Tài liệu kết quả điều trị ARV và một số yếu tố liên quan tại phòng khám Ngoại trú huyện Quế Phong tỉnh Nghệ An

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -----š š › › ----- LÊ THỊ THU TRANG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ARV TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ HUYỆN QUẾ PHONG - TỈNH NGHỆ AN NĂM 2013 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y HỌC DỰ PHÒNG KHÓA 2009 – 2015 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS Nguyễn Minh Sơn HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS Nguyễn Minh Sơn – Phó trưởng bộ môn Dịch tễ trường Đại học Y Hà Nội, người Thầy đã trực tiếp truyền thụ những kiến thức, kinh nghiệm quý báu, tận tình hướng dẫn em trong nghiên cứu khoa học, trong quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp. Em xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Đại học, các thầy cô trong Viện đào tạo YHDP & YTCC, đặc biệt các thầy cô bộ môn Dịch Tễ, trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho em trong quá trình học tập, tiếp cận với nghiên cứu khoa học và hoàn thành đề tài. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các cán bộ phòng khám ngoại trú huyện Quế Phong, tỉnh Nghệ An đã tạo điều kiện và nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình sử dụng số liệu và thực hiện khóa luận này. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè những người luôn ở bên tôi, chăm sóc, động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống cũng như trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này. Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 25 tháng 5 năm 2015 Sinh viên Lê Thị Thu Trang CỘNG HÒA Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh Phúc ------------- LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: Phòng Quản lý Đào tạo Đại học - Trường Đại học Y Hà Nội. Phòng Đào tạo – Nghiên cứu khoa học - Hợp tác Quốc tế - Viện đào tạo Y học Dự phòng và Y tế công cộng. Hội đồng chấm khoá luận. Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong khóa luận là trung thực, do tôi trực tiếp phân tích và xử lý dựa trên sự cho phép sử dụng số liệu của cơ sở nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu của khóa luận này chưa từng được công bố trên bất kì tạp chí hay một công trình khoa học nào. Hà Nội, ngày 25 tháng 5 năm 2015 Tác giả Lê Thị Thu Trang DANH MỤC CHỮ CÁI VIẾT TẮT AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (Acquired Immune Deficiency Syndrome) ARV Điều trị kháng Retrovirus (Antiretroviral) DTTS Dân tộc thiểu số HIV Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (Human Immuno Deficiency Virus) MSM Nhóm quan hệ tình dục đồng giới tính NCMT Nghiện chích ma túy NTCH Nhiễm trùng cơ hội PKNT Phòng khám ngoại trú PNBD Phụ nữ bán dâm QHTD Quan hệ tình dục UNAIDS Chương trình Phối hợp của Liên Hợp Quốc về HIV/AIDS (The Joint United Nations On HIV/AIDS) WHO Tổ chức Y tế Thế Giới (World Health Organization) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1 Các khái niệm cơ bản 3 1.1.1 HIV/AIDS 3 1.1.2 ARV 4 1.2 Tình hình dịch HIV/AIDS và điều trị ARV trên thế giới 7 1.3 Tình hình dịch HIV/AIDS và điều trị ARV tại Việt Nam 11 1.3.1 Tình hình chung 11 1.3.2 Tại địa bàn nghiên cứu 14 1.4 Các nghiên cứu về điều trị ARV 15 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Địa điểm nghiên cứu 18 2.2 Đối tượng nghiên cứu 19 2.3 Thời gian nghiên cứu 19 2.4 Phương pháp nghiên cứu 19 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 19 2.4.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 20 2.4.3 Biến số, chỉ số nghiên cứu 20 2.5 Phương pháp và công cụ thu thập 22 2.6 Quản lý và phân tích số liệu 22 2.7 Sai số và cách khắc phục 2.8 Đạo đức nghiên cứu 23 2.9 Hạn chế nghiên cứu. 23 22 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 24 Đánh giá kết quả điều trị ARV trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS 3.1.1 Thông tin chung 24 3.1.2 Kết quả điều trị ARV26 24 3.2 Một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị ARV 29 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 34 4.1 Kết quả điều trị ARV trên bệnh nhân HIV/AIDS 34 4.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 34 4.1.2 Kết quả điều trị ARV38 4.2 Một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị ARV KẾT LUẬN 45 KHUYẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO 40 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Thông tin chung của bệnh nhân theo tuổi, dân tộc, nghề nghiệp và tình trạng hôn nhân......................................................................................24 Bảng 3.2. Nguyên nhân nhiễm HIV/AIDS..........................................................25 Bảng 3.3 Tỷ lệ tăng cân, hết nhiễm trùng cơ hội và tăng số lượng tế bào CD4 sau 6 tháng và 12 tháng điều trị ..........................................................28 Bảng 3.4. Tỷ lệ hiểu biết đúng về thuốc ARV ....................................................29 Bảng 3.5. Khoảng cách từ nhà tới phòng khám và tuân thủ điều trị...................30 Bảng 3.6. Tình trạng hôn nhân và tuân thủ điều trị của bệnh nhân.....................30 Bảng 3.7. Tình trạng được hỗ trợ chăm sóc và tuân thủ điều trị.........................31 Bảng 3.8. Nguyên nhân tái khám sai lịch hẹn .....................................................32 Bảng 3.9. Một số thông tin bệnh nhân được tư vấn tại cơ sở điều trị ................33 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS theo giới tính......................25 Biểu đồ 3.2. Tình trạng nhiễm trùng cơ hội chính của bệnh nhân.......................26 Biểu đồ 3.3. Giai đoạn lâm sàng của bệnh nhân trước và sau 12 tháng điều trị.......27 Biểu đồ 3.4. Nhóm số lượng CD4 của bệnh nhân trước và sau 12 tháng điều trị....27 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ tuân thủ điều trị ARV..............................................................29 Biểu đồ 3.6. Hình thức hỗ trợ tuân thủ điều trị....................................................31 Biểu đồ 3.7. Tình trạng tuân thủ của bệnh nhân với lịch hẹn khám lại...............32 ĐẶT VẤN ĐỀ Kể từ khi các nhà khoa học Pháp ở viện Pasteur Paris lần đầu tiên phân lập được virus HIV từ máu một bệnh nhân AIDS vào năm 1983, trải qua ba thập kỷ đối phó với đại dịch có quy mô lớn và diễn biến phức tạp, đến nay HIV/AIDS vẫn đang tiếp tục là một đại dịch nguy hiểm toàn cầu. Theo báo cáo của UNAIDS năm 2014, trong năm 2013 trên thế giới có 35 triệu người đang sống chung với HIV . Tính tới tháng 6/2014, trên thế giới đã có 13,6 triệu người được nhận liệu pháp điều trị kháng virus (ARV), vẫn còn hơn 22 triệu người đang sống chung với HIV/AIDS mà không được điều trị . Dịch HIV ở Việt Nam hiện nay vẫn trong giai đoạn tập trung, chủ yếu ở nhóm có hành vi nguy cơ cao, đó là những người nghiện chích ma túy (NCMT), phụ nữ bán dâm (PNBD) và nam quan hệ tình dục đồng giới (MSM). Theo thống kê mới nhất của Bộ Y tế, từ trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện năm 1990 tại Thành phố Hồ Chí Minh tính đến ngày 30/9/2014, toàn quốc hiện có 224223 trường hợp báo cáo hiện nhiễm HIV trong đó số bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS là 69617 . Mới xuất hiện ở Việt Nam trong vòng hơn 20 năm nhưng HIV/AIDS đã gia tăng một cách nhanh chóng cả về số lượng người nhiễm cũng như độ bao phủ trên cả nước. Hiện nay đại dịch HIV/AIDS đã có mặt gần như trên mọi vùng miền đất nước kể cả những khu vực khó khăn, vùng núi cao, vùng sâu vùng xa. Vấn đề nhiễm HIV/AIDS trong nhóm dân tộc thiểu số (DTTS) là vấn đề y tế công cộng đang nổi lên ở nước ta. Phần lớn khu vực DTTS sinh sống lại có nhiều nguy cơ tiềm tàng lây lan dịch HIV/AIDS như trồng và sử dụng cây thuốc phiện, buôn bán và vận chuyển ma túy, lạm dụng chất ma túy, mại dâm qua biên giới . Với sự hỗ trợ của các tổ chức quốc tế, từ năm 2006, việc thành lập các phòng khám ngoại trú (PKNT) cho người nhiễm HIV nhằm tư vấn, chăm sóc và điều trị bằng các thuốc ARV tại nhiều tỉnh thành đóng vai trò quan trọng, góp phần gia tăng số người được tiếp cận điều trị ARV, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm đáng kể số tử vong do các bệnh liên quan đến HIV/AIDS hàng năm. Huyện Quế Phong là huyện miền núi biên giới phía tây tỉnh Nghệ An, một trong những điểm nóng mới của tỉnh về tệ nạn xã hội và HIV/AIDS. Việc triển khai các chương trình can thiệp cộng đồng phòng chống HIV/AIDS cũng như theo dõi, giám sát và đánh giá hiệu quả các chương trình này đang đối mặt với nhiều khó khăn về địa lý, dân trí, kinh tế, phong tục tập quán và những tệ nạn xã hội đang gia tăng đặc biệt ở nhóm DTTS. Năm 2013, PKNT huyện Quế Phong, tỉnh Nghệ An đã được thành lập nhằm mục đích chăm sóc, điều trị và cung cấp nhiều dịch vụ hỗ trợ cần thiết đảm bảo việc tuân thủ điều trị đạt hiệu quả cao, giảm kỳ thị và hoà nhập cộng đồng cho người nhiễm HIV/AIDS. Qua hơn một năm đi vào hoạt động, việc đánh giá kết quả điều trị ARV tại PKNT huyện Quế Phong là vô cùng cần thiết. Vì vậy, xuất phát từ thực tiễn trên tôi tiến hành nghiên cứu: “Kết quả điều trị ARV trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú huyện Quế Phong – Tỉnh Nghệ An năm 2013” với hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả điều trị ARV trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú huyện Quế Phong, tỉnh Nghệ An từ 01/2013 – 12/2013. 2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ARV trên bệnh nhân HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú huyện Quế Phong, tỉnh Nghệ An từ 01/2013 – 12/2013. 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các khái niệm cơ bản 1.1.1HIV/AIDS Năm 1981, bệnh nhân AIDS đầu tiên được mô tả ở California Hoa Kỳ. Năm 1986, Hội nghị định danh quốc tế mới đặt tên cho tác nhân gây bệnh là virus HIV (Human Immuno Deficiency Virus). Virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người. HIV có đặc điểm họ Retrovirus, có dạng hình cầu, kích thước khoảng 80-120nm, có cấu trúc gồm 3 lớp: vỏ ngoài, vỏ trong và lõi. Hệ gen gồm ARN sợi đơn và có enzyme sao chép ngược RT (Reverse Transcriptase). HIV-1 gây bệnh ở người, thuộc nhóm Lentivirus có thời gian ủ bệnh dài và tiến triển tương đối chậm . Cấu trúc virus HIV - 1 AIDS là viết tắt của cụm từ tiếng anh Acquired Immuno Deficiency Syndrome có nghĩa là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải. Khái niệm này dùng để chỉ giai đoạn cuối cùng của quá trình nhiễm HIV được thể hiện bởi các bệnh nhiễm trùng cơ hội, ung thư và các bệnh liên quan đến rối loạn miễn dịch dẫn đến tử vong. Thời gian từ khi nhiễm HIV đến biến chuyển thành bệnh AIDS tùy thuộc 2 vào hành vi và đáp ứng miễn dịch của từng người nhưng tựu chung lại trong khoảng thời gian trung bình là 5 năm . 1.1.2ARV ARV (Antiretroviral) là thuốc kháng virus HIV, đặc hiệu dùng cho người nhiễm HIV hoặc bị phơi nhiễm với HIV nhằm hạn chế sự phát triển của virus gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người hoặc dự phòng lây nhiễm HIV và không phải là thuốc điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội ở người nhiễm HIV .  Mục đích điều trị: - Ức chế sự nhân lên của virus và kìm hãm lượng virus trong máu ở mức thấp nhất. - Phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội. - Cải thiện chất lượng sống và tăng khả năng sống sót cho người bệnh .  Các nhóm thuốc ARV đang được sử dụng tại Việt Nam: - Nhóm thuốc ức chế men sao chép ngược nucleoside và nucleotide NRTI (Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor) - Nhóm thuốc ức chế men sao chép ngưc không phải là nucleoside NNRTI (Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor) - Nhóm thuốc ức chế men protease Pis (Protease Inhibitors) .  Nguyên tắc điều trị bằng ARV: - Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ về y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV/AIDS. - Điều trị ARV chủ yếu là điều trị ngoại trú và được chỉ định khi người bệnh có đủ tiêu chuẩn lâm sàng, và/hoặc xét nghiệm và chứng tỏ đã sẵn sàng điều trị. - Bất cứ phác đồ nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc. Điều trị ARV là điều trị suốt đời. Người bệnh phải tuân thủ điều trị tuyệt đối để đảm bảo hiệu quả và tránh kháng thuốc. - Người nhiễm HIV được điều trị ARV vẫn phải áp dụng các biện pháp dự phòng lây nhiễm virus cho người khác. - Người nhiễm HIV được điều trị ARV khi tình trạng miễn dịch chưa phục hồi cần tiếp tục điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội . Theo quyết định 4139 QĐ/BYT về việc sửa đổi bổ sung một số nội dung trong "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS năm 2009”.  Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV như sau: - Người nhiễm HIV có số lượng tế bào CD4 ≤ 350 tế bào/mm 3 không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng, hoặc: 3 - Người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng III, IV không phụ thuộc số lượng tế bào CD4 .  Phác đồ điều trị ARV - Phác đồ chính: TDF + 3TC + EFV hoặc TDF + 3TC + NVP Chỉ định: Sử dụng một trong hai phác đồ này cho tất cả các người bệnh bắt đầu điều trị ARV. Đối với phác đồ TDF + 3TC + EFV: Thuốc 3TC được sử dụng với liều 300mg/ lần/ngày. - Phác đồ thay thế: AZT + 3TC + EFV hoặc AZT + 3TC + NVP Chỉ định: Sử dụng một trong hai phác đồ này khi người bệnh có chống chỉ định với TDF .  Theo dõi tuân thủ điều trị ARV: - Trong mỗi lần bệnh nhân tái khám, bác sĩ kiểm tra lại những thuốc người bệnh được chỉ định và cách dùng. - Thời gian và cách dùng thuốc trong thực tế của bệnh nhân, số lần bỏ thuốc hoặc quên. - Nếu người bệnh tuân thủ kém, cần tìm hiểu những vấn đề mà bệnh nhân gặp phải: tác dụng phụ, bệnh lý mới xuất hiện, quên hoặc không đúng chỉ định, hết thuốc, không có khả năng tài chính, thiếu hỗ trợ, bị bắt, cai nghiện tập trung để tư vấn lại cẩn thận , .  Theo dõi tiến triển lâm sàng - Thăm khám, phát hiện và xử trí các tác dụng phụ. - Đánh giá lại giai đoạn lâm sàng, các nhiễm trùng cơ hội (NTCH), đánh giá tiến triển các triệu chứng liên quan đến HIV. Phát hiện hội chứng phục hồi miễn dịch nếu có .  Theo dõi tiến triển bệnh qua cận lâm sàng: Bệnh nhân được theo dõi cân nặng và số tế bào CD4 định kì. Chức năng gan thận định kì, PCR, huyết thanh chẩn đoán… Nếu có điều kiện, bệnh nhân sẽ được theo dõi xét nghiệm tải lượng virus trong máu .  Theo dõi độc tính thuốc ARV 4 Bệnh nhân được cung cấp các thông tin về độc tính của các loại thuốc họ đang sử dụng, được theo dõi các biểu hiện tác dụng phụ của thuốc ARV .  Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ARV: - Kiến thức về HIV/AIDS đã được tư vấn, tập huấn trước điều trị ARV. - Tuân thủ điều trị ARV của bệnh nhân là uống đúng thuốc, uống đúng liều lượng, uống đúng thời gian, uống đúng quy cách. - Hoàn cảnh gia đình: kinh tế, sự giúp đỡ của các thành viên trong gia đình, tình trạng hôn nhân, con cái, nghề nghiệp. - Điều kiện: khoảng cách tới nơi nhận thuốc, phương tiện tuân thủ. - Tính chất công việc của người bệnh ảnh hưởng tới việc sử dụng thuốc. - Trình độ văn hoá và nhận thức của bệnh nhân. - Những hành vi, thói quen có khả năng ảnh hưởng không tốt tới tuân thủ: sử dụng chất gây nghiện, bia rượu, thuốc lá… - Tính liên tục và sự sẵn có của các thuốc ARV. - Tác dụng phụ của thuốc ARV mà đối tượng mắc phải trong quá trình điều trị - Sự giúp đỡ của các tổ chức trong cộng đồng: y tế, xã hội , . Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả tuân thủ điều trị ARV:  Tuân thủ điều trị ARV tốt là đối tượng phải uống thuốc theo phác đồ bác sĩ điều trị chỉ định đạt trên 95% trở nên. - Bệnh nhân phải uống thuốc đúng liều lượng chỉ định: số lần quên thuốc trong - 1 tháng nếu từ 0 - 3 lần trở xuống là tuân thủ điều trị tốt. Đối với các thuốc uống 2 lần trong một ngày thì khoảng cách giữa các lần uống thuốc phải cách nhau 12 giờ để đảm bảo tác dụng và an toàn nồng độ đỉnh của thuốc, từ đó tránh nguy hiểm cho bệnh nhân. Như vậy ngày bệnh - nhân sẽ phải uống thuốc 2 lần vào những giờ nhất định. Thuốc ARV phải được uống đúng giờ, uống sớm hoặc muộn thuốc nghĩa là - uống cách giờ quy định 60 phút. Cách xử trí khi quên thuốc: Nếu quên thuốc dưới 4 giờ bệnh nhân phải uống bù ngay, nếu quá 4 giờ, bệnh nhân phải chờ đến lần uống sau.  Tuân thủ điều trị ARV không tốt (xấu) là đối tượng tự thay đổi, phác đồ, bỏ thuốc hay quên thuốc trên 3 lần trong tháng, uống thuốc không đúng khoảng thời 5 gian quy định bắt buộc của phác đồ đang điều trị và không biết các xử trí khi quên thuốc thì dễ dẫn đến khả năng kháng thuốc và thất bại điều trị ARV . 1.2 Tình hình dịch HIV/AIDS và điều trị ARV trên thế giới Kể từ khi phát hiện lần đầu tiên trường hợp nhiễm HIV/AIDS vào năm 1981 tại Los Angeles (Mỹ) trong 5 bệnh nhân viêm phổi do Pneumocistis Carinii có quan hệ tình dục đồng giới nam. Dịch HIV/AIDS đã lan rộng ra toàn cầu, khắp các châu lục, khắp các quốc gia. Trải qua hơn 30 năm đối phó với đại dịch có quy mô và diễn biến phức tạp, với những nỗ lực huy động cộng đồng cùng tiến bộ của khoa học kĩ thuật, song cho đến nay HIV/AIDS vẫn đang tiếp tục là một đại dịch nguy hiểm và chưa đủ sức đẩy lùi. Điều đáng ghi nhận trong các chương trình phòng chống, ứng phó với đại dịch HIV/AIDS, đó là sự gia tăng tỷ lệ những người nhiễm HIV được tiếp cận điều trị ARV, giảm tỷ lệ tử vong do AIDS, kéo dài và nâng cao chất lượng cuộc sống. Trong năm 2013 trên thế giới có khoảng 35 triệu người đang sống chung với HIV/AIDS. Kể từ khi khởi đầu của dịch tới nay, có khoảng 78 triệu người đã bị nhiễm HIV và 39 triệu người đã tử vong vì các bệnh liên quan đến HIV/AIDS. Số nhiễm mới HIV đã giảm 38% kể từ năm 2001, số trường hợp tử vong liên quan đến AIDS cũng đã giảm 35% kể từ mức đỉnh trong năm 2005 . Theo báo cáo GAP, số trẻ em <15 tuổi sống chung với HIV năm 2013 là 3,2 triệu người . Đa số là lây truyền HIV từ mẹ khi mang thai, khi sinh và khi cho con bú. Tuy nhiên, tín hiệu khả quan là con số trẻ em nhiễm mới HIV trong năm 2008 đã giảm 18% so với năm 2001 và tới năm 2013, tỷ lệ này đã giảm 58% kể từ năm 2002. Khoảng 4 triệu người trẻ ở độ tuổi 15 - 24 đang bị nhiễm HIV/AIDS, 29% trong số họ là thanh thiếu niên từ 15 - 19 tuổi và 16 triệu phụ nữ từ 15 tuổi đang sống với HIV trong đó 80% sống ở tiểu vùng Sahara châu Phi. Hàng triệu người hầu như không biết hoặc biết rất ít về HIV/AIDS để tự bảo vệ mình . Hiện nay, dịch HIV/AIDS tương đối ổn định và tập trung chủ yếu trong nhóm nguy cơ cao. Trên toàn cầu, những người đàn ông đồng tính và những người đàn ông khác - người có quan hệ tình dục đồng giới (MSM) có nguy cơ bị nhiễm HIV 6 gấp 19 lần so với dân số nói chung. Tỷ lệ mắc HIV ở nhóm này đang gia tăng ở nhiều nơi trên thế giới. Tuy nhiên chỉ có 1/10 người trong nhóm MSM nhận được can thiệp dự phòng HIV. Nguy cơ nhiễm HIV trong nhóm mại dâm cũng lớn hơn trong số 12 lần dân số nói chung. Phụ nữ chuyển giới có nguy cơ lây nhiễm HIV cao hơn 49 lần so với tất cả nhóm người trưởng thành trong độ tuổi sinh sản. Tỷ lệ nhiễm HIV cũng được ước tính là cao hơn 28 lần ở những người tiêm chích ma túy. Các vấn đề rối loạn do lạm dụng ma tuý và các chất gây nghiện khác không được điều trị gắn liền với tăng hành vi nguy cơ với HIV khiến cho việc điều trị ARV trở nên phức tạp hơn, giảm chấp nhận điều trị ARV và giảm tuân thủ điều trị ARV dẫn tới tăng các triệu chứng liên quan đến HIV và tăng tỷ lệ nhập viện. Việc lấp đầy khoảng trống trong tiếp cận dịch vụ tư vấn, hỗ trợ, chăm sóc và điều trị ARV cho đối tượng nguy cơ cao nhằm hướng tới kết thúc đại dịch AIDS vào năm 2030 là vô cùng cần thiết . Một trong những bước tiến quan trọng trong phòng chống lây truyền HIV/AIDS, đó là sự hiểu biết của con người về quá trình nhân lên của HIV trong tế bào miễn TCD4 và cùng với những tiến bộ khoa học trên cơ sở đó phát minh ra các thuốc kháng virus ARV. Năm 1987, Zidovudin (AZT), thuốc kháng virus đầu tiên được FDA (Food and Drug Administration) cho phép sử dụng đã mang hy vọng cho điều trị AIDS. Đến nay đã có trên 30 loại thuốc được chấp thuận để điều trị AIDS. Điều trị kháng retrovirus hoạt tính cao HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy) với sự kết hợp của 3 loại thuốc ARV có hiệu lực ức chế virus cao đã được khuyến cáo vào năm 1996. Hiện tại, nếu một người mới nhiễm HIV ở độ tuổi 25 điều trị bằng ARV bằng phương pháp phối hợp thuốc và tuân thủ điều trị tốt, họ có thể sống thêm 50 năm nữa. Do đó, HIV/AIDS đang chuyển đổi dần từ “một bệnh tử hình” sang “một bệnh mạn tính có thể kiểm soát được” . Điều này đã mở ra niềm hi vọng cho bệnh nhân HIV/AIDS cũng như mở rộng chương trình hành động có liên quan sử dụng thuốc ARV là vũ khí để điều trị và dự phòng lây nhiễm HIV/AIDS. Tháng 6/2014, trên thế giới đã có 13,6 triệu người được nhận liệu pháp điều trị kháng virus, để lại hơn 22 triệu người đang sống chung với HIV/AIDS mà không 7 được điều trị. Số người nhiễm HIV trên thế giới được tiếp cận điều trị các thuốc ARV tăng hàng năm . Thế giới đang đi theo đúng định hướng để tiến tới điều trị HIV cho ít nhất 15 triệu người vào năm 2015. Liệu pháp kháng virus bao phủ cho người lớn vào cuối năm 2013 là 38%, trong khi độ bao phủ ở trẻ em chỉ đạt 24%. Như vậy, ba trong số bốn trẻ em sống chung với HIV hoặc 76% trẻ em nhiễm HIV/AIDS không được điều trị. Tuy nhiên, có sự tăng số lượng trẻ được điều trị liệu pháp kháng virus từ 763000 trẻ năm 2013 lên 783000 trẻ vào nửa đầu năm 2014. Ở người lớn, số người được điều trị ARV tăng 6% . Châu Phi là châu lục chịu tác động nặng nề nhất của đại dịch HIV/AIDS. Tại vùng cận Sahara, nơi có số người nhiễm HIV cao nhất thế giới với 24,7 triệu người nhiễm, chiếm gần 71% trong tổng số người nhiễm HIV toàn thế giới. Năm 2013, có 1,5 triệu ca nhiễm HIV mới tại tiểu vùng Sahara. Ba quốc gia Nigeria, Nam Phi và Uganda đại diện gần 48% số nhiễm HIV mới trong khu vực Nam Phi, được coi là những đất nước có số người nhiễm HIV/AIDS cao nhất trên thế giới, đã ghi nhận mức giảm lớn nhất với 98000 người. Số người tử vong liên quan AIDS ở Nam Phi giảm còn 48%. Thành công này là do sự gia tăng nhanh chóng số lượng người được nhận liệu pháp điều trị thuốc kháng virus. Nam Phi là quốc gia có số lượng cao nhất gần 2,6 triệu người điều trị và cam kết sẽ tăng gấp đôi con số đó trong vài năm tới. Trên thế giới, sự gia tăng số lượng người tiếp nhận điều trị kháng virus cao nhất là ở Nam Phi, theo sau là Ấn Độ ở mức 7%, Uganda 6%, và ở Nigeria, Mozambique, Cộng hòa Tanzania và Zimbabwe 5% . Dịch HIV/AIDS lan sang châu Á khá muộn, trường hợp nhiễm HIV đầu tiên tại khu vực này được phát hiện tại Thái Lan vào năm 1985, đến cuối những năm 90, Campuchia, Myanmar và Thái Lan công bố dịch đáng lo ngại trên toàn đất nước. Dịch tễ học lây nhiễm HIV ở khu vực này có nhiều hình thái khác biệt, tại Thái Lan và Campuchia hình thái lây nhiễm HIV chủ yếu qua QHTD khác giới, nhưng một số nước khác như Việt Nam, Trung Quốc, Malaysia hình thái lây nhiễm vẫn chủ yếu qua NCMT và tình trạng lây truyền qua QHTD khác giới cũng ngày càng tăng . Sáu quốc gia Trung Quốc, Ấn Độ, Indonesia, Myanmar, 8 Thái Lan và Việt Nam chiếm hơn 90% số người sống chung với HIV trong khu vực. Tính đến cuối năm 2013, hơn 700000 người bệnh ở khu vực Châu Á Thái Bình Dương đã được điều trị ARV. Campuchia ghi nhận mức giảm lớn nhất trong trường hợp tử vong liên quan đến AIDS 72%, tiếp theo là giảm 56% ở Thái Lan và 29% ở Myanmar . Khu vực Mỹ la tinh và vùng Caribe tiếp tục là một khu vực có độ che phủ kháng virus cao. Khoảng 45% trong số 1,6 triệu người sống chung với HIV có thể tiếp cận điều trị kháng virus điển hình ở các nước Argentina, Brazil, Belize, Chile, Costa Rica, El Salvador, Mexico, Panama, Peru, Uruguay . Brazil đã sản xuất và cung ứng thuốc miễn phí và đẩy mạnh can thiệp giảm tác hại bằng cách khuyến khích sử dụng BCS. Brazil là một trong những nơi tiến hành toàn diện nhất trên thế giới và có những kết quả rất tích cực . Hướng dẫn điều trị HIV mới của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2013 khuyến cáo áp dụng điều trị thuốc kháng virus sớm hơn. Bằng chứng gần đây cho thấy rằng điều trị ARV sớm hơn sẽ giúp người nhiễm HIV sống lâu hơn, sống khỏe hơn và làm giảm đáng kể nguy cơ lây truyền HIV cho người khác . Ước tính sẽ có khoảng 3 triệu người được cứu sống trên toàn thế giới, phòng ngừa được thêm 3,5 triệu ca nhiễm HIV mới từ nay cho đến năm 2025 nếu các bác sỹ bắt đầu kê đơn thuốc cho bệnh nhân nhiễm HIV sớm hơn so với hiện tại. Khuyến cáo mới khuyến khích tất cả các quốc gia bắt đầu điều trị cho những người lớn bị nhiễm HIV khi CD4 của họ giảm xuống 500 tế bào/mm³ hoặc ít hơn khi hệ miễn dịch của họ vẫn còn mạnh. Trước đó, vào năm 2010 là tiến hành điều trị khi TCD4 ở mức 350 tế bào/mm³ hoặc ít hơn. Thực tế, trên 90% các quốc gia đã áp dụng các khuyến cáo năm 2010. Một số ít quốc gia như Algeria, Argentina và Brazil đã tiến hành điều trị với mức CD4 là 500 tế bào/mm3. Các khuyến cáo mới cũng bao gồm việc cung cấp điều trị kháng virus không phụ thuộc số lượng tế bào CD4 cho tất cả trẻ em nhiễm HIV dưới 5 tuổi, tất cả phụ nữ mang thai, phụ nữ cho con bú bị nhiễm HIV và cho tất cả những người dương tính với HIV nhưng bạn tình (vợ, chồng) của họ không bị nhiễm . 9 Mặc dù vậy, hiện nay có khoảng 3/5 số người sống chung với HIV trên thế giới không được tiếp cận điều trị ARV. Tỷ lệ của những người không được tiếp cận điều trị điều trị là 58% ở Nam Phi, 64% ở Ấn Độ và 80% ở Nigeria. Nam Phi đã công bố mục tiêu cung cấp 4,5 triệu người được tiếp cận điều trị ARV vào năm 2014. Bảo hiểm điều trị HIV chỉ bao phủ có 36% ở Ấn Độ và 20% ở Nigeria. Số trẻ em được điều trị kháng virus ở mức thấp đạt tỷ lệ 24% nghĩa là ba trong số bốn đứa trẻ sống chung với HIV không được điều trị HIV . Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc, hỗ trợ về y tế, tâm lý, xã hội cho người nhiễm HIV/AIDS và cần được tiếp cận bao phủ nhiều hơn nữa. Một trong những nguyên tắc cơ bản trong điều trị ARV là sự tuân thủ điều trị tuyệt đối. Đây là yếu tố quyết định sự thành công của điều trị và tránh tình trạng kháng thuốc. 1.3 Tình hình dịch HIV/AIDS và điều trị ARV tại Việt Nam 1.3.1Tình hình chung Tại Việt Nam, kể từ ca nhiễm HIV đầu tiên vào tháng 12/1990 tại thành phố Hồ Chí Minh, sau hơn 20 năm, đến nay dịch HIV/AIDS đã gia tăng nhanh chóng cả về số lượng người nhiễm cũng như độ bao phủ trên cả nước. 63/63 tỉnh thành phố đều có người nhiễm HIV/AIDS. Tính đến ngày 30/9/2014, toàn quốc hiện có 224233 trường hợp báo cáo hiện nhiễm HIV, trong đó số bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS là 69617 và tính từ đầu vụ dịch HIV/AIDS đến nay có 70734 trường hợp người nhiễm HIV tử vong . Theo báo cáo tình hình nhiễm HIV/AIDS và kết quả hoạt động phòng chống HIV/AIDS 4 tháng đầu năm 2014 của Bộ Y tế, tỷ lệ người hiện mắc HIV toàn quốc trên 100000 dân là 248 người. Tỉnh Điện Biên vẫn là địa phương có tỷ lệ hiện mắc HIV trên 100000 dân cao nhất cả nước là 875 người, tiếp đến là thành phố Hồ Chí Minh (690), đứng thứ 3 là Thái Nguyên (636) . Hình thái dịch HIV ở Việt Nam hiện nay vẫn trong giai đoạn tập trung, chủ yếu ở nhóm có hành vi nguy cơ cao, đó là những người NCMT, PNBD và MSM. Tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong nhóm NCMT giảm dần trong giai đoạn từ năm 2004 - 2013. Tuy nhiên, ở hầu hết các tỉnh thực hiện giám sát, dịch HIV/AIDS vẫn đang cao ở mức đáng báo động. Các tỉnh