Tài liệu Họng - thanh quản

PHẦN 4 HỌNG - THANH QUẢN Chƣơng 1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỌNG - THANH QUẢN 1. Giải phẫu và sinh lý họng. 1.1. Giải phẫu họng. họng là một ống cơ và màng ở trước cột sống cổ. Đi từ mỏm nề n tới đố t số ng cổ thứ IV , là ngã tư của đường ăn và đường thở , nố i liề n mũi ở phiá trên , miê ̣ng ở phía trước với thanh quản và thực quản ở phía dưới . Giố ng như mô ̣t cái phễu phầ n trên loe rô ̣ng , phầ n dưới thu he ̣p . Thành họng được cấ u trúc bởi lớp cân , cơ, niêm mạc. Họng chia làm 3 phầ n: + Họng mũi (tỵ hầu): ở cao nhất , lấ p sau màn hầ u , ở sau dưới của hai lỗ mũi sau . Trên nóc có amiđan vòm. Hai thành bên có loa vòi Eustachi thông lên hòm nhi ̃ và hố Rosenmuler. + Họng miệng (khẩ u hầ u ): phía trên thông với họng mũi , phía dưới thông với họng thanh quản , phía trước thông với khoang miệng và được màn hầu phân cách . Thành sau họng miệng liên tiếp với thành sau họng mũi và bao gồ m các lớp niêm mạc, cân và các cơ khít ho ̣ng. Hai thanh bên có amiđan ho ̣ng hay amiđan khẩ u cái nằ m trong hố c amiđan. + Họng thanh quản (thanh hầ u ): đi từ ngang tầ m xương móng xuố ng đế n miê ̣ng thực quản , có hình như cái phễu, miê ̣ng to mở thông với ho ̣ng miê ̣ng , đáy phễu là miê ̣ng thực quản phầ n ho ̣ng dưới. Thành sau liên tiếp với thành sau họng miệng . Thành trước phía trên là đáy lưỡi , dưới là su ̣n thanh thiê ̣t và hai su ̣n phễu của thanh quản. Thành bên như mô ̣t máng he ̣p dầ n từ trên xuố ng dưới . Nế p phễu -thanh thiê ̣t của thanh quản hơ ̣p với thành bên ho ̣ng ta ̣o nên máng ho ̣ng-thanh quản hay xoang lê. 1.1.1. Cấ u tạo của họng: 1.1.2. Vòng waldeyer. Họng có các tổ chức lympho tạo thành một vòng bao quanh gọ Waldeyer. i là vòng Bao gồ m: + Amiđan khẩ u cái : là tổ chức lympho lớn nhất gồm hai khối ở hai thanh bên họng và được nằm trong hốc amiđan . Hố c này có vỏ bo ̣c phân cách với tổ chức bên họng, phía trước có trụ trước , phía sau có trụ sau che phủ , chỉ có mặt phía trong và dưới thấy được trực tiếp , gọi là mặt tự do của của amiđan . Mă ̣t tự do này có các khe ăn lõm sâu vào tổ chức amiđan và được che phủ bởi lớp biểu bì . Chính các khe hốc này diễn ra hoạt động miễn dịch của amiđan. + Amiđan lưỡi: là những tổ chức lympho nằm ở đáy lưỡi sau V lưỡi , thường có từ 5 đến 9 đám mô lympho. Amiđan lưỡi liên quan chă ̣t chẽ với amiđan ho ̣ng. + Amiđan vòm (Luschka): là tổ chức lymph o nằ m ở nóc vòm mũi -họng ngay cửa mũi sau, không có vỏ bo ̣c như amiđan khẩ u cái , mă ̣t tự do thường có 5 khía sùi 1 dọc. Do vi ̣trí của amiđan vòm nên nó thường là nguyên nhân gây viêm nhiễm tai, mũi, họng. + Amiđan vòi (Gerlach): là những tổ chức lympho nhỏ nằ m ở hố Rosenmuler quanh lỗ vòi Eustachi. Mô học của amiđan: giố ng như cấ u trúc của ha ̣ch ba ̣ch huyế t. Chƣ́c năng: là sinh ra các kháng thể để bảo vệ cơ thể. 1.1.3. Khoang quanh họng. Quanh ho ̣ng có c ác khoang chứa các tổ chức cân , cơ, mạch máu, thầ n kinh, hạch bạch huyết và các khoang này có liên quan mật thiết với họng. + Khoang bên ho ̣ng (Sébileau): các cơ trâm -họng, trâm-lưỡi, trâm-móng và dây chằ ng trâm -móng, trâm-hàm là m thành mô ̣t dải hay bó : bó hoa Rioland chia khoang này thành hai phầ n: - Khoang trước trâm hay trước dưới mang tai. - Khoang sau trâm hay sau dưới mang tai. + Khoang sau ho ̣ng (Henké): nằ m giữa cân bao ho ̣ng và cơ trước cô ̣t số ng . Trong khoang có hạch bạch huyết lớn là hạch Gillette , hạch này chỉ có ở trẻ nhỏ , nó sẽ teo đi khi trẻ 5 tuổ i. Khoang Henké kéo dài từ ho ̣ng-miê ̣ng xuố ng đế n ho ̣ng-thanh quản. 1.1.4. Mạch máu: mạch nuôi dưỡng thuộc ngành động mạch cảnh ngoài: đô ̣ng ma ̣ch hầ u lên, đô ̣ng ma ̣ch giáp tra ̣ng trên, đô ̣ng ma ̣ch khẩ u cái lên. 1.1.5. Thầ n kinh. + Thầ n kinh cảm giác thuô ̣c dây IX , X. Dây IX chi phố i nề n lưỡi và 1/3 dưới amiđan. Dây X chi phố i thành sau ho ̣ng và màn hầ u. + Thầ n kinh vâ ̣n đô ̣ng chủ yế u do nhánh trong của dây IX và dây XI. 1.1.6. Mạch bạch huyết: đổ vào các ha ̣ch sau ho ̣ng, hạch Gillette, hạch dưới cơ nhị thân và hạch dãy cảnh. 1.2. Sinh lý của họng : họng là ngã tư đường ăn và đường thở . Nên giữ các chức năng sau: + Chức năng nuố t : sau khi thức ăn đã đươ ̣c nhai , nhào trộn ở miệng được đẩy vào họng để thực hiện quá trình nuốt: đưa thức ăn xuố ng miê ̣ng thực quản. + Chức năng thở. + Chức năng phát âm. + Chức năng nghe. + Chức năng vi gia ̣ ́ c. + Chức năng bảo vê ̣ cơ thể . 2. Giải phẫu và sinh lý thanh quản. 2.1. Giải phẫu thanh quản. Thanh quản là cơ quan phát âm và thở , nằ m ở trư ớc thanh hầu , từ đố t số ng C 3 đến C6, nố i hầ u với khí quản vì vâỵ nó thông ở trên với hầ u, ở dưới với khí quản. Thanh quản di đô ̣ng ngay d ưới da ở vùng cổ trư ớc khi nuốt hoặc khi cúi xuống hoặc ngẩ ng lên . Nó phát triển cùng với sự phát triển của bộ máy sinh dục , nên khi trưởng thành thì giọng nói cũng thay đổi (vỡ gio ̣ng ), ở nam giới phát triển mạnh hơn vì vậy giọng nói của nam, nữ khác nhau, nam trầ m đu ̣c, nữ trong cao. 2 Thanh quản được cấu tạo bởi các tổ chức sụn, sơ ̣i và cơ. 2.1.1. Khung sụn. + Sụn thanh thiê ̣t hay su ̣n nắ p , nằ m cao phía trước lỗ trên của thanh quản , khi ha ̣ xuố ng nó sẽ đâ ̣y thanh quản la ̣i. + Sụn giáp gồm 2 mảnh tạo thành một góc mở về phía sau , trong đó phía trên có sụn nắp. + Sụn nhẫn là một vòng tròn như cái nhẫn nằ m dưới tháp mà trên nó là su ̣n giáp. + Hai su ̣n phễu đứng thẳ ng , gố i trên bờ sau của su ̣n nhẫn . Khi hai su ̣n phế u quay lên, thanh môn sẽ mở hay khép la ̣i. Ngoài ra còn có có các sụn nhỏ không quan trọng như : sụn Sant orini và su ̣n Wrisberg. 2.1.2. Các cơ thanh quản. + Nhóm cơ làm hẹp thanh môn : cơ nhẫn phễu bên , cơ giáp phễu , cơ phễu chéo và ngang, cơ phễu nắ p thanh hầ u. + Nhóm cơ làm rộng thanh môn: cơ nhẫn phễu sau, cơ giáp nắ p thanh hầ u. + Nhóm cơ làm căng và chùng dây thanh âm: cơ nhẫn giáp, cơ thanh âm. 2.1.3. Các màng và dây chằng : nố i các su ̣n với nhau và với các tổ chức xung quanh chủ yế u là: + Màng giáp móng: nố i su ̣n giáp với xương móng. + Màng giáp nhẫn: nố i su ̣n giáp với sụn nhẫn. + Dây chằ ng nhẫn-phễu: nố i su ̣n nhẫn với su ̣n phễu. 2.1.4. Cấ u trúc trong của thanh quản. + Mă ̣t trong thanh quản lát bằ ng tế bào tru ̣ hô hấ p, đi từ bờ tự do dây thanh là tế bào malpighi. + Từ trên xuố ng : - Tiề n đình thanh quản là khoang mở về phía trên. - Băng thanh thấ t. - Buồ ng Morgagni. - Thanh môn là khoang giữa hai dây thanh. - Hạ thanh môn là khoang mở về phía dưới vùng khí quản. - Hai xoang lê ở phía ngoài mở lên trên vào vùng ha ̣ ho ̣ng. 2.1.5. Mạch máu. + Động mạch: các động mạch thanh quản trên và d ưới là ngành của động mạch giáp trạng trên và giáp trạng dư ới. Nhìn chung, cuố ng ma ̣ch thầ n kinh của tuyế n giáp trạng cũng là cuống mạch thần kinh của thanh quản. + Tĩnh mạch: đi theo đô ̣ng ma ̣ch đổ về tiñ h ma ̣ch giáp lưỡi và tĩnh mạch dưới đòn. 2.1.6. Thầ n kinh: do hai dây thầ n kinh thanh quản trên và dưới, tách từ dây thần kinh X. + Dây thanh quản trên : cảm giác cho thanh quản ở phía tr ên nế p thanh âm và vâ ̣n đô ̣ng cơ nhẫn giáp. + Dây thanh quản dưới: hay dây quă ̣t ngược vận động cho hầu hết các cơ của thanh quản và cảm giác từ nếp thanh âm trở xuống . Thầ n kinh giao cảm của thanh quản tách ở hạch giao cảm cổ giữa và cổ trên. 2.2. Sinh lý thanh quản. 3 2.2.1. Thở: + Khi thở hai dây thanh âm đươ ̣c kéo xa khỏi đường giữa làm thanh môn đươ ̣c mở rô ̣ng để không khí đi qua. + Động tác trên được thực hiện bởi cơ mở (cơ nhẫn phễu). + Hai dây thanh mở ra và khép la ̣i theo nhip̣ thở đươ ̣c điề u chỉnh bởi hành tủy. 2.2.1. Phát âm. + Lời nói phát ra do luồ ng không khí thở ra từ phổ i tác đô ̣ng lên các nế p thanh âm. + Sự căng và vi ̣trí của nế p thanh âm ảnh hưởng đến tần số âm thanh. + Âm thanh thay đổ i là do sự cô ̣ng hưởng của các xoang mũi , hố c mũi , miê ̣ng, hầ u và sự trợ giúp của môi, lưỡi, cơ màn hầ u. 2.2.2. Thổ i: nhờ có sự cử đô ̣ng của lồ ng ngực , tạo nên một luồng không khí đi từ phổi , khí, phế quản lên, tạo ra luồng không khí có áp lực và trong khoảng thời gian nhất định. 2.2.3. Rung. + Hai dây thanh đươ ̣c khép la ̣i. + Niêm ma ̣c dây thanh rung đô ̣ng nhờ luồ ng khí thổ i ta ̣o áp lực dưới thanh môn đã gây nên đô ̣ căng dây thanh. + Độ căng dây thanh do các cơ căng dây thanh mà chủ yếu là là cơ giáp-phễu. + Các âm thanh trầm hoặc bổng phụ thuộc độ căng nhiều hay ít của dây thanh. 2.2.4. Cộng hƣởng: nhờ vào các hố c trên thanh môn (thanh quản, họng, miê ̣ng, mũi). Chƣơng 2 PHƢƠNG PHÁP KHÁM HỌNG - THANH QUẢN 1. Hỏi bệnh: Bê ̣nh nhân khi khám ho ̣ng có nhiề u lý do: có thể bị đau họng, nuố t vướng hoă ̣c khàn tiế ng, khó thở, ho... Để biế t rõ về bê ̣nh : thời gian khởi phát , diễn biế n và hiê ̣n tra ̣ng của bê ̣nh, đã điề u trị thuốc gì? chủ yếu là của các chứng đưa người bệnh đến khám , ngoài ra còn cần hỏi tình trạng nghề nghiệp và gia đình để thấy được các nguyên nhân, liên quan gây bê ̣nh. Các triệu chứng chính cầ n lưu ý: + Đau ho ̣ng: là triệu chứng chính của họng , thời gian và mức đô ̣ đau có liên quan đến thời tiết. + Khàn tiếng: những biế n đổ i về khàn tiế ng, về âm lươ ̣ng, âm sắ c liên quan tới nghề nghiê ̣p (đố i với những người phải s ử dụng giọng nói nhiều như giáo viên , nhân viên bán hàng, ca si ̃ ...). 2.2. Cách khám. Khám họng gồm 3 bước: khám miệng, khám họng không có dụng cụ, khám họng có dụng cụ. + Khám miệng: miê ̣ng và ho ̣ng có quan hê ̣ chă ̣t chẽ với nhau không thể khám ho ̣ng mà không khám miệng . Dùng đè lưỡi vén má ra để xem răng , lơ ̣i và mă ̣t trong của má xem hàm ếch và màn hầu có giá trị trong chẩn đoán bảo bệnh nhân cong lưỡi lên xem sàn miê ̣ng và mă ̣t dưới lưỡi . 4 + Khám ho ̣ng không có du ̣ng cu ̣ : bảo bệnh nhân há miệng , thè lưỡi và kêu ê ê ..., lưỡi gà sẽ kéo lên và amiđan sẽ xuấ t hiê ̣n trong tư thế biǹ h thường . Cách khám này bệnh nhân không buồn nôn. + Khám họng có dụng cụ: Khám họng bằng đè lƣỡi: - Muố n khám tố t nên gây tê ta ̣i chỗ để tránh phản xa ̣ nôn . Bảo bệnh nhân há miê ̣ng không thè lưỡi thở nhe ̣ nhàng. - Thầ y thuố c đă ̣t nhe ̣ đè lưỡi lên 2/3 trước lưỡi , sau đó ấ n lưỡi từ từ xuố ng , không nên để lâu quá . Chúng ta cầ n xem đươ ̣c : màn hầu, lưỡi gà , trụ trước, trụ sau, amiđan và thành sau ho ̣ng, muố n thấ y rõ amiđan ta có thể dùng vén trụ, vén trụ trước sang bên, chú ý xem sự vận động của màn hầu, lưỡi gà. - Hình ảnh bình thường : màn hầ u cân đố i , lưỡi gà không lê ̣ch , amiđan kích thước vừa phải không có chấ m mủ , niêm ma ̣c hồ ng hào . Trụ trước, trụ sau bình thường không xung huyết đỏ, thành sau họng sạch nhẵn. - Hình ảnh bệnh lý thường gặp: lưỡi gà bi ̣lê ̣ch, amiđan nhiề u chấ m mủ , tổ chức lympho quá phát ở thành sau ho ̣ng. Khám họng bằng que trâm : dùng que trâm quấn bông chọc nhẹ vào màn hầu , nề n lưỡi , thành sau họng xem bệnh nhân có phản xạ nôn không? nế u khố ng có phản xa ̣ tứ c là mấ t cảm giác của dây V dây IX và dây X. Khám vòm họng bằng gƣơng : trong khám mũi sau , tay trái cầ m đè lưỡi tay phải cầ m cán gương soi nhỏ luồ n ra phiá sau màn hầ u . Trong khi đó bê ̣nh nhân thở bằ ng mũi . Chúng ta quan sát đươ ̣c cửa mũi sau, nóc vòm, vòi Esutachi. Xem có u sùi không? có viêm loét ở vòm họng không? có polyp cửa mũi sau không? 3. Khám thanh quản. 3.1. Dụng cụ khám. Đèn Clar. Gương trán. Gương soi thanh quản. Đèn cồ n. Ống soi Chevalier-Jackson. Thuố c tê. 3.2. Cách khám. + Bằ ng gương (gián tiếp): bê ̣nh nhân ngồ i ngay ngắ n , thầ y thuố c tay trái cầ m ga ̣c kéo lưỡi bệnh nhân, tay phải cầ m cán gương soi thanh quản (tuỳ tuổi mà dùng các cỡ gương khác nhau), tố t nhấ t là gây tê trước khi soi. Sau khi hơ nóng gương trên đèn cồ n , tay trái kéo lưỡi tay phải luồ n gương qua màn hầu bảo bệnh nhân kêu ê. ê. để thấy được sự di động của dây thanh. Cầ n quan sát : vùng tiền đình thanh quản , dây thanh (màu sắ c , di đô ̣ng, có hạt xơ không? khép có kín không?…), xoang lê có sa ̣ch không? 5 + Bằ ng ố ng soi Chevalier -Jackson (trực tiế p ): phương pháp này áp du ̣ng khi soi gián tiếp chưa đánh giá hết bệnh tích , chúng ta sẽ đánh giá được rõ hơ n toàn bô ̣ thanh quản. + Các bệnh thường gặp: Viêm phù nề thanh quản. Hạt xơ dây thanh. Polyp dây thanh. Nấ m thanh quản. Papillome dây thanh. U thanh quản (gă ̣p trong ung thư thanh quản)… 4. X-quang họng - thanh quản. 4.1. Tư thế cổ thẳ ng, nghiêng. + Tư thế cổ nghiêng : thấ y túi mủ trước cô ̣t số ng và sau khí quản , có thể thấy mức nước, mức hơi, có thể thấy dị vật đường ăn. + Tư thế cổ thẳ ng: nhìn thấy dị vật cản quang. 4.2. Chụp phim cắt lớp thanh quản : đánh giá độ thâm nhiễm của khối u vào thanh quản và các cơ quan lân cận. Chƣơng 3 BỆNH HỌC HỌNG 1. Viêm họng cấ p tin ́ h. 1.1. Đại cương: Viêm ho ̣ng cấ p tin ́ h là loa ̣i bê ̣nh khá phổ biế n , có thể xuất hiện riêng biê ̣t, nhưng thường gă ̣p xuấ t hiê ̣n với các bê ̣nh: viêm V.A, viêm amiđan, bê ̣nh phát ban, cúm, sởi, bạch hầu, ho gà, vincent, hoă ̣c mô ̣t số bê ̣nh máu. 1.1.1. Đinh ̣ nghia: ̃ Viêm ho ̣ng cấ p tin ́ h là viêm cấ p tiń h của niêm ma ̣c ho ̣ng (đươ ̣c cấ u ta ̣o bởi lớp liên bào, tuyế n nhầ y và nang lympho). 1.1.2. Phân loại: Theo phân loa ̣i của Escat chia viêm ho ̣ng cấ p tin ́ h làm 3 nhóm: + Viêm ho ̣ng không đă ̣c hiê ̣u có thể khu trú : viêm tấ y xung quanh amiđan , viêm amiđan cấ p tin ́ h , viêm V.A cấ p tiń h hoă ̣c tỏa l an như: viêm ho ̣ng đỏ , viêm ho ̣ng bựa trắ ng thông thường. + Viêm ho ̣ng đă ̣c hiê ̣u như: viêm ho ̣ng do ba ̣ch hầ u, viêm ho ̣ng vincent. + Viêm ho ̣ng trong các bê ̣nh máu. Trên lâm sàng thường thấ y có hai loa ̣i là : viêm ho ̣ng đỏ và viêm ho ̣ng trắ ng (trên thực tế nhiǹ thấ y). 1.2. Viêm họng đỏ. Thực chấ t là viêm cấ p tin ́ h niêm ma ̣c ho ̣ng hoă ̣c amiđan hay gă ̣p vào mùa la ̣nh khi thời tiế t thay đổ i. 1.2.1. Nguyên nhân. + Virus: cúm, sởi. + Vi khuẩ n: phế cầ u, liên cầ u hoă ̣c các vi khuẩ n khác sẵn có ở ho ̣ng. 1.2.2. Triê ̣u chƣ́ng (do virus). * Toàn thân. 6 , + Bắ t đầ u đô ̣t ngô ̣t, ớn lạnh, số t cao 390C- 400C, nhức đầ u, đau miǹ h, ăn ngủ kém. + Hạch cổ sưng, đau. * Cơ năng. * Thự c thể . + Lúc đầu có cảm giác khô nóng trong họng , khát nước, dầ n dầ n cảm giác đau rát tăng lên khi nuố t và khi nói, đau lan lên tai và đau nhói khi nuố t. + Ngạt tắc mũi và chảy nước mũi nhầy. + Tiế ng nói mấ t trong và khàn nhe.̣ + Ho khan. + Toàn bộ niêm mạc họng đỏ rực . Màn hầu , trụ trước , trụ sau và thành sau họng phù nề, đỏ. + Hai amiđan viêm to, trên bề mă ̣t amiđan có chấ t nhầ y trong . Đôi khi có bựa trắ ng như nước cháo phủ trên bề mă ̣t hoă ̣c miê ̣ng các hố c amiđan. * Xét nghiệm: bạch cầu trong máu không tăng. 1.2.3. Tiế n triể n. + Bê ̣nh diễn biế n trong 3-4 ngày, nế u sức đề kháng tố t bê ̣nh sẽ lui dầ n các triê ̣u chứng trên sẽ mấ t đi rấ t nhanh. + Nế u có bô ̣i nhiễm do liên cầ u , tụ cầu, phế cầ u các biế n chứng sẽ xảy ra như : viêm tai, viêm mũi, phế quản phế viêm. 1.2.4. Thể lâm sàng. + Viêm ho ̣ng đỏ do cúm : thành từng vụ dịch với các triệu chứng khá nặng , nhức đầ u, đau rát ho ̣ng, xuấ t huyế t ở thành sau ho ̣ng. + Viêm ho ̣ng đỏ do vi rút APC (Adeno-Pharyngo-Conjunctival) ở trẻ em : xuấ t tiế t mũi, niêm ma ̣c ho ̣ng đỏ , viêm màng tiế p hơ ̣p và sưng ha ̣ch cổ , bê ̣nh tiể n triể n 3-5 ngày. + Viêm ho ̣ng đỏ do vi khuẩ n: viêm V.A và viêm amiđan. Có thể gây các biến chứng thấ p tim, viêm cầ u thâ ̣n cấ p ... hạch cổ thường sưng to , bạch cầu tăng cao trong máu. + Viêm hong đỏ do thuố c : gă ̣p ở những người di ̣ứng với mô ̣t số loa ̣i thuố c , sau khi dùng thuốc sẽ đau rát họng và xuất tiết mũi. 1.2.5. Chẩ n đoán. * Chẩ n đoán xác đi ̣nh. + Dựa vào các triệu chứng: số t cao đô ̣t ngô ̣t, đau rát ho ̣ng, nuố t đau. + Khám: niêm ma ̣c ho ̣ng đỏ rực , màn hầu, trụ trước, trụ sau và thành sau họng phù nề , đỏ. Hai amiđan sung huyế t đỏ, trên bề mă ̣t có chấ t nhầ y trong hoă ̣c bựa trắ ng. + Xét nghiê ̣m: bạch cầu trong máu không tăng (nguyên nhân do vius). * Chẩ n đoán phân biê ̣t. + Giang mai giai đoa ̣n II : niêm ma ̣c ho ̣ng đỏ , nhưng không số t cao . Xét nghiệm BW (+). + Phản ứng dị ứng thuốc : họng đau rát , nề đỏ . Nhưng không số t , có ban đỏ ngoài da. 1.2.6. Điề u tri:̣ Giải quyết triệu chứng là chính. + Nghỉ ngơi, giữ ấ m. 7 + Hạ sốt: Paracetamol, Efferalgan... + Chố ng đau ho ̣ng : hàng ngày súc họng bằng các dung dịch kiềm ấm như : nước muố i hoă ̣c BBM, trẻ em bôi họng bằng Glyxerin bôrat 5%. + Chố ng xuấ t tiế t mũi: nhỏ mũi Argyron 1% (tố i đa 3 ngày). + Khí dung họng: kháng sinh và corticoid. + Dùng kháng sinh toàn thân khi có bội nhiễm hoặc nguyên nhân do vi khuẩn. 1.2.7. Dƣ̣ phòng. + Không dùng chung khăn mă ̣t, bát đĩa cốc chén với bệnh nhân. + Nhỏ nước muối sinh lý hoặc nước tỏi pha loãng khi xung quanh có nhiều người viêm ho ̣ng cấ p tính. + Cắ t amiđan khi bị viêm tái phát nhiều lần. 1.3. Viêm họng bự a trắ ng thông thường. Là một bê ̣nh viêm ho ̣ng cấ p tiń h nă ̣ng và thường có các biế n chứng thấ p tim viêm cầ u thâ ̣n cấ p ... cầ n đươ ̣c phát hiê ̣n và điề u tri ̣kip̣ thời. , 1.3.1.Nguyên nhân. Do vi khuẩ n thường là do liên cầ u, đă ̣c biê ̣t là liên cầ u khuẩ n tan huyế t  nhóm A. Lây truyề n bằ ng đường nước bo ̣t. 1.3.2.Triê ̣u chƣ́ng. * Toàn thân: khởi phát thường rầ m rô ,̣ bê ̣nh nhân số t cao 380C-390C có rét run hoặc ớn lạnh, thể tra ̣ng mê ̣t mỏi rõ rê ̣t, nhức đầ u nhiề u. * Cơ năng. * Thự c thể . * Xét nghiệm. + Đau ho ̣ng: rát họng, nuố t đau nhói lên tai. + Khàn tiếng nhẹ. + Hai amiđan to đỏ thẫm , các khe giãn. Mô ̣t lớp bựa trắ ng bao phủ miê ̣ng khe . Lớp bựa này đầ u tiên màu trắ ng kem sau trở lên vàng xám và chỉ khu trú ở amiđan và có thể dùng bông chùi đi mà không gây ra chảy máu . + Trụ trước, trụ sau, lưỡi gà và màn hầ u xung huyế t đỏ nhưng không nề . + Ở thành sau họng có vài đảo lympho bị viêm có bựa trắng. + Các hạch ở vùng sau góc hàm bị sưng đau. + Quyê ̣t ho ̣ng để soi cấ y tim ̀ vi khuẩ n: liên cầ u khuẩ n tan huyế t  nhóm A. + Số lươ ̣ng ba ̣ch cầ u tăng trên 10.000. + Tố c đô ̣ máu lắ ng tăng cao, có thể có Albumin trong nước tiểu. 1.3.3. Chẩ n đoán. * Chẩ n đoán xác đi ̣nh. * Chẩ n đoán phân biê ̣t. + Dựa vào sự khởi phát của bệnh. + Triê ̣u chứng thực thể khi khám ho ̣ng (lớp bựa trắ ng phủ lên bề mă ̣t amiđan). + Xét nghiệm: cấ y khuẩ n tìm thấ y liên cầ u khuẩ n tan huyế t  nhóm A. Xét nghiệm máu bạch cầu tăng cao. + Bê ̣nh ba ̣ch h ầu: thường xảy ra thành dich ̣ . Khám họng thường thấy có giả mạc , giả mạc gắn chặt vào niêm mạc , khi bóc ra thì chảy máu , giả mạc mọc rất nhanh , 8 lan ra các tru ̣ và màn hầ u , giả mạc không tan trong nước. Bê ̣nh cảnh nhiễm trù ng, nhiễm đô ̣c rõ . Hạch cổ, dưới cằ m nổ i nhiề u và nhanh . Trước mô ̣t bê ̣nh nhân như vâ ̣y bao giờ cũng quyê ̣t ho ̣ng để cấ y khuẩ n. + Bê ̣nh tăng ba ̣ch cầ u đơn nhân: hạch cổ to, suy nhươ ̣c, viêm ho ̣ng trắ ng, loét họng. Trong máu tế bào đơn nhân tăng cao. 1.3.4. Điề u tri.̣ + Điề u tri ̣kháng sinh bê ̣nh diễn biế n tố t , thuyên giảm trong vòng 24 giờ (Cephalothin, Amikacin, Gentamicin ...). + Hạ sốt. + Điề u tri ̣ta ̣i chỗ: súc họng, khí dung. + Cắ t amiđan khi bê ̣nh ổ n đinh. ̣ Đặc biệt là bệnh nhân có Albumin trong nước tiểu. 1.3.5. Biế n chƣ́ng: Bê ̣nh thường kéo dài 10 ngày mới khỏi hẳn , nế u kéo dài hơn dễ gây nên các biế n chứng vào tuầ n thứ hai, thứ ba. + Gây thấ p tim, viêm cầ u thâ ̣n cấ p. + Viêm tấ y quanh amiđan, viêm tai, viêm xoang, viêm thanh quản, viêm phế quản. + Viêm ha ̣ch mủ . + Nhiễm trùng huyế t. 1.4. Viêm tấ y quanh amiđan. Viêm tấ y quanh amiđan là sự viêm nhiễm của tổ chức liên kế t lỏng lẻo ở bên ngoài vỏ bọc amiđan . Bê ̣nh thường thấ y ở thiế u niên và người trẻ tuổ i . Tuy vâ ̣y người lớn tuổ i đôi khi cũng mắ c. 1.4.2. Nguyên nhân: Bê ̣nh thường sảy ra do có ổ viêm ở bên ca ̣nh chủ yế u do viêm amiđan, đôi khi gă ̣p do viêm lơ ̣i… Xuấ t phát từ ổ viêm bên cạnh lan bằng con đường bạch huyết thâm nhập vào tổ chức quanh amiđan gây ra viêm tấ y quanh amiđan . Có khe ở cực trên amiđan gọi là khe (Sinus Tourtual) rấ t dễ viêm nhiễm và lan rô ̣ng xuố ng dưới . Cũng có khi các viêm nhiễm ở đáy lưỡi cũng gây nên viêm quanh amiđan 1.4.1. Khái niệm: 1.4.3. Chẩ n đoán. * Chẩ n đoán xác đi ̣nh: + Số t 380C-390C, người mê ̣t mỏi, bô ̣ mă ̣t nhiễm khuẩ n. + Đau ho ̣ng rõ rê ̣t, thường đau lan lên tai, đau tăng khi há miê ̣ng, khi nuố t nên bê ̣nh nhân có ứ đo ̣ng nước bo ̣t trong miê ̣ng, hơi thở hôi. Đặc biệt chỉ khu trú ở một bên họng. + Hạch góc hàm to và đau ở một hoặc hai bên. + Khám họng: niêm ma ̣c ho ̣ng đỏ , thành bên họng sưng tấy đỏ bầm . Tuỳ theo vị trí của ổ mủ có: - Thể trước trên : thường hay gă ̣p nhấ t , ổ mủ ở vùng trước trên quanh bao amiđan làm màn hầ u và 1/3 trên tru ̣ trước sưng phồ ng , căng, mề m, lấ n vào trong ho ̣ng. Lưỡi gà cũng nề , tấ y và bi ̣đẩ y lê ̣ch sang bên đố i diê ̣n . Amiđan bên bê ̣nh to , bị đẩy dồn vào trong và xuố ng dưới , mă ̣t tự do bi ̣che lấ p mô ̣t phầ n, phầ n còn la ̣i có những đám mủ hay giả ma ̣c trắ ng. 9 - Thể sau: ổ mủ ở phía sau của bao amiđan làm trụ sau phồng , tấ y và bi ̣đẩ y lấ n vào trong ho ̣ng. Amiđan bên đó bi ̣đẩ y ra trước gây nuố t khó , nuố t đau, lan lên tai rõ rê ̣t. - Thể dưới: ổ mủ ở phía dưới bao amiđan , thường gây viêm tấ y cả amiđan lưỡi, nên ngoài sưng tấ y , phồ ng mô ̣t bên amiđan , ta còn thấ y đáy lưỡi , nế p lưỡi thanh thiê ̣t cũng bi ̣tấ y đỏ , sụn thanh thiệt cụp xuống che lấp một phần thanh quản . Bê ̣nh nhân thường đau tăng rõ rê ̣t khi nuố t , khi cử đô ̣ng lưỡi , nói không rõ tiếng và khó thở nhẹ. * Chẩ n đoán phân biê ̣t. + Giang mai giai đoa ̣n II: màn hầu sưng đỏ nhưng không đau, BW (+). + Ung thư amiđan khẩ u cái : thương tổ n toàn bô ̣ bề mă ̣t amiđan và xâm lấ n ra tổ chức xung quanh. 1.4.4. Diễn biế n. + Viêm tấ y mủ quanh amiđan có thể tự vỡ , chảy mủ vào họng và để lại sẹo cứng , rúm. Mủ cũng có thể qua thành họng vào khoang trước trâm hay dưới hàm gây viêm tấ y mủ quanh ho ̣ng. + Gây biế n chứng ma ̣ch máu như : gây nhiễm khuẩ n huyế t , viêm tắ c tiñ h ma ̣ch hay rạn vỡ mạch máu phần amiđan (rấ t hiế m gă ̣p). + Viêm tấ y mủ quanh amiđan thường h ay bi ̣tái phát , có khi ngay sau vài tuần , nhấ t là ở những người có cơ địa suy yếu. 1.4.5. Xƣ̉ tri.́ * Khi viêm tấ y chưa thành túi mủ : có khí dung, bôi ho ̣ng. * Khi túi mủ đã hình thành : điề u tri ̣đơn thuầ n bằ ng kháng sinh liề u cao , đồ ng thời cầ n chić h tháo mủ : gây tê ta ̣i chỗ bằ ng Xylocain 6% hay Lidocain 1%. Dùng dao nhọn , nhỏ chọc vào chỗ phồng nhất , kéo dọc xuống theo đường song song với tru ̣ amiđan dài đô ̣ 1 cm, sau đó dùng ke ̣p Lubet-Barbon đưa vào sâu, banh rô ̣ng hai mép cho mủ trào ra hoă ̣c hút sa ̣ch . Có thể để một mảnh bấc hay cao su dẫn lưu từ ổ mủ ra ngoài họng. Sau khi chić h tháo mủ , cầ n cho kháng sinh liề u cao trong 10 ngày và theo dõi , nế u thấ y bit́ la ̣i và còn phồ ng thì cầ n banh la ̣i để tháo mủ tiế p. Để tránh tái phát , nên thực hiê ̣n cắ t amiđan sau vài tuầ n khi viêm tấ y mủ đẫ ổ n đinh. ̣ 2. Viêm họng mạn tin ́ h. 2.1. Đinh ̣ nghia: ̃ Viêm ho ̣ng ma ̣n tin ́ h là viêm ma ̣n tiń h niêm ma ̣c ho ̣ng (đươ ̣c cấu tạo bởi lớp liên bào , tuyế n nhầ y và nang lymphô ), rấ t hay gă ̣p . Nó thường phối hợp với các bệnh viêm mũi, xoang ma ̣n tin ́ h, viêm thanh, khí phế quản mạn tính. Viêm ho ̣ng ma ̣n tin ́ h thể hiê ̣n dưới 3 hình thức: xuấ t tiế t , quá phát và teo . Các bê ̣nh tić h có thể toả lan hoă ̣c khu trú. 2.2. Nguyên nhân. + Ngạt tắc mũi do nhiều nguyên nhân trong đó có : dị hình vách ngăn , polyp mũi... phải thở bằng miệng kéo dài, nhấ t là về mùa la ̣nh. 10 + Viêm mũi , xoang nhấ t là viêm xoang sau : nhầ y mủ luôn chảy xuố ng thành sau họng. + Các chất kích thích như: khói thuốc lá, rươ ̣u bia, bụi, sơ ̣i bông, hoá chất... + Yế u tố cơ đia:̣ thể điạ di ư ̣ ́ ng, suy gan, đái đường... 2.3. Triê ̣u chứng. 2.3.1. Cơ năng. + Cảm thấy khô họng , nóng rát trong họng hoặc có cảm giác ngứa họng , vướng họng nhất là khi ngủ dậy, phải cố khạc đờm, đằ ng hắ ng để làm long đờm , đờm dẻo và đặc thường tăng lên khi nuốt. + Bê ̣nh nhân thường phải kha ̣c nhổ luôn, có ít nhầy quánh. + Ho nhiề u vào ban đêm, khi la ̣nh. + Nuố t hơi nghe ̣n. + Tiế ng nói bi ̣khàn trong giây lát rồ i trở la ̣i biǹ h thường. Khi uố ng rươ ̣u, hút thuốc lá nhiều, nói nhiều, triê ̣u chứng trên càng trở nên rõ rê ̣t. 2.3.2. Thƣ̣c thể : tuỳ theo tổn thương, có thể thấy các thể: * Viêm họng mạn tính xuấ t tiế t. + Niêm ma ̣c ho ̣ng đỏ, ướt, có chất xuất tiết nhầy, trong diń h vào thành sau ho ̣ng. + Khạc hay rửa hút đi thấy thành sau họng không nhẵn , có nổi vài tia máu và nang lympho nổ i lên thành những ha ̣t nề , đỏ. * Viêm họng mạn tính quá phát. + Niêm ma ̣c ho ̣ng dày và đỏ , cạnh trụ sau của amiđan niêm mạc nề dày lên làm thành trụ giả (vì vậy bệnh nhân rất nhạy cảm ở họng và rất dễ buồn nôn). + Thành sau họng có các nang lympho phát triển mạnh , quá sản dầy thành những đám nề , màu hồng hay đỏ lồi cao hơn thường gọi đó là viêm họng hạt + Màn hầu và lưỡi gà cũng trở nên dầy, eo ho ̣ng bi ̣he ̣p. + Niêm ma ̣c loa vòi Eustachi cũng quá sản (bê ̣nh nhân thấ y ù tai). + Mép sau của thanh quản bị dầy (nên bê ̣nh nhân ho, khàn tiếng, xuấ t tiế t nhiề u). * Viêm họng mạn tính teo: quá phát lâu ngày chuyển sang teo. + Tuyế n nhầ y và nang lympho xơ hoá. + Niêm ma ̣c trở lên nhẵn mỏng, trắ ng bê ̣ch có ma ̣ch máu nhỏ. + Eo ho ̣ng rô ̣ng ra. + Tiế t nhầ y khô la ̣i biế n thành vảy diń h vào niêm ma ̣c (bê ̣nh nhân phải đằ ng hắ ng hoă ̣c ho luôn). 2.4. Tiế n triể n và biế n chứng. + Viêm ho ̣ng ma ̣n tính khi loa ̣i trừ đươ ̣c các yế u tố nguyên nhân cũng có thể khỏi đươ ̣c. Thường các viêm ho ̣ng ma ̣n tiń h sẽ lầ n lươ ̣t qua các giai đoa ̣n xuấ t tiế t , quá phát và teo nếu để kéo dài không điều trị . Suy yế u niêm ma ̣c đường thở do các bụi hoá chất cũng trở thành viêm họng teo. + Viêm ho ̣ng ma ̣n tin , viêm ́ h cũng thường đưa đế n viêm thanh quản ma ̣n tiń h thanh-khí phế quản mạn tính ... hoă ̣c các đơ ̣t viêm cấ p như viêm amiđan cấ p tính, áp xe amiđan... + Gây nên suy nhươ ̣c cơ thể , suy nhươ ̣c thầ n kinh do phải luôn kha ̣c nhổ , nhấ t là ban đêm. 11 2.5. Điề u tri.̣ 2.5.1. Điề u tri ̣ nguyên nhân. + Giải quyết các ổ viêm tiềm tàng ở mũi, xoang (viêm xoang sau), viêm amiđan. + Giải quyết sự lưu thông của mũi : dị hình vách ngăn, polyp mũi, thoái hoá cuốn mũi dưới... + Loại bỏ các kích thích như: bụi, hoá chất, thuố c lá, rươ ̣u... + Điề u tri ̣di ̣ứng (nế u do thể đia). ̣ 2.5.2. Điề u tri ̣ tại chỗ. * Giai đoạn xuấ t tiế t: Súc họng bằng dung dịch kiềm như: BBM, nước muố i nha ̣t... Bôi và chấ m ho ̣ng bằ ng Glyxerin bôrat 3%. Khí dung họng: kháng sinh và corticoid. Nế u có nhiề u nhầ y din ̣ Bôrat natri ́ h ở thành sau ho ̣ng thì rửa bằ ng dung dich 1% cho hế t vẩ y, bôi ho ̣ng và khí dung. * Giai đoạn quá phát: đố t điê ̣n nóng, cao tầ n hoă ̣c đố t bằ ng nitơ lỏng hay laser CO2. * Giai đoạn teo: bôi Glyxêrin iôt 0,5% hoă ̣c mỡ thuỷ ngân 1%. + + + + 2.6. Phòng bệnh. + Đeo khẩ u trang bảo hô ̣ khi tiế p xúc với bu ̣i và hoá chấ t. + Súc họng hàng ngày bằng dung dịch kiềm ấm hoặc nước muối. + Nâng cao thể tra ̣ng: cho uố ng các vitamin A, D, uố ng nươc suố i, nước khoáng. 3. Viêm amiđan. 3.1. Đại cương : Ngã tư đường ăn , đường thở có mô ̣t hê ̣ thố ng tổ chức lympho làm nhiê ̣m vu ̣ bảo vê ̣ bao gồ m vòng Waldeyer và hê ̣ thố ng ha ̣ch cổ . Vòng Waldeyer gồm có: + Amiđan ở vùng vòm mũi ho ̣ng (Amiđan Luschka). + Amiđan vòi (Amiđan Gerlach) ở quanh vòi nhĩ. + Amiđan khẩ u cái thường go ̣i tắ t là amiđan có hình ha ̣t ha ̣nh nhân ở 2 bên thành họng, giữa tru ̣ trước và tru ̣ sau. + Amiđan lưỡi nằ m ở đáy lưới sau V lưỡi . Amiđan lúc sinh ra đã có và là tổ chức bình thường của con người. Nó phát triển ở tuổ i thiế u nhi và teo dầ n ở tuổ i dâ ̣y thi.̀ 3.2. Viêm Amiđan cấ p tính. Là viêm xung huyết và xuất tiết của amiđan khẩu cái , thường gă ̣p ở trẻ từ 3-4 tuổ i trở lên , do vi khuẩ n hoă ̣c virút gây nên , thường thấ y ở thời kỳ đầ u của nhiề u bê ̣nh viêm nhiễm vì vâ ̣y có người coi amiđan l à "cửa vào " của một số vi khuẩn hay virút như: viêm khớp cấ p, bại liệt, dịch viêm não, viêm màng naõ … 3.2.1. Nguyên nhân. + Vi khuẩ n: tụ cầu, liên cầ u, xoắ n khuẩ n, các chủng ái khí và yếm khí. + Virút: cúm, sởi, ho gà... 3.2.2. Triê ̣u chƣ́ng. * Toàn thân: bắ t đầ u đô ̣t ngô ̣t với cảm giác rét hoă ̣c rét run rồ i số t 380C-390C. Người mê ̣t mỏi, đau đầ u, chán ăn, nước tiể u ít và thẫm màu. Đa ̣i tiê ̣n thường táo. * Cơ năng: 12 + Cảm giác khô , rát, nóng ở trong họng , nhấ t là thành bên ho ̣ng vi ̣trí amiđan , mấ y giờ sau biế n thành đau ho ̣ng , đau nhói lên tai, đau tăng lên rõ rê ̣t khi nuố t , khi ho. + Thường kèm theo viêm V .A, viêm mũi hoă ̣c ở trẻ em có amiđan to thở khò khè, đêm ngáy to, nói giọng mũi. + Viêm nhiễm có thể lan xuố ng thanh quản , khí quản gây nên ho từng cơn , đau và có đờm nhầy, giọng khàn nhẹ. Thự c thể . * + Lưỡi trắ ng, miê ̣ng khô, niêm ma ̣c ho ̣ng đỏ. + Amiđan sưng to và đỏ, có khi gần sát nhau ở đường giữa. Đôi khi thấ y hai amiđan sưng đỏ và có những chấ m mủ trắ ng ở miê ̣ng các hố c , dầ n biế n thành mô ̣t lớp mủ phủ trên bề mă ̣t amiđan , không lan đế n các tru ̣ , không dính chắ c vào amiđan , dễ chùi sa ̣ch không chảy máu để lô ̣ niêm ma ̣c amiđan đỏ và nguyên vẹn: đó là thể viêm amiđan mủ do vi khuẩ n gây nên (liên cầ u khuẩ n, tụ cầu khuẩn). + Tổ chức lympho ở thành sau ho ̣ng to và đỏ : đó là thể viêm amiđan ban đỏ thường do virút gây nên. * Xét nghiệm: thể viêm do vi khuẩ n có bạch cầu tăng cao trên 10.000, nhiề u ba ̣ch cầ u đa nhân trung tính. 3.2.3. Chẩ n đoán phân biê ̣t viêm amiđan cấ p tin ́ h với bê ̣nh bạch hầ u. TT 1 2 3 4 5 6 7 8 Viêm amiđan cấ p tin ́ h Bê ̣nh bạch hầ u Sốt cao, bắ t đầ u đô ̣t ngô ̣t Mạch nhanh, mạnh Mệt mỏi vừa, mă ̣t đỏ Chấ m mủ ở bề mă ̣t Amiđan hoă ̣c màng mủ , không vươ ̣t khỏi Amiđan Màng mủ mềm dễ nát và không dính chắc vào tổ chức Amiđan Hạch cổ thường không sưng trừ trường hơ ̣p nă ̣ng Nước tiểu rất ít khi có Albumin Không tìm thấ y trực khuẩ n Klebs-Loeffer Sốt, bắ t đầ u từ từ Mạch chậm, yế u Mệt mỏi rõ rệt, mă ̣t xanh tái Giả mạc không giới hạn ở miê ̣ng hố c và có thể vươ ̣t ra ngoài Amiđan Giả mạc chắc , dính, khó bóc , nế u bóc dễ chảy máu Hach cổ sưng to , ngay cả trường hơ ̣p thông thường Nước tiểu thường có Albumin Có trực khuẩn Klebs-Loeffer 3.3. Viêm Amiđan mạn tính. Viêm amiđan ma ̣n tin ́ h là hiê ̣n tươ ̣ng viêm thường xuyên , viêm đi viêm la ̣i nhiề u lầ n. Tuỳ theo mức đô ̣ viêm nhiễm và phản ứng của cơ thể , amiđan có thể (quá phát) thường gă ̣p ở trẻ em hay người trẻ tuổ i , hoă ̣c amiđan có thể nhỏ la ̣i (xơ chim ̀ ). Tỷ lệ viêm amiđan ở nước ta người lớn: 8-10%, trẻ em: 21%. 13 3.3.1. Yế u tố thuâ ̣n lợi. + + + + Thời tiế t thay đổ i đô ̣t ngô ̣t (bị lạnh đột ngột khi mưa, đô ̣ ẩ m cao...). Ô nhiễm môi trường do bu ̣i, khí, điề u kiê ̣n sinh hoa ̣t thấ p, vê ̣ sinh kém. Sức đề kháng kém, thể di ̣ứng. Có các ổ viêm nhiễm ở họng , miê ̣ng: như sâu răng, viêm lơ ̣i, viêm V.A, viêm xoang và do đă ̣c điể m cấ u trúc giải phẫu của amiđan có nhiề u khe kẽ , hố c, ngách là nơi cư trú, ẩn nấu và phát triển của vi khuẩn. 3.3.2. Triê ̣u chƣ́ng. * Toàn thân. + Triê ̣u chứng nghèo nàn. + Có khi không có triê ̣u chứng gì ngoài những đơ ̣t tái phát hoă ̣c hồ i viêm có triê ̣u chứng giố ng như viêm amiđan cấ p tính. + Đôi khi có toàn tra ̣ng gầ y yế u, da xanh, sờ la ̣nh, ngây ngấ y số t về chiề u. * Cơ năng. + Thường có cảm giác nuố t vướn g ở ho ̣ng đôi khi có cảm giác đau như có di ̣vâ ̣t trong ho ̣ng, đau lan lên tai. + Hơi thở thường xuyên hôi mă ̣c dù vê ̣ sinh răng miê ̣ng thường xuyên. + Thỉnh thoảng có ho và khàn tiếng, trẻ em có thở khò khè, ngủ ngáy to. * Thự c thể : trên bề mă ̣t amiđan có nhiề u khe và hố c . Các khe và hốc này chứa đầy chấ t bã đâ ̣u và thường có mủ màu trắ ng. - Thể quá phát: amiđan to như hai ha ̣t ha ̣nh nhân ở 2 bên thành ho ̣ng lấ n vào làm hẹp khoang họng, trụ trước đỏ, thường gă ̣p ở trẻ em. Xế p loại amiđan quá phát: + Viêm amiđan quá phát A 1 (A+): amiđan to , tròn, cuố ng go ̣n. Chiề u ngang amiđan nhỏ hơn hoă ̣c bằ ng 1/4 khoảng cách giữa chân 2 trụ trước amiđan. + Viêm amiđan quá phát A 2 (A++): amiđan to, tròn, cuố ng go ̣n. Chiề u ngang amiđan nhỏ hơn hoă ̣c bằ ng 1/3 khoảng cách giữa chân 2 trụ trước amiđan. + Viêm amiđan quá phát A 3 (A+++): amiđan to, tròn, cuố ng go ̣n. Chiề u ngang amiđan nhỏ hơn hoă ̣c bằ ng 1/2 khoảng cách giữa chân 2 trụ trước amiđan. - Thể xơ chìm: thường gă ̣p ở người lớn, amiđan nhỏ, mă ̣t gồ ghề , lỗ chỗ hoă ̣c chằ ng chịt xơ trắng biểu hiện bị viêm nhiễm nhiều lần . Màu đỏ sẫm, trụ trước đỏ, trụ sau dầ y. Amiđan mấ t vẻ mề m ma ̣i biǹ h thường , ấn v ào amiđan có thể thấy phòi mủ hôi ở các hố c. 14 Viêm amiđan ma ̣n tiń h có thể là mô ̣t ổ viêm nhiễm gây nên những bê ̣nh toàn thân khác , nhưng nhiề u khi khẳ ng đinh ̣ điề u đó trong những trường hơ ̣p cu ̣ thể la ̣i là vấ n đề khó khăn và tế nhi .̣ Người ta đã đề xuấ t khá nhiề u test để chẩ n đoán xác định: * Test Vigo-Schmidt: thử công thức ba ̣ch cầ u trước khi làm nghiê ̣m pháp . Dùng ngón tay xoa trên bề mă ̣t amiđan trong vòng 5 phút, thử la ̣i công thứ c ba ̣ch cầ u . Nế u amiđan viêm sẽ thấ y số lươ ̣ng ba ̣ch cầ u tăng lên . Bạch cầu tăng dần trong vòng 30 phút, giảm dần trong vòng 2 giờ, sau trở la ̣i bình thường. * Test Lemée : nế u amiđan viêm đã gây các biế n chứng , sau khi xoa trên bề m ặt amiđan có khi thấ y khớp đau hơn, xuấ t hiê ̣n phù nhe ̣ hoă ̣c trong nước tiể u có hồ ng cầ u. * Đo tỷ lê ̣ Antistreptolysin trong máu : bình thường 200 đơn vi ̣. Khi viêm do liên cầ u khuẩ n sẽ tăng cao từ 500-1000 đơn vi.̣ 3.3.3. Chẩ n đoán: 3.3.4. Biế n chƣ́ng. + + + + + + + Viêm tấ y quanh amiđan. Viêm tai, mũi, xoang, thanh khí phế quản cấ p tiń h. Viêm tấ y ha ̣ch dưới hàm hoă ̣c thành bên ho ̣ng. Viêm nô ̣i tâm ma ̣c. Thấ p khớp cấ p. Viêm cầ u thâ ̣n cấ p. Nhiễm khuẩ n huyế t. 3.3.5. Điề u tri.̣ * Điề u tri ̣ viêm amiđan cấ p tính. Nghỉ ngơi, ăn nhe ̣, uố ng nước nhiề u. Giảm đau, hạ sốt: Paracetamol… Kháng sinh: trong trường hơ ̣p nhiễm khuẩ n. Nhỏ mũi thuốc sát trùng nhẹ. Súc miệng bằng các dung dịch kiềm ấm : Bicarbonat Natri, Bôrat Natri…(nửa thìa cà phê trong một cốc nước ấm). + Nâng đỡ cơ thể : yế u tố vi lươ ̣ng, sinh tố , canxi... * Điề u tri ̣ viêm amiđan mạn tính : phẫu thuâ ̣t amiđan hiê ̣n nay là rấ t phổ biế n . Tuy nhiên cầ n có chỉ đinh ̣ chă ̣t chẽ . Chỉ cắt khi nào amiđan thực sự trở thành mô ̣t lò viêm (focal infection) gây ha ̣i cho cơ thể . - Chỉ định: + Amiđan viêm ma ̣n tin ́ h nhiề u lầ n (thường là 5-6 lầ n trong mô ̣t năm). + Amiđan viêm ma ̣n tin ́ h gây biế n chứng viêm tấ y , áp xe quanh amiđan. + Amiđan viêm ma ̣n tin ́ h gây biế n chứng viêm mũi , viêm xoang , viêm tai giữa , viêm phế quản, viêm phổ i, viêm tấ y ha ̣ch dưới hàm hoă ̣c thành bên ho ̣ng… + Amiđan viêm ma ̣n tin ́ h gây biế n chứng xa : viêm màng trong tim , viêm cầ u thâ ̣n , viêm khớp, rố i loa ̣n tiêu hóa kéo dài, nhiễm khuẩ n huyế t. + Amiđan viêm ma ̣n tin (hô ̣i chứng nga ̣t thở khi ngủ -hô ̣i ́ h quá phát gây khó thở chứng Pickwick sleep), khó nuốt, giọng nói như miệng ngậm một vật gì (khó nói). - Chố ng chỉ đinh: ̣ + + + + + 15 + Chống chỉ đinh ̣ tuyê ̣t đối: + Chống chỉ đinh ̣ tương đối: - Các hội chứng chảy máu: bê ̣nh ưa chảy máu , rố i loa ̣n đông máu. - Các bệnh nội khoa như: cao huyế t áp, suy tim, suy thâ ̣n giai đoa ̣n mấ t bù… - Khi đang có viêm ho ̣ng cấ p tiń h hay đang có biế n chứng áp xe amiđan. - Khi đang có viêm , nhiễm khuẩ n cấ p tiń h như : viêm mũi , viêm xoang , mụn nhọt. - Khi đang có viêm, nhiễm virút cấ p tiń h như : cúm, sởi, ho gà , bại liệt, số t xuấ t huyế t... - Khi đang có biế n chứng do viêm amiđan như : viêm thâ ̣n cấ p , thấ p khớp cấ p ... thì phải điều trị ổn định, hế t đơ ̣t cấ p mới đươ ̣c cắ t . - Khi đang có bê ̣nh ma ̣n tin ̣ như : tiể u đường, viêm gan, lao, bê ̣nh ́ h chưa ổ n đinh giang mai, AIDS... - Phụ nữ đang thời kỳ kinh nguyệt, thời kỳ mang thai hoă ̣c đang nuôi con bú. - Thời tiế t quá nóng hoă ̣c quá la ̣nh. - Các cháu bé dưới 5 tuổ i hoă ̣c người lớn trên 30 tuổ i. - Thâ ̣n tro ̣ng: trong các trường hơ ̣p dùng các thuố c nô ̣i tiế t tố , hoă ̣c thuố c giảm đau trước đó, các bệnh nhân đang đợt tiêm chủng. Phương pháp phẫu thuâṭ : + Trước đây thường phẫu thuâ ̣t dưới gây tê ta ̣i chỗ bằ ng các phương pháp : Sluder và Anse. + Ngày nay chủ yếu là phẫu thuật dưới gây mê nội khí quản bằng các phương pháp Anse hoă ̣c trực tiế p bằ ng dao điê ̣n. 4.Viêm V.A 4.1. Đại cương: Trong ho ̣ng có nhiề u tổ chức lympho rải rác khắ p niêm ma ̣c hoă ̣c tâ ̣p trung thành từng khố i ở mă ̣t trước của ho ̣ng go ̣i là vòng Waldeyer trong đó có : amiđan vòi (Amygdale de Gerlach) và amiđan vòm họng (Amygdale de Luschka). Khi tổ chức này viêm và quá phát thành khố i go ̣i là sùi vòm ho ̣ng V .A (Végétations Adenoides), gây cản trở đế n viê ̣c hit́ thở không khi.́ Bình thường khối V .A phát triể n đế n 6-7 tuổ i thì teo hế t , cá biệt có thể thấy ở người trưởng thành. Tỷ lệ viêm V.A ở nước ta khoảng 30% trẻ em, lứa tuổ i nhiề u nhấ t là 2-5 tuổ i. 4.2. Viêm V.A cấ p tính. Là viêm nhiễm cấp tính, xuấ t tiế t hoă ̣c có mủ ở amiđan de Lushka ngay từ nhỏ , cũng có thể gă ̣p ở trẻ lớn và người lớn (nhưng rấ t hiế m). 4.2.1. Nguyên nhân. + Virus: Adenovirus, Myxovirus, Rhinovirus... + Vi khuẩ n : Tụ cầu vàng , liên cầ u khuẩ n tan huyế t bêta nhóm A , Haemophilus Influenzae... 4.2.2. Triê ̣u chƣ́ng. * Toàn thân: ở hài nhi, bắ t đầ u đô ̣t ngô ̣t , số t cao 400- 410C, thường kèm theo những hiê ̣n tươ ̣ng phản ứng dữ dô ̣i như: co thắ t thanh môn, co giâ ̣t. Ở trẻ lớn hơn cũng có 16 thể bắ t đầ u đô ̣t ngô ̣t số t cao , kèm theo thanh quản co thắt , đau tai và có k hi có phản ứng màng não nhưng diễn biến nhẹ hơn ở hài nhi. * Cơ năng: trẻ ngạt mũi, hài nhi có thể ngạt mũi hoàn toàn phải thở bằng miệng , thở nhanh, nhịp không đều , bỏ ăn, bỏ bú. Trẻ lớn hơn không bị ngạt mũi hoàn toàn nhưng thở ngáy , nhấ t là về đêm , tiế ng nói có gio ̣ng mũi kiń . Ở người lớn nếu có còn bị viêm họng sau lưỡi gà, ù tai, nghe kém. * Thự c thể . + Hố c mũi đầ y mủ nhầ y , không thể hoă ̣c khó khám vòm ho ̣ng qua mũi trước . Ở trẻ lớn, sau khi hút sa ̣ch mũi nhầ y trong hố c mũi đă ̣t thuố c làm co niêm ma ̣c mũi có thể nhìn thấy tổ chức V.A ở nóc vòm phủ bởi lớp mủ nhầ y. + Khám họng thấy niêm mạc đỏ , mô ̣t lớp nhầ y trắ ng , vàng phủ trên niêm mạc thành sau họng từ trên vòm chảy xuố ng. + Khám tai : màng nhĩ mất bóng , trở nên xám đu ̣c , hơi lõm vào do tắ c vòi nhi ̃ , triê ̣u chứng rấ t có giá tri ̣để chẩ n đoán V.A. + Có thể sờ thấy hạch nhỏ ở góc hàm , rãnh cảnh , có khi cả ở sau cơ ức đò n chũm, hơi đau, không có hiê ̣n tươ ̣ng viêm quanh ha ̣ch. + Soi cửa mũi sau gián tiế p bằ ng gương nhỏ ở trẻ lớn và người lớn sẽ thấ y đươ ̣c tổ chức V.A ở vòm mũi ho ̣ng sưng đỏ, to có mủ nhầ y phủ lên trên. + Sờ vòm bằ ng ngón tay không nên thực hiê ̣n ở giai đoa ̣n viêm cấ p tính. 4.3. Viêm V.A mạn tính. Nói có V.A có nghiã là V.A to hoă ̣c viêm. Viêm V.A ma ̣n tiń h là tiǹ h tra ̣ng V.A quá phát hoặc xơ hoá sau viêm nhiễm cấp tính nhiều lần. 4.3.1. Triê ̣u chƣ́ng: Xuấ t hiê ̣n từ 18 tháng đến 6-7 tuổ i. * Toàn thân: thường hay số t vă ̣t , em bé phát triể n châ ̣m so với lứa tuổ i , kém nhanh nhẹn, ăn uố ng kém , người gầ y , da xanh . Trẻ đãng trí kém tập trung tư tưởng thường do tai hơi nghễnh ngañ g và nã o thiế u oxy do thiế u thở ma ̣n tiń h , thường học kém. * Cơ năng. + Ngạt tắc mũi : lúc đầu ngạt ít sau ngạt nhiều tăng dần . Trẻ thường xuyên há mồ m để thở, nói giọng mũi kín. + Mũi thường bị viêm, tiế t nhầ y và chảy mũi thò lò ra cửa mũi trước. + Ho khan. + Ngủ không yên giấc, ngáy to, giâ ̣t miǹ h. + Tai nghe kém hay bi ̣viêm. * Thự c thể . + Soi mũi trước : thấ y hố c mũi đầ y mủ nhầ y , niêm ma ̣c mũi phù nề , cuố n mũi dưới phù nề . Hút hết dịch mủ nhầy, làm co niêm mạc mũi có thể nhiǹ thấ y khố i sùi bóng, đỏ mấ p mé ở cửa mũi sau. + Soi mũi sau thực hiê ̣n ở trẻ lớn và người lớn thấ y nóc vòm có khố i sùi chiế m vòm mũi họng, che lấ p gầ n hế t cửa mũi sau. + Sờ vòm ho ̣ng: bằ ng đầ u ngón tay trỏ, chúng ta đánh giá được khối lượng , mâ ̣t đô ̣ của khố i sùi. 17 + Khám họng : thành sau họng có nhiều khối lympho to bằng hạt đậu xanh và mũi nhầy chảy từ vòm xuống họng. + Khám tai: thấ y màng nhi ̃ se ̣o hoă ̣c lõm vào , màu hồng do xung huyế t toàn bô ̣ ở màng nhĩ hoặc góc sau trên. + Em bé có bô ̣ mă ̣t V .A (sùi vòm): da xanh, miê ̣ng há , răng vẩ u , răng mo ̣c lê ̣ch , môi trên bi ̣kéo xế ch lên, môi dưới dài thõng, hai mắ t mở to, người ngây ngô. 4.3.2. Chẩ n đoán. + Căn cứ vào triê ̣u chứng nga ̣t tắ c mũi , thò lò mũi, ho và số t vă ̣t, ngáy to, ngủ há mồ m, nghe kém. + Khám lâm sàng: soi mũi trước và mũi sau thấ y có dich ̣ mủ nhầ y và có thể phát hiê ̣n đươ ̣c khố i sùi , nhấ t là khi tổ chức lymph o này quá to và đã gây viêm nhiễm thường xuyên ở tai, đường hô hấ p, đường tiêu hoá. 4.3.3. Biế n chƣ́ng. + Viêm thanh khí phế quản : V.A có thể gây nên những cơn khó thở đô ̣t ngô ̣t , dữ dô ̣i về đêm và kèm theo cơn hen xuấ t hiê ̣n mau hơn và nặng hơn. + Viêm tai giữa: vi khuẩ n theo vòi Eustachi vào hòm nhi.̃ + Viêm đường tiêu hoá: đau bu ̣ng đi ngoài ra nhầ y, nước. + Viêm ha ̣ch gây áp xe như ha ̣ch Gillette: đó là áp xe thành sau ho ̣ng ở hài nhi. + Thấ p khớp cấ p. + Viêm cầ u thâ ̣n cấ p. + Viêm ổ mắ t: viêm màng tiế p hơ ̣p, viêm mi mắ t , chảy nước mắt. + Ảnh hưởng đến sự phát triển của cơ thể : cơ thể bi ̣biế n da ̣ng , lồ ng ngực bi ̣de ̣p và hẹp bề ngang , lưng cong hoă ̣c gù , bụng ỏng đít teo . Luôn mê ̣t mỏi lười biếng, buồ n ngủ , kém thông minh , nguyên nhân do nghe kém và thở kém nên cơ thể không bin ̀ h thường. 4.3.4. Điề u tri.̣ * Điề u tri ̣ viêm V.A cấ p tính. + Điề u tri ̣như viêm mũi cấ p tiń h thông thường bằ ng hút mũi , rỏ mũi để bệnh nhân dễ th ở và thuốc sát trùng nhẹ (Ephedrin 1%, Argyron 1%) dùng cho trẻ nhỏ. + Khí dung mũi: corticoid và kháng sinh. + Kháng sinh toàn thân: dùng cho những trường hợp nặng và có biến chứng. + Nâng đỡ cơ thể . + Những trường hơ ̣p viêm cấ p tiń h kéo dài , thầ y thuố c phải sờ vòm để giải phóng mủ tụ lại trong tổ chức V .A hoă ̣c na ̣o V .A "nóng" với điề u kiê ̣n cho kháng sinh liều cao trước và sau khi điều trị, nhưng rấ t hañ hữu. * Điề u tri ̣ viêm V .A mạn tính : nạo V .A hiê ̣n nay rấ t phổ biế n , nhưng khi nào na ̣o và không na ̣o V.A cầ n phải thực hiê ̣n theo đúng chỉ đinh ̣ và chố ng chỉ đinh. ̣ - Chỉ định: + V.A bi ̣nhiề u đơ ̣t viêm cấ p tiń h, tái đi tái lại (5-6 lầ n /1 năm). + V.A gây các biế n chứng gầ n: viêm tai, viêm đường hô hấ p, viêm ha ̣ch. + V.A gây biế n chứng xa: viêm khớp cấ p tiń h, viêm cầ u thâ ̣n cấ p tiń h… + V.A quá phát, ảnh hưởng đến đường thở. 18 + Thường tiế n hành na ̣o V.A cho trẻ từ 6 tháng tuổi trở lên, trừ trường hơ ̣p đă ̣c biê ̣t có thể na ̣o sớm hơn. - Chố ng chỉ đinh: ̣ + Chố ng chỉ đinh ̣ tuyê ̣t đố i: bê ̣nh ưa chảy máu , rố i loa ̣n đông máu. + Chố ng chỉ đinh ̣ tương đố i: - Khi đang có viêm V.A cấ p tiń h. - Khi đang có nhiễm virút cấ p như: cúm, sởi, ho gà, số t xuấ t huyế t ... - Bệnh nhân cơ địa dị ứng, hen phế quản, hở hàm ế ch. - Bê ̣nh ma ̣n tin ́ h: lao, giang mai, AIDS… - Thời tiế t quá nóng hoă ̣c quá la ̣nh. Phương pháp naọ V.A + Nạo V.A là thủ thuâ ̣t tương đố i đơn giản , nhanh, có hiệu quả, đươ ̣c coi là biê ̣n pháp vừa điề u tri ̣ (nạo bỏ hết tổ chức V .A), vừa phòng bê ̣nh (tránh các biến chứng do V.A gây ra). + Có thể nạo bằng bàn nạo La Force hoặc bằng thìa nạo La Moure. + Ở trẻ em khi cắt amiđan dưới gây mê nội khí quản , có thể kết hợp nạo V.A khi có chỉ định. Chƣơng 4 BỆNH HỌC THANH QUẢN 1. Viêm thanh quản cấ p tin ́ h. 1.1. Đại cương: Bê ̣nh tic ́ h chủ yế u của viêm thanh quản là viêm niêm ma ̣c . Quá trình viêm có thể khu trú ở niêm ma ̣c hoă ̣c lan xuố ng lớp dưới . Diễn biến từ xung huyết , phù nề , loét niêm mạc đến viêm cơ , hoại tử sụn. Viêm thanh quản cấ p tiń h trên lâm sàng thể hiê ̣n dưới nhiề u hin ̀ h thức khác nhau có thể xế p thành: + Viêm thanh quản cấ p tin ́ h ở người lớn. + Viêm thanh quản cấ p tin ́ h ở trẻ em. + Viêm thanh quản thứ phát. + Phù nề thanh quản. 1.2. Viêm thanh quản cấ p tính ở người lớn: Trong viêm thanh quản cấ p tính ở người lớn hay gă ̣p: + Viêm thanh quản xuấ t tiế t. + Viêm thanh quản do cúm. + Viêm thanh thiê ̣t phù nề. 1.2.1. Viêm thanh quản cấ p tính xuấ t tiế t. * Nguyên nhân. + Hay gă ̣p mùa la ̣nh viêm thường nă ̣ng , bê ̣nh tích có thể từ mũi xuố ng thanh quản , nam giới bi ̣nhiề u hơn nữ giới vì có điề u kiê ̣n phát sinh như : hút thuốc , uố ng rươ ̣u, làm việc nơi nhiều bụi, gió lạnh. + Ngoài ra có nguyên nhân là virút. * Triê ̣u chứng. 19 - Toàn thân: ớn lạnh, đau min ̀ h, chân tay mỏi. - Cơ năng: bắ t đầ u đô ̣t ngô ̣t bằ ng cảm giác khô ho ̣ng, nuố t đau, tiế ng nói khàn hoă ̣c mấ t kèm theo ho, khạc đờm. - Thực thể . + Niêm ma ̣c xung huyế t , dây thanh nề đỏ , lớp dưới niêm ma ̣c phù nề , xuấ t tiế t nhầ y đă ̣c đo ̣ng ở mép sau và dây thanh. + Bán liệt các cơ căng (cơ giáp phễu) và cơ khép (cơ bên phễu). * Diễn biế n: bê ̣nh tiế n triể n trong 3-4 ngày triệu chứng sẽ giảm đi, xung huyế t nha ̣t dầ n, tiế ng nói thường phu ̣c hồ i châ ̣m. * Điề u tri.̣ + Hạn chế nói. + Khí dung: kháng sinh và corticoid. + Giảm ho. + Giảm đau. + Phun Adrenalin 1/1000. + Đông y ăn quả chanh non đã nướng. 1.2.2. Viêm thanh quản do cúm. * Nguyên nhân: viêm thanh quản do virut cúm hoă ̣c virút phố i hơ ̣p với vi khuẩ n thông thường. Bênh tích thường lan xuố ng khí quản. * Triê ̣u chứng: hình thái lâm sàng của viêm thanh quản do cúm rất phong phú nó thay đổ i tuỳ theo loa ̣i vi khuẩ n phố i hơ ̣p. + Thể xuấ t tiế t : triê ̣u chứng giố ng viêm thanh quản xuấ t tiế t thông thường nhưng chúng ta nghĩ đến nguyên nhân cúm là vì có dịch cúm , đôi khi chúng ta thấ y những điể m chảy máu dưới ni êm ma ̣c (đây là dấ u hiê ̣u của viêm thanh quản do cúm). + Thể phù nề : thể này thường kế tiế p thể xuấ t tiế t , thể phù nề ở thanh thiê ̣t và mă ̣t sau su ̣n phễu, niêm ma ̣c bi ̣căng bóng, đỏ, bê ̣nh nhân nuố t đau và đôi khi khó thở. + Thể loét: triê ̣u chứng thực thể có những vế t loét nông bờ đỏ ở su ̣n phễu , nẹp phễu thanh thiê ̣t. + Thể viêm tấ y. Số t cao, mạch nhanh. Nuố t khó, đau ho ̣ng, tiế ng nói khàn, khó thở kiểu thanh quản. Vùng trước thanh quản bị sưng đau. * Tiên lượng: tuỳ theo bệnh tích và thể bệnh. + Thể xuấ t tiế t tiên lươ ̣ng tố t. + Thể phù nề , loét, hoại tử tiên lượng dè dặt. * Điề u tri.̣ + Khí dung kháng sinh và corticoid. + Nế u có áp xe phải chić h tháo mủ. 1.2.3. Viêm thanh thiê ̣t p hù nề: thanh thiê ̣t là cánh cửa của thanh quản ở mă ̣t trước , nên rấ t dễ bi ̣viêm hay phù nề . 20