Tài liệu Kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật longo tại bệnh viện trường đại học y khoa thái nguyên

1 = BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC HOÀNG LÊ MINH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ BẰNG PHẪU THUẬT LONGO TẠI BỆNH VIỆN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN THÁI NGUYÊN – NĂM 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 2 Bệnh trĩ là một bệnh thường gặp và đã được biết đến từ lâu trong lịch sử. Đây là bệnh lý lành tính, không gây tử vong nhưng lại ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Bệnh trĩ là tập hợp những rối loạn có liên quan đến biến đổi cấu trúc của mạng mạch trĩ và các tổ chức tiếp xúc với mạng mạch này [17], [36]. Bệnh trĩ chiếm khoảng 45-50% dân số, thường gặp ở người trên 50 tuổi [17]. Chẩn đoán và phân độ bệnh trĩ tương đối đơn giản dựa vào thăm trực tràng và soi trực tràng. Điều trị bệnh trĩ có thể bằng nội khoa, thủ thuật hay phẫu thuật. Với những thể bệnh nặng hoặc đã điều trị nội khoa hay thủ thuật thất bại thì phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị hiệu quả. Một số phương pháp phẫu thuật để điều trị bệnh trĩ được biết đến như phương pháp MilliganMorgan, Parks A. G., Ferguson J.A., Toupe A., Whitehead [46], [63], [66], [73], [75]... Các phương pháp kinh điển này có hiệu quả chữa bệnh cao nhưng còn tồn tại nhược điểm là đau nhiều sau mổ, chăm sóc sau mổ phức tạp, thời gian điều trị sau mổ lâu. Đó chính là lý do khiến bệnh nhân e ngại đến bệnh viện phẫu thuật. Tháng 8/1998, tại hội nghị phẫu thuật nội soi quốc tế lần thứ 6 ở Rome phẫu thuật viên người Italia, Antony Longo đã trình bày tổng kết phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh trĩ với nội dung cơ bản là cắt một khoanh niêm mạc, trên đường lược khoảng 3 cm, nhằm kéo búi trĩ và niêm mạc trực tràng sa trở về vị trí cũ đồng thời loại bỏ nguồn máu đi từ niêm mạc đến các búi trĩ [61]. Phẫu thuật Longo được đánh giá có nhiều ưu điểm như an toàn, hiệu quả, kỹ thuật dễ thực hiện, đặc biệt ít đau sau mổ và bệnh nhân sớm trở về sinh hoạt bình thường. Hiện nay, phẫu thuật Longo được áp dụng ở hầu hết các trung tâm phẫu thuật tại các nước có nền kinh tế phát triển. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 3 Tại Việt Nam, đến nay, phương pháp phẫu thuật Longo đã được áp dụng rộng rãi ở nhiều cơ sở y tế như: Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức áp dụng từ năm 2001, Bệnh viện đa khoa trung ương Huế, Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên áp dụng từ năm 2008… [10], [11], [30]. Đã có nhiều đề tài, nghiên cứu theo dõi, đánh giá hiệu quả của phương pháp này tại các bệnh viện khác nhau. Tuy nhiên thời gian đánh giá kết quả sau phẫu thuật còn ngắn, có rất ít nghiên cứu đánh giá kết quả xa và phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả của điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo. Để góp phần đánh giá kết quả xa của phương pháp này và tìm hiểu mối liên quan của một số yếu tố đến kết quả điều trị, chúng tôi thực hiện đề tài: “Kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo tại Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên” Với 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo tại Bệnh viện Trƣờng Đại học Y khoa Thái Nguyên giai đoạn 01/20107/2013. 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phƣơng pháp Longo. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu và sinh lý hậu môn trực tràng Hậu môn có vai trò khá đặc biệt, đảm bảo sao cho việc đại tiện được điều hoà, khi thì phải giữ kín phân và hơi trong cơ thể, khi khác lại phải tống được phân ra dễ dàng, thuận lợi (không đau, không ứ đọng, không phải rặn nhiều …) Tất cả những phẫu thuật, thủ thuật nhằm điều trị các bệnh ở vùng hậu môn ngoài việc chữa khỏi bệnh đều cần phải đảm bảo tôn trọng các cấu trúc giải phẫu và chức năng sinh lý của hậu môn, sao cho sau khi điều trị người bệnh vẫn có được tự chủ hậu môn [17]. 1.1.1. Giải phẫu hậu môn trực tràng Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, ống hậu môn là phần thấp nhất của trực tràng. Trực tràng dài khoảng 12cm, chia làm hai đoạn: Đoạn trên phình to là bóng trực tràng, nằm trong tiểu khung được phúc mạc phủ Đoạn dưới nhỏ là ống hậu môn, nằm trong đáy chậu và không có phúc mạc phủ [20]. 1.1.1.1. Giải phẫu ống hậu môn Ống hậu môn hay còn gọi là đoạn trực tràng tầng sinh môn, là phần trực tràng đi ngang qua phần sau của tầng sinh môn. Được giới hạn ở trên bởi dải mu - trực tràng của cơ nâng hậu môn, phía dưới là bó dưới da của cơ thắt ngoài. Ống hậu môn hợp với phần thấp của trực tràng một góc 900- 1000, chạy xuống dưới ra sau và đổ ra da ở lỗ hậu môn thuộc tam giác đáy chậu sau. Ống hậu môn dài 3 - 4 cm, đường kính khoảng 3 cm, đóng mở chủ động. Từ ngoài ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 5 vào trong, ống hậu môn được cấu tạo bởi các lớp cơ, lớp niêm mạc và hệ thống mạch máu thần kinh [14]. 1.1.1.2. Cơ vùng hậu môn OHM có hai cơ vòng là cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và một cơ dọc. Các cơ vùng HM có tác dụng nâng và thắt OHM. Cơ thắt trong ( cơ tròn trong) thuộc hệ cơ trơn, là vòng của thành ruột ở chỗ nối tiếp hậu môn trực tràng, dày lên tới 5 – 8mm, bao quanh 3/4 trên ống hậu môn và tận hết ở ngang mức đường trắng. Cơ thắt ngoài (cơ tròn ngoài) thuộc hệ cơ vân, bao quanh toàn bộ chiều dài của OHM, gồm có 3 phần là phần dưới da, phần nông và phần sâu. Goligher cho rằng không có sự tách biệt rõ ràng giữa 3 phần của cơ thắt ngoài HM. Ở chỗ nối tiếp hậu môn trực tràng, cơ mu – trực tràng, phần sâu cơ thắt ngoài và cơ thắt trong cùng phối hợp tạo một vòng cơ hậu môn – trực tràng có chức năng quan trọng trong tự chủ hậu môn [20]. Cơ dọc của trực tràng đi từ trên xuống, đến chỗ nối tiếp HMTT hoà lẫn với các sợi mu – cụt của cơ nâng HM và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp nằm giữa các cơ thắt trong và ngoài. Từ cơ dọc kết hợp của OHM có các sợi xơ – cơ xuyên qua cơ thắt trong rồi bám chặt vào lớp biểu mô của niêm mạc OHM ở vùng lược (vùng Pecten). Các sợi xơ – cơ này được gọi là dây chằng Parks, phân cách vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc OHM (khoang dưới niêm mạc) và vùng lỏng lẻo dưới da HM (khoang quanh HM) làm cho các đám rối tĩnh mạch (TM) trĩ trong không thông nối với đám rối TM trĩ ngoài [15], [17], [20]. 1.1.1.3. Lớp niêm mạc hậu môn Lòng ống hậu môn được phủ bởi lớp biểu mô với cấu trúc thay đổi dần từ trong ra ngoài, thực chất đây là sự chuyển tiếp giữa niêm mạc trực tràng và da quanh lỗ hậu môn, bắt đầu bằng lớp tế bào trụ đơn giống biểu mô tuyến ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 6 của trực tràng chuyển dần qua biểu mô vuông tầng, lát tầng và kết thúc là biểu mô giả da ở đoạn cuối cùng của ống hậu môn. Bên cạnh sự chuyển tiếp cấu trúc là sự thay đổi về chức năng sinh lý trong lòng ống hậu môn [15]. * Đường lược: là mốc quan trọng trong phẫu thuật hậu môn - trực tràng, cách rìa hậu môn da khoảng 1,5 - 2 cm, đường lược được tạo nên bởi sự tiếp nối các van hậu môn, xen giữa là các cột hậu môn, vì vậy nhìn đường lược có hình răng cưa. Các van hậu môn là những nếp niêm mạc nối liền hai chân cột hậu môn liền nhau, góp phần thực hiện chức năng đóng kín hậu môn, dưới mỗi van này là hốc hậu môn, nơi các tuyến hậu môn giải phóng chất tiết. Đường lược chia ống hậu môn làm hai phần trên van và dưới van có sự khác biệt mô học rõ rệt [20]. Phần trên van là biểu mô trụ đơn, giống biểu mô của trực tràng, niêm mạc lỏng lẻo có màu đỏ thẫm. Lớp dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ trong, gồm ba bó ở vị trí 3h, 8h và 11h, khi đám rối này bị giãn sẽ tạo ra búi trĩ nội. Phần dưới van là biểu mô không sừng hoá, không có tuyến bã và nang lông gọi là niêm mạc Herman, ở dưới có đám rối tĩnh mạch trĩ ngoại. Phần dưới van lại chia làm hai vùng: vùng lược và vùng da. Niêm mạc Herman có cấu trúc 3 - 6 lớp tế bào, rất giàu các đầu mút thần kinh là các thụ thể cảm giác tự do (Meissner, Golgi, Paccini, Krauss) để nhận cảm với các tác nhân đau, nóng, lạnh, áp lực và nhận biết tính chất phân (rắn, lỏng, khí). Do vậy vùng niêm mạc này rất quan trọng trong việc duy trì chức năng sinh lý của ống hậu môn. Ứng dụng trong lâm sàng khi thực hiện các thủ thuật, phẫu thuật điều trị bệnh trĩ: để không gây đau đớn cho người bệnh, tất cả can thiệp nên được thực hiện ở phần trên của ống hậu môn nghĩa là trên đường lược ít nhất 0,5 cm [20], [22]. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 7 Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng [9] 1.1.1.4. Mạch máu của hậu môn – trực tràng * Động mạch: có ba động mạch cấp máu cho vùng này. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 8 Hình 1.2. Động mạch vùng hậu môn trực tràng [9] Động mạch trực tràng trên (động mạch trĩ trên): là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch này chia 3 nhánh; nhánh phải trước, nhánh phải sau và nhánh trái bên (trùng với vị trí ba búi trĩ chính thường gặp trên lâm sàng) 11h, 8h, 3h [16], [17] , [63]. Các nhánh này nối thông với nhau và nối thông với các tĩnh mạch qua shunt. Động mạch trực tràng giữa (động mạch trĩ giữa): động mạch trực tràng giữa bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch hạ vị, cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên của ống hậu môn [16], [20]. Động mạch trực tràng dưới (động mạch trĩ dưới): động mạch trực tràng dưới bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch thẹn trong cấp máu cho hệ thống cơ thắt, các nhánh tận cấp máu cho 1/3 dưới hậu môn và vùng da hậu môn. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 9 * Tĩnh mạch: gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong và đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài. Hình 1.3: Tĩnh mạch vùng hậu môn trực tràng [55] Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong được dẫn về tĩnh mạch trực tràng trên, đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (hệ cửa). Khi đám rối tĩnh mạch trĩ trong giãn tạo nên trĩ nội. Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài đổ vào tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới rồi đổ vào tĩnh mạch hạ vị (hệ chủ) qua tĩnh mạch thẹn. Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài giãn tạo ra trĩ ngoại. Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks, khi dây chằng này thoái hoá mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rối sát liền nhau, trĩ nội sẽ liên kết với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp. Khi trĩ hỗn hợp to ra, không nằm riêng rẽ nữa mà liên kết nhau tạo nên trĩ vòng [22], [36]. 1.1.1.5. Thần kinh ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 10 Hậu môn trực tràng được chi phối bởi thần kinh sống và thần kinh thực vật [16]. Hoạt động bài xuất phân thực hiện được tự chủ thông qua sự chi phối của hai hệ thần kinh này. * Thần kinh sống: hệ thần kinh sống có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây cùng III và dây cùng IV. Dây này vận động cơ thắt hậu môn và cảm giác vùng quanh lỗ hậu môn, phẫu thuật làm tổn thương dây này sẽ gây nên mất tự chủ khi đại tiện [28]. * Thần kinh thực vật: hệ thần kinh thực vật có các sợi thần kinh tách từ đám rối hạ vị. Các dây giao cảm từ các hạch giao cảm thắt lưng. Các sợi phó giao cảm xuất phát từ hai nguồn. Các sợi tận cùng của dây thần kinh X đi qua đám rối mạc treo tràng dưới, qua dây cùng trước và dây hạ vị đi xuống. Các nhánh này vận động và chỉ huy việc tiết dịch trực tràng [20], [28]. Các dây cương tách ra từ đoạn cùng của tuỷ sống và mượn đường đi của rễ trước thần kinh cùng II, III, IV tới đám rối hạ vị chi phối cho các tạng niệu dục, điều này giải thích cho việc rối loạn tiểu tiện ở các bệnh nhân có phẫu thuật ở vùng hậu môn trực tràng do sự chi phối của thần kinh thực vật. 1.1.2. Sinh lý hậu môn trực tràng 1.1.2.1. Chức năng sinh lý của ống hậu môn Chức năng sinh lý của ống hậu môn là đào thải phân bằng động tác đại tiện, bình thường đây là một hoạt động tự chủ. Đại tiện, trung tiện là chức năng sinh lý đặc biệt quan trọng của hậu môn. Chức năng tự chủ của hậu môn phụ thuộc vào nhu động đẩy phân của đại tràng, sự co giãn của bóng trực tràng, vai trò của hoành chậu hông, bó mu trực tràng của cơ nâng hậu môn, động tác rặn làm thẳng góc giữa trực tràng và ống hậu môn, cuối cùng là sự đáp ứng của hệ thống cơ thắt hậu môn với kích thích về áp lực. Áp lực trong ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 11 bóng TT trung bình 5 - 20mmHg, cao hơn áp lực ở đại tràng sigma nên phân được tập trung ở đại tràng sigma, phân chỉ bị đẩy xuống trực tràng khi có những cơn co bóp mạnh đặc biệt. Theo Nguyễn Đình Hối [18] và Nguyễn Mạnh Nhâm [27], khả năng tự chủ của hậu môn do áp suất cao trong ống hậu môn lúc nghỉ (25 - 120 mmHg) tạo ra rào cản chống lại áp suất trong trực tràng (5- 20 mm Hg). Khi phân tụt xuống trực tràng làm tăng áp lực ở đó, kích thích những bộ phận nhạy cảm áp lực phát động một chuỗi phản xạ giúp tự chủ HM bao gồm phản xạ ức chế và phản xạ bảo vệ. Phản xạ ức chế bắt đầu bằng việc cơ thắt trong giãn ra để phân tiếp xúc với các tế bào nhạy cảm ở phần trên ống hậu môn, từ đó cơ thể nhận cảm được khối lượng và tính chất phân, sự nhận biết này có thể là vô thức. Phản xạ bảo vệ được mở đầu bằng việc cơ tròn ngoài co thắt không cho phân ra ngoài, sau đó cơ thể đã nhận biết sự xuất hiện của phân nên chỉ đạo cơ tròn ngoài tiếp tục co thắt, đồng thời TT giãn ra để làm giảm áp lực và cảm giác buồn đại tiện triệt tiêu do các bộ phận nhận cảm không còn bị kích thích. Phản xạ đó là vô thức, có sự chỉ huy của trung tâm phía dưới vỏ não tuỷ sống. Nhưng nếu phân nhiều, áp lực mạnh vượt khả năng chứa của trực tràng, cơ tròn ngoài chỉ có thể chống đỡ được một thời gian ngắn (40 - 60 giây) tạo điều kiện chuẩn bị đại tiện. Theo Toupet [73], lúc này có một ức chế do phản xạ hậu môn – đại tràng sigma làm giảm áp lực ở đại tràng sigma hỗ trợ thêm. Khi áp lực trong trực tràng đến ngưỡng (45mmHg) sẽ gây cảm giác muốn đại tiện, nếu cơ thể quyết định đại tiện sẽ gây phản xạ ức chế cơ tròn ngoài và bó mu trực tràng của cơ nâng hậu môn, làm giảm góc hậu môn – trực tràng. Theo Parks A. G. [66], góc hậu môn – trực tràng bình thường là 90o, khi áp lực ổ bụng tăng, bó mu trực tràng co lại làm thành trước và thành sau của trực tràng ép chặt vào nhau, đóng đầu trên ống hậu môn lại, Parks A. G. gọi đó là hiệu ứng van; khi đại tiện, động tác rặn gây tăng áp lực trong ổ bụng tác động đẩy phân xuống, kết hợp với tư thế đùi ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 12 gấp 90o, hiệu ứng van sẽ bị triệt tiêu, áp lực trong TT lên rất cao từ 100 - 200 mmHg, vượt quá sức cản của OHM, phân bị tống ra ngoài. 1.2. Sinh bệnh học bệnh trĩ Kết quả các công trình nghiên cứu về mạch máu và mô học cho thấy trĩ là một cấu trúc mạng mạch bình thường được nhiều tác giả công nhận [27]. Thomson .W (1975) cho rằng trĩ có vai trò trong việc khép kín lòng hậu môn và tìm ra lớp đệm HM, đó chính là vị trí các búi trĩ có độ dày không đều sắp xếp không đối xứng tại các vị trí 3 giờ - 8 giờ - 11 giờ (tư thế sản khoa) [72]. Trĩ tạo ra lớp đệm vùng ống hậu môn có vai trò trong cơ chế tự chủ hậu môn. Khi lòng ống hậu môn rỗng, xẹp thì các búi trĩ tạo thành chữ Y lộn ngược. Sự sắp xếp này là lý tưởng để lớp dưới niêm mạc có thể thích nghi được kích thước luôn thay đổi của ống hậu môn. Trong một số điều kiện bệnh lý nào đó, một trục ĐM bị tắc nghẽn chẳng hạn thì mạng mạch trĩ sẽ đóng vai trò bù trừ mà bình thường vai trò của nó ít được biết đến. Khi mất khả năng bù trừ đó sẽ sinh ra khủng hoảng mạch trĩ và xuất hiện triệu chứng chảy máu gặp trong bệnh trĩ [22], [44]. Hiện nay có hai thuyết về cơ chế phát sinh bệnh trĩ được nhiều người chấp nhận là thuyết tuần hoàn và thuyết cơ học. Theo thuyết tuần hoàn, sự rối loạn điều hoà thần kinh vận mạch gây phản ứng quá mức điều chỉnh bình thường của mạng mạch trĩ và vai trò của các shunt động tĩnh mạch; khi các yếu tố khởi bệnh tác động làm các shunt mở rộng, máu ĐM chảy vào ồ ạt làm các đám rối TM bị đầy giãn quá mức; nếu lúc đó lại có một nguyên nhân gây cản trở máu về (như rặn mạnh vì táo bón…) thì các mạch máu phải tiếp nhận một lượng máu quá khả năng chứa đựng nên giãn ra (xung huyết) và nếu quá trình này tiếp tục sẽ gây chảy máu. Thuyết cơ học lại cho rằng, dưới tác dụng của áp lực tăng cao khi rặn đại tiện, các bộ phận nâng đỡ tổ chức trĩ bị giãn dần và trở nên lỏng lẻo; các búi trĩ sa xuống dưới và dần dần nằm ở ngoài lỗ ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 13 hậu môn, luồng máu tĩnh mạch trở về bị cản trở, trong khi đó luồng máu từ động mạch vẫn tới do áp lực cao. Quá trình đó tạo thành một vòng luẩn quẩn, lâu dài làm mức độ sa giãn trĩ càng nặng lên [17], [22], [51]. Có một số yếu tố thuận lợi làm phát sinh bệnh trĩ như rặn mạnh khi đại tiện do táo bón, rặn tiểu do u phì đại tuyến tiền liệt, ho mạn tính; ngồi lâu, đứng lâu, mang vác nặng, làm công việc nặng nhọc, thể thao nặng; chèn ép khung chậu do mang thai, u sinh dục, ung thư đại trực tràng [17]… 1.3. Chẩn đoán và phân loại trĩ 1.3.1. Chẩn đoán 1.3.1.1. Lâm sàng Ba triệu chứng thường gặp: Ỉa máu tươi: là triệu chứng sớm nhất và thường gặp nhất. Chính vì thế mà người Hy Lạp gọi bệnh trĩ là Haimorrhois, người Anh gọi là Hemorrhoids (hemo có nghĩa là chảy máu ). Hình thức chảy máu thường biểu hiện ở các mức độ khác nhau như chảy thành tia, rỏ giọt, dính máu theo phân hoặc giấy vệ sinh, nếu mất máu kéo dài gây tình trạng thiếu máu mãn tính [17]. Sa trĩ: búi trĩ sa ra ngoài ống hậu môn là mức độ nặng của trĩ nội. Trĩ nội lúc đầu nằm hoàn toàn trong ống hậu môn. Tuỳ theo độ lớn của búi trĩ, tuỳ theo trương lực của cơ thắt hậu môn, tuỳ theo tình trạng của mô nâng đỡ và dây chằng parks mà búi trĩ lòi ra ngoài ít hoặc nhiều. Sa từng búi hay sa cả vòng trĩ khi đi ngoài hoặc gắng sức, búi trĩ sa nặng nhẹ tùy mức độ có thể tự co được, phải dùng tay đẩy vào hậu môn, hoặc sa tụt hẳn ra ngoài lỗ hậu môn. Búi trĩ sa làm bệnh nhân khó chịu, đau rát hậu môn, tiết dịch gây ẩm ướt, viêm loét hậu môn [8], [17]. Trĩ tắc mạch: bình thường trĩ không gây đau, đau là do biến chứng tắc mạch sa nghẹt búi trĩ. 15% số bệnh nhân có những đợt tắc mạch. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 14 Trĩ ngoại tắc mạch: kích thước búi trĩ thường nhỏ đơn độc, nằm dưới da hậu môn, đa số tự tiêu để lại miếng da thừa ở rìa hậu môn. Trĩ nội tắc mạch: hiếm gặp hơn, biểu hiện bằng những cơn đau dữ dội trong ống hậu môn. Sa trĩ tắc mạch: đau dữ dội vùng hậu môn, khó có thể đẩy búi trĩ vào lòng hậu môn, thường kèm theo phù nề nếu tiếp tục tiến triển sẽ hoại tử. Trong nghiên cứu của tác giả, Beattie G. C. (2000) thấy 51% ỉa máu, 19% sa trĩ và 30% ngứa và chảy dịch ở hậu môn ở nhóm có 43 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật. Trịnh Hồng Sơn thấy 58% bệnh nhân trĩ có đại tiện từng đợt ra máu tươi và sa trĩ ở hậu môn [34], [40]. 1.3.1.2. Thăm khám Thăm trực tràng: thăm hậu môn trực tràng rất khó xác định búi trĩ nhưng là một thăm khám bắt buộc để loại trừ các bệnh khác của hậu môn trực tràng, như ung thư hậu môn - trực tràng hay nhận định biến chứng tắc mạch, đánh giá tình trạng cơ thắt hậu môn. Soi hậu môn trực tràng: soi hậu môn là động tác bắt buộc khi lâm sàng có triệu chứng gợi ý là bệnh trĩ mà không thể khẳng định bằng nhìn, bằng thăm hậu môn trực tràng, thường sử dụng ống soi của Bensaud. Hiện nay có ống soi gắn đèn theo tiêu chuẩn của bệnh viện St.Marks London cho phép đánh giá tổn thương trĩ, các tổn thương phối hợp và sinh thiết những thương tổn nghi ngờ [18]. Hiện nay có nhiều phương tiện soi hậu môn đại trực tràng hiện đại, giúp việc đánh giá bệnh trĩ và các bệnh khác vùng hậu môn trực tràng chính xác hơn. 1.3.2. Phân loại bệnh trĩ 1.3.2.1. Theo nguyên nhân, bệnh sinh Trĩ triệu chứng: trĩ là hậu quả của một bệnh đã được biết rõ như tăng áp lực tĩnh mạch cửa, ung thư trực tràng… ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 15 Trĩ bệnh: còn gọi là trĩ vô căn. 1.3.2.2. Theo vị trí giải phẫu Theo vị trí giải phẫu lấy đường lược làm mốc chia ra: Trĩ nội: gốc búi trĩ ở trên đường lược, niêm mạc tuyến của trực tràng phủ búi trĩ. Trĩ ngoại: gốc búi trĩ ở dưới đường lược, da ống hậu môn phủ búi trĩ. Trĩ hỗn hợp: có cả búi trĩ ở trên, dưới đường lược và có sự thông thương với nhau. Trĩ vòng: thông thường vị trí của búi trĩ là vị trí của các đám rối tĩnh mạch trĩ. Lúc mới phát sinh, các búi trĩ còn nhỏ, phân cách riêng biệt. Về sau, giữa các búi trĩ chính có búi trĩ phụ tụt ra và gặp nhau tạo thành trĩ vòng. Tuy là vòng nhưng có chỗ to, chỗ nhỏ. Chỗ to chỗ nhỏ là dấu hiệu tốt để phân biệt trĩ vòng với sa trực tràng [30]. 1.3.2.3. Theo mức độ sa (áp dụng với trĩ nội) Độ I: trĩ ở giai đoạn khởi đầu, búi trĩ nổi lên ở trong ống hậu môn, khi đại tiện hoặc rặn thì búi trĩ cương to lên, nhưng chưa lòi ra khỏi ống hậu môn, dễ chảy máu. Độ II: trĩ to thành búi rõ rệt, búi trĩ lòi ra khỏi lỗ hậu môn khi đại tiện hoặc rặn, khi thôi rặn tự co vào được, có chảy máu hậu môn. Độ III: các búi trĩ khá lớn, sa ra ngoài khi gắng sức hoặc rặn, không tự co vào được, phải đẩy lên; có búi trĩ phụ, có chảy máu hậu môn, có thể thiếu máu toàn thân. Độ IV: các búi trĩ lớn, ngoài các búi chính còn có các búi phụ, sa thường xuyên nằm ngoài ống hậu môn, các búi trĩ liên kết với nhau tạo thành vòng trĩ; có thể chảy máu gây thiếu máu mãn tính [17]. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 16 Hình 1.4: Phân độ trĩ nội [17] 1.3.2.3. Theo tiến triển và biến chứng Trĩ chảy máu kéo dài gây thiếu máu: là biến chứng hay gặp, nhiều bệnh nhân đến viện với các triệu chứng thiếu máu nặng. Trĩ có huyết khối và viêm tắc tĩnh mạch trĩ: do ứ máu, chấn thương búi trĩ. Vỡ búi trĩ: gây tụ máu cấp tính ở rìa hậu môn, màu đỏ sẫm và đau dữ dội. Trĩ nghẹt: do trĩ nội sa ra ngoài, cơ thắt co bóp làm nghẹt, phù nề thiếu máu nuôi dưỡng dẫn tới hoại tử, viêm và chảy máu. Trĩ có rối loạn chức năng cơ thắt: Yếu cơ thắt hậu môn: do trĩ sa lâu ngày, sa thường xuyên làm yếu cơ thắt và bệnh nhân không giữ được phân, hơi (trung - đại tiện mất tự chủ). ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 17 Tăng trương lực cơ thắt: gây co thắt dẫn tới đau hậu môn Trĩ có các bệnh kèm theo: nứt kẽ hậu môn, viêm nhiễm hậu môn trực tràng ở các hốc tuyến, áp xe quanh hậu môn, rò hậu môn [17], [30]. 1.4. Điều trị bệnh trĩ Việc điều trị trĩ có triệu chứng phải được cân nhắc trên từng bệnh nhân cụ thể. Mục tiêu điều trị là: Chỉ điều trị trĩ bệnh lý. Làm mất đi các triệu chứng của bệnh mà không để lại các biến chứng. Khi có ảnh hưởng đến sinh hoạt, lao động. Chỉ phẫu thuật khi điều trĩ nội và làm thủ thuật thất bại hay có biến chứng [51]. 1.4.1. Điều trị nội khoa Thuốc có tác dụng điều hòa lưu thông ruột: Chống táo bón bằng thuốc nhuận tràng, chế độ ăn chống táo bón, kiêng ớt, rượu, bia… Chống ỉa lỏng. Thuốc đạn và mỡ: đặt hoặc bôi ở hậu môn, có tác dụng che phủ bảo vệ niêm mạc búi trĩ, chống viêm, giảm phù nề và bôi trơn cho phân đi qua dễ. Thuốc làm tăng trương lực, bền vững thành mạch: Daflon, Ginkor - fort, cyclofort 3 . Các thuốc chống viêm và thuốc kháng sinh đường ruột khi có chỉ định. Y học cổ truyền: Các bài thuốc uống: hòe hoa tán, quy tỳ thang, bổ trung ích khí, tỷ vật đào hồng, huyết phủ trục ứ, tả hỏa lương huyết, thanh nhiệt nhuận táo. Thuốc ngâm trĩ, thuốc bôi ngoài, châm cứu: sử dụng các huyệt toản trúc, yến khẩu, ngân giao, bạch hoàn du, trường cường, thừa sơn [19]. Thể dục liệu pháp: đại tiện theo giờ nhất định, tránh ngồi lâu… 1.4.2. Điều trị bệnh trĩ bằng thủ thuật và các liệu pháp vật lý ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 18 Điều trị bệnh trĩ bằng can thiệp thủ thuật chủ yếu áp dụng cho trĩ độ 2 và độ 3 có búi riêng rẽ (nhỏ). Hầu hết các phương pháp điều trị bằng thủ thuật đều tiến hành phía trên đường lược nên không phải dùng biện pháp vô cảm. Điều trị ngoại trú, thao tác dễ, nhanh, không đau hay đau rất ít, kết quả tốt 70 – 90%. Nhược điểm là không điều trị được trĩ ngoại, trĩ mức độ nặng (độ 3, độ 4) và tỷ lệ tái phát cao hơn phẫu thuật. Mục đích của điều trị bệnh trĩ bằng thủ thuật và các liệu pháp vật lý là nhằm giải quyết búi trĩ bằng cách tấn công vào cuống mạch cấp máu cho búi trĩ và giải quyết sa búi trĩ bằng cách tạo nên tổ chức xơ cố định lớp niêm mạc ống hậu môn. Một số phương pháp thường dùng gồm tiêm xơ búi trĩ, thắt búi trĩ bằng vòng cao su, nong hậu môn (phương pháp Lord), liệu pháp lạnh, đốt tia hồng ngoại, liệu pháp đốt điện, chiếu tia laser Nd – YAG hoặc laser CO2 và dòng điện cao tần [5], [35]. 1.4.3. Điều trị phẫu thuật Phẫu thuật (PT) điều trị bệnh trĩ có từ rất sớm đây là phương pháp điều trị triệt để nhất có tỷ lệ tái phát thấp. 1.4.3.1. Phẫu thuật cắt trĩ theo từng búi riêng lẻ Phẫu thuật Milligan – Morgan (1937): phẫu thuật này được các tác giả Milligan, Morgan và Jones thực hiện vào năm 1937 tại bệnh viện Saint Marks ở Anh. Vì thế PT này còn có tên là “ Phẫu thuật bệnh viện Saint Marks” hoặc “Kỹ thuật người Anh” [63]. Phẫu thuật Milligan – Morgan cắt bỏ một cách hệ thống 3 búi trĩ chính ở 3 giờ, 7 giờ và11 giờ. Phẫu tích bắt đầu từ da rìa HM, lên trên và vào trong phía trong cơ thắt trong cho tới cuống mạch trĩ, cuống này sẽ được thắt và cắt bỏ cùng với các búi trĩ; vết mổ không được đóng kín. Điều cơ bản trong PT này là để lại các cầu da – niêm mạc giữa các diện cắt, để tái tạo lại niêm mạc ống hậu môn sau này [31], [63]. ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 19 Phẫu thuật Shackelford (1955): khâu buộc trên cuống búi trĩ trước, cắt búi trĩ từ bên trong ra ngoài, vừa cắt vừa khâu vắt liên tục cho đến khi cắt hết búi trĩ thì để lại một đoạn ngoài da để dẫn lưu dịch tiết [69]. Phẫu thuật Parks (1956): Parks A. G. trình bày kỹ thuật cắt trĩ dưới niêm mạc với mục đích giảm đau sau PT vào năm 1956, điểm chính của kỹ thuật này là rạch niêm mạc OHM từ trong ra ngoài theo hình chữ Y lộn ngược, phẫu tích cắt bỏ búi trĩ sau đó khâu phủ lại niêm mạc trong OHM [66]. Phẫu thuật Ferguson (1959): Ferguson J. A. và Heaton J. R. đề xuất phẫu thuật này năm 1959 [23], [46]. Đây là phẫu cắt trĩ kiểu búi rời nhưng sau đó khâu kín toàn bộ vết rạch nên còn được gọi là cắt trĩ kín; sau khi cắt bỏ các búi trĩ như phương pháp Milligan –Morgan thì khâu kín lại niêm mạc ở ống hậu môn. Năm 2009, Bệnh viện Việt Đức bắt đầu áp dụng phẫu thuật Ferguson điều trị bệnh trĩ; Nguyễn Xuân Hùng báo cáo 22 trường hợp trĩ độ 3, độ 4 áp dụng phẫu thuật Ferguson (từ 03/11/2009 đến 30/01/2010), kết quả rất tốt 72,7%, có 81,8% bệnh nhân sau phẫu thuật đau ít và vừa [25]. Hình 1.5: Phẫu thuật Ferguson [76] A. Rạch vùng da niêm mạc sát búi trĩ B. Cắt búi trĩ tới gốc C. Khâu buộc gốc búi trĩ D. Khâu da và niêm mạc OHM ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 20 Phẫu thuật Arnous – Parnaud – Denis (bệnh viện Léopold Bellan, Paris – 1989): về cơ bản cũng như phương pháp Milligan – Morgan nhưng có thể cắt thêm các búi trĩ khác ngoài 3 búi trĩ cơ bản nhưng bao giờ cũng kèm theo cắt bán phần cơ thắt và tạo hình HM ở phía sau (vị trí 6 giờ) [23]. 1.4.3.2. Phẫu thuật cắt bỏ vòng niêm mạc ống hậu môn Phẫu thuật Whitehead (1882): nội dung cơ bản của phương pháp là cắt một vòng tròn niêm mạc ống hậu môn, đường cắt trên vào niêm mạc, đường cắt dưới vào da.Toàn bộ niêm mạc giữa hai đường cắt được lấy bỏ, ở đó có các búi trĩ. Sau đó kéo niêm mạc từ trên xuống khâu với da bằng mũi rời [75]. Phẫu thuật Buie (1932): rạch da hai bên búi trĩ, sau đó rạch vòng theo đường lược đến vị trí 6 giờ và 12 giờ. Bên đối diện cũng tương tự, hai đường rạch này không được liên tục nhau. Từ hai bên, bóc tách niêm mạc ra khỏi cơ thắt và lên cao đến khi hết trĩ, khâu niêm mạc phía trên vào đường lược [42]. Phẫu thuật Toupet (1969): cải biên phương pháp Whitehead, điểm cơ bản là đường rạch ở trên cao ngay trên đường lược. Bảo tồn vùng nhận cảm của ống hậu môn [73]. 1.4.3.3. Phẫu thuật cắt bỏ một khoanh niêm mạc trên đường lược Phẫu thuật Longo (1998): tháng 6/1998 tại Hội nghị phẫu thuật nội soi quốc tế lần thứ 6 ở Rome (Italy), Antony Longo đã trình bày tổng kết một phương pháp phẫu thuật để điều trị bệnh trĩ (cho 144 BN từ năm 1993 đến 1996). Nội dung cơ bản của phương pháp này là cắt một khoanh niêm mạc, dưới niêm mạc trực tràng trên đường lược khoảng 3 cm bằng kỹ thuật khâu nối máy, nhằm kéo búi trĩ và niêm mạc trực tràng sa trở về vị trí cũ đồng thời loại bỏ nguồn máu tới các búi trĩ [8], [30], [61]. Tháng 7/2001 tại Missillac, Pháp, các chuyên gia ở NewYork, Chicago, Florida, Illinois, Weston, Burlinton (Mỹ), Italia, Pháp, Thụy Điển, Anh, Đức, Thụy Sỹ, Singapore, Scotland và Australia đã thống nhất và đưa ra chỉ định, ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn