quay giữa gân cơ cánh tay quay và cơ gấp cổ tay quay. Ở vùng cổ tay ĐM đi qua hõm lào giải phẫu. Áp dụng: tổn thương ĐM quay chiếm 59,3% nhiều nhất trong các tổn thương mạch máu chi trên [10]. Có thể thắt ĐM quay khi ĐM trụ không bị tắc, nguy cơ hoại tử chi sau thắt là 5% [22]. 1.1.1.4. Động mạch trụ Nguyên ủy và đường đi: ĐM trụ là một trong hai nhánh tận của ĐM cánh tay, tách ra ở dưới nếp gấp khuỷ 3 cm. Nó đi xuống dưới dọc theo cơ gấp cổ tay trụ, sau đó đi qua vùng gan cổ tay và vào bàn tay. Tận cùng ở gan tay bằng cung động mạch gan tay nông [2]. Liên quan: ở 1/3 trên cẳng tay, ĐM đi sau cơ sấp tròn và bắt chéo sau thần kinh giữa, tới 2/3 dưới ĐM chạy giữa cơ gấp cổ tay trụ ở phía trong và cơ gấp các ngón sâu ở phía ngoài. Thần kinh trụ đi phía trong của động mạch. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 5 Áp dụng ngoại khoa: tổn thương động mạch trụ chiếm 28,8% [9], do có nhiều vòng nối, nên khi thương tổn một trong hai ĐM của cẳng tay (quay hoặc trụ) thì rất hiếm khi gây thiếu máu cấp tính chi, đây cũng là vùng cho phép thắt ĐM cầm máu trong điều trị phẫu thuật. Nguy cơ hoại tử chi sau thắt là 1% [4], [22]. 1.1.2. Mạch máu chi dưới Chi dưới được cấp máu bởi động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước và động mạch chày sau [3]. Động mạch đùi là động mạch lớn nhất của chi dưới. Động mạch đùi có nhiều ngành bên tạo thành hai vòng nối trong đó vòng nối dưới đùi, quanh khớp gối chỉ có các động mạch nhỏ là động mạch xiên và động mạch gối xuống nối với nhánh trên khớp và các ngành bên của động mạch khoeo, không có khả năng tái lập tuần hoàn. Nếu tổn thương động mạch đùi sát vòng cơ khép, ở dưới vòng nối này có nguy cơ hoại tử chi. Có thể thắt ĐM đùi ở vị trí dưới ĐM gối xuống, tỉ lệ hoại tử chi sau thắt ĐM đùi là 81% [10], [22] tỉ lệ tổn thương ĐM đùi là 10,1% [12]. Động mạch khoeo tiếp theo động mạch đùi bắt đầu từ lỗ gân cơ khép đi xuống bờ dưới cơ khoeo thì chia làm hai ngành tận: động mạch chày trước và động mạch chày sau. Động mạch khoeo chạy qua trám khoeo nằm sát xương, sâu nhất và trong nhất so với tĩnh mạch khoeo, thần kinh chày. Ngành bên của động mạch khoeo có động mạch gối trên ngoài, động mạch gối trên trong, động mạch gối giữa, các động mạch cơ sinh đôi, các động mạch gối dưới. Các vòng nối của động mạch khoeo được tạo thành bởi các nhánh nối phần nhiều là nhỏ không đủ cấp máu cho phần ngoại vi nên khi tổn thương động mạch khoeo thì dễ gây thiếu máu ngoại vi không hồi phục. Không thắt được ĐM khoeo, tỉ lệ hoại tử chi sau thắt là 72% [12]. Tổn thương ĐM khoeo gặp nhiều nhất ở chi dưới là 59,8% [24]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 6 Động mạch chày trước và động mạch chày sau là hai nhánh tận của động mạch khoeo có nhiều ngành bên và nhiều nhánh nối với nhau nên khi một trong hai động mạch chày bị tổn thương thì dấu hiệu thiếu máu ngoại vi không rõ nên thường bỏ sót [13], [38]. Áp dụng: có thể thắt được ĐM chày sau khi ĐM chày trước không bị tắc, nguy cơ hoại tử chi sau thắt mạch là 13% [12]. Có thể thắt ĐM chày trước khi ĐM chày sau không bị tắc, nguy cơ hoại tử chi sau thắt là 8% [10]. Tổn thương ĐM chày trước là 5,8%, chày sau là 2,8% [57]. 1.2. Giải phẫu bệnh động mạch chi 1.2.1.Cấu trúc và chức năng bình thường của thành động mạch [9], [15] Thành động mạch gồm ba lớp áo: + Lớp áo trong (lớp nội mạc): là lớp áo trong cùng được giới hạn về phía lòng mạch bởi một lớp đơn tế bào nội mô và phía ngoài bởi một bản xơ chun (màng ngăn chun trong). Giữa hai lớp này là phức hợp khoảng gian bào. Những đặc điểm và chức năng của lớp nội mô: - Chuyển hóa: với việc tạo ra chất Prostacycline, kháng yếu tố 8 và yếu tố tham gia tổng hợp phức hợp dưới nội mô. - Làm kín lòng mạch, ngăn không cho máu đi qua khỏi thành mạch. - Chống đông: bằng cách tạo ra một lớp cách biệt giữa dòng máu và mô liên kết dưới nội mô. Nếu lớp này bị tổn thương sẽ gây tăng đông, tạo huyết khối trong lòng mạch. + Lớp áo giữa: tạo bởi các tế bào cơ trơn, bao quanh là các sợi collagene, elatine và các chất kháng proteoglycane. Lớp dầy ngăn cách với áo ngoài bởi màng ngăn chun ngoài. Đặc điểm chức năng lớp áo giữa liên quan đến các tế bào và phức hợp khoảng gian bào tạo lên nó. - Các sợi collagene và elatine chiếm ưu thế trong cách mạch máu có khẩu kính lớn với chức năng chứa và lưu chuyển máu. Sự cân bằng bị phá vỡ khi có chấn thương và vết thương động mạch. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 7 - Cấu tạo của lớp áo giữa với các đơn vị dạng elatin, sắp xếp song song nhau có thể đột ngột tách ra khởi đầu cho một quá trình bóc tách khi có vỡ không hoàn toàn thành mạch (tổ thương lớp áo ngoài). - Các tế bào cơ trơn có nhiều đặc điểm quan trọng trong chấn thương: co thắt, mở đầu cho quá trình co thắt động mạch, đặc biệt ở các mạch máu có khẩu kính nhỏ. Khả năng tăng sinh và di trú về phía nội mô cùng việc tạo ra phức hợp khoảng gian bào là hai nhân tố sửa chữa thành mạch, xảy ra như một sự đáp ứng các nhân tố tấn công động mạch. + Lớp áo ngoài: gồm các tế bào xơ, cơ trơn xen lẫn các bó collagene và proteoglycans. Bao bọc ba lớp áo trên còn có một bao tạo thành bởi mô liên kết thưa và mô mỡ chứa mạch máu và thần kinh của mạch. 1.2.2 Xếp loại tổn thương theo giải phẫu bệnh * Tổn thương đại thể [10] + Trong vết thương ĐM: nguyên nhân do hỏa khí, bạch khí, vật sắc nhọn, chọc vào; hoặc do thầy thuốc như tiêm truyền, can thiệp mạch gây tổn thương trực tiếp gây hỏng thành mạch; hoặc do trong quá trình phẫu thuật KHX, các dụng cụ chọc vào gây tổn thương thành mạch. - Vết thương bên hoặc vết thương xuyên: thương tổn cả 3 lớp áo ĐM nhưng không đứt hết chu vi, lớp cơ co lại theo chiều dọc làm cho vết thương có xu hướng há rộng, chảy máu nhiều, khó có khả năng tự cầm, gây khó khăn khi sơ cứu. - Vết thương đứt đôi hoặc mất đoạn: toàn bộ chu vi ĐM bị đứt, cơ lớp áo giữa bị co lại theo chu vi ĐM, có tác dụng cầm máu tạm thời tốt, đồng thời 2 đầu mạch co lại xa nhau, nhiều khi chui sâu vào trong cơ, làm khó tìm khi phẫu thuật. - Tổn thương lớp nội mạc: đơn thuần lớp nội mạc bị rách và bong ra, hậu quả có thể giống vết thương bên nhỏ hoặc như chấn thương ĐM, thường gặp trong Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 8 chấn thương kín hoặc do thầy thuốc đưa ra nhất là khi các kỹ thuật thăm dò ĐM, điện quang can thiệp phát triển mạnh. - Vết thương xuyên động – tĩnh mạch: tổn thương cả ba lớp áo động mạch và tĩnh mạch, làm cho máu chảy ra ngoài nhiều, đồng thời hình thành đường thông động – tĩnh mạch. 1 2 3 4 Hình 1.1. Các hình thái vết thương động mạch. (1) Vết thương đứt rời – (2) Vết thương bên lớn – (3) Vết thương bên nhỏ - (4) Vết thương giữa động mạch và tĩnh mạch. *Nguồn: theo Đoàn Quốc Hưng (2015) [9]. + Trong chấn thương ĐM chi: là tổn thương thường theo cơ chế gián tiếp do trật khớp, gãy xương di lệch chọc vào, co kéo vào ĐM hoặc ĐM bị kẹt vào giữa 2 đầu xương; có thể gặp cơ chế trực tiếp do va đập vào vùng có ĐM. Thường gặp trong TNGT, ngã cao… với các tổn thương: - Dập nát toàn bộ cả một đoạn mạch (thường 2 - 5cm): gây đứt rời mạch hoặc còn dính nhau bởi một phần tổ chức thành mạch. - Đụng giập một phần, toàn bộ chu vi mạch trên một đoạn ngắn (< 2cm): gây huyết khối, tắc mạch tại chỗ. Nhìn bề ngoài đoạn mạch giập chỉ thấy khối màu tím, chắc và không đập, kích thước mạch gần như bình thường. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 9 - Tổn thương dưới lớp áo ngoài: tổn thương cả lớp áo giữa và nội mạc nhưng áo ngoài còn nguyên vẹn. Cũng thường gặp trong chấn thương kín. Khó chẩn đoán sớm, chỉ chẩn đoán được khi đã có biến chứng hoặc di chứng. - Tổn thương lớp nội mạc: nhìn qua thành mạch thấy giữa vùng thành mạch trắng bóng có một chỗ thay đổi màu sắc, cắt ngang sẽ thấy vỡ lớp nội mạc. Có thể kèm máu cục nhỏ, khi tổn thương lớn hoặc ở ĐM nhỏ có thể hình thành máu cục gây tắc mạch. - Co thắt mạch máu: xảy ra do cơ chế thần kinh, cả ba lớp áo ĐM không tổn thương. Lòng mạch co nhỏ làm tưới máu phía dưới tổn thương giảm, thương tổn nhất thời, tự hồi phục, chỉ chẩn đoán được bằng chụp mạch hay mổ thăm dò. Về nguyên tắc, loại này không cần phải can thiệp ĐM mà chỉ cần loại bỏ các “kích thích” và tác động cơ học [10]. 1 2 3 4 5 Hình 1.2. Các hình thái chấn thương động mạch. (1) Giập nát – đứt rời – (2) Giập nát đoạn dài – (3) Đụng giập đoạn ngắn – (4) Đụng giập nhỏ - huyết khối – (5) Co thắt mạch. *Nguồn: theo Đoàn Quốc Hưng (2015) [9]. * Tổn thương vi thề [10]: Dựa trên cấu tạo của ba lớp áo động mạch Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 10 + Tổn thương lớp nội mạc: đó là sự phá vỡ lớp tế bào nội mô, tấm ngoại bào lộ ra trước dòng máu chảy, giới hạn chun trong còn nguyên vẹn. Hậu quả là làm rối loạn chức năng lớp tế bào nội mô (chuyển hóa, chống đông) dẫn tới tình trạng tăng đông, ngưng tập tiểu cầu. Phân biệt hai loại tổn thương: - Vạt nội mạc nhỏ: phất phơ theo chiều dòng máu, thường không có biểu hiện lâm sàng (không mổ mà chỉ theo dõi lâm sàng, chụp động mạch, dùng chống đông để tránh hiện tượng dài đuôi huyết khối. - Tổn thương toàn bộ chu vi cùng với mất chất dạng vòng có thể tạo ra một vạt nội mạc dạng van gây huyết khối tắc mạch (trường hợp này phải mổ lấy huyết khối bằng Fogarty). + Tổn thương lớp nội mạc – áo giữa: tổn thương cả lớp nội mạc và áo giữa, màng ngăn chun ngoài còn nguyên vẹn. Hậu quả làm chảy máu và tụ máu thành mạch, có thể gây bóc tách lớp nội mạc - áo giữa kèm huyết khối lòng mạch. + Tổn thương cả 3 lớp áo: Ba lớp đều bị phá vỡ, màng ngăn chun trong và màng ngăn chun ngoài đều bị tổn thương gây chảy máu ngoài lòng mạch. Phân biệt hai loại: - Những vết thương sắc gọn, bờ rõ. - Những vết thương đụng giập khi có sự phối hợp giữa xé và mất tổ chức thành mạch. Các vết thương này có thể mất một phần (vết thương bên) hay mất toàn bộ chu vi mạch máu (đứt rời mạch máu). Nếu vết thương bên sẽ gây chảy máu ra ngoài dữ dội hình thành khối máu tụ lớn, đập theo mạch. Với vết thương đứt rời mạch máu làm hai đầu mạch đứt co lại tạo điều kiện cho quá trình cầm máu (động mạch mạch cơ, khẩu kính nhỏ). 1.3. Sinh lý bệnh chấn thương - vết thương mạch máu chi Vùng tổn thương do hội chứng thiếu máu chi cấp tính chia làm 3 vùng [14]: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 11 + Vùng còn hồi phục: là vùng thiếu máu dưới 6 giờ, về phương diện cấp máu thì hồi phục cấp máu hoàn toàn, còn về hồi phục chức năng chi hoàn toàn hoặc một phần phụ thuộc vào 4 yếu tố: - Vị trí tổn thương động mạch - Tuần hoàn phụ có hay không (nặng nhất trong dập nát chi hoặc đứt rời chi thể) - Huyết động của bệnh nhân - Phụ thuộc công tác sơ cấp cứu ban đầu: đó là mở cân chủ động và dùng chống đông sớm cho bệnh nhân. + Vùng không hồi phục một phần: bị ngừng cấp máu trên 6 giờ, đã có một số tổ chức bị chết mặc dù có tái tưới máu, bệnh nhân có cảm giác tê bì, giảm vận động và cảm giác đi từ ngọn đến gốc chi. + Vùng không hồi phục hoàn toàn: do bị ngừng cấp máu trên 6 giờ và toàn bộ tổ chức chi thể không được cấp máu bị chết mặc dù có được tái tưới máu trở lại. Trên lâm sàng biểu hiện bằng việc bệnh nhân mất hoàn toàn cảm giác, vận động chi thể; sưng nề, đau bắp cơ do căng cứng, quá cảm da; Cứng khớp tử thi là dấu hiệu sớm nhất phải ánh tình trạng nặng nề của tổn thương phải cắt cụt chi [23]. 1.4. Hậu quả sinh lý bệnh của chấn thương – vết thương động mạch chi + Chảy máu ra ngoài lòng mạch khi tổn thương cả ba lớp áo [10]: - Chảy máu ra ngoài gây mất máu, sốc giảm thể tích, có thể gây tử vong nếu không được cầm máu kịp thời. - Chảy máu trong mô gây ra khối máu tụ. + Thiếu máu ngoại vi do co thắt, huyết khối trong lòng mạch, đứt rời mạch máu. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 12 - Mức độ thiếu máu từ nhẹ đến nặng phụ thuộc vào nhiều yếu tố: vị trí tổn thương động mạch, tuần hoàn bên, thời gian thiếu máu và các tổn thương phối hợp: tĩnh mạch, thần kinh, xương, mô mềm, toàn trạng (tụt huyết áp kéo dài…) - Hậu quả thiếu máu thể hiện rõ trên cơ và thần kinh với các mức độ khác nhau tùy thuộc vào vị trí. Một số vị trí tình trạng thiếu máu tổ chức xảy ra sớm và nặng: động mạch nuôi não, động mạch khoeo. - Cơ trong vùng động mạch chi phối sẽ bị ảnh hưởng đầu tiên, tiếp theo là thần kinh và da. Nhìn chung sau 6 giờ, nếu tuần hoàn không được lập lại sẽ dẫn tới tổn thương không hồi phục, hoại tử một nhóm cơ, rộng hơn là một khoang cơ, thậm chí toàn bộ cơ của chi. Hậu quả là sự xơ hóa, co rút các cơ từ nhẹ đến nặng, nặng nhất phải cắt cụt chi [23]. - Những dấu hiệu cơ năng của tình trạng thiếu máu cấp tính là: đau, tê bì, giảm hoặc mất cảm giác, giảm hoặc liệt vận động một nhóm cơ hay toàn bộ chi [13]. + Hội chứng khoang trong chấn thương – vết thương động mạch - Hội chứng khoang được định nghĩa là sự tăng quá mức áp lực thủy tĩnh trong một khoang cơ, giới hạn ngoài là xương, màng xương, cân, da…không thể chun giãn, dẫn đến ngừng tưới mao mạch, thiếu máu và hoại tử các cơ, thần kinh trong khoang đó. Trong chi thể có các khoang sau: khoang cẳng chân, đùi, bàn tay, cẳng tay…Theo Mubarack và Carroll, áp lực khoang bình thường dao động từ 0 – 8 mmHg. Hội chứng khoang xảy ra khi áp lực đạt trên 30 mmHg [53], [61]. Tỉ lệ gặp ở khoang cẳng tay là 4,9% và cẳng chân là 95,1% [12], [21]. - Có nhiều nguyên nhân gây ra hội chứng khoang: Thiếu máu do tổn thương động mạch, ứ trệ tuần hoàn do tổn thương tĩnh mạch, gẫy xương, đụng giập mô mềm lớn gây chảy máu trong cơ, phù nề tổ chức sau phục hồi lưu thông mạch máu…. Là những nguyên nhân đặc biệt thuận lợi gây ra hội chứng khoang [8]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn