Tài liệu Hoàn thiện công tác quản lí quỹ bhyt ở việt nam

Nghiên cứu Khoa học 2013 MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG BIỂU LỜI MỞ ĐẦU ......................................................................................... 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ QUỸ VÀ QUẢN LÍ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ ........................................................................................................ 3 1.1/Bảo hiểm y tế và quỹ bảo hiểm y tế ....................................................... 3 1.1.1/ Bảo hiểm y tế.................................................................................. 3 1.1.2/ Quỹ bảo hiểm y tế .......................................................................... 8 1.2/ Quản lí quỹ BHYT .............................................................................. 13 1.2.1/ Mục tiêu quản lí quỹ BHYT ......................................................... 13 1.2.2/ Nội dung quản lí quỹ BHYT: ....................................................... 13 CHƢƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÍ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM ........................................................................................... 17 2.1/ Một số nét về quá trình hình thành và phát triển của BHYT trong thời gian qua: ..................................................................................................... 17 2.1.1/ Giới thiệu khái quát ...................................................................... 17 2.1.2/Giai đoạn hình thành chính sách, xây dựng bộ máy thực hiện chính sách( năm 1992 -T8/1998) ..................................................................... 18 2.1.3/ Giai đoạn từ tháng 8/1998 đến tháng 6/2005 (từ khi ban hành nghị định số 58/1998/ NĐ-CP của Chính phủ ngày 13/8/1998)- giai đoạn mở rộng đối tƣợng, củng cố bộ máy tổ chức. ............................................... 20 2.1.4/ Giai đoạn từ tháng 7/2005 đến nay( kể từ khi ban hành nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ): giai đoạn mở rộng BHYT cho các đối tƣợng xã hội với sự hỗ trợ của Nhà nƣớc. .............. 22 2.2/ Thực trạng quản lí quỹ BHYT: ........................................................... 24 Nghiên cứu Khoa học 2013 2.2.1/ Quản lí nguồn hình thành quỹ BHYT: ......................................... 24 2.2.2/ Quản lí sử dụng quỹ BHYT: ........................................................ 35 2.2.3/ Quản lí đầu tƣ quỹ BHYT: ........................................................... 41 2.3/ Những đánh giá về thành tựu và hạn chế trong công tác quản lí quỹ BHYT thời gian vừa qua: ........................................................................... 42 2.3.1/ Những thành tựu đạt đƣợc: ........................................................... 42 2.3.2/ Những hạn chế còn tồn tại:........................................................... 44 CHƢƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÍ QUỸ BHYT Ở NƢỚC TA ............................................................................. 50 3.1/ Quan điểm và định hƣớng chung: ....................................................... 50 3.2/ Hoàn thiện công tác quản lí quỹ BHYT: ............................................. 53 3.2.1/ Về mức đóng: ............................................................................... 53 3.2.2/ Đối tƣợng tham gia BHYT: .......................................................... 54 3.2.3/ Về quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT: .................................... 57 3.2.4/ Bộ máy quản lí quỹ: ..................................................................... 58 3.2.5/ Về chính sách bảo toàn và phát triển quỹ:.................................... 59 3.2.6/ Công tác quản lí chi:..................................................................... 60 KẾT LUẬN ........................................................................................... 63 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO .............................................. 64 Nghiên cứu Khoa học 2013 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Bảo hiểm y tế ( BHYT ) Bảo hiểm xã hội ( BHXH ) Khám chữa bệnh ( KCB ) Nghị định - Chính phủ ( NĐ - CP ) Nghiên cứu Khoa học 2013 DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 2.1: Số ngƣời tham gia và diện bao phủ BHYT ............................ 31 Bảng 2.2: Số thu của quỹ BHYT theo các nhóm đối tƣợng ................... 35 Bảng 2.3: Bảng thu, chi hàng năm của quỹ BHYT ................................ 41 Bảng 2.4: Mức đóng bình quân theo các nhóm đối tƣợng ...................... 49 Nghiên cứu khoa học 2013 1 LỜI MỞ ĐẦU Trong những năm vừa qua cùng với thay đổi nhanh chóng của đất nƣớc ta về tất cả các mặt kinh tế, chính trị, xã hội. Đời sống của ngƣời dân không ngừng đƣợc cải thiện, mức sống của đại bộ phận ngƣời dân nƣớc ta đang ngày càng đƣợc nâng cao, điều đó có sự đóng góp không nhỏ của hệ thống y tế nƣớc ta nói chung và bảo hiểm y tế (BHYT) nói riêng. Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội lớn của Đảng và Nhà nƣớc, là một trong những loại hình bảo hiểm xã hội (BHXH) mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân. Hơn nữa, đối với ngƣời lao động, ngƣời nghèo, ngƣời dân tộc thiếu số (DTTS) BHYT còn liên quan trực tiếp đến quyền và lợi ích hợp pháp của họ khi không may phải điều trị tại bệnh viện. Trong những năm qua Đảng, Nhà nƣớc ta đã ban hành và sửa đổi nhiều chính sách quan trọng về hệ thống BHYT, từ đó đã tạo cơ sở pháp lí cần thiết cho sự phát triển của ngành BHYT. Tổng kết 15 năm (1992 - 2007) thực hiện chính sách BHYT ở nƣớc ta, kết quả cho thấy số ngƣời tham gia BHYT tăng nhanh, năm 2006 là 36,7 triệu ngƣời đạt tỷ lệ bao phủ 42% dân số cả nƣớc; Quỹ BHYT chiếm khoảng 1/3 ngân sách nhà nƣớc dành cho y tế, chiếm tỷ trọng gần 60% ngân sách nhà nƣớc dành cho công tác khám chữa bệnh (KCB). Nhƣ vậy, BHYT đã bƣớc đầu có sự phát triển và nâng cao chất lƣợng chăm sóc sức khỏe cho ngƣời lao động tại tuyến y tế cơ sở. Điều đó cũng tạo sự công bằng trong chăm sóc, bảo vệ sức khỏe nhân dân, hình thành và phát triển hệ thống an sinh xã hội ở nƣớc ta. Nghiên cứu khoa học 2013 2 Tuy nhiên, nhìn nhận lại, bên cạnh tính ƣu việt của việc thực hiện chính sách BHYT, cũng đã bộc lộ một số hạn chế. Đó là các doanh nghiệp tƣ nhân và hộ cá thể trốn đóng BHYT cho ngƣời lao động khá nhiều. Thống kê cho thấy, mới có khoảng 50% đối tƣợng thuộc diện bắt buộc tham gia BHYT thuộc khối doanh nghiệp có tham gia; chính sách BHYT tự nguyện chƣa sát với thực tế, thiếu tính ổn định nên chỉ những ngƣời thƣờng xuyên ốm, mắc bệnh mạn tính mới tham gia. Chính vì vậy năm 2006 quỹ BHYT tự nguyện đã bội chi hơn 1.000 tỷ đồng, năm 2007 bội chi khoảng 2100 tỷ đồng, cao gấp đôi so với năm 2006. Trong khi đó thì quỹ BHYT là điều kiện rất quan trọng để BHYT có thể thực hiện đƣợc các chức năng, nhiệm vụ của mình. Vậy làm nhƣ nào để có thể quản lí tốt hơn công tác thu – chi của quỹ ? việc quản lí sử dụng quỹ BHYT nhƣ thế nào để đạt hiệu quả cao nhất?. Từ thực tế trên cùng với những kiến thức đã đƣợc trang bị trong nhà trƣờng, với sự giúp đỡ tận tình của PGS.TS Nguyễn Thị Bất và các cán bộ tại phòng Bảo hiểm y tế. vụ tài chính- hành chính sự nghiệp, Bộ tài chính. Em đã quyết định chọn đề tài “Hoàn thiện công tác quản lí quỹ BHYT ở Việt Nam” làm đề tài của chuyên đề thực tập tốt nghiệp. Kết cấu của chuyên đề thực tập tốt nghiệp, ngoài phần mở đầu, kết luận thì chuyên đề đƣợc chia thành 3 chƣơng: Chƣơng 1: Tổng quan về quỹ BHYT và quản lí quỹ BHYT Chƣơng 2: Thực trạng quản lí quỹ BHYT ở Việt Nam Chƣơng 3: Giải pháp hoàn thiện công tác quản lí quỹ BHYT ở nƣớc ta. Nghiên cứu khoa học 2013 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ QUỸ VÀ QUẢN LÍ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1/Bảo hiểm y tế và quỹ bảo hiểm y tế 1.1.1/ Bảo hiểm y tế *Khái niệm bảo hiểm y tế: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm đƣợc áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ nhằm bảo đảm chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho ngƣời tham gia bào hiểm y tế khi họ ốm đau, bệnh tật. Bảo hiểm y tế là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, đóng vai trò quan trọng không những đối với ngƣời tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế, mà còn là yếu tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trƣơng xã hội hoá công tác y tế nhằm huy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám, chữa bệnh cho nhân dân. * Mục tiêu và chức năng của BHYT: BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nƣớc tổ chức thực hiện, nhằmhuy động sự đóng góp của ngƣời sử dụng lao động, ngƣời lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định của Điều lệ này cho ngƣời có thẻ BHYT khi ốm đau. BHYT theo Điều lệ này mang tính xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận, hƣớng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám chữa bệnh và toàn dân tham gia. Việc hình thành BHYT ở Việt Nam nhằm những đáp ứng các chức năng quan trọng sau: Nghiên cứu khoa học 2013 4 - Tạo nên nguồn tài chính bổ sung cho nguồn tài chính của hệ thống y tế Nhà nƣớc, với mức đóng phí đƣợc huy động giữa ngƣời lao động và chủ sử dụng lao động. Những đóng góp này sẽ đƣợc chi trả một phần cho các cơ sở y tế Nhà nƣớc. Nguồn thu từ ngƣời bệnh sử dụng BHYT đƣợc sử dụng cùng với nguồn ngân sách hiện đang phân bổ từ trung ƣơng đến địa phƣơng cho các cơ sở y tế để nâng cao chất lƣợng dịch vụ y tế cho ngƣời tham gia BHYT. - Chức năng thứ hai là giảm bớt những gánh nặng cho ngƣời tham gia BHYT khi ốm đau, trong các trƣờng hợp bệnh nặng khi sử dụng các dịch vụ y tế có chất lƣợng cao. BHYT thực hiện đƣợc việc giảm bớt gánh nặng về tài chính bằng cách cho phép cá nhân và gia đình đóng góp một khoản tiền để giảm bớt những thiệt hại về tài chính khi ốm đau, bệnh nặng. - Chức năng cuối cùng của BHYT là góp phần thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ và tái phân phối thu nhập. Với một số lƣợng lớn số ngƣời tham gia đóng góp, mỗi ngƣời tham gia BHYT sẽ đƣợc hƣởng phúc lợi tối đa. Đồng thời điều này cũng đảm bảo công bằng trong việc thu phí giữa những tầng lớp khác nhau trong xã hội. Ví dụ nhƣ việc xây dựng mức phí theo tỉ lệ phần trăm thu nhập tạo nên sự hỗ trợ bù trừ giữa ngƣời nghèo và ngƣời giàu. Ở đây cũng có sự hỗ trợ giữa những ngƣời có rủi ro cao, thu nhập thấp và ngƣời rủi ro thấp, thu nhập cao. * Nguyên tắc bảo hiểm y tế: - Chia sẻ rủi ro giữa những ngƣời tham gia bảo hiểm y tế trên cơ sở lấy số đông bù số ít, ngƣời khoẻ hỗ trợ ngƣời đau ốm, ngƣời có khả năng đóng góp hỗ trợ ngƣời khó khăn. Bằng việc quy định 2 loại đối tƣợng đóng BHYT là BHYT tự nguyện và BHYT bắt buộc đã góp phần huy động đƣợc một số lƣợng lớn ngƣời dân trong xã hội tham gia công tác đóng góp cho quỹ BHYT. Những đối tƣợng nào có thu nhập ổn định và tƣơng đối cao thì phải tham gia BHYT bắt buộc để từ đó đóng góp một phần đáng kể vào việc chia sẻ bớt Nghiên cứu khoa học 2013 5 nguồn chi trả của quỹ BHYT cho những ngƣời tham gia KCB. Những ngƣời thƣờng xuyên đau ốm, không có khả năng hoặc chỉ có thể tham gia BHYT tự nguyện thì sẽ đƣợc chia sẻ bớt những khó khăn trong việc KCB. Chính nhờ đăc điểm này mà BHYT đã góp phần mang lại sự công bằng trong xã hội trong việc đảm bảo hoạt động KCB, chăm sóc sức khỏe ngƣời dân đƣợc phủ rộng ra toàn thể cộng đồng. - Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do ngƣời tham gia bảo hiểm y tế và quỹ bảo hiểm y tế cùng chi trả. Một trong những mục tiêu lớn nhất của Đảng và Nhà nƣớc ta là đảm bảo làm sao mọi ngƣời dân đều đƣợc hƣởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản, đƣợc KCB khi có ốm đau. Chính vì vậy mà việc thực hiện BHYT và thành lập quỹ BHYT là một việc rất cần thiết, nhƣng bên cạnh những hỗ trợ từ phía Nhà nƣớc đối với công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân thì mọi ngƣời dân cũng phải có trách nhiệm đóng góp một phần nào đó từ chính thu nhập hoặc các khoản khác của bản thân mình để có thể chung sức cùng Nhà nƣớc chi trả cho các khoản chi phí KCB cho chính bản thân họ. Điều này không những góp phần giảm bớt gánh nặng của Nhà nƣớc mà còn đảm bảo hơn quyền lợi của những ngƣời tham gia KCB. - Mức đóng bảo hiểm y tế đƣợc xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lƣơng, tiền lƣơng hƣu, tiền công, tiền trợ cấp, tiền học bổng hoặc tiền lƣơng tối thiểu. Tùy theo từng đối tƣợng, từng mức thu nhập của họ, từng hoàn cảnh cụ thể mà Nhà nƣớc sẽ quy định mức đóng BHYT nhƣ thế nào. Theo quy định hiện nay thì mức đóng của BHYT là 3% trên các mức thu nhập kể trên. Việc quy định này sẽ góp phần minh bạch các khoản thu nhập mà ngƣời tham gia BHYT phải đóng góp cho quỹ BHYT, để cho họ hiểu rõ nghĩa vụ mà họ phải thực hiện nếu muốn tham gia BHYT, đồng thời cũng giúp cơ quan Nhà nƣớc có đƣợc những căn cứ cụ thể, chính xác, phân chia rõ ràng từng loại đối Nghiên cứu khoa học 2013 6 tƣợng ngƣời dân, loại nào thì sẽ phải đóng mức phí dựa trên mức thu nhập nào và những đối tƣợng nào thì sẽ đƣợc xếp vào nhóm có mức đóng ra sao, để từ đó sẽ tiến hành công tác thu phí đƣợc thực hiện một cách nhanh chóng, thuận tiện và chính xác. - Mức hƣởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật và theo phạm vi quyền lợi của ngƣời tham gia bảo hiểm y tế. Nhƣ ở trên đã đề cập đến mức phí mà ngƣời tham gia BHYT phải đóng góp là khác nhau tùy theo từng loại đối tƣợng, chính vì vậy mà quyền lợi đƣợc hƣởng của các nhóm đối tƣợng trên cũng là khác nhau, tuy rằng họ đều đƣợc hƣởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản là nhƣ nhau nhƣng có một số đối tƣợng có mức đóng cao cũng nhƣ một số đối tƣợng có đƣợc hƣởng mức ƣu đãi đặc biệt nên họ sẽ đƣợc chăm sóc với các dịch vụ y tế tốt hơn khi bị ốm đau. Ngoài ra, tùy theo tình trạng bệnh tật mà những ngƣời tham gia BHYT mắc phải mà họ cũng đƣợc hƣởng các điều kiện chăm sóc khác nhau. - Quỹ bảo hiểm y tế đƣợc quản lí tập trung, thống nhất công khai, minh bạch, đảm bảo cân đối thu chi và đƣợc Nhà nƣớc bảo hộ. Do mức độ quan trọng của quỹ BHYT là rất lớn, đó chính là nguồn chi trả cho những ngƣời tham BHYT khi KCB, đảm bảo cho sự hoạt động hiệu quả của mạng lƣới BHYT trong cả nƣớc nên việc quản lí nguồn thu cũng nhƣ việc chi tiêu quỹ BHYT phải đƣợc tiến hành hết sức cẩn thận và minh bạch. Để tránh tình trạng lạm dụng quỹ, sử dụng sai mục đích thì quỹ BHYT phải đƣợc quản lí một cách tập trung, thống nhất, công tác thu – chi quỹ phải đƣợc minh bạch, rõ ràng, nâng cao hơn nữa hiệu quả của công tác thu và quản lí chi của quỹ BHYT. * Về đối tượng tham gia BHYT: - Bảo hiểm y tế bắt buộc: Nghiên cứu khoa học 2013 7 Theo những quy định hiện hành thì đối tƣợng tham gia BHYT bắt buộc bao gồm những đối tƣợng sau đây: + Cán bộ công chức và ngƣời lao động làm việc trong các cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan đảng, các tổ chức chính trị xã hội, đoàn thể quần chúng, cán bộ hƣởng sinh hoạt phí làm việc tại xã, phƣờng, thị trấn; đại biểu hội đồng nhân dân các cấp ( gọi chung là đối tƣợng hành chính sự nghiệp). + Ngƣời lao động trong các doanh nghiệp Nhà nƣớc, tổ chức kinh tế của cơ quan hành chính, cơ quan đảng, đoàn thể ( gọi chung là đối tƣợng doanh nghiệp Nhà nƣớc). + Ngƣời lao động trong các tổ chức, đơn vị kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên ( gọi chung là đối tƣợng doanh nghiệp tƣ nhân). + Ngƣời lao động trong các doanh nghiệp có vốn đầu tƣ nƣớc ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung, các cơ quan, tổ chức nƣớc ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam ( gọi chung là đối tƣợng đầu tƣ nƣớc ngoài). + Hƣu trí, mất sức lao động, tai nạn lao động, công nhân cao su nghỉ việc hƣởng trợ cấp BHXH hàng tháng ( gọi chung là đối tƣợng hƣu trí mất sức). + Ngƣời thuộc diện ƣu đãi xã hội ( gọi chung la đối tƣợng ƣu đãi xã hội). - Bảo hiểm y tế tự nguyện: Theo điều lệ BHYT hiện hành thì mọi đối tƣợng đều có thể tham gia BHYT tự nguyện. Trong thời gian qua đã có những nhóm đối tƣợng sau đây tham gia BHYT tự nguyện: + Học sinh, sinh viên. + Nhân dân nông thôn (nông dân). + Ngƣời nghèo. + Nhân dân thành thị. Nghiên cứu khoa học 2013 8 +Diện chính sách xã hội ( nhân đạo xã hội). * Quyền lợi được hưởng của đối tượng tham gia BHYT Trong những năm qua thì quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT đã cơ bản đƣợc đảm bảo đúng theo quy định, từng bƣớc đƣợc mở rộng thuận lợi và dễ dàng hơn. Nghị định số 63 ra đời đã tạo ra nhiều bƣớc đổi mới trong thực hiện chính sách nhƣ mở rộng đối tƣợng tham gia BHYT, ngƣời tham gia BHYT đƣợc hƣởng quyền lợi khá đầy đủ và toàn diện, vừa đảm bảo khám chữa bệnh với kĩ thuật cao, vừa từng bƣớc đảm bảo quyền lợi về y tế dự phòng và phục hồi chức năng. Cụ thể: - Điều chỉnh, bổ sung danh mục thuốc, danh mục vật tƣ y tế đƣợc quỹ BHYT thanh toán bổ sung giá của các dịch vụ y tế mới trong KCB. - Quỹ BHYT thanh toán chi phí các dịch vụ y tế kĩ thuật cao có chi phí lớn và thanh toán chi phí chuyển viện với một số nhóm đối tƣợng ƣu đãi; trƣờng hợp KCB theo yêu cầu không theo tuyến điều trị tiếp tục đƣợc thanh toán với mức phí đƣợc điều chỉnh cao hơn. - Chuyển đổi cơ chế cùng chi trả 20% một cách đồng loạt và khống chế trần trong điều trị nội trú sang hình thức xác định mức thanh toán tối đa và cùng chi trả với một số kĩ thuật cao có chi phí lớn. - Riêng đối với BHYT tự nguyện, tuy mức đóng bình quân chỉ bằng 1/3 mức đóng của BHYT bắt buộc nhƣng đƣợc hƣởng quyền lợi nhƣ BHYT bắt buộc. Đối tƣợng BHYT học sinh, sinh viên đƣợc chăm sóc sức khỏe ban đầu tại nhà trƣờng và đƣợc hƣởng trợ cấp mai táng khi tƣ vong. 1.1.2/ Quỹ bảo hiểm y tế Quỹ BHYT là quỹ tài chính đƣợc hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, đƣợc sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, Nghiên cứu khoa học 2013 9 chữa bệnh cho ngƣời tham gia BHYT, chi phí quản lí và những khoản chi phí hợp pháp khác theo quy định. * Sự cần thiết hình thành quỹ bảo hiểm y tế Thứ nhất, quỹ BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính cho những ngƣời tham gia BHYT đi khám, chữa bệnh khi bị ốm đau, bệnh tật. Nền kinh tế phát triển, cuộc sống của nhân dân đƣợc cải thiện thì nhu cầu KCB, chăm sóc sức khoẻ ngày một tăng; những tiến bộ khoa học kỹ thuật trong lĩnh vực y tế đã nâng cao chất lƣợng dịch vụ y tế lên rất nhiều trong những năm qua, nhƣng cũng đòi hỏi ngƣời thụ hƣởng phải trả mức phí cao hơn. Và vì thế, chi phí KCB luôn là nỗi lo không nhỏ của nhiều ngƣời, ngay cả những ngƣời có thu nhập thuộc loại khá của xã hội.Quỹ BHYT giúp họ giải toả đƣợc gánh nặng này bằng việc chia sẻ rủi ro. Thứ hai, quỹ BHYT là một trong những nguồn tài chính ổn định cho các cơ sở y tế. Trong những năm qua, nguồn thu viện phí do Quỹ BHYT thanh toán chiếm một tỷ trọng đáng kể trong tổng nguồn chi thƣờng xuyên của các cơ sở y tế (khoảng trên 30%). Nguồn thu này đã góp phần cho các cơ sở y tế chủ động trong việc phục vụ ngƣời bệnh; nâng cao chất lƣợng dịch vụ y tế. Thứ ba, quỹ BHYT góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ trƣơng xã hội hoá lĩnh vực y tế. Chính sách này tạo khả năng huy động các nguồn lực tài chính cho y tế; đồng thời phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám chữa bệnh. Đối tƣợng tham gia BHYT đƣợc lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh không phân biệt trong hay ngoài công lập và đƣợc Quỹ BHYT thanh toán. Thứ tƣ, quỹ BHYT góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, cộng đồng xã hội sâu sắc. Những ngƣời tham gia BHYT, dù ở địa vị, hoàn cảnh nào, mức đóng Nghiên cứu khoa học 2013 10 là bao nhiêu, khi ốm đau cũng nhận đƣợc sự chăm sóc y tế bình đẳng nhƣ nhau, xoá bỏ khoảng cách giàu nghèo khi thụ hƣởng chế độ KCB. Nghiên cứu khoa học 2013 11 * Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế Quỹ BHYT đƣợc hình thành không phải vì mục tiêu lợi nhuận đặt lên hàng đầu, quỹ đƣợc hình thành chủ yếu từ nguồn đóng góp từ ngƣời tham gia bảo hiểm, gọi là phí bảo hiểm. Nếu ngƣời tham gia bảo hiểm là ngƣời lao động và ngƣời sử dụng lao động thì quỹ BHYT đƣợc hình thành từ sự đóng góp của cả hai bên. Thông thƣờng ngƣời sử dụng lao động đóng góp 50-60% mức phí bảo hiểm, phần còn lại do ngƣời lao động đóng góp. BHYT đƣợc hình thành từ các nguồn sau: - Tiền thu phí BHYT do ngƣời sử dụng lao động và ngƣời tham gia BHYT đóng. -Các khoản nhà nƣớc đóng BHYT cho đối tƣợng theo quy định và các khoản hỗ trợ khác thông qua các cơ quan BHXH, lao động thƣơng binh và xã hội. - Đóng góp của chính quyền các cấp (tỉnh, thành phố, ngành) cho một số đối tƣợng không đủ khả năng mua thẻ BHYT nhƣ ngƣời nghèo… - Đóng góp của các tổ chức, cá nhân từ thiện, của các tổ chức phi Chính phủ cho các đối tƣợng nhân đạo xã hội theo các chƣơng trình: EC, SEARAC, IRAC… -Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp hợp pháp nhằm bảo toàn và tăng trƣởng quỹ BHYT thông qua các hình thức đầu tƣ nhƣ: gửi ngân hàng,mua tín phiếu, trái phiếu quốc gia… - Các khoản thu từ nguồn tài trợ, viện trợ và Các khoản thu hợp pháp khác. Đồng thời có 2 nhóm đối tƣợng chính trong nguồn thu của quỹ BHYT đó chính là đối tƣợng tham gia bắt buộc và nhóm đối tƣợng tham gia tự Nghiên cứu khoa học 2013 12 nguyện.Tuy mức đóng cũng nhƣ quyền lợi của 2 nhóm này tƣơng đối khác nhau nhƣng cũng đã đem lại nguồn thu đáng kể cho quỹ BHYT. Nguồn hình thành BHYT chủ yếu ở đây là từ ngƣời lao động và chủ sở hữu lao động. mặc dù vậy, việc không đóng BHYT cho ngƣời lao động ở một số đơn vị, chủ yếu là ở các doanh nghiệp ngoài quốc doanh vẫn diễn ra khá phổ biến. Hiện tƣợng cho nợ và nộp chậm cũng có tác động không nhỏ tới quỹ BHYT, không tăng ảnh hƣởng đến việc bảo toàn và tăng trƣởng vốn quỹ BHYT. Khoản tiền thu do việc nộp chậm phí BHYT cho đến nay cũng chƣa đƣợc thực hiện, hiện tƣợng chủ sử dụng lao động nợ tiền đóng phí BHYT vẫn đang tồn tại và là yêu cầu đòi hỏi hệ thống BHYT phải tăng cƣờng năng lực tính bắt buộc của việc tham gia BHYT đối với các đối tƣợng bắt buộc. *Sử dụng quỹ BHYT Quỹ BHYT đƣợc sử dụng để: -Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT - Chi phí quản lí - Đầu tƣ để bảo toàn và tăng trƣởng quỹ BHYT - Chi dự trữ, dự phòng lao động lớn - Chi dự phòng hạn chế tổn thất Nhƣ vậy các khoản chi là rất lớn, cho nên để cho quỹ BHYT đƣợc cân đối thì ngoài việc thực hiện thu BHYT một cách có hiệu quả thì việc thực hiện chi tiêu của quỹ cũng phải đƣợc tiến hành một cách nghiêm ngặt để đạt hiệu quả cao trong sử dụng quỹ. Nghiên cứu khoa học 2013 13 1.2/ Quản lí quỹ BHYT 1.2.1/ Mục tiêu quản lí quỹ BHYT Từ những tác dụng tích cực của quỹ BHYT trên đây đã chứng minh đƣợc tính đúng đắn trong việc hình thành, phát triển quỹ BHYT, điều đó đã đã có tác dụng tích cực vào mục tiêu chăm sóc sức khỏe nhân dân và nâng cao chất lƣợng sống cho toàn xã hội. Tuy nhiên trong quá trình phát triển và nâng cao hiệu quả của quỹ BHYT cũng gặp phải không ít khó khăn, thách thức, hơn nữa để làm sao có thể hoàn thành tốt những mục tiêu tốt đẹp của hệ thống BHYT ở nƣớc ta thì cần phải đòi hỏi làm sao có một tiềm lực tài chính đủ mạnh để thực hiện tốt những nhiệm vụ đã đặt ra. Chính vì vậy mà đòi hỏi các nhà quản lí, các cơ sở KCB phải có những biện pháp thích hợp để nâng cao đƣợc số thu từ các nguồn thu và giảm thiểu các chi phí không cần thiết mà vẫn đảm bảo đƣợc việc cung ứng các dịch vụ y tế tốt nhất, hiệu quả nhất đến với ngƣời dân. Đồng thời quỹ BHYT phải luôn luôn đảm bảo đƣợc đủ nguồn lực để chi trả một cách kịp thời, đầy đủ các chế độ BHYT cho những ngƣời thụ hƣởng. 1.2.2/ Nội dung quản lí quỹ BHYT: * Quản lí nguồn hình thành quỹ: Quỹ BHYT đƣợc hình thành từ sự đóng góp của ngƣời lao động, chủ sử dụng lao động, ngân sách Nhà nƣớc và các nguồn thu hợp pháp khác nhằm đảm bảo nguồn tài chính ổn định, đầy đủ cho công tác chăm sóc sức cho ngƣời tham gia BHYT. Cùng với sự gia tăng diện bao phủ của BHYT, số thu quỹ BHYT cũng liên tục tăng đều qua các năm và ngày càng có vị trí quan trọng trong hoạt động y tế, góp phần giảm thiểu về tài chính y tế cho ngân sách Nhà nƣớc. Nghiên cứu khoa học 2013 14 Để đảm bảo sự ổn định của quỹ BHYT, bảo đảm tăng trƣởng đều đặn quỹ BHYT phù hợp với tình hình kinh tế, xã hội, thì việc tăng cƣờng trách nhiệm đóng góp của ngƣời lao động cũng nhƣ của chủ sở hữu lao động là thật sự cần thiết và đó chính là đòi hỏi cấp thiết nhƣng cũng rất chính đáng của BHYT Việt Nam. Cùng với việc chi phí cho hoạt động KCB đang ngày càng tăng cao, việc sử dụng các dịch vụ y tế chất lƣợng cao đang ngày càng phổ biến thì việc chi tiêu quá nhiều đến quỹ BHYT là điều không thể tránh khỏi, chính vì lẽ đó mà việc tăng phí BHYT là một điều cần thiết và nên làm. Mức phí đóng góp đƣợc xác định tùy thuộc vào đối tƣợng tham gia BHYT. Theo đó cán bộ, công chức, viên chức đang làm việc ở các đơn vị thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, ngƣời lao động thuộc khu vực sản xuất kinh doanh có mức đóng BHYT bằng 3% tiền lƣơng, tiền công hàng tháng và các khoản phụ cấp, hệ số chênh lệch ( nếu có ). Đối với đối tƣợng tham gia BHYT tự nguyện thì mức đóng đƣợc xác định phụ thuộc vào từng loại hình theo nguyên tắc phù hợp với tình hình kinh tế xã hội của địa phƣơng và đảm bảo cân đối thu chi quỹ BHYT. Nguồn đóng góp của BHYT tự nguyện phải đƣợc hạch toán riêng với nguồn thu của BHYT bắt buộc. Đồng thời cũng cần phải xem xét việc thi hành chính sách về mức phí BHYT cho khu vực miền núi hoặc những vùng khó khăn sao cho phù hợp với mức sống của ngƣời dân trong vùng, đảm bảo đƣợc sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe giữa các đối tƣợng trong cả nƣớc và tăng tỉ lệ bao phủ của BHYT ra toàn xã hội. * Quản lí sử dụng quỹ: Nguyên tắc quan trọng trong công tác quản lí sử dụng quỹ BHYT đó chính là việc thực hiện minh bạch hóa các khoản chi tiêu của quỹ, tập trung vào một đầu mối để đảm bảo việc chi tiêu đƣợc tiến hành thuận tiện, không chồng chéo, rõ ràng, tránh tình trạng chi tiêu một cách dàn trải, mạnh ai ngƣời đấy làm. Điều này là rất quan trọng để đảm bảo làm sao có đƣợc một quỹ Nghiên cứu khoa học 2013 15 BHYT đủ mạnh sẵn sàng tham gia vào công việc cùng chi trả kịp thời, đầy đủ cho công tác KCB cho ngƣời dân, đảm bảo cân đối thu – chi qũy BHYT. Chính vì vậy bên cạnh việc tiến hành các biện pháp để làm sao nâng cao đƣợc số thu cho quỹ BHYT thì một điều rất quan trọng cũng cần phải đƣợc quan tâm, đó chính là sử dụng, quản lí việc chi quỹ làm sao cho thực sự hiệu quả, để không gây ra những lãng phí không cần thiết nhƣng vẫn đảm bảo đƣợc mục tiêu chăm sóc và nâng cao sức khỏe cho ngƣời dân. Chính vì vậy mà quỹ BHYT phải đƣợc tính toán, xem xét một cách cẩn thận tỷ lệ cân đối hàng năm, trung hạn và dài hạn. Để đạt đƣợc điều đó thì một trong những biện pháp cần phải đƣợc thực hiện chính là phải điều chỉnh chính sách về BHYT sao cho phù hợp với từng giai đoạn phát triển của nền kinh tế đất nƣớc. Các cơ quan quản lí Nhà nƣớc phải thực hiện việc xây dựng và ban hành một chế độ quản lí việc chi tiêu quỹ BHYT một cách thống nhất để từ đó thì cơ quan BHXH mới có căn cứ tổ chức thực hiện các nhiệm vụ chuyên môn của mình một cách chính xác và đầy đủ đƣợc. Ngoài ra cũng cần phải dự báo tốt các khoản chi ra từ qũy để từ đó có kế hoạch tăng nguồn thu hoặc có những biện pháp nghiệp vụ cân đối thu chi một cách có hiệu quả. * Quản lí việc đầu tư, tăng trưởng quỹ: Một điều cần chú ý trong công tác đầu tƣ nhằm góp phần tăng nguồn thu cho quỹ BHYT đó chính là việc cân nhắc xem nên đầu tƣ vào những lĩnh vực nào là đúng đắn và đầu tƣ vào thời gian nào là phù hợp. Điều này là rất cần thiết vì quỹ BHYT đóng một vai trò hết sức quan trọng trong công tác chi trả KCB bệnh cho ngƣời tham gia BHYT, chính vì vậy mà việc chủ trƣơng đầu tƣ, tăng trƣởng cho quỹ là rất đúng đắn, phù hợp với tình hình thực tế và thực trạng của quỹ BHYT trong thời gian qua, nhƣng trƣớc khi tiến hành công việc đầu tƣ thì chúng ta phải cân nhắc xem là lĩnh vực đầu tƣ nào đem lại mức lợi Nghiên cứu khoa học 2013 16 nhuận cao nhất nhƣng mức rủi ro lại không quá cao, nếu chúng ta không xem trọng công việc này thì nếu không cẩn thận thì số tiền thu về không những không có mà còn làm thâm hụt quỹ BHYT. Ngoài ra thì chúng ta cũng nên cân nhắc xem là nên đầu tƣ vào những thời điểm nào là thích hợp nhất, để có thể tối đa hóa lợi nhuận thu đƣợc và giảm thiểu hóa những rủi ro do hoạt động đầu tƣ đó đem lại. Ngoài những biện pháp nhằm nâng cao số thu, hạn chế việc chi tiêu lãng phí quỹ BHYT để nhằm ổn định, cân đối quỹ thì một biện pháp cũng rất quan trọng nữa trong việc giúp gia tăng khoản thu cho quỹ BHYT, góp phần đáng kể việc nâng cao chất lƣợng phục vụ của BHYT đó chính là việc đầu tƣ quỹ. Việc đầu tƣ này chính là việc cơ quan sử dụng qũy BHYT đem một số tiền nhất định của quỹ để đầu tƣ vào các giấy tờ có giá, các chứng khoán công ty, trái phiếu Chính phủ…tất cả nhằm mục đích là tăng thêm khoản thu cho quỹ BHYT. Việc làm này là rất thiết thực và cần thiết, điều đó sẽ tạo điều kiện để cơ quan BHXH dễ dàng hơn trong việc tính toán các khoản chi cho ngƣời tham gia BHYT và giúp nâng cao chất lƣợng phục vụ cho ngƣời bệnh. Tuy nhiên, bên cạnh những mặt tích cực mà đầu tƣ quỹ đem lại, thì điều đó cũng chứa đựng nhiều rủi ro tiềm ẩn, có thể gây ra nguy cơ mất vốn cho quỹ, từ đó không những không tạo ra đƣợc lợi nhuận cho quỹ mà còn gây ra những bất ổn cho tình hình cân đối quỹ. Chính vì vậy mà đòi hỏi các cơ quan quản lí quỹ phải có những biện pháp kiểm soát tốt nguồn vốn mà mình đã bỏ ra, xem xét nên đầu tƣ vào những lĩnh vực nào thực sự có hiệu quả nhƣng nguy cơ rủi ro ít và nếu có thì phải có những biện pháp thích hợp để nhằm đối phó tốt với những biến động đó nếu nó có xảy ra.